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Hernioplastia laparoscopica:
TAPP y TEP
X. Feliu Pal, X. Vias Trulln, D. Salazar Terceros
Introduccin
Tcnicas laparoscpicas en el tratamiento de la
hernia inguinal
Indicaciones
Contraindicaciones
Anestesia y colocacin del paciente
Hernioplastia totalmente extraperitoneal (TEP)
Instrumental necesario
Descripcin tcnica quirrgica
Hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP)
Postoperatorio
Complicaciones
Recidiva
INTRODUCCIN
no estar familiarizados con la va preperitoneal; no disponer de resultados a largo plazo y un coste econmico superior si se utiliza material de un solo uso, han
sido un freno importante en la aceptacin de la HL.
Contraindicaciones
Absolutas:
Trastornos de coagulacin.
Contraindicacin a la anestesia general.
Relativas:
Hernia incarcerada o estrangulada.
Hernias inguinoescrotales de gran tamao.
Existencia de laparotoma infraumbilical previa.
Pacientes menores de 18 aos, todava en crecimiento.
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B
Figura 17.1. A. Introduccin de un trocar
de diseccin preperitoneal deslizndolo
por encima de la fascia posterior de los rectos hasta contactar con el pubis. B.
Colocacin de la ptica a travs del trocar
de diseccin para disponer de visin directa en la maniobra de inflado del baln
(500-700 ml de aire) para disecar el espacio preperitoneal.
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cuentra por delante de los elementos del cordn. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforacin peritoneal que disminuira el campo quirrgico.
6. Colocacin de una prtesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras,
que debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad. Debe sobrepasar el
ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordn
(Figura 17.3). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.
7. Realizamos sistemticamente la fijacin de la malla con Helicosutura.
Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el
msculo recto.
8. Aspiracin del gas y cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracin
con anestsico local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.
La tcnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a travs de la cavidad intrabdominal. Para ello:
1. Se realiza una incisin ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal
profundo en direccin a la espina ilaca.
2. Diseccin anatmica del ligamento de Cooper, vasos epigstricos y elementos
del cordn. Debe identificarse sistemticamente la zona de peligro o tringulo
de Doom donde estn las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar y
la zona de riesgo elctrico donde se pueden realizar lesiones nerviosas.
3. Reduccin del saco herniario.
4. Colocacin de una prtesis que debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad.
7. Fijacin de la malla con Helicosutura o colas.
8. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos colgajos peritoneales.
9. Cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracin con anestsico
local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.
POSTOPERATORIO
Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes no
precisan analgesia y se recuperan rpidamente. Esta ciruga puede realizarse mayoritariamente sin ingreso en rgimen CMA.
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La reincorporacin a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la actividad laboral es significativamente ms rpida que en ciruga abierta. Esta reduccin de das de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de material
laparoscpico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscpico ms rentable.
COMPLICACIONES
Estn ntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta tcnica
laparoscpica y el conocimiento anatmico de la va preperitoneal. Existen dos
zonas de especial riesgo:
Tringulo de Doom: los vasos ilacos estn en su interior y existe riesgo de
lesin de los vasos ilacos. Es aconsejable realizar la diseccin de los elementos del cordn externamente.
rea de riesgo de lesin nerviosa (electrical hazard zone): la fijacin de la
prtesis debe hacerse por encima del tracto iliopbico ya que si se hiciera por
debajo podra lesionarse el nervio femorocutneo lateral y el genito-femoral
(Figura 17.4).
Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales) asociadas a la
inexperiencia y al desconocimiento de la va preperitoneal. En grupos expertos
son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.
RECIDIVA
Los resultados de los meta-anlisis demuestran que la recidiva es similar a las tcnicas protsicas abiertas. Al igual que
pasa en estas, su aparicin est relacionada ntimamente con
la experiencia del cirujano y algunos aspectos tcnicos como
la inadecuada diseccin del espacio preperitoneal, la no deteccin de un saco indirecto o la colocacin de una prtesis
pequea o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la
aparicin de una recidiva.
REFERENCIAS SELECCIONADAS
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