MDICO AUDITOR

CONCURRENTE
Dr. Amrico Cerna Ortiz
Lima-2015

Qu es un mdico auditor concurrente?

Mdico auditor asignado a un proveedor de salud para realizar labores de
auditora in situ
Objetivos principales:

velar por adecuada atencin a los afiliados

Cumplimiento de normas administrativas

FUNCIONES DEL MDICO AUDITOR

CONCURRENTE
A.-INFORMACIN MDICA Y MDICOADMINISTRATIVA

Orientar a los pacientes sobre consultas de

temas mdicos
Resolver consultas mdicas y
administrativas de auditora mdica y de
otras reas de la clnica.
Recoger informacin sobre las atenciones
mdicas registradas en las historias clnicas,
informes mdicos.

Visitar a los pacientes hospitalizados

Informar sobre las no conformidades
encontradas (clnica-financiador)
Recoger los reclamos de los pacientes
hospitalizados, informarlos y contribuir a la
solucin de los mismos

B.-ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA

Realizar auditora del total de expedientes

hospitalarios
No conformidades- observaciones
Intercambio de opiniones, informacin
mdica (MBE)con auditora de la clnica
Solicitud de informes ampliatorios al
mdico tratante
Casos que no se solucionan por su
complejidad se escalan (jefe de gestin del
acto mdico)

C.-REPORTES DE AUDITORA MDICA CONCURRENTE

Incluyen los datos de cada expediente auditado (formato)

Utilidad: base de datos para perfiles epidemiolgicos, proyecciones de

gastos, corregir desviaciones, etc.

complicaciones de la hospitalizacin, referencia a otros centros.

Indicadores de calidad. Ejemplos: reingreso hospitalaria(28 das),

neumona por ventilador mecnico (48 hs. con VM), infeccin de herida
operatoria (30 das PO)

Datos imprescindibles:
proveedor de salud
nombre y edad del paciente
producto del financiador
tipo de hospitalizacin (mdica o quirrgica)
fechas de ingreso y alta
nmero de das de hospitalizacin
calidad de registro en la HC
fecha de observacin
cdigo de observacin
fecha de respuesta de la clnica
monto facturado
monto recuperado.

HERRAMIENTAS DEL MDICO AUDITOR

CONCURRENTE

Manual de Normas de Facturacin,

Auditora Mdica y procesos de Atencin
(febrero 2002)

Tarifario Segus-Nomenclador

Revisiones de Medicina Basada en

Evidencias

Kairos

CIE-10

Convenios, polticas de la empresa

financiadora.

Listado de capa simple

Documentos normativos del sistema

asegurador y del sistema EPS

Asociacin de Clnicas
y Hospitales Particulares
Asociacin de Entidades
Prestadoras de Salud y
Asociacin Peruana de Empresas
de Seguros

Manual de Normas de
Facturacin,
Auditora Mdica y
Procesos de atencin
FEBRERO 2002

CODIGO DESCRIPCION

0001

CLINICAS
CUARTOS Y ALIMENTACION

000101
000102
000103
000104
000105
000106
000107
000108

CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE

CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPANANTE
CUARTO DOBLE
CUARTO INDIVIDUAL PEDIATRIA
CUARTO DOBLE PEDIATRIA
'SUITE' CHICA (461)
'SUITE' GRANDE (462, 463, 551, 552, 553)
CUARTO TEMPORAL

00

UNIDADES DIAS
PROM

330.00
345.00
218.00
270.00
176.00
460.00
500.00

LAS "SUITES" INCLUYEN: TELEVISOR, TELEFONO Y FRIOBAR

0002

CUIDADOS INTENSIVOS

000201

C.I. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR

0003

SALA DE RECUPERACION

000301
000302
000303

MENOS DE 2 HORAS
DE 2 A 5 HORAS
DE 6 A 24 HORAS

0004

CUIDADOS ESPECIALES (C.INTERMEDIOS)

000401

C.E. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR

0005

SALA DE OPERACIONES

000501
000502
000503
000504
000505
000506

SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO)

TOPICO A
TOPICO B
AMIGDALETOMIA
RINOPLASTIA .2 HORAS.
INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

0006

SALA DE PARTOS

000601

SALA DE PARTOS

0007

SALA DE BEBES

000701

SALA DE BEBES

540.00

100.00
187.00
250.00

446.00

89.00
150.00
150.00
300.00

175.00

108.00

TARIFA A 12.5

TARIFA B 9

SIN IGV

SIN IGV

TARIFA C 5.9 AY IN OBS

SIN IGV

NOMENCLADOR DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS MDICOS /1

FEBRERO DE 2005
CODIGO
NUEVO

CODIGO
SEGUS

100001
100002
100003
100004
100005
100006
100007
100008
100009
100010
100011
100012
100013

000101
000102
000103
000109
000110
000104
000111
000112
000105
000113
000106
000107
000108

100101
100102
100103
100104

001411
001412
001413
001415

100201

001491

100202

001492

100203

001493

100204

001442

100205
100206

001449
001450

NOMENCLADOR

SERVICIOS DE CLINICA
SERVICIOS DE HOSPITALIZACION / HOTELERIA
HABITACION / CUARTO
SUITE TIPO I
SUITE TIPO II
CUARTO INDIVIDUAL CON BAO, CON SOFA CAMA Y/O SILLON RECLINABLE
CUARTO INDIVIDUAL CON BAO CON CAMA DE ACOMPANANTE
CUARTO INDIVIDUAL CON MEDIO BAO CON CAMA DE ACOMPANANTE
CUARTO INDIVIDUAL CON BAO
CUARTO INDIVIDUAL SIN BAO
CUARTO INDIVIDUAL DE PEDIATRIA
CUARTO DOBLE CON BAO
CUARTO DOBLE SIN BAO
CUARTO DOBLE DE PEDIATRIA
CUARTO MULTIPLE
ADICIONAL CAMA ACOMPANANTE
SALA DE REPOSO AMBULATORIO
PREPARACION PRE-OPERATORIA HASTA 2 HORAS
REPOSO POST-OPERATORIO HASTA 2 HORAS
REPOSO POST-OPERATORIO DE 2 A MENOS DE 8 HORAS
REPOSO NO OPERATORIO CADA HORA
SERVICIOS DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICO
DERECHO DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICO POR ATENCION
TOPICO DE EMERGENCIA POR ATENCION CON REPOSO EN SALA DE OBSERVACION HASTA UNA
HORA
REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 2da HORA CADA HORA
/MAXIMO 4 HORAS
REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 5ta HORA CADA HORA
/MAXIMO 8 HORAS
TOPICO DE TRAUMATOLOGIA - COLOCACION, CAMBIO, RETIRO, APARATO DE FIJACION - POR
ATENCION
UNIDAD DE SHOCK TRAUMA - POR ATENCION
TOPICO DE EMERGENCIA POR INTERVENCIONES Y/O PROCEDIMIENTOS - 30% HONORARIO (MINIMO
3.76 MAXIMO 16.27)

UNIDADES

AYUDAN

INSTR

DIAS
HOSP

NOTAS

NORMAR
3.72
4.07
3.73
11.86

LISTADO DE CAPA SIMPLE

Nota: Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusin, pertenece a la "Capa
Compleja", as se trate de casos de baja complejidad no muy frecuentes o prcticamente inexistentes en
nuestro medio.

K02.1
K02.2
K02.3
K02.8
K05.0
K05.1
K06.2

Caries de la dentina
Caries del cemento
Caries dentaria detenida
Otras caries dentales
Gingivitis aguda
Gingivitis crnica
Lesiones de la enca y de la zona edntula asociadas con traumatismo

N60
N60.2
N60.9
N61
N76
N76.0
N76.2
N76.8

Displasia mamaria benigna

Fibroadenosis de mama
Displasia mamaria benigna, sin otra especificacin
Trastornos inflamatorios de la mama
Otras afecciones inflamatorias de la vagina y de la vulva
Vaginitis aguda
Vulvitis aguda
Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva

J20
J20.4
J21
J21.0
J21.8
J21.9
J30
J30.0
J30.1
J30.2
J30.3
J30.4
J45
J45.0
J45.1
J45.8

Bronquitis aguda
Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
Bronquiolitis aguda
Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
Bronquiolitis aguda, no especificada
Rinitis alrgica y vasomotora
Rinitis vasomotora
Rinitis alrgica debida al polen
Otra rinitis alrgica estacional
Otras rinitis alrgicas
Rinitis alrgica, no especificada
Asma
Asma predominantemente alrgica
Asma no alrgica
Asma mixta

MANUAL DE NORMAS DE FACTURACIN, AUDITORA MDICA Y

PROCESOS DE ATENCIN

Asociacin de Clnicas y Hospitales Particulares (ACHP)

Asociacin de Entidades prestadoras de Salud (APEPS)
Asociacin Peruana de Empresas de Seguros (APESEG)

Instrumento tcnico-normativo comn

Regular y unificar criterios de facturacin, procesos de
atencin y auditora mdica en el manejo administrativo de
las prestaciones de las asociaciones.
Rubro de facturacin no contemplado debe tener
autorizacin coordinada entre el Prestador y el Financiador

 Captulos:
I. Gastos de clnica
II. Normas de facturacin de honorarios
mdicos no quirrgicos
III. Normas de facturacin de honorarios
mdicos quirrgicos
IV. Condiciones especiales para honorarios
mdicos
V. Normas de facturacin sobre servicios de
ayuda diagnstica o servicios auxiliares
VI. Normas de facturacin en farmacia e
insumos
VII. Normas de auditora mdica y procesos
VIII.Glosario
IX. Anexos

I. GASTOS DE CLNICA

1. SERVICIOS DE CLNICA
1. ESTANCIA HOSPITALARIA

1. SERVICIOS DE CLNICA

Habitacin/ Cuarto y Alimentacin

Cuidados Intensivos

Unidad de Quemados

Cuidados Intermedios o Especiales

Sala de recuperacin

Sala de Partos

Sala de Bebs

Tpico de Emergencia/ Tpico de

Procedimientos

Sala de Operaciones

Sala de Reposo para el paciente

ambulatorio

Medicinas / Farmacia

Uso de instrumental /Aparatos y Equipos

Materiales e insumos
Honorario de personal especializado de
apoyo
Uso de oxgeno
Mortuorio
Uso de ambulancia
Material protsico

2. ESTANCIA HOSPITALARIA
Admisin de Pacientes
Autorizacin de Atencin: Carta de Garanta/
Cdigo de Autorizacin Previa / Programa
Das de hospitalizacin / Estancia Hospitalaria
Ambientes de Ciruga Ambulatoria
Estancia no Quirrgica Ambulatoria
Tipo de habitacin/ Cuarto

II. NORMAS DE FACTURACIN DE

HONORARIOS MDICOS NO QUIRRGICOS

1. Honorario Mdico en la Atencin

Ambulatoria

Consulta
Procedimiento

2. Honorario en Procedimientos Mdicos

Procedimientos diagnsticos simultneos

Procedimientos teraputicos simultneos
Procedimientos diagnsticos y Teraputicos
simultneos

3. Honorario Mdico No Quirrgico en el

Servicio de Emergencia
Mismas normas de atencin ambulatoria.
Dos especialistas: 100% cada uno
Procedimientos al 100%
Mdico tratante / hospitalizacin
Emergencista : 1consulta. No triaje
Procedimientos simultneos.

4. Honorario Mdico No Quirrgico en la

Atencin Hospitalaria

En Piso / Sala de Hospitalizacin: Consultas,

procedimientos
En UCI: consultas, procedimientos.
Interconsultas: 1.5 consulta
Manejo conjunto: 2 y 1.5 consultas
Junta Mdica: 2 consultas.
Consulta Prolongada (1.5 cons. / hora)

Transferencia: 1.5 consulta (alta)

N de consultas por da
Hospitalizacin
2.5

2.5

2.5

1.5

1.5

4.5

4.5

3.5

3.5

Intermedios
3.0
3.0

3.0

2.0

2.0

UCI
4.5

Da de Alta
1.5

III. NORMAS DE FACTURACIN DE

HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS
1. El honorario mdico quirrgico incluye:

Consulta diagnstica en emergencia

Pre operatorio inmediato
Procedimiento quirrgico
Consultas en hospitalizacin hasta PO 10
Curaciones durante la estancia hospitalaria
Reintervenciones por la misma patologa o
complicaciones dentro de los 10 primeros
das

2. Procedimientos Quirrgicos nicos

3. Procedimientos Quirrgicos Simultneos

A. El honorario quirrgico por dos o ms
procedimientos/intervenciones realizadas
por el mismo cirujano orientadas al
tratamiento de una y/o varias patologas
quirrgicas dentro de una o varias zonas o
topografas quirrgicas a travs de un
mismo punto de abordaje o cavidad
anatmica corresponde al 100% del
procedimiento quirrgico de mayor valor,
salvo excepciones debidamente
comprobadas, en que se aplicar la norma
3.B.

B. Los honorarios por las intervenciones

quirrgicas efectuadas simultneamente por
un cirujano, mediante diferentes incisiones
sern los del 100% de la intervencin mayor,
mas 50% de la segunda intervencin, ms 25%
de cada una de las siguientes intervenciones
que hubieran.

C. Los honorarios por las intervenciones

quirrgicas efectuadas simultneamente por
cirujanos de diferente especialidad sern los
correspondientes al 100% de cada una de las
intervenciones, debindose aplicar los
porcentajes establecidos en los acpites
anteriores cuando concurrieran dos o ms
procedimientos realizados simultneamente.

D. Este concepto tambin rige para cirugas

de problemas bilaterales o de mltiple
localizacin excepto en todos aquellos
procedimientos dentro del tarifario donde se
precise su condicin de bilateral o mltiple.

4. Reintervenciones Quirrgicas

Dentro de los primeros 10 das (0%)

Del 11 al 30 (50%)
Despus de los 30 das (100%)

5. Complejidad del Acto Quirrgico

(hasta 25%)

6. Patologa Quirrgica Imprevista

7. Honorario del Mdico Anestesilogo

30% (convencional o laparoscpica)

No menor a 15 unidades del tarifario nico

8. Ayudantes
25%
9. Instrumentista
6%

10.Obstetriz
Parto vaginal : 8%
Parto cesrea: 4%

IV. CONDICIONES ESPECIALES DE HONORARIOS MDICOS

1. Cardiologa intervencionista / Ciruga cardiovascular
Cardiologa: ayudante, segn tarifario
Ciruga cardiaca abierta: perfusionista 15%
2. Gastroenterologa
No incluyen consulta salvo que lo diga el tarifario
Materiales, insumos, equipos: aparte.
3. Hematologa y Banco de Sangre:
Estudios

4. Traumatologa y Ortopedia

Luxo-fracturas: mayor valor ms 30%

Injerto seo: 50%
Mltiples lesiones tendinosas: 100%-50%-25%...

5. Medicina Fsica y Rehabilitacin

Consultas
Sesiones

6. Ciruga de Quemados / tratamiento de las

quemaduras en pacientes hospitalizados:

Hasta el da 20 los honorarios incluyen

consultas y curaciones rutinarias
A partir da 21 se factura 1 consulta
Complejidad 25%

7. Recargo de honorarios Mdicos y

Quirrgicos por Horario Nocturno y
Feriados (consultas en emergencia ,
hospitalizacin y operaciones de
emergencia)
20% mas
8. Procedimientos no tarifados
9. Honorarios Quirrgicos Especiales
Ciruga laparoscpica/ videoendoscpica/
toracoscpica
50% mas

V. NORMAS DE FACTURACIN SOBRE

SERVICOS DE AYUDA AL DIAGNSTICO
1. Repeticin de pruebas
2. Ecografas nocturnas y/o feriado: 20%

V. NORMAS DE FACTURACIN DE GASTOS DE FARMACIA E INSUMOS

1. Relacin con las patologas
2. Listado del proveedor y del financiador ( medicamentos y productos no
cubiertos)
3. Evitar polifarmacia
4. Casos agudos o sub agudos: 7 das
5. Casos crnicos: 30 das
6. Al alta no exceder de 14 das o siguiente consulta.
7. Materiales, insumos, medicamento, instrumental desechable.

VII. NORMAS DE AUDITORA MDICA Y DE

PROCESOS DE ATENCIN
VIII. GLOSARIO
1.
2.
3.
4.
5.

Consulta prolongada: mayor 1 hora.

Exclusin
Financiador
Proveedor
Unidad: valor tcnico-administrativo por
prestacin.