Desigualdades Sanitarias y Salud de Los Pobres

Reflexion crtica
Desigualdades sanitarias y salud de los pobres:

Que sabemos al respecto? Que podemos hacer?
D. R. Gwatkin1
En los dos artculos presentados a continuacion se exponen los resultados iniciales de una nueva generacion de
investigaciones iniciadas en respuesta a un renovado interes por las desigualdades en materia de salud.
La presente Reflexion crtica contribuye con dos propuestas al debate sobre el camino a emprender en este
terreno.
.
En primer lugar, es necesario que los profesionales que dan alta prioridad a los objetivos distintos, pero
relacionados entre s de mitigacion de la pobreza, reduccion de las desigualdades y fomento de la equidad
reconozcan que su comun preocupacion por los aspectos distributivos de las polticas de salud es mucho mas
importante que las diferencias que pudieran separarlos.
.
En segundo lugar, hay que reformular los objetivos de poltica sanitaria, actualmente expresados en promedios
sobre el conjunto de la poblacion, de modo que se orienten especficamente a la situacion de los pobres y a las
diferencias entre pobres y ricos. La mortalidad de lactantes entre los pobres o las diferencias entre esta y la de las
poblaciones ricas seran, por ejemplo, indicadores mas utiles que el promedio de esa cifra obtenido sobre el
conjunto de la poblacion.
Artculo publicado en ingles en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (1): 318.
Introduccion
Objetivos y estructura de esta seccion
sobre las desigualdades en salud
En los ultimos anos, una renovada preocupacion por
las desigualdades sanitarias y por la salud de los
pobres ha comenzado a arrojar importantes resultados. En los dos artculos de esta seccion dedicada a las
desigualdades en salud se exponen los resultados
iniciales de esta nueva generacion de estudios que
estan mejorando sobremanera nuestros conocimientos acerca de la magnitud y naturaleza de los
problemas que afligen a los menos beneficiados y
los separan de las clases acomodadas. Pero, con ser
importantes, estos conocimientos no bastan por s
solos para salvar vidas o para mejorar la salud de las
personas. Las investigaciones realizadas hasta la fecha
no han permitido todava definir una estrategia que
permita dar un paso adelante y aplicar estos
conocimientos a las aspiraciones y los problemas
que se ha logrado identificar. Por ello, hay que
estimular ese avance necesario, del analisis a la accion,
a fin de subsanar los problemas identificados en las
investigaciones, y a este respecto remitimos el Debate
de la Mesa redonda sobre el tema, no traducido aqu
por razones de espacio (veanse las paginas 7585 del
Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (1)).
Los artculos tecnicos de investigacion aqu
considerados ilustran las lneas de actuacion que se
1
Director del Programa internacional de polticas de salud, Banco

Mundial, 1818 H Street NW, Washington, DC, 20433, EE.UU.
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

Recopilacion de artculos No 3, 2000
estan emprendiendo para hacer frente a dos

importantes aspectos del problema. Uno de ellos se
refiere a las diferentes maneras de clasificar u ordenar los
miembros de una poblacion con objeto de analizar las
desigualdades entre ellos; el segundo consiste en
dilucidar en que medida es o no equitativa la
distribucion de diferentes aspectos de la salud en el
conjunto de una poblacion (vease la tabla 1).
Segun se aprecia en la primera columna de la
tabla 1, los miembros de una poblacion pueden
ordenarse por situacion economica, afiliacion etnica o
estado de salud. La situacion economica es el criterio
empleado por Wagstaff (1), Makinen et al. (2), y
Castro-Leal et al. (3), aunque no es, desde luego, la
unica caracterstica que se puede investigar. Otros
criterios pueden ser la situacion geografica (por
ejemplo, las diferencias entre medio rural y medio
urbano), la ocupacion (junto con la clase social y las
connotaciones economicas), el sexo y la etnicidad,
que son el prisma utilizado por Brockerhoff &
Hewett (4). Otra perspectiva consistira en clasificar a
los miembros de una poblacion en terminos de salud,
es decir, de menor a mayor nivel de salud, que es el
camino elegido por Gakidou et al. (5).
En la tabla 1 se observa tambien que los
diferentes aspectos sanitarios pueden ser clasificados
en terminos de situacion sanitaria y de uso/
financiacion de los servicios de salud. Tres de los
artculos mencionados mas arriba estan planteados
exclusivamente en terminos de situacion sanitaria:
Wagstaff (1) y Brockerhoff & Hewett (4) se ocupan
de la mortalidad de lactantes, mientras que Gakidou
#
Organizacion Mundial de la Salud 2000
Desigualdades en salud
Tabla 1. Dimensiones de las desigualdades en salud, segun distintos
artculos tecnicos sobre el tema aparecidos en el Boletn
Diferentes maneras
de clasificar/ordenar
los miembros
de una poblacion
Diferentes aspectos de la salud

Situacion sanitaria
Uso y financiacion de
los servicios de salud
Situacion economica
Artculo de Wagstaff (1)
Artculos de Makinen
et al. (2) y de Castro-Leal
et al. (3)
Origen etnico
Artculo de Brockerhoff
& Hewett (4)
Situacion sanitaria
Artculo de Gakidou
et al. (5)
et al. (5) se basan en la esperanza de salud, indicador

que abarca tanto la mortalidad como la morbilidad en
todas las edades. Los dos artculos restantes ahondan
en la utilizacion y financiacion de los servicios de
salud: Makinen et al. (2) estudian el uso y retribucion
de los servicios publicos por las personas, en tanto
que Castro-Leal et al. (3) investigan cuales son los
grupos que mas se benefician en terminos economicos del captulo terapeutico de la sanidad publica.
Es necesario tambien, segun se ha senalado,
definir metodologas que permitan reducir las
desigualdades y los problemas de los pobres,
metodologas que, gracias a las investigaciones,
estamos empezando a conocer. Los siguientes pasajes
de esta Reflexion crtica contienen dos propuestas que
permitiran pasar de la investigacion a la accion, y que
sirvieron de base para la Mesa redonda a que se ha hecho
referencia, en la cual un grupo de personalidades
sanitarias internacionales evaluo esas dos propuestas,
y en ocasiones se mostro crtico con ellas, y, lo que es
mas importante, aporto sugerencias propias.
El trasfondo
La renovada preocupacion
por las desigualdades en salud
El grado de interes de la comunidad internacional por
las desigualdades sanitarias ha variado bastante en los
ultimos anos. El tema fue objeto de gran atencion
entre mediados de los anos setenta y mediados de los
ochenta, aproximadamente. Despues, el interes se
oriento hacia la eficacia y sostenibilidad del sistema
sanitario. En los ultimos tiempos, hemos asistido a un
renovado interes por la igualdad, la equidad y la salud
de los pobres.
Los altibajos iniciales. Para los interesados en
las desigualdades en salud y otros temas conexos, el
decenio transcurrido entre mediados de los anos
setenta y mediados de los ochenta fue una buena
epoca. En el campo del desarrollo economico, la
importancia del crecimiento global fue energicamente refutada por los defensores de un desarrollo
4
de abajo arriba especialmente orientado a las

necesidades humanas basicas. En el campo de la
salud, esta orientacion se manifesto en el movimiento
denominado salud para todos, que experimento un
fuerte impulso gracias a la Conferencia Internacional
de 1978 sobre Atencion Primaria de Salud, celebrada
en Alma-Ata. A partir de ese momento, el interes se
oriento hacia la colectividad, y los gobiernos
apoyaron o alentaron el desarrollo de servicios de
atencion sanitaria gratuitos para la poblacion en su
conjunto. A la vista del panorama epidemiologico que
presentaban las clases desfavorecidas, la prestacion
de servicios gratuitos mediante personal paramedico
en las pequenas poblaciones pareca especialmente
util para la consecucion de ese objetivo; este y otros
servicios similares vinieron a desempenar un papel
clave en lo que se denomino atencion primaria de
salud (6). Poco despues, el UNICEF vino a sumarse
con una entusiasta defensa de la revolucion de la
supervivencia infantil, basada en la aplicacion de
determinadas medidas de atencion primaria (7).
Sin embargo, esta situacion no perduro. Hacia
mediados de los anos ochenta, se distinguan tres
cambios importantes. En primer lugar, la propuesta
de un desarrollo global se vea enturbiada por las
serias dificultades economicas que atravesaban
muchos pases pobres, que evidenciaron que el
anhelado objetivo de unos servicios de salud publicos
y gratuitos para todos no iba a hacerse realidad, o al
menos no en breve plazo. En segundo lugar, los
cambios trascendentales que experimentaron las
filosofas economicas de los pases socialistas de
Europa oriental y China debilitaron la fe en los
modelos de desarrollo dirigidos por el Estado. Estos
cambios repercutieron en las prestaciones sanitarias y
comenzaron a cuestionar la idea de cimentar en los
gobiernos la prestacion de servicios de salud. En
tercer lugar, la realidad comenzo a abrirse paso tras la
euforia de los primeros pasos de la salud para todos,
y un atento examen de lo conseguido en materia de
atencion primaria indujo a muchos, acertadamente o
no, a poner en tela de juicio la capacidad de esos
servicios para producir los espectaculares beneficios
que inicialmente se esperaban de ellos.
As, el pendulo comenzo a alejarse de la idea de
salud para todos para oscilar hacia lo que hoy
conocemos como reforma del sector de la salud.
Naturalmente, la pobreza, la igualdad y los servicios
basicos siguieron ocupando un lugar destacado en
publicaciones tales como el Informe sobre el Desarrollo
Mundial 1993 del Banco Mundial (8), el primer Informe
sobre la salud en el mundo de la OMS, que aparecio en
1995 (9), y el Informe anual 1995 del Director de la
Organizacion Panamericana de la Salud (10). Progresivamente, sin embargo, y en especial tras la
aparicion en 1997 de la influyente publicacion del
Banco Mundial Financing health services in developing
countries (11), la salud de los pobres dejo de acaparar la
atencio n de quienes se preocupaban por los
problemas sanitarios de los pases en desarrollo. El
intere s recayo esta vez en los conceptos de
sostenibilidad como evidencio la intensa actividad
Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

desplegada en torno a la financiacion de los servicios
de salud y de eficiencia, que se tradujo en un
esfuerzo por optimizar la relacion eficacia/costo. En
terminos epidemiologicos, la atencion dejo de
centrarse en las enfermedades de los pobres para
trasladarse a la poblacion mundial en su conjunto, y se
oriento a la transicion demografico-epidemiologica
que estaba produciendo nuevas clases medias y altas
en los pases pobres y cuyas caractersticas, en
terminos de enfermedades, se asemejaba mas a las
de los pases occidentales que a las de la poblacion
mundial pobre.
Primeros indicios de un renovado interes.
Con el comienzo del tercer milenio, parece reavivarse
el interes por la pobreza y por la equidad en la salud.
Hay ya en marcha, por ejemplo, mas de una docena de
proyectos de investigacion plurinacionales sobre la
salud, la pobreza y la equidad, que reciben apoyo de
muy diversos donantes y engloban a mas de un
centenar de pases (12). Otro indicador es la
importancia que recibe la mejora de la salud de los
pobres en la actual estrategia del Banco Mundial para
las actuaciones en materia de salud, nutricion y
poblacion (SNP), adoptada en 1997. En virtud de esa
estrategia, la primera prioridad del Banco a ese
respecto consiste en colaborar con los pases para
mejorar la salud, la nutricion y la situacion demografica de los enfermos pobres del mundo (13). Han
sido tambien alentadoras las recientes declaraciones
de la Directora General de la OMS, Dra. Gro Harlem
Brundtland, as como su introduccion al Informe sobre
la salud en el mundo 1999. La Dra. Brundtland inicio su
repaso de los grandes objetivos a cubrir para mejorar
la salud mundial senalando que por encima de todo,
es necesario reducir sustancialmente el exceso de mortalidad y
morbilidad que afecta a los pobres (14).
Esta renovada preocupacion tiene visos de
proseguir durante uno o dos anos. Ello se debe en
parte, a la mayor atencion que se esta dedicando a la
pobreza y a la desigualdad desde la perspectiva del
desarrollo general, y en parte al propio devenir de la
comunidad sanitaria internacional. Una de las razones
para prever que se dedicara una mayor atencion a la
pobreza y a las desigualdades es el interes que a la
primera se dedica en el proximo numero anual del
Informe sobre el Desarrollo Mundial (IDM) del Banco
Mundial. Las consultas iniciales de los redactores del
IDM con quienes dedican sus esfuerzos al desarrollo
han suscitado ya un considerable interes por la pobreza;
y, a juzgar por lo que se ha visto en el pasado, es de
esperar que ese interes aumente en los meses que
restan hasta la publicacion del IDM, y durante al menos
uno o dos anos despues, una vez que se difundan las
conclusiones de dicho informe. Este interes por la
pobreza dara una mayor relevancia a los analisis y
publicaciones del Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD), que dedico a este tema su
Informe sobre el Desarrollo Humano (IDH) 1997 (15), y que
se ha ocupado con la mayor atencion de diversos
aspectos de la pobreza y de la desigualdad en numeros
posteriores dedicados a otros temas. El ndice de
desarrollo humano del citado informe, orientado a la
pobreza, ha adquirido una importancia cada vez mayor,

y todo indica que seguira despertando interes tanto por
su contenido como por otros aspectos concomitantes
relacionados con la pobreza. En esa lnea de actuacion,
el ndice se beneficia de una constante colaboracion
con el Profesor Amartya Sen, quien, al recibir en 1998 el
premio Nobel de Economa, ha conferido prestigio y
notoriedad a los estudios de los economistas sobre la
pobreza.
En el sector de la salud, es de esperar que las
conclusiones de los artculos tecnicos de investigacion
aqu presentados, junto con otras publicaciones que
apareceran en los proximos meses, propicien una
mayor conciencia acerca de la salud de los pobres y de
las desigualdades entre ricos y pobres en materia de
salud. Ademas, cuanto mayor sea el volumen de
conocimientos accesibles, mas facil sera atraer la
atencion hacia esas areas de conocimiento y, lo que es
mas importante, mas facil sera desarrollar estrategias
que permitan subsanar los problemas que se descubran.
Cabe contar tambien con el estmulo de
organizaciones como la Fundacion Rockefeller, cuya
Iniciativa mundial para la equidad en salud ha realizado
ya aportaciones importantes, y que recientemente ha
senalado la igualdad en terminos de salud como objeto
prioritario de atencion y de financiacion; el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido,
que esta analizando las implicaciones sanitarias de un
reciente Libro Blanco en el que la mitigacion de la
pobreza recibe maxima prioridad; la Union Europea,
que esta emprendiendo un estudio similar sobre la
repercusion de sus actividades sanitarias para las clases
desfavorecidas; y diversos organismos de ayuda en esa
esfera, como los existentes en los Pases Bajos y en los
pases nordicos, que siguen perseverando en sus
esfuerzos. Mayor interes todava parecen haber
suscitado la OMS y el Banco Mundial. La OMS ha
creado recientemente un grupo especial a nivel de
organismos para desarrollar una estrategia que permita
enfrentarse a la pobreza. El Banco Mundial, juntamente con el Fondo Monetario Internacional (FMI),
esta preparando una gran iniciativa mediante la que
alentara a los pases en desarrollo a un mayor
compromiso por la salud y la educacion de los
desfavorecidos que pase por la condonacion de la
deuda de los pases pobres gravemente endeudados.
Implicaciones a largo plazo. Aunque todas
estas consideraciones son alentadoras para quienes se
preocupan por la equidad sanitaria y la salud de los
pobres, no dejan de ser insuficientes para garantizar
una mejora apreciable de la situacion actual. Los
graves problemas que plantea la mala salud en los mas
necesitados no se resolveran meramente con declaraciones de intencion, o mediante estudios estadsticos o reuniones internacionales. Para lograr
progresos sustanciales se necesita sin duda un
compromiso firme y duradero, y la voluntad de
modificar a fondo las estrategias de salud y desarrollo.
Para ello sera necesario capitalizar y superar los
esperanzadores progresos que se han senalado, con
objeto de crear una dinamica eficaz y un impulso de
reforma. Determinar la mejor manera de dar ese paso
5
constituye uno de los principales desafos para
quienes se preocupan por las desigualdades sanitarias.
Indudablemente, toda estrategia encaminada a
superar estas desigualdades tendera a dar maxima
prioridad a la mitigacion de la pobreza en todos los
ordenes mediante un desarrollo social y economico
de amplia base. Requerira tambien, sin duda, un
altsimo grado de voluntad poltica, y en particular
una firme determinacion de los dirigentes nacionales
e internacionales para apelar a los intereses de los
privilegiados, con objeto de mejorar la situacion de
los desposedos. A tal fin, los profesionales de la salud
deberan estar preparados para defender en la arena
poltica la equidad social y economica, en lugar de
limitarse a trabajar en el sector sanitario.
Al mismo tiempo, hay que ser conscientes de
que, aunque el sector sanitario no es necesariamente
el camino mas importante para hacer frente a las
desigualdades, es el campo en el que los profesionales
de la salud gozan de mayor experiencia y, por
consiguiente, de una ventaja comparativa. Es este un
punto de partida que les permitira dedicar al menos
parte de su tiempo y de su energa al sector de la salud,
a fin de averiguar en que medida pueden contribuir a
la lucha por una sociedad mas igualitaria. As pues, el
resto del presente artculo estara dedicado principalmente al sector sanitario, y en el se propondran a los
profesionales de la salud dos iniciativas que les
permitiran incorporarse al gran esfuerzo necesario en
esa direccion, que no es otra que la de acrecentar el
interes y la efectividad del sector de la salud en la lucha
contra las desigualdades sanitarias.
Determinacion de objetivos
Aprender a diferenciar entre pobreza,
equidad e igualdad.
El primer paso consiste en formarse una idea mas
clara de los objetivos. Esto significa, en primer lugar,
familiarizarse con las tres corrientes de pensamiento
que existen en la comunidad internacional, atendiendo al objetivo de salud que consideran mas apropiado
para los grupos de poblacion desfavorecidos. Estas
tendencias estan orientadas a: 1) mejorar la salud de
los pobres; 2) reducir las desigualdades en salud entre
pobres y ricos; 3) subsanar las desigualdades en salud.
.
Que puntos en comun y que diferencias existen entre esas
tres corrientes? Tanto los que luchan contra la
pobreza como quienes trabajan por reducir las
desigualdades o las injusticias son conscientes de
que, en el campo de la salud, al igual que en otros
muchos, los promedios sociales suelen ocultar en
algunos aspectos tanto como revelan en otros. Lo
que les interesa no es, pues, el estado de salud del
conjunto de la sociedad, sino el de los diferentes
grupos socioeconomicos que la constituyen, y
especialmente el de los estratos mas bajos o
desfavorecidos. Sin embargo, bajo esta preocupacion comun se distinguen varias diferencias.
Quienes abordan la salud desde el punto de vista
de la pobreza suelen estar principalmente intere6
sados en mejorar la salud de los pobres unicamente, y no en reducir las diferencias entre pobres
y ricos. Para quienes aspiran a la igualdad, el
objetivo principal es la reduccion de las diferencias
sanitarias entre pobres y ricos. Quienes combaten
las desigualdades sanitarias aspiran a subsanar la
injusticia que entranan las desigualdades o las
malas condiciones de salud de los desfavorecidos.
Cuales son las implicaciones practicas de estas semejanzas
y diferencias? La distincion entre pobreza, igualdad y
equidad suele tener, en la pra ctica, escasa
importancia. Sin embargo, hay situaciones en
que esta distincion adquiere relevancia.
Que actitud se puede razonablemente adoptar con respecto
a la pobreza, a la igualdad y a la equidad? Esta cuestion
es al mismo tiempo la mas difcil y la mas
importante. Desde nuestro punto de vista, lo que
tienen en comun los representantes de esas tres
corrientes es mucho mas importante que lo que
los separa; y, para conseguir resultados, el
consenso en favor de una u otra perspectiva es
mucho menos importante que la tolerancia mutua
entre ellas.
Pero, antes de exponer pormenorizadamente nuestras propuestas, puede ser util explicar en mayor
detalle las implicaciones de la lucha contra la pobreza
y en favor de la igualdad, la relacion existente entre
cada una de estas y la equidad en salud, y las
implicaciones de adoptar uno u otro planteamiento.
Pobreza y salud. La pobreza, que es la
preocupacion eminente de la primera de esas tres
corrientes, ha ocupado un papel esencial durante mas
de 20 anos en las teoras al uso sobre el desarrollo
general. Esta corriente surgio a finales de los anos
sesenta y comienzos de los setenta, como reaccion a la
preponderancia que por entonces se daba a las tasas de
crecimiento de los pases, simplificadas en terminos de
ingresos por habitante. Se consideraba por aquel
entonces que un interes excesivo por distribuir la
riqueza ira en detrimento del crecimiento economico
global, que se consideraba una condicion necesaria
para aliviar la pobreza a largo plazo. Centrarse ante todo
en las grandes cifras del crecimiento era la consigna
imperante. A corto plazo, el resultado poda ser una
mayor desigualdad. Pero, en ultima instancia, los
beneficios se repartiran entre los pobres y, a largo
plazo, estos terminaran en una situacion mucho mejor
que si se hubiera aplicado una estrategia de desarrollo
orientada a sus necesidades mas inmediatas.
Las propuestas teoricas basadas en el crecimiento de abajo arriba y en las necesidades
humanas basicas, que surgieron como alternativa a
aquella filosofa, preconizaban un ataque directo a la
pobreza como mejor medio para conseguir un
desarrollo sostenible. Un gran numero de debates
sobre la mejor manera de definir los grupos de
poblacion pobres que requieren atencion dio lugar a
dos metodologas.
.
La primera, basada en lo que suele denominarse
pobreza absoluta, adopta una perspectiva universal, y define la pobreza respecto a un nivel de
ingresos o de consumo aplicable a todas las

personas, con independencia de donde se hallen.
Para ello suele definirse un umbral de pobreza,
que representa la cantidad mnima de dinero
necesaria para comprar los alimentos que garantizan una nutricion al menos adecuada (quedando
todava una cantidad suficiente para comprar
otros bienes esenciales). Este es el planteamiento
del Banco Mundial, que ha dedicado gran cantidad
de tiempo y de esfuerzo a definir un umbral de
pobreza adecuado a nivel internacional y a estimar
el numero de personas que viven por debajo de el.
En la actualidad, el umbral de pobreza internacional se cifra en un consumo medio por habitante de
US$ 1 al da (en dolares de 1985), ajustado para
reflejar las diferencias de capacidad adquisitiva
entre pases. Para 1300 millones de personas de
todo el mundo, el nivel de consumo esta por
debajo de ese umbral. Casi todos ellos en
conjunto, casi la cuarta parte de la poblacion
mundial viven en el sur de Asia, en el Africa
subsahariana y en China (16).
El segundo punto de vista, mas orientado a los
pases, se basa en un concepto frecuentemente
denominado pobreza relativa. Lo habitual,
desde esta perspectiva, es definir el umbral de
pobreza en terminos de adecuacion a una sociedad
especfica. Por lo general, hay dos formas de
definir ese concepto. Una de ellas, analoga a la
perspectiva internacional anteriormente expuesta,
consiste en determinar el nivel de ingresos que una
persona necesita para vivir dignamente con arreglo
a una cierta definicion de la dignidad en terminos
locales. Los umbrales de pobreza de este tipo se
utilizan tanto en los pases desarrollados como en
desarrollo. En los Estados Unidos, por ejemplo, el
organismo nacional de estadstica estima que una
familia de cuatro miembros necesita anualmente
US$ 16 000 para comprar alimentos mnimamente
adecuados y cubrir otras necesidades basicas, y
considera que un 12,7% de la poblacion vive por
debajo de ese nivel (17). El segundo planteamiento consiste simplemente en definir el umbral
nacional de pobreza como una parte proporcional
(con frecuencia, determinada arbitrariamente) de
los ingresos o gastos medios por habitante en una
sociedad dada. En el Reino Unido, un valor
estadstico frecuentemente citado para documentar la prevalencia de la pobreza es la parte
proporcional de la poblacion (en la actualidad,
poco menos de la cuarta parte) que vive con unos
ingresos por habitante inferiores a la mitad del
promedio nacional (18).
Tal como se desprende de estas frecuentes referencias a los ingresos y los gastos, la pobreza se ha
definido tradicionalmente en terminos economicos,
tanto en uno como en otro planteamiento. El estado
de salud ha sido, en gran medida, un elemento
ausente de la definicion. Al abordar la pobreza, la
salud se ha entendido principalmente como un
servicio cuya prestacion a los pobres esta supeditado
a criterios de ingresos o de gastos. As, por ejemplo,

en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1990 del Banco
Mundial, dedicado a la pobreza, se defina a los
pobres en terminos economicos, y se incluan
programas sanitarios entre los servicios sociales
recomendados para ayudar a los pobres (19).
Sin embargo, esta situacion es probable que
cambie apreciablemente en los anos proximos. La
preponderancia de los ingresos y de los gastos en la
definicion de la pobreza ha sido activamente
cuestionada por pensadores eminentes como
Amartya Sen, que ha preconizado una definicion
alternativa de la pobreza basada en la capacidad de los
pobres para mejorar su condicion, y en la que las
condiciones de salud (y de educacion) son elementos
tan importantes como los ingresos (20, 21). A este
punto de vista se han sumado instituciones tales
como el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo, que evalua la pobreza mediante un ndice
de desarrollo humano en el que se incluyen tanto las
condiciones de salud y de educacion como los
ingresos (21). En el momento de redactar estas lneas,
parece muy probable que tambien el Banco Mundial
se incline por un criterio de pobreza mas amplio en la
preparacion de su proximo Informe sobre el Desarrollo
Mundial 2000/2001, dedicado a este tema. Gracias a
estas tomas de posicion, la salud parece encaminada a
ocupar un lugar central en las consideraciones sobre
la pobreza, esta vez como componente y no ya
simplemente como determinante de la misma.
Desigualdad en salud. Aunque existe una
preocupacion general por paliar la pobreza y por
mejorar la salud de los pobres, no es este en absoluto el
enfoque que todos prefieren. Muchos consideran mas
importante el concepto de desigualdad, tanto en
terminos generales como en lo que se refiere a la salud.
Este tipo de planteamiento ocupa desde hace
tiempo un lugar especialmente importante en el
analisis de los problemas sanitarios a nivel internacional. Afirmar que la desigualdad ha sido el unico
elemento importante sera exagerar: la preocupacion
por la pobreza aparece en destacados documentos
sobre la sanidad internacional desde al menos 1978,
ano de la Declaracion de Alma-Ata. Sin embargo, es
inhabitual que un texto relevante sobre ese tema no
de al menos la misma importancia a la reduccion de
las desigualdades. En la Declaracion de Alma-Ata,
por ejemplo, ademas de expresarse preocupacion por
las inaceptables condiciones sanitarias de los cientos
de millones de pobres del mundo, se abogaba por la
atencion primaria debido a su potencial para cerrar la
brecha entre los que menos tienen y los que mas
tienen (6), es decir, para reducir las desigualdades en
salud. El Informe sobre la salud en el mundo 1995,
anteriormente citado (9), que se refera extensamente
a la salud de los pobres, tena por subttulo Reducir
las desigualdades, en referencia a las desigualdades
entre pobres y ricos. En un importante documento de
la OMS sobre ese tema se pona de relieve la
necesidad de tener presentes las desigualdades entre
ricos y pobres en lo referente a la salud, sin limitarse
simplemente a la salud de los pobres (22).
7
Del mismo modo, una larga tradicion europea
considera que las desigualdades sanitarias han
desempenado un papel mucho mas importante que
simplemente la salud de los pobres. As, por ejemplo,
el famoso Informe negro de 1980 del Reino Unido
llevaba por ttulo Inequalities in health (Las desigualdades en salud) (23), al igual que un documento de su
sucesor, el Informe Acheson de 1998 (24). En esa
misma lnea, los objetivos para 1984 de la Oficina
Regional para Europa (EURO) de la OMS se cifraban
en una reduccion de las disparidades entre pobres y
ricos. En el ano 2000 se deca en el documento que
contena los objetivos las diferencias reales en
cuanto a condiciones de salud entre pases y entre
grupos en cada pas deberan haberse reducido como
mnimo en un 25%, merced a una mejora de la salud
en los pases y grupos desfavorecidos (25).
Sin embargo, del mismo modo que hay
diferentes planteamientos para mitigar la pobreza,
existen tambien opiniones diferentes sobre las
estrategias mas apropiadas para reducir esas desigualdades. Las cuestiones que se exponen a continuacion
permiten hacerse una idea de los problemas que
dificultan la reduccion de las desigualdades sanitarias.
.
Dimensiones de la desigualdad que mas importan. En el
enfoque mas tradicional, las diferencias de salud se
abordan en funcion de los ingresos o a la situacion
economica de una persona; la perspectiva adoptada en los dos artculos siguientes se alinea con
esa tradicion. Sin embargo, la dimension economica no es en absoluto la unica importante, y hay
quien considera que otros aspectos revisten aun
mayor interes. En los ultimos anos, han recibido
bastante atencion las desigualdades entre hombres
y mujeres en lo que se refiere a su estado de salud.
En Sudafrica y en los Estados Unidos, en
particular, se ha evidenciado un interes especial
por las desigualdades etnicas en las prestaciones
sanitarias, tema que abordan Brockerhoff y
Hewett (4). La educacion y la ocupacion laboral
han sido tambien un criterio muy utilizado para
clasificar las poblaciones con objeto de evaluar las
diferencias de salud entre unos grupos y otros,
aunque, a menudo, mas como indicadores de la
situacion economica que por meritos propios.
Existe, por ultimo, otro planteamiento, preconizado en el artculo de Gakidou et al. (5), que se
basa en lo que podra denominarse desigualdad de
salud pura, es decir, en una clasificacion de las
personas en funcion de su estado de salud, de
mejor a peor, con independencia de sus ingresos o
de cualquier otra caracterstica, con el proposito de
obtener un indicador de la diversidad sanitaria en
una sociedad. Quienes siguen esta lnea de trabajo
tienen tras de s una larga tradicion de estudios
sobre la distribucion de los ingresos.
.
Como medir la desigualdad? Como puede observarse
en el artculo de Gakidou et al. (5), existen casi
tantas definiciones estadsticas de desigualdad
como estadsticos, y las diferentes definiciones
pueden dar lugar a interpretaciones muy diferentes de una misma situacion o tendencia. Hasta
8
hace poco ha predominado, al menos en los

analisis economicos, el uso de un indicador
particular, el coeficiente de Gini, suplementado
con comparaciones entre los quintiles de poblacion mas pobre y mas rico (o entre las personas por
encima y por debajo del umbral de pobreza)
cuando los datos disponibles eran insuficientes
para calcular ese coeficiente. Aunque el coeficiente de Gini sigue siendo probablemente el
indicador mas utilizado incluso hoy, su posicion se
esta debilitando, y no existe un consenso claro
respecto a la alternativa preferible.
Que aspectos de la desigualdad son los mas importantes?
Como puede verse en los dos artculos tecnicos
que siguen a este, hay muchas opiniones diferentes. Hay quienes senalaran las desigualdades en
salud como aspecto mas importante; otros, en
cambio, se inclinaran por los servicios de salud,
como factor determinante de la situacion sanitaria
en el que los profesionales tienen mayor capacidad
de influencia. Dentro de cada una de estas dos
tendencias hay, ademas, nuevas diferencias. El
estado de salud, por ejemplo, puede determinarse
mediante un examen fsico o mediante una
valoracion del propio interesado. (Estos dos
planteamientos pueden arrojar resultados muy
diferentes, ya que hay personas que, aunque de
salud relativamente deficiente a juzgar por la
exploracion fsica, no siempre se creen menos
sanas que otras personas cuya salud, con arreglo a
un examen medico, se considerara bastante
mejor.) Con respecto a los servicios sanitarios,
cabe hacer distinciones entre su uso y su
financiacion; entre servicios publicos, privados
no lucrativos y privados lucrativos; y entre
servicios preventivos y curativos. Personas que
disfrutan de un buen nivel en alguno de esos
aspectos pueden estar mas desatendidas en otros.
Planteamiento de ambito local o de alcance mundial? Los
artculos tecnicos, aqu publicados sobre el tema
abordan las desigualdades principalmente en el
ambito nacional. Es sabido, sin embargo, que hay
grandes diferencias entre distintos pases y
regiones del mundo; y mas de un observador
dara el mismo grado de prioridad, si no mas, a las
desigualdades existentes entre pases y/o regiones.
Equidad en salud. La pobreza y la desigualdad, como

se ha explicado mas arriba, son conceptos basicamente empricos. La equidad, en cambio, es de
caracter normativo, ya que nos habla de valores y esta
estrechamente vinculada al concepto de justicia
social. En la esfera de la salud, la equidad se ha
asociado tradicionalmente a la reduccion de las
desigualdades. As, una de las definiciones mas
citadas de inequidad sanitaria habla de diferencias
en salud que... se consideran injustas e inmerecidas.
En esa misma lnea, el citado documento EURO/
OMS sobre equidad sanitaria indica que habra
equidad si se reducen las disparidades injustas... y
que perseguir la equidad en el desarrollo de la salud y
de la atencion sanitaria equivale a tratar de reducir las

diferencias sociales injustas innecesarias en cuanto a
la salud y a las prestaciones de salud... (25).
Sin embargo, la equidad no tiene por que
consistir exclusivamente en reducir las desigualdades.
Puede aplicarse tambien a la pobreza, ya que cabra
argumentar que es injusto que haya gente que sigue
siendo pobre cuando la sociedad dispone sobradamente de recursos adecuados para que dejen de serlo.
Esta relacion ocupa un lugar destacado en los
estudios sobre justicia social; y aparece tambien en
los escritos sobre equidad en materia de salud.
Un ejemplo muy conocido de conceptuacion de
la equidad desde la perspectiva de la pobreza es el
principio maximin de justicia distributiva preconizado por John Rawls. Dicho principio, al igual que otros
similares, propugna la distribucion de los recursos de
tal manera que los mas desfavorecidos de la sociedad
(es decir, aquellos que ocupan la posicion mnima)
obtengan el beneficio maximo posible. El efecto de esa
distribucion sobre los mejor situados es ajeno al
principio maximin (26). Una variante de esta propuesta, aplicada a la salud, considerara que los beneficios
sanitarios que puedan obtener los ricos como resultado
de los esfuerzos por mejorar la salud de los pobres son
un subproducto del que cabe felicitarse, no necesariamente indeseable por el hecho de que atenue la
reduccion de las desigualdades (27).
No son muchos los defensores de la equidad
sanitaria desde la perspectiva de la igualdad que
llegaran a tal extremo, pero casi todos incorporan en
sus analisis al menos indicios de esa definicion de
equidad abordada desde la pobreza. Esos indicios
pueden apreciarse claramente, en los debates inspirados por la igualdad, en una tendencia a desvincularse de una de las maneras posiblemente mas
efectivas para reducir las desigualdades sanitarias
entre pobres y ricos: el asesinato de los ricos. Por el
contrario, el punto de mira de todas las propuestas
conocidas de equidad social basadas en la desigualdad
es la reduccion de las diferencias entre pobres y ricos
mediante un esfuerzo especial por mejorar la salud de
los pobres, de tal modo que las propuestas se
asemejan sospechosamente a los objetivos que uno se
planteara si abordara la equidad sanitaria desde el
punto de vista de la pobreza.
As, por ejemplo, la definicion de equidad
sanitaria antes citada basada en el concepto de
desigualdad (23), en el sentido de las desigualdades
sanitarias que son injustas e inmerecidas, nacio
paralelamente al objetivo de equidad sanitaria
EURO/OMS, que preconizada la reduccion de las
disparidades sanitarias mediante una mejora de la salud
de los desfavorecidos (25). Ademas, en el documento
de 1996 de la OMS sobre equidad en materia de salud,
si bien se daba primaca a las diferencias de salud entre
pobres y ricos, se peda tambien un nivel adecuado para
el conjunto de la poblacion, y se indicaba que para
algunos, equidad significa que todos los grupos
sociales deberan gozar de un nivel mnimo basico de
bienestar y servicios (22).
Sin embargo, independientemente de que la
equidad en materia de salud se vincule en mayor
medida a la igualdad o a la pobreza, la introduccion de

consideraciones normativas o de justicia social
plantea tambien algunas cuestiones. Por ejemplo:
.
Cuando es injusta una desigualdad? No siempre,
desde luego. Es perfectamente posible imaginar
una situacion de desigualdades en salud no
forzosamente renidas con la equidad. As ocurre,
por ejemplo, cuando las desigualdades son
irremediables (25). Otro caso sera el de dos
grupos de poblacion con ingresos similares pero
con esperanzas de vida muy dispares atribuibles a
formas de vida diferentes. Si el grupo menos sano
tuviera plena conciencia de los riesgos inherentes a
la forma de vida que adopta, las diferencias en
cuanto a esperanza de vida podran ser simplemente el resultado de diferencias en las preferencias sociales de ambos grupos, no necesariamente
de un factor fundamental de inequidad. Esta
misma idea puede ilustrarse con un ejemplo mas
general: si dos individuos no tienen la misma
capacidad, un trato igualitario sera injusto para el
mas capaz de los dos. En tales casos, la equidad
podra requerir un trato desigual. En otras
palabras, equidad e igualdad no son en modo
alguno sinonimos, y debe diferenciarse cuidadosamente entre ambos.
.
Que criterio permitira afirmar que los recursos de una
sociedad son adecuados para aliviar la pobreza? Adecuado no es un concepto binario, en el sentido de
que no hay una frontera que divida los recursos en
perfectamente adecuados y perfectamente inadecuados. Se trata mas bien de una gradacion que va
de una carencia total de recursos a una abundancia
sin lmites, en la que a menudo no existe una lnea
divisoria clara. Ademas, las apreciaciones subjetivas pueden diferir: recursos que para unas
personas pareceran adecuados podran no serlo
para otras.
Importancia de la distincion entre pobreza, igualdad y equidad. Las distinciones senaladas en las
secciones precedentes sobre pobreza, desigualdad y
equidad han sido objeto de un vivo debate en los
ultimos anos. Sin embargo, el hecho de que esos
debates hayan tenido lugar no significa necesariamente que hayan merecido el esfuerzo. Para que as
fuera, lo debatido tendra que haber tenido implicaciones practicas apreciables.
Lo expuesto hasta ahora da pie a sospechar que,
en general, las implicaciones practicas son probablemente escasas. Como ya se ha indicado, incluso
posiciones que parecen muy distanciadas (las que dan
prioridad maxima a la reduccion de las desigualdades
sanitarias entre pobres y ricos en nombre de la
equidad, y las que persiguen una mejora de la salud de
los pobres) terminan asemejandose apenas nos
damos cuenta de que el enfoque preferido por los
defensores de una menor desigualdad persigue
basicamente una mejora de la salud de los desfavorecidos.
Un examen mas atento refuerza esta impresion
de que la distincion entre pobreza, igualdad y equidad
9
es a menudo puramente teorica. Esto sera evidente,
por ejemplo, en un pas de ingresos bajos en que las
medidas economicamente mas eficaces destinadas a
mejorar la salud del conjunto de la sociedad seran
tambien las que mayores beneficios reporten a los
pobres. Como ya se senalo en el Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993, el conjunto de prestaciones
sanitarias mnimas incorporadas en dichas medidas
(servicios de pediatra, atencion durante el embarazo
y el parto, planificacion familiar, etc.) benefician
especialmente a los grupos de rentas bajas (8). En
tales casos, al elegir la solucion mas respetuosa para
con los pobres se beneficia tambien mas a estos que a
los ricos, y cabe esperar, por consiguiente, una
reduccion de las diferencias entre ambos grupos.
Para completar el panorama, sin embargo,
habra que senalar que al menos en algunas
situaciones el interes por la pobreza puede inspirar
un planteamiento diferente del que suscitara la
reduccion de la desigualdad. Esta diferencia puede
apreciarse claramente en las asignaciones de recursos
a nivel interregional por los organismos internacionales. Tres casos serviran para ilustrar las implicaciones de estas diferentes perspectivas.
.
Analisis basados en la pobreza absoluta. Segun cifras
del Banco Mundial que ya se han citado, de los
1300 millones de personas que viven por debajo
del umbral de pobreza en el mundo, aproximadamente un 90% habitan en Asia y Africa. Ante una
situacion as, un organismo internacional guiado
por un objetivo de lucha contra la pobreza
absoluta deseara destinar practicamente todos
sus recursos sanitarios a aquellas regiones; estara
mucho menos justificado que desplegase sus
esfuerzos en America Latina; y, por lo que a la
salud se refiere, practicamente injustificado en
Oriente Medio o en Europa oriental, donde son
muy pocos los que viven por debajo del umbral
internacional de pobreza.
.
Analisis basados en la pobreza relativa. En todos los
pases hay pobreza relativa. Desde ese punto de
vista, tan justificada podra estar la defensa de la
salud de los pobres en una region del mundo como
en cualquier otra.
.
Analisis basados en la igualdad. Suponiendo que la
mayora de las desigualdades sanitarias observadas
en los pases en desarrollo sean tambien contrarias
a la equidad y que las intervenciones para reducir
las desigualdades sean igualmente efectivas, una
solucion basada en la equidad implicara una
prioridad especialmente alta para los pases en que
las desigualdades sanitarias son mayores. Investigaciones recientes, como las presentadas por
Wagstaff en la presente Recopilacion (1), muestran la existencia de grandes diferencias entre los
pases en cuanto al grado de desigualdad sanitaria,
lo cual, a su vez, parece indicar que algunos pases
merecen mucha mas atencion que otros desde una
perspectiva de equidad. Segun Wagstaff, Brasil,
Nepal, Nicaragua y Sudafrica son pases con
grandes desigualdades de salud, por lo que
mereceran especial prioridad, mientras que en
10
Ghana, Pakistan y Viet Nam las desigualdades son

bastante menores, y las prioridades, por consiguiente, mas bajas.
La epidemiologa nos permite tambien apreciar
diferencias entre los analisis basados en la pobreza y
los basados en la igualdad. Aunque la informacion
disponible no nos permite ofrecer ejemplos de la
vida real, la idea basica puede ilustrarse mediante dos
ejemplos esquematicos sobre las enfermedades
prioritarias, uno desde una perspectiva mundial, y
otro desde una perspectiva nacional.
.
Prioridades de las enfermedades a escala mundial. Una
institucion de ambito mundial que combatiera la
pobreza absoluta dedicara logicamente la mayor
parte de su atencio n y sus recursos a las
enfermedades transmisibles, ya que son las causas
predominantes de muerte y de discapacidad entre la
poblacion pobre (28). En una institucion preocupada por la pobreza relativa, en cambio, el campo de
accion se diversificara mucho mas. Su preocupacion tendra que recaer no solo sobre los pobres de
Africa y Asia, sino tambien sobre las poblaciones
desfavorecidas de los pases de Europa oriental,
donde las enfermedades no transmisibles podran
muy bien ser el problema mas importante.
.
Enfermedades prioritarias en los pases en fase de desarrollo
mas adelantados y en los pases en transicion. Aunque las
enfermedades transmisibles son predominantes
entre los pobres de todo el mundo, en los pases en
desarrollo mas adelantados y en los pases en
transicion las enfermedades cronicas son probablemente la principal causa de muerte y discapacidad entre la poblacion pobre, si bien, muy
probablemente, en un porcentaje mucho menor
para los pobres que para los ricos. Las implicaciones de una situacion as pueden apreciarse
imaginando un pas en el que las enfermedades
no transmisibles causaran un 60% de las defunciones entre los pobres y un 90% entre los ricos.
Desde el punto de vista de la carga de morbilidad,
estas cifras bastaran para que un programa de
mitigacion de la pobreza se orientara a las
enfermedades no transmisibles, por deberse a
estas la mayora de las defunciones. En el conjunto
de la sociedad, sin embargo, ese tipo de
orientacion podra dar lugar a una mayor desigualdad. La razon es que las enfermedades no
transmisibles son mas importantes para los ricos
que para los pobres, de manera que los ricos se
beneficiaran en mayor medida de una disminucion general y uniformemente distribuida de las
enfermedades no transmisibles. As, en este tipo
de situaciones, y atendiendo a la carga de
morbilidad, la prioridad maxima recaera sobre
unas enfermedades (en este caso, las no transmisibles) si se aplicara el criterio de la pobreza, y
sobre otras diferentes (las enfermedades transmisibles) si el criterio fuera la reduccion de las
desigualdades.
Naturalmente, este ejemplo adolece de una burda
simplificacion, ya que no incluye consideraciones

sobre la relacion costo/eficacia ni sobre la determinacion de objetivos, que podran ser mas importantes
que la carga de morbilidad a la hora de determinar las
prioridades de los servicios de salud. Sin embargo, se
trata de una simplificacion deliberada, que pretende
ilustrar un aspecto que sigue siendo valido pese a
todo, a saber, que no existe necesariamente concordancia entre las polticas nacionales mas eficaces para
mejorar la salud de los pobres y las mas efectivas para
reducir las desigualdades sanitarias.
Implicaciones normativas. Aunque estos ultimos ejemplos muestran que puede haber grandes
diferencias entre las soluciones pergenadas, segun
prioricen la salud de los pobres, la reduccion de las
desigualdades sanitarias o la equidad sanitaria, no
debe interpretarse que esas diferencias sean necesariamente mas importantes que los ideales comunes a
los defensores de los diferentes planteamientos.
Aunque estos disienten en algunos aspectos, les une
una conviccion mas importante, ya senalada al
comienzo: lo que importa no son los promedios
sociales relacionados con la salud, sino los problemas
de salud que afectan a los diferentes grupos sociales, y
particularmente a los desfavorecidos.
Esta preocupacion por la distribucion de los
logros sanitarios situa a los defensores de estas
soluciones a contracorriente de la lnea de pensamiento actualmente imperante con respecto a los
sistemas de salud, expuesta en la seccion anterior. Los
partidarios de esta filosofa estan interesados principalmente en la eficiencia de los sistemas de salud en lo
tocante a mejorar la situacion sanitaria del conjunto
de la sociedad y en las reformas necesarias para lograr
ese objetivo. Quienes preconizan el punto de vista
alternativo, basado en la pobreza/igualdad/equidad,
no estan menos convencidos de la necesidad de
reformar el sistema de salud. Pero las reformas que
estos consideran necesarias tenderan a un objetivo
diferente: que los sistemas sanitarios sean mas
equitativos y lleguen mas eficazmente a los pobres,
y no que sean mas eficientes para el conjunto de la
sociedad.
Comparadas con la diferencia entre el principio
de eficiencia general y el de pobreza-igualdadequidad, las diferencias internas entre quienes
preconizan polticas sanitarias orientadas prioritariamente a alguno de los tres terminos del segundo
principio son practicamente insignificantes. Ello
quiere decir que los defensores de una reforma de
los sistemas de salud basada en los conceptos de
pobreza/igualdad/equidad pueden actuar de forma
mas productiva fijandose en lo que los une mas que
en lo que los distancia. Las diferencias pueden ser
llevaderas si se practica la tolerancia y se aplica una
poltica de documentacion de las decisiones: es decir,
tratando de no hacer prevalecer un enfoque
determinado, y procurando que quienes tengan que
decidir dispongan de toda la informacion posible
sobre las diferentes maneras de abordar el problema.
Si se actua de esa manera, resulta difcil imaginar que
alguien pueda cometer errores graves, sea cual sea su
eleccion.
El siguiente paso
Aplicacion de criterios distributivos
a la formulacion de los objetivos
de las polticas de salud
Despues de desbrozar el camino de la teora, habra
que empezar a pensar en terminos practicos. Esto
significa, en primer lugar, formular los objetivos de
poltica sanitaria dedicando una mayor atencion a los
problemas especficos de los pobres que diferencian a
estos de los ricos. Por sorprendente que parezca, muy
pocas veces se ha dado ese paso.
A la vista de la gran preocupacion que se
manifesto durante los anos setenta y ochenta con
respecto a la salud de los pobres, sera razonable
esperar que se hubieran fijado objetivos para el sector
sanitario atendiendo especficamente a la salud de los
desfavorecidos, y que se hubieran reunido datos
sobre los pobres y los ricos a fin de vigilar los
progresos hacia esos objetivos. Esta expectativa
parece tanto mas razonable si se piensa que las
propuestas de desarrollo economico de los anos
setenta estaban orientadas a las necesidades de los
pobres, al igual que ocurrio en el conjunto del sector
sanitario internacional.
En la esfera del desarrollo economico, la
evolucion de las teoras basadas en las necesidades
humanas basicas dio lugar a una nueva lnea de
pensamiento, en virtud de la cual los objetivos
generales de desarrollo no se expresaban ya, como
hasta entonces, en funcion del crecimiento de los
ingresos medios por habitante, sino en funcion de la
evolucion de las rentas de los pobres. Esta nueva
tendencia indujo a crear sistemas de recopilacion de
datos referidos especficamente a la poblacion pobre.
Nada semejante ocurrio, sin embargo, en el
ambito de la salud. La lucha contra la pobreza se
planteo principalmente en terminos de llamamientos
humanitarios, que resultaron muy efectivos para la
obtencion de apoyo, y no se hizo uso de esquemas
epidemiologicos rigurosos para medir las diferencias
entre pobres y ricos ni las condiciones en que se
encontraban estos ultimos. Cuando se hizo uso de
instrumentos y de analisis rigurosos, estos se
aplicaron al desarrollo de objetivos generales de la
sociedad en su conjunto. El resultado ha sido una
deficiencia que se manifiesta en dos aspectos: la
ausencia de objetivos sanitarios que reviertan sobre
los pobres; y la falta de informacion para valorar la
evolucion hacia dichos objetivos.
Necesidad de objetivos mas pertinentes. Los
objetivos sanitarios rara vez se han expresado en
terminos eficaces para conseguir una mayor equidad
o una reduccion de la pobreza. De hecho, el objetivo
EURO/OMS de 1984, que aspiraba a reducir las
diferencias en un 25%, es el unico ejemplo claro que
se conoce de objetivo sanitario basado en la equidad.
Casi inevitablemente, los objetivos sanitarios se cifran
en terminos de un valor promedio que abarca a toda la
sociedad: por ejemplo, una disminucion de x% en las
tasas de mortalidad infantil o materna de un pas
dado, o un aumento de y anos en su esperanza de vida.
11
Un ejemplo reciente e importante que ilustra
no solo esta idea, sino la diferencia entre la forma
actual de plantear los objetivos economicos y los
objetivos sanitarios, es el conjunto de metas para
2015 establecidas a raz de la Cumbre Social de
Copenhague de 1995 por el Comite de Asistencia
para el Desarrollo de la Organizacion de Cooperacion
y Desarrollo Economicos (OCDE). Dichos objetivos figuran en el anexo al presente artculo. En lnea
con la Cumbre de Copenhague, el objetivo economico se expresaba en terminos exclusivamente
distributivos. En otras palabras, no contena referencia alguna a un aumento de las rentas medias por
habitante, como ha sido tradicionalmente el caso en el
ambito del desarrollo. Siguiendo la lnea de los
actuales analisis economicos para aminorar la
pobreza, el objetivo consista en reducir a menos de
la mitad el numero de personas que viven en
condiciones de pobreza extrema en los pases en
desarrollo.
En cambio, el objetivo principal de salud no
toma como referencia la salud de quienes viven en la
pobreza. Tal como ha sido definido, se encuadra en la
antigua tradicion que cifraba los objetivos economicos en una mejora de los ingresos medios por
habitante. En otras palabras, los principales indicadores de salud utilizados son las tasas de mortalidad
de los lactantes y de los ninos, que son promedios que
abarcan a toda la sociedad, y que se aspira a reducir en
dos tercios en cada pas en desarrollo.
Naturalmente, las tasas de mortalidad de los
lactantes y de los ninos pequenos son bastante mas
importantes para los pobres que otros indicadores
generales (por ejemplo, la esperanza de vida), dado
que la tendencia a la mortalidad entre los pobres es
mucho mayor en los grupos de menor edad. Pero
incluso esas tasas de mortalidad guardan una relacion
dudosa con la pobreza: a nivel mundial, por ejemplo,
mas de la mitad de las muertes de menores de cinco
anos afectan a personas que no son pobres
(entendiendose por pobres el 20% de la poblacion
que vive en los pases de menor renta por habitante
del mundo) (29). Por consiguiente, aunque la
consecucion de los objetivos de la OCDE podra
beneficiar a los pobres, este objetivo podra alcanzarse tambien reduciendo el numero de defunciones
de tal modo que los pobres sean los mas favorecidos.
Para hacerse una idea de las posibilidades
existentes, tomaremos como referencia dos escenarios muy diferentes que conduciran al objetivo de la
OCDE, es decir, a una reduccion de dos tercios en la
mortalidad de los lactantes.
.
Una estrategia de arriba abajo, que consistira en
comenzar por las clases altas, continuar con las
clases medias y, solo al final, mejorar la situacion
de los pobres.
.
Una estrategia de abajo arriba que, como su
nombre indica, operara en sentido inverso a la
precedente. En este caso, las reducciones de la
mortalidad en lactantes comenzaran en el segmento mas pobre de la poblacion para, a
12
continuacion, ir extendiendose hacia los menos

pobres hasta alcanzar el objetivo de la OCDE.
Las implicaciones de estas dos estrategias para
diferentes clases socioeconomicas de la poblacion
pueden apreciarse examinando las tablas recientemente elaboradas por el Banco Mundial mediante
una conocida serie de encuestas demograficas y
sanitarias por hogares, descritas mas adelante. Estas
tablas, que se exponen con mas detalle en otros
trabajos (30), contienen datos sobre la mortalidad de
lactantes para cada quintil de poblacion definido en
terminos economicos para cada uno de 48 pases en
desarrollo. Las tablas pueden utilizarse para determinar hasta que punto la reduccion de la mortalidad de
lactantes en un grupo de poblacion dado afecta a la
tasa promedio de mortalidad de lactantes en el
conjunto de un pas; o, a la inversa, para obtener
distintos perfiles de mortalidad de lactantes por
quintil de poblacion compatibles con la tasa
promedio de un pas dado.
Para los fines del presente artculo, esas
posibilidades se ilustraran mediante datos obtenidos
de tres pases: Bolivia, Cote dIvoire y la India. Las
posibilidades estan representadas mediante dos
estimaciones correspondientes a cada pas. La
primera es el resultado de aplicar una forma extrema
de la estrategia de arriba abajo que acaba de
describirse. Para realizar esta estimacion, hay que
comenzar por reducir la tasa de mortalidad de
lactantes en el 20% mas rico de la poblacion, hasta
llegar al nivel mas bajo habitual en el mundo
industrializado (cifrado en 7 defunciones por cada
1000 nacidos vivos, a los efectos de este estudio).
Seguidamente, se reduce la mortalidad de lactantes en
el 20% siguiente por nivel de riqueza, hasta alcanzar el
mismo nivel. El proceso continua hasta que la tasa
promedio de mortalidad de lactantes en el conjunto
del pas se haya reducido a un tercio de su nivel inicial.
(Para redondear al centil mas proximo, se efectua una
interpolacion lineal de las tasas de mortalidad de
lactantes entre las medias de los quintiles.) La
segunda estimacion representa los efectos de la
estrategia de abajo arriba en su forma mas extrema.
El metodo de estimacion es analogo al utilizado para
la estimacion de arriba abajo, y consiste en reducir la
mortalidad de lactantes empezando por el quintil mas
pobre y avanzando despues por quintiles, de mayor a
menor nivel de pobreza.
En la tabla 2 se indica el nivel de mortalidad de
lactantes que se obtendra en cada quintil de
poblacion tras conseguir el objetivo de la OCDE
aplicando estrategias de arriba abajo y de abajo
arriba. A efectos comparativos, se ofrece tambien
informacion sobre el nivel actual de mortalidad de
lactantes en cada uno de esos quintiles. La tabla 3
viene a ser un resumen de las distribuciones de la
tabla 2, tomando como referencia dos indicadores de
desigualdad: el cociente de la mortalidad de lactantes
entre los quintiles de poblacion superior e inferior; y
el ndice de concentracion, que es un indicador
sinoptico analogo al coeficiente de Gini.

Tabla 2. Tasas de mortalidad de lactantes,a por quintiles de riqueza, antes y despues de alcanzar el objetivo de la OCDEb
Bolivia
Nivel
actual
20% mas alto

de la poblacion 25,5
20% mas alto
siguiente
38,6
20% medio
75,5
20% mas bajo
siguiente
85,0
20% mas bajo
de la poblacion 106,5
Promedio de
la poblacionc
73,5
Cote dIvoire
Nivel tras alcanzar el

objetivo de la OCDE
Nivel
actual
India

objetivo de la OCDE
Mediante
estrategias
de arriba
abajo
Nivel
actual
Mediante
estrategias
de abajo
arriba

objetivo de la OCDE
Mediante
estrategias
de arriba
abajo"
Mediante
estrategias
de abajo
arriba
Mediante
estrategias
de arriba
abajo
Mediante
estrategias
de abajo
arriba
7,0
25,5
63,3
7,0
63,3
44,0
7,0
44,0
7,0
7,0
38,6
52,7
78,8
86,9
7,0
7,0
78,8
10,8
65,6
89,7
7,0
7,0
65,6
31,1
7,0
7,0
97,3
7,0
7,0
106,3
7,0
7,0
74,4
7,0
117,2
110,3
7,0
109,2
101,5
7,0
24,5
24,5
90,9
30,3
30,3
86,3
28,8
28,8
Defunciones de menores de un ano por cada 1000 nacidos vivos.
Tomado de la referencia 35.
Los promedios para el conjunto de la poblacion estan basados en los valores de los quintiles de poblacion, ponderados segun el numero de nacimientos de cada quintil.
Una simple ojeada a la tabla 3 basta para darse

cuenta de que los tipos de distribucion resultantes de
las estrategias de arriba abajo y de abajo arriba
difieren considerablemente:
.
En la actualidad, la tasa de mortalidad de lactantes
en el quintil de poblacion ma s bajo pesa
aproximadamente el doble o el cuadruple que en
el quintil mas alto. Aplicando la estrategia de
arriba abajo, ese cociente habra aumentado
notablemente para cuando se alcanzase el objetivo
de la OCDE. Concretamente, la mortalidad de
lactantes sera, en el quintil mas bajo, del orden de
11 a 16 veces mayor que en el quintil mas alto. Si se
aplicara la estrategia opuesta, este cociente se
invertira. Es decir, cuando se alcanzase el objetivo
de la OCDE, la tasa de mortalidad de lactantes
sera entre cuatro y nueve veces mayor para el
quintil mas alto que para el mas bajo.
.
En la actualidad, el ndice de concentracion de la
mortalidad de lactantes se situa aproximadamente
entre 0,1 y 0,2 en los tres pases examinados, de
lo cual se infiere una desigualdad entre escasa y
moderada. Si el objetivo de la OCDE se alcanzase
mediante una estrategia de arriba abajo, el ndice
de concentracion descendera a valores situados
entre 0,5 y 0,6, es decir, representara una
situacion extremadamente regresiva y una variacion equivalente a casi la mitad de la distancia que
separa a una distribucion igualitaria (ndice de
concentracion = 0,0) de la distribucion mas
desigual posible (ndice de concentracion = 1,0).
El logro del objetivo de la OCDE mediante una
estrategia de abajo arriba producira el resultado
contrario: el ndice de concentracion pasara de un
intervalo de valores negativos a otro situado
aproximadamente entre +0,25 y +0,50, y reflejara

por tanto una poltica bastante progresiva.
Ciertamente, este amplio margen de diferencia se
obtiene cuando las estimaciones responden a
situaciones extremas dentro del abanico de posibilidades realizables. En el mundo real, sin embargo,
todo intento de aplicar una estrategia en lugar de la
otra (es decir, una estrategia de arriba abajo o de
abajo arriba) arrojara sin duda unas diferencias
mucho menores que las que se indican en la tabla 3.
No obstante, los resultados de esta tabla son
interesantes por dos razones.
.
En primer lugar, la amplitud del intervalo, aun
siendo un valor teorico, muestra fehacientemente
la enorme diversidad de pautas distributivas
compatibles con el objetivo de la OCDE. El
hecho de que quienes definieron este objetivo,
cuyo compromiso en pro de la reduccion de la
pobreza es incuestionable, no pensaran en
expresarlo atendiendo a su distribucion lleva a
pensar que la existencia de ese amplio abanico de
posibilidades no es obvio a primera vista.
.
En segundo lugar, este margen puede ser el punto
de partida para aventurar los posibles efectos
distributivos de un proceso que conduzca al
objetivo de la OCDE atendiendo unicamente a la
tasa promedio de mortalidad de lactantes para el
conjunto de la poblacion, planteamiento que
sintoniza con los terminos en que esta formulado
el objetivo. Tales conjeturas abocaran a la
sospecha de que un resultado mas proximo al de
la estrategia de arriba abajo es como mnimo mas
probable que el que producira la estrategia
opuesta. Es cierto que un resultado extremo de
13
Tabla 3. Disparidades entre la tasa de mortalidad de lactantes (TML) de pobres y ricos, antes y despues de
alcanzar el objetivo de mortalidad de lactantes de la OCDEa
Indicador de disparidad
Indice de concentracion
Cociente entre la TML del 20% mas rico

de la poblacion y la del 20% mas pobre
Pas
Inicial
Tras aplicar
la estrategia
de arriba
abajo
Tras aplicar
la estrategia
de abajo
arriba
Inicial
Tras aplicar
la estrategia
de arriba
abajo
Tras aplicar
la estrategia
de abajo
arriba
Bolivia
Cote dIvoire
India
4,2 : 1
1,9 : 1
2,5 : 1
10,6 : 1
15,8 : 1
14,5 : 1
1 : 3,6
1 : 9,0
1 : 6,3
0,21
0,11
0,15
0,53
0,60
0,58
+ 0,29
+ 0,47
+ 0,26
Tomado de la referencia 35.
la estrategia de arriba abajo puede parecer

improbable. Sin embargo, a la vista de la realidad
poltica actual y del papel que desempenan las
consideraciones polticas en la formulacion de
polticas sanitarias, una variante de esa situacion
parece bastante menos improbable que un
escenario de abajo arriba que redunde en un
mayor beneficio para los mas pobres.
Si esas sospechas se confirmaran, difcilmente sera
aconsejable plantearse el objetivo de la OCDE u
otros similares en terminos de promedios poblacionales para tratar de mejorar notablemente la salud de
los pobres, y menos todava para reducir las
desigualdades sanitarias entre estos y los ricos. Para
que los pobres se beneficien, habra que tratar de
conseguir objetivos formulados en terminos mucho
mas representativos de las clases desfavorecidas. As,
por ejemplo, en lugar de adoptar un objetivo que
aspire a reducir en dos tercios la mortalidad de
lactantes para el conjunto de la poblacion, sera
mucho mas aconsejable, a los efectos de mitigar la
pobreza, elegir un objetivo del tipo un tercio, dos
tercios; es decir, tratar de reducir en dos tercios la
mortalidad de lactantes en el tercio mas pobre de la
poblacion. Con el proposito de reducir la desigualdad,
podra elegirse un objetivo del tipo un tercio, un
tercio, un tercio que redujese en un tercio la
diferencia entre el tercio superior y el tercio inferior
de la poblacion.
Necesidad de informacion mas pertinente.
Para que un objetivo adecuadamente formulado
tenga sentido, se necesitara informacion que permita
valorar el avance hacia su consecucion. Tambien en
este aspecto el sector de la salud ha andado hasta hace
poco rezagado. Para darse cuenta de ello, basta con
contrastar la informacion relativa a la situacion
sanitaria con los datos economicos disponibles sobre
la situacion de los pobres y sobre las diferencias
economicas entre pobres y ricos.
En la esfera del desarrollo economico, la
preocupacion de los anos setenta por la pobreza
impulso un esfuerzo resuelto por producir informacion basica capitaneado por un grupo de economistas,
14
particularmente del Banco Mundial, para los que la

pobreza se convirtio en el principal motivo de
preocupacion. Esta lnea de trabajo condujo a la
definicion del umbral internacional de pobreza
anteriormente mencionado, as como a un activo
programa de analisis de datos por hogares para
producir estimaciones del numero de personas de
cada pas y region cuyo nivel de consumo los situaba
por debajo de dicho umbral. Una segunda actividad
en esa misma direccion fue la recopilacion de
informacion periodica sobre las desigualdades de
ingresos en el interior de los pases, medidas mediante
el coeficiente de Gini.
De resultas de ese esfuerzo, el Banco Mundial
publica actualmente un conjunto anual de estimaciones de los niveles y tendencias de pobreza en el
mundo, as como diversos grupos de datos sobre las
desigualdades de ingresos en el interior de los pases,
mediante los cuales se pueden evaluar las diferentes
tendencias. El compendio mas reciente, publicado en
Indicadores del desarrollo mundial 1998, es una tabla de
tres paginas que indica, para cerca de 100 pases, el
coeficiente de Gini y el porcentaje de ingresos
nacionales que va a parar a cada quintil de la poblacion
definido en terminos economicos. En otra tabla,
tambien de tres paginas, se indica el porcentaje de la
poblacion que se halla por debajo del umbral de
pobreza en cerca de 50 pases (31).
En lo que se refiere a la salud, la situacion es
muy diferente. Por una parte, ciertos aspectos no
economicos de las desigualdades sanitarias han sido
objeto de considerable atencion. En particular, las
estimaciones de mortalidad en funcion del sexo
ocupan desde hace tiempo un lugar destacado en los
conjuntos de datos demograficos y han permitido
documentar y poner de relieve las desigualdades entre
hombres y mujeres. Asimismo, el programa de
encuestas demograficas y de salud (DHS), patrocinado por USAID, ha publicado tablas sobre las
prestaciones medicas y el tratamiento de las enfermedades en lactantes y ninos, clasificadas por
educacion de la madre, ocupacion del padre y lugar
de residencia (rural o urbano), basandose en
encuestas similares realizadas en los hogares de

varios pases en desarrollo (32, 33). Estos datos
tambien han resultado utiles, aunque en ocasiones
resultan difciles de interpretar, dado que el numero
de personas de cada categora vara notablemente de
un pas otro y de un periodo de tiempo a otro.
Hasta hace muy poco, sin embargo, no se ha
hecho un verdadero esfuerzo para obtener datos que
indiquen la distribucion de los problemas de salud y
de la utilizacion de los servicios sanitarios por niveles
de riqueza, de modo analogo a como los economistas
han venido haciendo con los ingresos y la pobreza.
Por esa razon, no se dispone de datos suficientes para
valorar el avance hacia los objetivos propugnados en
la seccion precedente para la reduccion de la pobreza.
As, por ejemplo, la publicacion Indicadores del
desarrollo mundial 1998 (31) no contena ningun dato
distributivo sobre la salud, ni aportaba informacion
alguna sobre las diferentes enfermedades entre unos
pases y otros. Simplemente, los datos relativos a la
salud se referan a cada pas por separado. Aunque se
aportaba informacion sobre la mortalidad de lactantes en distintos pases, no se ofrecan datos sobre el
20% mas pobre de cada poblacion. Haba tambien
datos sobre el porcentaje de nacimientos asistidos por
personal sanitario preparado, pero no sobre el
porcentaje de nacimientos en que se haba recurrido
a esos servicios entre las familias pobres, ni sobre las
diferencias entre pobres y ricos a ese respecto. Haba
informacion sobre el gasto total de la salud publica,
pero no sobre la distribucion de dicho gasto entre las
distintas clases sociales.
Solo ahora, mas de 10 anos despues de que los
economistas interesados en la pobreza comenzaran a
reunir los datos necesarios para un desarrollo
equitativo, empiezan a apreciarse indicios de que la
situacion esta cambiando, y de que las estadsticas
sanitarias podran empezar a incorporar los datos que
los responsables de polticas necesitan para aplicar
programas orientados a la pobreza y a la igualdad. En
la actualidad, existen al menos tres iniciativas
encaminadas a proporcionar este tipo de informacion
en terminos sistematicos.
.
La primera ha sido emprendida por un grupo de la
OMS. Consiste en aplicar sofisticadas tecnicas
estadsticas a los datos de ambito nacional para
obtener indicadores de la salud de la poblacion
pobre y del resto de la poblacion en 46 pases en
desarrollo; sus resultados han aparecido en el
Informe sobre la salud en el mundo (34).
.
Las conclusiones iniciales de la segunda iniciativa
se exponen en el artculo de Wagstaff reproducido
en esta Recopilacion (1). Basado en un planteamiento muy diferente, este metodo toma como
punto de partida datos provenientes de encuestas
por hogares, obtenidos mediante estudios de
ambito nacional analogos realizados (principalmente) en el marco de la encuesta de medicion de
niveles de vida (LSMS) del Banco Mundial. Este
metodo hace suyo (y ampla a los pases en
desarrollo) un planteamiento desarrollado anteriormente por Wagstaff y van Doorslaer y aplicado
con exito en los pases de la OCDE.
La tercera iniciativa esta basada tambien en datos

de unidades familiares, esta vez procedentes de
una fuente distinta: una serie de estudios similares
realizados en 48 pases en el marco de un programa
DHS. Mediante este metodo se esta obteniendo
informacion sobre 30 indicadores para cada pas
estudiado y para cada quintil economico definido
en funcion de los bienes de la unidad familiar. Los
datos de la tabla 2 (mortalidad de lactantes en
Bolivia, Cote dIvoire e India) son un ejemplo de la
informacion obtenida por este metodo. Los
resultados completos de este estudio se incluiran
en el proximo numero de los Indicadores del
Desarrollo Mundial del Banco Mundial, y ayudaran
a cubrir las lagunas anteriormente mencionadas.
Esta aun por ver en que medida estas tres iniciativas

responderan a la acuciante necesidad de informacion
general y fiable sobre las diferencias en salud. Como
cabra esperar en toda nueva disciplina, hay aun
algunas cuestiones por resolver. En particular, las
notables diferencias entre los planteamientos y
fuentes de datos utilizados para estos tres estudios
impiden saber de antemano si los resultados que
generaran van a ser compatibles. Cabe tambien
preguntarse si alguno de estos metodos resultara
adecuado para detectar los cambios que se van
produciendo y, de ese modo, valorar los progresos
realizados. As, por ejemplo, la escasez de los datos de
nivel familiar utilizados en el segundo y en el tercer
caso han producido frecuentemente amplios intervalos de confianza, con lo que solo los cambios de
gran magnitud entre un periodo y el siguiente seran
estadsticamente significativos.
Atendiendo a este tipo de consideraciones,
sera sin duda prematuro proclamar con confianza
que la informacion que necesitan los planificadores
estara pronto disponible. Pero tampoco puede
descartarse esa posibilidad; incluso desde una
perspectiva pesimista, se ha iniciado ya una labor
que era muy necesaria y que avanza a ritmo alentador:
la obtencion de datos distributivos sistematicos sobre
la salud. Gracias a estos esfuerzos, la definicion de
objetivos queda ya atras, y se esta trabajando para
obtener la informacion que nos permitira valorar
nuestros progresos en la consecucion de los objetivos
de salud, tanto para mejorar la situacion de los pobres
como para reducir las diferencias entre estos y los
ricos. Razon de mas para extremar el interes por
formular unos objetivos adecuados.
Conclusiones
De la investigacion a la accion
Como se ha senalado al comienzo, la opinion mundial
ha comenzado a mostrar un mayor interes por la salud
de los pobres y por la reduccion de las desigualdades
sanitarias. Este interes brinda ahora la oportunidad de
pasar a la accion con unas perspectivas mucho
mejores que en los ultimos 10 o mas anos.
15
El contenido de los artculos tecnicos del Boletn
a que aqu se ha hecho referencia indica que se abren
unas perspectivas prometedoras para comprender la
amplitud y la naturaleza del problema. Aunque sigue
siendo esencial aumentar nuestros conocimientos
sobre numerosos aspectos, los progresos recientemente conseguidos impiden ya afirmar que la falta de
informacion sobre la situacion actual es el principal
obstaculo para seguir avanzando. En el momento
presente ha de ser prioritario empezar a aplicar lo que
ya conocemos, con miras a conseguir un compromiso poltico y a desarrollar unas estrategias de
intervencion eficaces.
En el presente artculo se exponen dos lneas de
accion que los profesionales podran adoptar para
atender a esa prioridad.
.
En primer lugar, quienes aspiran a mejorar las
desigualdades sanitarias y la salud de los pobres
deberan ignorar las cuestiones que los separan y
centrarse en un aspecto mucho mas importante:
las convicciones que los unen.
.
En segundo lugar, deberan tratar de redefinir los
objetivos de salud, expresados basicamente en
promedios para el conjunto de la poblacion, de
manera que tiendan directamente a mejorar la
situacion de los grupos mas pobres y a reducir las
diferencias entre estos y otros grupos sociales.
Es obligado admitir que estas propuestas tienen por s
solas un valor limitado, y que seran mas bien
interesantes como primer paso, o como ayuda para
pasar a la accion. Sin embargo, desde esta perspectiva
pueden ser importantes. La coincidencia en algunos
aspectos teoricos, por ejemplo, puede ser escasamente interesante desde el punto de vista de las
polticas inmediatas, pero podra desempenar un
papel importante como elemento de cohesion entre
personas con diferentes puntos de vista, necesario
para la creacion de una fuerza poltica importante. Del
mismo modo, unos objetivos de salud apropiados no
salvaran vidas por s mismos, pero pueden ser utiles si
gracias a ellos los responsables de formular polticas
se ocupan de las desigualdades sanitarias y de la salud
de los pobres, como primer paso para el desarrollo de
actuaciones efectivas que aborden estos problemas.
Aun cuando fueran plenamente eficaces, estas
propuestas siguen siendo muy modestas en comparacion con todo lo que se necesita. De hecho
representan solo dos primeros pasos en un largo
camino que habra que recorrer para mejorar la salud
de los pobres y aminorar las desigualdades sanitarias.
Pero tambien las pequenas aportaciones pueden ser
utiles, y si las dos propuestas aqu presentadas sirven
para incitar a la reflexion sobre otras medidas
eventualmente mas importantes, habran logrado
plenamente su objetivo. n
Nota de agradecimiento
Deseo dar las gracias al Dr. George Alleyne, a la
Dra. Paula Braveman y al Dr. Daniel Wikler por sus
utiles observaciones a un borrador previo del
presente artculo. En especial, agradezco al
Dr. Wikler su asesoramiento durante la preparacion
de la seccion referente a la pobreza, la desigualdad y la
inequidad.
Referencias
1. Wagstaff A. Desigualdades socioeconomicas y mortalidad
infantil: comparacion de nueve pases en desarrollo. (Veanse las
paginas 1828 de esta Recopilacion.)
2. Makinen M et al. Inequalities in health care use and
expenditures: empirical data from eight developing countries and
countries in transition. Bulletin of the World Health Organization,
2000, 78 (1): 5565. (En las paginas 210211 de esta
Recopilacion figura un resumen del artculo.)
3. Castro-Leal F et al. Public spending on health care in Africa: do
the poor benefit? Bulletin of the World Health Organization, 2000,
78 (1): 6674. (En las paginas 211212 de esta Recopilacion
figura un resumen del artculo.)
4. Brockerhoff M, Hewett P. Inequality of child mortality among
ethnic groups in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health
Organization, 2000, 78 (1): 3041. (En la pagina 210 de esta
Recopilacion figura un resumen del artculo.)
5. Gakidou EE, Murray CJL, Frenk J. Definicion y medicion de las
desigualdades en salud: enfoque basado en la distribucion de la
esperanza de salud. (Veanse las paginas 2940 de esta
Recopilacion.)
6. Atencion primaria de salud. Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atencion Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS),
612 de septiembre de 1978. Ginebra, Organizacion Mundial
de la Salud, 1978.
7. Grant J. The state of the worlds children, 198283. New York,
Oxford University Press, 1982.
8. Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993:
Invertir en Salud. Washington, DC, 1993.
16
9. Informe sobre la salud en el mundo 1995: reducir las desigualdades. Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud, 1995.
10. Organizacion Panamericana de la Salud. En busca de la
equidad : (Informe anual del Director, 1995.) Washington, DC,
Organizacion Panamericana de la Salud, 1995.
11. Banco Mundial. Financing health services in developing
countries: an agenda for reform. Washington, DC, Banco
Mundial, 1987.
12. Carr D et al. A guide to country-level information about equity,
poverty, and health available from multi-country research
programs. Washington, DC, Banco Mundial, 1999.
13. Human Development Network, World Bank Group.
Health, nutrition, and population sector strategy. Washington,
DC, Banco Mundial, 1997.
14. Brundtland GH. Mensaje de la Directora General. En: Informe
sobre la salud en el mundo 1999: cambiar la situacion. Ginebra,
Organizacion Mundial de la Salud, 1999.
15. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
Informe sobre el Desarrollo Humano 1997. New York, Oxford
University Press, 1997.
16. Banco Mundial. Poverty reduction and the World Bank: progress
and challenges in the 1990s. Washington, DC, Banco Mundial,
1996.
17. Uchitelle L. More cash in hand, but poorer. International Herald
Tribune, 19 de octubre de 1999.
18. Labours crusade. The Economist, 25 de septiembre 1 de octubre
de 1999.
19. Banco Mundial. World development report 1990: poverty. New
York, Oxford University Press, 1990.

20. Sen AK. La salud en el desarrollo. Boletn de la Organizacion
Mundial de la Salud, Recopilacion de artculos, 2000, 2: 1621.
21. Sen AK. Development as freedom: human capability and global
need. New York, Knopf, 1999.
22. Equity in health and health care: a WHO/SIDA initiative. Ginebra,
Organizacion Mundial de la Salud, 1996 (documento inedito
WHO/ARB/96.1).
23. Black D et al. Inequalities in health: a report of a research
working group. London, DHSS, 1980.
24. Independent inquiry into inequalities in health: report. London,
The Stationery Office, 1998.
25. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health.
Copenhague. Oficina Regional de la OMS para Europa, 1990
(documento inedito EUR/ICP/RPD/414).
26. Rawls J. A theory of justice. Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1971.
27. Marchand S, Wikler D, Landesman B. Class, health, and
justice: health and society. Milbank Memorial Fund Quarterly,
1998, 76: 449467.
28. Gwatkin DR, Guillot M, Heuveline P. The burden of disease
among the global poor. Lancet, 1999, 354: 586589.
29. Gwatkin DR, Jones JR. The age of death and disability among
the global poor. Washington DC, Banco Mundial, 1999
(documento inedito).
30. Health, Nutrition and Population/Poverty Thematic
Group. Country information sheets. Washington DC, Banco
Mundial, 1999 (documento inedito).
31. Banco Mundial. 1998 World development indicators.
Washington, DC, Banco Mundial, 1998.
32. Bicego G, Ahmad OB. Infant and child mortality: demographic
and health surveys. Calverton, MD, Macro International, 1996
(Comparative Studies No. 20).
33. Boerma JT, Sommerfelt AE, Rutstein SO. Childhood
morbidity and treatment patterns. Columbia, MD, Institute for
Resource Development/Macro International, 1991 (Demographic
and Health Surveys Comparative Studies No. 4).
34. Informe sobre la salud en el mundo 1999: cambiar la situacion.
Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud, 1999.
35. Gwatkin DR. Will the poor benefit from achievement of the
OECD 2015 infant and child mortality goals? Washington DC,
Banco Mundial, 1999 (documento inedito).
Anexo
Metas de desarrollo de la OCDE para el siglo XXIa
Bienestar economico
.
De aqu a 2015, la proporcion de personas en
situacion de pobreza extrema en los pases en
desarrollo debera reducirse como mnimo a la
mitad.
Desarrollo social
.
De aqu a 2015, debera implantarse la escolarizacion universal a nivel de los estudios primarios.
.
De aqu a 2005, el avance hacia la igualdad de los
sexos y la consolidacion de la situacion de la mujer
deberan reflejarse en la supresion de la disparidad
entre la proporcion de hombres y mujeres en la
educacion secundaria.
.
De aqu a 2015, la tasa de defunciones de lactantes
y ninos menores de cinco anos debera reducirse
en dos tercios en cada pas en desarrollo respecto
de los niveles de 1990. La tasa de mortalidad
materna debera reducirse en tres cuartos durante

ese mismo periodo.
Lo antes posible, pero no mas tarde de 2015,
debera garantizarse a todos los individuos a una
edad idonea el acceso a traves del sistema de
atencion primaria a servicios de salud reproductiva, en particular mediante metodos de planificacion familiar seguros y fiables.
Sostenibilidad y regeneracion
del medio ambiente
.
De aqu a 2005 debera estar en marcha una
estrategia nacional para el desarrollo sostenible en
cada pas, con objeto de asegurar que se inviertan
realmente las tendencias actuales de perdida de
recursos ambientales, a nivel tanto mundial como
nacional, no mas tarde de 2015.
Fuente: Comite de Asistencia para el Desarrollo de la

Organizacion de Cooperacion y Desarrollo Economicos.
Shaping the 21st century: the contribution of development
co-operation. Pars, Organizacion de Cooperacion y Desarrollo
Economicos, 1996.
17

Desigualdades Sanitarias y Salud de Los Pobres

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Desigualdades Sanitarias y Salud de Los Pobres

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Reflexion crtica

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres:

Director del Programa internacional de polticas de salud, Banco

Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

estan emprendiendo para hacer frente a dos

Organizacion Mundial de la Salud 2000

Diferentes aspectos de la salud

Artculo de Wagstaff (1)

et al. (5) se basan en la esperanza de salud, indicador

de abajo arriba especialmente orientado a las

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

pobreza, ha adquirido una importancia cada vez mayor,

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

ingresos o de consumo aplicable a todas las

a criterios de ingresos o de gastos. As, por ejemplo,

hace poco ha predominado, al menos en los

Equidad en salud. La pobreza y la desigualdad, como

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

medida a la igualdad o a la pobreza, la introduccion de

Ghana, Pakistan y Viet Nam las desigualdades son

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

continuacion, ir extendiendose hacia los menos

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

20% mas alto

Nivel tras alcanzar el

Nivel tras alcanzar el

Nivel tras alcanzar el

Defunciones de menores de un ano por cada 1000 nacidos vivos.

Tomado de la referencia 35.

Una simple ojeada a la tabla 3 basta para darse

aproximadamente entre +0,25 y +0,50, y reflejara

Cociente entre la TML del 20% mas rico

Tomado de la referencia 35.

la estrategia de arriba abajo puede parecer

particularmente del Banco Mundial, para los que la

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

La tercera iniciativa esta basada tambien en datos

Esta aun por ver en que medida estas tres iniciativas

Desigualdades sanitarias y salud de los pobres

materna debera reducirse en tres cuartos durante

Fuente: Comite de Asistencia para el Desarrollo de la

You might also like