PATOLOGA QUIRRGIA DE LA

NARIZ Y FARINGE

(Dr. PREZ HONORES, Julio Enrique)

TEMAS:

Trauma nasal
Epixtasis
Forunculosis nasal
Faringe: rinofaringe (adenoides), orofaringe
(amigdalas palatinas, abscesos periamigdalianos,
abscesos retrofarngeos).

Lima Per

TRAUMATISMOS NASALES

La nariz es la estructura facial proyectada ms anteriormente de la cara y la

menos protegida, por tal motivo es muy propensa a sufrir fracturas luego de un trauma
facial. Un diagnstico oportuno y un tratamiento quirrgico adecuado son la llave para
el manejo de estos traumatismos. Es importante una buena historia clnica y un examen
clnico.

I.- Anatoma Nasal

La pirmide nasal esta constituida por los huesos propios el par de huesos
propios de la nariz y el proceso frontal del maxilar superior de cada lado. El par de
huesos propios soportan la mitad superior de la pirmide nasal. Cada hueso nasal est
articulado con los procesos frontales del maxilar superior y de all se proyectan
anteriormente hacia la lnea media. Hacia la parte superior, se encuentran articulados
con el hueso frontal y hacia la parte inferior con los cartlagos laterales. El extremo
superior de los huesos propios es ms grueso y el inferior ms delgado y delicado. Por
esta razn, la mayora de las fracturas ocurren a nivel de la parte baja y media de los
huesos propios de la nariz. La parte posterior del tabique nasal esta formado por el
vmer y la lmina perpendicular del etmoides. Lamentablemente, estos huesos son
delgados y proporcionan poco soporte a la parte superior y media de la nariz.
La parte media y baja de la nariz esta soportada por dos pares de cartlagos
laterales (un par superior y otro inferior) y el cartlago cuadrangular que conforma la
parte anterior del tabique nasal.

II.- Fisiopatologa de las Fracturas Nasales

El trauma de los huesos propios de la nariz y de los cartlagos puede resultar en
una significativa deformacin externa nasal y obstruccin de la va area. El tipo y la
severidad de la fractura nasal dependen de la fuerza, direccin y mecanismo de la
injuria. Un objeto pequeo que impacta a gran velocidad puede causar ms dao que un
objeto grande a baja velocidad. Los traumas laterales nasales son ms comunes y
pueden resultar en la fractura de uno o ambos huesos nasales. Esto es ms comn que la
dislocacin del septum nasal de la cresta del maxilar. La dislocacin septal puede verse
en casos de que el dorso nasal tenga forma deS-itlica, los bordes nasales sean
asimtricos y que haya obstruccin de la va area. Un trauma frontal y directo en la
nariz con frecuencia ocasiona depresin y ensanchamiento nasal, asociado a
obstruccin. Injurias ms severas pueden resultar en fracturas conminutas de la
pirmide nasal. Si estas lesiones no son diagnosticadas y manejadas adecuadamente, el
paciente puede quedar con severas secuelas estticas y funcionales.

III.- Diagnstico
Un adecuado diagnstico de las fracturas nasales depende principalmente de la
historia clnica y de un buen examen fsico. En la elaboracin de la historia clnica se
debe de investigar sobre:

Tiempo transcurrido despus del trauma

La fuerza, direccin y mecanismo de la injuria
Presencia de epistaxis o rinorrquia, cuantificacin y cese espontneo
Obstruccin nasal o deformidad externa despus de la injuria posterior al
trauma.
Historia de fractura nasal o ciruga
Antecedentes patolgicos de importancia

Para realizar un buen examen de rinoscopa anterior se requiere tener una buena
iluminacin (fronto luz), un espculo nasal y aspirador de secreciones. La inspeccin
adecuada de las fosas nasales es importante. Cualquier cogulo que obstaculice la
visin ha de ser retirado y cualquier punto de sangrado ha de ser controlado con
vasoconstrictores locales. Hay que fijarse si hay laceracin de la mucosa nasal, lesin
de tabique o un hematoma septal. Un hematoma septal requiere drenaje y evacuacin
de inmediata.
El examen de la parte externa de la nariz tambin es importante. Hay que
documentar la presencia de laceraciones, fracturas expuestas, deformaciones. La
palpacin del dorso nasal puede revelar crepitacin, movilizacin de fragmentos seos o
cartilaginosos lo cual son indicios de la presencia de fractura. La presencia de
equmosis perioorbitaria, epfera y diplopia debe hacernos sospechar de una lesin
orbitaria.
Otros aspectos clnicos que se deben tomar en cuenta son:

Intensidad del dolor

Grado de obstruccin nasal
Grado de edema nasal
Grado de deformidad nasal, y si sta es reciente o antigua
Sntomas neurolgicos asociados

El uso de radiografas como mtodo de diagnstico es controversial para

algunos. Es necesario para la documentacin mdico legal. Sin embargo, algunos
estudios han mostrado una baja sensibilidad y especificidad de las radiografas para el
diagnstico de fracturas nasales. Se ha reportado aproximadamente 47% de radiografas
falsos negativos de pacientes con fracturas nasales.
La tomografa computada (TC) no es un examen de rutina. La solicitud de una
TC depende de los hallazgos en la anamnesis y el examen fsico, donde se vean datos
que sugieran un trauma moderado en la cara, fractura nasoetmoidal o compromiso
severo de las rbitas. Tambin, es importante solicitar un TC cuando hay rinorraquia, lo
ms probable es que haya fractura de base de crneo.
Otras pruebas a realizarse pueden ser procedimientos endoscpicos y
posteriormente pruebas rinomtricas.

Clasificacin
Con la anamnesis y el examen clnico se puede clasificar al trauma nasal en:
1. Trauma nasal simple
2. Trauma nasal con fractura: Desplazamiento o no, cerrada o abierta, de pirmide
nasal y/o septum nasal.
3. Hematoma septal secundario al trauma

IV.- Tratamiento
El manejo primario de las fracturas nasales tiene el objetivo de restablecer el
grado funcional y corregir los defectos cosmticos.
Hay algunas controversias en cuanto a saber cual es el momento ms adecuado
para iniciar un tratamiento correctivo de estos traumatismos. El mejor momento para
realizar una reduccin de fractura es dentro de las 3 primeras horas luego de haberse
producido la lesin. Sin embargo, conforme pasan las primeras horas tambin se va
estableciendo inflamacin y edema local alrededor de la fractura, lo que dificulta su
reduccin. Por eso, la mayora coincide en esperar entre el tercer y sptimo da luego de
producirse la lesin, perodo en el cual el edema ha disminuido considerablemente y aun
no se ha fibrosado los bordes seos de la fractura, lo cual dificulta su reduccin. La
reduccin de este tipo de fracturas no es posible, luego de 8 10 das despus del
trauma, porque en este tiempo ya se ha formado una unin fibrtica entre los bordes de
la fractura. Despus de este tiempo la movilizacin de los fragmentos seos es
realmente difcil. En estos casos, el paso a seguir es una rinoplasta con osteotoma, la
cual deber realizarse de 3 6 meses despus de haberse producido el trauma.
Tratamiento Mdico
En general, el manejo depende de la complejidad del trauma. Inicialmente, se
puede colocar hielo local y mantener una posicin semisentada, con la cabeza elevada.
Se puede emplear analgsicos como paracetamol 500 mg cada 6 horas. Tambin
antiinflamatorios como, Piroxicam 20 mg / da o Ibuprofeno 200-600 mg / da. Si la
fractura no se puede reducir inmediatamente se puede esperar 3 5 das. Las fracturas
que no son desplazadas no requieren otro tipo de tratamiento.
Tratamiento quirrgico
La reduccin de las fracturas nasales puede ser abierta o cerrada. La mayora se
reducen satisfactoriamente con la manera cerrada.
Indicaciones de una reduccin cerrada
Fractura de los huesos propios de la nariz, unilateral o bilateral.
Fractura del tabique nasal que no muestre amplio desplazamiento.
Indicaciones de reduccin abierta
Fractura del tabique nasal que muestre amplio desplazamiento.
Desplazamiento de la fractura del septum caudal.
Fractura expuesta septal.
Persistente deformidad y problemas funcionales luego de una reduccin cerrada.
Contraindicaciones de una reduccin simple cerrada:
Fragmentos de la fractura sin desplazamiento.
Fractura severa del complejo nasoetmoidal.

Se puede proceder al taponamiento anterior, el cual sirve para detener la

epistaxis, como tambin de sostn interno.
En caso de deteccin de signos y sntomas tales como aumento progresivo del
dolor, rubor, calor, edema, obstruccin nasal debe sospecharse de la presencia de un
hematoma y/o absceso septal, el cual debe ser drenado quirrgicamente y administrar
antibiticos de amplio espectro.
En casos de fractura expuesta y complicada se debe haber una irrigacin y
limpieza de la herida.
El debridamiento debe limitarse a la remocin de las partculas extraas y tejidos
no viables. La herida se puede suturar y se deben administrar antibiticos.

EPISTAXIS

I.- Definicin Se define como la hemorragia que se origina en las fosas nasales.
II.- Anatoma:
Las fosas nasales estn irrigadas por arterias provenientes de la arteria Cartida
interna y Cartida externa. La parte superior del tabique y las paredes externas de las
fosas nasales son irrigados por la arteria etmoidal anterior y posterior, que son ramas de
la arteria cartida interna. La parte inferior del tabique y los cornetes son irrigados por
la arteria palatina y la esfenopalatina, que son ramas de la cartida externa. El plexo de
Kiesselbach o rea de Little, es una zona altamente vascularizada. Se ubica en la
porcin anteroinferior del tabique, y la recibe irrigacin de la arteria etmoidal anterior y
la palatina. La mayora de las epistaxis se originan en esta zona.

III.- Fisiopatologa:
Las epistaxis se clasifican en anteriores y posteriores, dependiendo de la zona
del sangrado. El 90% de estos casos pueden ser tratados satisfactoriamente por el
mdico de emergencia. El 90% de los casos corresponden a epistaxis anteriores, y el
10% son posteriores, los cuales se originan a nivel de la arteria esfenopalatina.

IV.- Causas
1. Traumatismos trauma local
(lo ms frecuente), trauma facial
2. Cuerpo extrao
3. Perforacin o desviacin septal
4. Inflamaciones
5. Rinosinusitis
6. Alergias nasales
7. Inhalacin prolongada de aire
seco
8. Medicamentos (Abuso de
descongestionantes nasales,
anticoagulantes, aspirina, etc)
9. Irritacin qumica (toxicidad por
cocana)

10. Trastornos de la coagulacin

11. Hipertensin arterial
12. Anormalidades vasculares
malformaciones areriovenosas,
telangiectasias hereditarias
hemorrgicas (Enf. de RenduOsler-Weber)
13. Tumoraciones nasales
14. Enfermedades granulomatosas
15. Alteraciones cardiovasculares
16. Insuficiencia renal crnica
17. Insuficiencia heptica

V.- Diagnstico
Lo principal es realizar una historia clnica breve y preparar el equipo para una
exploracin fsica adecuada.

Dentro de la anamesis hay que indagar sobre:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Duracin, frecuencia y volumen de sangrado.

Comprobacin de uso de medicamentos (anticoagulantes, aspirina, etc.)
Infecciones nasales recientes
Rinitis
Traumatismos nasales recientes
Enfermedad heptica o alcoholismo
Antecedentes personales y familiares de hipertensin arterial, coagulopatas,
anemia, enfermedad cardiaca o pulmonar.
Examen Fsico
Buscar si hay signos de shock.
Buscar la ubicacin del sangrado mediante una exploracin nasal, esto es para
determinar si estamos ante una epistaxis anterior o posterior.
Se puede hacer uso de anestsicos y vasoconstrictores para tener una mejor
visualizacin de la zona.

Exmenes Auxiliares
Los exmenes de laboratorio no nos sirven para determinar el diagnstico, pero
si para ver el grado de anemia, descartar alguna coagulopata (hematocrito, plaquetas,
perfil de coagulacin). Se recomienda realizar estos exmenes en pacientes ancianos.
La realizacin de otros tipos de anlisis se hace de acuerdo a los datos hallados en la
anamnesis. La radiografa de huesos propios de la nariz es importante en casos de
traumatismo.

VI.- Tratamiento
Medidas Generales
En caso de haber presencia de shock o mucha prdida de sangre se ha de seguir
las medidas del ABC de manejo de emergencia. Muy pocas veces el sangrado es tan
cuantioso que se requiere intubacin endotraqueal y taponamiento posterior de
inmediato. No hay que olvidar el manejo de la enfermedad de fondo en caso de ser
posible hacerlo.

Control del Sangrado

Vasoconstrictores locales
Cauterizacin: Qumica (Nitrato de plata), elctrica (electrocauterio), trmica
(asa incandescente).

Taponamiento nasal Se realiza en caso de que no haya habido control del sangrado
con vasoconstrictores o cauterizacin.

TAPONAMIENTO ANTERIOR Para esto se pueden emplear gasas (taponamiento

nasal anterior tradicional), balones (Nasostat), esponjas (Merocell, esponja que
se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse, es lo mas indicado y con
mejores resultados). En el caso tradicional se introduce gasa impreganada con

vaselina o ungento antibitico (tetraciclina), mediante pinzas de bayoneta. Este

taponamiento se mantiene por lo menos 48 horas, con control ambulatorio.
TAPONAMIENTO POSTERIOR Tambin se puede realizar de diferentes maneras.
La ms fcil es empleando una sonda Foley Nro. 14, el cual debe introducirse
hasta llegar a la vula. Luego, se infla el baln con 10 ml de agua y se tracciona
suavemente. Despus, se realiza un taponamiento anterior de ambas fosas
nasales. El taponamiento posterior se deja por 5 das como mnimo, tiempo
durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado.
Se recomienda que para ambos taponamientos se use un curso de antibiticos
(Amoxicilina 250-500 mg / 8 h, VO; Cefradina 250-1000 mg / 6h, VO).
Otros procedimientos:

Ligadura arterial
Embolizacin
Electrocauterizacin endoscpica
Infiltracin del agujero esfenopalatino
Septoplasta
Dermoplasta arterial

FORNCULOS NASALES

El fornculo nasal es una lesin eritematosa endurecida e hinchada, causada por

especies de Stafilococcus coagulasa positivo al afectar los folculos del vestbulo nasal.
Se pueden presentar reas de necrosis, supuracin y trabeculacin en el rea inflamada.
Hay predisposicin a la produccin de esta lesin en pacientes portadores del germen en
la nariz y pliegues cutneos.
Las lesiones se inician habitualmente en los folculos pilosos, donde forman
pequeas pstulas con una base eritematosa que en pocos das comprometen el tejido
celular subcutneo, hasta producir un centro necrtico que drena pus. Una vez
evacuado involuciona en varios das.
El drenaje venoso de la punta nasal havia el seno cabernoso a travs de la vena
angular y venas oftlmicas podra crear una tromboflebitis con trombosis, lo cual puede
complicar la vida del paciente.
Las complicaciones ms frecuentes de esta patologa son: formacin de
abscesos, condritis de los cartlagos nasales, trombosis del seno cabernoso.

Tratamiento
El tratamiento debe ser agresivo, teniendo en cuenta la evacuacin quirrgica
como principal medida teraputica y administrar antibiticos por va sistmica, tales
como dicloxacilina 2 g / da por 15 das o usar cefalosporinas de primera generacin.
En vista que el cuadro tiene tendencia a ser crnico y recurrente, debe procurarse
eliminar el foco infeccioso, por medio de la aplicacin de potentes antispticos locales
(como yodopovidona) o antibiticos tpicos (neomicina, bacitracina, polimixina) en las
fosas nasales.

FARINGE

La faringe se divide en tres partes:

1. Cavum o rinofaringe
2. Orofaringe o mesofaringe
3. Hipofaringe o laringofaringe

I.- Rinofaringe
El cavum adquiere una gran importancia patolgica en el nio por la hipertrofia
de las adenoides. Este tejido linfoideo comienza a atrofiarse desde la edad de los 7 aos
hasta la preadolescencia, muy rara vez persiste en la edad adulta. Las infecciones a
repeticin producen hipertrofia adenoidea, produciendo alteraciones en la conformacin
del macizo seo facial, dando lugar al paladar alto u ojival. Esto da lugar a una facie
alargada, ansiosa, que muestra los incisivos conocindose con el nombre de facie
adenoidea. Otra complicacin que se puede presentar es la hipoacusia de tipo
conductiva por crecimiento del tejido adenoideo tubario, produciendo una disfuncin
tubrica. Tambin, se puede ver deformacin torcica y alteraciones en la conducta.
El tratamiento de la adenoiditis crnica es la adenoidectoma con anestesia
general. Las complicaciones que se pueden presentar en este procedimiento son:
hemorragia (intraoperatoria, postoperatoria por dejar restos adenoideos), sordera (lesin
del steum de la trompa de eustaquio).
El adulto predominan los procesos degenerativos benignos o malignos de la
rinofaringe, sobre los infecciosos.

II.- Orofaringe
Las amgdalas palatinas son masas linfoideas, cursadas por criptas amigdalianas
cubiertas por tejido epitelial. Tienen de una cpsula de tejido fibroso separado de la
aponeurosis del msculo constrictor de la faringe por el espacio periamigadaliano. Las
infecciones a repeticin o la amigdalitis crnica producen hiperplasia de este tejido
linfoide, produciendo disminuyendo la luz de la orofaringe, pudiendo dar lugar a las
apneas paroxsticas.
Una de las complicaciones de la amigdalitis crnica es el absceso
periamigdaliano. La infeccin aguda es producida generalmente por el estreptococo
beta-hemoltico, dando lugar a un derrame purulento del espacio periamigdaliano
presentando un abombamiento en el polo superior de la amgdala con signos de flogosis,
gran compromiso del estado general, fiebre, dolor intenso que se irradia hacia el odo,
cialorrea, edema de la vula que descansa sobre la amigada rechazada hacia la lnea
media. El tratamiento de este absceso es debridacin quirrgica. Este absceso tiende a
recidibar porque se ha formado una fstula del fondo de una de las criptas amigdalianas
hacia el espacio periamigdaliano.
El absceso retrofarngeo se presenta en los primeros aos de vida (2 4 aos),
por inflamacin de los ganglios retrofaringeos (ganglios de Gillette). Este es un

tratamiento de emergencia para evitar la evacuacin espontnea que puede complicarse

con una neumona espirativa.
Amigdalectoma
Este es un procedimiento que puede realizarse con anestesia general o local.
Las indicaciones de una amigdalectoma son: (1) absceso periamigdaliano (por
la recidiva); (2) amigdalitis crnica; (3) hipertrofia unilateral (descartar malignidad); (4)
hipertrofia bilateral; (4) halitosis; (5) apneas paroxisticas; (6) asma; (7) procesos
alrgicos; (8) osteoartrosis.
Contraindicaciones absolutas de una amigdalectoma Discracia sangunea
Contraindicaciones relativas de una amiglectoma:
Amigdalitis crnica
Tuberculosis miliar
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedades eruptivas
Procesos infecciosos agudos
Insuficiencia renal descompensada
Glomerulonefritis descompensada
Complicaciones de una amigdalectoma
Hemorragia inmediata y mediata, que puede comprometer la vida del paciente.
Aspiracin de cogulos o tapones pequeos de gasa humedecida con jugo
gstrico, durante el acto operatorio.