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Desarrollo:
La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los
personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se
completan con las observaciones y entrevistas realizadas as como el resultado
de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clinica:
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado
civil
Se redacta en forma de prrafo
2. Motivo de consulta
Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es
la preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de
quien informa y de su relacin con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde
su inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a
qu acontecimientos se asocia su aparicin.
7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de nimo
Actividad motora
Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento
8. Impresin clnica
Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida
9. Focalizacin
10. Jerarquizacin
11. Diagnstico
12. Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico
13. Plan de orientacin psicolgica
Escolar
Social
14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica
15. Conclusiones y recomendaciones