TC craneal urgente ... cundo ? y por qu ?

Poster no.:

S-0152

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

L. J. Dez Garca, M. Gil Garca, C. SALAS LORENTE, R. Begu

Gmez, C. Vicandi Galds, A. Snchez Garca; Lleida/ES

Palabras clave:

TC, Emergencia

DOI:

10.1594/seram2012/S-0152

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Objetivo docente
El propsito de est comunicacin es doble : por una parte repasamos las indicaciones
de TC craneal urgente , que recoge la literatura mdica ( fig 1 ) , ilustrando las mismas
con casos de nuestro archivo y por otra incluimos una serie de " casos problema " o "
errores diagnsticos " que ponen de manifiesto la importancia con la que el radilogo
debe enfrentarse a esta exploracin.
No es infrecuente que el radilogo no supervise la realizacin de una TC craneal urgente
y el informe sea asumido en un 1 momento por personal mdico no radilogo ; en
algunos casos es el mdico de urgencias que con " buena voluntad " pero escasa
experiencia se conforma con descartar s existe sangrado y en otras son los neurlogos
los que asumen el informe de la exploracin.
Los radilogos debemos asumir activamente la realizacin de estos informes si no
queremos continuar perdiendo habilidades , competencias y limitando la formacin de
nuestros residentes
Seguro que a todos nos suena la frase : " esta placa que la mire un trauma que nosotros
no informamos placas de urgencia " .
No me gustara oir en el futuro : " este TC que lo mire un neurlogo que los radilogos
con informamos el TC craneal urgente "

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Fig. 1: INDICACIONES DE TC URGENTE

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Revisin del tema

I- TC craneal urgente ... cundo ? y por qu ?

1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Clasificar el paciente en grave , moderado y leve :
-TCE grave /moderado : TC inmediato
-TCE leve : TC inmediato s coagulopatas , enolismo , abuso de drogas , epilepsia
posTCE , antecedentes neuroquirrgicos , ancianos
Resto : control 6-12 horas y reevaluacin

INDICACIONES :
* GCS 13-15:
TC s :

-GCS menor de 15 a las 2 horas del trauma

-Fractura deprimida o sospecha de fractura abierta
-Signos clnicos de fractura de la base del crneo
-2 o ms episodios de vmitos

* TC grave :

-si 1 TC normal y el paciente sufre empeoramiento repetir TC o RM

-si el 1 TC patolgico aunque no se detecten cambios clnicos en 24 / 36
h.

-Repetir TC si empeora el GCS

-Valorar RM precoz si se sospecha infarto , lesin hipoxico-isqumica , infeccin
LESIONES : ( fig 2 )
HEMATOMA EPIDURAL : (fig 3)

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Se asocian a fracturas en un 90 %
Buen pronsticos si no hay lesiones asociadas

Q : -Volumen mayor a 30 cc
-Volumen menor a 30 cc s :
-Desplazamiento lnea media
-Efecto masa sobre el ventrculo
HEMATOMA SUBDURAL : (fig 4 )

Son ms frecuentes y de peor pronstico que los h.e. porque suelen asociar
contusiones y lesiones axonales
Se asocian a fracturas en menos de un 50 %n
Son de dificil valoracin los localizados en el vertex y fosa temporal / MPR

Q : grosor mayor de 10 mm o desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm

CONTUSIONES CORTICALES : ( fig 5 )
LESION AXONAL DIFUSA : ( fig 6 )
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2. CEFALEA
INDICACIONES :

Intensa , aguda : TC si sospecha de HSA

-si es negativa : descartar c.i. de puncin lumbar

-si hay HSA : valorar angioTC cerebral,si se dispone ( fig 7 / 8 )

No habitual : TC si se sospecha hidrocefalia , disfuncin de derivacin

ventricular , trombosis de senos vensosos ..

*En nios : se prefiere R.M.

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3. DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

INDICACIONES :
Realizar TC en caso de :

Coma ( descartada causa metablica/cardiorespiratoria )

Sindrome confusional con dficit focal
Amnesia global transitori

---------------------------------------------------------------------------------------NEUROLOGIOCO FOCAL

4.DEFICIT

INDIACIONES :
-Ante sospecha de accidente vascular agudo
-Sndrome menngeo si se asocia a dficit focal
Segn hallazgos :
+Descartar hemorragia intracraneal , tumor u otras lesiones focales
+Si cumple criterios de fibrinolisis :
-Valorar signos precoces de infarto ( fig 9 / 10 )
-Posibilidad de angio TC / TC perfusin
+Sospecha de transformacin hemorrgica o mala evolucin o progresin : repertir TC
urgente
+Si aparece una lesin ocupante de espacio o imagen dudosa : TC con contraste ( fig
11 )
*En caso de AIT : se puede diferir ??? 1 24 horas (vrtigo , diplopia , disfagia ,
tinnitus , disartria aislada , inestabilidad , debilidad generalizada )
SIGNOS PRECOCES :

Se detectan en un 50 % de los casos durante las 1 6 horas..

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Gran subjetividad individual entre neurorradilogos expertos

De los signos precoces slo la hipodensidad extensa del parnquima puede
utilizarse como c.i. al tratamiento de fibrinlisis intravenosa ?
En el estudio (SIST-MOST ) slo la identificacin de hemorragia intracraneal
se considera criterio radiolgico que c.i. el tratamiento de fibrinlisis

ICTUS HEMORRAGICO : ( fig 12)

Es ms frecuente en los infartos venosos , en los emblicos de origen

cardiaco y los ictus con hipodensidad extensa precoz.
La incidencia de transformacin hemorrgica oscila entre un 25-43 % pero
en la mayora de los casos no se asocia a deterioro clnico
Se han clasificado en 4 grupos : HI 1 , HI 2 , PH 1 y PH 2 ( hematoma
intraparenquimatoso que compromete ms del 30 % de rea infartada y con
efecto masa

HEMORRAGIA CEREBRAL : (fig 13 )

Menores de 45 aos :

MAV : cualquier localizacin

DROGAS
TROMBOSIS VENOSA : subcortical , adyacente a seno

Mayores de 45 aos :

HTA : tlamos , n. basales,troncoencfalo, cerebelo

ANGIOPATA AMILOIDE : lobar , cortical , subcortical
ANEURISMA
MAV
TUMORAL : edema y efecto masa desproporcionado

---------------------------------------------------------------------------------------5.HIPERTENSION INTRACRANEAL ( fig 14 )

INDICACIONES :
Se realiza TC si existe edema de papila y se sospecha :

Disfuncin de una derivacin ventricular

Dficit neurolgico que sugiere proceso expansivo
Si hay imposibilidad de valorar el fondo de ojo
Sndrome menngeo con dficit focal

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Previo a puncin lumbar

* Antecedente neoplsico con sospecha de M1 , puede diferirse

------------------------------------------------------------------------6.CRISIS CONVULSIVA (fig 15 / 16 )
INDICACIONES :
Se realiza TC si :

Primera crisis : en nios si no hay cuadro febril u abdominal que la

justifique ; en adultos , si crisis inicio tardo
Epilepsia conocida : no requiere estudio urgente habitual

*En nios , se prefiere R.M.

------------------------------------------------------------------------Situaciones en las que no est indicada la TC URGENTE :

Neurooftalmopatas ( diplopias )
Amaurosis fugaz
Nuevo brote de EM
Mareos y vrtigos

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Fig. 2: VALORACION TCE

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Fig. 3: HEMATOMA EPIDURAL

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Fig. 4: HEMATOMA SUBDURAL

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Fig. 5: TC INICIAL CON CONTUSIONES CORTICALES

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Fig. 6: ILUSTRACION LAD

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Fig. 7: TC HSA

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Fig. 8: ANGIO TC / ANEURISMA

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Fig. 9: TC BORRAMIENTO SURCOS

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Fig. 10: TC ACM HIPERDENSA

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Fig. 11: M1 OCCIPTALES BILATERALES , CON CEGUERA BRUSCA , SIMULANDO

CLINICAMENTE UN ICTUS

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Fig. 12: INFARTO HEMORRAGICO

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Fig. 13: DD HEMORRAGIA HTA VS SANGRADO TUMORAL

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Fig. 14: HIPERTENSION ENDOCRANEAL 2 A HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POR

TM

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Fig. 15: EPILEPSIA CONOCIDA / SINDROME STURGE-WEBER

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Fig.
16:
PRIMERA
INMUNODEPRIMIDO

CRISIS

CONVULSIVA

ABSCESO

CEREBRAL

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Conclusiones

*TABLA RESUMEN 1

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II- CASOS CLINICOS : ...algo ms que ver sangre...

CASO 1: fig 17 / 18

OD : Coma ; descartar sangrado

DX inicial : NORMALIDAD

CASO 2 :fig 19 /20

OD : Cefalea , vmitos; descartar sangrado

DX inicial : NORMALIAD

CASO 3 :fig 21 / 22

OD : TCE ; descartar sangrado

DX inicial : HEMATOMA CORTICAL

CASO 4 :fig 23 / 24

OD :Cefalea , desorientacin ; descarter sangrado

DX inicial : SANGRADO CEREBELOSO SUBARCNOIDEO

CASO 5 : fig 25 / 26

OD : Cefalea frontal , sinusitis

DX inicial : SINUPATA

CASO 6 : fig 27 /28

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OD : Disminucin agudeza visual ojo izquierdo

DX inicial :NORMALIDAD

DIAGNSTICO DEFINITIVO :

1 )Trombosis basilar :
Llama la atencin la hiperdensidad de la arteia basilar ( fig 17 / 18 ) que en un paciente
joven debe hacer sospechar la posibilidad de trombosis ; el paciente era consimidor de
cocana.La RM confirm el Dx
2) Carcinomatosis menngea :
La paciende tena antecedente de neo de mama ; se observa dilatacin incipiente de
las astas temporales , borramiento e hiperdensidad infratentorial ( fig 19 ) . En la TC de
control es evidente la hidrocefalia obstructiva ( fig 20 )
3 )Cavernoma frontal :
El antecedente traumtico del paciente y la lesin hiperdensa en la TC ( fig 21 )
condicionaron el diagnstico incial de hematoma ; se insina alguna calcificacin
puntiforme y la lesin no presenta casi edema , a pesar del tamao ; tampoco se observa
hematoma de partes blandas adyacente .
La RM evidenci que se trataba de un cavernoma ( fig 22 )
4 ) Extenso infarto cerebeloso bilateral :
Llama la atencin el borramiento de los surcos y la hipodensidad cerebelosa extensa
( fig 23 / 24 ) ; la RM confirm la existencia de trombosis basilar . En este caso el signo
de la " basilar hiperdensa " no era tan evidente como el CASO 1
5 ) Absceso subdural , cerebritis :

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Existe un borramiento de los surcos frontales derechos ( fig 25 ) que asociado a los
cambios inflamatorios pansinusales debe hacer pensar en la posibilidad de extensin
endocraneal del proceso inflamatorio-infeccioso ; que se confirmo por RM ( fig 26 )
6 ) Trombosis carotdea
En la TC incial se observa una asimetra en la densidad de lso senos cavernosos ( a
favor del izquierdo ) ( fig 27 ) ; el estudio de Angio TC evidencin una trombosis del seno
cavernoso y cartida interna extracraneal que se confirm en la RM ( fig 28 )
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BIBLIOGRAFIA
Marn Crdenas , M.A. TC craneal se puede decir no alguna vez ?
2 Congreso Nacional de Radiologa de Urgencias, Madrid (29 y 30 de octubre de 2009 )
Maree A, Kerr D. Are too many head CT scans
ordered in emergency departments? Emergency
Medicine 2001;12:50-4.
Wang HZ, Simonson TM, Greco WR et al. Brain
MR imaging in the evaluation of chronic headache
in patients without other neurologic symptoms.
Acad Radiol 2001;8:405-8.

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Table 1: INDICACIONES

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Fig. 17: CASO 1

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Fig. 18: CASO 1 TROMBOSIS BASILAR

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Fig. 19: CASO 2

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Fig. 20: CASO 2 CARCINOMATOSIS MENNGEA

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Fig. 21: CASO 3

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Fig. 22: CASO 3 CAVERNOMA FRONTAL

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Fig. 23: CASO 4

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Fig. 24: CASO 4 INFARO CEREBELOSO MASIVO

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Fig. 25: CASO 5

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Fig. 26: CASO 5 CEREBRITIS

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Fig. 27: CASO 6

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Fig. 28: CASO 6 TROMBOSIS CAROTIDEA

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