Meningitis

Patofisiologi
Bakteri penyebab meningitis akibat otitis media supuratif kronis bisa menyebar ke
meningen secara langsung, dari bagian parameningeal seperti sinus-sinus paranasal dan telinga
bagian tengah. Bakteri dalam SSP akan mengaktifkan sel lain seperti mikroglia, yang dapat
mensekresi IL-1 dan TNF (tumor necrosis factor) alpha yang akan dipertahankan sebagai antigen
dan dalam jalur imunogenik ke limfosit. Reaksi imun intra SSP ini memicu sebuah sirkulasi
sejak netrofil dirangsang untuk melepaskan protease dan mediator toksin lain seperti radikal
bebas O2, yang selanjutnya akan meningkatkan jejas inflamasi pada sawar darah otak, sehingga
memudahkan lebih banyak bakteri dan netrofil yang berada pada sirkulasi untuk masuk ke cairan
serebrospinalis. Akhirnya respon inflamasi yang timbul pada meningitis bakterial akan
mengganggu sawar darah otak, yang akan menyebabkan vasogenik edema, hidrosefalus dan
infark serebral. Sedangkan mekanisme bakteri dapat menembus sawar darah otak sampai saat ini
belum jelas. Adanya komponen dinding sel bakteri yang dilepaskan kedalam cairan serebrospinal
merangsang produksi dari sitokin inflamasi seperti Interleukin 1 dan 6, prostaglandin dan TNF.
Semua faktor inilah yang barangkali menyebabkan terjadinya inflamasi dan kerusakan
sawar darah otak. Perkembangan komplikasi intrakranial dari meningitis dapat terjadi melalui
tiga mekanisme, yakni:
1. Penyebaran langsung infeksi melalui tulang yang berdampingan dengan selaput otak,
misalnya kolesteatom
2. Penyebaran infeksi retrograde misalnya tromboflebitis.
3. Melalui jalan masuk anatomi normal, tingkap lonjong ataupun tingkap bulat ke meatus
akustikus internus, koklear dan vestibularis
Anamnesa
Pada anamnesa didapatkan adanya penyakit telinga tengah yang mendasarinya, seperti
otitis media dan mastoiditis. Keluhan pasien biasa berupa demam, nyeri kepala, mata terasa
silau, mual, muntah, pasien tidak sadar.

Gejala klinis
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

adanya tanda-tanda infeksi

peningkatan tekanan intrakranial
demam (suhu 38,8C - 40C ) disertai menggigil dan kaku
nyeri kepala
kaku kuduk
fotofobia and gangguan mental
mual dan muntah. Kadang kadang muntah proyektil.
penurunan kesadaran
hemiplegi

Pada pemeriksaan fisik:

a. Kaku kuduk positif
Cara :
Pasien tidur telentang tanpa bantal. Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah
kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan ( fleksi) dan
diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan.
Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada.
Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat
Hasil pemeriksaan:
- Normal : leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh sternum, atau
-

fleksi leher
positif
: adanya rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher

b. Kernig's sign positif

Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat
terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

c. Brudzinski's sign positif

- Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)
Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya
pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat
terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

Brudzinski II
Cara :
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi
lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.
Hasil Pemeriksaan :
Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi
lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

Brudzinski III (Brudzinskis Check Sign)

Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari
pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum. Bila di susul gerakan reflektorik kedua
siku dikatakan positif.

Brudzinski IV (Brudzinskis Symphisis Sign)

Pasien tidur terlentang tekan simfisis pubis dengan kedua jari tangan. Bila
timbul flesi reflektorik pada kedua sendi lutut maka dikatakan positif.

d. Papiledema
Pada pemeriksaan segmen posterior pada retina, didapatkan gambaran papil yang
mengalami edema. Terlihat pada gambar dibawah ini

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium rutin
Adanya peningkatan dari lekosit dan LED (laju endapan darah) yang menunjukkan
proses infeksi akut shift to the left (peningkatan ke arah kiri pada pemeriksaan different
count, yang meningkat eosinofil, basofil, netrofil)
2. Lumbal pungsi adalah cara diagnosis terbaik
Untuk membedakan meningitis bakterial, viral dan jamur
Cairan serebrospinal keruh, sel radang meningkat sampai 1000/ml dan didominasi oleh
sel PMN. Kadar protein naik , kadar gula menurun dan kadar klorida menurun. Kultur
cairan serebrospinal digunakan untuk mencari organism penyebab dan antibiotik yang
selektif.

No
1

Perbedaan
Tekanan

Meningitis bakteri
Meningkat

Meningitis virus
Normal/ sedikit
meningkat

Jumlah sel

1000 10.000/ ml
terutama PMN

< 500/ ml, terutama MN

Meningitis jamur
TBC : normal atau
sedikit meningkat.
AIDS + meningitis
kriptokokkus:
Meningkat
< 500/ ml. Terutama
MN

3
4
5
6

Kadar
glukosa
Protein
Mikroorga
nisme
CSF lactic
acid

blood glucose

Normal

Kadang menurun

> 45 mg/ dl.

Ada

Sedikit meningkat
Tidak didapatkan

> 1000 mg/ dl

Ada jamur

> 35 mg/ dl

< 35 mg/ dl

> 35 mg/ dl

3. Foto Mastoid
Dapat dilihat gambaran opak dengan pembentukan pus, hilangnya selulae mastoid,
kolesteatoma, dan kadang-kadang gambaran abses.
4. CT-scan or MRI dengan kontras membantu menegakkan diagnosis. Berguna sekali dalam
membedakan dengan lesi intrakranial
Terapi
1. Antibiotik
Pemilihan antimikrobial pada meningitis otogenik tergantung pada pemilihan
antibiotika yang dapat menembus sawar darah otak, bakteri penyebab serta perubahan
dari sumber dasar infeksi. Bakteriologikal dan respons gejala klinis kemungkinan akan
menjadi lambat, dan pengobatan akan dilanjutkan paling sedikit 14 hari setelah hasil
kultur CSF akan menjadi negatif.
Nama antibiotika
Ampisillin

Kuman penyebab
S. Pneumonia, H. Influenzae

Penicillin G

H. Influenza, Pneumococcus,
Staphilococcus non PNC, dan
Staphylococcus PNC

Chloramfenicol

S. pneumoniae, H. Influenzae

Cefotaxime

Streptococcus, stafilococcus,
Haemofilus dan Enterobakter

Dosis obat
Dewasa : 200 mg/kgBB/ hari
(IV) dalam 4 dosis
Anak-anak: 200 mg/kgBB/
hari
Dewasa : 20 juta unit/ 6 jam
(IV)
Anak-anak: 300.000 unit/ kg/
day (IV) dibagi 3- 4 dosis.
Dewasa : 4 gram/ hari (IV)
dibagi 4 dosis
Anak: 100 mg/ kg/ hari (IV)
dalam 4 dosis
Neonatus < 1 minggu: 50
mg/kgBB/ 12 jam (IV).
Neonatus 1-4 mg: 50 mg/kg/ 8

jam (IV)
Bayi dan ank-anak: 50-100
mg/kg setiap 6 atau 8 jam
(IV/IM)
Dewasa : 12 gr/ hari (IV)
H. Influenzae, N.meningitides, Dewasa: 4 gram/ hari (IV)
S.pneumonia
Anak: 75 mg/ kg (IV) dibagi
2-3 dosis
P. aeruginosa,
6 gram/ hari (IV)
N. meningitides.

Ceftriaxone
Meropenem

2. Anti inflamasi
Anti inflamasi yang dapat digunakan adalah deksametason, dengan dosis 4 mg iv
Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat menurunkan edema serebri, mengurangi
tekanan intrakranial, akan tetapi pemberian steroid dapat menurunkan penetrasi
antibiotika ke dalam abses dan dapat memperlambat pengkapsulan abses, oleh karena itu
penggunaaan secara rutin tidak dianjurkan. Oleh karena itu kortikosteroid sebaiknya
hanya digunakan untuk tujuan mengurangi efek masa atau edema pada herniasi yang
mengancam dan menimbulkan defisit neurologik fokal.
3. Terapi Operatif
Penanganan fokal infeksi dengan tindakan operatif mastoidektomi. Pendekatan
mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid.
Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal. Tujuan operasi ini adalah untuk
mengeksplorasi seluruh jalan yang mungkin digunakan oleh invasi bakteri. Selain itu juga
dapat dilakukan tindakan trombektomi, ligasi vena jugularis, dan drainase abses
serebelum yang diikuti antibiotika spektrum luas dan obat-obatan yang mengurangi
edema otak yang tentunya akan memberikan output yang baik pada penderita komplikasi
intrakranial dari otitis media