REVERSIN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE

DE LOS CUMARNICOS (ANTI VIT K)

Luis Ariel del Val

Mara Silvina Gmez
Laura Polka

Servicio de Hematologa y Hemoterapia

Departamento de Hemostasia y Trombosis
Instituto Modelo de Cardiologa Privado SRL

La anticoagulacin oral es un procedimiento mdico en cons-

tante avance. Los anticoagulantes orales ms empleados actualmente continan siendo los cumarnicos que inhiben el ciclo biolgico
de la vitamina K, necesario para la carboxilacin del extremo amino
terminal del cido glutmico de las protenas hepticas (factores II,
VII, IX y X), las que se transforman de inactivas a activas. En nuestro pas existen dos drogas genricas: warfarina sdica (Circuvit y
Coumadn) y acenocumarol (Sintrom y Azecar). Sus dosis teraputicas son controladas por RIN (Rango Normalizado Internacional), generalmente entre 2,00 y 3,50.

Existen situaciones clnicas que imponen modificacin del

tratamiento anticoagulante oral (TAO):

A. -Situaciones quirrgicas: Ciruga o Procedimiento Invasivo Programado
Ciruga Mayor o Procedimiento Invasivo Inmediato
Manejo del paciente electivo para ciruga o procedimiento invasivo:
todo paciente anticoagulado debe ser considerado de riesgo para
trombosis y/o hemorragia, por lo cual se debe tener en cuenta el
diagnstico que origin el TAO
1) Ciruga o Procedimiento Invasivo Programado:
I.-Evaluar el riesgo de sangrado quirrgico = ciruga mayor, mediana
o menor
II.- Evaluar el riesgo de suspender TAO = patologa del paciente por

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la cual est anticoagulado

III.- Conocer con qu droga est anticoagulado (Tabla 1)
IV.- Evaluar si es necesario hacer puente con HBPM (Heparina Bajo
Peso Molecular) o HSNF (Heparina Standart No Fraccionada), en dosis profilctica o tratamiento hasta el momento del procedimiento
programado.
Protocolo de reversin:
I.- Suspender 3 4 das antes del procedimiento (Acenocumarol), o
5 6 das antes (Warfarina)(Tabla 1)
II.- Vitamina K oral (Kacerutin . Tanvimil K) segn necesidad. Electivo
en > 75 aos o pacientes desnutridos.
III.- Control de laboratorio previo 24 hs. antes del procedimiento con
normalizacin de tiempo de protrombina.
Situaciones en las que es necesario mantener PUENTE con HBPM
o HSNF en dosis profilcticas o tratamiento, segn riesgo de trombosis, hasta el momento de la ciruga o procedimiento invasivo programado:
Fibrilacin auricular con 1 factor de riesgo (> 75 aos; diabetes; insuficiencia cardaca; hipertensin; stroke o crisis isqumica cerebral
previa)
Sndrome Antifosfolpido con evento previo
R.V. Artico y/o Mitral mecnica
R. V. biolgica 3 meses previos
Stroke isqumico
TEV TEPA 12 meses previos
Trombo ventricular
2) Ciruga Mayor o Procedimento Invasivo Inmediato:
I.- Suspender de inmediato el anticoagulante
II.-Establecer tratamiento escalonado progresivo segn evolucin y
tiempo disponible.
III.- Vit. K parenteral: Konakin ampollas 10 mg. IV segn esquema
IV.- Plasma fresco congelado 10 15 mg. / kg . peso
V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Pro-

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tromplex, Beriplex, Hemofactor) segn urgencia

VI.- Control de laboratorio previo inmediato al acto quirrgico
B.- Situaciones imprevistas: Sangrado Mayor;

Sangrado NO - Mayor Clinicamente

Relevante;

Sangrado NO Significativo

Clinicamente
1) Sangrado Mayor:
Definicin: asienta en rganos nobles: pericardio, retroperitoneo, cerebro, o hemorragia que produce un descenso de 2 puntos o ms en
los niveles de Hb, o que requiere transfusin de 2 o ms unidades de
GR. Pone en peligro la vida u ocasiona la muerte. Sangrado mayor
puede o no ser causado por los cumarnicos, pero en todo caso favorece la hemorragia y empeora el curso clnico, por lo cual siempre se
debe revertir el efecto anticoagulante.
Protocolo de reversin:
I.- Suspender de inmediato el anticoagulante
II.- Hacer va parenteral para administrar soluciones; establecer tratamiento escalonado progresivo segn evolucin y tiempo disponible.
III.- Vit. K parenteral: Konakin ampollas 10 mg. IV segn esquema
IV.- Plasma fresco congelado 10 15 mg. / kg . peso
V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Protromplex, Beriplex, Hemofactor) segn urgencia y evolucin.
VI.- Factor r.VIIa (Novoseven) slo en caso de hemorragia no controlable.
Controles de efecto clnico teraputico:
Control clnico del sangrado. Control de laboratorio seriado: tiempo de protrombina (QUICK); nivel de RIN; tiempo de tromboplastina
parcial activado (KPTT). Eventualmente otros controles de acuerdo a
etiologa del sangrado. Proseguir teraputica ajustada hasta conseguir cohibir hemorragia. Evaluar posible tratamiento quirrgico.

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2) Sangrado NO Mayor Clinicamente Relevante:

Definicin: Epistaxis que dura ms de 5 minutos o repetida 2 o ms
veces en 24 hs. o que requiere taponaje o cauterio. Hematuria macroscpica. Equimosis o hematomas >100cm2 (10 x 10cm). Sangrado que requiere tratamiento quirrgico o clnico o internacin. Cualquier sangrado que puede comprometer clnicamente al paciente
Protocolo de reversin:
I.- Suspender o reducir temporariamente el anticoagulante
II.-Establecer tratamiento escalonado progresivo segn evolucin y
tiempo disponible.
III.- Vit. K oral o parenteral segn naturaleza, intensidad y localizacin del sangrado

IV.- Plasma fresco congelado 10 15 mg. / kg . peso

V.- Concentrado comercial de Factor IX (factores II, VII, IX, X) (Protromplex, Beriplex, Hemofactor) segn urgencia
Controles de efecto clnico teraputico:
Control clnico del sangrado. Control de laboratorio seriado: tiempo de protrombina (QUICK); nivel de RIN; tiempo de tromboplastina
parcial activado(KPTT). Eventualmente otros controles de acuerdo a
etiologa del sangrado. Proseguir teraputica ajustada hasta conseguir cohibir hemorragia. Evaluar posible tratamiento quirrgico.
3) Sangrado NO - Significativo Clnicamente:
Definicin: Todo sangrado no comprendido en los tems anteriores.
No requiere tratamiento, o es slo local, paliativo o cosmtico.
C.- Paciente con RIN mayor de 3,50 sin sangrado:
Si el RIN no supera el nivel 5,00, reducir dosis del cumarnico o suspender por 12 das (segn el nivel del RIN); ser suficiente para disminuir la concentracin plasmtica del anti Vit. K y permitir la carboxilacin heptica de las protenas inactivas a activas (Factores II,
VII, IX y X). Se producir una reduccin del valor del RIN sin alcanzar
los niveles basales.
Repetir laboratorio (Quick, KPTT y RIN) en 24 48 hs. y adecuar la
dosis del medicamento.

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Si el RIN supera el nivel 5,00 es prudente medicar Vit. K oral o parenteral y mantener una estrecha vigilancia sobre el paciente. Interrogar
sobre medicacin concomitante (ej. Amiodarona, Hipolipemiantes)
o situaciones clnicas (ej. Insuficiencia Cardaca, Insuficiencia renal)
que pudieran modificar respuesta al cumarnico.
Procedimientos puntuales en los que NO es necesario discontinuar
anticoagulacin
Odontolgicos:

Exodoncias no complicadas

Endodoncias
Protesis
Procedimientos periodontales
Oftalmolgicos:

excepto vitro retinales

Enucleacin del cristalino

Dermatolgicos
Estudios gastrointestinales: excepto con toma de biopsia
*****
Medicamento

Vida media

Duracin de la accin

Acenocumarol

8 hs.

2 3 das

36 hs.

4 5 das

90 140 hs.

5 7 das

(Sintrom- Azecar)
Warfarina
(Circuvit-Coumadin)
Fenprocumon
(Marcumar)
Tabla 1.- Drogas originales y productos farmacuticos en nuestro pas. Marcumar es de origen Brasileo y es poco frecuente en nuestra consulta; no se
encuentra en farmacias locales. Nota del autor.

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Medicamen-

Intervalo de

Antdoto

to

Suspensin

ACO

3-4 das

Vit. K

(AC)

Plasma

5-6 das

Fresco

(WF)

Conc. Fac-

Control pre-

Puente

Operatorio
T Quick 70%

HBPM
HSNF

tor IX
AAS

7 das

Plaquetas?

T Sangra

Agregometra
Clopidogrel

7 das

Plaquetas?

T Sangra

Agregometra
PFA
HSNF

Antes de la

Protamina

KPTT

HBPM

Protamina?

Anti Xa

prxima
dosis
HBPM

6-12 hs.

<0.10 UI/ml ?
Fibrinolticos

24 hs.

Crioprecipi-

Fibringeno

tados

> 200 mg.

Anti IIb-IIIa

24 hs.

Plaquetas

T Sangra

Dabigatran

24 hs.

HBPM

Rivaroxaban

24 hs.

HBPM

Bivalirudin

24 hs.

KPTT

Quick
T Trombina
Tabla 2.- Intervalos necesarios de suspensin para anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Para Dabigatran y Rivaroxaban no se mencionan
los controles pre-procedimientos por no ser conocidos. Dabigatran, Rivaroxaban y Bivalirudin no tienen antdoto. Para esas drogas se aconseja pro-

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ceder sintomticamente en caso de sangrado.

Bibliografa:
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Effectiveness and Optimal Therapeutic Range. Chest 2004; 119: 8s
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4. Crowther MA et al . Low dose Oral Vitamin K Reliably Reverses
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