RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225, 7639336
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.com
SOKARAJA BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225, 7639336
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.com
SOKARAJA BANYUMAS

FORM ASESMEN RISIKO JATUH

MORSE FALL SCALE
Faktor Risiko
Riwayat jatuh

Skala

Poin

Ya

20

Tidak

Diagnosis
Ya
sekunder ( 2
diagnosis medis) Tidak

15

Alat bantu

Terpasang infus

Gaya berjalan

FORM ASESMEN RISIKO JATUH

MORSE FALL SCALE
Skor
Pasien

Faktor Risiko
Riwayat jatuh

Skala

Poin

Ya

20

Tidak

Ya

15

Diagnosis
sekunder ( 2
diagnosis medis)

Tidak

Berpegangan pada perabot

30

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring

Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Ya

20

Tidak

Tidak

Terganggu

20

Terganggu

20

Terpasang infus

Gaya berjalan

Total
Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24

Total
Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24

Skor
Pasien