sumario

ORIGINAL

Ciruga Menor.
Correlacin entre
diagnstico clnico
e histolgico. Estudio
de complicaciones
J. GONZLEZ CANO*, F. ALIAGA ABAD**, M. V. BELENGUER
TARIN***
*Mdico del C.S. de Massamagrell (Equipo de Ciruga
menor). **Profesor titular de la Universidad de
Valencia. ***Enfermera del C.S. de Massamagrell
(Equipo de Ciruga Menor).

Introduccin
El perfil profesional de los sanitarios de Atencin Primaria (A.P.), hace aplicable, en el marco del Centro de Salud (C.S.), tcnicas de Ciruga Menor (C.M.) que pueden
solucionar de forma eficiente patologas asumibles desde
el punto de vista quirrgico en el mbito de la A.P. y que
comporta ventajas sobre el circuito mdico de A.P.-especialista-hospital. La revisin de experiencias en ciruga menor (C.M.) tanto en la Comunidad Valenciana como en el
resto de Espaa indica una mejora en la calidad asistencial, disminuye la derivacin de enfermos a otros niveles,
favorece y potencia la relacin mdico-enfermo con un
descenso en las listas de espera hospitalarias (1-3).
La C.M. se define como "conjunto de procedimientos
quirrgicos sencillos y de corta duracin, que se aplica habitualmente a los tejidos superficiales y accesibles, requiere generalmente anestesia local y presenta escasa complicaciones" (4,5).
Un aspecto importante a la hora de considerar una intervencin quirrgica, por mnima que sta sea, es el diag-

RESUMEN

Objetivos: Analizar el protocolo de ciruga menor en un

Centro de Salud. Evaluar el proceso de derivacin entre
ciruga menor y el servicio de anatoma patolgica,
concordancia entre diagnsticos. Estudio de complicaciones ocurridas al aplicar tcnicas de ciruga menor. Diseo: Estudio retrospectivo. mbito de estudio: Zona
Bsica de Salud de Massamagrell (Valencia). Sujetos:
231 pacientes remitidos por el Equipo de Atencin Primaria que tras la valoracin clnica de las lesiones y del
estado general de salud fueron intervenidos mediante
tcnicas de ciruga menor en el Centro de Salud. Mediciones: Diagnstico clnico y antomo-patolgico, correlacin entre ambos y complicaciones. Resultados: Se remite el 60,07% de piezas a anatoma patolgica, la
concordancia entre el diagnstico clnico e histolgico es
de 76,3%. El 92,2% de las intervenciones no presentan
complicaciones; hemorragias intra operatorias el 3%,
dehiscencia de sutura el 2,6%, seromas 1,3%, hemorragias postoperatorias el 0,4%, sndrome vagal el 0,4%.
Conclusiones: La proporcin de piezas que se remiten a
anatoma patolgica e indica buena comunicacin entre
el servicio de anatoma patolgica y ciruga menor. La
concordancia entre el diagnstico clnico e histolgico
seala que se sigue el camino adecuado para el tratamiento de las lesiones. La realizacin de tcnicas de ciruga menor son factibles, existe una baja incidencia de
complicaciones, todas ellas asumibles desde el punto de
vista de Atencin Primaria.
Palabras clave: Ciruga menor. Diagnstico. Complicaciones.

ABSTRACT

Aim: To analyse the minor surgery protocol at a Health Care Centre. To assess the referral process between minor
surgery and the pathology Service as well as the concordance between diagnoses. To study the complications arising in minor surgery. Design: Retrospective study. Study
area: Basic Health Care Area of Massamagrell (Valencia).
Subjects: 231 patients referred by the Primary Health Care
Team who, after clinical assessment of the lesions and of
the general status, underwent minor surgery at the Health
Care Centre. Assessment criteria: clinical and pathological

SEPTIEMBRE 2002 401

CENTRO DE SALUD

diagnoses, correlation between them, and complications.

Results: 60.07% of all surgical speciments were referred to
the Pathology Service. The concordance between the clinical and the histological diagnoses was 76.3% no complications ocurred in 92.2% of the interventions. The recorded
complications were: intraoperatoty haemorrhage, 3%; suture dehiscence, 2.6%; seromata, 1.3%; postoperative haemorrhage, 0.4%; vagal syndrome, 0.4%. Conclusions: the
proportion of surgical samples turned over for histological
study is held to be the standard one in the literature and is
indicative of a good communication between the Pathology and Minor Surgery Services. The concordance rate
between the clinical and histological diagnoses indicates
that adequate methods and procedures are followed in the
management of the lesions. Minor surgical techniques are
feasible with a low rate of complications that are in all cases assumable in the context of Primary Health Care.
Key words: Minor surgery. Diagnosis. Complications.

nstico de la lesin. Para llegar a este diagnstico, aunque

clnicamente la lesin no sea sospechosa de malignidad,
debern remitirse las piezas al servicio de anatoma patolgica. La aplicacin de tcnicas de C.M. en el C.S., hace
del diagnstico antomo-patolgica el instrumento bsico
a la hora de ponderar la importancia de la misma en este
medio asistencial.
Los ptimos resultados en el tratamiento de las lesiones no slo dependen del buen conocimiento terico
que se tenga de la lesin y de su proceso, sino tambin
de la habilidad individual, experiencia, y reconocimiento
de posibles complicaciones que puedan aparecer en el
acto quirrgico, en el postoperatorio inmediato y en el
tardo. Se entienden por complicaciones aquellos procesos morbosos inherentes a la enfermedad y/o tratamiento y que no son parte esencial de ellos (6). Para comprender de forma ms y didctica se han dividido las
complicaciones en:
1. Complicaciones inmediatas: Son las que aparecen
en el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato: Sncope vasovagal, hemorragias, toxicidad por frmacos, (reacciones locales y reacciones generales), reacciones alrgicas, anafilaxia. Urgencias menos frecuentes: convulsiones, dolor precordial, parada cardaca.
2. Complicaciones tardas: Aquellas que aparecen trascurridas las dos primera horas de la operacin: Hemorragia, hematoma-seroma, infeccin, dehiscencia de sutura,
granuloma de sutura, dermatitis de contacto, necrosis, cicatriz hipertrfica, queloides, e hiperpigmentacin de la
piel (7).

402 SEPTIEMBRE 2002

Los objetivos de este estudio son el anlisis de:

1. Las complicaciones que se presentan al realizar tcnicas de C.M. en A.P.
2. Concordancia entre diagnstico clnico y antomopatolgico.
3. Labor realizada en C.M. durante un perodo de tiempo determinado, en un centro de salud.

Material y mtodos
Emplazamiento
La zona bsica comprende dos municipios y abarca
una poblacin aproximada de 18.000 habitantes, que se incrementa de forma notable durante el perodo estival, al
estar incluida una zona turstica de playa. El equipamiento
lo compone un centro de salud y tres consultorios auxiliares, con una dispersin geogrfica de dos. Los recursos
humanos estn formados por nueve mdicos de A.P. tres
pediatras, nueve enfermeras, seis administrativos, un auxiliar de enfermera y una celadora. El grupo de trabajo de
CM est compuesto por un mdico y un ATS, pertenecientes al Equipo de Atencin Primaria.
El rea de salud a la que pertenece la zona bsica tiene como hospital de referencia el Clnico Universitario de
Valencia a donde se remiten las muestras para su anlisis
histolgico.

Tipo de estudio
Estudio descriptivo, retrospectivo realizado sobre la poblacin valorada clnicamente e intervenidas mediante tcnicas de C.M.

Pacientes, mediciones y materiales

Se estudiaron todos aquellos pacientes tratados entre
octubre de 1999 a febrero del 2001, en nmero de 231, a
los que se les hizo un registro por fichas individualizadas:
1. Identificacin personal (nombre, apellidos, edad, sexo, etc.)
2. Patologas previas (problemas cardiolgico, endocrinos, etc.).
3. Estado de vacunacin, sobre todo la vacuna antitetnica.
4. Patologa a tratar (diagnstico previo, localizacin
etc.).
5. Datos relacionados con la intervencin (abordaje teraputico, complicaciones, suturas etc.).
6. Cuidados postoperatorios (procedimientos de curas,
nmeros de curas, complicaciones tardas, retirada de puntos, etc.).
Como cuestin fundamental, por ser obligado legal-

ORIGINAL

Anlisis estadstico

mente (8,9), pero sobre todo por una exigencia tica e

indiscutibles es la firma por parte del paciente del consentimiento informado; se le explica al paciente, atento
y mentalmente competente, la naturaleza de su enfermedad, el balance entre los efectos de la misma, riesgos y beneficios del tratamiento teraputico recomendado. A continuacin se le pide su aprobacin mediante
la firma del documento para ser sometido al tratamiento.
Los pacientes son remitidos por el mdico de A.P. mediante un volante (P 10) a la unidad de C.M. para la valoracin clnica de las lesiones. Si el tratamiento puede ser
asumido en el C.S. el siguiente paso es conocer la existencia de alguna patologa previa que contraindique la intervencin (anticoagulacin, diabetes mal controlada, epilepsia, etc.). En caso de no poder ser intervenidos en el
C.S. se les remite al especialista correspondiente.
Posteriormente se les explica las caractersticas de la
lesin, el procedimiento que se va a utilizar, posibles complicaciones, etc. Se entrega la hoja de consentimiento informado para que la traiga cumplimentada y firmada el da
de la intervencin.
Si se considera necesario el anlisis de la pieza obtenida en el acto quirrgico, sta se remite al laboratorio de
anatoma patolgica en un medio adecuado de conservacin a travs de un servicio diario que enlaza el centro de
salud con el hospital de referencia.

Con toda esta informacin se cre una base de datos

a la que se le aplic el programa estadstico SPSS versin
9.0 para Windows.

Resultados
De las 231 personas tratadas el 63,2% fueron mujeres. La edad oscila entre 13 y 86 aos siendo la media
de 50,08 desviacin tpica (dt) 17,5. El 50,6% de los pacientes esperaron para ser intervenidos menos de trece
das, el tiempo medio de espera fue de 14,29 das dt
9,33.
Con respecto al tipo de patologa el 22,9% fueron quistes epidrmicos, 17,7% queratosis seborreicas,13,9% fibromas blandos, 7,8% nevus celulares, 6,5% uas encarnadas, 6,1% verrugas vulgares, 5,6% acrodordones, 3,9%
cuernos cutneos, 2,2% dermatofibromas, 2,2% lupias
2,66 reparacin de lbulos de orejas, 1,7% lipomas, 1,3%
lntigos seniles, 0,9% reparacin de frenillo corto de pene, 0,9% correccin de cicatrices, 0,4% no se determin
el diagnstico puesto que se hizo biopsia para conocer la
naturaleza de las lesiones. Se intervinieron otras patologas
con porcentaje del 0,4% como puntos rub, panadizos, papilomas y gangliones.

zona lumbar
pene
abdomen
oreja
manos
miembros inferiores
pies
miembros superiores
trax anterior
trax posterior
cuero cabelludo
cuello
cara
0

10

15

20

25

30

35

40

Figura 1. Localizacin anatmica de las distintas patologas.

SEPTIEMBRE 2002 403

CENTRO DE SALUD

Tabla 1. Relacin entre tipo de patologa y localizacin anatmica

Cuero
cabell
quiste epidrmico
queratosis sebor.
fibroma blando
nevus celular
ua encarnada
verrugas vulgares
acrodordones
cuerno cutneo
Reparac. Lob.Oreja
dermatofibroma
lupias
lipomas
lentigos seniles
Correc. cicatrices
frenillo corto pene
Granuloma
sin determinar
gangliones
papilomas
panadizo
araas vasculares
punto rub
Queratosis actnica
Total

19
4
1
2

Cara Cuello Oreja

5
17
2

3
4
13
1

MM.
Inferi

Pies

1
5
4
2

10
1

3
5
3
1

1
1

9
5
2
2

11
2
4
5

1
1

1
1

1
1

1
6
1

1
1

3
1

1
2

1
1
1
1
1
1
32

1
35

33

15

La localizacin anatmica ms frecuente de las lesiones fue en cara, cuello y trax posterior (Figura 1). En la
tabla 1 se resume la relacin entre el tipo de patologa y la
localizacin anatmica. Las patologas ms prevalentes se
localizan en: quiste epidrmico en cuero cabelludo, queratosis en cara y fibromas blando en cuello.
Con respecto a las tcnicas de intervencin quirrgica
ms utilizadas que se describen en la Figura 2 se observa
que la escisin fusiforme destaca mucho sobre el resto,
esta tcnica es empleada sobre todo en quistes epidrmicos y nevus (Tabla 2).
El 61% de las intervenciones duraron menos de quince minutos. El 22,1% de los pacientes necesitaron analgesia previa intervencin. Al relacionar esta variable con la
edad se obtiene un coeficiente de Correlacin de Pearson
de 268. Se vacunaron del ttanos 59,1% de las personas
intervenidas, el resto estaban correctamente vacunadas. El
incumplimiento por parte del paciente a la hora de acudir a
la valoracin fue del 4,9%. El 3,8% fallaron el da de la intervencin.
Se remite al servicio de anatoma patolgica el 60,07%
de las piezas; la concordancia entre el diagnstico clnico e
histolgico es del 76,3% (Figura 3).

404 SEPTIEMBRE 2002

15
1
1
1

MM. Manos Trax Trax Abdomen Pene Zona

Sup
anteri poster
lumbar Total

17

18

15

20

26

53
41
32
18
15
14
13
9
6
5
5
4
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
231

El 39,3% de las piezas no son remitidas debido a la

naturaleza de las lesiones (ua encarnada 17,04%, reparacin de lbulo oreja 6,8%, gangliones 1,13%, panadizos
1,13%, araas vasculares 1,13%, frenillo corto de pene
2,13%) y a las tcnicas teraputicas utilizadas (electro bistur y crioterapia).
Con respecto a las complicaciones; el 92,2% de las intervenciones no presentaron complicaciones, siendo el
resto (7,8%) descritas en la Figura 4.

Conclusiones
El estudio realizado enriquece la actuacin del profesional, al existir una relacin dinmica entre la poblacin asistida y el equipo de C.M. lo cual se manifiesta por la buena
acogida del programa. La mayora son mujeres de mediana
edad que presentan lesiones a nivel del cuello y cara, zonas ambas descubiertas y visibles, por lo que est muy relacionadas con inquietudes estticas y psicolgicas. Se
constata que las personas ms jvenes requieren generalmente analgesia previa a intervencin esto puede ser debido a una menor tolerancia al dolor, lo que provoca mayor

ORIGINAL

ciruga ungueal total

3%

ciruga ungueal parcial

3%
biopsia simple (punch)
0%
afeitado y curetaje
18%

escisin linear
4%

z plastia
1%

reparacin lbulo de
oreja
3%

ablacin
2%
puncin
0%

escisin fusiforme
35%

reparacin de frenillo
de pene
1%

crioterapia
14%

electrobistur
16%

desbridamientos
0%

Figura 2. Tipo de abordaje teraputico.

Tabla 2. Relacin entre patologa y abordaje teraputico

Crioterapia ElectroE.
bistu Fusiforme
Q. Epidrmico
Queratosis seborreica
Fibroma blando
Nevus celular
Ua encarnada
Verrugas vulgares
Acrodordones
Cuerno cutneo
Dermatofibroma
Lipomas
Sin determinar
Otras
TOTAL

20

11
15

6
2
1

45
2
2
17

E.
Lineal

C.
Ungueal

Biopsia Afeitado y R. Lbulo Ablacin Otras

curetage oreja
tcnicas

8
7
15
1

15
1

2
9
6
1

4
4
4
30

2
36

6
82

1
9

ansiedad. Es importante destacar que gracias a estas intervenciones se incrementa la poblacin vacunada de ttanos.
Aunque el motivo de este estudio no es la evaluacin
del tiempo de espera del paciente, si que llama la atencin que es demasiado elevado, lo que indica la existencia de una gran demanda y por tanto la necesidad de

15

1
1

1
42

2
1

6
6

6
6

Total
53
41
32
18
15
14
13
9
5
4
1
26
231

crear estrategias para disminuir este tiempo, si bien es

cierto que slo se dispone de un da a la semana para realizar las valoraciones previas y las intervenciones quirrgicas.
La bibliografa consultada (10,11), recomienda analizar
histolgicamente entre el 60 y el 80% de las lesiones tratadas, siendo remitidas por nuestra unidad el 60,7%. El

SEPTIEMBRE 2002 405

CENTRO DE SALUD

Coinciden

No coinciden

35
30
25
20
15
10
5

Sin determinar

Granuloma

Papilomas

Lentigo senil

Correccin cicat

Dermatofibroma

Lipomas

Lupias

Cuerno cutneo

Verrugas vulgares

Acrodordones

Nevus celular

Fibroma blando

Queratosis Seborr

Quistes epidrmicos

Figura 3. Concordancia entre diagnstico previo y diagnstico anatomo-patolgico.

Sndrome vagal
6%

Seroma
17%

Dehiscencia de
sutura
33%

Figura 4. Complicaciones de la Ciruga Menor.

406 SEPTIEMBRE 2002

Hemorragia
postoperatoria
6%

Hemorragias
intraoperatoria
38%

sumario
ORIGINAL

resto de piezas que no se remiten es debido a la variedad

de patologas que se abordan y que no son susceptibles
de anlisis histolgico (uas encarnadas, etc.).
La concordancia entre ambos diagnsticos es del
76,3% algo inferior a la publicada por Arribas (12) con el
84% pero superior a la de Menarguez (13) que es del
70%.Este desfase se debe a patologas como las verrugas
vulgares, acrodordones, y fibromas, que pueden presentar
aspectos macroscpicos distintos. Las lesiones pigmentadas y ms concretamente los nevus estn de plena actualidad por las campaas preventivas que sobre el melanoma se realizan. En este estudio no ha habido
discrepancias ya que todos los nevus diagnosticados clnicamente como tales han sido remitidos al servicio de anatoma patolgica para su anlisis, lo que se considera un
criterio aceptable de prevencin de lesiones malignas en
nuestro medio, debido a las largas exposiciones solares y
quemaduras que aparecen en determinados segmentos
de la poblacin, agricultores, obreros, turistas, etc. De todos los nevus diagnosticados histolgicamente como tales, ninguno fue atpico o displsico, lo que hubiera sido
motivo de remisin a otros niveles. Ninguna de las piezas
analizadas ha resultado maligna.
Las complicaciones aparecidas manifiestan una visin
global de las posibilidades de aplicar un programa de C.M.
en A.P. Si se parte de la premisa de que ninguna intervencin quirrgica, por mnima que sea, est exenta de riesgos, se concluye que las complicaciones acaecidas hasta
el final del estudio son asumibles. No obstante, la verificacin de nuevas series de estudio, es necesario para ratificar esta conclusin. Se precisa tambin comprobar la interrelacin de los recursos puestos en juego necesitando de
estudios multicntricos y comparativos, tanto en el mbito
nacional como de Comunidades Autnomas.
Toda esta labor supone un reto para aunar y ampliar
criterios, as como elaborar protocolos de C.M. dentro del
futuro de la A.P

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Correspondencia:
Jos Gonzlez Cano
C/ Serreta n 5
Massamagrell
46021 Valencia
E-mail: 150.150@sanidad. M400. gva.es

SEPTIEMBRE 2002 407