"Esquizofrenia. Rehabilitacin Psicosocial Integral".

Introduccin.
En el marco del curso seminario Esquizofrenia. Rehabilitacin Psicosocial Integral hemos tenido
una aproximacin a las caractersticas de la rehabilitacin, profundizando en el estudio de la
esquizofrenia como psicosis crnica con evolucin deficitaria.
El inters personal fue guiando mi aproximacin ms especfica sobre reconocer los aspectos
potenciales de la persona con esquizofrenia ms all de la sintomatologa negativa que presente y
tambin entender la influencia de la alta emocin expresada y el estrs en el aumento del riesgo de
reagudizaciones. Puntualmente me centrar en torno al suicidio como consecuencia de la evolucin
deficitaria y el quiebre existencial, la prdida de libertad y autonoma de la persona; y un tipo de
tratamiento de rehabilitacin que apunta a un abordaje humanizante en particular: el programa
Puertas abiertas que funciona en la sala 14 del Hospital Vilardeb.
Para este fin, realizamos una entrevista en conjunto, con los compaeros Marcelo De Boni y
Mariela Frontini, al Psiclogo Alfredo Perdomo, co-coordinador del programa; y se cont con la
participacin activa del usuario Herton Jerez Gerez por su propia iniciativa, quien nos comparti
parte de su obra en el marco del programa (un cuadro y un bellsimo poema-cancin de su autora).
La experiencia signific en lo personal una vivencia de una intensidad inusitada, hasta en la
percepcin temporo-espacial, casi como si se tratara de un viaje.

Esquizofrenia.
Definicin de Henry Ey:
Psicosis crnica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un
gnero, el de las psicosis crnicas. Caracteriza por una transformacin profunda y progresiva de la persona, quien cesa
de construir su mundo en comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico, o caos imaginario.
Generalmente el diagnstico se entiende como un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la

incoherencia idea-verbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas y
perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extraeza de los sentimientos, trastornos que
tienden a evolucionar hacia un dficit y hacia una disociacin de la personalidad.

Desde el Manual de Psiquiatra de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (Vallejo Ruiloba,

entre otros, 2009), se aborda la esquizofrenia y otros trastornos psicticos de una manera conjunta,
y explica que las razones son las siguientes:
a. No existen sntomas patognomnicos de la esquizofrenia, y los diferentes trastornos psicticos en gran medida se
diferencian entre s por criterios arbitrarios de intensidad, duracin y tipos de sntomas.
b. Los diferentes trastornos psicticos se comprenden mejor como formando parte de un continuo de factores de riesgo,
mecanismos fisiopatolgicos, sntomas y curso/pronstico.
c. Todos los trastornos psicticos tienen en comn tanto el tratamiento antipsictico como el psicosocial, con aspectos
particulares que variarn en funcin del tipo y gravedad del trastorno.

El concepto de esquizofrenia no ha sido nunca uno, nico y las diversas concepciones de la

enfermedad han generado distintos modelos psicopatolgicos sobre los sntomas y su origen. Por
ejemplo, Emil Kraepelin puso mayor nfasis en el aspecto deficitario de las funciones psquicas
afectadas, EugenBleulersin embargo, sobre la desorganizacin del pensamiento y la afectividad, y
Kurt Schneider en el valor de las experiencias psicticas psicolgicamente incomprensibles. (1970)
A partir de stos y sus interpretaciones mezcladas es que surgen todas las otras. El DSM-IV es un
ejemplo de cmo los consensosintegran a los modelos clsicos en un nico modelo, pero que los
desvirta en una gran mezcla de sntomas, por lo que se registran unas 23 definiciones de
esquizofrenia en el ltimo siglo, esto ha motivado que histricamente se hayan descrito ms de cien
sntomas en la esquizofrenia, aunque muchos de ellos lo que cambia es la intensidad o cualidad del
mismo sntoma.
El patrn clnico ms caracterstico de la esquizofrenia podra ser la cronicidad de una combinacin
de sntomas negativos, desorganizados y psicticos; sin embargo, el establecimiento temporal de la
cronicidad no es algo del todo claro, as como la delimitacin de otros trastornos psicticos como el
trastorno esquizo-afectivo, el trastorno delirante y determinadas psicosis atpicas.
La esquizofrenia se manifiesta por fases: premrbida (inespecfica), prodrmica (semiespecfica) y

psictica (especfica). Habitualmente ocurre un tiempo de enfermedad no tratada, el que transcurre

entre los primeros sntomas y el primer tratamiento. La evolucin es muy difcil de prever porque
depende de todo tipo de factores, como las redes sociales de apoyo, accesibilidad a la salud,
consideracin en el empleo y la familia; pero tambin factores que influyen negativamente, a saber:
antecedentes familiares de esquizofrenia, sexo masculino, mal ajuste premrbido, baja capacidad intelectual, edad de
comienzo precoz, comienzo insidioso, ausencia de factores desencadenantes, sntomas negativos marcados en el primer
episodio y falta de conciencia de enfermedad o de colaboracin con el tratamiento . (Peralta, Vctor

y Cuesta,

Manuel; 2009)
Rehabilitacin.
La palabra re-habilitacin ha sido, por un tiempo, eje de discusin en el campo de la salud mental.
sta parece sugerir, que hay que volver a habilitar o de recuperar algo que se perdi, que
actualmente no se tiene,Pero esta concepcin ha cambiado, en la actualidad se interpreta que lo que
se afect de una forma u otra, debido a la enfermedad, ya no se pretende que vuelva a un estado
anterior, sino que se piensa en la actualidad de la persona.
Siguiendo el Consenso Intercentros del Uruguay (Comisin Intercentros de Rehabilitacin
Psicosocial del Uruguay, 2005):
la Rehabilitacin puede definirse como un modelo teraputico integral basado en el paradigma biopsicosocial que
apunta a mejorar la calidad de vida del paciente, su familia y la comunidad. Se encuentran entre sus objetivos
especficos la prevencin primaria, secundaria y terciaria, y est dirigido a las personas con trastornos mentales severos
y persistentes. El trabajo en rehabilitacin biopsicosocial desde lo cultural y ambiental, implica el encuentro entre la
persona que presenta un trastorno mental, su familia, su entorno y el equipo referente.

A nivel internacional surge la Declaracin de Consenso con respecto al concepto de Rehabilitacin

Psicosocial entre diferentes organizaciones en el ao 1997, en la cual se plantea:
La Rehabilitacin Psicosocial es un proceso que facilita la oportunidad a individuos que estn deteriorados,
discapacitados o afectados por el handicap - o desventaja - de un trastorno mental para alcanzar el mximo nivel de
funcionamiento independiente en la comunidad. Implica a la vez la mejora de la competencia individual y la
introduccin de cambios en el entorno para lograr una vida de mejor calidad posible para la gente que ha experimentado

un trastorno psquico, o que padece un deterioro de su capacidad mental que produce cierto nivel de discapacidad. La
RP apunta a proporcionar el nivel ptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimizacin de
discapacidades, dishabilidades y hndicap, potenciando las elecciones individuales sobre cmo vivir satisfactoriamente
en la comunidad

A partir de las distintas definiciones, se trata entonces de habilitar funciones que no se ejercen lo
suficiente y alentar el aprendizaje de otras funciones, que favorezcan habilidades sociales y
laborales, es necesario un empeo consistente para entrenar estas funciones, debido a la abulia, o
la poca motivacin para cualquier actividad. De lo que se trata, entonces, es de fomentar un nuevo
proyecto de vida, a travs de nuevas capacidades potenciales.
Pero la rehabilitacin tiene como condicin necesaria, para que sea posible, que el usurario est
compensado, con la medicacin adecuada y que no est totalmente deteriorado psquicamente.
En caso de ser efectiva la rehabilitacin, se reducen notablemente las internaciones por
reagudizacin, las dosis de medicacin y se favorece la reinsercin socio familiar.
A lo que se apunta, en definitiva, es a la mejora integral de la calidad de vida.
Calidad de vida.
El concepto dentro del campo de la salud es relativamente reciente, de la dcada de los 90.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define calidad de vida como la percepcin del
individuo de su posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive
y en relacin con sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones
La longevidad caracterstica de la vida moderna, no se relaciona directamente con una mejor
calidad de vida. El estilo de vida moderno implica una serie de factores estresantes, potenciado por
los cambios socio-tecnolgicos. Hoy por hoy, se sabe que el estrs es determinante para enfermar y
por supuesto, deteriora la calidad de vida.
El Grupo de Trabajo Europeo de la Organizacin Mundial de la Salud (Levi, L., 2001) estima para el 2020 que el
stress sea la causa principal de muerte, vinculndola en primer lugar a afecciones cardiovasculares y a las depresiones

con su consecuente riesgo suicida.(Calidad

de vida relacionada con la salud: Aspectos conceptuales

Schwartzmann, Laura; 2003)

Por otro lado, esto ha repercutido tambin en la atencin en salud, la preocupacin est puesta en
los aspectos tecnolgicos en detrimento de la relacin comunicacional paciente profesional; se
sobrevive a un nmero mayor de enfermedades pero poco se promueve el bienestar.
El estrs propicia la cronicidad de determinadas enfermedades, lo cual determina la necesidad
deuna medida como la de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
Esta medida toma la percepcin del paciente,para la evaluacinde los resultados en salud. La
medicina tradicional no tiene en cuenta que, el estado de nimo es sumamente importante para el
estado de salud, y tambin el soporte social.
El estrs y una medida pobre de la Calidad de Vida Relacionada a la Salud, traen como posibles
consecuencias; especialmente entre pacientes esquizofrnicos; un estado depresivo que, en muchas
ocasiones, tiene un desenlace fatal porque la persona decide acabar con el sufrimiento de modo
definitivo.
Depresin y suicidio.
No hay ms que un problema filosfico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar que la vida vale o no vale la pena de
que se la viva es responder a la pregunta fundamental de la filosofa. Las dems, si el mundo tiene tres dimensiones, si
el espritu tiene nueve o doce categoras vienen a continuacin. () Matarse, en cierto sentido, y como en el
melodrama, es confesar. Es confesar que se ha sido sobrepasado por la vida o que no se comprende sta. Sin embargo,
no vayamos demasiado lejos en estas analogas y volvamos a las palabras corrientes. Es solamente confesar que eso "no
merece la pena". Vivir, naturalmente, nunca es fcil. Uno sigue haciendo los gestos que ordena la existencia por muchas
razones, la primera de las cuales es la costumbre. Morir voluntariamente supone que se ha reconocido, aunque sea
instintivamente, el carcter irrisorio de esa costumbre, la ausencia de toda razn profunda para vivir, el carcter
insensato de esa agitacin cotidiana y la inutilidad del sufrimiento. (Camus, Albert;

El mito de Ssifo; 1942)

El ensayo de Albert Camus: El mito de Ssifo, toma su ttulo de un personaje de la mitologa

griega.Ssifohizo enfadar a los dioses por su extraordinaria astucia; como castigo, fue condenado a
quedar ciego y a empujar eternamente una roca gigante hasta la cima de una montaa, slo para
volver a caerse rodando hasta abajo, desde donde deba recogerla y empujarla otra vez hasta arriba
y as para siempre.Ssifo representa a aqul que se muestra consciente de la completa inutilidad de
su vida. Tambin es aqul que, incapaz de entender el mundo, lo enfrenta sin embargo en todo
momento a pesar de no comprenderlo. El hombre rebelde va a ser entonces, el que se encuentre en
todo momento de frente al mundo y para ello se necesita una tica de la cantidad, no de la calidad,
que sume la mayor cantidad de experiencias. Esta "eterna vivacidad", este enfrentarse siempre con
el absurdo a travs de muchas experiencias es justamente lo que dara sentido a no huir ni
lamentarse de lo absurdo de la vida. Para Camus, Ssifo experimenta la libertad por un momento,
cuando llega arriba con la roca y todava no se ha cado. Ah, Camus senta que Ssifo, aun siendo
ciego, saba que en la cima, el paisaje sera hermoso y deba sentir como gratificante el haber
conseguido el ascenso, aun cuando la recada es inminente: "Uno debe imaginar feliz a Ssifo", dice
Camus, y estos momentos de felicidad, aparentemente es lo que lo salva del suicidio.
Cstulo Cisneros, nos indica en Depresin, suicidio y esquizofrenia (2005) la importancia de la
depresin en los pacientes con esquizofrenia, y que adems muchas veces pasa desapercibida para
los clnicos o confundida en otros sntomas, desencadenando que el suicidio sea lamentablemente
comn en personas con este padecimiento.
La atencin debe estar fundamentalmente colocada en los elementos premrbidos, sobre todo los
sntomas depresivos, a fin de poder tener un diagnstico precoz y por ende un tratamiento
adecuado.
Las observaciones clnicas han mostrado que las ideas suicidas se dan ms, en los pacientes con
alucinaciones auditivas y que ms les cuesta el relacionamiento social. Varios autores relacionan a
las ideas de autoeliminacin con la disminucin de la calidad de vida, es decir, depresiones
recurrentes. La disminucin de la calidad de vida no es solamente el resultado del proceso esquizofrnico, sino que
tambin est originada por la presencia de insatisfacciones vitales severas y los sntomas extrapiramidales
desencadenados por la medicacin antipsictica.(Cisneros,

2005)

La depresin se presenta en cualquiera de las etapas del curso clnicode la esquizofrenia.Es muy
importante poder distinguir los sntomas depresivos de los sntomas negativos. En la depresin la
tristeza es el eje en el que gira el cuadro clnico, sin embargo, en el paciente esquizofrnico sin
depresin sobresale el embotamiento afectivo.
Adems del cuadro depresivo propiamente dicho, se les debe sumar la atencin tambin a otros
indicadores de riesgo de suicidio, como la desesperanza y el aislamiento en lo social, generalmente
potenciado por una mala situacin en lo econmico.
Desde el psicoanlisis se sostiene; a partir de planteos histricos, como los de Freud o Lacan; que
en el suicidio:habra un deseo de matar a otro, es evidente que el suicida supone triunfar sobre ese Otro
inconsistente, herirlo de muerte o matarlo, con su propia muerte, como recurso ltimo, ofreciendo su desaparicin como
sujeto y quedando como resto, como cosa, definitivamente, sin pretender un despus.(Barrionuevo,

J. Suicidio e

intentos de suicidio, 2009)

Cstulo Cisneros;en la revista de Psiquiatra Biolgica;como complemento a su planteo de un
posible tratamientocon antipsicticos con determinadas caractersticas fundamentadas en su
presentacin, menciona tambin el tratamiento psicosocial, en el que incluye estrategias de
psicoterapia de tipo individual, grupal y familiar, con el fin de captar cuanto antes los sntomas
depresivos y la sensacin de desesperanza, intentar en la medida de lo posible mejorar redes
sociales que pueda tener de apoyo, en definitiva, desarrollar estrategias tempranas de para enfrentar
una probable depresin
Tomando como referencia el artculo Hacia una Rehabilitacin Psicosocial Integral en el Uruguay
de Dogmanas,del Castillo y Villar, sabemos que en los ltimos 25 aos en nuestro pas se han ido
realizando una serie de cambios en el marco del Plan Nacional de Salud Mental (1986),
la humanizacin de los tratamientos, la descentralizacin de los servicios asistenciales, la creacin y
desarrollo de la Red de SaludMental y la mejora de los tratamientos psicofarmacolgicos, todo esto
ha llevado a que la poblacin de los asilos haya disminuido. Esto habilita a la profundizacin de los
abordajes psicosociales.

Humanizacin de los tratamientos.

La bsqueda entre tanto absurdo, del momento de felicidad del Ssifo; de esos momentos,que lo
salvan del suicidio
Un ejemplo para referirnos a la humanizacin de los tratamientos, para la profundizacin de los
abordajes psicosociales en la rehabilitacin de pacientes con esquizofrenia, es justamente el
denominado por sus coordinadores Espacio humanizante;programa Puertas abiertas que
funciona en la sala 14 del Hospital Vilardeb.
Este espacio, que para la dimensin tcnicoinstitucional es de rehabilitacin psicosocial, para nosotros es un espacio
humanizante y productivo(Perdomo, A; Penino,

R; Un espacio humanizante en un hospital

psiquitrico, 2012)
Se trata de un dispositivo de Rehabilitacin Psicosocial para pacientes internados en el sector
Hombres del Hospital PsiquitricoVilardeb; consta de diversos talleres y modalidades grupales,
con fundamentos en la Terapia Gestalt y el Esquizoanlisis esencialmente.Est a cargo de los
Licenciados en Psicologa: RulPenino (fundador en el ao 1993) yAlfredo Perdomo (desde 1994).
Desde una postura ms cercana al Esquizoanlisis, la locura (o lo patolgico diramos), se
entiende como un quiebre en el devenir existencial en el sujeto hasta ahora, es decir, a este
momento; y se vuelca toda la atencin a las potencialidades que tenga, a pesar del deterioro propio
del padecimiento, en el entendido que la produccin psquica no se detiene, sino que, a veces,
gracias a la posibilidad de emerger que se le brinda, toma una intensidad muy grande. Todo esto
enmarcado en una actitud frente al usuario, que dista de ser como el tradicional encuadre de las
tcnicas psi; sino que se privilegia el encuentro y el vnculo: lo humano por sobre lo tcnico.
El cambio drstico, en el sujeto internado, del entorno familiar-barrial, a lo institucional, genera la
necesidad de conectarse de otros modos, inditos hasta ahora, y tener que realizar un proceso de
individuacin. El trabajo en la sala, apunta a facilitar esta produccin de la subjetividad en los tres
niveles que sealaron Deleuze y Guattari; a saber: Produccin de Produccin (lo nuevo, creativo,
etc.). Produccin de Reproduccin (aquello que se mantiene ms o menos igual o estable lgicas

institucionales por ejemplo) y Produccin de Antiproduccin (lo destructivo, necesario para la

construccin de lo nuevo). Niveles que deben pensarse siempre entreverados entre s, por lo que no
es fcil identificarlos; adems la produccin de subjetividad (nuestra autoproduccin o autopoiesis)
est profundamente influenciada por nuestro entorno.
El usuario de este Hospital, en el proceso de internacin, necesita generar nuevas autopoiesis que lo hagan tender a
una mnima produccin estable. Se puede decir que la falla principal est en el Proceso de Reproduccin (pero no
exclusivamente, la Produccin y la Antiproduccin siguen jugando). Le falta la estructuracin psquica necesaria para
tolerar de otra forma tanto al Ello como a la Realidad.(Perdomo, A; 2012)

El dispositivo funciona en base a estmulos de todo tipo, que permitan potenciar la subjetividad
tendiendo a que esta autopoiesis se enriquezca. Lo que se pretende es; primero, generar efectos de
rehabilitacin psicosocial en los usuarios; adems, generar cambios que sean beneficiosos para el
usuario y su posible reinsercin social. Intentar que la internacin, a travs de este espacio, sirva
como sostn de su situacin.
El mtodo a travs del cual esto se lleva a cabo sera: Generar devenires espaciotemporales
subjetivantes, en Modalidades Grupales y Psicosociales. Estos espacios y los estmulos que lo
conforman, requieren de un esfuerzo personal del paciente para conectarse con las dinmicas, tiene
que modificar su s mismo, debe adaptarse. En este contexto, deben adoptarse oportunas
Tecnologas del Yo [trmino del Psiclogo Michel Foucault: Son tecnologas que permiten localizar a un
sujeto en el medio de un complejo entramado de tcnicas, procedimientos disciplinarios y dispositivos del poder, por
ejemplo: tecnologa de la confesin que asegura el autoconocimiento desde la introspeccin, es decir, el
autoexamen de conciencia, el que descifrado de un modo adecuado por los expertos, le permita al sujeto alcanzar la
normalidad y la salud mental. (Albano,

S. Michel Foucault. Glosario de Aplicaciones. 2005)].

El estmulo se da a travs de lo que denominan grupos dinmicos espontneos. Los materiales a

encontrar en la sala pueden ser: mesa de pin pong, juegos de mesa, materiales para dibujo y pintura,
libros, etc; y recursos humanos a disposicin del usuario, teniendo en cuenta algunos necesarios
lmites y una continentacin oportuna, segn las distintas situaciones; por ejemplo: no fumar, no
usar la sala como comedor, no entrar sin ropa ni descalzo, (higiene adecuada) etc.

Ejemplos de esta Dinmica: mientras algunos usuarios juegan al pin pong, otros leen, otros conversan entre s, otros
conversan en un grupo espontneo con el Psiclogo (donde en funcin de la situacin implementar las reglas que
tcnicamente vea adecuadas), etc(Perdomo, A; 2012)

A continuacin se detallan los talleres dirigidos por psiclogos, profesores, estudiantes y

enfermeros:
Locos por el arte (espacio de expresin artstica)
Taller de Humor (se cuentan y leen chistes, situaciones de humor, etc.)
Taller de Msica (se cantan y tocan canciones conocidas, y tambin se crean nuevas piezas)
Taller de Periodismo (espacio de produccin de proyecto de Diario del Hospital)
Taller Divagarium (a partir de estmulos, que pueden ser una cancin, una lectura, etc. se da un
espacio de produccin oral).
Taller de Cermica (espacio de produccin de arte con dicho material)
Algunas lneas a modo de cierre.
Esta filosofa por denominarlo de alguna manera, la interpreto; desde mi lugar de estudiante para
la reinsercin social del sujetointernado, en este tan duro proceso de crisis que vive; como
relacionada de algn modo, al mito de Ssifo. La inclusin del arte, a travs de todos los talleres, la
posibilidad de que existan puertas abiertas de relacionamiento con el afuera para atenuar de
alguna forma como sea posible, o mejor dicho, sobrellevar la terrible experiencia del padecimiento
en s mismo, ms los efectos secundarios no deseados de los necesarios tratamientos
farmacolgicos, que muchas veces dificultan an ms el relacionamiento psicosocial, en definitiva,
un espacio humanizante, en el que se sumen momentos como el de Ssifo en la cima, feliz aunque
sea por un instante y el rodar abajo se sepa inminente. El producir, el compartir, el sentir, como
posibilidad entre tantas dificultades, para un mejor pronstico, o al menos para que el absurdo de la
fatiga producida por el dolor, no genere el desenlace suicida del esquizofrnico.
El gran error, el nico error, sera creer que una lnea de fuga consiste en huir de la vida, evadirse
en lo imaginario o en el arte. Al contrario, huir es producir lo real, crear vida, encontrar un arma
(Deleuze, G; Parnet, C; Dilogos, 1980)

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