Caso Auditoria Concurrente PDF

LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ
Breve Resumen de la Historia Clnica

El presente caso se trata de una Paciente mujer, de 81 aos, viuda, natural y procedente
de Lima, con antecedentes: de Hipertensin Arterial hace 30 aos, en tratamiento
irregular con enalapril, que ingresa el 11 de Junio 2014 con Dx Cncer Gstrico para
una ciruga electiva. Contaba con estudios tomogrficos que evidenciaba ndulos
pulmonares compatibles con secundarismo El da 12-6-14 es sometida a Gastrectoma
Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo
hospitalizada hasta el 21 6 -14.
El da 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia por dolor abdominal difuso
progresivo asociado a distensin abdominal, evaluada por Ciruga calificndola como
Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad
Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,
dentro de los hallazgos operatorios se encontr dehiscencia de anastomosis
gastroyeyunal, con salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios y
lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc, adems presencia de aire.
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
1. FILIACIN
Edad: 81 aos
Estado civil: Viuda
2. ANTECEDENTES
a. Familiares: Padre fallecido (no indica causa), madre fallecida (no indica
causa), 12 hermanos, 3 fallecidos; 11 con antecedente de Hipertensin
Arterial, 1 hipertiroidismo
b. Patolgicos: No se registra ningn dato
c. Hospitalizacin: No indica datos.
d. Operatorios: Operada de Prolapso genital hace 50 aos
e. Ginecolgicos: G9 P6036, no registra otros datos
f. Alergias: Penicilina Medicacin habitual: Enalapril
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 1 ao
curso.
No indica forma de inicio, ni tipo de
Sntomas y Signos Principales: Dolor

Enfermedad Actual: Manifiesta llenura gstrica, distensin abdominal y
flatulencia. (No indica relato cronolgico)
Funciones Biolgicas:
Sed conservada
Sueo alterado
Peso: prdida de 3 Kg en 1 mes
Orina oscura
Deposiciones conservadas.
Apetito disminuido
4. EXAMEN CLNICO
Signos Vitales: PA: 110/70, FC: 85X, FR: 18X
Examen Fsico: Paciente en REG, BEH, REN, LOTEP, piel normotrmica,
ojos y pupilas CIRLAS, cuello sin alteraciones.
Cardiovascular: RCR, no soplos
Respiratorio: MV pasa en ACP, no ruidos agregados.
Abdomen: A la inspeccin Globuloso, no circulacin colateral;
Auscultacin RHA (+) Palpacin: B/D, no doloroso, no visceromegalia.
Aparato Genitourinario: Diferido, Tacto rectal: Diferido.
5. EVOLUCIONES MDICAS
11-6-14 (No indica hora)
cargada
S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina
O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin, dolor epigstrico
PPL - PRU
A: Paciente con Dx Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
11-6-14 18: 00 Hr
Se procedi a lavado gstrico, obtenindose 600 cc de solucin gstrica y se us
1300cc para lavado con NaCl9% , lquido gstrico color pardo oscuro.
12-6-14 08: 00 Hr INFORME OPERATORIO
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico asistente, residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 3 horas 40 minutos
Fecha: 12-6-14
Hora: (No llenado)
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga abierta o endoscpica (No marcado)
Diagnstico Pre operatorio: NM Gstrico
Diagnstico Post operatorio: Confirmado
Operacin Realizada: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister +
Braun Complementario+ DPR.
Posicin de paciente: DDO

Hallazgos Operatorios: tumoracin gstrica en regin antropilrica en curvatura
menor de aprox 3 x 3 x 4 cm que infiltra mesocolon transverso.
No se aprecia adenomegalias, ni tumoraciones hepticas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia
(No marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Incisin mediana supra infraumbilical
3. Apertura de pared por planos. Identificacin de hallazgos
4. Abordaje de transcavidades de epiplones
5. Liberacin de tumoracin de mesocolon transverso.
6. Clamplaje y reseccin gstrica a nivel antropilrico y sutura de muon
duodenal en 2 planos con PDS 3/0
7. Clampaje , reseccin gstrica a nivel de cuerpo gstrico, cierre parcial de
mucosa gstrica con PDS 3/0.
8. Anastomisis gstrica y yeyuno a 60 cm con PDS 3/0 en 2 planos.
9. Anastomosis yeyuno yeyunal a 40 cm de anastomosis previa con PDS 3/0
10. Verificacin de hemostasia, lavado de cavidad, recuento de gasas
(completas)
11. Colocacin de Dren pen rose por contravertura en (ilegible) duodeno y
gastroyeyuno anastomosis.
12. Cierre de pared por planos.
No cuenta con firma, ni sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 3 horas y 40 minutos.
S: Paciente refiere dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios, refiere nuseas
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 113/53 FC: 86X FR 20X SaO2: 95%
Abdomen: B/D, levemente distendido, doloroso a la palpacin en ambos
hipocondrios, RHA disminuidos
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO1 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: IC a cardiologa
Firma y sello de asistente
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega
vmitos
PA: 120/60 FC: 78X FR 18X T: 37C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA disminuidos
PPL - PRU
P: Seguir indicaciones mdicas
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega
vmitos
PA: 110/60 FC: 78X FR 19 X T: 36.5C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA (-), H.O no
flogosis,drenaje serohemtico
PPL - PRU
No Firma , ni sello de asistente
S: Paciente refiere dolor en zona operatoria, adems ha presentado un vmito
borrceo post ingesta de agua de ans.
PA: 140/70 FC: 80X FR 20X T: 37C
CV: RCR, no soplos
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin profunda, RHA aumentados.
P: Alimentacin enteral
Firma y sello de asistente.
17-6-14 8:00 Hr
S: Paciente refiere 02 vmitos biliosos presentados por la maana
PA: 120/70 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: Distendido, globuloso, B/D, timpnico en hemiabdomen izquierdo,
doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, RHA disminuidos.
PPL - PRU
Colocacin de Sonda nasoyeyunal
18-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++

PA: 130/70 FC: 85X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, doloroso a la palpacin en zona operatoria.
Dolor a la palpacin profunda en lado izquierdo, NO reporta RHA.DPR Sero
hemtico.
PPL - PRU
19-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea . Enfermera no reporta intercurrencias
PA: 150/80 FC: 80X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa en ACP. No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, dolor a la palpacin superficial. H.O no
signos de flogosis. RHA (+).DPR Seroso
PPL - PRU
20-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+) . Enfermera no reporta
intercurrencias
PA: 120/60 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
PPL - PRU
21-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+), deposiciones (+) . Enfermera
no reporta intercurrencias
PA: 110/60 FC: 80X FR 18 X T: 36.5C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente.
En evolucin mdica no indica que esta de alta, ni en sus indicaciones.
Pero esta formato de epicrisis con fecha del 21-6-14
INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)

Hora 12:00 Hr . Paciente con HIPERTENSA, CON NUSEAS Y VMITOS pon M
Gstrico. SS Evaluacin para manejo del medio interno
UCI a las 17:30 hr No tributaria por el momento de cuidados crticos
Plan : Extubacin, continuar indicaciones del servicio. Se reevaluar asolicitud
INTERCONSULTA CARDIOLOGA ( 13 6-14)
Para manejo de HTA con tratamiento irregular
Conclusin HTA Controlada, al momento actual no requiere tratamiento antihipertensivo
Captopril 25 SL PRN 150/90
INTERCONSULTA NUTRICIN ( 16 6-14)
Dx Ca Gstrico operado, al momento requiere inicira tolerancia oral con lquidos claros y
posterior nutricin enteral por lo que se solicita bomba de infusin
Conclusin Peso estimado 47 Kg Talla 143 cm IMC 23. Dx Delgadez I
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
N Historia: XXX
Fecha de Ingreso: 25-6-14 Hora: 19:09:49
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 8 horas
Hora de Evaluacin Mdica: (No llenado)
Motivo de Ingreso a Emergencia: Hijo de paciente refiere que aprox 8 horas paciente inicia
con dolor abdominal difuso, distensin abdominal, no vmitos, no nauseas, no SAT,
elimina flatos.
Paciente en su PO 13 gastrectoma subtotal.
ANTECEDENTES:
Mdicos: HTA
Quirrgicos: (No llenado)
Medicina Habitual: Enalapril.
Estado basal, FUR, RAM: (No llenado)
FUNCIONES VITALES
PA: 130/60 FC: 114 FR: 34X
Peso, Talla, SC, HGT: (No llenado)
T: 37 C
GLASGOW (No llenado) Sat: 97%
EXAMEN FSCO
AREG, LOTEP
Cardiolgico: RCR regulares, no soplos.
Respiratorio: MV disminuido en ambas bases de AHT a predominio derecho,
subcrepitantes.
Abdomen: RHA disminuidos, distendido a predominio de hemiabdomen inferior, no
blando, no depresible, dolor difuso a la palpacin, blumberg (+), rovsing (+). Herida
operatoria limpia, afrontada. No signos de flogosis.
Problemas Diagnstico de Ingreso:

Sd Doloroso Abdominal
PO13 Gastrectoma Subtotal (No CIE 10)
Hoja firmada y sellada por Interno de medicina, mdico residente y mdico asistente
Plan de Intervenciones Teraputicas Inmediatas
SS: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, PCR
SS: Tomografa con contraste (No especifican rea solicitada)
SS: RQ
Reevaluacin con resultados
25-6-14 (No detalla hora): Se comunica a anestesilogo de turno sobre la gravedad de
cuadro clnico de paciente y la condicin de ser madre de colega, negndose a la aceptacin
de la programacin hasta se complete requerimientos rutinarios.
Nota: Cirujano de turno conversa personalmente con anestesilogo Dr A.
Firma y sello de mdico cirujano asistente.
25-6-14
21:40 hr
EVALUACIN PRE ANESTSICA
Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor

abdominal, distensin, no vmitos.
Antecedentes: HTA (+) con enalapril, alergia a penicilina, transfusiones 01 unidad.
Niega EPOC, infarto MA, DM, EPOC.
Ingesta de alimentos : a las 13:00 hr ltima ingesta
Examen Clnico: PA: 100/60 Pulso:100 X FR:30X, Peso:48Kg
Grado de deshidratacin: Moderada
Ap respiratorio: MV (+) ACP, disminuido, subcrepitantes en bases de AHT.
Sistema Digestivo: Distendido, RHA (disminuido), doloroso a la palpacin.
Neurolgico: Glasgow: 14/15
Moviliza extremidades
Indicaciones
NPO > 8 horas
Firma de Consentimiento informado
Pagar derecho de sala de operaciones
Pago de paquete quirrgico
Solicitar IC a Medicina por Hipoalbuminemia
Receta de anestesia general N04
Comunicar al completar anlisis, medicinas de anestesia y ciruga:
- Evaluacin por clnico para RQ y creatinina aumentada
- Reponer protenas por hipoalbuminemia severa
- Realizar pruebas cruzadas
- Se otorgar ayuda con paquete de anestesia
Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto

posible a SOP
Coordinar con anestesiologa.
Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.

25-6-14
22:06 hr
MEDICINA DE EMERGENCIA
Paciente mujer de 81 aos, operada hace 13 das de Cncer gstrico, paciente reingresa por
dolor abdominal, asociado a distensin
Con medicacin anti HTA (enalapril). Alergias a penicilina.
PA 80/40, FC 80X, Sa02 98%
Al Examen paciente en MEG, MEH, MEN, piel plida, no signo del pliegue
MV disminuido en ACP, roncantes difusos
CV regulares, no soplos, IY (-),
Abdomen distendido, B/D, doloroso difusamente ,RHA (-),
Paciente con discreta tendencia al sueo.
Impresin Dx:
1. Shock sptico
2. Abdomen agudo
3. D/ Hemoperitoneo
4. IRA
5. Hiperklemia
6. Hipoalbuminemia
EKG FC 78X QRS 0.08 (No legible)
RQ III IV (Firma y sello de asistente)
Sugerencias:
1. Fluidoterapia
2. Posibilidad de Inotrpicos
3. IC a UCI
4. Monitorizar diuresis
25-6-14
22:15 hr
NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK
Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia:

Lima, grado de instruccin: Primaria completa, estado civil: Viuda, religin: Catlica,
ocupacin: su casa.
Estado basal: Independiente
Antecedentes : HTA (+) Enalapril, RAM PNC
Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms

15 aos por distopia genital.
Relato de Enfermedad: TE: 2 das
Familiar de paciente refiere que present vmitos tipo alimenticios, espordicos en 2
oportunidades, malestar general, luego dolor abdominal difuso, distensin abdominal, por
lo que acude por emergencia.
Pasa a Ciruga donde la encuentran en MEG, catalogndose con Dx de Sd doloroso
abdominal,a la TAC Abdominal se evidencia segn ciruga lquido en cavidad abdominal.
Paciente presenta encefalopata, palidez con PA 80/40 por lo que pasa UST, donde se le
encuentra:
PA:70/40, FC 122X, FR:32X, T:36C,SaO2: 97%, palidez marcada trpida, somnolienta,
IY (-).
Respiratorio: MV pasa bien en ACP,
CV: RCR, Taquicardicos, No soplos.
Abdomen: Con grapas abundantes en pared abdominal, No signos de flogosis, abdomen
distendido, signos peritoneales a la palpacin.
Neurolgico: RM:6, RO:4, RV:4 (14/15), no signos de focalizacin.
Paciente en mal estado general. Pronstico malo.
Se procede a intubacin endotraqueal para proteccin de va rea y manejo de shock previa
preparacin.y premedicacin.
Se coloca TET 8.0 , se deja a 21 cm
Se procede a colocacin de CVC, acceso a Vena yugular Izquierda para manejo de shock ,
para manejo de vasoactivos.
Se deja Rx trax control.
Se brinda. Apoyo de oxigenoterapia, vasoactivos
26-6-14
00:35 hr
PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

Al momento va a ir a SOP
Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre

INFORME OPERATORIO
HC: XXXXX
Servicio : Ciruga
Piso: (No llenado)
Cirujano: N
Nombre de Anestesiologo: L
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 2 horas 50 minutos
Fecha: 26-6-14
Hora: 01: 20 hr
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga. Abierta
Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de

Anastomosis
Diagnstico Post operatorio: Confirmado + Peritonitis Qumica Generalizada+ Sd
Adherencial
Operacin Realizada: Laparatoma Exploradora + Lavado de Cavidad Peritoneal +
Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake.
Posicin de paciente: (No llenado)
Hallazgos Operatorios:
1. Dehiscencia de anastomosis cara anterior gastroyeyunal 3 cm a travs de la cual se
evidencia salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios.
2. Lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc de apariencia griscea, con presencia de
restos alimenticios en cuatro cuadrantes, adems presencia de aire.
3. Adherencias firmes y laxas de epipln a estmago , pared anterior e interasas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No
marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Apertura de cavidad peritoneal a travs de incisin anterior
3. Identificacin de hallazgos, liberacin de adherencias, aspiracin de aire y lquido
libre en cavidad.
4. Lavado con 35 litros de SF
5. Rafia de Dehiscencia con puntos separados de PDS 3/0 + refuerzo, colocacin de
SNY.
6. Revisin de hemostasia, conteo de gasas completas, colocacin de dren Blake en
trayecto que va desde PCD, subheptico hasta la zona de rafia de dehiscencia.
Cuenta con firma y sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 2 horas y 50 minutos.
HOJA DE ANESTESIOLOGA
Indica sexo femenino, peso de 48 kg, Glicemia 171.8, ASA III, RQCV: III
PA: 100/60 P: 130 X, R: VM, Hb: 10.1, Hto: 28.4 , Grupo sanguneo y factor Rh: No
llenado.
Diagnstico: Abdomen Agudo Quirrgico
Procedimiento: LE
Complicaciones Pre Operatorias: Paciente ingresa con noradrenalina + TET c/ amb
Monitorizacin
ECG visto
SP02 Flucta de 90, 95 , 99 y 100%
C02 No llenado
PAM Flucta entre 80,75,70 y 85.
Premedicacin Fentanilo 100 mg EV 1: 10 hr
Mtodos de anestesia: General balanceada
Inhalacin de Sevorane 2%
Endovenosos: Racuronio, Metoclopramida 10 mg, Ranitidina 50 mg, Tramadol 150 mg.
Contina con noradrenalina
Se utiliz 300cc de Sangre (PG)
Hidratacin con, Solucin salina 1000 cc, Poligelina 1000 cc.
Observaciones de Induccin: Satisfactoria, tranquila, apnea
Posicin decbito dorsal
BHE: Ingresos 2300 cc egresos 2200 cc, dficit: 800 , PI AM: 600+300, Diuresis:
300cc, Sangrado: 100 cc Total 100 cc
ALDRETE AL SALIR: Score 7/10
Tiempo operatorio: 2 h 50 min
Tiempo Anestesia: 3 h 20 min
Se registra nombre y apellidos de mdico asistente anestesilogo, asi como de dos
residentes de anestesiologa.
Toda la hoja ocupada con anotaciones.
HOJA DE UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICO
Fecha: 26-6-14
Hora de Ingreso: 4:20 hr
No indica UR Emergencia
Diagnstico Pre Operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico
Intervencin Realizada: LE+ lavado de cavidad peritoneal + rafia C/C+ SNY+ SNG+ Dren
Blake
Indica Cirujano principal, anestesilogo, y Tipo de Anestesia.
Evaluacin Al Ingreso a la unidad
Anestesiologo de Turno: No llenado CMP: No llenado Enfermera: No llenado CEP: No
llenado
Aldrete : Conciencia : 0, respiracin:1, Mov Muscular: 0, Circulacin:1, Color:1, Total
3/10.
Va Area : tubo Endotraqueal
Apoyo ventilatorio: Ventilacin Mecnica
Escalofros como sntoma llenado en el cuadro de Signos y Sntomas.
Controles Vitales Seriados En La Unidad De Recuperacin
Hora
PA
PAI
FC
FR
T
35.6
NAD
cc/h
13 cc
Sp02
%
95
4:30 hr
132/35
54
110
12
4:45 hr
5:00 hr
5:10 hr
5:20 hr
5:30 hr
6:20 hr
123/47
119/46
118/45
114/43
112/42
139/38
78
76
74
72
69
65
120
119
120
120
121
123
12
12
12/12
12/12
12/12
12/12
NR
NR
NR
NR
NR
35.5
13 cc
15
15
15
15
13
98
98
98
98
98
100
Teraputica
Observaciones
200cc de Paquete
Globular I
haemacell 800 cc
Ciprofloxacino 200mg
Metronidazol 500mg
Omeprazol 40 mg
Paciente ingresa dormida de POI de LPE de cavidad

peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY +
SNG a gravedad con tubo traqueal, se conecta a
Ventilacin Mecnica Modo Volumen A/L
FR 12 PEEP 5
Herida operatoria con apsitos secos, Infusin de
NAD 13 cc /h por bomba
Lnea Arterial Izquierda
Se indica Monitorizacin Continua
Tramadol 100 mg
Metoclopramida
mg EV volutrol
6:30 hr
10
79
121
12/12
NR
10
100
7:00 hr
182/14
8
121/47
77
120
100?
35.6
12
100
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
8:30 hr
9:00 hr
100/44
90/42
65
61
123
122
12/12
12/12
NR
NR
11
11
99
99
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
8:30 hr
9:00 hr
100/44
90/42
65
61
123
122
12/12
12/12
NR
NR
11
11
99
99
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
8:30 hr
9:00 hr
100/44
90/42
65
61
123
122
12/12
12/12
NR
NR
11
11
99
99
10:00
hr
10:30
hr
11:00
hr
11:30
hr
91/42
62
120
12/12
NR
15
98
96/43
69
118
12/12
NR
15
100
100/43
61
110
12/12
NR
15
88
Se toma AGA
93/42
62
109
12/12
NR
18
86
Imipenem 250 mg
volutrol
Vancomicina 1g
Metronidazol 500 mg
12:00
hr
12:30
hr
13:00
hr
13:30
hr
14:20
hr
93/41
62
107
12/12
NR
25
99
88/37
56
105
12/12
NR
25
86
78/35
46
166
12/12
NR
25
84
76/38
52
106
12/12
NR
25
80
86/70
69
106
12/12
NR
25
80
NAD = 60
Se le toma muestra de
sangre
para
hemograma
NAD = 60
sangre
para
hemograma
NAD = 60
Contina con vasoactivos y VM

Evolucin estacionaria
Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal +
rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a
gravedad con tubo traqueal


sangre
para
hemograma
Paciente presenta cianosis distal en MMSS
Paciente pasa a UCI cama 02 en MEG, con VMcon

va permeable con vasoactivo Nad
BHE: Ingresos (Tratamiento: 300cc, Dextrosa 5%: 300 cc, Reto de NaCl 9% 500 cc ,NAD: 218) Egresos (
Diuresis: 30 cc, Apsitos: -, SNG: -, Dren: 75 cc, No calculado prdidas insensibles, No BHE total )
Observaciones: Impresiona modificacin de Sp02 a las 11:00 hr 98 a 88; 11:30 hr de 96 a 86% y 12:30 hr de
96 a las 86 %, asi como de FC a las 13:00 hr de 106 a 166. Letra ilegible en observaciones.
No se registra BHE en cuadro de formato, sino en otra zona con letra ilegible.
I Hoja de recuperacin Postanestsica no cuenta con firma, ni sello de anestesilogo
II Hoja de recuperacin Postanestsica s cuenta con firma y sello de anestesilogo
INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI

Fecha 26-6-14 Hora 8:00 Hr . Paciente con Shock sptico de foco abdominal. SS
Transferencia a UCI.
UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)

Se reevala a paciente vista anteriormente en Trauma Shock. En su PO inmediato de LE+
rfaia de gatroeneteroanastomosis (PO14) + lavado de cavidad + DPR.
Al momento Shock Distributivo, sptica, estabilizada con NAD 0.24 mgr/kg/min con TOT
y VM.
Al Examen: PA: 100/60, FC 90X, T: ? SaO2: 97% FiO2: 40%
Bajo efecto residual de sedoanalgesia, con TOT y VM estabilizado, RASS -4 -5
Diuresis 40cc/h
Plan: Pasar a UCI segn disponibilidad de camas
Firma y CMP, no cuenta con sello
NOTA DE INGRESO DE DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA SERVICIOS
CRTICOS
Fecha de ingreso a UCI: 26-6-14
Hora : 14:50 hr
Procedencia: Sala de Recuperacin postanestesica central
Persona Responsable (No llenado) Telefono: (No llenado)
ANTECEDENTES NM Gstrico
ENFERMEDAD ACTUAL
Procedente de sala de recuperacin central postanestesica.
Ciruga realizada por Dehiscencia de anastomosis + Peritonitis Qumica
generalizado+ Sd Adherencial.
EVALUACIN CLNICA POR SISTEMAS
PA: 0
FC : 0
FR VM
T (No llenado)
Neurolgico:
GCS:3
Hemodinmico: P: 0/0
Digestivo: SNG a gravedad
Hematolgico: (No llenado)
Medio Interno: (No llenado)
SISTEMAS PRONSTICOS: (a las 24 horas)
APACHE III (No llenado)
TISS (No llenado)
PROBLEMAS
Parada Cardiaca C/ Soporte VM
PLAN DE TRABAJO
RCP Avanzado x equipo UCI
SOFA (No llenado)
14:50 HR UCI (No se consigna fecha)

REPORTE DE EQUIPO DE UCI AISLADO
Paciente ingresa trada por personal de enfermera y mdico anestesilogo desde sala de
recuperacin postanestesia central.
Antes de ser trasladada a cubculo de UCI personal de enfermera de UCI reporta que
paciente presenta ausencia de pulso y cianosis.
Se procede a ofertar reanimacin cardiaca bsica avanzada, segn protocolo de RCP
avanzado cardiaco internacional (adrenalina bicarbonato - atropina).
Se objetiva asistolia persistente a pesar de RCP pasados 20 minutos aproximadamente.
Equipo de reanimacin suspende trabajo respectivo en presencia de Jefe de UCI.
Se constata fallecimiento 15:20 hr.
Jefe del Servicio UCI comunica a familiares el deceso, se hace pase al mortuorio.
Se rellenar certificado de defuncin.
6. HOJA TERAPUTICA
11-6-14 (Ingreso)
Firma y Sello de Asistente
1. Lquidos claros
2. Enalapril 10 mg VO c/24 h
3. Lanzoprazol 15 mg VO c/24 h
4. Ensure 2 medidas VO c/12 h
5. CFV
11-6-14 18: 00 hr
1. NPO
2. Cefazolina 1 gr EV 30 minutos Pre
SOP
3. Ranitidina 150 mg VO 8 pm y 6
am Pre SOP
4. Alprazolam 0.5 mg VO 8 pm y 6
am Pre SOP
5. Metoclopramida 10 mg VO 8 pm
6am Pre SOP
6. CFV
Por alergia a penicilina se modifica por
Ciprofloxacino 500 mg VO 8pm y 8
am Pre SOP
12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO

1. NPO+SNY
2. CFV+BHE
3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)}
I,II,III
4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
5. Metronidazol 500 mg EV c/8h
6. Tramadol
100
mg
+
metoclopramida 10mg+ NaCl 9%
100cc} EV c/8h
7. Ranitidina 50 mg EV C/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA
150/100
19:00 Hr
9.

1. NPO+SNY
2. CFV+BHE
3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)}
I,II,III
6. Tramadol
100
mg
+
metoclopramida 10mg+ NaCl
9% 100cc} EV c/8h
7. Omeprazol 40 mg EV c/24 h
8. Nebulizacin 10 cc SF
9. Ejercicios
respiratorios
con
espirmetro
10. Petidna 20 mg PRN dolor

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24
h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II
5. Tramadol
100
mg
+
metoclopramida 10 mg + NaCl
100cc}
6. Omeprazol 40mg EV c/24h
7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA >
150/100
9. Petidina 20 mcg PRN Dolor
10. Ejercicios respiratorios
Peptidina 50 mg en 100cc SF pasar

en 30 cc PRN Dolor EVA > 5

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II
5. Tramadol
100
mg
+
metoclopramida 10 mg + NaCl
100cc}
6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
150/100
11. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
11. Captopril 25 mg SL PRN PA

150/100
11. Retirar sonda foley

12. CFV + BHE
12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN

vmitos
14. Deambulacin asistida
15. CFV + BHE

1. Tolerancia oral 200 cc SNG +
Lquidos claros 500 cc/24 h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I,
II
4. Ketoprofeno 100 mg EV c/8h
5. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
150/100
11. Iniciar deambulacin
12. CFV + BHE

1. NPO
2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II
3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV
150/100
vmitos
14. CFV + BHE

1. Tolerancia oral c/ 300 cc si tolera
dieta lquida amplia
2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II
3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV
6. Omprazol 40mg EV c/24h
150/100
vmitos
13. CFV + BHE
19-6-14 (19:20 hr)

1. Dieta lquida + vital 300 cc
150/100
vmitos
11. CFV + BHE

1. Dieta blanda + vital 600 cc en 6
tomas
150/100
vmitos
11. CFV + BHE
21-6-14 (No indica hora, no firma , ni

sello)
Alta mdica
25-6-14 (19:20 hr)

1. NPO
2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas
/min
3. Ranitidina 50 mg EV C/ 8 h
4. CFV
25-6-14 Reevaluacin (No indica

hora) Firma y sello de Residente
1. NPO
2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas/ min
3. Ranitidina 50 mg EV c/8h
4. Metronidazol 500 mg EV c/ 8h
5. Aminoplasmal 500 ml EV stat
6. Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8h
7. CFV
25-6-14 (22:15 hr)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Apoyo de oxigenoterapia,
Noradrenalina 2 amp + Dext 100
cc } 10 cc /h
Nacl 9%1000cc I- II- III
Haemacell 500 cc EV
Metronidazol 500 mg EV C/8h
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
8.
9.
26-6-14 (04:55 hr)

PO inmediato
1. NPO
2. Dextrosa5% 1000cc + Cl Na
20% 01 amp ] 40 gtas/min
3. Imipenem 250 mg EV c/6h
(Suspendido)
4. Vancomicina 1g EV c/24 h
(Suspendido)
5. Tramadol
100
mg
+
Metoclopramida 10 mg + Cl Na
9% 100 cc] c/8h EV
6. Ranitidina 50 mg EV c/ 8h
(Suspendido)
7. CFV + BHE
8. IC a UCI
9. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12
h
11. Omeprazol 40 mg EV c/24h.
12. SS: hma, urea, creatinina, AGA y
electrolitos
Se programa para SOP

Ciprofloxacino 400 mg EV C/ 12 h
26-6-14 (08:00 hr)

Firma y sello de Asistente
26-6-14 (09:00 hr)

Firma y sello de Residente
1.
2.
Se agrega
Imipenem 250 mg EV c/6h
Vancomicina 1gr EV c/24h.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
NPO
Dext 5% AD 1000 cc + NaCl 20%
01 amp ] 40 gtas/min
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h
(Suspendido)
Metronidazol 500 mg EV c/8h
(Suspendido)
Omeprazol 40 mg EV c/24 h
Tramadol
100
mg
+
Metoclopramida 10 mg + NaCl
9% 100cc ] EV c/8h
Noradrenalina titulable
CFV+BHE
Evaluacin por UCI
con sello, ni firma. Kardex de enfermera llenado adecuadamente

HOJA DE ENFERMERA DE SHOCK TRAUMA DEL 25-6-14 (No indica fecha)
20:30 hr Paciente ingresa procedente de Tpico de ciruga en AMEG, hipotensa, chocada.
Se realiza atencin de enfermera: Mdico realiza intubacin, se asiste, mdico coloca CVC
3 lmenes.
23:30 hr Se inicia NAD, se toma muestra para pruebas cruzadas
Con edemas en 4 extremidades, con equiosis en ambos miembros superiores.
Hora
22:50 hr
23:00 hr
24:00 HR
26-6-14
00:35 hr
PA
89/40
92/46
104/49
PAM
58
66
72
FC
122
129
126
PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

Al momento va a ir a SOP
FR
32
31
31
T
36
NR
NR
SaO2
89
97
96
7. EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes Prequirrgicos (10-6-14):
14.4 INR: 1.05.

angra: 130
A 36.3 seg,
ingeno 436 mg/dl
cosa 113
a 58.46
tinina 0.77.
Heptico: PT: 6.74 gr/dl, Albmina 4.01 gr/dl,
bulina 2.73 gr/dl,
0.83, BD 0.27, FAL 80, TGO 27, TGP 24, GGT 12
a: Leuc 6850, Hb 10.7, Segm 5950, Plaquetas
000
Orinal: Normal
SA VIH (-)
Y Factor RH: O (+)
B (-)
Tem Abdomen Completo Con

Contraste (6-6-14):
Endoscopia Alta (7-6-14):
Estmago muy distendido, se observa

02 formaciones nodulares de 1.2cm
de dimetro mayor que capta
irregularmente la sustancia de
contraste localizadas en la curvatura
menor comprometiendo la regin
antro pilrica. Se observa adems
pequeas adenopatas menores de 1
cm de dimetro mayor localizadas en
el trayecto de la curvatura menor del
estmago hallazgos sugestivos de
proceso inflamatorio crnico vs NM.
Resto de la evaluacin del abdomen y
pelvis dentro de lo normal.
Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, se

aspira desde los 25 cm ADS mucosa
erosionada, UEC 30 cm, plicatura 33
cm
Estmago: lago mucoso con abundante
restos alimentarios que dificulta exploracin,
se aspira parcialmente.
Fondo: mucosa explorada hipermica. A la
retroversin signo de la campana (+).
Antro: En curvatura menor lesin ulcerada
15 mm de dimetro profundo lecho con
fibrina que retrae tejido adyacente, causando
estenosis parcial de canal pilrico, se toma
Biopsia
Duodeno: Normal
Conclusin: Lesin ulcerada Antral D/
Pptica vs NM Gstrico Bormann III
Esofagitis erosiva por reflujo
Hernia Hiatal Tipo I
Pangastritis eritematosa
Estmago retencionista por estenosis
pilrica parcial.
TEM TRAX CON CONTRASTE

(11-6-14):
Se
observa
03
formaciones nodulares de 1.4 cm
1.2cm y 1.1 cm distribuidas en lbulo
inferior
de
pulmn
derecho
compatibles con secundarismo.
Trax (10-6-14): Parnquima pulmonar normal.
Cardiolgico:II
DIA
HORA
HB y Hto
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Plaquetas
Ex Orina
Na
K
Cl
12-6
15:16
11.7/34.6
10170
0
8746
141000
12-6
20:54
12.7/36.4
12030
360
10827
165000
13-6
03:42
11.7/33.9
11080
221
9750
170000
136.9
3.71
109
DIA
HORA
HB y Hto
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
14-6
01:48
10.2/29.9
7320
0
6368
140000
140.3
3.64
112
25-6
20:33
10.1/28.4
8980
1796
6824
25-6
21:07
12.7/36.4
12030
360
10827
15-6
21:38
11.7/32.5
9560
0
8412
143000
Leuc 1 2 xC
Hemats
1620 xC
18-6-14
12:44 hr
11.4/31.6
8860
0
7353
117000
Anatom
Patolg
(9-6-14
Carcinom
de clula
anillo
sello
infiltrante
estmago
Plaquetas
Protenas Totales
Albmina
BT
BD
Fosfatasa Alcalina
TGO
TGP
GGT
Glucosa
Urea
TSangria
TProtrombina
Control
INR
TTPA
Fibringeno
Creatinina
Protena C Reactiva
Na
K
Cl
187000
165000
3.67
1.61
2.16
1.96
82
34
25
53
171.80
149.48
No valor
17.7
13.90
1.37
35.1
626
2.56
479
130
5.19
120
8. HOJA DE ALTA
ANTECEDENTES
NN, Paciente mujer, de 81 aos.
Fue hospitalizada el 11 Junio de 2014 para ciruga electiva por cncer gstrico.
HTA en tratamiento irregular con Enalapril.
De ocupacin ama de casa
Antecedente quirrgico de prolapso genital hace 50 aos.
No se consigna peso, ni talla de paciente.
Sometida a ciruga electiva por cncer Gstrico EC IV: Gastrectoma Subtotal
Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo
hospitalizada hasta el 21 6 -14.
El 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia con Dx Abdomen Agudo, es
sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de
Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
reas donde estuvo la paciente: Piso de Ciruga, sala de operaciones, Recuperacin

Anestsica, Tpico de Ciruga de Emergencia, Unidad de Shock Trauma, Sala de
operaciones de emergencia, Recuperacin anestsica de Emergencia, UCI.
1. INFORMACIN CLNICA
PLANIFICACIN
El 06/10/14, se ubic la Historia Clnica y se envi a foliar y fedatear.
El 08/10/14, se pidi los descargos a los profesionales que brindaron la atencin.
El 09/10/14, se envi fotocopias de la Historia Clnica foliada y fedateada al Comit de
Auditora del Hospital.
El 10/10/14, se revis el Libro de Registro de Patologa (pieza operatoria)
El 13/10/14, se revis el Libro de Registro de la Jefatura Ciruga.
El 14/10/14, se revis el Libro de registro de Sala de Operaciones.
El 15/10/14, se revis el Libro de Registro de atenciones de Sala de Recuperacin.
El 15/10/14, se solicit a Laboratorio los resultados de exmenes que se le hicieron a la
paciente.
RESUMEN DE HALLAZGOS
Sobre Exmenes Prequirrgicos realizados:
No se consigna en historia clnica si paciente ingresa por consultorio externo.
Estaba pendiente completar estadiaje con TAC de trax, previo a su hospitalizacin.
Planteamiento de Ciruga de Gastrectoma :
- Se realiz ciruga en una paciente senil, con Cncer Gstrico avanzado EC IV.
-
Consentimiento Informado para ciruga realizada no fue firmado por cirujano.
En las evoluciones mdicas Post Gastrectoma:

-
Existe incongruencia en los hallazgos fsicos
No se evalu adecuadamente sintomatologa presentada por paciente el da 17 -6-14

vmitos y nauseas, adems examen fsico indicaba abdomen distendido, timpnico,
doloroso en hemiabdomen izquierdo, MV disminuido en HTI.
No se solicit estudios de imagen
(ni Rx Trax, ni Rx abdomen, ni TAC
abdominal).
En la relacin al Ingreso por Emergencia del 25-6-14:
-
No se consigna evoluciones mdicas posteriores por Ciruga de Emergencia pese a

que se trata de una paciente senil postoperada con Dx Abdomen Agudo Quirrgico
Ciruga de Emergencia no consign en historia clnica resultados de exmenes de

laboratorio solicitados, ni de TAC abdominal solicitada
No se dio cobertura antibitica amplia desde su ingreso.
Demora en dar el Pase para Ciruga de Laparatoma Exploratoria por parte de

Anestesiologa.
Ciruga de Laparatoma Exploradora
Consentimiento informado para procedimientos anestsicos e intervencin

quirrgica fueron firmados y sellados por mdicos residentes en formacin.
Se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal donde se evidenciaba salida

de contenido gstrico y lquido libre en cavidad peritoneal con presencia de restos
alimentarios en cuatro cuadrantes y presencia de aire.
Post Ciruga de Laparatoma Exploradora
Pese a hallazgos operatorios encontrados y estado de paciente se continua con

cobertura de ciprofloxacino y metronidazol, cambindose recin 23 hr despus de su
ingreso a emergencia a imipenem y amikacina.
Demora en su pase a UCI, donde finalmente llega fallecida.

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LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ

Breve Resumen de la Historia Clnica

Estado civil: Viuda

No indica forma de inicio, ni tipo de

Sntomas y Signos Principales: Dolor

S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina

O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos

Posicin de paciente: DDO

O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++

INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)

GLASGOW (No llenado) Sat: 97%

Problemas Diagnstico de Ingreso:

EVALUACIN PRE ANESTSICA

Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor

Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto

Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.

NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK

Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia:

Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms

PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre

Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de

Paciente ingresa dormida de POI de LPE de cavidad

Contina con vasoactivos y VM

Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal +

Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal +

Paciente presenta cianosis distal en MMSS

Paciente pasa a UCI cama 02 en MEG, con VMcon

INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI

UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)

TISS (No llenado)

SOFA (No llenado)

14:50 HR UCI (No se consigna fecha)

12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO

13-6-14 (No indica hora)

14-6-14 (No indica hora)

Peptidina 50 mg en 100cc SF pasar

15-6-14 (No indica hora)

11. Captopril 25 mg SL PRN PA

11. Retirar sonda foley

12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN

16-6-14 (No indica hora)

17-6-14 (No indica hora)

18-6-14 (No indica hora)

19-6-14 (19:20 hr)

20-6-14 (No indica hora)

21-6-14 (No indica hora, no firma , ni

25-6-14 (19:20 hr)

25-6-14 Reevaluacin (No indica

25-6-14 (22:15 hr)

26-6-14 (04:55 hr)

Se programa para SOP

26-6-14 (08:00 hr)

26-6-14 (09:00 hr)

con sello, ni firma. Kardex de enfermera llenado adecuadamente

PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

14.4 INR: 1.05.

Tem Abdomen Completo Con

Endoscopia Alta (7-6-14):

Estmago muy distendido, se observa

Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, se

TEM TRAX CON CONTRASTE

Trax (10-6-14): Parnquima pulmonar normal.