Diabetes mellitus - DM

O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta

de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer
adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia
crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipdeos e protenas. As conseqncias do DM, a longo prazo,
incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente
rins,olhos, nervos, corao e vasos sangneos.
Classificao
DM tipo 1
Resulta primariamente da destruio das clulas beta
pancreticas e tem tendncia cetoacidose. Esse tipo ocorre
em cerca de 5 a 10% dos diabticos. Inclui casos decorrentes
de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da
destruio das clulas beta no conhecida.
DM tipo 2
Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e
de deficincia relativa de secreo de insulina. O DM tipo 2 ,
hoje, considerado parte da chamada sndrome plurimetablica
ou de resistncia insulina e ocorre em 90% dos pacientes
diabticos.
Denomina-se resistncia insulina o estado no qual ocorre
menor
captao
de
glicose
por
tecidos
perifricos
(especialmente muscular e heptico), em resposta ao da
insulina. As demais aes do hormnio esto mantidas ou
mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual, h
uma elevao compensatria da concentrao plasmtica de
insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos
valores normais.
DM gestacional
a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel,
diagnosticada, pela primeira vez, na gestao, podendo ou no
persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia
glicose diminuda, detectados na gravidez.
Outros tipos especficos
Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos
associados com outras doenas ou com o uso de frmacos
diabetognicos:
u Defeitos genticos da funo da clula beta.
u Defeitos genticos na ao da insulina.
u Doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia,)
u Aqueles induzidos por drogas ou produtos qumicos
(diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).
Avaliao e estratificao do DM / Caractersticas clnicas
Diabetes mellitus tipo 1
u Maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens.
u Incio abrupto dos sintomas.
u Pacientes magros.
u Facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia.
u Pouca influncia hereditria.
u Deteriorao clnica, se no tratada imediatamente com
insulina.
Diabetes mellitus tipo 2
u Tem incio insidioso, com sintomas inespecficos, o que,
muitas vezes, retarda o diagnstico.
u Obesidade diagnosticada, especialmente de distribuio
abdominal (obesidade andride ou tipo ma), quando a
razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ)
maior que 1, para os homens, e maior que 0,85, para as
mulheres. Considera-se, tambm, a medida da circunferncia
abdominal maior que 1 metro, para os homens, e 90 cm, para
as mulheres. A obesidade est presente em cerca de 80% dos
pacientes, no momento do diagnstico.
u Forte componente hereditrio.
u Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer
poca.
u Pode no apresentar os sintomas clssicos de hiperglicemia
(poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento).
u Evidncias de complicaes crnicas micro e macrovasculares,
ao diagnstico, pelo fato desses pacientes terem evoludo, entre
quatro a sete anos antes, com hiperglicemia no-detectada.

u No propenso cetoacidose diabtica, exceto em situaes

especiais de estresse agudo (sepsis, infarto agudo do
miocrdio, etc.).
Anamnese
Questionar sobre:
u sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento),
apresentao inicial, evoluo,
estado atual, tempo de diagnstico; u exames laboratoriais
anteriores;
u padres de alimentao, estado nutricional, evoluo do peso
corporal;
u tratamento(s) prvio(s) e resultado(s);
u prtica de atividade fsica; u intercorrncias metablicas
anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);
u infeces de ps, pele, dentria e geniturinria;
u lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais;
u IAM ou AVE, no passado; u uso de medicaes que alteram a
glicemia;
u fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia,
tabagismo, histria familiar);
u histria familiar de DM ou outras endocrinopatias; u histrico
gestacional; u passado cirrgico.
Exame fsico
u Peso e altura
u Palpao da tireide.
u Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da razo
cintura-quadril - RCQ, (RCQ normal: homens, at 1; mulher, at
0,85).
u Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos,
candidase).
u Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de
membros inferiores - MMII.
u Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou
fngicas), estado das unhas, calos e deformidades.
u Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos,
sensibilidade trmica, tctil e vibratria.
u Medida da PA, inclusive em ortostatismo.
u Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.
Rastreamento do DM /Sinais e sintomas
u Poliria / nictria.
u Polidipsia / boca seca.
u Polifagia.
u Emagrecimento rpido.
u Fraqueza / astenia / letargia.
u Prurido vulvar ou balanopostite.
u Diminuio brusca da acuidade visual.
u Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina.
u Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do DM:
proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes
crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia
sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas
de repetio, etc.
Condies de risco do DM tipo 2
u Idade > 40 anos. u Histrico familiar (pais, filhos, irmos,
etc.).
u Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
u Obesidade (particularmente do tipo andride ou central).
u HA. u Presena de doena vascular aterosclertica antes dos
50 anos.
u Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria.
u Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg.
u Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, partos
prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes
gestacional.
u HDL - colesterol < 35 mg/dl. u Triglicerdeos > 200 mg/dl.
u
Uso
de
medicamentos
diabetognicos
(corticides,
anticoncepcionais, etc.). u Sedentarismo.
A glicemia capilar pode ser utilizada para o rastreamento de
DM, devendo-se confirmar o diagnstico com glicemia
plasmtica. O rastreamento seletivo recomendado:

u A cada trs a cinco anos para indivduos com idade igual ou

superior a 45 anos.
u De um a trs anos, quando:
h histria de diabetes gestacional;
h evidncias de dois ou mais componentes da sndrome
plurimetablica;
h presena de dois ou mais fatores de risco.
u Uma vez por ano, ou mais freqentemente, nas
seguintes condies:
glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda
(mais freqentemente, quando a suspeita de DM tipo 1);
presena de complicaes relacionadas com o DM.
Diabetes gestacional
Fatores de risco
u Idade superior a 25 anos; u Obesidade ou ganho excessivo de
peso na gravidez atual;
u Deposio central excessiva de gordura corporal; u Histria
familiar de diabetes em parentes de 1 grau;
u Baixa estatura (<1,50cm); u Crescimento fetal excessivo,
polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
u Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal,
macrossomia ou diabetes gestacional.
Rastreamento
Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para
todas as gestantes, independentemente da presena de fatores
de risco. Por questes de simplicidade, baixo custo e validade
sugere-se a glicemia de jejum como teste de rastreamento.
O rastreamento com glicose plasmtica realizado uma hora
aps sobrecarga com 50g de glicose no momento da consulta
adotado em vrios servios. queles que optarem por manter
esse procedimento, recomenda-se empregar o ponto de corte
de 140 mg/dl.
O ponto de corte da glicemia de jejum pode ser estabelecido
em 85 ou 90 mg/dl, dependendo das prioridades locais de cada
servio de sade e dos recursos disponveis para a deteco e
tratamento do diabetes gestacional. A adoo do valor mais
baixo
(85mg/dl)
levar
a
um
nmero
maior
de
encaminhamentos para o teste diagnstico, mas, pela maior
sensibilidade deste ponto de corte, poder detectar um nmero
maior de casos de diabetes gestacional (na grande maioria,
casos de tolerncia glicose diminuda).
Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl considerado como
rastreamento negativo. Na presena de vrios fatores de risco
(vide acima), pode-se repetir o teste de rastreamento. Um
resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/ dl considerado como
rastreamento positivo,indicando a necessidade de um teste
diagnstico.
A escolha do teste depende do grau da hiperglicemiade jejum.
Glicemias mais altas (110mg/dl ou mais) requerem confirmao
imediata, o que feito mais facilmente com a repetio da
glicemia de jejum. Um segundo valor a partir de 110 mg/dl,
assegurado o jejum de 8 horas, define o diagnstico de
diabetesgestacional (ver seo Diagnstico, abaixo). Para
todos os demais casos, o teste diagnstico um teste
padronizado de tolerncia com 75g de glicose em 2 horas,
solicitado entre as semanas 24 e 28 de gestao.
Diagnstico laboratorial
Glicemia de jejum
Por sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum
(oito a 12 horas) o procedimento bsico empregado para
fazer o diagnstico do DM.
Teste oral de tolerncia glicose(TOTG)
O teste padronizado de tolerncia glicose realizado com
medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos, aps a
ingesto de 75 g de glicose (ou dose equivalente de 82,5 g de
dextrosol).
A realizao do teste de sobrecarga de 75 g est indicada
quando:
u a glicose plasmtica de jejum for >110 mg/dl e < 126 mg/dl;
u a glicose plasmtica de jejum for < 110mg/dl,na presena de
dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade
superior a 45 anos.

A hemoglobina glicada e a glicemia, atravs de tiras reagentes,

no so adequadas para o diagnstico do DM. As tiras
reagentes podem ser usadas para rastreamento. A hemoglobina
glicada um excelente mtodo laboratorial de avaliao do
controle metablico do paciente diabtico.
Alteraes na tolerncia glicose
So definidas as seguintes categorias de alteraes:
u glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando
os valores da glicemia de jejum situar-se entre 110 e l25
mg/dl;
u tolerncia diminuda glicose diagnosticada quando os
valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na
segunda hora, aps a sobrecarga com 75 gde glicose via oral,
situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;
u Diabetes mellitus diagnosticado, quando o valor da
glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora,
aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200
mg/dl.
Diagnstico de DM
Pode ser feito diante das seguintes situaes:
u sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum
iguais ou superiores a 126mg/dl;
u sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em
qualquer momento do dia,iguais ou superiores a 200 mg/dl;
u indivduos assintomticos, porm com nveis de glicemia de
jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma
ocasio;
u indivduos com valores de glicemia de jejum menores que 126
mg/dl e, na segunda hora,aps uma sobrecarga com 75 g de
glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.
Diagnstico de diabetes gestacional
O procedimento diagnstico preconizado pela Organizao
Mundial da Sade e, agora, tambm pela Associao Americana
de Diabetes, o teste de tolerncia com sobrecarga oral de
75gde glicose. Para minimizar a variabilidade desseteste, ele
deve ser aplicado de forma padronizada, de acordo com a
normatizao da Organizao Mundial da Sade, entre 24 e 28
semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo no
primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vrios fatores de
risco, o teste diagnstico pode ser realizado mais
precocemente.
Para o diagnstico do diabetes gestacional,a Organizao
Mundial da Sade preconiza o uso das glicemias de jejum e de
duas horas, empregando-se os mesmos pontos de corte
sugeridos para fora da gravidez. O ponto de corte para a
glicemia de jejum o de diabetes fora da gestao, 126mg/dl;
e para a glicemia de duas horas, o da tolerncia glicose
diminuda fora da gestao, 140 mg/dl.
Expresso clnica do DM no idoso
No idoso, a expresso clnica freqentemente mais insidiosa,
podendo cursar de uma maneiraatpica:
u A poliria e a polidipsia, secundrias hiperglicemia,podem
no surgir, at que a doena esteja bastante avanada:
com a reduo da taxa de filtrao glomerular,h reduo da
diurese osmtica e,conseqentemente, diminuio das perdas
de gua e sal normalmente associadas hiperglicemia;
alm disso, o limiar renal para a eliminao da glicose na
urina pode aumentar com o envelhecimento. Assim, a glicosria
pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis
superiores a 200 mg/dl. Entretanto,h relatos de nveis de at
300 mg/dl, sem poliria;
por outro lado, pode haver glicosria sem hiperglicemia, em
conseqncia de distrbio tubular, o que pode ocasionar um
diagnstico equivocado de DM;
um fato a destacar que, se a poliria est presente no
idoso, muitas vezes, no pensada como sendo causada por
DM, mas,freqentemente, por hipertrofia prosttica,cistites e
incontinncia urinria, entre outras causas;
a polidipsia um alarme comum de estado hiperosmolar nos
mais novos. Os idosos,por outro lado, podem apresentar-se
com grave depleo de espao extracelular,hiperosmolaridade e
mesmo coma, sem aviso prvio e sem polidipsia. Uma alterao
relacionada com o centro osmoregulador no hipotlamo pode

ser a responsvel por esta aparente falta de resposta ao

aumento da osmolaridade srica.
u Os pacientes idosos raramente desenvolvem cetoacidose, mas
podem, ao invs disto, entrarem estado de hiperosmolaridade e
fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais
neurolgicos focais;
u Os pacientes idosos podem ainda apresentar queixas
inespecficas, como fraqueza, fadiga,perda da vitalidade ou
infeces menos importantes da pele e tecidos moles, como a
monilase vulvo-vaginal. Como regra, na presena de prurido
vulvar, pense em monilase;na presena de monilase, pense
em diabetes.
Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias,
tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais.
Nesses casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o
diagnstico de DM.
Parmetros bioqumicos parao controle metablico
Os parmetros bioqumicos para o controleglicmico do DM
podem ser divididos em:
u de curto prazo (glicosria, cetonria e glicemia)
u de mdio prazo (albumina glicada e frutosamina)
u de longo prazo (hemoglobina glicada ou glicohemoglobina).
Glicosria
A avaliao da glicosria, atravs de tcnicas semi quantitativas
ou quantitativas, permanece
como um mtodo utilizado para a monitorao do tratamento
do DM, quando no for possvel a monitorao com glicemia
capilar. Os testes urinrios realizados pelo menos duas vezes ao
dia, antes de cada aplicao insulnica, ou quatro vezes ao dia,
antes das principais refeies, e, noite, ao deitar, podem
auxiliar no estabelecimento do padro de ao insulnica e na
avaliao do controle glicmico. Com o objetivo de melhorar a
correlao entre a glicosria e a glicemia, o paciente deve
esvaziar a bexiga, ingerir gua, aguardar, por aproximadamente
30 minutos, urinar novamente
e, ento, efetuar a glicosria. Em condies ideais, a glicosria
deve ser negativa, mas considera-se aceitvel uma glicosria
em amostra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitvel, quando acima
desse valor.
Contudo, existem vrios aspectos que devem ser considerados
quando utilizamos a glicosria para estimar a glicemia:
u a capacidade mxima de reabsoro tubular renal de glicose
corresponde
a
uma
concentrao
plasmtica
de
aproximadamente 160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma
glicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosria deve ser negativa.
Em muitos adultos, particularmente aqueles com diabetes de
durao prolongada, esta capacidade de reabsorver glicose
pode variar substancialmente de modo que pode existir
hiperglicemia acentuada sem glicosria. Por outro lado, alguns
indivduos, principalmente crianas e mulheres grvidas, podem
apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel,
resultando em glicosria com euglicemia;
u a ingesto de lquido e a densidade urinria podem alterar os
testes;
u uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre
uma hipoglicemia, euglicemia e uma hiperglicemia leve ou
moderada;
u a metodologia para os testes de urina domiciliares envolvem
o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a
uma colorao padro o que se torna difcil para os daltnicos
e pacientes com comprometimento visual;
u algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado
da glicosria; e grandes quantidades de cetona podem diminuir
o aparecimento de cor nas tiras reagentes. As consideraes
acima referidas devem ser de conhecimento tanto da equipe de
sade como dos pacientes, para que possam interpretar
adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.
Cetonria
A determinao da cetonria constitui parte importante do
controle metablico, especialmente nos diabticos tratados com
insulina. A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose em
evoluo, condio que necessita de assistncia mdica
imediata.
A cetonria deve ser pesquisada em:

u situaes de doenas agudas e infeces;

u quando a glicemia est persistentemente acima de 300
mg/dl;
u durante a gestao;
u quando sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor
abdominal) esto presentes.
Glicemia capilar
Um grande avano no monitoramento do tratamento nos
pacientes diabticos foi a possibilidade de se avaliar a glicemia
do sangue capilar, atravs das tiras reagentes de leitura
comparativa ou ptica.
A automonitorao recomendada para todos os pacientes em
uso de insulina. Quando possvel, deve ser recomendada para
aqueles em uso de sulfonilurias, principalmente nos pacientes
com difcil controle.
Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a automonitorao
da glicemia com quatro ou mais testes ao dia (antes de cada
refeio principal e, noite, ao deitar).
A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no est bem
definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos
teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em
horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes
situaes sejam avaliados.
Um dos esquemas utilizados o de quatro testes dirios,
durante dois ou trs dias na semana. Os pacientes mais
motivados em melhorar significativamente o seu nvel de
controle metablico monitoram a glicemia, vrias vezes ao dia,
regularmente. Alm desta verificao, deve-se realizar o teste
uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da madrugada, na
tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio,
tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos
das refeies. Considera-se como bom controle glicmico o fato
de 80% a 90% das avaliaes mostrarem
glicemias:
u de jejum - entre 80 e 120 mg/dl
u uma e meia a duas horas ps-prandiais entre 80 e 160
mg/dl
u entre duas e trs horas da madrugada superior a 60 mg/dl
Quando as glicemias de jejum situarem-se entre 121 e 140
mg/dl, e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se
o controle como aceitvel; e ruim, quando as glicemias esto
superiores a esses nveis.
Protena srica glicada A hemoglobina e outras protenas
plasmticas, em contato com a glicose, sofrem um processo
de glicao. A extenso desse processo est diretamente
relacionada concentrao de glicose plasmtica, ao perodo de
exposio hiperglicemia e vida mdia das protenas. Desse
modo, a utilizao da hemoglobina glicada (tambm chamada
de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou A1C) reflete o
controle glicmico do paciente, pelo perodo de dois a trs
meses precedentes. Os laboratrios usam mtodos diferentes
para medir a glicohemoglobina, e os resultados
de um mtodo no podem ser comparados aos de outros. Por
isso, preciso estar atento ao valor de referncia e ao mtodo
utilizado.
Tratamento do DM e da HA
Princpios gerais
O tratamento do DM e HA inclui as seguintes estratgias:
educao, modificaes dos hbitos de vida e, se necessrio,
medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de
risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade.
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos
saudveis de vida (manuteno de peso adequado, prtica
regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo
consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas).
O tratamento dos portadores de HA e DM deve ser
individualizado, respeitando-se as seguintes situaes:
u idade do paciente;
u presena de outras doenas;
u capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso;
u estado mental do paciente;
u uso de outras medicaes;
u dependncia de lcool ou drogas;
Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose plasmtica, em
jejum, at 126 mg/dl, de duas horas ps-prandial at 160

mg/dl e nveis de glicohemoglobina at um ponto percentual

acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes
valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar
o controle metablico.
u cooperao do paciente;
u restries financeiras.
Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares
Preveno primordial
Deve envolver um conjunto de aes que despertem, na
comunidade, a noo de cidadania. Em comunidades
organizadas, com lideranas j identificadas e representativas,
uma ao articulada da equipe de sade com os lderes pode
trazer grandes avanos neste aspecto. A noo de cidadania
deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condies
dignas de moradia, trabalho, educao e lazer. A existncia de
reas insalubres (fbricas poluidoras do meio ambiente, guas
estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve ser identificada
como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.
Preveno primria
Remover fatores de risco
Preveno secundria
Deteco e tratamento precoce do DM e da HA
Destina-se aos indivduos com DM e HA j instalados.
Preveno terciria
Reduzir complicaes
Tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de
complicaes agudas e crnicas do DM e da HA e tambm
evitar mortes precoces. Nesta fase, faz-se tambm necessria
uma atuao visando reabilitar os indivduos j
acometidos
pelas
complicaes
(insuficincia
cardaca,
insuficincia renal, retinopatia diabtica e p em risco).
Hbitos e estilos de vida saudveis
Interrupo do Tabagismo
Promoo da atividade fsica
Educao
Tratamento medicamentoso do DM
Vrios fatores so importantes na escolha da
teraputica para o DM tipo 2:
u grau de descontrole metablico;
u condio geral do paciente (presena ou no
de outras doenas);
u capacidade de autocuidado;
u motivao;
u idade.
Opes de tratamento
Existem dois tipos de tratamento medicamentoso
do DM: os antidiabticos orais e as
insulinas.
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais devem ser empregados,
no DM tipo 2, quando no se tiver atingido
os nveis glicmicos desejveis, aps o uso das
medidas dietticas e do exerccio.
A natureza progressiva do DM, caracterizada
pela piora gradual da glicemia de jejum, ao
longo do tempo, provoca a necessidade de aumento
da dose dos medicamentos e acrscimo
de outros, no transcorrer da doena.
A combinao de agentes com diferentes
mecanismos de ao comprovadamente til.
Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar
da terapia insulnica, logo aps o diagnstico;
outros, ao longo do tratamento.
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
classificados, de acordo com seu mecanismo de
ao, em:
u Agentes que retardam a absoro psprandial
de glicose (ex.: inibidores de alfaglicosidase).
u Agentes que aumentam a secreo de insulina
(ex.: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida).
u Agentes que reduzem a resistncia insulnica
(ex.: metformina e tiazolidinedionas).
Sulfonilurias
Esses agentes tm sido utilizados, h mais de

40 anos, no tratamento da hiperglicemia do DM

tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros
frmacos desenvolvidos nessa classe de medicamentos,
conhecida como sulfoniluria de primeira
gerao. Subseqentemente, outros agentes
mais potentes, tais como a glibenclamida,
glipizida e gliclazida, foram sintetizados e so
denominados agentes de segunda gerao
e, mais recentemente, a glimepirida.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Mecanismo de ao e efeitos
Estimulam agudamente a clula beta a secretar
insulina, sendo, portanto, ineficazes em pacientes
com reduo importante na funo destas clulas.
Algumas aes extrapancreticas foram
descritas, embora no consideradas de grande
importncia na melhoria da hiperglicemia.
Aps alguns meses de terapia, os nveis de
insulina retornam aos valores pr-tratamento,
enquanto os nveis glicmicos permanecem mais
baixos.
Em pacientes com nveis de glicose plasmtica
acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica
cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina,
de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.
Indicaes
Devem ser administradas no DM tipo 2 no-obeso ou com
sobrepeso, quando no se
obtiver controle adequado, aps dois a trs
meses de dieta, ou em pacientes que apresentem,
no diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de
descompensao.
Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose
a cada quatro a sete dias,
se necessrio.
No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao
com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica
no for eficaz para um bom controle metablico.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Tipos de sulfonilurias
Clorpropamida - de 1 gerao, este frmaco
tem maior durao de ao, sendo por isso usado
em dose nica. Pode provocar ictercia
colesttica, hiponatremia, especialmente em idosos
e em combinao com tiazdicos. Pode causar
reao tipo dissulfiram (Antabuse), quando
usada com lcool. Por estas razes, no apropriado
como teraputica de primeira escolha,
especialmente em pessoas idosas (> 60 anos).
A clorpropamida foi associada a nveis
pressricos mais elevados, e o estudo do United
Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS,
no determinou diminuio da incidncia de
retinopatia. Deve-se dar preferncia s sulfonilurias
de 2 gerao, considerando-se sua boa
eficcia e menor incidncia de efeitos adversos.
Glibenclamida - tem durao de ao de 16
a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas
doses dirias.
Glipizida - tem vida plasmtica curta, podendo
ser usada em idosos e em uma ou duas
doses dirias.
Gliclazida - se houver insuficincia renal crnica
leve (creatinina srica < 2 mg/dl), preferencialmente
indicada. Existem evidncias de que
possa ter efeito antioxidante.
Glimepirida - deve ser usada em dose nica.
Existem evidncias de haver uma menor interao
com o sistema cardiovascular, o que poderia resultar
em efeito cardiovascular benfico.
Contra-indicaes
u DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite
crnica, pancreatectomizados).

u Gravidez.
u Grandes cirurgias, infeces severas, estresse,
trauma.
u Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias
ou similares (sulfonamidas).
u Predisposio a hipoglicemias severas
(hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes
com diminuio da funo heptica ou renal.
u Acidose ou estado pr-acidtico.
Falncia das sulfonilurias
Primria ocorre quando, aps um perodo de uso de dois a
trs meses, em dose mxima,
no se consegue um bom controle metablico.
Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recmdiagnosticado.
Secundria - caracterizada com o reaparecimento dos sinais
e sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados
com os hipoglicemiantes orais, por perodos de meses ou anos.
Suas causas podem ser agrupadas em:
u relacionadas ao paciente: transgresso alimentar
e ganho de peso, inatividade fsica, pouca aderncia
ao tratamento e doena intercorrente;
u relacionadas ao DM: diminuio da funo das
clulas beta e aumento da resistncia insulina;
u relacionadas terapia: dose inadequada da
medicao e terapia concomitante com drogas
diabetognicas.
Interao com outros frmacos
Muitos frmacos podem potencializar os efeitos
das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia
ou antagonizar seus efeitos, e piorar o controle
metablico.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Frmacos que aumentam o risco da
hipoglicemia
u cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim.
u lcool e anticoagulantes.
u Probenecida e alopurinol.
Frmacos que pioram o controle glicmico
u Barbitricos, rifampicina.
u Tiazdicos, diurticos de ala, corticide,
estrgeno.
Efeitos colaterais
u Hipoglicemia pode ocorrer com qualquer
sulfoniluria, porm mais freqente com a
clorpropamida e tambm com glibenclamida,
pelo longo tempo de ao das duas. O risco
ainda maior em pacientes idosos e renais crnicos.
u Aumento de peso.
u Outros efeitos colaterais menos comuns: intolerncia
digestiva, reaes cutneas, leucopenia,
trombocitopenia, anemia hemoltica, colestase. Casos raros de
ictercia colesttica
foram relatados com a clorpropamida.
Biguanidas
Metformina a biguanida em uso.
Mecanismo de ao e efeitos
Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos
(muscular e adiposo) e, principalmente, no fgado.
A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se
especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A
magnitude na diminuio da glicose plasmtica em
jejum e da glicohemoglobina semelhante das sulfonilurias.
Reduz os nveis de triglicerdeos
de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est
associada a aumento de
peso, podendo inclusive determinar uma diminuio
de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de
tratamento. Quando associada
sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo.
No causa hipoglicemia quando usada isoladamente.
Indicaes
u DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia nocontrolada

com dieta e exerccio.

u DM tipo 2, associado s sulfonilurias, quando
h falha secundria a estes frmacos.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Contra-indicaes
u DM tipo 1.
u Gravidez.
u Situaes clnicas que possam elevar o cido lctico no
sangue: creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em
mulheres; transaminase
trs vezes maior que a normal, doena pulmonar obstrutiva
crnica - DPOC, doena arterial perifrica, insuficincia cardaca
e uso abusivo de lcool.
u Histria prvia de acidose lctica.
Efeitos colaterais
Podem surgir anorexia, nuseas, vmitos e diarria. No
entanto, com o tempo de uso do medicamento e a
administrao da medicao,
aps as refeies, esses efeitos tendem a diminuir.
A acidose lctica rara (cerca de trs casos/ 100.000
pacientes/ano).
Precaues
u Interromper o uso do medicamento 72 horas antes de exame
radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija
anestesia geral.
u Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e
barbitricos.
u Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO,
TGP e fosfatase alcalina),
pelo menos uma vez ao ano.
Insulinas
A insulina um hormnio produzido pelas clulas beta das
ilhotas de Langerhans do pncreas.
A molcula de insulina uma protena formada
por duas cadeias interligadas de aminocidos,
no tendo ao, quando administrada por
via oral.
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os nveis
sangneos de glicose, cidos graxos e
aminocidos e estimular a converso destes para compostos de
armazenamento, que so o glicognio,
os triglicerdeos e as protenas.
Classificao
As insulinas geralmente so classificadas de
acordo com:
u Sua origem - podem ser bovinas, sunas ou
humanas.
u Grau de purificao - as preparaes de
insulina so altamente purificadas, em
particular as humanas, por DNA recombinante.
As de origem animal podem ou
no ser monocomponentes (grau mximo
de purificao).
u Tempo de ao:
Curta - Ultra-rpidas e Rpidas
Intermediria - Lentas e NPH (Neutral
Protamine Hagedorn)
Prolongada - Ultralenta
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Pr-misturas de insulinas
So constitudas por misturas de insulina NPH com insulina de
ao rpida, aplicadas por via subcutnea.
Prescrio
Ao prescrever insulina, especificar:
u origem: mista (bovina + suna), suna ou humana;
u tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular,
intermediria (NPH e lenta) e ultralenta.
u concentrao: as insulinas so comercialmente
disponveis na concentrao de 100 U/
ml, designadas como U-100. Cada UI equivale a 36 mg de
insulina.
Insulina humana

As insulinas humanas so obtidas atravs da tecnologia de DNA

recombinante, utilizando E. coli ou Saccharomyces cerevisiae ou
por uma modificao qumica da insulina suna (insulina
humana semi-sinttica).
As insulinas humanas apresentam ao mais rpida
e de menor durao do que as insulinas sunas.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Uso da insulina
Nos pacientes diabticos tipo 1
Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento
em que o paciente se encontra, a secreo residual de insulina,
a fase da doena, o estilo
de vida e a atividade profissional.
As necessidades dirias de insulina desses pacientes variam de
0,5 a 1,0 U/kg/dia.
Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas necessidades
podem chegar a 1,5 U/kg/ dia e, na prtica de atividades
fsicas, podem ser
inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente necessitar de mais
de 2 U/kg/dia de insulina e mantm glicemia acima de 250
mg/dl, deve-se
pensar em situao de resistncia insulnica.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia de jejum
estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para
hiperglicemia, antes do
jantar, aumentar a insulina da manh.
Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral, faz-se
necessria a associao de insulina regular a insulina de ao
intermediria, antes do caf e do jantar, e uma dose de insulina
regular, antes do almoo.
Existem esquemas de mltiplas doses de insulina.
Um dos esquemas aconselhveis, para pacientes com
alimentao ou atividade fsica irregular, o de trs injees de
insulina regular,
por dia (antes das principais refeies), e uma de ao
intermediria ou ultralenta, noite, ao deitar.
Nos pacientes diabticos tipo 2
u Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica
estiverem acima de 270 mg/dl,
especialmente se acompanhados de perda de
peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes
provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1, de incio tardio
e, portanto, dependentes de insulina.
u Durante a gravidez, quando no houver normalizao
dos nveis glicmicos com dieta.
u Quando os medicamentos orais no conseguirem
manter os nveis glicmicos dentro dos imites desejveis.
u Quando, durante o tratamento com antidiabticos orais,
surgirem intercorrncias
tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc.,
nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o
prognstico.
u Em pacientes com infarto agudo do miocrdio
e com nveis de glicose plasmtica superiores
a 200 mg/dl, utilizar insulina por via
endovenosa contnua e soluo de glicose a
5% com cloreto de potssio. O emprego destas
medidas pode reduzir em 30% a mortalidade
por causa cardiovascular.
O uso de insulina, nos pacientes com diabetes
tipo 2, pode ser combinado com os
antidiabticos orais que sero usados durante o
dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta,
ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante
de ao curta, antes das refeies, procuramos
corrigir as hiperglicemias ps-prandiais e com a
insulina, ao deitar, corrigir a hiperglicemia de
jejum.
aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral
e instituir monoterapia com insulina, quando no
se obtm o controle adequado da glicemia a partir

do tratamento combinado (insulina +

antidiabticos orais).
Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia
Constitui a principal complicao da
insulinoterapia.
Existem estudos que demonstram estar a hipoglicemia
envolvida como fator primrio ou
secundrio de morte em 4% dos pacientes com
DM tipo 1.
Vrias condies clnicas como insuficincia
adrenal, tiroideana, hipofisria, renal, heptica
e uso de lcool podem predispor os indivduos
em uso de insulina a apresentarem hipo67
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
glicemia. Desse modo, essas condies devem
ser monitoradas, nesse tipo de paciente.
O uso de doses incorretas de insulina, a aplicao
intramuscular e a omisso de refeies
tambm levam hipoglicemia em uma porcentagem
no desprezvel de pacientes.
Lipodistrofia hipertrfica
ou hipertrofia insulnica
caracterizada por uma tumefao ou endurecimento,
no local e ao redor das aplicaes
de insulina.
Hoje, com o uso das insulinas altamente purificadas
e as insulinas humanas essa complicao
praticamente inexiste.
Edema insulnico
Pode ocorrer em pacientes cronicamente
descompensados, sendo rapidamente desfeito a
partir de um bom controle glicmico com a
insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no
bem determinada, pode ser generalizado ou
localizado em mos e ps. Em alguns casos, fazse
necessrio o uso de diurtico, por dois ou
trs dias.
Resistncia insulnica
Refere-se a uma condio na qual um paciente
adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou
uma criana mais do que 2,5 U/kg de peso de
insulina/dia.
No DM tipo 2, est associada a uma srie
de condies clnicas, tais como cirurgia, infeces,
cetoacidose, doenas de excesso de
hormnios contra-reguladores (hipercortisolismo,
hipertireoidismo, hipersomatotropismo,
feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes
genticas (sndrome de resistncia insulnica
tipo A, por exemplo) e altos ttulos
de anticorpos antiinsulina.
Fenmeno Dawn
e Efeito Sommogy
O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so
dois perfis glicmicos noturnos associados hiperglicemia
de jejum.
O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada
parece estar relacionado a um aumento
vespertino dos hormnios contra-reguladores
(hormnio de crescimento e cortisol) que, associados
a baixos nveis de insulina, levam a uma
diminuio na captao de glicose em nvel muscular
e gorduroso, com conseqente hiperglicemia
de jejum.
O Efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal
relacionada a uma hiper-secreo dos
hormnios contra-reguladores conseqente a
uma hipoglicemia noturna.
Essas alteraes so corrigidas atravs de
ajustes na dose de insulina, alimentao saudvel
e exerccios regulares.
Uso de AAS
Nos pacientes diabticos com complicao

vascular, recomenda-se o uso continuado de

dose baixa de AAS, pois o benefcio absoluto
deste, como protetor cardiovascular, maior em
pacientes diabticos do que em no-diabticos.
O AAS pode ser usado como estratgia
de preveno primria em mulheres e homens
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
diabticos, quando estiverem presentes, pelo
menos, um dos seguintes fatores: tabagismo,
hipertenso, obesidade, micro e macroproteinria,
assim como histria familiar de coronariopatia.
Algoritmo de tratamento
do DM tipo 2
Nos pacientes nos quais a insulina no foi
indicada inicialmente e no foram atingidos os
nveis de controles desejveis com dieta e atividade
fsica, deve-se iniciar o tratamento com
medicamentos orais: metformina ou sulfoniluria
(SU).
A escolha do tipo de medicamento deve levar
em considerao o nvel de glicose plasmtica
e da glicohemoglobina do paciente, a ao
anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito
sobre o peso, a idade, as possveis reaes adversas
e contra-indicaes.
Quando os nveis de glicose plasmtica em
jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se
iniciar o tratamento com metformina, especialmente
em pacientes com IMC > 25. Nas situaes
em que os nveis de glicose plasmtica forem
superiores a 140 mg/dl, pode-se utilizar
metformina ou SU, levando-se em considerao
o IMC. Se a monoterapia com um desses dois
medicamentos no atingir o nvel desejado de
controle glicmico, adiciona-se um segundo
agente.
A maioria dos pacientes com DM tipo 2 necessitar
de mais de um medicamento para atingir
os nveis desejveis de controle da glicemia.
Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva,
a maioria dos pacientes, mesmo com boa
resposta inicial a um agente, ir posteriormente
necessitar de um segundo ou terceiro medicamento.
O acrscimo do segundo medicamento
deve ser feito precocemente, cerca de quatro a
oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado e
no se ter obtido uma resposta satisfatria. A
combinao mais estudada de SU mais
metformina.
No caso do tratamento com dois medicamentos
no ter atingido os nveis desejados de controle
glicmico, pode-se adicionar insulina de
ao intermediria, ao deitar. Iniciar com uma
dose de 10 a 14 unidades de insulina de ao
intermediria (NPH ou lenta), mantendo o
hipoglicemiante oral. Essa dose poder ser aumentada,
de duas em duas unidades, conforme
o resultado da glicemia de jejum.
Quando a dose de insulina, ao deitar, for superior
a 30 U/dia, ou quando no se obtm o
controle adequado com a combinao de
antidiabticos orais e insulina, o esquema de
insulinizao plena utilizado. Indivduos com
DM tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles
com acentuada hiperglicemia podem apresentar
resistncia insulnica e necessitar de doses
maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o
controle metablico.
O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao,
por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular,
pode produzir melhor controle, particularmente
no esquema com duas injees dirias.
Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado
cautelosamente. Neste caso, o objetivo aliviar

os sintomas decorrentes da hiperglicemia,

prevenir as complicaes agudas da descompen69
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
sao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar)
e a hipoglicemia. Consultas mdicas regulares o ideal que sejam apoiadas por orientaes de
enfermeira e de nutricionista - podem atenuar o
risco de hipoglicemia.
Acompanhamento dos
pacientes diabticos do tipo 2
Os pacientes estveis e com controle
satisfatrio podem ser avaliados pela equipe
multidisciplinar, a cada trs ou quatro meses.
A pesquisa das complicaes crnicas deve ser
feita anualmente. Pacientes instveis e com
controle inadequado devem ser avaliados, mais
freqentemente, de acordo com a necessidade.
Recomenda-se:
u a cada 3 meses: verificar peso, presso arterial,
exame do p, glicemia de jejum e glicohemoglobina;
u a cada ano: pesquisar microalbuminria,
triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG
e fundo-de-olho.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Monitoramento do DM
O automonitoramento do controle glicmico
parte fundamental do tratamento. A medida
da glicose, no sangue capilar, o teste de referncia.
No entanto, algumas vezes, razes de
ordem psicolgica, econmica ou social dificultam
ou impedem a realizao desta tcnica. A
medida da glicosria, especialmente no perodo
ps-prandial, tem-se mostrado mtodo til em
pacientes com DM tipo 2.
Os resultados dos testes devem ser revisados
periodicamente com a equipe
multidisciplinar. Os portadores de DM devem
ser orientados sobre os objetivos do tratamento
e as providncias a serem tomadas, quando
os nveis de controle metablico forem constantemente
insatisfatrios.
A freqncia do monitoramento depende do
grau de dificuldade de controle dos medicamentos
anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes
especficas. Assim, pacientes em uso de insulina
ou durante a gestao ou com intercorrncias
clnicas devem realizar medidas freqentes da
glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia
(antes das refeies e ao deitar).
A medida da glicose capilar deve ser realizada
sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia.
Muitos pacientes atribuem alguns sintomas
inespecficos como fome, mal-estar, nervosismo
presena de hipoglicemia e ingerem
alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma
sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente
avaliado.
Em pacientes usurios de dose noturna
de insulina e agentes orais, durante o dia,
ou apenas medicamentos orais, medidas de
glicemia capilar, antes do caf e do jantar,
so suficientes.
medida que os nveis glicmicos permanecem
estveis, avaliaes da glicose capilar podem
ser realizadas, apenas uma vez por dia, em
diferentes horrios, inclusive aps as refeies.
O conhecimento da glicemia, aps as refeies,
particularmente til nos casos em que os nveis
de glicohemoglobina forem discrepantes das
medidas da glicose capilar de jejum.
Complicaes do DM
Agudas
As principais complicaes agudas so:

u Hipoglicemia
u Cetoacidose diabtica
u Coma hiperosmolar
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
da por uma sulfoniluria. Muitas vezes, o quadro
clnico atpico e pode ser confundido com
problemas cardacos ou cerebrovasculares. O
incio insidioso, podendo apresentar alteraes
sutis na funo cerebral, no comportamento ou
alteraes neurolgicas focais. Se a hipoglicemia
severa, h necessidade de internao hospitalar
para acompanhamento e infuso de soro
glicosado, at por vrios dias, alm de outras
medidas teraputicas.
Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente
no diabtico de longa data, principalmente
no idoso, alm do paciente que est
fazendo uso concomitante de um betabloqueador.
No diabtico de longa data, isto
ocorre pela neuropatia autonmica, que uma
das complicaes crnicas do DM. No idoso,
soma-se falta de resposta adrenrgica, comum
nesta faixa etria.
Deve-se sempre pesquisar a causa da
hipoglicemia, tendo em vista a preveno
das condies de risco.
Cetoacidose
Conceito
uma acidose metablica causada por excesso
de acetocidos decorrente da deficincia
de insulina.
Rastreamento
u Na presena de condies de risco e quadro
clnico compatvel, rastrear com testes de
cetonria e de glicemia.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Conduta inicial no ambulatrio
u Tratar a doena intercorrente.
u Considerar que o quadro pode deteriorar-se
rapidamente.
u No interromper o tratamento habitual.
u No interromper a ingesto de lquidos e alimentos.
Se no for possvel ingerir alimentos
slidos, substituir por lquidos.
u Monitorar a glicemia, a cada duas horas, nas
primeiras 12 horas e, depois, a cada quatroseis
horas.
u Aplicar insulina regular subcutnea, de quatro
em quatro horas, conforme a glicemia, at
o encaminhamento para a referncia.
at 200 mg/dl, no se aplica insulina regular,
201 a 300 mg/dl = 4 unidades,
> 300 mg/dl = 8 unidades.
u Em crianas, essas doses so reduzidas em
50%; e em adultos obesos, acrescidas em
50%.
u Monitorar a cetonria, ao menos trs vezes
ao dia.
u Se persistirem vmitos, descompensao
metablica (hiperglicemia/cetose), ou surgir
reduo do sensrio, encaminhar o paciente
ao hospital, para tratamento (hidratao venosa,
insulinoterapia, de hora em hora, reposio
de eletrlitos e tratamento do fator
causal).
Rastreamento e conduta inicial
u Considerar o diagnstico na presena de condies
de risco + sinais / sintomas.
u Confirmar com medida da glicemia.
Enviar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Crnicas

Classificao
As complicaes crnicas podem ser decorrentes
de alteraes:
u na microcirculao - retinopatia e nefropatia;
u na macrocirculao - cardiopatia isqumica,
doena cerebrovascular e doena vascular perifrica;
u neuropticas.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento
dessas complicaes so:
u longa durao da doena;
u mau controle metablico;
u presena de HA;
u tabagismo e alcoolismo;
u complicaes preexistentes;
u gestao.
Rastreamento
u Diabetes tipo 1:
anual, a partir do quinto ano do diagnstico
(particulamente importante na puberdade);
u Diabetes tipo 2:
anual, a partir do diagnstico.
Doenas oculares
Retinopatia
O incio das alteraes ocorre por volta do
quinto ano de instalao do DM, podendo, em
alguns casos, estar presente por ocasio do diagnstico
do diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos
pacientes com dez anos de diabetes e de 60 a 80%
com mais de 15 anos da doena tm retinopatia.
Evoluo
No h sintomas, at que a doena atinja estados
avanados (edema macular ou hemorragia
decorrente de neovascularizao).
A evoluo s pode ser acompanhada atravs
da fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a
presena de microaneurismas e microhemorragias.
Critrios para encaminhamento ao
oftalmologista
u Anualmente, quando a realizao da
fundoscopia no for possvel na unidade bsica.
u Sempre que a mulher estiver grvida ou
planejando a gravidez, no caso de DM tipo 1.
u Na presena de neovascularizao.
u Na presena de edema na mcula.
u Quando houver reduo de acuidade visual,
por qualquer causa.
u Na presena de retinopatia pr-proliferativa
(exsudatos algodonosos, microaneurismas/
microhemorragias mltiplas, venodilatao).
Outras formas de doenas
oculares associadas ao diabetes
u Catarata.
u Glaucoma.
u Ceratopatia (lceras da crnea).
Nefropatia
No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos
pacientes desenvolvero nefropatia, num peHIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
rodo entre dez a 30 anos aps o incio da
doena.
No DM tipo 2, at 40% dos pacientes apresentaro
nefropatia, aps 20 anos da doena.
Fatores agravantes
u HA.
u Obstruo urinria de qualquer etiologia (inclusive
bexiga neurognica).
u Infeco urinria de repetio ou crnica.
u Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos
endovenosos, antiinflamatrios nohormonais,
AAS em altas doses, acetaminofen
por tempo prolongado, aminoglicosdeos).
Passos para o rastreamento e diagnstico
u Solicitar exame de urina e urocultura em

amostra casual. A presena de proteinria,

na ausncia de hematria e infeco urinria,
indica possvel nefropatia clnica.
u Comprovar com dosagem de protenas totais em
urina de 24 h. Se o resultado for < 430mg/l, fazer
o rastreamento com a pesquisa de microalbuminria
em amostra casual de urina. Se a albuminria
for > 17 mg/l, considera-se indicativo
de nefropatia incipiente. A presena de microalbuminria
deve ser confirmada em amostra de
urina de 24 h ou urina coletada com tempo marcado
de 12h. A microalbuminria deve ser
pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6
meses, para caracterizar a presena de nefropatia
incipiente ou nefropatia clnica.
u Situaes que podem elevar a EUA: exerccio
fsico intenso, febre, infeco, insuficincia
cardaca, piria, hematria, glicemia muito
alta e aumento da presso arterial.
Macroangiopatia
Tipos
u Cardiopatia isqumica - aterosclerose das
coronrias, angina, infarto do miocrdio (ocasionalmente
sem dor). Ocorre em 7,5% dos
homens diabticos e em 13,5% das mulheres
diabticas entre 45 e 64 anos de idade.
u Doena coronria de pequenos vasos - insuficincia
cardaca e arritmias.
u Doena cerebrovascular - apresenta-se em
4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em
12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade.
u Doena vascular perifrica - est presente
em 8% dos diabticos tipo 2, por ocasio
do diagnstico; e pode ocorrer em 45%,
aps 20 anos da doena.
Rastreamento
u Pesquisar os pulsos carotdeos e detectar sopros
ausculta. Verificar pulsos perifricos,
principalmente das artriais tibiais posteriores
e pediosas, alm da colorao (cianose) e
diminuio da temperatura da pele.
u Realizar ECG e teste de esforo.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Rastreamento Neuropatia diabtica - ND
a complicao mais comum do DM, compreendendo
um conjunto de sndromes clnicas que afetam
o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e
autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos
proximal ou distal, de instalao aguda ou
crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestandose silenciosamente ou com quadros sintomticos
dramticos. A complexidade da ND impe
um diagnstico de excluso com vrias outras patologias
(ex.: hipotireoidismo, anemia perniciosa, alcoolismo,
hansenase, AIDS, porfiria, deficincias
vitamnicas, etc.). A forma mais comum a
neuropatia simtrica sensitivo-motora distal.
A freqncia na populao diabtica varia bastante,
dependendo dos critrios diagnsticos usados,
resultando em uma variao entre 10 a 90%; quando
sintomtica, relatada em 15 a 25% dos pacientes.
De modo geral, 40% dos pacientes diabticos apresentam
alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a
12%, ao tempo do diagnstico, e 50 a 60%, aps 25
anos de durao da doena.
80
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
81
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
P diabtico
uma das complicaes mais devastadoras do
DM, sendo responsvel por 50 a 70% das amputaes
no-traumticas, 15 vezes mais freqentes
entre indivduos diabticos, alm de concorrer por

50% das internaes hospitalares. Geralmente, a

neuropatia diabtica (ND) atua como fator permissivo
para o desenvolvimento das lceras nos
ps, atravs da insensibilidade e, principalmente,
quando associada a deformidades. As lceras complicamse quando associadas doena vascular perifrica
(DVP) e infeco, geralmente presentes em
torno de 20% das leses, as quais colocam o paciente
em risco de amputao e at de vida.
Fatores de risco
u Antecedente de lcera nos ps / amputao
no-traumtica.
u Educao teraputica deficiente / inacessibilidade
ao sistema de sade.
u Neuropatia insensibilidade / deformidade.
u Calos.
u Uso de calados inadequados.
u Fatores que contribuem para a DVP: tabagismo,
hipertenso arterial, dislipidemia.
u Nefropatia diabtica.
u Leses no-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras,
fissuras, unhas encravadas).
u Baixa acuidade visual.
Rastreamento
Efetuar, nas consultas de rotina, a remoo
sistemtica dos calados, em todos os pacientes
com DM tipo 2, realizando exame detalhado e
pesquisa de fatores de risco para o p diabtico.
O teste com o monofilamento de 10 g (sensao
protetora plantar) constitui um bom instrumento
para verificar indivduos em risco de
ulcerao (instrues e locais de aplicao nas
figuras abaixo).
P em risco de lceras
A deteco de diminuio de sensibilidade ao
monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica,
assim como a presena de leses cutneas
ou estruturais, definem o paciente com o p em
risco de lceras. Esses pacientes devem receber
educao teraputica e orientaes, incluindo material
informativo; ser avaliados freqentemente;
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
receber cuidados por profissional habilitado; usar
calados adequados ou especiais, principalmente
se houver deformidades nos ps e dedos.
Instrues para aplicao do
monofilamento de nylon
1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo,
em sua mo, para que ele possa reconhecer o
tipo de estmulo e perca o medo.
2. Solicitar que o paciente no olhe para o local
onde ser efetuado o teste.
3. Pedir para que o paciente preste ateno e
simplesmente responda sim quando sentir
o filamento; no perguntar se ele sente ou no,
para no induzi-lo.
4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicularmente
superfcie testada, a uma distncia de
1-2cm: com um movimento suave, faa-o curvarse
sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a
seqncia numrica 1001-1002, enquanto o
filamento toca a pele, curva-se e sai do contato.
5. No use movimentos bruscos na aplicao: se
o filamento escorregar pelo lado, desconsidere
a eventual resposta do paciente e teste o mesmo
local, novamente, mais tarde.
6. Use uma seqncia, ao acaso, nos locais
de teste, para no induzir o paciente a prever
o local seguinte, onde o filamento ser
aplicado.
7. Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais
ou hiperceratticas, teste o permetro
da mesma, e no sobre a leso.
8. Se o paciente no responder aplicao do

filamento num determinado local, continue a

seqncia randmica e volte posteriormente
quele local, para confirmar.
9. Anote os resultados, segundo a percepo do
filamento, em cada regio testada.
10. Conserve o filamento protegido, cuidando
para no amass-lo, ou quebr-lo. Se necessrio,
limpe-o com soluo de hipoclorito de
sdio a 1:10.
As principais alteraes clnicas neuropticas e
vasculares do p diabtico, facilmente detectadas
ao exame fsico, so enumeradas na tabela abaixo:
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Orientaes / cuidados gerais
u Examinar os ps, diariamente. Se necessrio,
pea ajuda a um familiar ou use um espelho.
u Avisar o mdico, se tiver calos, rachaduras,
alteraes de cor ou lceras.
u Vestir, sempre, meias limpas, preferencialmente
de l ou algodo sem elstico.
u Calar apenas sapatos que no apertem, preferencialmente
de couro macio ou de tecido.
No usar sapatos sem meias.
u Sapatos novos devem ser usados, aos poucos.
Use-os, nos primeiros dias, apenas em
casa por, no mximo, duas horas.
u Nunca andar descalo, mesmo em casa.
u Lavar os ps, diariamente, com gua morna
e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem
os ps, especialmente entre os dedos.
u Aps lavar os ps, usar um creme hidratante
base de lanolina ou vaselina lquida ou
glicerina. No usar entre os dedos.
u Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
u No remover os calos, nem procurar corrigir
unhas encravadas, em casa. Procurar um profissional
que tenha conhecimentos sobre os
cuidados com o p diabtico.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Atribuies e competncias
da equipe de sade
A equipe mnima de Sade da Famlia constituda
por um mdico, um enfermeiro, um a dois
auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes
de sade, devendo atuar, de forma integrada
e com nveis de competncia bem estabelecidos,
na abordagem da hipertenso arterial e do Diabetes
mellitus.
Considerando que uma equipe possua sob sua
competncia 800 famlias e que uma famlia tenha
em mdia cinco integrantes, teremos uma
populao estimada de 4.000 pessoas por equipe.
Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49%
da populao brasileira so de adultos. Assim,
estima-se que 2.000 habitantes merecero uma
ateno especial para o risco dessas doenas.
Estimando-se que 20% dessa populao
sofram de hipertenso e 8% de diabetes, teremos,
aproximadamente, 400 hipertensos e 160
diabticos na populao adscrita. Deste contingente
identificado, podemos esperar que
cerca de 280 apresentem hipertenso arterial
leve; 60, hipertenso arterial moderada; 32,
hipertenso arterial grave; e 28, hipertenso
sistlica isolada.
De acordo com esse exemplo, possvel imaginar
que pelo menos 340 indivduos so hipertensos
leves ou moderados - que podem ser tratados
pela equipe de Sade da Famlia, quando
devidamente capacitada para essa misso. Do
mesmo modo, podemos esperar que 128 indivduos
identificados como diabticos possam tambm
ser tratados pela equipe.

Agente Comunitrio
de Sade
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores
de risco para as doenas cardiovasculares, orientandoa sobre as medidas de preveno.
2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos
com mais de 20 anos, pelo menos, uma
vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa.
3) Identificar, na populao em geral pessoas
com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou
seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentria,
obesidade, hipertenso, mulheres que
tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e
pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou
outros parentes diretos com diabetes.
4) Encaminhar consulta de enfermagem os
indivduos rastreados como suspeitos de serem
portadores de hipertenso.
5) Encaminhar unidade de sade, para exame
de acar no sangue, as pessoas com fatores
de risco para diabetes tipo 2.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
6) Verificar o comparecimento dos pacientes
diabticos e hipertensos s consultas agendadas
na unidade de sade.
7) Verificar a presena de sintomas de elevao
e/ou queda do acar no sangue, e encaminhar
para consulta extra.
8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso
e ou diabtico se o mesmo est tomando, com
regularidade, os medicamentos e se est cumprindo
as orientaes de dieta, atividades fsicas,
controle de peso, cessao do hbito de fumar
e da ingesto de bebidas alcolicas.
9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento,
o diagnstico de hipertenso e diabetes de
cada membro da famlia.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso,
altura e circunferncia abdominal, em indivduos
da demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia
das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao
e prtica de atividade fsica rotineira.
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre
os fatores de risco cardiovascular, em especial
aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes.
4) Agendar consultas e reconsultas mdicas
e de enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em ficha
clnica.
6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e
glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando
necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de exames
complementares para servios de referncia.
8) Controlar o estoque de medicamentos e
solicitar reposio, seguindo as orientaes do
enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade
do farmacutico.
9) Orientar pacientes sobre automonitorizao
(glicosria e glicemia capilar) e tcnica de
aplicao de insulina.
10) Fornecer medicamentos para o paciente
em tratamento, quando da impossibilidade do
farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e
os agentes comunitrios e supervisionar, de forma
permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando
fatores de risco, tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao
tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico,

quando necessrio;
3) Desenvolver atividades educativas de promoo
de sade com todas as pessoas da comunidade;
desenvolver atividades educativas individuais
ou em grupo com os pacientes hipertensos
e diabticos;
4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que
possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos
e diabticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem,
os exames mnimos estabelecidos nos consensos
e definidos como possveis e necessrios
pelo mdico da equipe;
87
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
6) Repetir a medicao de indivduos controlados
e sem intercorrncias;
7) Encaminhar para consultas mensais, com
o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes,
de difcil controle e portadores de leses em
rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos,
p diabtico, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais,
com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo
apresentando controle dos nveis tensionais
e do diabetes, sejam portadores de leses em
rgos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais,
com o mdico da equipe, os indivduos controlados
e sem sinais de leses em rgos-alvo e
sem co-morbidades;
10) Acrescentar, na consulta de enfermagem,
o exame dos membros inferiores para identificao
do p em risco. Realizar, tambm, cuidados
especficos nos ps acometidos e nos ps
em risco;
11) Realizar glicemia capilar dos pacientes
diabticos, a cada consulta, e nos hipertensos
no-diabticos, uma vez ao ano.
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica,
avaliao dos fatores de risco, identificao
de possveis leses em rgosalvo e comorbidades,
visando estratificao do portador
de hipertenso e diabetes;
2) Solicitar exames complementares, quando
necessrio;
3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;
4) Tomar a deciso teraputica, definindo o
incio do tratamento medicamentoso;
5) Programar, junto equipe, estratgias para
a educao do paciente;
6) Encaminhar s unidades de referncia secundria
e terciria as pessoas que apresentam
hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento,
com leses importantes em rgos-alvo,
com suspeita de causas secundrias e aqueles
que se encontram em estado de urgncia e emergncia
hipertensiva;
7) Encaminhar unidade de referncia secundria,
uma vez ao ano, todos os diabticos, para
rastreamento de complicaes crnicas, quando da
impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica;
8) Encaminhar unidade de referncia secundria
os pacientes diabticos com dificuldade de
controle metablico;
9) Encaminhar unidade de referncia secundria
os casos de diabetes gestacional, gestantes
diabticas e os que necessitam de uma consulta
especializada (cardiologia, oftalmologia,
etc.);
10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos
e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia
ps-prandial, hemoglobina glicada, controle
dos lipdeos e do peso).

Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente
nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de educao fsica,
vista como bastante enriquecedora, destacandose a importncia da ao interdisciplinar
para a preveno do DM e da HA.
Anexo 2
Conservao e transporte
de insulinas
Destinatrios
u rgos pblicos e privados da rea de sade
u Associaes de diabticos
u Populao diabtica em geral
u Empresas que comercializam insulina
Conservao - Como guardar os
frascos de insulina
Insulina um hormnio que deve ser conservado
de maneira adequada, para que sejam
garantidas as suas propriedades farmacolgicas.
Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes:
u frascos de insulina NUNCA devem ser congelados
(temperatura abaixo de 2);
u evite expor os frascos luz do sol, pois a
insulina pode sofrer degradao;
u evite deixar os frascos em locais muito quentes,
como o porta-luvas do carro, perto do
fogo ou forno eltrico, etc.
u as insulinas devem ser armazenadas em geladeiras,
na porta ou parte inferior;
u a insulina que est em uso poder ser mantida
em temperatura ambiente (15C a 30C), por
at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no
lugar mais fresco da casa, como, por exemplo,
perto do filtro de gua.
u no usar a insulina se notar mudana na cor e
presena de grnulos.
Em caso de viagens
Colocar os frascos de insulina em bolsa
trmica ou caixa de isopor. No precisa colocar
gelo.
Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve
o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde
no receba a luz do sol, diretamente.
Locais onde no existe geladeira
1. Deve ser evitada a armazenagem em locais
que no tenham geladeiras. Contudo, em
situaes especiais, os frascos de insulina devero
ser mantidos no local mais fresco da casa
ou edifcio. A insulina guardada nestas condies
deve ser usada no prazo mximo de seis
meses.
2. Caso a armazenagem seja de um estoque
maior, o responsvel pelo controle de distribuio
deve estar atento para que os frascos sejam
distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro
a entrar, primeiro a sair).
Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete
dias) permitido transportar a insulina em condies
no-refrigeradas. Para tanto, devem ser
seguidas as seguintes recomendaes:
1. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo
(acima de 40C);
2. Usar sempre veculo com isolamento trmico;
3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
4. Preferir o transporte noturno;
5. No congelar o produto;
6. No transportar a insulina com gelo seco;
7. No deixar o veculo estacionado ao sol
se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento
trmico;

8. Colocar a insulina na geladeira, logo que

chegar ao seu destino.
9. Em viagem de avio, no despachar os
frascos com a bagagem pois a baixa temperatura
do compartimento de cargas pode congelar a
insulina.
Tcnica de aplicao e
mistura de insulina
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa
padronizao, observando-se atentamente cada
etapa para que erros tcnicos, com conseqente
prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
Preparo da injeo de insulina
Material necessrio
u Seringa e agulhas estreis.
u Insulina.
u Chumao de algodo.
Mistura de insulinas em uma seringa
Em alguns pacientes, o uso de insulinas misturadas
(regular + intermediria) pode levar a
um melhor controle da glicemia.
As insulinas de ao rpida ou cristalina e
ultra-rpida podem ser misturadas, de preferncia,
com as insulinas NPH. Esse procedimento
deve ser feito no momento da aplicao, ou ento
devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis
no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70%
NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e
20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10%
regular.
Para preparar uma mistura de insulina de ao
rpida e intermediria, os seguintes passos devem
ser verificados:
u limpar a tampa dos dois frascos;
u usando a seringa, injetar, no frasco de insulina
de ao mais longa, uma quantidade de ar
igual dose desta insulina. Retirar a agulha,
sem aspirar;
u virar o frasco de insulina de ao rpida de
cabea para baixo e aspirar a dose prescrita,
remover as bolhas de ar e verificar novamente
a dose. Retirar a dose do frasco;
u virar o frasco de insulina de ao intermediria
de cabea para baixo e introduzir a
agulha. Lentamente, puxar o mbolo, at o
nmero de unidades correspondentes dose
total;
u ter muito cuidado para no deixar penetrar nem
um pouco de insulina de ao rpida no frasco
contendo a insulina de ao intermediria.
Absoro da insulina (subcutnea)
Vrios fatores podem influenciar a absoro
ou biodisponibilidade da insulina:
u local da aplicao - velocidade de absoro
(abdmen > brao > coxa > ndega);
u profundidade da aplicao;
u concentrao e dose da insulina;
u nvel de glicemia;
u misturas de insulinas;
u degradao fisiolgica da insulina no local da
aplicao;
u variao entre pacientes da farmacocintica
da insulina.
Aparelhos e seringas
Aparelhos para injeo
O desenvolvimento de sistemas de administrao,
como as canetas, tornou a auto-aplicao
de insulina um processo conveniente para o
paciente diabtico.
Esse aparelho uma unidade compacta, autoabrangente,
que elimina a mistura e a medio,
processos necessrios com os tradicionais frascos
e seringas.
Nesses sistemas, elas so carregadas com um
cartucho substituvel, que contm insulina suficiente

para vrios dias de uso. Agulhas ultrafinas,

com uma cobertura de silicone, eliminam a dor
da injeo.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Anexo 3
Recomendaes para a
concepo e contracepo
u Nos meses imediatamente anteriores concepo,
o bom controle do diabetes fator
particularmente importante na preveno das
malformaes fetais. Portanto, deve ser procurado,
atravs de todos os meios disponveis,
em todas as pacientes diabticas que estejam
planejando uma gestao.
u Pacientes com complicaes crnicas instaladas,
tais como retinopatia proliferativa ou
nefropatia, devem ser desencorajadas a
engravidar.
u No h diferenas quanto ao aconselhamento
anticoncepcional entre mulheres diabticas e
no-diabticas. Deve-se, porm, usar somente
contraceptivos hormonais de baixo teor
estrognico, levando em conta seus efeitos
deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo
da microangiopatia, o surgimento de
hipertenso e a incidncia de tromboembolismos.
Na presena de qualquer destes
fatores, usar preparaes puramente
progestacionais ou mtodos de barreira, ou
considerar a hiptese de realizar ligadura
tubria.
Seringas para aplicao
Esto disponveis, no mercado, seringas com
capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para
30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessitam
de pequenas doses de insulina, recomendase o uso de seringas U-30 ou U-50, pois
possuem melhor discriminao entre as doses.
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo
risco de contaminao com vrus, como os da
hepatite e/ou imunodeficincia adquirida (HIV).
Reutilizao de seringas
descartveis
Recomenda-se o uso da seringa apenas uma
vez, porque a esterilizao, aps o uso, no pode
ser garantida. Contudo, em boas condies de
higiene, aceita-se que as seringas e agulhas
descartveis possam ser reutilizadas por at sete
dias, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilizao, a seringa deve
ser retampada e guardada, em temperatura ambiente
ou sob refrigerao (na gaveta ou porta
da geladeira). Para a reutilizao, devem ainda
ser considerados os seguintes aspectos:
u ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces
de pele no local de aplicao;
u que o diabtico tenha destreza manual, ausncia
de tremores e boa acuidade visual, sendo
capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha com lcool dispensvel,
porque capaz de remover o silicone que a
reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas quando
a agulha se torna romba, curva ou entra em
contato com alguma superfcie diferente da pele.
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
ANEXO 4
PADRONIZAO DO TESTE
ORAL DE TOLERNCIA COM
75g DE GLICOSE ANIDRA
(dose equivalente: 82,5g de
dextrosol)
1 - Alimentao com, no mnimo, 150g de

carboidratos nos trs dias que antecedem o teste.

Atividade fsica habitual.
2 - No dia do teste, observar jejum de 8 horas
(ingesto de gua permitida; enfatizar que
cafezinho com acar prejudica o teste).
3 - No fumar ou caminhar durante o teste.
4 - Medicaes e intercorrncias que podem alterar
o teste devem ser cuidadosamente anotadas.
5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvida em
250-300ml de gua, em no mximo 5 minutos.
6 - O sangue coletado deve ser centrifugado
imediatamente, para separao do plasma e medida
da glicemia. Caso no seja possvel, coletar
o sangue em tubos fluoretados e mant-los resfriados
(4C) at a centrifugao, que deve ser
feita rapidamente.
Fonte: World Health Organization. Definition,
diagnosis and classification of Diabetes mellitus and
its complications: report of a WHO consultation.
Geneva, World Health Organization, 1999.