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I - INTRODUO
O primeiro passo na abordagem do choque em um paciente traumatizado reconhecer sua
presena. O fator primordial determinar que o paciente esta em choque antes mesmo da
instalao de todos os sinais e sintomas evidentes, ou seja, diagnosticar antes do fato instalado.
Nenhum teste diagnostica imediatamente o choque, assim a clnica soberana para determinar a
presena de perfuso orgnica e de oxigenao teciduais inadequados. Portanto, choque uma
anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso orgnica e oxigenao teciduais
inadequadas.
importante sabermos o que fluxo e perfuso:
- Fluxo o volume de um lquido que passa (circula) por um referencial em funo de uma
unidade de tempo. No caso especfico da circulao refere-se ao volume de sangue que circula por
minuto por referencial que pode ser um vaso sangneo.
- Perfuso o termo utilizado para definir fluxo com difuso, ou seja, alm da circulao do
volume sangneo, ocorre a troca de substncias entre o sangue e a clula, a nvel capilar, o que
determina a oxigenao tecidual.
O segundo passo na abordagem do choque identificar a provvel causa. Todos os tipos
de choques podem estar presentes no traumatizado, inclusive o choque sptico, naqueles casos em
que houve demora no atendimento inicial ou leso despercebida.
O reconhecimento do choque deve ser simultneo com o tratamento. A hemorragia a
causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
FISIOLOGIA
1) METABOLISMO CELULAR
O princpio de Fick faz uma descrio simples dos componentes necessrios para a
oxigenao das clulas do organismo:
1. Passagem do oxignio para as hemcias no pulmo.
2. Chegada das hemcias s clulas, nos tecidos.
3. Passagem do oxignio das hemcias para as clulas, nos tecidos.
Uma parte de todo este processo exige que o doente tenha hemcias suficientes para levar
quantidades adequadas de oxignio s clulas de todo o organismo.
O tratamento do choque dirigido para os dois primeiros componentes crticos do princpio
de Fick, com o objetivo de evitar ou reverter o metabolismo anaerbio, evitando assim a morte
celular e, em ltima anlise, a morte do doente. Estes dois componentes devem ser a nfase maior
de quem presta atendimento ao traumatizado e devem ser implementados no tratamento com as
seguintes aes:
1. Oxigenao das hemcias mantendo vias areas e ventilao adequadas.
2. Perfuso das clulas com sangue oxigenado mantendo a circulao adequada.
O primeiro componente a abordagem das vias areas e da ventilao.
O segundo componente do princpio de Fick envolve a perfuso, que consiste na chegada do
sangue s clulas. Uma analogia til na descrio da perfuso pensar nas hemcias como
transportadores que carregam sua carga nos pulmes (ou seja, oxignio), percorrem os tneis (vasos
sanguneos) e entregam o material no destino, as clulas do organismo.
A ausncia de transportadores ou tneis morosos acarreta em atraso na entrega e assim falta
de oxignio e, portanto metabolismo anaerbio.
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Os rgos abdominais geralmente situam-se entre estes dois grupos, sendo capazes de suportar de
45 a 90 minutos de metabolismo anaerbio.
2) FISIOLOGIA CARDACA
O corao consiste de duas cmaras que recebem o lquido (os trios) e duas cmaras que
predominantemente o bombeiam (os ventrculos). A funo dos trios receber e acumular sangue,
de tal modo que os ventrculos possam ser preenchidos rapidamente, minimizando a demora no
ciclo de bombeamento. Cada vez que ocorre uma contrao do ventrculo direito, o sangue
bombeado para os pulmes para ser oxigenado. A seguir, o sangue volta dos pulmes para o trio
esquerdo. medida que o sangue bombeado atravs dos vasos sanguneos ocorre uma elevao
da presso nestes vasos que maior que a presso normal de repouso, esta elevao sbita da
presso toma a forma de uma onda de pulso que empurra o sangue atravs do sistema.
O pico de aumento de presso ou pulso a presso arterial sistlica. Ela representa a
presso do sangue produzida pela contrao ventricular.
A presso de repouso entre as contraes ventriculares a presso arterial diastlica, ou
seja, a presso que fica no sistema enquanto o corao se est enchendo (distole). Ela representa
uma estimativa indireta da resistncia vascular. Tanto a presso arterial sistlica quanto a diastlica
so medidas durante a avaliao inicial do politraumatizado; hoje na fase aguda inicial de avaliao
do politraumatizado o principal checar os dados e diagnosticar precocemente o choque, assim o
principal parmetro a frequncia de pulso, sendo a avaliao de taquicardia ou seja pulso rpido e
mais fino o indcio deste quadro se instalando, onde a presso arterial fica para a avaliao
secundria, a fim de otimizar o atendimento voltado principalmente no pr-hospitalar.
Na realidade, o fluxo de sangue que sai do corao no responsvel por toda a presso
sistlica, mas apenas pela presso acima da diastlica. O termo usado para descrever esta diferena
presso de pulso, visto que ela produzida pelo pulso do corao (contrao ventricular). A
presso sistlica na realidade a presso diastlica (presso de enchimento) mais a presso de pulso
(fora da contrao ventricular).
Outra medida empregada a presso arterial mdia (PAM), que representa a mdia da
presso no sistema vascular. calculada acrescentando-se um tero da presso de pulso
presso diastlica. Por exemplo, um doente com presso arterial de 120/80, teria uma PAM de
cerca de 93:
PAM = 80 + [(120 80)/3]
PAM = 80 + (40/3)
PAM = 80 + 13,3 = 93,3.
sangue passar para os trios. A presso na veia cava junto do corao chamada de pr-carga,
enquanto que a presso contra a qual o ventrculo esquerdo deve bombear o sangue para o sistema
vascular chamada de ps-carga.
A pr-carga o volume de retorno venoso para o corao e determinada pela capacitncia
venosa, volemia e a diferena entre a presso mdia do sistema venoso e a presso atrial direita
(fluxo venoso).
O sistema venoso pode ser considerado um reservatrio ou sistema de capacitncia, no qual
o volume de sangue (70% do volume sangneo total) pode ser dividido em dois componentes. Um
no contribui para a presso mdia no sistema venoso e representa o volume de sangue que
permanece no sistema venoso se a presso no sistema igual zero. O segundo contribui com a
presso venosa sistmica e seu volume reduz-se na hemorragia.
O volume de retorno venoso ao corao determina o comprimento da fibra miocrdica aps
o enchimento ventricular diastlico final. O comprimento da fibra miocrdica est relacionado com
as propriedades contrteis do msculo cardaco, de acordo com a Lei de Frank-Starling. A
contratilidade miocrdica a bomba que impulsiona o sistema cardiovascular, ou seja, quanto
menor volume menos distenso da fibra muscular, menor o esforo de contratilidade miocrdica,
menor a quantidade de sangue bombeada pelo corao.
A presso contra a qual o corao deve ejetar o sangue representa a ps-carga e seu valor
representado pela resistncia vascular sistmica.
O ventrculo direito a bomba que recebe o sangue da circulao sistmica e o ejeta para a
circulao pulmonar. O ventrculo esquerdo a bomba que recebe o sangue da circulao pulmonar
e o ejeta para a circulao sistmica. A circulao sistmica contm mais capilares em uma
extenso maior de vasos sanguneos do que a circulao pulmonar. Por isso, o sistema do corao
esquerdo trabalha com maior presso e suporta uma carga maior do que o corao direito. Do ponto
de vista anatmico, os msculos do ventrculo esquerdo so mais espessos e mais fortes do que os
msculos do ventrculo direito.
Embora haja dois sistemas e duas bombas separadas, eles so interligados no organismo.
Compartilham o mesmo sistema eltrico e respondem aos mesmos estmulos tanto internos, do
sistema nervoso simptico e de hormnios, quanto externos, atravs da administrao de drogas.
Contudo, embora juntos e funcionando como um rgo, na realidade devem ser vistos como dois
sistemas de bombeamento separados do ponto de vista fisiolgico, porm o trabalho de um afeta o
desempenho do outro.
II SINAIS E SINTOMAS
AVALIAO INICIAL
importante ressaltar que a avaliao do estado hemodinmico do paciente traumatizado
deve ser realizada aps o adequado encaminhamento ou a resoluo dos problemas de vias areas e
ventilao.
Para o bom resultado teraputico e para um melhor prognstico, a seqncia padronizada de
avaliao deve ser rigidamente, seguida no atendimento inicial ao politraumatizado.
Sendo assim, a avaliao do estado cardiovascular a terceira prioridade no atendimento.
A - Reconhecimento do Choque
O colapso circulatrio, uma vez totalmente estabelecido, facilmente reconhecido, sendo
importante o reconhecimento precoce, no devendo se confiar, exclusivamente, na presso arterial
como indicador do choque. A queda da presso arterial ocorre aps o esgotamento dos mecanismos
fisiolgicos compensatrios, quando j houve perda de 30 a 40% da volemia.
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GRUPO ETRIO
FREQUNCIA
CARDACA
(bat/min)
PRESSO
ARTERIAL
(mmHg)
FREQUNCIA
RESPIRATRIA
(resp/min)
DBITO
URINRIO
(mL/Kg/h)
Neonato at 3 6
06 meses
180 160
60 80
60
Lactente
12
160
80
40
1,5
Pr-escolar
16 - 25 120
90
30
Adolescente
35 - 50 100
100
20
0,5
PESO
(Kg)
III DIAGNSTICO
Diferenciao Clnica da Etiologia do Choque.
O choque no paciente traumatizado pode ser classificado como hemorrgico ou no
hemorrgico.
Um alto ndice de suspeita e uma cuidadosa observao da resposta do paciente ao
tratamento inicial devem levar o mdico a reconhecer e tratar todas as formas de choque.
A determinao inicial da etiologia do choque depende de uma apropriada histria e exame
fsico cuidadosos. Exames e procedimentos adicionais, tais como: radiografia simples de trax e
pelve, ultra-som de abdome, determinaes da presso venosa central e da presso capilar pulmonar
atravs do cateter de Swan-Ganz, podem confirmar a etiologia do estado de choque, mas no devem
retardar a agressiva restaurao volmica.
1 ) Choque Hipovolmico
Causas:
Hemorragia (externa ou interna)
Desidratao
Seqestro de lquidos (leses trmicas e formao de edemas).
A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado e definida como
uma perda aguda de volume sangneo. Embora exista uma considervel variao individual, o
volume sangneo de um adulto normal corresponde a, aproximadamente, 7% do seu peso corpreo
ideal. Na criana, o volume sangneo considerado de 8% a 9% do peso corpreo.
No choque hipovolmico, a alterao bsica a reduo aguda do volume circulante
determinada por hemorragia e / ou seqestro hdrico. Essa alterao representada pela diminuio
da pr - carga e, conseqentemente, uma queda do retorno venoso e do dbito cardaco, com
aumento da resistncia vascular perifrica. Essa reduo do dbito cardaco o substrato bsico
para a reduo do fluxo sangneo sistmico e conseqente reduo da perfuso tecidual.
As respostas circulatrias iniciais perda de sangue so compensatrias. Ocorre
progressiva vasoconstrico cutnea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangneo dos
rins, corao e crebro. A taquicardia o sinal circulatrio mais precoce.
Em nvel celular, a perfuso e oxigenao inadequadas das clulas desencadeiam,
inicialmente, um mecanismo compensatrio que o metabolismo anaerbico, com produo de
cido lctico e acidose metablica. Os pulmes e os rins devem ter suas funes preservadas para
garantir o adequado tamponamento desse excesso de cido circulante.
Se no houver medidas para a reverso deste quadro em tempo hbil, a parede celular perde
a capacidade de manter o gradiente eltrico transmembrana. O edema do retculo endoplasmtico
a primeira evidncia ultraestrutural de hipxia celular. A seguir, h dano mitocondrial, ruptura dos
lisossomos e liberao de enzimas que digerem outros elementos da estrutura intracelular. H
entrada de sdio e gua levando ao edema celular progressivo, levando morte celular e ao edema
tecidual. Esse processo agrava o impacto global da perda sangnea, tornando-se um ciclo vicioso.
Desta maneira, a recuperao de um estado de baixo dbito depende da sua extenso e
durao. Breves perodos de hipoperfuso provocam leso celular pouco sustentada, enquanto que
perodos mais prolongados produzem acidose acentuada, insuficincia renal, hipxia do sistema
nervoso central e grave disfuno celular.
A administrao de solues eletrolticas isotnicas, em tempo hbil e em quantidades
adequadas, ajuda a combater esse processo. Portanto, o tratamento est diretamente voltado
reverso desses fenmenos, restaurando a oxigenao e a perfuso com a reposio volmica
apropriada.
Com a restaurao do volume cardaco, o dbito cardaco retorna ao normal e, em seguida,
aumenta, uma caracterstica do fluxo da fase hiperdinmica ps-trauma. Este fluxo sanguneo
aumentado necessrio para manter a perfuso da ferida e as demandas aumentadas de rgos
viscerais. A vasodilatao acentuada acontece nos vasos que irrigam as reas lesadas, sendo
acompanhado pelo crescimento de novos capilares.
O processo fisiopatolgico do choque dividido em trs estgios:
a) Isquemia,
b) Estagnao
c) Depurao (washout).
A fase de isquemia caracteriza-se pela reduo do fluxo sanguneo capilar e pela converso
para metabolismo anaerbio, com a produo de subprodutos txicos.
Na fase de estagnao, abrem-se os esfncteres pr-capilares, mas os esfncteres pscapilares continuam fechados. Isto resulta em aumento da presso hidrosttica dentro dos capilares.
Este aumento de presso provoca a sada de lquido dos capilares para o espao intersticial, levando
ao edema tecidual. Quando se abrem os esfncteres ps-capilares, comea a fase de depurao. Os
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subprodutos txicos acumulados nas duas primeiras fases so depurados para a circulao
sangunea durante este terceiro estgio. O que antes era acidose contida, localizada, torna-se agora
acidose sistmica.
A reposio pode ser acompanhada de aumento significativo de edema intersticial como
resultado da "leso de reperfuso" da membrana capilar intersticial. Por sua vez, esse fato resulta na
necessidade de usar volumes de soluo salinas maiores que os previstos inicialmente. Alm disso,
a reperfuso pode estar associada produo de radicais de oxignio livre, que provocam leso
tecidual oxidativa e ruptura celular.
2 ) Choque no Hemorrgico
Outros tipos de choque respondem parcial ou transitoriamente reposio volmica. Assim
todo paciente em estado de choque deve ser tratado como hipovolmico inicialmente.
medida que o tratamento institudo, fundamental estabelecer a causa do choque que em
pequeno nmero de paciente de etiologia no hemorrgica. Isso especialmente verdade nos
pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico e o pneumotrax
hipertensivo so causas potenciais de choque. A determinao da etiologia depende da suspeita
diagnstica e, portanto, uma histria adequada e um exame fsico cuidadoso so valiosos.
a ) Choque cardiognico
A disfuno miocrdica pode ocorrer por:
Infarto agudo do miocrdio
Arritmias cardacas
Miocardiopatias
Miocardite
Leses valvares
Contuso miocrdica
Suspeita diagnstica: paciente com trauma contuso de trax, quando o mecanismo de leso
uma rpida desacelerao.
Diagnstico: monitorizar o traado eletrocardiogrfico, pesquisando arritmias ou traado
sugestivo de leso isqumica.
As dosagens sricas de isoenzimas miocrdicas raramente tm valor no diagnstico e
tratamento dos pacientes.
O eco cardiograma pode ser utilizado para diagnstico de tamponamento ou de rupturas
valvulares, porm no prtico nem acessvel no servio de emergncia.
Cabendo o diagnstico NE excluso dos demais e anlise do mecanismo de trauma e dados
do exame cardiovascular.
b ) Choque obstrutivo
b.1 - Pneumotrax hipertensivo
O diagnstico e tratamento do pneumotorax hipertensivo constituem uma verdadeira
emergncia cirrgica. Desenvolve-se quando o ar entra no espao pleural, mas um mecanismo
valvular impede o seu escape. O aumento de presso intrapleural pode provocar desvio do
mediastino para o lado oposto, promovendo compresso dos vasos da base do corao, levando a
uma diminuio do retorno venoso e no dbito cardaco com queda da presso arterial.
Diagnstico: enfisema subcutneo, ausncia de murmrio vesicular, estase jugular,
percusso com som hipertimpnico, desvio da traquia e insuficincia respiratria aguda.
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c) Choque distributivo
c.1 - Choque Neurognico
Leses cranianas isoladas no causam choque circulatrio. A presena de choque em
pacientes com traumatismo cranioenceflico deve levar pesquisa de outra causa de choque.
O choque neurognico decorrente de uma perda da atividade simptico e conseqente
represamento do sangue na periferia. O que ocorre, ento, uma hipovolemia relativa, pois o
volume circulante o mesmo, porm no h fluxo, j que h vasodilatao perifrica.
Suspeita: histria de traumatismo acima da clavcula, face ou traumatismo cranioenceflico.
Diagnstico: hipotenso arterial sem taquicardia e sem vasoconstrico cutnea
(extremidades quentes e com presso de pulso alargada, j que h queda da presso arterial sistlica
e queda maior da presso arterial diastlica).
Tratamento: deve ser tratado, inicialmente, como choque hipovolmico. A falta de
recuperao da estabilidade hemodinmica aps a reposio volmica alerta o socorrista para a
presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorizao da presso venosa
central pode ser til como parmetro hemodinmico de reposio volmica e no diagnstico
diferencial de outras etiologias do choque.
Frequentemente necessita de aminas vasoativas para a restaurao de nveis pressricos
adequados.
d) Choque psicognico
O choque psicognico mediado pelo nervo vago. A estimulao vagal leva a diminuio da
freqncia cardaca (bradicardia). Quando a bradicardia suficientemente acentuada, ocorre
diminuio do fluxo sanguneo cerebral e o doente perde a conscincia (desmaio).
H duas diferenas fundamentais entre o choque neurognico e o choque psicognico.
Primeiro, no choque neurognico o tnus vascular do doente no se recupera prontamente,
embora se recupere sem tratamento em algumas horas ou dias. No choque psicognico, os pacientes
recuperam rapidamente a presso arterial quando colocados na posio horizontal.
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Segundo, no choque psicognico o pulso fica lento e fino, enquanto que no choque
neurognico continua lento e forte, mesmo que a presso arterial seja baixa. No choque
neurognico, a pele abaixo do nvel de leso continua quente e rosada, por estar bem perfundida
com sangue oxigenado, e o fluxo sanguneo para a pele no reduzido. No choque psicognico a
pele plida, fria e mida. Inicialmente o choque psicognico caracterizado por hipotenso
associada bradicardia. Contudo, quando o socorrista chega ao local, o doente muitas vezes j est
recuperado do desmaio e o pulso rpido (taquicardia), pois o corao escapa da estimulao vagal
e a freqncia cardaca aumenta para restabelecer o fluxo sanguneo normal.
A tabela abaixo diferencia clinicamente os diversos tipos de choque.
Sinais
Temperatura da pele
Colorao da pele
Presso arterial
Nvel de conscincia
Enchimento capilar
Psicognico
fria, mida
plida
diminuda
alterado
retardado
Neurognico
quente, seca
rosada
diminuda
mantido
normal
Sptico
fria, pegajosa
plida,rendilhado
diminuda
alterado
retardado
Hipovolmico
fria, pegajosa
plida,ciantica
diminuda
alterado
retardado
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Classe I
At 750ml
A classificao clnica tem por objetivo dar uma estimativa da gravidade do choque
circulatrio, correlacionando-a com o tipo e quantidade de soluo a ser infundida, necessidade de
hemotransfuso e de possveis indicaes cirrgicas, logo na admisso do paciente.
H vrios fatores que podem alterar a resposta hemodinmica clssica da hemorragia e
devem ser reconhecidos em todos os indivduos envolvidos: 1) idade do paciente, 2) gravidade da
leso, com especial ateno ao tipo e localizao anatmica do trauma, 3) intervalo de tempo entre
o trauma e o tratamento, 4) reposio volmica pr-hospitalar e 5) medicaes utilizadas em
condies crnicas.
A reposio volmica agressiva deve ser iniciada precocemente, to logo se tornem
suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangnea, se possvel antes que a presso arterial
se reduza ou no possa ser medida.
A distino entre as classes de choque nem sempre muito aparente em um determinado
paciente e o tratamento deve ser orientado mais pela resposta individual infuso volmica do
que pela classificao inicial.
Se o paciente no apresentar estabilizao e normalizao dos sinais vitais em resposta
reposio volmica prevista para a sua classificao clnica estimada do choque, deve-se suspeitar
de perda sangnea contnua ou de uma causa no hemorrgica de choque.
Os locais de perda oculta e significativa de sangue no organismo humano so a cavidade
torcica, cavidade peritoneal, espao retroperitoneal associada a fraturas de bacia e fraturas de ossos
longos. Uma correta noo da biomecnica do trauma e um cuidadoso exame fsico podem definir o
local de hemorragia.
Os exames adjuntos da avaliao primria (radiografia simples de trax e pelve, ultrassom
ou lavado peritoneal para avaliao abdominal) permitem excluir ou confirmar o local de
hemorragia.
As fraturas de ossos longos so evidentes no exame fsico. Uma fratura de tbia ou mero
pode seqestrar 750 ml de sangue, a fratura de fmur pode desviar 1500 ml e as fraturas plvicas
podem acumular vrios litros de sangue no retroperitnio.
Nos pacientes peditricos, o quadro clnico em funo da porcentagem de perda de volume
circulante varia segundo a tabela abaixo.
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SISTEMA
Cardaco
PERDA
VOLMICA
< 25%
Rins
PERDA
VOLMICA
>45%
Pulso
fraco, Taquicardia
filiforme, taquicardia
Hipotenso,
taquicardia
bradicardia
Fria, mida
Pele
SNC
PERDA
VOLMICA
25% - 45%
Letrgico,
confuso
irritvel,
Reduo mnima do
dbito
urinrio,
aumento
da
densidade urinria
Cianose, enchimento
capilar
retardado,
extremidades frias
Mudana no nvel de
conscincia,
fraca
resposta dor
Diminuio
acentuada do dbito
urinrio
ou
Comatoso
Ausncia de dbito
urinrio
A - Exame fsico
1 ) Via area e respirao
Estabelecer via area permevel.
Suplementao de oxignio para manter a satO2 > 94%, o que equivale a uma presso
parcial de O2 maior que 80 mm Hg.
A taquipnia um dos sinais mais precoces de choque. Uma freqncia respiratria de 20 a
30 limtrofe e indica a necessidade de suplementao de O2. Uma freqncia acima de 30 indica a
necessidade de ventilao assistida. Ambas obrigam a procurar a causa do metabolismo anaerbio.
Um paciente que tenta retirar a mscara de oxignio, principalmente se estiver ansioso e
agitado, est mostrando mais um sinal de isquemia cerebral. Ele tem fome de ar e sente
necessidade de respirar mais.
A presena de uma mscara sobre o nariz e a boca cria a sensao psicolgica de restrio
ventilatria. Esta atitude deve dar ao socorrista a dica de que o paciente no est respirando
adequadamente, estando em hipxia.
2 ) Circulao e controle da hemorragia
Controlar hemorragia externa. (presso direta no ferimento).
Estabelecer dois acessos venosos (2 cateteres perifricos - calibre >14 e 16 ).
Avaliar a perfuso tecidual. O restabelecimento da perfuso tecidual determina a
quantidade de reposio volmica necessria.
O controle cirrgico de hemorragias internas pode ser necessrio.
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B - Acesso vascular
Para a infuso de grande quantidade de volume em pouco tempo, segundo a lei de
Poiseuille, devemos utilizar um cateter calibroso e curto (jelco).
O acesso vascular mais comumente deve ser estabelecido atravs de puno, ao invs de
disseco, pela maior rapidez e menor nmero de complicaes.
As tcnicas de puno mais utilizadas so:
Cateter sobre agulha (jelco), de longe a mais utilizada nas situaes de emergncia,
Puno direta com agulha (buterfly), muito utilizadas em enfermarias,
Cateter atravs de agulha (intracaths), utilizados em punes de veia central,
Tcnica de Seldinger (passagem do cateter aps a introduo do fio-guia), mtodo
seguro de puno venosa central e punes arteriais (cinecoronariografia).
Os stios de punes devem ser perifricos e no em veias centrais, onde h maior gasto de
tempo no procedimento, maior nmero de complicaes e menor velocidade de infuso de lquidos,
uma vez que os cateteres centrais so mais longos e de menor dimetro.
Os acessos venosos centrais esto indicados aps a fase inicial de atendimento do paciente
traumatizado, quando se deseja uma melhor monitorizao hemodinmica atravs da aferio da
presso venosa central.
Os locais perifricos preferenciais de puno venosa no adulto so:
Fossas antecubitais,
Veia safena no malolo medial,
Veia jugular externa,
Veia femoral.
Os locais preferenciais para disseco venosa no adulto so:
Disseco da veia safena (1 cm anterior ao malolo medial),
Disseco das veias do antebrao.
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Em pacientes peditricos, alm dos stios acima descritos, podemos fazer punes em veias
do couro cabeludo, disseco de veia axilar e, em crianas menores que 6 anos, se houver
dificuldade no acesso vascular, pode-se optar pela via intrassea (tbia e mero).
Hoje j existe um dispositivo de puno intra ssea para adultos, onde a tbia em sua regio
medial alta, na mesma direo da referncia em crianas utilizada mtodo desenvolvido por um
enfermeiro israelita.
muito importante que se faa a coleta de sangue, logo aps a puno venosa, para a
realizao de exames bioqumicos sricos: prova cruzada e tipagem sangnea, dosagens da
hemoglobina e hematcrito, teste de gravidez e estudos toxicolgicos.
IV) TRATAMENTO
O tratamento do choque dirigido para o restabelecimento das perfuses orgnica e celular
com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico isso significa aumentar a prcarga, ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a presso arterial ou
a freqncia cardaca do doente. Assim, os vasopressores esto contraindicados no tratamento do
choque hemorrgico.
A presena de choque num paciente traumatizado exige a participao imediata de um
cirurgio qualificado, que far a avaliao e determinar a causa da hemorragia e seu tratamento
definitivo.
Equilbrio cido-base
Pacientes com choque hipovolmico na sua fase inicial tm alcalose respiratria devido
taquipnia. Se houver progresso do estado de choque, os pacientes passam a ter acidose
metablica.
A acidose metablica aparece em virtude de metabolismo anaerbio devido perfuso
tecidual inadequada, normalmente, decorrente de reposio volmica inadequada.
A manuteno da acidose metablica indica que a reposio volmica no foi adequada ou a
perda sangnea continua. Deve ser aumentado o volume de reposio, iniciada a hemotransfuso e
considerada a possibilidade de cirurgia.
No est indicado o uso de bicarbonato de sdio para a correo da acidose, podendo at
piorar o quadro em virtude da sua utilizao.
Hemotransfuso
O objetivo da hemotransfuso restabelecer a capacidade de transportar oxignio.
Concentrados de hemcias devem ser transfundidos em pacientes que permanecem instveis
aps a administrao de 2000 ml de solues cristalides no adulto e aps o segundo bolus de 20
ml por quilo nas crianas.
Alguns detalhes importantes devem ser lembrados antes de se iniciar a hemotransfuso:
Quando possvel, os concentrados de hemcias e as solues cristalides devem ser
aquecidos.
Uma amostra da tipagem sangunea deve ser colhida e enviada ao banco de sangue,
preferencialmente, antes do inicio da transfuso sangunea.
De preferncia, transfundir sangue aps o crossmatch completo, que leva em torno de 1
hora, na maioria dos bancos de sangue.
O sangue tipo especfico (ABO e Rh) pode ser providenciado em 10 minutos.
Incompatibilidades com outros anticorpos podem existir. Geralmente utilizado em pacientes
que tem resposta transitria infuso volmica.
Quando no h tempo para a tipagem sangnea, sangue tipo O indicado para pacientes
com hemorragia exsanguinante. Para evitar sensibilizao e futuras complicaes, sangue
tipo O Rh negativo devem ser utilizados em pacientes em idade frtil.
No adulto, cada concentrado de hemcia eleva a dosagem de hemoglobina em 1 a 1,5 g por
dl ou o hematcrito em 3%. Nas crianas, o volume utilizado para a hemotransfuso de 10
ml por quilo de peso.
Pacientes que requerem grandes volumes de transfuso sangnea, inevitavelmente,
desenvolvero coagulopatias. O tratamento para coagulopatia deve ser iniciado assim que
aparecerem os sintomas, usualmente, aps a transfuso de 6 a 8 unidades de sangue.
A depleo plaquetria se d aps a infuso de grandes quantidades de sangue e a transfuso
de plaquetas apenas recomendada quando a coagulopatia se desenvolve.
Sem resposta
transitria
Sinais vitais
Retorno
normal
Mnima
Moderada
(10 a 20 %)
40%)
(20
anormais
a Grave (> 40% )
Alta
Alta
Necessidade de sangue
Baixa
Moderada alta
Imediata
Preparo do sangue
Tipado
prova cruzada
(10 min)
Liberado
em
carter
de
emergncia
Necessidade de cirurgia
Possvel
Provvel
Muito provvel
Sim
Sim
18
22