Vitiligo

VITILIGO.
SINONIMIA. Leucodermia adquirida idioptica.
DEFINICION. El vitligo es una acromia cutnea adquirida e idioptica

caracterizada por
mculas blancas de diferentes tamaos y formas con tendencia a crecer de
forma perifrica,
que aparecen repentinamente, sin historia previa de trauma o dermatitis y
que normalmente
son asintomticas; se ha relacionado con factores genticos, nerolgicos,
autoinmunitarios y
psicolgicos.
EPIDEMIOLOGIA. En el mundo el vitligo es una causa relativamente comn

de
leucodermia, con una prevalencia del 0.5% al 1%. En Mxico, ocupa entre el
tercer y quinto
lugar entre todas las dermatopatas, variando su porcentaje entre 3 a 5%.
No existe
predileccin racial ni en cuanto al sexo, sin embargo, se ha visto que las
mujeres buscan ms
ayuda mdica que los hombres por la preocupacin cosmtica que
representa el vitligo.
Afecta a todas la edades, es rara en el lactante, puede verse en nios de 3 a
4 aos y en 50%
de los casos empieza antes de los 20 aos de edad; de la poblacin mundial
el 23% a 26% de
afectados se reporta como menor de 12 aos. Es raro que el vitligo se inicie
despus de los
50 aos. El vitligo se observa con mayor frecuencia en las zonas expuestas
al sol y en tipos
de piel ms oscuros.
ETIOPATOGENIA. La causa bsica del vitligo an permanece desconocida,

en los
ltimos aos se han realizado considerables progresos en el conocimiento
de esta
enfermedad. Se sabe que el punto final en la patogenia del vitligo es la
desaparicin del
melanocito, pero se desconoce cul es su origen, es decir, si esta
desaparicin est
condicionada por un defecto intrnseco del melanocito o es secundaria a
alteraciones de los
elementos que forma su entorno, como son el queratinocito, la clula de
Langerhans y loselementos drmicos
Se ha reportado historia familiar positiva en el 6.25% a 38% de los casos en
una serie
de estudios independientes. Existen muchas teoras acerca del modo de
herencia de la
enfermedad. Se ha propuesto un patrn de herencia autosmico dominante
con expresin y
penetrancia variables. Se sugiere que la transmisin del vitligo no se da de
una clsica
manera mendeliana, sino ms bien es una transmisin compleja y
polignica con una
expresin variable de los genes relacionados.
Existen tres teoras para explicar la etiopatogenia del vitligo, ninguna de

ellas es de entera
satisfaccin, pero a la vez no son excluyentes entre s.
Teora neural. Sugiere que un mediador neuroqumico liberado en las

terminaciones
nerviosas cercanas al melanocito provoca susu destruccin o inhibe la
reaccin tirosinatirosinasa. Las razones que motivaron esta teora son que,
en algunos casos, el vitligo tienen una distribucin segmentaria, respeta
reas denervadas en pacientes con lesiones del
SNC y en los pacientes con la variedad metamrica, la sudacin est

disminuida en la piel
enferma. Adems, esta teora se ve reforzada por el origen embriolgico
comn de las clulas neurales y melanocitos y por el hecho de que tanto la
melanina como la epinefrina
utilizan la tirosina como sustrato.
Teora autocitotxica. Propone que el vitligo aparece como consecuencia de

la
autodestruccin de los melanocitos por productos txicos generados por
ellos mismos en el
proceso de sntesis de la melanina, de esta teora hay dos variantes: la
sobreproduccin o
incapacidad para inactivar algunas enzimas y/o productos intermedios de la
sntesis de
melanina como tirosinasa, componentes fenlicos y DOPA, que son txicos
para los
melanocitos y el fracaso del melanocito en su funcin de eliminador de
radicales libres
txicos, cuya acumulacin podra matar a los melanocitos.
Teora autoinmune. Es la teora que cuenta con ms adeptos y que a la vez,

es capaz de
explicar varios de los fenmenos que nos encontramos en esta enfermedad.
La asociacin de
vitligo con enfermedades autoinmunes est bien documentada en diversas
series,
particularmente con hipertiroidismo y tiroiditis de Hashimoto, asimismo la
incidencia de
vitiligo en pacientes con enfermedades autoinmunes ha sido sealada entre
el 10-15%, en
contraposicin con el 1% sealado en la poblacin normal. Ms del 50% de
pacientes con
vitligo tiene al menos un autoanticuerpo, siendo los ms frecuentes los

antitiroglobulina, los
microsomales y la anticlula parietal gstrica, estos tres se encuentran en el
10-17%.
Tambin se ha descrito la presencia en el suero de anticuerpos contra
antgenos de superficie
de los melanocitos. En pacientes con vitligo, tanto de raza blanca como de
raza negra, se ha
demostrado una alta prevalencia de HLA-DR4 y sabemos que los genes de
la respuesta
inmune se hallan en la regin DR del complejo HLA. Los pacientes con
vitligo presentan
alteraciones en varios parmetros que intervienen en la inmunorregulacin
sin que todos ellos
sean constantes y sin que al menos por el momento nos sirvan para explicar
la p
Teora autoinmune. Es la teora que cuenta con ms adeptos y que a la vez,
es capaz de
explicar varios de los fenmenos que nos encontramos en esta enfermedad.
La asociacin de
vitligo con enfermedades autoinmunes est bien documentada en diversas
series,
particularmente con hipertiroidismo y tiroiditis de Hashimoto, asimismo la
incidencia de
vitiligo en pacientes con enfermedades autoinmunes ha sido sealada entre
el 10-15%, en
contraposicin con el 1% sealado en la poblacin normal. Ms del 50% de
pacientes con
vitligo tiene al menos un autoanticuerpo, siendo los ms frecuentes los
antitiroglobulina, los
microsomales y la anticlula parietal gstrica, estos tres se encuentran en el
10-17%.
Tambin se ha descrito la presencia en el suero de anticuerpos contra
antgenos de superficie
de los melanocitos. En pacientes con vitligo, tanto de raza blanca como de
raza negra, se ha
demostrado una alta prevalencia de HLA-DR4 y sabemos que los genes de

la respuesta
inmune se hallan en la regin DR del complejo HLA. Los pacientes con
vitligo presentan
alteraciones en varios parmetros que intervienen en la inmunorregulacin
sin que todos ellos
sean constantes y sin que al menos por el momento nos sirvan para explicar
la patogenia de
la enfermedad, en todos los casos.
En un intento de aunar todas las teoras se ha propuesto que el vitligo

surge como
resultado de una sucesin de fenmenos, a partir de una circunstancia
precipitante, sobre un
individuo predispuesto genticamente.
CUADRO CLINICO. Clnicamente el vitligo se caracteriza por la presencia de

manchas acrmicas de distinto tamao y con frecuencia tendencia a la
simetra. Las lesiones
tienen los lmites bien definidos y son totalmente asintomticas (Fig 1 y 2).
En ocasiones, el
lmite de las lesiones tienen un nivel de color intermedio (vitiligo tricrmico),
en otras un
halo inflamatorio (vitligo inflamatorio) y en ocasiones un anillo de
hiperpigmentacin.
Las reas afectadas con ms frecuencia son las zonas periorificiales, la cara
flexora de
muecas, la cara extensora de las extremidades (codos, rodillas, dorso de
las manos y pies),
las axilas, las ingles y la mucosa oral. Es relativamente frecuente el
fenmeno isomrfico
de Kebner (el traumatismo de la epidermis provoca la aparicin de vitiligo).
Su curso es
imprevisible mientras algunos pacientes apenas muestran progresin de la

enfermedad desde
su aparicin, en otros la aparicin de lesiones nuevas y el crecimiento de las
ya existentes es
prolongada. La repigmentacin espontnea ocurre en algunos casos pero
siempre en
porcentajes muy bajos (5-8%), cuando la repigmentacin espontnea
ocurre, usualmente se
nota en una o pocas mculas repigmentacin perifolicular o centrpeta. Un
patrn
perifolicular de repigmentacin sugiere fuertemente que la reserva de
melanocitos est
ubicada en el folculo piloso. La repigmentacin espontnea es sugestiva de
que los
pacientes respondern favorablemente a la terapia.
En distintos estudios se revela que el vitligo puede causar serios problemas
psicosociales por aquellos que lo padecen. La mayora de los pacientes
muestran una baja
autoestima y experimentan un alto grado de ansiedad y vergenza
particularmente cuando
conocen y se interrelacionan con extraos. La calidad de vida de estos
pacientes est
afectada, aproximadamente en un tercio de los que la padecen. El impacto
psicosocial sobre
los nios no debe ser subestimado, ellos son objeto de burlas en el medio
escolar. La
educacin de los profesores y estudiantes podra resolver muchas de las
malas
interpretaciones acerca de la enfermedad.
Fig. 1. Manchas acrmicas con lmites Fig. 2. Manchas acrmicas

periorificiales
bien definidos caractersticas del en cara.
DIAGNOSTICO. El diagnstico del vitligo siempre es clnico. La caracterstica

histolgica
del vitligo es una ausencia total de melanocitos; en el margen de la mcula
acrmica se
pueden observar melanocitos aberrantes con citoplasma vacuolado,
complejos de
melanosomas y ncleos picnticos evidentes por microscopa electrnica.
En la unin
dermoepidrmica se puede observar infiltrado mononuclear. Tambin se han
descrito
anormalidades en los queratinocitos con vacuolizacin citoplsmica y
material granular
extracelular; asimimo, cambios degenerativos en las glndulas sudorparas
y tambin en las
terminaciones nerviosas perifricas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Nevo de Sutton o nevo acmico, casos
indeterminados
de Lepra, discroma por hidroquinona, mal del pinto, ptitiriasis versicolor,
pitiriasis alba,
leucodermias residuales o postinflamatorias, albinismo, piebaldismo y
sndromes que
incluyen manchas acrmicas dentro de sus carctersticas (sndrome de
Cogt-Koyanag
Harada y sndrome de Waardenburg).
TRATAMIENTO. No existe un tratamiento por completo eficaz; existen varias

opciones
para el tratamiento del vitligo, siendo fundamental para el mismo brindar al
paciente
explicacin extensa acerca de su enfermedad y buscar infundir tranquilidad.

En todos los
casos se fomentar el uso de fotoprotectores y pueden sugerirse los
tratamientos cosmticos
en manchas de reas expuestas que favorecen alteraciones psicolgicas.
Los tratamientos mas utilizados en poblacin peditrica son:
1. Glucocorticoides tpicos: Se recomiendan los de alta potencia, siendo los
mas utilizados
el propionato de clobetasol al 0.05% y el valerato de betametasona al 0.1%,
en terapia
intermitente con cursos de tratamiento de seis semanas. Su respuesta ser
mas eficaz en
los primeros 6 meses de la enfermedad y su administracin en la forma
previamente
descrita no ha mostrado efectos secundarios importantes, locales o
sistmicos asociados.
2. Psoralenos tpicos y sol natural como fuente de UVA. El psoraleno tpico
con mayor
referencia en la literatura es el 8-MOP y la solucin debe prepararse al 0.10.01% debido
a su potentente fototoxicidad. La exposicin al sol debe realizarse durante

30 segundos a
1 minuto, para ir aumentando lentamente hasta alcanzar el eritema, en
general no mas de
10 minutos. En el Servicio de Dermatologa del Hospital Infantil de Mxico se
tiene
tambin experiencia con el uso de esencia de lima como psoraleno, a
concentraciones de
10 a 20% en solucin alcohlica o vaselina (esta ltima para uso en
mucosas o prpados).
Asimismo, en el Servicio se prefiere iniciar la aplicacin del psoraleno por la
noche las
primeras semanas, para disminuir la fototoxicidad, con buena respuesta.
3. PUVA terapia. Consiste en administrar psoralenos por via oral y posterior

exposicin a
UVA, que puede ser sol natural o fuentes artificiales. Esta medida
terapetica tiene uso
limitado en poblacin peditrica ya que en nios menores de 12 aos no se
recomienda su
utilizacin.
4. Tratamiento quirrgico. Los injertos epidrmicos antlogos son los mas
utilizados y se
indican en las formas segmentarias, an cuando en nios se prefiere
intentar antes los
tratamientos previamente descritos.
5. Tratamiento despigmentante. Est indicado cuando se afecta mas del
50% de la
superficie corporal, donde es mas fcil despigmentar la piel sana. Se realiza
con cremas
de monobencileter de hidroquinona al 20%. Se debe informar al paciente
que la
despigmentacin ser permantente e irreversible y tardar de 10-12 meses
en conseguirse.
6. Pimecrolimus. Recientemente se ha propuesto su utilidad en esta entidad,
siendo mayor
su eficacia en manchas de cara y fundamentalmente de prpados, en que el
uso de
corticoesteroides y psoralenos puede ser limitado. Se aplica 2 veces al da y
por perodos
de 8 semanas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Pueyo de CS. Patologas de la Pigmentacinen: Dermatologa infantil en la
clnica
peditrica. Artes Grficas Buschi. Argentina. 1999 Agosto; 235-61.
2. Arenas R. Vitiligo en: Dermatologa atlas. Diagnstico y tratamiento.

McGraw Hi
tratamientos previamente descritos.

5. Tratamiento despigmentante. Est indicado cuando se afecta mas del
50% de la
superficie corporal, donde es mas fcil despigmentar la piel sana. Se realiza
con cremas
de monobencileter de hidroquinona al 20%. Se debe informar al paciente
que la
despigmentacin ser permantente e irreversible y tardar de 10-12 meses
en conseguirse.
6. Pimecrolimus. Recientemente se ha propuesto su utilidad en esta entidad,
siendo mayor
su eficacia en manchas de cara y fundamentalmente de prpados, en que el
uso de
corticoesteroides y psoralenos puede ser limitado. Se aplica 2 veces al da y
por perodos
de 8 semanas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Pueyo de CS. Patologas de la Pigmentacinen: Dermatologa infantil en la
clnica
peditrica. Artes Grficas Buschi. Argentina. 1999 Agosto; 235-61.
2. Arenas R. Vitiligo en: Dermatologa atlas. Diagnstico y tratamiento.
McGraw Hi
TEORA AUTOINMUNE
Formacin de anticuerpos contra los melanocitos, es decir que nuestras
propias defensas, por algn motivo no identificado, atacan a
los melanocitos o clulas que dan el pigmento o color a la piel. Asociacin
vitligo con otras enfermedades auto inmunes Alteraciones de
inmunoregulacin Deteccin de auto anticuerpos contra antgenos del
sistema
melanognico o por lesin del melanocito, liberacin sustancia

antignica. Alteraciones de inmunidad celular y humoral Respuesta al
tratamiento con inmunoreguladores
HIPTESIS AUTOTXICA
Durante situaciones de estrs son liberados neurotransmisores
(Especialmente Catecolamina), que inducen la formacin de radicales
libres produciendo toxicidad del melanocito volvindolo disfuncional
adems estas catecolamina inhiben la actividad de enzimas que
interfieren en la produccin de la melanina ocasionando
despigmentacin de la piel. La actividad incrementada del melanocito:
Acumulo de material granular y vacuolizacin de la capa basal Metabolitos
intermediarios de la sntesis de melanina toxico para
melanocito. Acumulacin de ndoles y radicales libres Activacin de
receptores de melatonina alteracin de la
melanognesis
HIPOTESIS CAUSAL Exposicin exagerada al sol y a productos qumicos
exgenos
La exposicin exagerada al los rayos del sol trae como
consecuencia la formacin de radicales libres ocasionando toxicidad
en las clulas de la piel intoxicando los melanocitos volvindolos
disfuncionales lo que genera la despigmentacin. Por otro lado los productos
qumicos txicos como alcoholes,
tioles, compuestos fenlicos y varias quinonas inducen tambin la
formacin de radicales libres o ejercen acciones directamente afectando la
produccin de melanina*Nueva hiptesis causal
(Grupo de investigadores VITILVENZ)
No hay destruccin del melanocito, esta presente bajo un estado
indiferenciado sin actividad melanognica producto del estrs
oxidativa mitocondral principalmente. Aumento de Radicales Libres
producto de noxas eternas (estrs, Rayos UV del Sol, Alimentos Txicos,
Tabaco, Alcohol, otros).
No hay evidencia ultra estructural (ME) de la destruccin del
melanocito, aun en vitligo de larga duracin.

El proceso de destruccin, cuando ocurre, es un proceso muy
lento y a muy largo plazo.
Pigmentos Endgenos
Los ms importantes de este grupo en patologa morfolgica son: la melanina,
dos lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la
hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento de la malaria, y los pigmentos
frricos correspondientes genricamente a la hemosiderina.
TRATAMIENTO ACTUAL DEL VITILIGO
Tratamiento.
.
En menos del 10% de los casos el proceso se cura espontneamente, producindose la
repigmentacin a partir de los melanocitos que an quedan en el folculo piloso. Sin embargo, si el
vitligo avanza, los melanocitos pueden agotarse y desaparecer por completo, de manera que la
repigmentacin es mucho ms difcil.
No obstante, en las dos ltimas dcadas se han perfilado varias terapias vlidas. Una de ellas es la
fototerapia con luz ultravioleta A o con luz ultravioleta B de banda estrecha. La respuesta es lenta
y, a veces, son necesarios varios aos de tratamiento, con los consecuentes riesgos de
envejecimiento y carcinognesis.
Recientemente se ha publicado un trabajo en Archives of Dermatology que demuestra que la
fenilalanina, administrada de forma oral y tpica, junto a la exposicin al sol durante 30 minutos
diarios durante seis aos, consigue repigmentar la piel de los pacientes con vitligo.
Tambin los corticoides potentes aplicados sobre las lesiones (o de forma oral en minidosis), tal
como refiere un trabajo publicado el pasado ao en el International Journal of Dermatology,
pueden hacer que algunos pacientes mejoren. Sin embargo, la solucin definitiva para muchos
enfermos con vitligo, dista mucho de ser una realidad.
.
Trasplante.
TEORIAS SOBRE LAS CAUSAS DEL VITILIGO

El vitiligo es una enfermedad en la cual se pierde progresivamente el color de la piel. Se
caracteriza por la aparicin de manchas blancas en el rostro, las extremidades y la regin
genital. La mayor parte de los pacientes presentan la despigmentacin en las manos
inicialmente y luego en la cara. Estas manchas van progresando lentamente a partir de estos
sitios y pueden extenderse por todo el cuerpo y llegar a un grado de despigmentacin que la
persona semeja a un albino: ausencia de pigmento en toda la piel del cuerpo, las cejas, las
pestaas, el pelo. Es un proceso continuo de despigmentacin que puede ser Ms o menos
acelerado.
La enfermedad se localiza solamente en la piel, por la falta de una clula: el melanocito. Las
deMs clulas que componen la piel no desaparecen, no se encuentran alteradas. Solo la
clula que produce el pigmento, y como el pigmento es el que tie la piel, no hay color.
La funcin vital de la melanina es proteger a las personas contra las radiaciones solares. El sol
tiene radiaciones ultravioletas, que son dainas para el organismo como es bien sabido. Si no
tuviramos ese pigmento, las radiaciones ultravioletas nos atravesaran y podran daar la
reproduccin de clulas que se sitan debajo de la piel, ocasionando por tanto alteraciones
malignas: c ncer, dao tisular, quemaduras, destruccin de tejido.
Para decirlo con una expresin del profesor Miyares Cao:
"la melanina es una sombrilla natural con que cuenta el organismo para protegerse de las
radiaciones ultravioletas".
Los pacientes que pierden la proteccin de la melanina en determinadas regiones de su
cuerpo, cuando transitan por la calle y acuden al campo o a la playa, se encuentran expuestos
a una mayor cantidad de radiacin solar, sobre todo en las horas del medioda. Por ello sufren
Ms dao. Esas seran quizs las nicas consecuencias que produce el vitiligo, por lo que si
estos pacientes evitan el exceso de exposicin solar, no presentan mayores problemas.
El vitiligo afecta al uno por ciento de la poblacin mundial, segn las estadsticas de la
Organizacin Mundial de la Salud, y se comporta de forma independiente a la edad, el sexo, la
raza o la latitud geogr fica en que se viva.
Cualquier persona en cualquier parte del mundo puede sufrir de vitiligo, que se reporta por igual
en todos los pases.
Los datos suministrados por la OMS pareceran ser, de cierta forma, incompletos, porque las
estadsticas se establecen a partir de los datos suministrados por la consulta de los
dermatlogos.
Segn estimados, estos pacientes no acuden con frecuencia al dermatlogo, porque
generalmente en el mbito mdico se les afirma que la enfermedad no tiene tratamiento, y el
paciente pierde la confianza, la fe en la curacin y no solicita un nivel de atencin
especializado.
De ah que se pueda inferir una incidencia mayor de la enfermedad, entre un 3 y un 5%, ya que
en los pases donde se ha establecido el tratamiento del vitiligo con el frmaco cubano, los
pacientes acuden en un mayor nmero a las consultas.
Algo similar ocurre en la India, aunque por otras causas, ya que en ese pas tradicionalmente
se reporta el mayor porcentaje de enfermos con vitiligo, porque ante la aparicin de la
enfermedad y en consonancia con las creencias religiosas de esa sociedad, se origina un
problema de rechazo al pensarse que las "manchas blancas" son derivadas de que la persona
ha cometido algn pecado.
Abramos ahora un parntesis, antes de entrar en las teoras existentes en torno a la
enfermedad, para conocer qu sabe hoy la ciencia sobre las clulas pigmentarias.
"Se ha progresado poco", dice convencido el cientico cubano. Los melanocitos son clulas que
permanecen an bastante desconocidas. Se sabe que son primas hermanas de las clulas
nerviosas: nacen juntas en la cresta neural del embrin. Una vez que se desarrolla el sistema
nervioso, tambin se desarrollan los melanocitos, y de ah pasan al resto del embrin. Es decir,
tienen un origen comn: el sistema nervioso.
La forma de estas clulas se parece mucho a las neuronas, son estrelladas, alargadas. Se
sabe que los melanocitos "emigran" de la cresta neural hacia la piel y no se sitan slo en la
piel sino tambin en el sistema nervioso. "Es curioso --indica Miyares Cao-- la presencia de
clulas pigmentarias en el sistema nervioso, porque se encuentran en la retina, en el odo
interno, y en la base del cerebro, y en estos sitios no existe relacin alguna con la
pigmentacin, puesto que no hay posibilidad de exposicin al sol".
Quizs la relacin Ms cercana sea en la visin, pues en este rgano s existe relacin con la
luz. Pero los melanocitos se encuentran en la base del cerebro, en el odo interno, y no se sabe
an qu funcin desempean en esas estructuras, las razones por las cuales se sitan ah, o en
el sistema simptico, en la mdula espinal, donde existen tambin melanocitos y no se conoce
exactamente tampoco qu actividades realizan.
S se sabe que estas clulas contienen una enzima llamada tirosinasa, que es la responsable
de formar el pigmento. El melanocito capta de la circulacin un amino cido, la L-tirosina, que en
un proceso de transformaciones sucesivas se convierte en melanina, que es el pigmento de
color oscuro que colorea la piel de los seres humanos y algunos animales.
Ahora bien, el origen del vitiligo se encuentra an en discusin. Se plantean fundamentalmente
tres teoras en el momento actual: la neurognica, la inmunolgica y la llamada de
autointoxicacin del melanocito.
En cuanto a la teora neurognica se sostiene que el sistema nervioso produce una sustancia
que destruye los melanocitos. Las clulas nerviosas en un determinado momento --sin que se
conozca tampoco por qu'e producen compuestos que son txicos para los melanocitos, y los
destruye.
Esta teora se sustenta en el hecho conocido por todos los mdicos que atienden pacientes con
vitiligo de que alrededor de un 70 por ciento de los enfermos comienzan el proceso de
despigmentacin luego de haber padecido un estrs o tensin emocional extrema. Es decir: se
observa clnicamente una estrecha relacin entre el sistema nervioso y la destruccin de las
clulas pigmentarias.
Otra de las teoras ms en boga entre los especialistas es la inmunolgica. Plantea que el
vitiligo es una enfermedad autoinmune: el individuo en determinado momento sin que tampoco
se conozca el porqu empieza a producir anticuerpos contra sus propias clulas pigmentarias y
las destruye. Esta destruccin, como ya hemos sealado, se comporta de forma gradual. Se ha
determinado ciertamente que existe una produccin anormal de distintos tipos de anticuerpos
en algunos de estos pacientes, en relacin con otras personas que no padecen este tipo de
enfermedad.
A juicio del doctor Miyares Cao, si un 80 un 90 por ciento de los pacientes con vitiligo tuvieran
anticuerpos antimelanocitos, la teora inmunolgica sera sustentable cientficamente, pero ello
no ha podido ser corroborado.
En la teora denominada "autointoxicacin de melanocitos" se sostiene que el melanocito va
formando la melanina a partir del amino cido L-tirosina, y en este proceso qumico se forman
algunos compuestos que son txicos para el melanocito y que, normalmente, dicha clula
elimina. Siguiendo los planteamientos de esta teora, el melanocito queda incapacitado de
eliminar estos compuestos que surgen en el propio proceso de sntesis de la melanina, y al
acumularse dentro de l, lo afectan llegando incluso a destruirlo.
Estas sustancias son los hidroxi-indoles, que se generan en el proceso de formacin de la
melanina. En ensayos de laboratorio los hidroxi-indoles resultan txicos para los melanocitos.
Nadie hasta ahora conoce tampoco el porqu, pero el melanocito comienza a autodestruirse al
quedar incapacitado para eliminar estos compuestos.
Es una teora interesante que se puede comprobar al aplicar la mencionada sustancia qumica
sobre los cultivos de clula de melanocitos. Ahora bien, cmo se produce esa destruccin en
el organismo? Por qu causas empieza? Hasta el presente no ha sido posible ofrecer una
explicacin a estos hechos.
Ms recientemente ha aparecido una teora que trata de aunar las tres anteriores.
Se plantea que el paciente lo primero que sufre es un choque emocional, un estrs. A partir del
estrs sufrido, el sistema nervioso produce sustancias txicas que destruyen los melanocitos.
Luego la primera destruccin de los melanocitos sera originada por un sistema nervioso
alterado. Los melanocitos destruidos generaran antgenos que pasaran al sistema inmune
para producir anticuerpos contra los propios melanocitos. La destruccin es paulatina. Estos
anticuerpos, al fijarse sobre los melanocitos les afectaran su funcin qumica de sntesis de la
melanina y sobrevendra la posibilidad de que se liberaran los hidroxi-indoles: la intoxicacin
qumica.
Sintetizando lo anterior: el estrs sera el responsable de la primera destruccin del melanocito
por la accin del sistema nervioso: se liberan antgenos y se sensibiliza el sistema inmune. El
sistema inmune entonces produce anticuerpos que continan destruyendo los melanocitos, y
los anticuerpos, al fijarse sobre el melanocito, le alteran su funcin qumica y no pueden
trabajar normalmente porque tienen "algo extrao" pegado a l, no pueden producir la melanina
normalmente, se les acumulan los compuestos qumicos dentro y se destruyen. Es una teora
unicista.
El doctor Miyares Cao, quien realiza rigurosos y sistemticos estudios en cuanto al origen de
esta enfermedad, se afilia en la actualidad a la teora neurognica, la que plantea que el sistema
nervioso es el causante de la destruccin de los melanocitos. Hay un origen comn en estas
clulas que permite que unas puedan actuar sobre las otras. Son primas hermanas, insiste.
"Una alteracin de una pudiera provocar repercusiones sucesivas en las otras". concluye.
"En nuestro servicio clnico observamos que un 70 por ciento de nuestros pacientes, tanto
cubanos como extranjeros, refieren haber padecido de un fuerte estrs antes de comenzar el
proceso de despigmentacin. Hay sin duda una ntima relacin entre accin nociva sobre el
sistema nervioso y el proceso de despigmentacin de la piel".
El estrs que origina esta despigmentacin es muy variable. En ocasiones puede ser un
conflicto familiar, escolar, laboral, la muerte de un ser querido, un problema sentimental, una
crisis de miedo, un accidente, incluso un susto que sienta un nio ante un perro o una
serpiente. Una impresin desagradable puede provocarlo.
Ello est referido en la historia clnica de muchos pacientes atendidos por el doctor Miyares Cao,
a los cuales siempre les pregunta cmo comenz el vitiligo y con qu relaciona la aparicin de
la enfermedad.
Aparecen testimonios de excepcional inters, situaciones que han llevado a las personas a
despigmentarse.
Una paciente refera, por ejemplo, que durante sus vacaciones, encontrndose en una
excursin turstica, ya lejana a la costa la lancha en que viajaba se le averi el motor. El
conductor se encontraba embriagado y la paciente se vio obligada a flotar a la deriva hasta el
da siguiente, que fue cuando la vinieron a rescatar. Sufri tal crisis de iedo, segn consta en su
historia clinica, que de acuerdo con sus propias palabras, "horas Ms tarde me comenz el
proceso de despigmentacin de la piel".
La madre de un nio que fue atendido en el Centro de Histoterapia Placentaria narr que su
pequeo hijo, perseguido por dos perros policas, se vio en la necesidad de subirse a un rbol.
"Los perros --cuenta la mam - no llegaron a morderlo, qued sano y salvo; sin embargo, al da
siguiente a mi hijo comenz a despigmentrsele la piel".
La despigmentacin puede ocurrir en horas y tambin a los pocos meses. En ocasiones un

fuerte estrs se produce ahora y al ao puede manifestarse la despigmentacin. Transcurrido
un ao de un suceso de fuerte estrs, generalmente no se le confiere valor clnico.
Se reportan tambin situaciones de separacin de la pareja. Luego de la ruptura de un
matrimonio, uno de los cnyuges puede afectarse, o los hijos. Si se producen discordias en el
hogar entre los padres, a veces los hijos no alcanzan a explicarse esas situaciones; o el padre
se embriaga y le pega a la madre. Son muchas las historias que atesora el Centro donde se
narra que muchos nios y jvenes se han despigmentado por vivir en situaciones de constante
tensin y afectacin de sus seres queridos.
Lo anterior podra valorarse como la experiencia clnica del doctor Miyares Cao en su trabajo
asistencial. Veamos ahora lo que demuestran sus investigadores de laboratorio.
En el laboratorio ha experimentado con ratones y conejos negros sometindolos a una situacin
de estrs. Lo que sera, por ejemplo, colocarlos en una jaula pequea, donde limitados en sus
movimientos no puedan moverse pr cticamente. Se colocan en una posicin bpeda y la jaula
se introduce dentro de un recipiente con una temperatura de 10 grados centgrados. Se tapa el
recipiente. El animal se ve entonces en una situacin de completa indefensin, no puede ver
nada, ni escapar y siente que comienza a enfriarse. Esto les provoca lgicamente una situacin
angustiosa.
A los ratones, por ejemplo, les gustan los sitios calientes y son muy inquietos. Si se mantiene al
animal en la situacin descrita 15 minutos diariamente durante dos semanas, el animal
comienza a despigmentarse igual que una persona.
El doctor Miyares Cao ha logrado producir en su labor experimental, por primera vez en el
mundo, el vitiligo en animales de experimentacin. Y ha corroborado una y otra vez cmo a
ratones y conejos se les empiezan a despigmentar las extremidades, las orejas, la cola y el
pelaje. Cuando se realiza la biopsia en los sitios despigmentados, aparece lgicamente la
ausencia de melanocitos y melanina en esa zona de la piel estudiada, despigmentada luego de
sufrir el estrs.
Es basado en esas investigaciones, y por la experiencia clnica ganada, que el doctor Miyares
Cao se afilia a la teora neurognica.
"Existe sin duda una influencia del sistema nervioso sobre las clulas pigmentarias, durante la
cual el sistema nervioso produce una sustancia qumica capaz de ocasionar la
despigmentacin de la piel".
En la bsqueda de esa sustancia se encaminan los esfuerzos investigativos actuales del doctor
Miyares, descubrir qu parte del sistema nervioso la produce para poder conocer entonces
quizs la fisiopatologa de la enfermedad.
Cuando sucede esta conversacin (ao 1996) el cientfico ubano seala que la licenciada en
Ciencias Biologicas Ileana Hollands, quien ha colaborado con l en muchas de sus
investigaciones durante Ms de 20 aos, ha logrado demostrar la actividad despigmentante
que posee el suero sanguneo de pacientes con vitiligo en animales de laboratorio. Ello fue
revelado por primera vez en el XVIII Congreso Mundial de Dermatologa, celebrado en 1992 en
Nueva York, que suscit extraordinario inters en la comunidad cientfica.
En el reporte presentado al congreso se demuestra cmo ratones negros inyectados con
sueros de pacientes portadores de vitiligo, se despigmentan, y la despigmentacin que se
origina sigue progresando. Ello no ocurre en los animales de la misma especie inyectados con
sueros de personas normales.
"Evidentemente --corrobora el cientfico-- en la sangre del paciente con vitiligo existe algn
elemento capaz de despigmentar la piel de un animal".
Estas investigaciones no se han realizado en seres humanos, por lo que se desconoce an

qu cantidad de esa sustancia sera necesaria para lograr la despigmentacin de una persona
mediante una transfusin sangunea.
En cuanto a este trascendental hallazgo, el doctor Miyares avanza la siguiente hiptesis:
"Quizs la sustancia que produce el sistema nervioso se transfiera a la sangre y, una vez en el
torrente sanguneo, se difunda a otras partes del cuerpo".
En estos momentos el cientfico se afana en la identificacin de esa sustancia qumica, lo que
considera un proceso largo y complejo, porque en el suero anidan muchas sustancias y es
necesario llegar a su caracterizacin.
Investigadores de otras latitudes que han cursado estudios de posgrado en el Centro
Internacional de Histoterapia Placentaria, luego de conocer estos trabajos experimentales, han
reproducido la experiencia en sus propios laboratorios, con los mismos resultados obtenidos
por profesor Miyares Cao.
"Nos encontramos enfrascados en la tarea de tratar de identificar esta sustancia que aparece
en el suero del paciente, que es capaz de despigmentar a los animales de experimentacin,
con el objetivo de conocer cmo se produce la enfermedad y tambin porque ello permitira
seguir la evolucin clnica de estos pacientes".
El vitiligo no limita la expectativa de vida de una persona. Se pueden vivir 100 aos y Ms
padeciendo de vitiligo, pues esta afeccin no genera alteraciones orgnicas. Por tanto, hasta el
momento no existe ningn anlisis mediante el cual se pueda corroborar la evolucin real del
paciente. El nico indicio de mejora hasta el presente es la observacin de que la persona va
repigmentando la piel.
Ha sido siempre un sueo (un propsito) del eminente investigador disponer de una prueba que
permita demostrar la evolucin del paciente a medida que se va produciendo la repigmentacin
de la piel.
"Esta sustancia que hemos encontrado en el suero sanguneo de los pacientes con vitiligo
pudiera ser un eficaz indicador para esa prueba soada. Estoy seguro que una vez que la
identifiquemos, podremos comprobar la concentracin en sangre de esa sustancia y su vnculo
con el aumento o disminucin de la despigmentacin, y se podra conocer entonces cmo a
medida que el paciente se va pigmentando, la sustancia ira disminuyendo en sangre, y
convirtindose de hecho, desde una etapa temprana del tratamiento, en un seguro indicador de
la buena respuesta del medicamento".
El doctor Miyares considera que este nuevo descubrimiento ha abierto nuevos horizontes en el
tratamiento de la enfermedad.
.
Teniendo en cuenta que las clulas productoras de la pigmentacin (los melanocitos) han
desaparecido en las manchas blancas del vitligo, se ha diseado una tcnica de tratamiento que
consiste en trasladar dichas clulas desde la piel normal a la piel enferma mediante un trasplante.
Tericamente, el melanocito implantado sobrevive y llega a repigmentar las zonas blancas. Los
procedimientos para obtener melanocitos sanos son muchos: miniinjertos de piel, injertos slo de
epidermis, injertos ultrafinos extrados con dermatomo y, por ltimo (an en experimentacin),
melanocitos procedentes de cultivos in vitro de la epidermis del propio paciente.
Este ltimo procedimiento tiene importantes limitaciones. Por ejemplo, no es posible (salvo con
tcnicas de cultivo celular en el que el tejido es hipotticamente ilimitado), cubrir manchas

extensas. Adems, si la enfermedad sigue activa, las clulas trasplantadas pueden ser agredidas
por el agente que destruy a las previas y morir.
Sin embargo, con una buena tcnica quirrgica, los resultados del trasplante de melanocitos,
pueden ser excelentes en los casos seleccionados. El paciente idneo en estos casos debe tener
lesiones que no hayan respondido a otros tratamientos, que sean pequeas y, adems, estables.
.
Despigmentacin total.
.
En los pacientes con vitligo muy extenso, en los que no se ha conseguido respuesta al
tratamiento, sobre todo si tienen pieles muy oscuras, existe la opcin de blanquear las escasas
zonas de piel normal que an existan, para uniformar el color de la piel.
La aplicacin de monobencilster de hidroquinona al 20%, dos veces al da durante varios meses,
produce una despigmentacin total. Los pacientes deben ser advertidos de que este
blanqueamiento de su piel es permanente e irreversible.
@LEAD:Dermatologa. Vitligo. El trasplante de melanocitos consigue repigmentar la piel
@FIRMA:AURORA GUERRA
Melanognesis: ruta celular.

La melanina se fabrica en los melanocitos siguiendo la ruta clsica retculo - aparato de Golgi. Es
decir, una ruta similar a la que seguira si fuese una protena que se va a exportar, aunque ni la
melanina es una protena en sentido estricto, ni el proceso de cesin a los queratinocitos es una
exportacin al uso.
Se trata, en realidad, de aprovechar el sistema de endomembranas para la fabricacin del
melanosoma, que posteriormente ser enviado a los queratinocitos vecinos.
El melanosoma se fabricar primero como un sistema de endomembrana sin nada de melanina. A
este sistema de endomembrana se enviarn, mediante la ruta retculo - Golgi, la familia de
enzimas
encargados de realizar la ruta qumica que lleva a la fabricacin de melanina.
Analicemos el proceso.
PIGMENTACIN DE LA PIEL - LA MELANINA
PGINA 2 DE 6
ANATOMA, FISIOLOGA Y PATOLOGA HUMANASDel retculo
endoplasmtico parten hacia el Golgi vesculas cargadas de protenas que constituirn
la estructura del melanosoma. En el Golgi sufren un proceso de maduracin y salen en forma de
vesculas por su cara trans, pasando a formar parte del sistema endosomal.
Las protenas estructurales comienzan a formar una estructura espiral dentro del endosoma.
Comenzamos entonces a hablar de melanosoma I. En el melanosoma I no solo carecen de

melanina,
tambin carecen de los enzimas de la ruta de fabricacin del polmero. La principal protina
estructural, responsable de la formacin de la estructura espiral, se denomina PMEL.
Al melanosoma I comienzan a llegar vesculas del aparato de Golgi cargadas de protenas que
formarn la ruta enzimtica. De entre estos enzimas, el ms importante y caracterstico es, sin
duda,
la tirosinasa, por tratarse del enzima que cataliza las dos primeras reacciones de la ruta. Se trata,
adems, de un enzima exclusivo de los melanocitos.
Cuando el melanosoma I comienza a recibir los enzimas de la ruta de fabricacin de melanina
pasamos a hablar de melanosoma II. En el melanosoma II la tirosinasa no ha comenzado a
fabricar
la melanina, pues se encuentra en forma de protirosinasa, una versin inactiva del enzima.
Tras llegar al melanosoma, la protirosinasa se asociar de alguna forma a las protenas
estructurales
(PMEL) y se transformar en tirosinasa, activndose y comenzando a fabricar melanina. Cuando
loa tirosiasa se activa y comienza la acumulacin de melanina decimos que hemos pasado al
melanosoma III. Cabe destacar que al melanosoma III pueden seguir llegando vesculas cargadas
de protirosinasa provenientes de la ruta retculo - Golgi.
Poco a poco el melanosoma va cargndose de melanina, lo cual es fcilmente apreciable pues su
color se torna cada vez ms oscuro. Llegar un punto en el que los precursores de la melanina,
fundamentalmente el aminocido inicial de la ruta, la tirosina (Tyr) se agoten y la melanognesis
ir
decayendo. Al nal, con el melanosoma cargado de melanina, la tirosinasa acaba por inactivarse.
La
estructura brilar de soporte resulta inapreciable. Nos encontramos en el melanosoma IV.
A lo largo de todo el proceso de maduracin del melanosoma este va pasando desde zonas
centrales
de la clula, prximas al aparato de Golgi, hacia las prolongaciones, donde sern transferidos a los
queratinocitos vecinos. Los melanosomas IV avanzarn por las prolongaciones hacia los extremos
para cumplir su cometido.
El proceso de traspaso se denomina secrecin citocrina y no est

totalmente aclarado. Parece que
los queratinocitos incorporan una zona de la prolongacin del
melanocito en la que los
melanosomas son especialmente abundantes. Se trata de una
sistema con similitudes a la
fagocitosis, es decir, da la sensacin de que el queratinocito fagocita

(o devora) una parte de la
prolongacin del melanocito cargada de melanosomas.
De este modo los melanosomas se van acumulando en el citoplasma
de los queratinocitos, sobre
todo en el estrato espinoso. Un solo queratinocito ceder
melanosomas a un promedio de unos 36
queratinocitos.
Melanognesis: ruta enzimtica.
Analicemos ahora el proceso enzimtico que lleva a la fabricacin de

la melanina. Se trata de una
serie de reacciones en cadena que partiendo de un precursor comn,
la tirosina, dan lugar a toda una
familia de compuestos, las melaninas. Pues aunque hemos hablado
de la melanina en general, se
trata de toda una familia de compuestos, de composicin
relativamente variable.
Veremos que, bsicamente, podemos dividir las melanians en dos
grandes grupos: eumelaninas y
feomelaninas. Las eumelaninas son polmeros pobres en azufre y
aportan las coloraciones ms
oscuras, desde pardas y marrones hasta el negro. Las feomelaninas
son polmeros ricos en azufre y
aportan coloraciones amarillentas y rojizas. Se sabe que se pueden
fabricar melaninas a partir de
mezclas de precursores de eumelaninas y feomelanians,
obtenindose as melaninas mixtas, con
coloraciones intermedias.
El color de piel individual de cada persona deriva de la proporcin y
mezcla de cada uno de estos
tipos de melaninas.
El primer paso de la melanognesis es la oxidacin del aminocido
tirosina y es comn a la
fabricacin de todos los tipos de melanina. Se trata de una doble
oxidacin catalizada por el enzima
tirosinasa, se lleva a cabo con consumo de oxgeno y transformar la
Tirosina en DOPA
(Dioxofenilalanina) y la DOPA en DOPA-Quinona.
En este punto la ruta diverge en dos grandes ramas que darn lugar a
los dos grandes grupos de
melaninas. Por un lado, la DOPA-quinona puede sufrir reacciones que
la transformen en
intermedirarios DOPA-cromo. Los DOPA-cromo pueden seguir dos
grandes grupos,
PGINA 4 DE 6
ANATOMA, FISIOLOGA Y PATOLOGA HUMANAS
transformndose en intermediarios indol o en intermediarios indol

cidos. Ambas ramas de esta
primera ruta acabarn confluyendo en la fabricacin de las

eumelaninas.
Por otro lado, la DOPA-quinona puede reaccionar con otro aminocido,
la cistena (Cys), que es
rico en azufre y dar lugar a Cistein-DOPA. Sucesivas transformaciones
de la Cisten-DOPA
acabarn dando lugar a las feomelaninas (que como derivan de la
Cisten-DOPA, que es rica en
azufra, sern tambin melaninas ricas en azufre).
Coloracinde la piel.
La coloracin de la piel depender entonces de varios factores. Por un

lado, de los tipos de melanina
que se fabriquen. Por otro, del nmero de melanocitos presentes en al
piel. Y por ltimo, de la
velocidad a la que estos trabajen.
De todos estos factores, el nmero de melanocitos es el menos
variable. Es decir, una persona de
piel clara puede tener menor cantidad de melanocitos en general que
una persona con piel negra,
pero esta diferencia no ser en ningn caso excesiva. La piel de la
pierna de una persona de raza
negra posee menos melanocitos por centmetro cuadrado que la piel
de la cara de un caucsico y sin
embargo su coloracin es muy diferente.
Un factor muy importante es el tamao de los melanosomas.
Personas con coloraciones cutneas
oscuras presentan melanosomas de mayor tamao. Y tambin es muy
variable la capacidad de los
melanocitos de fabricar melanosomas. Los melanocitos de personas
con pieles oscuras fabrican
melanina a mucha ms velocidad.
Adems, los colores pardos se deben a mayor proporcin de
eumelaninas, las pieles ms claras
poseen ms proporcin de feomelaninas.
Podemos realizar una clasificacin segn su color y resistencia a las
radiaciones solares. Y
hablaremos entonces de fototipos. Normalmente se distinguen seis
fototipos, nombrados con
nmeros romanos. Los fototipos I y II caracterizara a pieles muy
claras, que no se broncean y se
queman con mucha facilidad. El fototipo III sera el tpico de la zona
centroeuropea, relativamente
oscurecida y que soporta cierta dosis solar, aunque se quema con
facilidad. El fototipo IV
corresponde a individuos de razas mediterrneas. El fototipo V
corresponde a los mulatos. Y el
fototipo VI a los negros, que no se quemaran nunca.
Control de la melanognesis.
La melanognesis es un proceso muy controlado. Por un lado existen

una serie de condicionantes
genticos que hacen que un individuo fabrique ms o menos
melanina; ya comentamos que el
nmero de melanocitos es aproximadamente el mismo en todas las
personas, variando sobre manera
la actividad de los mismos. Tambin existe un cierto control hormonal:
hay varias hormonas
PGINA 5 DE 6
implicadas. Las dos hormonas principales que controlan el proceso

son segregadas por la hipfisis,
tratndose de la ACTH (adrenocorticotropina) y la MSH (hormona
melanocito estimulante), que
estimulan la melanognesis. Tambin est implicada la LPH (hormona
lipotropa o lipotropina),
que tambin estimula la melanognesis. El MIF (factor de inhibicin
de la MSH, fabricada por el
hipotlamo) disminuye su sntesis.
Los estrgenos y gestgenos alteran la secrecin, aunque quizs no
se trate de acciones directas,
sino ms bien reacciones cruzadas (actan sobre otras hormonas que
acaban alterando las
secreciones de ACTH y MSH), por eso durante el embarazo, la
menopausia o despus de tumores
ovricos son frecuentes las alteraciones en la pigmentacin de la piel
(derivados de alteraciones en la
melanognesis).
Tambin influye la temperatura: al subir la temperatura, se estimula
la melanognesis. La radiacin
ultravioleta tambin la estimula (provoca la pigmentacin tarda).
Pero, adems, la luz ultravioleta
estimula la oxidacin de la melanina, transformndola en un producto
ms oscuro (pigmentacin
inmediata).
Algunos metales pesados, como el arsnico (As), plata (Ag) u oro (Au)
pueden combinarse con la
melanina, provocando coloraciones caractersticas. Adems,
desplazan al cobre de su centro activo,
provocando despigmentacin. El metal ms clsico que provoca
despigmentacin por esta causa es
el mercurio (la enfermedad derivada de la intoxicacin por mercurio
se denomina saturnismo). Los
oxidantes aclaran el color de la melanina. Por eso los oxidantes
potentes, como el agua oxigenada o
la hidroquinona, provocan despigmentacin de la piel y el cabello.
PGINA 6 DE 6
Gentica del vitiligo

El vitiligo se hereda como un patrn no Mendeliano y se caracteriza por penetrancia
incompleta, y heterogenicidad gentica. La herencia puede involucrar a los genes
asociados con la biosntesis de melanina, respuesta al estrs oxidativo, y regulacin de la
autoinmunidad. Debido a la frecuente asociacin del vitiligo con enfermedades
autoinmunes han surgido investigaciones de posibles asociaciones de vitiligo con HLA. Se
han asociado varios halotipos con vitiligo en ms de un estudio.
El gen catalasa ha sido implicado en la patognesis del vitiligo. Se ha demostrado una
disminucin de la actividad de la enzima catalasa en la epidermis de piel lesional y piel no
lesionada en pacientes con vitiligo.
La catalasa es una enzima peroxisomal encontrada en casi todos los organismos
expuestos al oxigeno que cataliza la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y
oxigeno. Sirve para prevenir el dao celular por radicales de oxigeno altamente reactivos.
Rol del sistema inmune
Ha sido bien establecida la relacin entre vitiligo y condiciones autoinmunes. Las
enfermedades de tiroides, particularmente la tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de
Graves, estn comnmente asociadas con vitiligo, como as tambin otras
endocrinopatas, como enfermedad de Addison y diabetes mellitus. Tambin se han
asociado la alopecia areata, anemia perniciosa, lupus eritematoso sistmico, enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis reumatoidea, psoriasis, y sndrome poliglandular autoinmune,
por lo que se discute el significado de algunas de stas asociaciones.
El argumento para la patognesis autoinmune es la demostracin de autoanticuerpos
circulantes contra los melanocitos en el suero de los pacientes con vitiligo. Los
autoanticuerpos dirigidos especficamente contra los antgenos de la superficie celular de
los melanocitos tienen la habilidad de matar los melanocitos in vivo e in vitro. Los niveles
de stos autoanticuerpos parecen correlacionarse con la extensin de la enfermedad y
actividad. Uno de los autoantgenos identificados es VIT 40. La tirosinasa y TRP-1 y -2
han sido identificados como autoantgenos, pero los datos que soportan esto son
conflictivos. Algunos pacientes con vitiligo tienen anticuerpos contra melan A/MART-1, un
antgeno de diferenciacin melanoctica. Los factores de transcripcin SOX, que han sido
involucrados en la diferenciacin de tejidos derivados de la cresta neural, han sido
identificados como antgenos melanocticos en vitiligo asociado con el sndrome
poliendcrino. Los anticuerpos antirganos, como los anticuerpos contra tiroglobulina,
microsomales tiroideos, clulas parietales gstricas, tambin estn frecuentemente
elevados en pacientes con vitiligo al compararlo con controles sanos.
Rol antioxidante en vitiligo
El estrs oxidativo puede jugar un rol importante en la patogenia del vitiligo. Varios
estudios sugieren que la acumulacin de radicales libres txicos contra melanocitos
conduce a su destruccin. El cultivo de melanocitos y del suero de los pacientes con
vitiligo generalmente tienen incrementados los niveles de xido ntrico, sugiriendo que el
xido ntrico podra conducir a la autodestruccin de melanocitos. Comparado con
controles normales, las clulas rojas de pacientes con vitiligo tienen niveles ms bajos de
glutatin, que ayuda a prevenir la injuria mediada por radicales libres. Por lo tanto, los
pacientes con vitiligo podran tener un mayor nivel de estrs oxidativo.
Teora neural
El vitiligo segmentario generalmente ocurre con un patrn dermatomal. Esta observacin
conduce a la hiptesis neural que propone a ciertos mediadores qumicos liberados de las
terminaciones nerviosas que pueden causar disminucin en la produccin de melanina.
Se ha demostrado un nivel elevado de neuropptido Y en la piel afectada por vitiligo.
Ocurre disminucin de la sudoracin en algunos sectores del vitiligo segmentario, y
algunos pacientes han demostrado degeneracin leve o cambios regenerativos en axones
y clulas de Schwann en las reas despigmentadas.
Viral
Citomegalovirus (CNV) ADN ha sido identificado en biopsias de algunos pacientes con
vitiligo, por lo que surge la pregunta si existe un dao viral contra los melanocitos en
algunos pacientes con vitiligo. Algunos autores sugirieron el posible compromiso de otros
virus como hepatitis C, HIV, y Epstein-Barr
Teora de convergencia
Aunque son atractivas todas las teoras anteriores, es probable que el vitiligo sea el
resultado de la convergencia de varias vas patolgicas. La mayora de los expertos estn
de acuerdo de que el vitiligo es un sndrome ms que una simple entidad.
Hallazgos clnicos
Los pacientes presentan 1 o varias mculas color blancas. No hay cambios epidrmicos y
generalmente no hay eritema, sin embargo, algunas veces puede observarse inflamacin
en el borde la lesin.
Las lesiones generalmente son simtricas y se agrandan centrfugamente en tamao con
el tiempo. El incremento de tamao se corresponde con una prdida sustancial de la
funcin epidrmica y algunas veces de los melanocitos del folculo piloso. Las lesiones
son generalmente bien delimitadas, pero los bordes pueden ser festoneados. Las lesiones
se acentan con la luz de Wood. Las lesiones iniciales pueden aparecer ms
frecuentemente en las manos, antebrazos, pies, y cara, aunque pueden aparecer en
cualquier parte, incluyendo las membranas mucosas. El vitiligo facial generalmente tiene
una distribucin periorificial.
Clasificacin del vitiligo
El vitiligo se clasifica en segmentario, acrofacial, generalizado y universal o por un patrn

de compromiso focal, mixto o mucoso.
*El vitiligo focal se presenta como una mcula solitaria o pocas mculas diseminadas en
un rea, ms comnmente en la distribucin del nervio trigeminal, aunque el cuello y
tronco estn generalmente involucrados. Esta forma ocurre ms comnmente en nios.
*El vitiligo segmentario se presenta como mculas unilaterales en una distribucin
dermatomal o cuasi-dermatomal. Este tipo tiende a iniciarse a edades tempranas, a
diferencia de los otros tipos, no se asocia a enfermedad tiroidea u otras enfermedades
autoinmunes. Se ha implicado en la patognesis a la alteracin de los pptidos neurales.
Ms de la mitad de los pacientes con vitiligo segmentario tienen poliosis.
*El vitiligo acrofacial se presenta como una despigmentacin distal de los dedos y reas
periorificiales.
*El vitiligo generalizado es tambin llamado vitiligo vulgar. Este es el patrn ms comn.
Las mculas despigmentadas son amplias y generalmente se distribuyen de manera
simtrica.
*El vitiligo universal se presenta como mculas despigmentadas en la mayor parte del
cuerpo y puede asociarse con el sndrome de endocrinopata mltiple (fig 1).
ESTUDIOS
Introduccin
Alrededor del 1% de la poblacin de los EE.UU: presenta vitiligo vulgar (VV), un trastorno
de naturaleza autoinmune. Habitualmente, el vitiligo se asocia con otras enfermedades de
patogenia inmune, entre ellas, hipotiroidismo e hipertiroidismo, diabetes y sndrome de
Sjgren. Algunas enfermedades autoinmunes artritis reumatoidea, diabetes y esclerosis
mltiple parecen estar vinculadas con una deficiencia de vitamina D. En cambio, se
conoce poco acerca de la relacin entre el estado vitamnico y el VV.
La vitamina D ejerce numerosas funciones sobre el sistema inmunitario innato y adquirido;
de hecho, los linfocitos B y T, las clulas dendrticas y los macrfagos expresan receptores
para la vitamina D. Ms an, los anlogos de la vitamina D representan agentes tpicos
tiles para el tratamiento de algunas afecciones cutneas autoinmunes, por ejemplo
psoriasis y VV. Un estudio confirm la eficacia del calcipotrieno tpico en combinacin con
corticoides en los nios con VV.
En este trabajo, los autores analizaron la posible asociacin entre la deficiencia de
vitamina D y el VV.
Mtodos
Se incluyeron pacientes con VV asistidos en una clnica de enfermedades de la piel de
Nueva York, entre 2007 y 2008. Se excluyeron los pacientes que reciban suplementos de
vitamina D por va oral y aquellos con alergia a los productos lcteos. En 45 sujetos se
tomaron muestras de sangre para la determinacin de los niveles de 25-hidroxivitamina D
(25[OH]D). Los pacientes brindaron informacin acerca de la cantidad de derivados lcteos
y de los suplementos que consuman por da. Quince sujetos refirieron una ingesta de
alrededor de 200 UI de vitamina D y 30 consuman 100 UI o menos. La ingesta diaria de
vitamina D no fue un factor predictor significativo de los niveles sricos ni de la presencia
de enfermedades autoinmunes.
Se tuvieron en cuenta las caractersticas demogrficas, raza, antecedentes de vitiligo,
ingesta diaria de vitamina D y antecedentes personales y familiares de trastornos
autoinmunes. Se consider el fototipo cutneo segn el modelo propuesto por Fitzpatrick y
la superficie corporal afectada. Se aplicaron modelos de variables nicas y mltiples para
determinar la asociacin entre la concentracin insuficiente de 25(OH)D (por debajo de 30
ng/ml), as como la edad, el sexo, el grupo tnico, el tipo de piel, el momento del ao en el
que se efectu la determinacin de la vitamina, el inicio de la enfermedad, los
antecedentes de trastornos autoinmunes y la superficie corporal afectada. Tambin se
analiz la relacin entre los niveles muy bajos de 25(OH)D (por debajo de 15 ng/ml) y las
variables restantes. Se calcularon los odds ratio (OR) para todos los factores evaluados.
Resultados
La muestra de estudio abarc 45 sujetos de 2 a 71 aos (22.6 aos en promedio), con
todos los tipos de piel. En el 53%, se haban valorado los niveles de vitamina D menos de
3 meses antes (VV de diagnstico reciente). El 95.6% de los casos tenan compromiso
generalizado: lesiones bilaterales y distribucin simtrica en las localizaciones
caractersticas reas periorificiales, superficies extensoras de las extremidades y sobre
las articulaciones. La falta de pigmentacin se clasific en tres grupos segn la superficie
cutnea afectada: 1% al 5% del rea de superficie corporal (ASC); 6% al 19% del ASC y
ms del 20% del ASC (57.8%, 20% y 22.2%, respectivamente). Quince pacientes
presentaban uno o ms trastornos autoinmunes, entre ellos, tiroiditis autoinmune y lupus
eritematoso sistmico. El 51% refiri antecedentes familiares de enfermedades
autoinmunes.
El 62% de las determinaciones de vitamina D se realizaron durante los meses de verano.
Las concentraciones sricas de vitamina variaron entre 7 y 52 ng/ml (23.5 ng/ml en
promedio), con una distribucin bimodal: el primer y el segundo pico fueron de 18 ng/ml y
31 ng/ml, respectivamente.
Segn los niveles de vitamina D se establecieron tres grupos de pacientes: el 31.1% tena
valores normales (por encima de 30 ng/ml); el 55.6% presentaba insuficiencia vitamnica
(menos de 30 ng/ml) y el 13.3% tena niveles muy bajos, inferiores a 15 ng/ml. Debido a
que no se registraron diferencias significativas en la concentracin vitamnica segn el
mes, todas las valoraciones se analizaron en forma conjunta.
En los modelos de variables nicas se aplicaron dos umbrales diferentes de 25(OH)D: 30
ng/ml (insuficiencia) y 15 ng/ml (concentracin muy baja). Al considerar el primer umbral se
comprob que la insuficiencia de vitamina D se asoci con el fototipo de piel (OR: 1.76); en
cambio, no se vincul con la edad, el sexo, el grupo tnico, la estacin del ao en la que
se realiz la determinacin, la presencia de otras enfermedades autoinmunes, el vitiligo de
inicio reciente o la superficie corporal afectada. Por cada unidad de incremento en el tipo
de piel de la clasificacin Fitzpatrick, el riesgo de insuficiencia de 25(OH)D aument 1.76
vez.
Los niveles muy bajos de vitamina D (por debajo de 15 ng/ml) se asociaron con otras
enfermedades autoinmunes (OR: 10.0) pero no con el fototipo de piel, la edad, el sexo, la
raza, la estacin del ao, el antecedente familiar de vitiligo o de trastornos autoinmunes, la
enfermedad de inicio reciente y el ASC. Los datos sugieren que los niveles muy bajos de
25(OH)D (inferiores a 15 ng/ml) permitiran identificar a los pacientes con ms riesgo de
presentar otras enfermedades autoinmunes.
En los modelos posteriores de regresin logstica, las enfermedades autoinmunes
concomitantes se asociaron con concentraciones muy bajas de vitamina D (OR: 10) e
inversamente con una edad menor (OR: 0.04); en cambio, no se vincularon con la
insuficiencia vitamnica (niveles por debajo de 30 ng/ml). Las asociaciones con los niveles
muy bajos de 25(OH)D y la relacin inversa con la edad menor (1 a 9 aos y 10 a 19 aos)
persistieron en el modelo de variables mltiples: OR de 20.04, 0.06 para el grupo de 1 a 9
aos y 0.08 para el grupo de 10 a 19 aos. Es decir, cuanto ms joven fue el paciente,
menor fue la probabilidad de tener alguna otra enfermedad autoinmune.
Discusin
La concentracin de 25(OH)D en los pacientes con VV tiene una distribucin bimodal: una
poblacin tiene niveles normales, mientras que otro grupo presenta insuficiencia o
deficiencia de la vitamina. Este es el primer trabajo que demostr la reduccin progresiva
en la concentracin de 25(OH)D en relacin con el aumento del fototipo de piel segn la
clasificacin de Fitzpatrick (IV a VI). Coincidentemente, algunos estudios previos revelaron
que los pacientes de raza negra tienen niveles ms bajos de 25(OH)D que los sujetos de
raza blanca. La mayor edad tambin se asoci con niveles ms bajos de la vitamina. De
hecho, en la cohorte evaluada en esta ocasin se observ una concentracin baja de
vitamina D en los pacientes de 3 aos o ms, que sigui en descenso en las dcadas
siguientes de la vida. Las observaciones en conjunto han motivado nuevas
recomendaciones por parte de la American Academy of Dermatology y de la American
Academy of Pediatrics acerca del aporte de calcio y de vitamina D.
La reduccin de los niveles de vitamina D en relacin con la edad podra participar en la
aparicin de trastornos autoinmunes. Los pacientes con estas enfermedades presentaron
con mayor frecuencia niveles muy bajos de 25(OH)D. Por el momento se desconocen los
mecanismos por los que la deficiencia de la vitamina D afecta la regulacin del sistema
inmunitario; los estudios futuros sern de gran ayuda para comprender mejor si la
concentracin baja de la vitamina incrementa el riesgo de aparicin de trastornos
autoinmunes o si en el contexto de estas alteraciones aumenta el consumo de vitamina D.
Cualquiera sea el caso, la determinacin de los niveles sricos de esta sustancia podra
ser til.
Se requiere mayor informacin para establecer la relacin entre los polimorfismos del
receptor de vitamina D y la actividad de la enfermedad en los pacientes con VV, el papel
de la ingesta de la vitamina en la prevencin de enfermedad en los miembros de familias
susceptibles y la utilidad del aporte de vitamina D en el control a largo plazo del VV,
concluyen los expertos.
El vitligo es un desorden de la pigmentacin que tiene una incidencia entre el 0,5 y
3 % en la poblacin mundial. Se caracteriza por una despigmentacin de la piel
provocada por la presencia de melanocitos afuncionales en la epidermis. Cuando
ocurren eventos desencadenantes del estrs oxidativo, las concentraciones de
perxido de hidrgeno se incrementan ostensiblemente en melanocitos y
queratinocitos. Los queratinocitos actan como fuente de especies reactivas de
oxgeno y transfieren a los melanocitos grandes cantidades de perxido de
hidrgeno. Evidencias experimentales han demostrado que como consecuencias de
las altas concentraciones de perxido de hidrgeno en la epidermis de pacientes
con vitligo, se afectan las concentraciones de butirilcolinesterasa y
acetilcolineterasa, la actividad enzimtica en el ciclo de las 6HB4, los pptidos
derivados de proopiomelanocortinas y las protenas del estrs entre otros muchos
eventos. Todos estos eventos, tras una situacin precipitante sobre un individuo
genticamente predispuesto, podran promover cambios en la pigmentacin de la
piel que lo conducen, en ltima instancia, al vitligo.
Palabras clave: Perxido de hidrgeno, vitligo, estrs oxidativo.
MELANOCITOS-MELANOGNESIS. GENERALIDADES
Los melanocitos son clulas dendrticas que migran hacia la capa basal de la
epidermis de la piel, el folculo piloso, el iris de los ojos, el odo interno y las
leptomeninges. Su origen, comn al de las clulas nerviosas, es el ectoderma de la
cresta neural.2 Se caracterizan por su ncleo ovoide y en condiciones normales los
melanocitos se disponen contactando con los queratinocitos por medio de sus
dendritas.
La unidad melnica-epidrmica, llamada as desde 1963 por Fitzpatrick y
Breathnach,3 describe un melanocito cuyas dendritas se expanden y contactan con
36 queratinocitos aproximadamente donde se descarga la melanina. Esta
proporcin se mantiene constante independientemente de la raza. La principal
funcin de los melanocitos es la melanognesis, es decir, la produccin de
melanina, pigmento que determina el color de la piel humana, los ojos y el pelo. La
sntesis de melanina en el ser humano determina la pigmentacin cutnea
constitutiva o color de piel y la pigmentacin facultativa o capacidad para
broncearse y tiene adems una funcin fotoprotectora muy importante, aunque
esta potencia fotoprotectora es pequea, estimndose similar a la de un factor de
proteccin solar de 1,5-2, lo que supone una neutralizacin del 40-50 % de los
rayos ultravioletas (UV).
Las melaninas pueden ser eumelaninas (color marrn parduzco) o feomelaninas
(pigmentos rojo amarillento) en dependencia de la interaccin del receptor 1 de la
melanocortina (MC1R) presente en la membrana de los melanocitos y la hormona

estimulante del melanocito alfa (MSH-). La MSH- controla intracelularmente la
formacin de L-tirosina a partir de la L-fenilalanina tanto en melanocitos como en
queratinocitos y la actividad tirosinasa en melanocitos.4
La sntesis de la melanina consta de una serie de reacciones enzimticas que tienen
lugar en el interior de organelos especializados llamados melanosomas. La
tirosinasa (T), con dos isoformas, la protena 1 y la 2 relacionada con tirosinasa
(TRP-1 y la TRP-2), son enzimas que intervienen en la melanognesis. En los
melanocitos, la tirosina hidroxilasa transforma la tirosina en DOPA lo que activa la
T; posteriormente la DOPA se puede convertir en dopaquinona, a partir de la cual se
generan las melaninas. (figura) La TRP-1 y TRP-2
intervienen en la sntesis de eumelaninas, mientras que las feomelaninas se obtiene
mediante la incorporacin de derivados sulfatados por una va anablica
alternativa.5
A medida que se va produciendo la maduracin de los grnulos en los
melanosomas, estos sern transportados hacia el extremo distal de las dendritas
melanocticas, desde donde sern transferidos a los queratinocitos.
La pigmentacin melnica est predeterminada genticamente y es regulada por la
radiacin UV o por diversos factores qumicos. La radiacin UV es el principal
estmulo para la melanognesis ya sea de forma directa sobre los melanocitos o de
forma indirecta mediante la induccin de la secrecin de factores activadores de la
melanognesis por parte de los queratinocitos y los melanocitos. Estos activadores
de la melanognesis son la MSH-, la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y el
xido ntrico (NO).
QUERATINOCITOS COMO FUENTE DE H2O2
En 1991 se evaluaron las concentraciones basales de H2O2 en queratinocitos de
clulas epidrmicas normales y las compararon con las concentraciones de H2O2 en
melanocitos en iguales condiciones. Los resultados mostraron que los valores de
H2O2 en los queratinocitos eran superiores a los encontrados en melanocitos.6 Los
melanocitos son particularmente sensibles al estrs oxidativo y aunque ellos son
capaces de utilizar las especies reactivas de oxgeno durante la melanognesis, la
modulacin del H2O2 parece ser determinante en este proceso, por lo que se
requiere un balance redox preciso.7,8
En las clulas epidrmicas se incrementan las concentraciones de H2O2 en respuesta
al estrs oxidativo provocado por radiaciones, procesos inflamatorios,
procedimientos quirrgicos, trauma mecnico, entre otros factores. Los
mecanismos antioxidantes endgenos pueden no ser suficientes para contrarrestar
el efecto deletreo que provocan las sustancias oxidantes y dicho estrs puede
conducir a la disrupcin de la funcin celular.
En 1987 se demostr que la molcula de H2O2 es capaz de permear a travs de la
membrana celular, incluso por difusin pasiva.9 Dada la relacin entre la cantidad de
queratinocitos y la de melanocitos en la epidermis humana (unidad melnica
epidrmica: 36:1), las concentraciones de H2O2 en ambos tipos de clulas fueron
comparadas y luego fue medida la transferencia de esta molcula desde los

queratinocitos a los melanocitos.10
Los resultados de estos estudios demostraron que los valores basales de H 2O2 en
queratinocitos son superiores al de los melanocitos y que estos podran constituir la
fuente de especies reactivas de oxgeno de los melanocitos transfirindose a estos
desde los propios queratinocitos.11 Esto podra estar involucrado en la destruccin o
empeoramiento de la funcin del melanocito en pacientes con vitligo, pues los
melanocitos de las lesiones de vitligo podran tener mayor sensibilidad a los valores
normales de H2O2.10
ENZIMAS ANTIOXIDANTES EN EL VITLIGO
A nivel celular ocurren procesos biolgicos endgenos que dan como resultado
sustancias oxidantes. El organismo posee sistemas enzimticos y no enzimticos
que protegen a las clulas del dao que pudiera provocar un desbalance de este
equilibrio redox. En pacientes con vitligo se han estudiado enzimas antioxidantes
como catalasa (CAT), NADPH oxidasa, MAO, NO sintasa, superxido dismutasa
(SOD) y glutatin peroxidasa (GPx), tanto en eritrocitos como en tejido (cuadro).
En estos pacientes la actividad de SOD se ha encontrado significativamente
incrementada y la actividad de la GPx disminuida.12-14 La CAT y la GPx son las
enzimas que remueven el H2O2, por lo que resultan importantes reguladoras del
estrs oxidativo. Su actividad disminuida provoca acumulacin de H2O2. En 1991, se
report en pacientes con vitligo, una reduccin en la actividad de CAT a nivel
epidrmico.15 Otros estudios realizados en 2004, no encontraron actividad de esta
enzima en eritrocitos. 16
INFLUENCIA DEL INCREMENTO DE LAS CONCENTRACIONES DE H2O2 SOBRE
LA EPIDERMIS
Estudios donde se ha examinado la unin de calcio a la calmodulina en presencia de
H2O2 han revelado que la calmodulina oxidada pierde la capacidad para activar la
ATPasa dependiente de calcio, lo cual implica una captacin disminuida de Lfenilalanina en la epidermis. Estos estudios que se realizaron en pacientes con
vitligo agudo demostraron que la actividad y expresin de la catalasa epidrmica
estn disminuidas y por tanto la homeostasis del calcio de queratinocitos y
melanocitos est alterada.17
En 2004, se comprob que en la epidermis de pacientes con vitligo se acumulan
concentraciones de H2O2 en un intervalo de 10-3M unido a una disminucin de la
actividad y la expresin de la enzima catalasa debido a la desactivacin de su sitio
activo.18 La disminucin de la catalasa incrementa las concentraciones de H2O2 en la
epidermis. El H2O2 es un inhibidor reversible de la tirosinasa humana y juega un
importante papel en la regulacin (concentracin-dependiente) de seales
colinrgicas epidrmica.19
H2O2 y colinesterasas
Las seales colinrgicas en clulas no neuronales es comparable con la

neurotransmisin. La disfuncin del sistema colinrgico no neuronal est
involucrado en la patognesis de enfermedades inflamatorias.20
La acetilcolina (Ach) y sus receptores estn presentes en una gran variedad de
clulas entre las que se encuentran melanocitos, queratinocitos, fibroblastos,
clulas endoteliales y clulas del sistema inmune. Por esta razn estn involucradas
en funciones bsicas de la piel como son la diferenciacin de queratinocitos, la
formacin de la barrera epidrmica, la produccin de sebo, la circulacin sangunea,
la respuesta inmune, la angiognesis, entre otras y por tanto pueden estar
modificados en enfermedades como el vitligo, psoriasis, dermatitis atpica.21,22
En el vitligo se demostr, por espectroscopia FT-Raman (Fourier-Transform), que la
cascada colinrgica est severamente afectada debido a la acumulacin de H2O2 en
el orden de los mM, lo que oxida los residuos de aminocidos de protenas y
pptidos y afecta su funcin.23 En 2006, se demostr la presencia de
butirilcolinestrasa (BchE) en la epidermis humana. En este compartimento la
actividad de esta enzima es superior a la de la acetilcolinesterasa (AchE) y tambin
est sujeta a la regulacin del H2O2 de manera concentracin dependiente. Se ha
comprobado que bajas concentraciones de H2O2 (10-6 M) activan esta enzima por
incremento de la Vmx. mientras que mayores concentraciones (10-3 M) inhiben su
actividad con una significativa disminucin de la Vmx.18
En pacientes con vitligo agudo, los residuos de metionina y triptfano tanto de la
AchE como la BchE de la epidermis, son blanco del H2O2, lo que conduce a la
acumulacin de Ach en la epidermis de dichos pacientes; la colinoacetiltransferasa
(chAT) no se afecta. Este proceso fue revertido con un tratamiento que inclua
pseudocatalasa.23 Las colinesterasas inactivadas contribuyen al mantenimiento y
promocin del estrs oxidativo.
H2O2 y tetrahidrobiopterinas
Es sabido que la L-fenilalanina en el citosol de los melanocitos epidrmicos
promueve la formacin de L-tirosina a partir de la fenilalanina hidroxilasa. Esta
tirosina es el sustrato precursor de la melanina o la adrenalina. El cofactor 6tetrahidrobiopterina (6BH4) es producido tanto en melanocitos como en
queratinocitos para regular la actividad de la tirosina hidroxilasa (TH), fenilalanina
hidroxilasa (PAH) y T.24
Estudios realizados en 2004 demostraron la funcin del 6HB4 en la regulacin de la
pigmentacin humana.24Concentraciones de 6HB4 en un intervalo de 10-6 M
inhibieron la actividad de la T despus de ser activada con L-tirosina; este
mecanismo produjo H2O2 a partir del O2. Sin embargo, en ausencia del sustrato, la
6HB4 se oxid directamente a 7,8 dihidrobiopterina por accin de la T la que es
activada a bajas concentraciones de H2O2 (< 0,3 x 10-3 M). La 6BH4 oxidada (6biocterina) es citotxica en melanocitos epidrmicos.25,26 La inhibicin de T por
exceso de 6HB4 es revertida con MSH- por formacin de un complejo 6HB4-MSH.24
El H2O2 derivado de cualquier fuente podra regular todos los procesos dependientes
de 6BH4 entre los que se encuentran la hidroxilacin de la L-fenilalanina, L-tirosina,
L-triptfano, la produccin de NO y varios procesos inmunomoduladores.27 Desde
1994, se report que en pacientes con vitligo haba una excesiva sntesis de
novode 6HB4, lo que provocaba incremento de noradrenalina tanto en plasma como
en orina y acumulacin de 7-tetrahidrobiopterina (7BH4) en epidermis; esto ltimo
podra bloquear el suplemento de L-tirosina de la L-fenilalanina por inhibicin
competitiva con la fenilalanina hidoxilasa.28 Tanto la 6HB4 como la 7BH4 favorecen
el estrs oxidativo en pacientes con vitligo. Estos pacientes acumulan
concentraciones en el orden de los milimolares de H2O2 tanto en epidermis como en
linfocitos y monocitos sanguneos. El H2O2 afecta numerosas enzimas entre las que
se encuentra la dihidropteridina reductasa (DHPR). Concentraciones menores de 30
M de H2O2 incrementan la actividad de esta enzima mientras que mayores
concentraciones la desactivan.29 Estos resultados se pusieron de manifiesto cuando
se administr luz UVB/pseudocatalasa a pacientes con vitligo y las concentraciones
de DHPR retornaron a los valores normales luego de inhibirse el exceso de H 2O2 de
la epidermis.
H2O2 y proopiomelanocortinas
La MSH-, al igual que la ACTH, son hormonas polipeptdicas derivadas de la
divisin de la proopiomelanocortina (POMC). La piel humana tiene la capacidad para
sintetizar, de forma autocrina, los pptidos derivados de la POMC. Se ha
demostrado la presencia y la funcionabilidad de MSH- y , ACTH, y endorfinas
en la regulacin de pigmentacin de la piel.30,31 Se sabe adems que los melanocitos
expresan mayores concentraciones de POMC comparado con los queratinocitos.32
Los residuos de metionina de los pptidos derivados de POMC, a travs de su
actividad proteoltica dependiente de Ca2+, son los blancos de la oxidacin
provocada por la alta concentracin de H2O2 presente en la epidermis de pacientes
con vitligo.31,32 Esto contribuye a la reduccin epidrmica de la expresin de dichos
pptidos derivados de POMC, lo que se ha podido comprobar en pacientes con un
estadio temprano de vitligo.32 En dichos pacientes qued evidenciado que la endorfina oxidada pierde su funcin en la melanognesis.31
La MSH- aumenta la melanognesis estimulando la actividad de las enzimas TRP-1
y TRP-2, mediante su unin al MC1R, principal receptor de melacortinas en la
epidermis humana y al que se le ha reconocido recientemente su funcin como
antioxidante. Tanto la MSH- como la ACTH de melanocitos humanos poseen
efectos mitognicos y melanognicos similares. Estos efectos estn mediados por la
unin a su receptor especfico de MC1R; ambos poseen similar afinidad.33 La
activacin de MC1R es importante en la respuesta del melanocito humano a las
radiaciones UV.34 Esta respuesta, que est mediada fundamentalmente por la MSH, es independiente de la sntesis de melanina y ocurre por la inhibicin de la
apoptosis del melanocito inducida por las radiaciones UV.35 La supervivencia de la
MSH- es debida a la reduccin del dao al DNA inducido por dichas radiaciones.
La expresin del MC1R, as como de las enzimas involucradas en la sntesis de
melanina, estn reguladas por el factor de transcripcin asociado a microftalmia
(MITF).36 La unin de MSH a su receptor, activa la adenilato ciclasa incrementndose

la concentracin intracelular de AMPc lo que conduce a la activacin del MITF.37 En
melanocitos normales el estrs oxidativo reduce la expresin de MITF, sin embargo,
esta reduccin podra proteger a las clulas un estrs oxidativo ms severo. La
expresin reducida de MITF, por tanto, podra disminuir la expresin de TRP1. 38
En el vitligo los melanocitos estn en un continuo estado de estrs oxidativo y la
muerte celular es el resultado de fallas en el sistema antioxidante o de fallas en la
regulacin de la TRP-1.38 La muerte celular temprana de melanocitos en el vitligo
podra estar relacionada con el incremento de la sensibilidad al estrs oxidativo, lo
cual puede estar dado por problemas en la sntesis de TRP-1 y su interaccin con
calnexinas.39
La reduccin del MITF podra disminuir tambin la expresin de genes que
promueven la apoptosis durante el estrs oxidativo.38 Las concentraciones de MITF
podran tener un significativo impacto en la sobrevida e iniciacin de la apoptosis en
el melanocito.40 Trabajos recientes demuestran que los melanocitos expresan
constitutivamente Bcl-2, Bax y otras protenas implicadas en fenmenos de
apoptosis celular.41
La protena p altera la disponibilidad del glutatin, lo que reduce la capacidad del
melanocito para remover las quimiotoxinas y combatir el estrs oxidativo.38 La
inhibicin de la melanognesis podra ser el resultado de la regulacin negativa del
MITF inducida por H2O2, lo que en ltima instancia podra provocar la muerte del
melanocito observada en el vitligo.42
H2O2 y protenas del estrs
Las clulas estresadas por cualquier causa, se caracterizan por una elevada
expresin de protenas del estrs (PS). Se sabe que estas, en medio intracelular,
tienen actividad citoprotectora pero una vez liberadas al medio extracelular, pueden
inducir la respuesta inmune. Estas clulas sirven como antgeno en algunas
enfermedades autoinmunes o pueden inducir fagocitosis y procesamiento de
antgenos "chaperones" mediante clulas dendrticas (CD).43 Las CD ejercen su
efecto mediante la expresin en su superficie, de miembros de la familia del factor
de necrosis tumoral (TNF), que van a reconocer a su respectivos receptores en las
clulas estresadas.44
En el melanocito estresado se expresa el ligando inductor de apoptosis relacionado
con el TNF (TRAIL), por lo que podra comportarse como una clula tumoral y
podra iniciarse una respuesta citotxica a dicho melanocito evidencindose, en
ltima instancia, la despigmentacin observada en el vitligo.45 La despigmentacin
en el vitligo est acompaada por la infiltracin de clulas T a la piel daada dada
por la activacin de clulas dendrticas las que son activadas como consecuencias
de la expresin de las PS en la epidermis lesionada.46,47Se sabe adems que las PS
son blancos de las quinonas. Su unin inhibe el adecuado balance redox y
promueve la actividad de la p53, por lo que podra iniciarse el proceso apopttico
potencindose la actividad quimiotxica e inducirse un estado de estrs
oxidativo.48 Las concentraciones incrementadas de H2O2 encontradas en la piel de
pacientes con vitligo podran contribuir a la activacin de las protenas del estrs y
las posibles consecuencias que de ello se derivan.
Teniendo en cuenta muchos de los hallazgos hasta ahora encontrados, la regulacin
del estrs oxidativo podra contribuir a la mejora en los pacientes con vitligo, pues
los estudios ms recientes enfocan esta enfermedad mediada por especies reactivas
de oxgeno donde el equilibrio redox-H2O2 intracelular, controla la funcin del
melanocito de manera concentracin dependiente.49 En este mbito la funcin del
H2O2 desempea una funcin crucial, por lo cual las terapias encaminadas a
controlar sus concentraciones pudieran conducir al xito teraputico.
El vitligo es el resultado de la compleja interaccin entre factores genticos,
ambientales e inmunolgicos, lo cual, en ltima instancia, conduce a la
despigmentacin de la piel.50 No obstante, independientemente de la causa que lo
origine, existen rutas metablicas comunes que dan como resultado la
manifestacin clnica observada en estos pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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junio de 2009). Disponible en:
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VITILIGO.

SINONIMIA. Leucodermia adquirida idioptica.

DEFINICION. El vitligo es una acromia cutnea adquirida e idioptica

EPIDEMIOLOGIA. En el mundo el vitligo es una causa relativamente comn

ETIOPATOGENIA. La causa bsica del vitligo an permanece desconocida,

Existen tres teoras para explicar la etiopatogenia del vitligo, ninguna de

Teora neural. Sugiere que un mediador neuroqumico liberado en las

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En un intento de aunar todas las teoras se ha propuesto que el vitligo

CUADRO CLINICO. Clnicamente el vitligo se caracteriza por la presencia de

imprevisible mientras algunos pacientes apenas muestran progresin de la

Fig. 1. Manchas acrmicas con lmites Fig. 2. Manchas acrmicas

bien definidos caractersticas del en cara.

DIAGNOSTICO. El diagnstico del vitligo siempre es clnico. La caracterstica

TRATAMIENTO. No existe un tratamiento por completo eficaz; existen varias

explicacin extensa acerca de su enfermedad y buscar infundir tranquilidad.

a su potentente fototoxicidad. La exposicin al sol debe realizarse durante

3. PUVA terapia. Consiste en administrar psoralenos por via oral y posterior

2. Arenas R. Vitiligo en: Dermatologa atlas. Diagnstico y tratamiento.

tratamientos previamente descritos.

melanognico o por lesin del melanocito, liberacin sustancia

melanocito, aun en vitligo de larga duracin.

TEORIAS SOBRE LAS CAUSAS DEL VITILIGO

La despigmentacin puede ocurrir en horas y tambin a los pocos meses. En ocasiones un

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