Cáncer Ginecológico Sarcomas 2013

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ACTUALIZACIN
Cncer de mama
M. Martn Angulo, M. Arroyo Yustos, M. L. Villalobos Len y M. lvarez de Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital U. Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer de mama
El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer, siendo su etiologa desconocida y

probablemente relacionada con mltiples factores. Suele presentarse como masa, siendo imprescindible realizar una prueba de imagen mamaria y biopsiar las lesiones sospechosas. En los
estadios precoces o localmente avanzados, el tratamiento incluye la ciruga (conservadora si es
posible) seguida de tratamiento adyuvante: radioterapia (si ciruga conservadora y/o afectacin
ganglionar), quimioterapia si se considera indicada (en ocasiones como tratamiento sistmico
primario), trastuzumab (tumores HER2 positivos) y hormonoterapia (tumores con sobreexpresin
de receptores hormonales). En caso de existir metstasis a distancia los objetivos principales
del tratamiento son el mantenimiento de la calidad de vida y el aumento de la supervivencia. En
funcin de las caractersticas del tumor y de la localizacin de las metstasis, pueden utilizarse
tratamientos sistmicos (hormonoterapia, quimioterapia y agentes biolgicos) combinados o no
con tratamientos locales como la ciruga y la radioterapia.
- Her2
- Receptores hormonales
- Trastuzumab
- Bevacizumab
Keywords:
Abstract
- Breast cancer
Breast cancer
- Her2
- Hormonal receptor
- Trastuzumab
- Bevacizumab
Breast cancer is the most common malignancy in women, and its aetiology is unknown but is
probably related to numerous factors. Breast cancer usually presents as a mass. It is essential that
breast imaging tests are conducted and that suspicious lesions are biopsied. In early or locally
advanced stages, the treatment includes surgery (conservative, if possible), followed by adjuvant
therapy: radiation therapy (if conservative surgery is performed and/or there is lymph node
involvement), chemotherapy if considered appropriate (occasionally as primary systemic therapy),
trastuzumab (HER2-positive tumours) and hormone therapy (tumours with hormone receptor
overexpression). In the event of existing distant metastases, the main objectives of treatment are
maintaining quality of life and increasing survival. Based on the characteristics of the tumour and
the location of the metastases, systemic treatments (hormone therapy, chemotherapy and
biological agents) can be used, combined or not with local treatments such as surgery and
radiation therapy.
Concepto
Epidemiologa
La mayora de las neoplasias mamarias se originan en el interior de los conductos como consecuencia de la transformacin clonal de una clula epitelial con infiltracin posterior y
extensin localmente a travs de los vasos linfticos, y a distancia por va sangunea.
El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer.

A lo largo de la vida lo padecer una de cada 8-10 mujeres. Es una
enfermedad de pases desarrollados, con mayor incidencia en
Estados Unidos, Australia, norte de Europa y Argentina. En
Espaa se diagnostican ms de 15.000 casos nuevos al ao y
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
fallecen 6.000 mujeres por esta causa. Aunque est en segundo lugar entre las causas de muerte tras las enfermedades
cardiovasculares, conlleva el mayor nmero de aos potenciales de vida perdidos1. La mayora de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 aos, con una mxima incidencia
entre los 45 y los 65 aos. La mortalidad en Espaa comenz
a descender en el ao 1992 (un 2% anual), gracias a los programas de cribado y los nuevos tratamientos. Esta tendencia
se mantiene hasta la actualidad. La supervivencia en nuestro
pas es superior a la media europea (83%).
Etiopatogenia
La etiologa del cncer de mama es desconocida y probablemente multifactorial. Entre los factores de riesgo destacan
los que enumeramos a continuacin.
Factores dietticos y estilo de vida

Las diferencias geogrficas en la incidencia del cncer de
mama estn en probable relacin con la dieta y el estilo
de vida. El sobrepeso parece aumentar el riesgo de cncer de
mama en mujeres postmenopusicas; sin embargo, en mujeres premenopusicas parece tener el efecto contrario, sien
do menor el riesgo de cncer de mama en mujeres con un
ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 31 kg/m2.
La actividad fsica parece aportar un modesto efecto protector. Entre los factores dietticos cabe destacar el aumento de riesgo de cncer de mama con sobreexpresin de receptores hormonales asociado al consumo de alcohol, as
como el posible aumento de riesgo relacionado con el consumo de grasas.
Factores hormonales
Edad y gnero
Es un tumor 100 veces ms frecuente en mujeres que en
hombres y aumenta exponencialmente con la edad hasta los
50 aos.
Historia personal de cncer de mama

Haber padecido cncer de mama aumenta el riesgo de desarrollo de cncer en la mama contralateral. El riesgo para lesiones in situ es del 5% a los 10 aos. En mujeres con cncer
de mama invasivo previo el riesgo de cncer contralateral es
del 1% al ao en las mujeres premenopusicas y del 0,5% al
ao para las postmenopusicas.
Las lesiones no proliferativas (cambios fibroqusticos, papilomas, fibroadenomas) no estn asociadas con un aumento
del riesgo de cncer de mama. Este riesgo s est aumentado
en las lesiones proliferativas, ligeramente (riesgo relativo
[RR] 1,3-2) en las que no presentan atipia (fibroadenoma
complejo, hiperplasia, papilomas intraductales) y ms evidente (RR 4-6) en lesiones con atipia (hiperplasia lobulillar o
ductal con atipia), siendo todava mayor si son lesiones multifocales.
Historia familiar y factores genticos

Tan slo el 10% de los casos tiene historia familiar. Tener un
familiar de primer grado con cncer de mama duplica el riesgo. Se estima que el 5-10% de los casos se deben a mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Ambos son genes supresores de tumor localizados en los cromosomas 17 y 13,
respectivamente. BRCA-1 conlleva tambin mayor riesgo de
padecer cncer de ovario y cncer colorrectal, as como aumento del cncer de prstata en varones. BRCA-2 implica
mayor incidencia de tumores contralaterales y de cncer de
mama en el varn. Otros genes de alta penetrancia que suponen mayor riesgo son p53 (sndrome de Li-Fraumeni), PTEN
(sndrome de Cowden) y ATM (ataxia telangiectasia).
La relacin entre niveles estrognicos y el desarrollo de cncer de mama est claramente establecida. La exposicin prolongada a altas concentraciones de estrgenos aumenta el
riesgo de cncer de mama. Se consideran factores de riesgo:
menarquia precoz (antes de los 12 aos), menopausia tarda,
nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo. Entre los factores protectores podemos destacar: lactancia materna2 y
primer parto a edad temprana. El riesgo asociado al uso de
anticonceptivos es todava controvertido. Otra hormona implicada en la etiopatogenia del cncer de mama es el IGF-I
(insulin growth factor).
Factores ambientales y ocupacionales

Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia
y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
cncer de mama. En cuanto a los factores ocupacionales, se
ha encontrado asociacin entre ciertas profesiones sanitarias, farmacuticas, profesoras, telefona y radio, industria
qumica y el cncer de mama, aunque es difcil separar la
profesin de los hbitos de vida y el nivel social.
Bifosfonatos
Varios estudios han demostrado un papel protector de los
bifosfonatos orales3,4. Debido a que la densidad sea baja se
relaciona con un menor riesgo de cncer de mama, no est
claro si el efecto protector de los bifosfonatos es real o existe
un factor de confusin relacionado con la densidad sea.
Factores de riesgo para el cncer de mama

en el varn
Destacamos los siguientes factores de riesgo: sndrome de
Klinefelter, patologa testicular y heptica, historia familiar
de cncer de mama y mutaciones BRCA-2.
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CNCER DE MAMA
Estrategias de disminucin de riesgo

Cambios en el estilo de vida
Minimizar la duracin de la terapia hormonal sustitutiva,
lactancia materna al menos 6 meses, evitar el sobrepeso, reducir el consumo de alcohol, actividad fsica regular, evitar el
tabaco.
Quimioprevencin
En mujeres con riesgo elevado de cncer de mama puede
reducirse este riesgo utilizando frmacos antiestrognicos.
Los primeros en demostrar su eficacia fueron tamoxifeno y
raloxifeno. En el ao 2011 se public un estudio que demostr la eficacia de exemestno en esta indicacin3.
Clasificacin patolgica
La unidad ducto-lobulillar es la estructura bsica de la glndula mamaria, y en su epitelio se originan la mayora de las
neoplasias. Al proceder de una glndula deben denominarse
adenocarcinomas. Con menor frecuencia se desarrollan neoplasias benignas y malignas mixtas de tejido conjuntivo y
epitelial como el cistosarcoma phyllodes, y otras no epiteliales
como sarcomas, linfomas, etc. En la mama tambin pueden
metastatizar otras neoplasias. La clasificacin ms usada es la
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El carci
noma ductal supone el 85% del total y el carcinoma lobular
un 15%.
Lesiones no invasivas
A continuacin se enumeran las lesiones no invasivas (tabla 1).
Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal
Se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales que
no sobrepasan el lmite de la membrana basal. No suele ser
palpable, y en la mayora de los casos es un hallazgo mamoTABLA 1
grfico (microcalcificaciones agrupadas). Constituye el 20%

de los cnceres de mama, y hasta un 20% son multifocales
(en el mismo cuadrante) y un 30% multicntricos (ms de un
cuadrante afectado). Hay 5 subtipos comedoniano, slido,
cribiforme, papilar y micropapilar. Es bsico el diagnstico
diferencial con la hiperplasia ductal atpica. Cuando existe
carcinoma ductal in situ (CDIS) extenso rea mayor de 2,5
cm existe alto riesgo de recidiva aun tras ciruga amplia y
radioterapia, especialmente en los comedonianos. A diferencia de los lobulares, slo un 3% son bilaterales.
Carcinoma lobulillar in situ
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) suele ser un hallazgo
casual de una biopsia realizada por otra razn. No es una
lesin premaligna. Se considera un marcador de riesgo para
el desarrollo del cncer de mama.
Enfermedad de Paget
Es una variante del CDIS que se caracteriza por la presencia
de clulas de Paget en la epidermis del pezn.
Lesiones invasivas
Carcinoma ductal
Es el subtipo ms frecuente (65-80%). Tiende a formar estructuras glandulares sin rasgos propios (not otherwise specified
[NOS]). Suele tener asociado un componente in situ. El grado de diferenciacin se clasifica en tres grupos segn las categoras de Bloom-Richardson adoptadas por la OMS, y ms
recientemente la clasificacin de Elston. Otros CDI de mejor pronstico que el clsico son: a) medular (5%); mujeres
jvenes, masa bien definida similar a un fibroadenoma; b)
papilar (1-2%); edad ms avanzada, crecimiento lento; c) tubular (1-2%); tumores pequeos de bajo grado y d) mucinoso o coloide (2%) con abundante mucina extracelular.
Carcinoma lobular
Tiende a ser bilateral y multicntrico. Suelen presentarse
como una masa o densidad asimtrica en la exploracin fsica
y la mamografa. No se asocia con microcalcificaciones.
Debe realizarse una resonancia magntica (RM) para valorar
bien el tamao del tumor debido a su carcter difuso e infiltrante. La forma clsica del CLI expresa receptores de estrgenos y progesterona (RE/RP) y no el c-erb-B2.
Principales diferencias entre el carcinoma ductal in situ y el carcinoma

lobulillar in situ
Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ
Presentacin
Hallazgo incidental,
Hallazgo incidental, con
anormalidad mamogrfica, frecuencia multifocal
ocasionalmente palpable,
unifocal
Localizacin predominante
Conductos
Lobulillos
Tamao celular
Medio o grande
Pequeo
Patrn
Comedo, cribriforme,
Slido
micropapilar, papilar, slido
Calcificaciones
Con frecuencia
Poco frecuentes
Riesgo de cncer invasivo

posterior
Alto
Bajo
Localizacin del cncer

invasivo posterior
Ipsilateral
Ipsi o contralateral
Histologas menos frecuentes

Cistosarcoma phyllodes (tumor mixto epitelial y mesenquimal
que engloba lesiones benignas y malignas), sarcomas, linfomas, melanomas o metstasis de carcinomas renales, pulmonares, melanoma, etc.
Historia natural
El cncer de mama se origina en el epitelio glandular, atravesando posteriormente la membrana basal e infiltrando el estroma
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desde donde puede invadir los vasos

linfticos y/o sanguneos. Los ganglios axilares son la principal rea de
drenaje de la mama, sobre todo en los
tumores que se localizan en el cuadrante supero-externo; en los tumores situados en los cuadrantes internos la cadena ganglionar mamaria
interna puede verse afectada. Al infiltrar los vasos sanguneos de la glndula mamaria pueden desplazarse
clulas tumorales al torrente sanguneo y colonizar rganos a distancia,
dando lugar a las metstasis. Los rganos en los que con ms frecuencia
metastatiza el cncer de mama son el
hueso, el pulmn y el hgado, y con
menor frecuencia la piel, el cerebro,
las meninges, el peritoneo y los rganos genitales.
BI-RADS 1-2
Normal o benigno:
volver al programa
de cribado
Mamografa anormal
Volver al programa
de cribado
Comparar con estudios previos
Sin cambios
Valorar la necesidad de ms estudios

(mamografa ecografa)
BI-RADS 3
Probablemente
benigno: mamografa
a los 6 meses
BI-RADS 4-5
Exploracin y
coordinacin con
ginecologa y/o ciruga
Lesin no palpable
Lesin palpable
Biopsia guiada
por imagen
Biopsia con
aguja gruesa
Benigno: volver
al programa de
cribado
Maligno:
tratamiento
quirrgico definitivo
Clnica
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del cncer de mama.
La forma de presentacin ms habitual es como masa/ndulo indoloro, detectado por la propia paciente o el clnico en una revisin rutinaria. Los signos que nos
han de hacer sospechar un cncer de mama son: a) masa dura y
fija a planos profundos o a la piel con o sin retraccin de la
misma; b) retraccin del pezn; c) edema cutneo en piel de
naranja y d) adenopatas axilares. En caso de que exista telorragia hay que descartar un tumor intracanalicular. En algunos casos, slo se observan signos inflamatorios con aumento de tamao de la glndula, eritema y calor, siendo
obligado el diagnstico diferencial entre mastitis y carcinoma inflamatorio. En tumores muy evolucionados puede observarse la presencia de una masa ulcerada o la prctica destruccin de la glndula mamaria. En pacientes con afectacin
metastsica los sntomas suelen estar relacionados con la localizacin de las metstasis (dolor seo, fractura patolgica,
disnea, etc.). En casos ms raros, la enferma refiere sntomas
relacionados con un sndrome paraneoplsico (dermatomiositis).
Diagnstico
A continuacin comentaremos las principales tcnicas diagnsticas (fig. 1).
Mamografa
Alta sensibilidad (detecta hasta el 90% de las neoplasias mamarias), sobre todo en mamas de baja densidad, pero baja
especificidad. Los hallazgos se clasifican segn seis categoras establecidas por el ACR (American College of Radiology)
que definen el sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting
TABLA 2
Categoras mamogrficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data

System)
Categora
Recomendacin
Probabilidad de malignidad
0: incompleta
Necesidad de ms estudio
No aplicable
1: normal
Seguimiento normal
0%
2: benigna
Seguimiento normal
0%
3: probablemente
benigna
Seguimiento de intervalo
corto
< 2%
4: anormalidad
sospechosa
Considerar biopsia
2-95%
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Moderado-alto riesgo
5: altamente sugestivo
de malignidad
Realizar biopsia o ciruga
6: carcinoma
comprobado con
biopsia
Tratamiento indicado
> 95%
Fuente: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas38.
And Data System) (tabla 2). Siempre debe hacerse un estudio

bilateral para detectar tumores contralaterales (mayor riesgo
en mujeres menores de 55 aos y en el carcinoma lobulillar).
Las imgenes que podemos encontrar en una mamografa
son: a) masa espiculada, es el hallazgo ms especfico de malignidad y en un 90% de los casos corresponde a un carcinoma invasivo; b) microcalcificaciones (60%), cuando son lineales
se asocian frecuentemente al subtipo comedocarcinoma, y
tienen mayor valor predictivo que las glandulares, estn muy
asociadas a CDIS, aunque no son criterio para diferenciarlo
del CDI.
Es importante determinar en el estudio mamogrfico si se
trata de un cncer multifocal (varios focos en el mismo cua-
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drante) o multicntrico (varios cuadrantes), especialmente en

aquellas pacientes en las que se plantee ciruga conservadora.
sencia o no de metstasis a distancia (M). En la tabla 3 se

muestra la sptima edicin actualizada en 2010.
Ecografa
Factores pronsticos
Tcnica complementaria a la mamografa. Muy til para diferenciar las masas solidas de las qusticas, y como gua para los procedimientos diagnsticos y la colocacin de marcadores radioopacos al mismo tiempo que la biopsia en las pacientes candidatas
a tratamiento sistmico primario (TSP) y posterior ciruga conservadora. Tiene mayor especificidad que la mamografa.
Tambin se utiliza para valorar la afectacin axilar en pacientes con adenopatas sospechosas de forma previa a la ciruga, realizando puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)
de aqullas ecogrficamente patolgicas.
Son factores pronsticos aqullos que en el momento del diagnstico, y con independencia del tratamiento, proporcionan informacin sobre la evolucin clnica. Estos marcadores son indicadores
de crecimiento, invasin y potencial metastsico. Los ms utilizados en la prctica clnica son los que exponemos a continuacin.
Resonancia magntica
Tiene una alta sensibilidad (91%) pero una especificidad limitada. Es muy til en la deteccin de carcinomas ocultos en pacientes con metstasis axilares de un adenocarcinoma o carcinoma
pobremente diferenciado, y en los carcinomas lobulares. Debe
realizarse en las pacientes en las que se valore la ciruga conservadora para descartar multicentricidad, ya que en un 10-18% de
los casos se detecta un segundo tumor ipsilateral.
Estado ganglionar y tamao tumoral

El estado ganglionar es el factor pronstico independiente ms importante, existiendo correlacin directa con la supervivencia.
El dimetro microscpico del tumor primario invasivo es el
segundo factor en importancia, con clara correlacin con la
afectacin ganglionar y la supervivencia.
Subtipo y grado histolgico

Tienen mejor pronstico los subtipos histolgicos papilares
puros, mucinosos o tubulares. Para valorar el grado histolgico, el sistema ms empleado es el de Bloom-Richardson,
limitado por la variabilidad entre patlogos (indiferenciados
y grado nuclear alto, tienen peor pronstico).
Biopsia
Es imprescindible para planificar el tratamiento y evaluar el
pronstico. Debe realizarse una biopsia incisional (core needle
breast o tru-cut), ya que la PAAF no proporciona tejido suficiente para determinar si el carcinoma es invasivo, el estado de
los receptores hormonales o la amplificacin o no del cerbB2.
Invasin vascular y linftica

Considerado un factor pronstico independiente por el grupo de expertos de St. Gallen.
Marcadores de proliferacin
Estudio de extensin
Debe realizarse una radiografa de trax y analtica completa
con funcin heptica y renal a todas las pacientes. En tumores avanzados, o en caso de alteracin de la bioqumica srica
y/o sospecha clnica hay que valorar otras pruebas de imagen
(ecografa abdominal, tomografa computadorizada [TC]
traco-abdominal, gammagrafa sea). Los marcadores tumorales no estn indicados en la evaluacin inicial, slo se
recomiendan como monitorizacin de respuesta al tratamiento en la enfermedad metastsica. La tomografa por
emisin de positrones (PET)-TC se reserva para el estudio
de pacientes con elevacin de marcadores tumorales sin hallazgos en las pruebas radiolgicas convencionales.
Estadificacin
Para clasificar a las pacientes con cncer de mama en funcin
de la extensin de su enfermedad se utiliza el sistema TNM
de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) que evala
el tamao tumoral (T), la afectacin ganglionar (N) y la pre-
Una alta tasa de proliferacin se correlaciona con un peor

pronstico en las enfermas no tratadas. Su valoracin puede
realizarse por diferentes mtodos, siendo las tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ) con anticuerpos dirigidos a antgenos de proliferacin celular (Ki-67/MIB-I) las ms utilizadas por su reproducibilidad y especificidad.
Receptores hormonales
Los receptores de estrgenos y progesterona (RE/RP) deben
valorarse en el tumor primario, ya que su expresin determina el
tratamiento en carcinomas infiltrantes tanto en la enfermedad
localizada como metastsica. Las pacientes con RE positivos tienen mejor pronstico, no estando tan claro el valor de los RP.
Sobreexpresin HER2
En el 25-30% de los carcinomas invasivos de mama est amplificado el oncogn c-erb-B2 (cromosoma 17) o sobreexpresado el
receptor HER-2/neu. Su activacin pone en marcha vas de seaMedicine. 2013;11(27):1629-401633
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TABLA 3
Clasificacin TNM y estadificacin del cncer de mama

Tumor primario (T)
pN1mi
Micrometstasis (> 0,2 mm y/o ms de 200 clulas pero < 2,0 mm)
Tx
No puede evaluarse el tumor primario
pN1a
Metstasis en 1-3 ganglios (al menos una > 2,0 mm)
T0
Sin evidencia de tumor primario
pN1b
Metstasis en mamaria interna con micro o macrometstasis detectada en

BSGC pero no clnicamente
pN1c
Metstasis en 1-3 ganglios axilares y en mamaria interna con micro o

macrometstasis detectada en BSGC pero no clnicamente
pN2
Metstasis en 4-9 ganglios axilares; o afectacin de mamaria interna

detectada clnicamente en ausencia de afectacin axilar
pN2a
Metstasis en 4-9 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm)
pN2b
Afectacin de mamaria interna detectada clnicamente en ausencia de

afectacin axilar
pN3
Metstasis en ms de 10 ganglios axilares; o afectacin infraclavicular

(nivel III axilar); o afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente
evidente en presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II
afectados; o 3 o ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
macrometstasis detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente
pN3a
Metstasis en ms de 10 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm); o

afectacin infraclavicular (nivel III axilar)
pN3b
Afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente evidente en

presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II afectados; o 3 o
ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o macrometstasis
detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente; o afectacin
supraclavicular ipsilateral
pN3c
Metstasis en ganglios supraclaviculares
Tis Carcinoma in situ

Tis (DCIS)
Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS)
Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Pagets)
Enfermedad de Paget del pezn NO asociada con carcinoma invasivo

y/o carcinoma in situ (DCIS y/o LCIS) en el parnquima mamario
subyacente. Si existe carcinoma en el parnquima mamario asociado
a la enfermedad de Paget, se categoriza en funcin del tamao del
tumor del parnquima
T1
Tumor 20 mm de dimetro mayor
T1mic
Tumor 1 mm de dimetro mayor
T1a
Tumor > 1 mm pero < 5 mm de dimetro mayor
T1b
T1c
T2
T3
Tumor > 50 mm de dimetro mayor
T4
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica

y/o la piel (ulceracin o ndulos cutneos)
T4a
Extensin a la pared torcica, no incluye invasin nica del msculo

pectoral
T4b
Ulceracin y/o ndulos satlites y/o edema (incluido piel de naranja)

de la piel, que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio
Metstasis a distancia
Mx
Mtastasis a distancia no evaluadas
T4c
T4a y T4b
M0
Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia
T4d
Carcinoma inflamatorio
cM0(i+)
Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia pero con

deteccin de clulas tumorales circulantes, en medula sea o en otro
tejido no ganglionar regional, menores de 0,2 mm
M1
Metstasis a distancia detectable clnica o radiolgicamente y/o mayores

de 0,2 mm histolgicamente confirmadas
Ganglios linfticos regionales (N)

Clasificacin clnica (cN)
NX
No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0
Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales
Estadios
N1
Adenopatas ipsilaterales mviles en los niveles I y II de la axila
0 Tis N0 M0
N2
Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o

formando un conglomerado; afectacin de mamaria interna en
ausencia de adenopatas axilares
IA T1 N0 M0
IB
T0
N1mi M0
T1
N1mi M0
N2a
Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o

formando un conglomerado
N2b
Afectacin de mamaria interna en ausencia de adenopatas axilares
T1 N1 M0
N3
Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral con o sin

afectacin de niveles I y II; o afectacin de mamaria interna con
adenopatas en nivel I, II axilar; o metstasis en regin supraclavicular
ipsilateral con o sin afectacin de axila o mamaria interna
T2 N0 M0
N3a
Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral
IIIA T1 N2 M0
N3b
Afectacin de mamaria interna con adenopatas en nivel I, II axilar
T2 N2 M0
N3c
Metstasis en regin supraclavicular ipsilateral con o sin afectacin

de axila o mamaria interna
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Clasificacin patolgica (pN)

pNx
No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
pN0
Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales
pN0(i)
Sin afectacin histolgica, inmunohistoqumica (IHC) negativa
pN0(i+)
Clulas tumorales 0,2 mm (detectadas por H-E o IHC)
pN1
Micrometstasis; o metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares; y/o

en mamaria interna con metstasis en BSGC no detectadas
clnicamente
IIA T0 N1 M0
IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0
IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC
Cualquier T
N3
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Adaptada de AJCC Cancer Staging Manual, 7 ed (2010).
lizacin intracelular relacionadas con la diferenciacin, crecimiento y supervivencia celular, lo que conlleva una reduccin en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y global en estas pacientes.
Su conocimiento ha supuesto una nueva diana teraputica.
Perfiles de expresin gnica

El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN)
ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cncer de
mama en base a la expresin gnica. Perou et al4 han identificado 5 subtipos principales:
Luminales A y B
El subtipo A tiene mayor expresin de RE, mientras que el B
es menos hormonosensible y puede sobreexpresar HER2,
por ello tiene peor pronstico. Los tumores BRCA-2 suelen
ser luminales.
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CNCER DE MAMA
Basal
Tambin conocido como triple negativo (RH-/HER2-), aunque estos conceptos no son totalmente equiparables. Los
tumores BRCA-1 son en su mayora basales.
HER2 +
Se asocian con marcadores de mal pronstico como alteraciones en genes de angiognesis, protelisis y con la enzima
topoisomerasa IIa. No expresan RE.
Normal
Son tumores con caractersticas similares a las del tejido mamario normal.
Para identificar subgrupos de enfermas de alto y bajo
riesgo de recada, seleccionando as el tratamiento adyuvante
ms adecuado en cada caso, se han desarrollado herramientas
de perfiles genticos: a) Oncotype Dx5 del grupo del NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) se
basa en anlisis de RT-PCR (reverse transcriptase polymerasa
chain reaction) en tejido fijado en parafina y sobre un panel de
21 genes 16 relacionados con cncer y 5 de control determina una escala de recurrencia (recurrence score) que estima el
riesgo de recidiva en los 10 aos siguientes al diagnstico y
establece tres grupos de riesgo, cuantificando as la probabilidad de recurrencia en pacientes con estadios I-II, ganglios
negativos y RE positivos6; b) MammaPrint del grupo holands del Netherlands Cancer Institute, que analiza 70 genes
relacionados con la proliferacin, invasin, metstasis, integridad del estroma y angiognesis7.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama debe realizarse por equipos
multidisciplinares que incluyan gineclogos, cirujanos plsticos,
radioterapeutas, onclogos mdicos, radilogos, patlogos y rehabilitadores. Se basa en la combinacin de ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. La seleccin del tratamiento depende del estadio, edad de la enferma, estado de los
receptores hormonales y de la existencia de amplificacin del
gen HER2. En los ltimos aos, se ha incorporado a la toma de
decisiones el uso de plataformas que permiten clasificar a las
pacientes en funcin del riesgo de recada, utilizando perfiles de
expresin gnica como son Oncotype Dx y MammaPrint.
Tratamiento quirrgico
Desde que en 1894 Halsted implant la mastectoma radical
(extirpacin en bloque de la mama, los msculos pectorales y
los 3 niveles ganglionares de la axila) como estndar en el tratamiento del cncer de mama, el enfoque de dicha enfermedad
ha cambiado de forma sustancial, dejando de tratarse como una
enfermedad exclusivamente locorregional para considerarse
una enfermedad sistmica desde el inicio de su historia natural.
Tipos de ciruga de la mama
Ciruga conservadora. Tratamiento quirrgico de eleccin
en la mayora de las enfermas (seguido de radioterapia com-
plementaria). Precisa la reseccin del tumor con mrgenes

ptimos, macroscpico 0,5-1 cm, microscpico mayor de
1 mm, y mayores en caso de la presencia de extenso componente intraductal. En el caso de que el tamao del tumor
inicial no permita la ciruga conservadora, puede plantearse
la administracin de TSP previa colocacin de marcador
radioopaco. Contraindicaciones: enfermedad multicntrica;
microcalcificaciones difusas de caractersticas malignas; radioterapia previa; mrgenes positivos tras repetidas resecciones; desproporcin entre tamao tumoral y mama pese al
TSP con esttica desfavorable; esclerodermia y lupus eritematoso sistmico (contraindicaciones relativas); embarazo
(contraindicacin relativa, se puede plantear tratamiento
conservador seguido de quimioterapia adyuvante a partir del
segundo trimestre y radioterapia tras el parto).
Mastectoma radical modificada. Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor, siendo la tcnica de eleccin en las
pacientes no candidatas a ciruga conservadora.
Mastectoma ahorradora de piel (skin sparing). Opcin en
pacientes que desean una reconstruccin mamaria. Puede conservarse el complejo areola-pezn (nipple-sparing) en casos seleccionados como son los tumores pequeos (T1) y perifricos.
Varios estudios aleatorizados han demostrado la equivalencia entre mastectoma con diseccin axilar y tratamiento
conservador (tumorectoma/cuadrantectoma, diseccin axilar y radioterapia)8-11.
Reconstruccin mamaria
La reconstruccin mamaria puede realizarse en el mismo
acto quirrgico que la mastectoma o en diferido, utilizando
tanto tejido autlogo como implantes. Se considera una contraindicacin relativa de la reconstruccin inmediata la necesidad de tratamiento radioterpico adyuvante.
Papel de la ciruga en la enfermedad metastsica
El tratamiento locorregional (ciruga, radiofrecuencia, radioterapia estereoatxica) de las lesiones metastsicas puede suponer un beneficio potencial en supervivencia en pacientes
seleccionadas. Las mejores candidatas son aquellas con metstasis nicas en una sola localizacin y con un intervalo libre de progresin largo.
Algunos estudios retrospectivos han demostrado cierto
beneficio de la ciruga del tumor primario en pacientes con
cncer de mama metastsico (CMM), pero su papel no queda
claro y suele reservarse como tratamiento paliativo en caso
de ulceracin y/o sangrado.
Estudio de la afectacin ganglionar
Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). Se basa en
la observacin de la migracin de clulas desde el tumor primario hacia la primera estacin ganglionar del drenaje linftico. Se realiza mediante la inyeccin de un radiotrazador
alrededor del tumor o en la regin de la areola que permite
la deteccin de dicho ganglio utilizando una gammacmara
durante la ciruga. Est indicada en tumores infiltrantes o
microinfiltrantes sin afectacin ganglionar (requiere evaluaMedicine. 2013;11(27):1629-401635
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cin de cadenas ganglionares mediante ecografa y PAAF de

las adenopatas sospechosas); carcinoma intraductal (CID)
extenso (mayor de 4 cm) y alto grado y/o con comedonecrosis y/o indicacin de mastectoma.
Linfadenectoma axilar. En el caso de no poder realizarse
BSGC se debe realizar una reseccin de los ganglios de los
niveles axilares I y II (debe incluir al menos 10 ganglios); si
existe afectacin macroscpica de ganglios de nivel I o II se
resecarn tambin los ganglios del nivel III. Tambin debe
realizarse en presencia de micro o macrometstasis en la
BSGC.
Factores que influyen en las tasas de recada local
Mrgenes de reseccin. Mrgenes negativos y ausencia de
enfermedad invasiva o intraductal, tienen bajas tasas de recidiva local. Las pacientes con mrgenes positivos o desconocidos deben ser reoperadas, ya que la tasa de recidiva local es
alta, incluso con radioterapia.
Edad. Pacientes con edad inferior a 35-40 aos suelen tener
tumores con caractersticas patolgicas de mal pronstico
como mayor tamao, invasin vascular linftica, grado 3, RE
negativos y presencia de EIC, lo que puede influir en el riesgo local, aunque ajustado a estos factores, la edad es un factor
de peor pronstico vital y de recidiva local.
Extenso componente intraductal. Slo es factor de riesgo
para recidiva local si los mrgenes no son evaluados.
Radioterapia
Es el tratamiento fundamental en el cncer de mama, tanto
en estadios precoces como en enfermedad metastsica. Entre
los efectos secundarios especficos podemos encontrar: radiodermitis, neumonitis rdica, cardiotoxicidad (menor con
las nuevas tcnicas de planificacin) y aplasia medular (si se
administra sobre lesiones seas).
Carcinoma no invasivo
La radioterapia disminuye la tasa de recidiva local en pacientes con CID tratadas con ciruga conservadora. Este beneficio es mayor en CID de alto grado y cuando existe afectacin
de mrgenes. Ningn estudio ha demostrado un aumento de
la supervivencia. Algunos autores recomiendan la utilizacin
del ndice pronstico de Van Nuys para decidir qu pacientes
deben recibir radioterapia12.
Carcinoma invasivo
Tratamiento conservador. Todas las pacientes tratadas con
ciruga conservadora deben recibir radioterapia adyuvante en la mama. Existen distintas pautas de administracin
(50 Gy en 25 sesiones durante 35 das o 42.5 Gy en 16 sesiones durante 22 das) con resultados comparables a los de
SLE y supervivencia global (SG) en pacientes sin afectacin
axilar13. Asimismo, existe evidencia de la reduccin del riesgo
de recada local si se aade una dosis adicional (16 Gy) de

radioterapia, boost, sobre el lecho de la ciruga en pacientes
con afectacin axilar, invasin linfovascular o mrgenes quirrgicos prximos14. Podra considerarse no administrar radioterapia adyuvante en pacientes mayores de 70 aos con
tumores menores de 2 cm, ganglios negativos, RE+ y en tratamiento con tamoxifeno15,16. En la actualidad existen otras
tcnicas de radioterapia en investigacin como son la irradiacin parcial de la mama o el hipofraccionamiento.
Mastectoma. Debe administrarse radioterapia en tumores
mayores de 5 cm; si existe infiltracin de piel o pared torcica; en caso de carcinoma inflamatorio; mrgenes positivos o
prximos (menos de 1 mm); si existe afectacin ganglionar
(siempre que haya 4 o ms ganglios afectos y recomendable
en caso de afectacin de 1 a 3 ganglios17).
Irradiacin de cadenas ganglionares. Debe realizarse
siempre en caso de afectacin de 4 o ms ganglios. En presencia de 1 a 3 ganglios positivos deben tenerse en cuenta
otros factores de riesgo a la hora de decidir el tratamiento
complementario con radioterapia.
Tratamiento sistmico
Quimioterapia
La quimioterapia es uno de los pilares del tratamiento sistmico del cncer de mama. Su uso se considera en tres escenarios: adyuvante a ciruga, neoadyuvante o prequirrgica y
en la enfermedad metastsica.
Quimioterapia adyuvante. El cncer de mama se considera
una enfermedad sistmica, y se sabe que desde estadios precoces existe enfermedad micrometastsica y/o clulas tumorales circulantes. Hasta un tercio de las enfermas sufren a lo
largo del seguimiento una recidiva local o a distancia. Por
ello, tras la ciruga siempre hay que valorar el tratamiento
adyuvante sistmico. Los datos del metaanlisis del Early
Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)18 con
quimioterapia y tamoxifeno (TAM) adyuvante muestran una
reduccin en las tasas de recurrencia y muerte en todos los
grupos de edad (menores de 70 aos para quimioterapia).
Pese a ello, no podemos olvidar la toxicidad, a corto y largo
plazo, y que, a pesar del tratamiento, existe un grupo de pacientes que recae y fallece como consecuencia de la recidiva
tumoral. Es por esto que en los ltimos aos se est realizando un gran esfuerzo para establecer factores pronsticos y
predictivos que nos ayuden a definir mejor nuestra estrategia
teraputica. En este sentido, existen diversas herramientas
como son el Adjuvant Online (www.adjuvantonline.com), las
guas clnicas (St. Gallen o NCCN) o los test genmicos comentados anteriormente. Los primeros frmacos que demostraron, ya en los aos 70, superioridad frente a esquemas
clsicos como el CMF fueron las antraciclinas. Este beneficio es independiente de la presencia o no de afectacin ganglionar, del estado de los receptores hormonales y del tratamiento con tamoxifeno. La cardiotoxicidad de estos frmacos
(dosis acumulativa para adriamicina de 450 mg/m2 y para
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epirrubicina de 1.000 mg/m2) limita su administracin en

enfermas mayores de 65 aos, con hipertensin arterial
(HTA), cardiopata y/o radioterapia torcica previa.
En los ltimos aos, varios estudios cuestionan el papel
de las antraciclinas en el tratamiento adyuvante de las pacientes con cncer de mama19,20. Esto ltimo se debe a la introduccin, en la dcada de los 90, de los taxanos (paclitaxel
o docetaxel) al tratamiento adyuvante del cncer de mama,
demostrando un claro beneficio en la SLE y SG al aadirse
a un esquema con antraciclinas, tanto en pacientes con afectacin ganglionar21, como en pacientes con ganglios negativos22. Este beneficio es independiente del estado menopusico, nmero de ganglios afectados y estado de los receptores
y del HER2. Desde la publicacin del estudio ECOG 1199,
las pautas de administracin de los distintos taxanos son: paclitaxel semanal (80 mg/m2) y docetaxel cada 3 semanas (100
mg/m2). La seleccin del esquema debe hacerse en funcin
del perfil de toxicidad y las preferencias de la paciente.
Quimioterapia neoadyuvante o tratamiento sistmico
primario. Es el que se administra antes del tratamiento local,
habitualmente antes de la ciruga. Su objetivo fundamental
es reducir el tamao tumoral, teniendo su principal indicacin en los carcinomas localmente avanzados (CLAM) e inflamatorios y tambin en las pacientes no candidatas de inicio a tratamiento conservador locorregional. Ningn ensayo
clnico ni metaanlisis ha encontrado diferencia entre SG o
SLE, pero s un aumento de la tasa de cirugas conservadoras. El objetivo del tratamiento neoadyuvante es lograr una
respuesta patolgica completa (RCp) entendida como ausencia de clulas tumorales en la mama (y axila, dependiendo de
los estudios), ya que se correlaciona con mejores SLE y SG.
Los esquemas de quimioterapia utilizados son bsicamente
los mismos que los empleados en adyuvancia.
Enfermedad metastsica. La supervivencia media es de 2-3
aos, y el objetivo del tratamiento del CMM es prolongar la
supervivencia y mejorar los sntomas y la calidad de vida de
las enfermas, ya que no es una enfermedad curable. Por ello,
a la hora de decidir el tratamiento es importante conocer: la
extensin de la enfermedad, el estado de los RH y la expresin del HER2, as como el estado general y los sntomas de
la paciente. En pacientes oligosintomticas con RH positivos
e intervalo libre de enfermedad (ILE) prolongado la hormonoterapia se considera la primera opcin; sin embargo, en
pacientes con elevado volumen de enfermedad, rpida progresin y muy sintomticas, debe considerarse iniciar un tratamiento con quimioterapia. En este caso, debe tenerse en
cuenta el tratamiento recibido en adyuvancia y el ILE si se
trata de una recidiva. En tumores con sobreexpresin de
HER2 debe asociarse siempre un frmaco anti-HER2.
Habitualmente se utilizan frmacos en monoterapia, de
forma secuencial23, lo que minimiza los efectos secundarios,
reservando el tratamiento con poliquimioterapia para situaciones en las que es preciso obtener una respuesta rpida de
la enfermedad. La duracin del tratamiento en las pacientes
que responden no est clara. Las guas de la NCCN recomiendan continuar hasta conseguir la progresin, aunque en
estudios comparativos no se ha encontrado diferencia en SG,
pero s un incremento en el tiempo de la progresin a costa

de mayor toxicidad.
Las antraciclinas fueron los frmacos de referencia hasta
la llegada de los taxanos a finales de los aos noventa. Pueden
utilizarse tanto en monoterapia (adriamicina 60 mg/m2 cada
3 semanas o epirrubicina 100 mg/m2 cada 3 semanas) como
en combinacin (AC/EC, FAC/FEC). Debido a la toxicidad
cardaca de este grupo de frmacos, en los ltimos aos se
han incorporado al tratamiento las adriamicinas liposomales
(Caelix o Myocet) que permiten prolongar el tratamiento
ms all de las dosis mximas.
Actualmente, sin embargo, los taxanos (paclitaxel, docetaxel) se consideran la primera lnea de tratamiento para el
cncer de mama avanzado. Paclitaxel presenta el inconveniente de posibles reacciones de hipersensibilidad relacionadas con el disolvente lipdico Cremophor EL, el que se requiere dada la escasa solubilidad del frmaco. Para intentar
obviar este problema, se ha desarrollado un agente en el que
paclitaxel se administra como una suspensin de nanopartculas de albmina (Abraxane). Estos frmacos pueden utilizarse en monoterapia, como parte de un esquema de poliquimioterapia o combinados con agentes biolgicos como se
comentar ms adelante.
Otros frmacos de elevada utilidad en este estadio son los
que enumeramos a continuacin.
Capecitabina. Fluoropirimidina oral con tasas de respuesta
en monoterapia del 20 al 35%. Al igual que los taxanos, puede administrarse en monoterapia o en combinacin, tanto
con otros quimioterpicos como con agentes biolgicos. Su
principal toxicidad es el sndrome mano-pie, y precisa ajuste
de dosis en funcin del aclaramiento de creatinina.
Gemcitabina. Es un citosttico con escasa actividad en monoterapia, por lo que suele usarse en combinacin con carboplatino, taxanos o vinorelbina.
Vinorelbina. Es un frmaco activo y bien tolerado en monoterapia (tasa de respuestas del 35 al 50%). Su toxicidad limitante de dosis es la mielosupresin y la emesis, y se controla
con antiserotoninrgicos. Puede utilizarse por va oral o parenteral, lo que supone una ventaja aadida. En ocasiones se
utiliza combinada con otros frmacos, siendo especialmente
eficaz la combinacin con capecitabina o con trastuzumab.
Eribulina24. Frmaco antimicrotbulo que ha demostrado
eficacia en pacientes altamente pretratadas.
Hormonoterapia
Hasta un 75% de las pacientes diagnosticadas de cncer de
mama presentan RH positivos, lo que hace de la hormonoterapia el tratamiento sistmico ms importante, con mejora
en la SG y SLE en todos los subgrupos de enfermas. Los
mecanismos de actuacin de estos tratamientos son: a) eliminacin de la fuente estrognica mediante la supresin ovrica en las pacientes premenopusicas y con los inhibidores de
la aromatasa (IA) en las mujeres posmenopusicas; b) con el
bloqueo de la unin de los estrgenos al receptor con los
moduladores selectivos del receptor estrognico (SERM)
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como el TAM y c) con agentes antiestrognicos puros o degradadores selectivos del RE (SERD) como fulvestrant.
Hormonoterapia adyuvante. Premenopusicas. Tamoxifeno (20 mg diarios durante 5 aos) es el tratamiento estndar
en pacientes premenopusicas con RE positivos, consiguiendo una reduccin del riesgo relativo de recidiva del 45%, y
de muerte del 32% en mujeres menores de 50 aos. Tambin
reduce el riesgo de desarrollar cncer de mama contralateral.
En relacin con la supresin ovrica con anlogos de hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se ha visto
que reducen el riesgo de recidiva en un 30%, aunque no est
claro que la supresin farmacolgica durante 2 o 3 aos sea
tan eficaz como la ablacin permanente. El estudio SOFT
(Suppression of Ovarian Function Trial), actualmente en marcha, pretende aclarar las dudas respecto a la combinacin de
la supresin ovrica con tamoxifeno. Deben valorarse los
anlogos de la LHRH en pacientes que no queden amenorreicas tras la quimioterapia (habitualmente mujeres menores
de 40 aos). Respecto a los IA, es importante recordar que no
son activos en pacientes con funcin ovrica conservada, pudiendo incluso provocar su estimulacin. Por esto, en pacientes que queden amenorreicas tras la quimioterapia, hay que
confirmar el estado de menopausia determinando los niveles
de estradiol, hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) doce meses despus de la falta de menstruacin antes de plantear el tratamiento con un IA.
Postmenopusicas. Existen dos opciones de tratamiento hormonal adyuvante: tamoxifeno e IA. Varios estudios han demostrado la superioridad de los IA frente a tamoxifeno, tanto
como tratamiento de inicio (ATAC25 y BIG 1-9826) como
cuando se utiliza de forma secuencial con tamoxifeno. La secuenciacin puede realizarse tras 2-3 aos de tamoxifen
(IES27, ARNO, ABCSG-828 e ITA29) o tras 5 aos de tamoxifeno (MA-1730 y NSABP-B33).
Neoadyuvancia. Es una opcin a considerar en pacientes
con tumores hormonosensibles. En mujeres postmenopusicas hay varios estudios que han analizado la eficacia de los IA
como TSP. Los estudios PROACT (Preoperative Arimidex
Compared to Tamoxifeno) e IMPACT31 (Immediate Preoperative
Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen) han demostrado la superioridad de los IA frente a TAM en este
escenario22,23. En general, se recomienda una duracin de
tratamiento de al menos 6 meses cuando se haga con intencin neoadyuvante.
Enfermedad metastsica. Premenopusicas. Un metaanlisis32 de 4 ensayos aleatorizados que analizaban la combinacin de tamoxifeno y supresin ovrica con la supresin ovrica concluy que la combinacin obtena mejores tasas de
SG y supervivencia libre de progresin (SLP) en pacientes
con enfermedad metastsica con RH positivos20. En base a
esto, se recomienda la combinacin en primera lnea de hormonoterapia en estas pacientes.
Postmenopusicas. Las opciones de tratamiento incluyen IA,
fulvestrant, TAM y progestgenos (acetato de megestrol).
Elegiremos uno u otro frmaco en funcin del tratamiento

previo, su duracin y el tiempo hasta la progresin desde el
ltimo agente administrado. En pacientes hormonosensibles
con CMM en el momento del diagnstico y no candidatas
a quimioterapia de inicio se administrar un IA en primera
lnea.
Agentes biolgicos
Trastuzumab. Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido
frente al dominio extracelular del receptor HER2 que bloquea las vas de sealizacin mediadas por l. Su actividad
antitumoral se relaciona con: a) infrarregulacin de expresin de HER2 en la superficie celular, b) bloqueo parcial de
la activacin de los heterodmeros HER2/HER3, c) sensibilizacin de las clulas tumorales frente al factor de necrosis
tumoral, d) inhibicin de la angiognesis, e) papel en la respuesta inmune va clulas natural killer y f) sensibilizacin de
las clulas neoplsicas a la quimioterapia. Su amplificacin/
sobreexpresin confiere peor pronstico a las pacientes.
Enfermedad metastsica. Trastuzumab en combinacin con
paclitaxel es el tratamiento estndar en primera lnea de pacientes metastsicas HER2 positivas, ya que aumenta la tasa
de respuestas objetivas (50% frente a 32%) la duracin de la
respuesta, el tiempo a la progresin (7,4 frente a 4,6 meses)
y la mediana de supervivencia (25,1 frente a 20,3 meses), con
una reduccin del riesgo de muerte del 20% con menor tasa
de mortalidad a 1 ao (22% frente a 33%)33. Se ha estudiado
en combinacin con otros citostticos como docetaxel, vinorelbina, capecitabina y gemcitabina, siendo importante destacar un gran sinergismo in vitro con vinorelbina, con tasas
de respuesta en estudios fase II superiores al 50% y sin toxicidad cardaca. Se recomienda mantener trastuzumab hasta
su progresin o toxicidad cardaca que no revierta tras su
suspensin. Existen algunos estudios que demuestran tambin la eficacia de trastuzumab cuando se mantiene con la
progresin, combinndolo con otro quimioterpico. Tambin hay datos que avalan su uso en combinacin con hormonoterapia en pacientes hormonosensibles.
Adyuvancia. Cuatro grandes estudios que incluyeron ms de
13.000 pacientes en estadios precoces con ganglios afectados
o negativos pero con factores de alto riesgo demostraron que
la administracin de trastuzumab, ya sea concomitante con
taxanos y/o de forma secuencial a la quimioterapia, logra una
disminucin del riesgo de recidiva del 50% y un beneficio en
la SLE34. No hay datos en pacientes con tumores menores de
1 cm, ni en combinacin con hormonoterapia, por lo que no
se administrar en enfermas que no sean candidatas a quimioterapia. En base a los datos disponibles en la actualidad,
se administrar tratamiento con trastuzumab durante 1 ao
a pacientes con ganglios positivos o negativos con factores de
alto riesgo que vayan a recibir quimioterapia.
Neoadyuvancia. Se recomienda aadir trastuzumab al TSP
en todas las pacientes HER2 positivas.
De las toxicidades comunicadas, la ms relevante es la
cardaca, con una incidencia de insuficiencia cardaca (NYHA
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[New York Heart Association]) clase III/IV del 0,6 al 3,9%. Es

una cardiotoxicidad de tipo 2, en la que no existe muerte sino
disfuncin celular y no acumulativa, a diferencia de las antraciclinas35. Es a menudo reversible y responde a tratamiento
mdico. En las enfermas que vayan a recibir este frmaco se
determinar la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo
(FEVI) basal y cada 3 meses. Se exige una FEVI basal superior al 50%. Hay mayor riesgo de toxicidad cardaca en enfermas con HTA, FEVI lmite y edad superior a 50 aos.
Lapatinib. Es una pequea molcula con actividad tirosinquinasa que inhibe de forma dual el receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR/HER1) y el HER2. Este
frmaco ha demostrado actividad en pacientes en progresin
tras tratamiento con antraciclinas, taxanos y trastuzumab
cuando se combina con capecitabina (aumento de la tasa de
respuestas y del tiempo a la progresin: 36,9 semanas frente
a 19,736).
Bevacizumab. Es un anticuerpo monoclonal recombinante
que acta frente al VEGF (vascular endotelial growth factor),
inhibiendo la neoangiognesis tumoral. En enfermas con
cncer de mama se ha estudiado en combinacin con diversos agentes (paclitaxel, capecitabina, docetaxel, nab-paclitaxel), demostrando un aumento de la SLP (11,8 frente a 5,9
meses en combinacin con paclitaxel37) y en la tasa de respuesta global sin impacto en la supervivencia. Respecto a la
toxicidad especfica destacan: HTA, proteinuria, cefalea y
alteracin de la cicatrizacin.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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ACTUALIZACIN
Cncer de ovario
A. Redondo Sncheza, B. Castelo Fernndeza, C. Gmez Raposob y P. Cruz Castellanosa
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. bUnidad de Oncologa Mdica. Hospital
Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer de ovario
El cncer de ovario se asocia a una elevada mortalidad, principalmente debido a que en la mayora
de las pacientes se diagnostica en estadios avanzados. La estadificacin se establece tras la realizacin de una ciruga reglada, y supone el principal factor pronstico de esta enfermedad.
En los estadios iniciales el tratamiento ser la ciruga, seguida de quimioterapia adyuvante
cuando existan factores de riesgo. En los estadios avanzados, la ciruga citorreductora ser la primera aproximacin teraputica siempre que sea posible, seguida de quimioterapia. El esquema de
tratamiento estndar debe contener al menos un platino y un taxano y, aunque todava existen controversias, la eficacia podra incrementarse con la administracin semanal de paclitaxel, la administracin intraperitoneal de la quimioterapia o la adicin de bevacizumab a la quimioterapia.
En la recada, la quimioterapia ser el tratamiento principal. En la recada platino-sensible el estndar es carboplatino en combinacin. En la recada platino-resistente existen varias opciones de
monoquimioterapias.
- Quimioterapia
- Ciruga citorreductora
- Recada
Keywords:
Abstract
- Ovarian cancer
Ovarian cancer
- Chemotherapy
- Cytoreductive surgery
- Relapse
Ovarian cancer is associated with high mortality, primarily because the majority of patients are
diagnosed at advanced stages. Staging is set after the completion of formal surgery, and is the
main prognostic factor for this disease.
In the initial stages the treatment is surgery followed by adjuvant chemotherapy when there are
risk factors. In advanced stages, cytoreductive surgery is the first therapeutic approach wherever
possible, followed by chemotherapy. The standard treatment regimen should contain at least
platinum and taxane and, although it is still controversial, the efficiency could be increased with
weekly administration of paclitaxel, intraperitoneal administration of chemotherapy or the addition
of bevacizumab to chemotherapy.
At relapse, chemotherapy is the main treatment. In the platinum-sensitive relapse is standard
carboplatin in combination. In the platinum-resistant relapse there are several options of
monochemotherapies.
Concepto y epidemiologa
La denominacin de cncer de ovario suele hacer referencia al
cncer epitelial o carcinoma de ovario. Hay otras dos entidades, el carcinoma primario de peritoneo y el carcinoma de
trompa, que comparten con el carcinoma de ovario las mismas
caractersticas histolgicas y biolgicas, as como el tratamien-
to quirrgico y sistmico, por lo que muchos autores las englo

ban dentro de una misma enfermedad. Otros tipos histolgicos de cncer de ovario menos frecuentes, como los tumores
de malignidad intermedia (borderline), los tumores del estroma
o los tumores germinales, no sern tratados en esta revisin.
El cncer epitelial de ovario supone un grave problema
de salud. Representa la quinta neoplasia por orden de freMedicine. 2013;11(27):1641-81641
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cuencia en la mujer y se asocia a una elevada mortalidad, de

manera que actualmente es el tumor ginecolgico que ms muertes
ocasiona en pases desarrollados. Aunque en las ltimas dcadas
se ha producido una mejora progresiva en la tasa de supervivencia a 5 aos (37% en 1976, 41% en 1985 y 53% en
1998), todava aproximadamente la mitad de las enfermas
fallecer a consecuencia de la enfermedad1.
A nivel mundial, el cncer de ovario es el tercer tumor
ginecolgico ms frecuente, despus del cncer de endometrio y crvix, pero en los pases desarrollados desde hace aos
su incidencia ha superado a la del cncer de crvix, a pesar de
que en los ltimos 30 aos ha experimentado un ligero descenso1,2. La incidencia del cncer de ovario en estos pases es
de 13,5 por 100.000 mujeres y ao, y una de cada 74 mujeres
lo desarrollar a lo largo de su vida. La mayora de las neoplasias de ovario se diagnostican en mujeres postmenopusicas, con una mediana de edad de 63 aos.
Factores etiolgicos
No existen factores etiolgicos claramente definidos en el
cncer de ovario, aunque s se ha observado una incidencia
aumentada o disminuida en determinadas circunstancias o
patologas.
Por un lado, las mujeres que presentan periodos prolongados de supresin de la ovulacin tienen una menor incidencia
de cncer de ovario, como ocurre en las multparas o en las
que tienen historia de menarquia tarda, menopausia precoz,
antecedente de toma de anovulatorios, lactancia materna, etc.3.
La ovulacin ocasiona un continuo proceso de reparacin de
la superficie ovrica que podra favorecer los cambios metaplsicos del epitelio y su posterior degeneracin maligna.
La endometriosis y la infertilidad son factores de riesgo
independientes del cncer de ovario, describindose en el
carcinoma de clulas claras antecedentes de endometriosis
hasta en un 35% de los casos4.
La obesidad tambin se ha asociado a un pequeo pero
estadsticamente significativo incremento de la incidencia de
este tumor. Sin embargo, el tabaco, el alcohol y la dieta no se
han relacionado con el cncer de ovario.
Por ltimo, existen factores genticos que sern los responsables de un 10-15% de los cnceres de ovario. Estos
factores ocasionarn los sndromes de cncer de ovario hereditario, siendo el ms frecuente el asociado a las mutaciones de
los genes BRCA-1 o BRCA-2. Este sndrome otorga a los
portadores un riesgo incrementado de desarrollar diversas
neoplasias, pero principalmente cncer de mama y ovario. El
riesgo de desarrollar un cncer de ovario es variable en las
diferentes series publicadas, oscilando entre el 40 y el 50%
para las portadoras de mutacin en BRCA-1, y entre el 15 y
el 25% para las portadoras BRCA-2 mutado5. El sndrome de
Lynch tipo II o cncer colorrectal no polipsico hereditario,
que se desarrolla por una mutacin en los genes MSH-2,
MLH-1 o MSH-6, adems de incrementar el riesgo de cncer de colon o cncer de endometrio, tambin ocasiona un
aumento del riesgo de cncer de ovario (9-12%)6.
Adems de estos sndromes hereditarios, se ha observado
que el riesgo de cncer de ovario tambin se incrementa
cuando existen antecedentes familiares de esta neoplasia (se

estima un riesgo del 5% cuando hay un familiar afectado y
del 7-15% cuando hay dos o ms familiares). Sin embargo, a
diferencia de los sndromes hereditarios, todava no se conocen las alteraciones gnicas responsables de estos casos de
agregacin familiar.
Caractersticas biolgicas
Actualmente se consideran dos mecanismos de patognesis
en el cncer de ovario: por un lado, aquellos tumores que se
originaran de novo en la superficie del epitelio del ovario, sin
una lesin precursora identificable y, por otro, los que se desarrollaran de forma secuencial desde una lesin precursora
(adenoma o hiperplasia), pasando por un tumor de bajo potencial de malignidad (borderline) hasta llegar a un carcinoma,
de manera similar a la secuencia descrita en el cncer de colon.
Esta teora, cada vez ms aceptada, tiene un claro soporte
molecular.
Los carcinomas serosos de alto grado, con un rpido crecimiento y casi siempre diagnosticados en estadios avanzados, son los que se originaran de novo. Se caracterizan por
presentar mutaciones en p53 y ausencia del resto de mutaciones presentes en los otros tumores.
El resto de tipos histolgicos seguiran la secuencia adenoma-carcinoma. Presentan mutaciones en p53 con mucha
menos frecuencia. Los carcinomas serosos de bajo grado tienen mutaciones en B-RAF y K-RAS, los carcinomas endometrioides en PTEN y los carcinomas mucinosos en K-RAS7.
Histologa
Desde el punto de vista histopatolgico, los tumores de ovario se clasifican en tres tipos: carcinomas epiteliales, tumores
del estroma gonadal y tumores germinales. Pueden ser malignos, de malignidad intermedia (borderline) o benignos8.
Entre el 80 y el 90% de las neoplasias ovricas son carcinomas epiteliales que se producen por una transformacin
neoplsica del epitelio celmico y del estroma ovrico adyacente. El 75% de los tumores epiteliales son carcinomas de
tipo seroso-papilar y en el 25% restante se engloban otros
tipos de carcinomas: mucinoso (10%), endometrioide (10%)
y, con menor frecuencia, clulas claras, clulas transicionales
(tumor de Brenner) e indiferenciados2. Tambin se describen
tumores epiteliales mixtos en los que estn presentes ms de
un subtipo histolgico.
Los carcinomas mucinosos tienden a permanecer ms
tiempo confinados al ovario que los seroso-papilares, y suelen presentar un tamao mayor. Muchas veces se asocian al
pseudomixoma peritoneal, y puede ser difcil diferenciarlos
de metstasis ovricas de tumores mucinosos del tracto intestinal, aunque estos ltimos suelen ser bilaterales y de menor
tamao.
Los carcinomas endometrioides tienen unas caractersticas histolgicas que recuerdan al carcinoma de endometrio y
pueden surgir de un foco de endometriosis.
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CNCER DE OVARIO
Los carcinomas de clulas claras se diagnostican con un

gran tamao y confinados al ovario con ms frecuencia que
los seroso-papilares, aunque tienen un mayor riesgo de recada que el resto de histologas. Como ya se indic previamente, son los que se asocian con ms frecuencia a un antecedente de endometriosis.
Manifestaciones clnicas y formas

de comienzo
La sintomatologa asociada al cncer de ovario localizado es
habitualmente vaga e inespecfica, y a veces inexistente. Sntomas que pueden estar presentes son: dolor abdominal, distensin abdominal, estreimiento, sangrado vaginal, alteraciones de la menstruacin, dispareunia, astenia, anorexia,
nuseas, dolor de espalda o polaquiuria. Debido a esta sintomatologa poco definida, la mayora de los casos se diagnostican
en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando ya se ha producido una diseminacin peritoneal. En la enfermedad avanzada, la presencia de ascitis es muy frecuente, habitualmente
asociada a distensin abdominal, nuseas, estreimiento y
plenitud postprandial. El derrame pleural tambin es frecuente y, en funcin de su cuanta, puede ocasionar disnea.
En la exploracin fsica, adems de la ascitis o el derrame
pleural, puede palparse una masa plvica.
Se han descrito varios sndromes paraneoplsicos asociados
al cncer de ovario, aunque su incidencia es baja. La degeneracin cerebelosa subaguda es uno de los ms tpicos, y se
manifiesta inicialmente con un cuadro de mareo, nuseas y
vmitos que, posteriormente y de forma progresiva, evoluciona a inestabilidad, ataxia, disartria y/o disfagia. Otros sndromes paraneoplsicos son: la hipercalcemia tumoral, principalmente asociada al carcinoma de clulas claras; el signo
de Leser-Trelat que consiste en una aparicin repentina de
una queratosis seborreica mltiple o el sndrome de Trousseau, caracterizado por una tromboflebitis migratoria.
Historia natural
Tras la proliferacin celular inicial que se produce a nivel
intraovrico, el cncer epitelial tiende a diseminarse por extensin directa a las estructuras plvicas adyacentes (trompa,
tero, vejiga, intestino), por siembra peritoneal por va linftica y, menos frecuentemente, por va hematgena.
La siembra peritoneal es la va de diseminacin ms tpica del
cncer de ovario. Se produce por el desprendimiento de clulas neoplsicas del tumor primario y su posterior implantacin en el peritoneo y el epipln. Las variaciones de presin
intraabdominal debidas a la respiracin crean una circulacin del lquido peritoneal desde la pelvis hasta el diafragma, sobre todo por el canal parietoclico derecho, que facilita la dispersin de los implantes por toda la cavidad
abdominal. Los implantes del peritoneo diafragmtico obstruyen los vasos linfticos a ese nivel, impidiendo as la
reabsorcin del lquido peritoneal. Esto ocasiona la ascitis y
el derrame pleural, sobre todo derecho, tan frecuente en
esta neoplasia.
La diseminacin linftica tambin es frecuente, con una

va principal de drenaje a los ganglios retroperitoneales
prximos a los hilios renales. Secundariamente se pueden
afectar los ganglios ilacos externos e hipogstricos y, de forma menos habitual, los ganglios inguinales. La diseminacin
hematgena es poco frecuente, pero en enfermedades muy
evolucionadas pueden producirse metstasis hepticas, pulmonares, seas y cerebrales.
Complicaciones
El cncer de ovario en etapas iniciales no suele dar lugar a
complicaciones; slo excepcionalmente puede comenzar
como un abdomen agudo debido a la torsin, sangrado o
infeccin del tumor ovrico.
En las etapas avanzadas las complicaciones ms frecuentes son las siguientes:
Distensin abdominal
Secundaria a la ascitis. Cuando la distensin es muy marcada,
puede asociarse a dolor abdominal y disnea (esta ltima por
compresin del diafragma) y ocasionar una induracin abdominal con la palpacin, dando lugar a lo que se denomina
ascitis a tensin. Cuando esto ocurre, o bien existe una mala
tolerancia de la enferma a la distensin, est indicado realizar
una paracentesis evacuadora.
Insuficiencia respiratoria
Es secundaria a la aparicin de un derrame pleural uni o bilateral. Este derrame puede estar causado por obstruccin de
los linfticos, o bien por extensin del tumor a la pleura. En
cualquier caso, cuando ocasione disnea se debe realizar una
evacuacin del mismo bien mediante una toracocentesis o
tras la colocacin de un tubo de trax.
Suboclusin/obstruccin intestinal
Aunque puede ocurrir en el momento del diagnstico, suele
ser una complicacin ms frecuente en las fases finales de la
enfermedad, y secundaria a la infiltracin tumoral de la pared intestinal. Como esta infiltracin habitualmente se produce a mltiples niveles, es difcil resolverla con una ciruga
derivativa, por lo que el tratamiento habitual suele ser conservador.
Estrategias diagnsticas
y de estadificacin
Pruebas diagnsticas
Habitualmente, la primera prueba complementaria que se
realiza a una mujer con sospecha de un tumor ovrico es la
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ecografa ginecolgica transvaginal, que ha demostrado ser ms

sensible que la tomografa computadorizada (TC) en la deteccin de masas plvicas9. La identificacin en la ecografa
de un componente slido en la masa anexial, septos gruesos
(mayores de 2-3 mm), ascitis o ndulos peritoneales deben
hacer sospechar una etiologa maligna.
La elevacin del marcador tumoral CA 125 orienta
igualmente hacia la presencia de un cncer de ovario, aunque
tambin puede ocurrir en diversas patologas benignas (endometriosis, leiomiomas o salpingitis), en determinadas situaciones fisiolgicas (menstruacin o embarazo) o en tumores de otros orgenes. El valor predictivo positivo del CA 125
es mayor en las enfermas postmenopusicas, en las que se
sita en torno al 97%. Adems de su utilidad en el diagnstico, el CA 125 es una buena herramienta para el seguimiento de las pacientes tratadas de un cncer de ovario, ya que sus
niveles se correlacionan con la evolucin de la enfermedad.
El aumento de la concentracin del CA 125 precede a la
progresin clnica, con una mediana de 4,5 meses, y su descenso durante la quimioterapia indica una respuesta al tratamiento10. Hay que tener presente que el carcinoma mucinoso puede elevar el CEA y CA 19.9 en lugar del CA 125.
La TC abdmino-plvica complementa el diagnstico
por imagen de un cncer de ovario, para determinar antes del
procedimiento quirrgico la posible extensin de la enfermedad. Tambin se debe realizar una prueba de imagen del
trax (radiografa o TC) para descartar la presencia de derrame pleural.
Las punciones o biopsias dirigidas de tumoraciones
anexiales, por control laparoscpico o de TC, no son aconsejables por los riesgos de diseminacin peritoneal, y por la
posibilidad de incrementar el estadio al ocasionar una rotura
capsular. El diagnstico histolgico del cncer de ovario se
realizar tras el estudio anatomopatolgico de la ciruga reglada.
TABLA 1
Clasificacin por estadios del carcinoma de ovario segn la FIGO (1998)

Estadio I: limitado a ovario/s
IA: limitado a un ovario, con cpsula intacta, sin tumor en la superficie y sin ascitis
IB: afectacin de ambos ovarios, con cpsula intacta, sin tumor en la superficie y sin
ascitis
IC: tumor que afecta a uno o ambos ovarios, pero que se encuentra en la superficie,
se ha producido rotura capsular o existe ascitis o lavado peritoneal con citologa
positiva
Estadio II: afectacin de ovario/s y pelvis
IIA: extensin o metstasis en tero y/o trompa/s de Falopio
IIB: extensin a otros rganos plvicos
IIC: extensin a la pelvis, con presencia de tumor en superficie ovrica, rotura de
cpsula ovrica o citologa positiva de ascitis o lavado peritoneal
Estadio III: extensin al peritoneo extraplvico, incluida la superficie heptica,
epipln, intestino delgado y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
IIIA: afectacin peritoneal microscpica, ganglios negativos
IIIB: afectacin peritoneal macroscpica, pero con implantes < 2 cm, ganglios
negativos
IIIC: implantes peritoneales > 2 cm o afectacin ganglionar retroperitoneal y/o
inguinal
Estadio IV: metstasis a distancia. En caso de derrame pleural slo se clasificar
como estadio IV con citologa positiva
Diagnstico precoz
Un mtodo de diagnstico precoz sensible y especfico podra reducir la mortalidad al aumentar los casos diagnosticados en etapas precoces. Las pruebas ms investigadas en la
deteccin del cncer de ovario han sido la ecografa transvaginal y el marcador tumoral srico CA 125, pero hasta la
fecha no se ha conseguido demostrar que su utilizacin reduzca la mortalidad, ni en la poblacin general ni en las enfermas de alto riesgo11,12. Actualmente, hay estudios aleatorizados en marcha que terminarn de definir el papel de estas
pruebas en el diagnstico precoz del cncer de ovario.
Estadificacin
Factores pronsticos
La estadificacin del cncer de ovario se realiza tras el estudio anatomopatolgico de los hallazgos quirrgicos, segn
los criterios de la Federation International of Gynecologic Oncologists (FIGO) que se indican en la tabla 1. Entre el 70 y el
80% de las pacientes se diagnosticarn en estadios avanzados
(III y IV), y entre el 20 y 30% en estadios iniciales (I y II). En
la actualidad, sigue existiendo la controversia sobre si el estadio IIC debe ser considerado un estadio inicial o avanzado.
Las pruebas radiolgicas realizadas antes de la ciruga
nos podrn indicar la ausencia o presencia de metstasis viscerales (estadio IV) y la sospecha o no de diseminacin peritoneal. Cuando se identifique un derrame pleural, ser necesario realizar un estudio citolgico del mismo, ya que slo se
clasificar como estadio IV cuando la citologa sea positiva
para clulas malignas.
En los estadios aparentemente localizados (I y II) es
fundamental realizar una estadificacin quirrgica reglada,
como se detallar posteriormente, ya que un 30-40% de
estas pacientes tendr enfermedad a nivel peritoneal o ganglionar.
El estadio postquirrgico y el tamao de las lesiones residuales tras la primera ciruga son los dos factores pronsticos
ms importantes del cncer de ovario.
La supervivencia del cncer de ovario est principalmente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico; as, vara desde un 90% a los 5 aos para
las pacientes diagnosticadas en estadio I, hasta slo un 10%
para las que presentan un estadio IV. La elevada mortalidad
asociada a esta neoplasia es debida a que en el 75% de los
casos el tumor se diagnostica cuando se ha extendido fuera
de los ovarios.
Las pacientes con cncer de ovario en estadio I sin otros
factores desfavorables (tumores bien o moderadamente diferenciados, sin ruptura capsular ni ascitis) tienen una supervivencia global (SG) a los 5 aos superior al 90%, disminuyendo esta al 80% en los estadios I de mal pronstico o estadios
II13. Como se ha comentado previamente, la correcta estadificacin quirrgica de las pacientes con cncer de ovario en
estadio inicial resulta crucial y adems tiene un valor pronstico. En series histricas, en las que no se realizaba una esta-
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CNCER DE OVARIO
dificacin patolgica adecuada, la supervivencia a los 5 aos

de enfermas en aparente estadio I era slo del 60%, frente al
80-90% que se obtiene cuando se realiza una estadificacin
adecuada14.
Los principales factores pronsticos del estadio I y estadio II son:
1. Grado histolgico: el pronstico empeora proporcionalmente segn avanza el grado.
2. Subtipo histolgico: el carcinoma de clulas claras se
asocia a un peor pronstico15.
En las enfermas con estadios avanzados la supervivencia
a los 5 aos se reduce drsticamente, siendo de un 35% y
menor de un 10% para las que presentan un estadio III o un
estadio IV, respectivamente. Dentro de los estadios avanzados, el principal factor pronstico es el volumen de enfermedad
residual tras la ciruga citorreductora. Diversos estudios han
mostrado cmo la supervivencia a los 4 aos de enfermas en
estadio III descenda desde un 60%, para las pacientes con
enfermedad residual microscpica, a un 35% si quedaba enfermedad residual macroscpica menor de 1 cm, y hasta menos de un 20% cuando era mayor de 2 cm16. En otro estudio
realizado en enfermas con cncer de ovario en estadio IV, el
volumen de tumor residual tras la ciruga tambin influa de
forma significativa e independiente en el pronstico, con una
mediana de supervivencia de 64 meses si el tumor residual
era microscpico, de 30 meses si era menor de 5 cm y de 19
meses si era mayor de 5 cm17.
Adems del volumen tumoral residual, los factores que
han demostrado un valor pronstico independiente en los
estadios III y IV son16,17:
1. Edad: empeoramiento progresivo del pronstico segn avanza la edad.
2. Estado general: peor pronstico en performance status
(ECOG) 1-2 frente a 0.
3. Subtipo histolgico: peor pronstico para los carcinomas de clulas claras y mucinosos.
4. Localizacin de las metstasis: en los estadios IV el
pronstico empeora cuando existen metstasis hepticas o
derrame pleural con citologa positiva.
El valor de CA 125 frecuentemente refleja el volumen de
enfermedad neoplsica. Los niveles postoperatorios del CA
125 se han correlacionado con el pronstico, pero los diferentes estudios realizados para determinar su valor pronstico preoperatorio han fracasado. Por otro lado, los niveles de
CA 125 despus de tres ciclos de quimioterapia se asocian a
la probabilidad de que la paciente alcance una remisin completa tras finalizar el tratamiento.
Existen diversas publicaciones que han evaluado el papel
pronstico de factores moleculares (c-erbB-2, BRCA-1,
BRCA-2, p53, catepsina-D, CD 44, interleucina-6, factor derivado de plaquetas, VEGF, aurora-cinasas, etc.), pero la mayora son estudios retrospectivos sin anlisis multivariantes,
y todava ninguno de ellos se emplea en la prctica clnica18.
Adems, en los ltimos aos, se han llevado a cabo diversos estudios que han analizado la expresin de mltiples genes, con el objetivo de determinar perfiles gnicos relacionados con el pronstico o con la prediccin de respuesta a
tratamientos19. Sin embargo, algunos de estos perfiles han
sido validados slo en pequeas series retrospectivas por el
mismo grupo de investigadores que los gener, mientras que

otros han sido publicados sin ninguna validacin. Por tanto,
antes de que lleguen a la clnica ser necesario que se demuestre su eficacia y validez en estudios prospectivos con
gran tamao muestral realizados por investigadores independientes a los que generaron el perfil20.
Estrategias teraputicas
La ciruga y la quimioterapia son los pilares fundamentales
del tratamiento del cncer de ovario. La realizacin de una
correcta ciruga es importante tanto en los estadios iniciales
como en los avanzados, y para ello es esencial que la lleve a
cabo un gineclogo oncolgico experimentado; varios estudios retrospectivos han demostrado que el nivel de especializacin del cirujano influye de manera significativa en la supervivencia de estas pacientes21,22. La quimioterapia es la otra
parte importante del tratamiento de esta neoplasia, emplendose en la adyuvancia de algunos estadios iniciales, pero sobre todo en la enfermedad avanzada y en la recada.
Tratamiento de los estadios iniciales

Ciruga
En los estadios iniciales, adems de ser un procedimiento
teraputico esencial, la ciruga es necesaria para la confirmacin del diagnstico histolgico y para realizar una correcta
estadificacin.
Se realizar habitualmente una histerectoma con salpingooforectoma bilateral, aunque en mujeres con un estadio
IA se acepta la posibilidad de preservar el tero y el ovario
contralateral si desean mantener la fertilidad22. Cuando se
realiza slo una salpingooforectoma unilateral, si se tratara
de un carcinoma endometrioide, estara indicado realizar
adems una biopsia endometrial para descartar un cncer de
endometrio sincrnico.
En cualquier caso, la ciruga inicial se deber completar
con la estadificacin quirrgica, cuyo procedimiento, detallado en la tabla 2, est consensuado a nivel internacional desde
hace aos.
Aunque cada vez se est extendiendo ms la ciruga laparoscpica, su papel sigue siendo controvertido en el cncer
TABLA 2
Procedimiento recomendado por la FIGO y la EORTC para la

estadificacin quirrgica del cncer de ovario en estadios iniciales
Histerectoma total + salpingo-ooforectoma bilateral*
Omentectoma infraclica
Citologa de la ascitis y, si no la hubiera, citologa del lavado peritoneal
Inspeccin cuidadosa de toda la superficie peritoneal
Biopsias de lesiones y adherencias sospechosas
Biopsias a ciegas de la superficie peritoneal, a nivel de hemidiafragma derecho,
fondo de saco, repliegues paraclicos derecho e izquierdo, vejiga y pared plvica
Linfadenectoma selectiva a nivel plvico y paraartico
Apendicectoma en tumores mucinosos
*En mujeres jvenes que desean preservar la fertilidad se permite la salpingooforectoma
unilateral.
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de ovario, ya que podra favorecer una diseminacin del tumor por los lugares de acceso, y a veces resulta muy difcil
extraer la masa ovrica de forma ntegra. Sin embargo, en los
estadios iniciales es un procedimiento de gran utilidad para
completar una estadificacin quirrgica cuando la ciruga
inicial fue inadecuada23.
Tratamiento adyuvante
Desde la dcada de los 70 se han ido publicando diversos
ensayos clnicos para evaluar el tratamiento complementario
a la ciruga en los estadios iniciales de alto riesgo (estadios
IA/IB pobremente diferenciados o con histologa de clulas
claras, y estadios IC y II), ya que las pacientes con tumores
de bajo riesgo (estadios IA y IB grado 1) presentan un pronstico excelente, con una supervivencia a los 5 aos superior al 90%, sin realizar ningn tratamiento complementario
a la ciruga.
Antes de la llegada del cisplatino, se haban realizado estudios con radioterapia o 32P intraperitoneal, que mostraron
un beneficio como tratamiento adyuvante. Desde que comenzaron los estudios con cisplatino, estas otras terapias dejaron de utilizarse.
Dos estudios aleatorizados europeos (ICON-1 y ACTION) confirmaron el beneficio de la quimioterapia basada
en platino en la adyuvancia de los estadios iniciales. En ambos ensayos la quimioterapia mejor la supervivencia libre de
enfermedad (SLE), aunque slo el ICON-1 consigui mostrar diferencias en la SG a favor del brazo de quimioterapia
(79 frente a 71%). La publicacin conjunta de los datos de
los dos estudios mencionados ratific los resultados favorables a la utilizacin de quimioterapia adyuvante, con una mejor SLE (76 frente a 65%) y SG (82 frente a 74%)13.
En base a los estudios realizados en el cncer de ovario
avanzado, que establecieron como tratamiento estndar el esquema carboplatino AUC 5-7 y paclitaxel 175 mg/m2, se llev a
cabo el estudio GOG-157, que compar 3 ciclos frente a 6 ciclos de dicho esquema como tratamiento adyuvante. Se observ
una menor tasa de recadas en el brazo de 6 ciclos sin alcanzar
la significacin estadstica, y sin encontrarse diferencias en la
SG. Como era esperable, la neurotoxicidad y mielotoxicidad fue
significativamente superior en el brazo de 6 ciclos24.
Actualmente, las principales guas clnicas y conferencias
de consenso recomiendan un tratamiento adyuvante con
carboplatino-paclitaxel (x 3-6 ciclos) en los estadios iniciales
de alto riesgo (IA-IB grado III o clulas claras, IC y IIA), no
lo recomienda en los estadios IA-IB grado I, y lo deja como
opcional en los estadios IA-IB grado II.
Tratamiento de la enfermedad avanzada

Ciruga
Desde la dcada de los 70, la ciruga citorreductora ha formado parte del tratamiento inicial del cncer de ovario avanzado. El objetivo de la ciruga en el cncer de ovario avanzado debe ser conseguir una citorreduccin ptima, concepto
que en la actualidad se reserva para cuando no queda enfermedad macroscpica residual25. Cuando el cirujano estime
que la citorreduccin ptima no ser posible inicialmente, ya
sea por el estado general de la enferma, por el compromiso

de determinadas estructuras intraabdominales o por la existencia de metstasis a distancia, se plantear una quimioterapia neoadyuvante para facilitar la posterior realizacin de
una ciruga citorreductora de intervalo, habitualmente tras 3
ciclos de tratamiento26.
El beneficio de la citorreduccin ptima, antes o despus
de la quimioterapia, est demostrado tambin en las enfermas con un estadio IV, en las que se ha observado una supervivencia superior a aquellas con un estadio III con ciruga
subptima17.
La ciruga de second-look es un procedimiento que se realizaba a las pacientes que tras la reseccin quirrgica inicial
y completar la quimioterapia se encontraban en remisin
completa desde el punto de vista radiolgico y bioqumico
(CA 125). Consista en la exploracin de toda la cavidad abdominal, con toma de biopsias de las lesiones sospechosas,
con el objetivo de identificar la enfermedad residual microscpica que se pudiera beneficiar de un tratamiento adicional.
Aunque form parte del tratamiento habitual del cncer de
ovario avanzado durante muchos aos, en la actualidad no se
realiza, ya que las terapias adicionales en la enfermedad residual microscpica no han demostrado ningn beneficio en la
supervivencia2.
En los estadios avanzados, la laparoscopia se emplea tan
solo para evaluar la resecabilidad de un tumor antes de realizar la citorreduccin, y en la actualidad no se recomienda
para llevar a cabo la ciruga citorreductora27.
Quimioterapia
En la dcada de los 90 se demostr la superioridad del esquema de tratamiento cisplatino-paclitaxel frente a cisplatinociclofosfamida, y poco despus qued establecido como tratamiento estndar la combinacin carboplatino AUC 5-7 y
paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas, que hoy en da sigue
siendo el esquema de referencia para muchos autores28,29.
Los esquemas carboplatino AUC 5-docetaxel 75 mg/m2 cada
3 semanas y carboplatino AUC 5-doxorrubicina liposomal
pegilada (DLP) 30 mg/m2 cada 4 semanas han mostrado una
eficacia similar.
Los intentos que se han realizado para mejorar la eficacia
de este tratamiento aadiendo un tercer quimioterpico han
fracasado; sin embargo, la modificacin de la pauta de paclitaxel a una administracin semanal a 80 mg/m2 (tambin
llamado esquema de dosis densas) mejor, en un estudio del
grupo cooperativo japons, la supervivencia libre de progresin (SLP) y la S30. A pesar de ello, an no ha sido aceptado
a nivel internacional como un esquema superior al tradicional, y estn en marcha varios ensayos para confirmarlo.
Otra aproximacin teraputica que ha intentado mejorar
la eficacia de los esquemas de quimioterapia intravenosa ha
sido la quimioterapia intraperitoneal (IP). La historia natural del
cncer de ovario, que en muchos casos permanece confinado
a la cavidad peritoneal hasta etapas finales de la enfermedad, y
las elevadas concentraciones que alcanzan los frmacos cuando se administran por va intraperitoneal (20 veces superior a
la intravenosa para cisplatino y 1.000 veces para paclitaxel)
favorecieron la investigacin de esta va de administracin en
las enfermas con estadio III y enfermedad residual menor de
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CNCER DE OVARIO
1 cm postcitorreduccin. Hasta la fecha, se han publicado tres

estudios aleatorizados y un metaanlisis que han demostrado
que la quimioterapia IP mejora los resultados de la quimioterapia intravenosa31. El mayor beneficio se observ con el esquema de tratamiento del estudio publicado por Armstrong y
colaboradores, en el que se administraba paclitaxel intravenoso el da 1 a 135 mg/m2 en 24 horas (aunque actualmente se
recomienda administrarlo a 175 mg/m2 en 3 horas), cisplatino
IP a 100 mg/m2 el da 2 y paclitaxel IP a 60 mg/m2 el da 832.
A pesar de estos resultados favorables, la quimioterapia
IP no ha sido considerada un tratamiento estndar por todos
los autores, debido a la complejidad tcnica y a la importante
toxicidad asociada, pero en centros especializados s debera
ofrecerse a enfermas jvenes y con buen estado general que
se encuentren en la situacin mencionada.
Terapias dirigidas
Actualmente, bevacizumab es la nica terapia dirigida que ha
demostrado un beneficio en el tratamiento inicial del cncer
de ovario. Se han publicado dos ensayos aleatorizados que
muestran un aumento significativo de la SLP en los grupos
de enfermas a los que se aadi bevacizumab al esquema
carboplatino-paclitaxel y se continu con bevacizumab tras
la quimioterapia33,34. En uno (ICON-7) se emple bevacizumab en dosis de 7,5 mg/kg cada 3 semanas durante 12 meses,
y en otro (GOG 218) en dosis de 15 mg/kg cada 3 semanas
durante 15 meses. Los resultados preliminares del ICON-7
sealan tambin un beneficio en la SG para las enfermas con
enfermedad macroscpica residual tras la ciruga, por lo que
este sera el subgrupo de pacientes que ms se beneficiara de
la adicin de bevacizumab33.
Estn pendientes los resultados de ensayos fase III con
otras terapias dirigidas, principalmente antiangiognicos.
Como resumen del tratamiento sistmico para la enfermedad avanzada, hoy en da no existe un nico esquema de
tratamiento estndar para emplear en primera lnea. En la IV
Conferencia de Consenso se estableci que carboplatinopaclitaxel trisemanal podra continuar siendo considerado un
estndar, aunque el resto de esquemas que haban demostrado cumplir su objetivo primario en los respectivos ensayos
clnicos tambin deberan ser considerados como alternativas vlidas y podran ser utilizados como brazos controles de
futuros ensayos clnicos. En estos esquemas alternativos se
incluiran: carboplatino-paclitaxel semanal, quimioterapia
intraperitoneal (para las pacientes con citorreduccin ptima) y carboplatino-paclitaxel-bevacizumab (para las pacientes con citorreduccin subptima)25.
La eleccin del tratamiento ms adecuado depende de

varios factores, pero principalmente del intervalo libre de platino (ILP), definido como el tiempo transcurrido entre la finalizacin de la quimioterapia basada en platino y el momento de la recada. Permite clasificar estas en tres tipos: cuando
el intervalo es menor de 6 meses se denomina recada platino-resistente, cuando est entre 6 y 12 meses recada parcialmente sensible a platino, mientras que si es superior a 12
meses se denomina recada platino-sensible. Habitualmente
el tratamiento de la recada ser la administracin de quimioterapia, mientras que las opciones de reseccin quirrgica
sern en general escasas, y prcticamente nulas si la recada
es platino-resistente.
Recada platino-sensible (ms de 12 meses)
Aunque en la mayora de las enfermas con una recada platino-sensible el tratamiento consistir slo en la quimioterapia, en ciertos casos se puede valorar inicialmente la reseccin de la recada. Varias series retrospectivas han mostrado
que la ciruga de la recada puede tener un impacto en la
supervivencia cuando la reseccin es completa. Se han establecido una serie de criterios que ayudan a seleccionar las
pacientes candidatas a esta ciruga: SLE mayor de 12 meses,
ausencia de ascitis, recada localizada, paciente joven y con
buen estado general35. Ensayos clnicos aleatorizados en marcha terminarn de definir el papel de la ciruga de rescate.
Actualmente varios ensayos clnicos aleatorizados han establecido como tratamiento sistmico estndar de estas recadas
a los esquemas que utilizan carboplatino en combinacin con
otro frmaco. Existen tres opciones de tratamiento: carboplatino AUC5-paclitaxel 175 mg/m2 da 1 cada 3 semanas36, carboplatino AUC4 da 1-gemcitabina 1.000 mg/m2 das 1 y 815, y
carboplatino AUC5-DLP 30 mg/m2 da 1 cada 4 semanas37.
Resultados recientes indican que la adicin de bevacizumab a
la combinacin carboplatino-gemcitabina y su mantenimiento
hasta la progresin tumoral, tras concluir la quimioterapia, aumenta de forma significativa la SLP (pendientes de datos maduros para ver su posible influencia sobre la SG)38.
Tratamiento de la recada
Recada parcialmente sensible a platino (6-12 meses)

Tradicionalmente, las pacientes con estas recadas tambin
han sido tratadas con carboplatino, preferentemente en combinacin. En los ltimos aos, se han experimentado opciones
teraputicas diferentes al platino con el objetivo de prolongar
el intervalo libre del mismo y, as, incrementar las opciones de
respuesta a un posterior retratamiento con dicho frmaco. Entre estas opciones, la ms asentada es la combinacin trabectedina 1,1 mg/m2 y DLP 30 mg/m2 cada 3 semanas39. Por tanto,
actualmente las enfermas con una recada platino-sensible
podran tratarse con estos esquemas o con una de las combinaciones de platino descritas en el apartado previo.
Entre el 10 y el 20% de las pacientes con estadios I y II y

entre el 70 y el 85% con estadios III y IV sufrirn una recada de la enfermedad. En pacientes con elevacin del CA 125
sin otros hallazgos clnico-radiolgicos de enfermedad no
hay evidencia de que el inicio de un tratamiento antes de que
la enfermedad se manifieste clnicamente tenga un impacto
en la supervivencia.
Recada platino-resistente (menos de 6 meses)

Esta situacin se asocia a un mal pronstico, con una expectativa de vida inferior a 10 meses. La ciruga habitualmente
no estar indicada en estas enfermas, y los distintos quimioterpicos utilizados obtienen una eficacia limitada, con tasas
de respuestas entre el 10 y el 20%. Los ensayos fase III realizados no han conseguido demostrar la superioridad de un
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frmaco frente a otro, ni de la poliquimioterapia frente a la

monoquimioterapia, por lo que sta ltima debe ser la terapia de eleccin. Existen varias opciones de tratamiento: paclitaxel semanal, topotecan, DLP, gemcitabina o etopsido.
Otro ensayo fase III reciente, tambin con bevacizumab,
de nuevo ha mostrado cmo su adicin a la quimioterapia y
la continuacin del tratamiento hasta la progresin aumenta
significativamente la SLP frente a la quimioterapia sola en
este grupo de enfermas de mal pronstico40.
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Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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ACTUALIZACIN
Cncer de crvix y endometrio

B. Castelo Fernndeza, A. Redondo Sncheza, C. Gmez Raposob y P. Cruz Castellanosa
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. bUnidad de Oncologa Mdica. Hospital
Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Endometrio
En Espaa, 12.000 mujeres son diagnosticadas anualmente de cncer ginecolgico, incluyendo endometrio, ovario y crvix. El cncer de crvix es el tumor ginecolgico ms frecuente en las mujeres entre 35 y 55 aos en nuestro pas. Su historia est ligada a la infeccin por el virus del papiloma humano. El cncer de endometrio es el ms frecuente de los tumores genitales femeninos. La
hiperplasia endometrial es el precursor incuestionable de la variante ms frecuente de adenocarcinoma de endometrio. Son dos neoplasias de gran impacto y repercusin sociosanitaria, cuyos
sntomas dependen de la etapa en la que se detecte la enfermedad; siendo posible, en ambas, el
diagnstico precoz o en fases iniciales. Su principal factor pronstico es la estadificacin postquirrgica. La radioterapia y la quimioterapia adyuvantes han demostrado aumentar el control locorregional en la enfermedad localmente avanzada. En la enfermedad diseminada, la quimioterapia
tiene un papel principalmente paliativo.
- Crvix
- FIGO
- Ciruga
- Radioterapia
- Quimioterapia
Keywords:
Abstract
- Endometrial
Cervical and endometrial cancer
- Cervical
- FIGO
- Surgery
- Radiotherapy
- Chemotherapy
In Spain, 12,000 women are diagnosed annually with gynecologic cancer, including endometrial,
ovarian and cervical cancer. Cervical cancer is the most common gynecological tumor in women
between 35 and 55 years in our country. Its history is linked to infection with the human papilloma
virus. Endometrial cancer is the most common female genital tumors. Endometrial hyperplasia is
the precursor unquestionably of the most common form of endometrial adenocarcinoma. This two
neoplasms have great impact, socio and healthy repercussion and whose symptoms depend on the
stage at which the disease is detected, making possible, in both, an early diagnosis or in incipient
stages. Its main prognostic factor is postoperative staging. Radio and adjuvant chemotherapy have
been shown to increase locoregional control in locally advanced disease. In disseminated disease,
chemotherapy has a palliative play.
Cncer de crvix
Concepto
El cncer de crvix (CC) se origina en la zona de transformacin donde se unen el epitelio columnar primario del endocrvix y el epitelio escamoso del ectocrvix. Casi todos estn
causados por la persistencia de infeccin por uno de los 15
tipos carcinognicos del virus del papiloma humano (VPH).

El hecho de que haya una infeccin de este tipo no implica
necesariamente que se vayan a producir lesiones neoplsicas,
de hecho, casi el 90% de las infecciones por VPH se frenan
por las barreras de nuestro sistema inmune. Son las pacientes
que mantienen una infeccin persistente por algunos de los
serotipos ms oncognicos, principalmente VPH 16 o 18, las
que podrn terminar desarrollando la enfermedad invasiva.
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Epidemiologa
Es la segunda causa de muerte por cncer en la mujer en todo
el mundo. En los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo se diagnostica el 80% de los casos de CC. En estos
pases el CC con frecuencia se detecta en etapas avanzadas, lo
que conlleva una elevada mortalidad asociada, mientras que
en los pases industrializados supone menos del 3% de la
mortalidad por cncer en la mujer. Esta enorme disparidad se
debe principalmente a las campaas de deteccin precoz instauradas en pases desarrollados, que han permitido reducir la
incidencia de CC en un 80% en los ltimos 50 aos. La incidencia tambin vara con el estatus socioeconmico, el incremento observado en grupos socioeconmicos ms bajos se
debe a un menor cumplimiento de las campaas de deteccin
precoz. La edad media de presentacin se sita en torno a los
50 aos, y slo un 10% ocurre en mayores de 75 aos1-3.
Factores etiolgicos
La historia del CC est ligada al VPH. Este es un ADN-virus
que se transmite por va sexual, induciendo lesiones proliferativas en el epitelio cutneo y mucoso. Pertenece a la familia
Papovaviridae, y se han identificado ms de 100 subtipos. Empleando tcnicas de deteccin viral podemos encontrar ADN
del VPH en ms del 95% de las lesiones premalignas y del CC.
Los tipos de VPH ms comunes en mujeres con CC, por
orden descendiente de frecuencia, son los tipos 16, 18, 33,
45, 31, 58, 52 y 53. Aquellos que se asocian con lesiones premalignas y que, por tanto, pueden evolucionar a lesiones invasivas, se denominan VPH de alto riesgo. El VPH 16 se
asocia al 54% de los carcinomas epidermoides y al 41% de
los adenocarcinomas, lo que le convierte en el principal VPH
de alto riesgo. El VPH 18 es el segundo en frecuencia, responsable del 11% de los carcinomas epidermoides y del 37%
de los adenocarcinomas. En conjunto, son responsables del
70% de los CC y del 50-60% de las neoplasias in situ de
moderado y alto grado. La prevalencia de infeccin cervical
por VPH de alto riesgo, entre las mujeres de 25 aos, llega a
ser del 20-40%, dependiendo del lugar de residencia, y desciende en la medida que el sistema inmune logra vencer dicha infeccin. De hecho, la mayora de las mujeres no tienen
evidencia de infeccin a los 18 meses del contacto. Algunos
casos, incluso con displasia leve o moderada, pueden presentar regresin o permanecer quiescentes. Cuando no es as, el
tiempo que transcurre hasta el desarrollo de una lesin premaligna de alto grado y, finalmente, un carcinoma in situ es
de 15-20 aos. Esta relativa lenta progresin de la mayor
parte de las lesiones del crvix, desde una enfermedad in situ
a invasora, es lo que ofrece la posibilidad de realizar estudios
de cribado cuyo impacto en la disminucin de la mortalidad
por este tipo de cncer est demostrado4.
Se han descrito otros factores de riesgo y factores
coadyuvantes que pueden actuar en tan largo intervalo de
tiempo, favoreciendo el desarrollo de carcinoma invasivo:
situaciones de inmunodepresin crnica como las secundarias a trasplantes o a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la promiscuidad sexual por su
mayor riesgo de exposicin a la infeccin por VPH, la duracin en la toma de anticonceptivos orales o el hbito tabquico, entre otros5.
Caractersticas biolgicas. Biologa celular

y molecular
La integracin genmica del VPH es un evento crtico en el
desarrollo del CC. El aumento en la proliferacin de las clulas suprabasales observado en las lesiones cervicales provocadas por el VPH ha sido atribuido a las oncoprotenas vi
rales E6 y E7. Estas inactivan los productos de los genes
supresores de tumores p53 y Rb, lo que conduce a la transformacin maligna. E6 induce el escape del control del ciclo
celular que ejerce p53, alterando la respuesta normal al dao
del ADN y favoreciendo la acumulacin de mutaciones, a la
vez que E7 mantiene el estmulo mittico celular permitiendo, con ello, la replicacin del ADN viral. Por tanto, la consecuencia de la accin de estas dos oncoprotenas es la acumulacin de mutaciones secundarias en el genoma celular
que eventualmente pueden derivar al desarrollo del CC6,7.
Histologa
Los dos subtipos histolgicos ms frecuentes son el carcinoma epidermoide (queratinizante o no) y el adenocarcinoma.
El primero de ellos tiene su origen en la regin del epitelio
cervical denominada zona de transicin, es decir, en la unin
del endocrvix con el ectocrvix o unin escamocilndrica; es
la variedad histolgica ms frecuente (80%). El adenocarcinoma se origina exclusivamente en el epitelio cilndrico endocervical, y se le relaciona con un peor pronstico3,4. En los
pases industrializados est aumentando la incidencia de adenocarcinoma, que puede alcanzar el 25% de los casos en algunos pases. Varias teoras intentan explicar este hecho. Para
algunos es la extensin de la citologa como mtodo de diagnstico precoz, dado que el adenocarcinoma se produce en el
canal endocervical y las muestras se toman por raspado del
ectocrvix. Para otros autores, es el aumento en el uso de anticonceptivos orales entre las jvenes, dada la asociacin entre
el adenocarcinoma de crvix y la toma de estos frmacos8.
Hasta el 50 y el 40% de los casos pueden expresar positividad a los receptores de estrgenos o progesterona, respectivamente, pero su utilidad pronstica no se ha definido
claramente.
Otras variedades histolgicas menos frecuentes, y que no
sern objeto de esta revisin, son el carcinoma de clulas pequeas (5%), el carcinoma con clulas de vidrio (1,5-5,7%),
sarcomas, melanoma, linfoma o carcinoma neuroendocrino.
Manifestaciones clnicas. Formas de comienzo.

Historia natural. Complicaciones
El tumor primario de crvix puede aparecer como una lesin
exoftica, ulcerada o infiltrante. Por contigidad se extiende
hacia la vagina y los tejidos paracervical y parametrial. Si el tu
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CNCER DE CRVIX Y ENDOMETRIO
mor contina su crecimiento puede infiltrar otros tejidos pl

vicos cercanos como la cavidad endometrial, la vejiga, el recto y la pared plvica.
Su diseminacin por va linftica suele seguir un orden
progresivo, empezando en los vasos linfticos del crvix y de
los parametrios, y despus en los de la cadena obturadora, las
cadenas ilacas externas e internas y, menos frecuentemente,
las cadenas inguinales. Puede diseminarse, tambin, a la cadena linftica paraartica, si bien es excepcional esta afectacin sin la de la cadena ilaca. A distancia, puede afectar a las
cadenas mediastnicas y supraclaviculares.
El carcinoma de crvix puede diseminarse tambin va
hematgena, a travs del plexo venoso y las venas parametriales, pudiendo metastatizar en pulmn, hueso e hgado,
por orden de frecuencia.
Los sntomas relacionados con la presencia de esta neoplasia dependen, en gran medida, de la etapa en la que se
detecte la misma. En estadios iniciales con afectacin exclusivamente microscpica las pacientes suelen estar asintomticas y ser la citologa cervical la que manifieste la enfermedad.
Bien es verdad, que con un interrogatorio dirigido se pueden
identificar sntomas inespecficos como dispareunia, sangrado vaginal postcoital o leve sangrado vaginal intermitente.
Cuando la enfermedad se encuentra en estadios ms avanzados, el sntoma comnmente referido es el sangrado vaginal
ms o menos cuantioso. No es infrecuente la presencia de un
aumento del flujo vaginal serosanguinolento o amarillento,
que en ocasiones es maloliente si existen lesiones necrticas.
El dolor plvico o lumbar, la hematuria, el tenesmo rectal o
vesical, el edema en los miembros inferiores y los sntomas de
uremia son caractersticos de las etapas avanzadas.
Estrategias diagnsticas y de estadificacin

La valoracin inicial del estadio clnico se realiza mediante
una exploracin por colposcopia una exploracin plvica y
rectal. La primera de ellas suele poner de manifiesto la presencia de una lesin visible en crvix que debe ser biopsiada. Aunque ocasionalmente las lesiones endocervicales pueden no ser
tan evidentes, s pueden ser detectadas en la exploracin plvica bimanual. El examen rectal determinar si existe una afectacin parametrial y/o de la pared plvica. Se debe descartar la
presencia de afectacin ganglionar inguinal y supraclavicular
explorando estas regiones. En pacientes con sintomatologa
urinaria o gastrointestinal baja se recomienda una cistoscopia
y una rectosigmoidoscopia, aunque muchas veces se realizan
de rutina en tumores de gran tamao o localmente avanzados.
La clasificacin empleada en la estadificacin del CC es
la de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), que funciona como el determinante ms importante del pronstico de la enfermedad. En la tabla 1 se recoge la ltima versin del ao 2009. El nico cambio, respecto
a la anterior de 1994, es que el estadio IIA se divide en IIA1
y IIA2 segn el tamao tumoral sea menor o mayor de 4 cm,
respectivamente. Con el fin de que esta estadificacin sea
reproducible en pases con escasos recursos, slo permite hacer una radiografa de trax (para descartar metstasis pulmonares), una urografa endovenosa (para descartar hidrone-
TABLA 1
Estadificacin FIGO postquirrgica del cncer de crvix (versin 2009)

Estadio
Significado afectacin
Enfermedad limitada al crvix
IA
Afectacin cervical microscpica
IA1
Invasin estromal mxima de 3 mm y extensin horizontal de < 7 mm
IA2
Invasin estromal entre 3-5 mm y extensin horizontal de < 7 mm
IB
Confinado a crvix, pero visible macroscpicamente
IB1
< 4 cm
IB2
> 4 cm
II
Invasin a travs del tero. Paredes plvicas/tercio inferior de la vagina

libres
IIA
Afectacin de las dos terceras partes superiores de la vagina,

parametrios libres
IIA1
Clnicamente visible con tamao < 4 cm
IIA2
Clnicamente visible con tamao > 4 cm
IIB
Afectacin de las dos terceras partes superiores de la vagina,

parametrios infiltrados
III
Afectacin del tercio inferior de la vagina, pelvis, hidronefrosis
IIIA
Afectacin del tercio inferior de la vagina, pared plvica libre
IIIB
Afectacin pared plvica, hidronefrosis, ganglios plvicos positivos
IVA
Vejiga o recto
IVB
Diseminacin a distancia, incluye ganglios pararticos
frosis), un enema baritado (para descartar infiltracin rectal)

y radiografas de esqueleto (para descartar metstasis seas)9.
Ahora bien, la utilizacin de tcnicas ms sofisticadas
otorga una mayor precisin en la definicin de la extensin
de la enfermedad, con la correspondiente repercusin en el
enfoque teraputico, dada la frecuente discrepancia entre la
estadificacin clnica y los hallazgos quirrgicos y/o patolgicos. En estas tcnicas se incluyen la tomografa computadorizada (TC), la resonancia magntica (RM), la tomografa
por emisin de positrones (PET) o la biopsia selectiva del
ganglio centinela. De hecho, el conocimiento histolgico de
la afectacin ganglionar tiene un claro impacto en la decisin
teraputica. La biopsia del ganglio centinela es el mtodo
ms exacto para determinar la presencia de metstasis ganglio
nares (sensibilidad 90%, especificidad 100%). La PET-TC
(sensibilidad 74,7%, especificidad 97,7%) fue superior a la
TC (57,5% y 92,3%) y la RM (55,5% y 93,2%)10.
Respecto al diagnstico precoz en el CC, su xito es consecuencia de varios hechos: a) la lenta progresin de las lesiones precancerosas al tumor invasivo, permitiendo la deteccin temprana; b) la posibilidad de identificar lesiones
preinvasivas y c) la alta tasa de curacin de estas lesiones con
escasa morbilidad. El mtodo ms empleado es la prueba de
Papanicolau (citologa cervicouterina). Est indicada a partir
del tercer ao de iniciada la vida sexual activa y debe repetirse cada tres aos hasta los 30. Posteriormente, y con tres
resultados negativos o normales, se puede realizar el cribado
cada dos o tres aos. Si existieran alteraciones celulares junto
con la positividad de la prueba del VPH, los controles debern ser algo ms estrictos (dos citologas al ao), y si esas alteraciones son severas o precancerosas hay que recurrir a una
biopsia ms amplia como una microconizacin para quitar la
zona afectada y evitar que se desarrolle un tumor infiltrante.
Las mujeres con mayor riesgo (historia de cncer crvicouterino previo, en tratamiento con dietilestilbestrol, inmunoMedicine. 2013;11(27):1649-581651
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suprimidas por trasplante, corticoterapia, quimioterapia o

con infeccin por el VIH) deben realizar la citologa anualmente, sin que haya una edad lmite para detener el programa de diagnstico precoz.
Factores pronsticos
Como ya se ha comentado, el estadio (clasificacin FIGO)
(tabla 1) es el principal factor pronstico. En las etapas ms
tempranas, la supervivencia a los cinco aos supera el 95%
(estadio IA), disminuyendo progresivamente conforme avanza la enfermedad. Slo el 50% de las pacientes en estadio III
y el 20% en estadio IV sobreviven a los 5 aos11.
La afectacin ganglionar es el segundo factor pronstico
en importancia, de manera que las pacientes con estadio clnico IB o IIA sometidas a histerectoma y linfadenectoma
que no presentan infiltracin ganglionar tienen una supervivencia a 5 aos del 90%, comparada con el 70% en caso de
afectacin ganglionar plvica (estadio IIIB patolgico) y el
35% si presentan afectacin paraartica (estadio IVB patolgico). Una invasin ganglionar en nmero superior a tres
tambin afecta al pronstico.
Otros factores que se han asociado a un peor pronstico
en los estadios iniciales (IA-IIB) son: la invasin linfovascular, el tamao tumoral superior a 4 cm, la histologa de adenocarcinoma, los tumores indiferenciados, la afectacin de
los mrgenes quirrgicos, la persistencia de infeccin por los
subtipos 16 o 18 de VPH o la edad. En etapas avanzadas
(estadios IIIA-IVB), la insuficiencia renal y la necesidad de
nefrostoma influyen en el pronstico, habindose descrito
una supervivencia global a cinco aos del 47% en ausencia
de obstruccin ureteral frente al 29% en caso contrario.
Estrategias teraputicas. Ciruga. Radioterapia.

Quimioterapia
Por dar un enfoque prctico al manejo teraputico de este
tipo de tumores, lo desglosaremos segn los distintos estadios de la FIGO.
Estadio IA
En el estadio IA1 sin invasin linfovascular el tratamiento estndar es la histerectoma simple o extrafascial. No se realiza
linfadenectoma plvica, ya que la probabilidad de metstasis
ganglionares es del 1%. Algunas pacientes con este estadio y
deseos gensicos pueden ser candidatas para una conizacin,
siempre y cuando se garanticen mrgenes negativos, para
carcinoma y displasia, y en ausencia de invasin vascular.
En el estadio IA1 con invasin linfovascular y en el IA2 la
incidencia de metstasis ganglionares plvicas aumenta al
6%, por lo que el tratamiento de eleccin es la histerectoma
radical o radical modificada junto con linfadenectoma plvica. Pese a que no se puede considerar todava una prctica
estndar, en muchos centros se realiza incluso una biopsia
selectiva del ganglio centinela con el fin de disminuir la necesidad de linfadenectoma plvica. En los estadios IA2 no es
necesario hacer una linfadenectoma paraartica a menos que
la TC o la PET preoperatoria sea positiva en esa localizacin

o una biopsia intraoperatoria las confirme como positivas.
Si tras la ciruga, con ganglios plvicos negativos, se encuentran factores de riesgo: tumor mayor de 4 cm, invasin
en profundidad del estroma o invasin linfovascular se valorar la radioterapia adyuvante12.
La traquelectoma radical (extirpacin del cuello uterino,
parametrios, tercio superior de la vagina preservando el tero y sus vasos) con linfadenectoma plvica bilateral es la opcin conservadora en estadios IA1-IB1 menores de 2 cm sin
signos de afectacin ganglionar ni invasin linfovascular, en
los que se desee preservar la fertilidad13.
En casos con contraindicacin para la ciruga, en el estadio
IA puede plantearse el tratamiento con braquiterapia vaginal.
Estadio IB1 y IIA1
El tratamiento de eleccin suele ser la histerectoma radical
con linfadenectoma plvica bilateral y muestreo de ganglios
paraarticos, aunque el tratamiento exclusivo con radioterapia externa seguida de braquiterapia ha mostrado una eficacia equiparable a la ciruga. Con la ciruga es ms probable la
preservacin de la funcin ovrica que con la radioterapia,
pero sta puede ser el tratamiento de eleccin en pacientes
con morbilidad quirrgica.
Si la paciente es intervenida y tras la ciruga, con ganglios
plvicos negativos, presenta algn factor de riesgo (tumor
mayor de 4 cm, invasin en profundidad del estroma o invasin linfovascular), se valorar la radioterapia adyuvante12.
Estadio IB2 y IIA2
En los estadios IB2 y IIA2 el tratamiento es controvertido,
existiendo dos opciones: la radioquimioterapia radical (con
cisplatino 40 mg/m2 semanal durante 6 semanas) seguida de
braquiterapia, o la histerectoma radical con linfadenectoma. Algunos autores recomiendan realizar primero una estadificacin ganglionar quirrgica (linfadenectoma plvica,
generalmente); si es negativa, se realizara la histerectoma y
si fuera positiva el planteamiento de eleccin sera un tratamiento con radioquimioterapia.
Si tras la ciruga se identificaran factores de mal pronstico como ganglios plvicos o paraarticos positivos, extensin parametrial o mrgenes positivos, se valorar el tratamiento adyuvante con radioquimioterapia14.
Estadios IIA2-IVA
Estos estadios son denominados enfermedad localmente
avanzada, en los que algunos autores tambin incluyen a los
estadios IB2 y IIA2, cuyo tratamiento ya se ha comentado.
Las pruebas de imagen, entre las que la PET-TC tiene cada
vez mayor importancia, pueden ayudar a la estadificacin
ganglionar plvica y paraartica, aunque actualmente la
prctica estndar incluye una estadificacin ganglionar quirrgica. Si es negativa o con enfermedad limitada a la pelvis,
el tratamiento sera radioterapia plvica con cisplatino concomitante y braquiterapia15.
Estadio IVB
Si en la estadificacin quirrgica se demuestra afectacin de
ganglios paraarticos, sin enfermedad a distancia, el trata-
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miento es radioterapia ampliada a regin paraartica, junto

con cisplatino y braquiterapia. Esta situacin tiene un pronstico considerablemente mejor que cuando existen metstasis a distancia.
En caso de enfermedad a distancia, la quimioterapia
adopta el papel central del manejo teraputico, si bien su fin
es paliativo. Debe valorarse de manera individualizada el tipo
de frmaco o la combinacin que se utilizar. El esquema de
eleccion es la combinacin de cisplatino (50 mg/m2) paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 das, o como alternativa, cisplatino
(50 mg/m2) topotecan (0,75 mg/m2 das 1, 2 y 3) cada 21 das.
En caso de neurotoxicidad previa o insuficiencia renal se valora la sustitucin de cisplatino por carboplatino. El beneficio
de la quimioterapia de segunda lnea no est demostrado16.
Enfermedad recurrente
La frecuencia de recurrencia alcanza el 20% en los estadios
IB-IIA y hasta el 50-70% en los estadios IIA-IVA. El tratamiento de la enfermedad recurrente depender del tamao
de la lesin, del sitio de la recurrencia, del tiempo transcurrido entre la terminacin de la terapia inicial y la presentacin
de la recurrencia, de la edad de la paciente y de su comorbilidad. Para pacientes con una recurrencia central (situada en
la pelvis, sin afectacin ganglionar) debe valorarse la posibilidad de una exenteracin plvica. Para la recada fuera del
campo de radioterapia inicial, la ciruga y/o la radioterapia
sern las primeras armas a considerar, mientras que el papel
de la quimioterapia se limitar para aquellas recadas irresecables17.
Tratamiento preventivo del cncer de crvix

Disponemos de dos vacunas que protegen contra los HPV
ms agresivos (serotipos 16, 18, 6 y 11). Estn recomendadas
para todas las nias entre 11 y 12 aos, y ya estn incluidas
en el calendario de vacunacin. La dosis hay que repetirla a
los dos y seis meses de la primera administracin. Tambin
estn aprobadas para mayores de 25 aos y para hombres de
16 a 26. Es uno de los grandes avances en la oncologa reciente, ya que har que en unos aos la incidencia de infeccin
por VPH se reduzca notablemente. Los estudios publicados
hasta ahora muestran una prevencin de un 99% en el desarrollo de carcinomas in situ de moderado o alto grado relacionadas con serotipos 16 y 18 del VPH, mientras que en pacientes infectadas la eficacia disminuye al 44%. Ninguna de ellas
puede prevenir otras infecciones de transmisin sexual como
la sfilis, la gonorrea o el VIH, y es que casi una de cada cuatro
jvenes vacunadas reduce su percepcin de riesgo de padecer
este tipo de enfermedades tras recibir la profilaxis18.
Cncer de endometrio
Concepto
El cncer de endometrio (CE) es el ms frecuente de los
cnceres ginecolgicos. Globalmente, ocupa el cuarto lugar
en frecuencia en la poblacin femenina, con un 6% tras el

cncer de mama, pulmn y colorrectal. Alcanza una tasa de
supervivencia, a los cinco aos, del 85-90%, debido a que el
80% de las pacientes se pueden diagnosticar precozmente
logrndose una alta tasa de curacin tras la ciruga sola o
asociada a radioterapia19.
Epidemiologa
El adenocarcinoma de endometrio representa aproximadamente
el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino. Como
hemos mencionado, es uno de los ms frecuentes en la mujer,
si bien hay grandes diferencias geogrficas y raciales. Las tasas de incidencia ms altas se dan en pases muy desarrollados, y las ms bajas en pases poco avanzados. Espaa ocupa
un lugar intermedio con 9,6/100.000 mujeres/ao, con un
riesgo de padecerlo a lo largo de la vida de una entre 40
mujeres. En los ltimos aos, se est produciendo un aumento en su incidencia en los pases de medio y bajo desarrollo,
llegando a ser considerado por algunos autores como la octava neoplasia maligna en el mundo por su frecuencia.
La mayora se diagnostica entre los 55 y 65 aos. Slo el
20% se presenta en mujeres premenopusicas y el 5% en
mujeres menores de 40 aos.
Los datos de mortalidad por CE son menos precisos de
lo debido, dado que a veces no se diferencian bien las muertes debidas a CC, endometrio o a sarcoma uterino; pero en
cualquier caso, muestran tambin gran variabilidad de un
pas a otro, considerndose que representa el 3% de todas las
muertes por cncer en la mujer19.
Factores etiolgicos
Desde los estudios de Bokhman en 1983, podemos distinguir
dos tipos etiopatognicos muy diferentes de adenocarcinoma
de endometrio20:
1. El tipo I es estrgeno dependiente (tanto referente a
estrgenos exgenos como endgenos), y se desarrolla a travs de una secuencia hiperplasia-carcinoma. Estas neoplasias
suponen el 80-85% de los casos. Las pacientes muchas veces
presentan adems obesidad, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, nuliparidad o historia de una menopausia tarda, aspectos todos ellos relacionados con la exposicin elevada a
estrgenos. La obesidad es un factor independiente de riesgo, y en Europa Occidental est asociada aproximadamente
con el 40% de los CE. Se explica por la capacidad de los
adipocitos de convertir la androstendiona de origen adrenal
en estrona mediante la enzima aromatasa.
2. El tipo II no es estrgeno dependiente y se desarrolla
sin relacin con la hiperplasia de endometrio. Se presenta en
mujeres postmenopusicas ms mayores y es ms agresivo.
Haremos mencin aparte a la relacin entre tamoxifeno y
el aumento de la incidencia de CE. Este frmaco, siendo un
antiestrgeno, tiene una accin agonista a nivel del endometrio, produciendo proliferacin del mismo, hiperplasia e incluso CE, efecto que parece ser dosis y duracin dependiente.
El anlisis de estudios con casustica elevada sugiere un
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aumento de la incidencia respecto a la poblacin que no lo

recibe. En cualquier caso, el riesgo se considera inferior al
beneficio que tiene en el tratamiento del cncer de mama.
Caractersticas biolgicas. Biologa celular

y molecular
El 90% de los CE son espordicos. En un 5% se deben a
mutaciones genticas que ocurren 10-20 aos antes de que el
CE se manifieste. A nivel molecular, el CE tipo I y el tipo II
son muy diferentes. El primero de ellos, est ligado a mutaciones en PTEN, b-catenina, K-RAS y en los mecanismos de
reparacin del ADN. El segundo, a mutaciones en p53.
PTEN es el gen supresor mutado con mayor frecuencia en
los carcinomas endometriodes. Aproximadamente entre uno
y dos tercios de los casos pueden tener esta mutacin. Es ms
frecuente en estadios iniciales de la enfermedad. En los carcinomas no endometrioides est presente en menos del 5%.
b-catenina est implicada en la adhesin celular y en la transmisin de seal de la va Wnt/APC/ -catenina. Son mutaciones especficas de carcinomas endometrioides, tanto de
ovario como de endometrio. Respecto a K-RAS, las mutaciones ms frecuentes afectan a los codones 12 y 13, con una
frecuencia del 10-30% en carcinomas endometrioides y menos de 5% en carcinomas serosos.
Aproximadamente el 20% de los CE espordicos tipo I
muestran un fenotipo compatible con inestabilidad de microsatlites (MSI), pero es poco frecuente en los CE tipo II
(menos de 5%). Los tumores con fenotipo MSI tienen una
alta frecuencia de mutaciones en K-RAS.
Los CE tipo II, seroso y de clulas claras, estn ms relacionados con mutaciones en p53. La acumulacin de protenas aberrantes secundaria a inactivacin de p53 se presenta
tan slo en el 5% de los carcinomas endometrioides.
El cncer colorrectal hereditario no polipsico (sndrome de Lynch) es un factor de riesgo para padecer CE, siendo
este el tumor extracolnico ms frecuente en estas pacientes,
habitualmente con el fenotipo MSI. En esta entidad, el 90%
de los pacientes presentan mutaciones germinales en los genes hMSH2 o hMLH1 implicados en la reparacin del ADN.
Los genes mencionados tambin pueden ser inactivados por
hipermetilacin de su promotor. Se recomienda el estudio de
estas mutaciones en mujeres menores de 55 aos con CE o
en aquellas con historia familiar de CE y colorrectal21.
Histologa
El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms frecuente (75-80%)
de los tumores malignos del cuerpo uterino. Como se ha
comentado, la hiperplasia endometrial es el precursor incuestionable de adenocarcinoma de endometrio tipo I; con
tasas de progresin comunicadas del 8% para la hiperplasia
sin atipia y del 29% para la hiperplasia atpica. Estas neoplasias suelen ser de bajo grado (bien o moderadamente diferenciadas) y predominantemente de tipo endometrioide. El
componente epidermoide est presente entre un tercio y
la mitad de los adenocarcinomas endometrioides; sin em-
bargo, slo cuando este componente es mayor del 10% se le

debe denominar adenocarcinoma con diferenciacin escamosa22.
El carcinoma mucinoso representa el 5% de los CE. Como
tipo histolgico puro es muy poco frecuente, y para ser considerado primario de endometrio se debe investigar que no
exista un tumor de las mismas caractersticas en el cuello uterino. Es un tumor de bajo grado que se caracteriza por producir gran cantidad de mucina, y es frecuente su asociacin
al tratamiento previo con tamoxifeno.
El carcinoma seroso (5-10%), el carcinoma de clulas
claras (4%) o el carcinosarcoma, conocido tambin como tumor Mulleriano mixto maligno, son tumores de alto grado, y
no son dependientes del estmulo estrognico para su desarrollo, a diferencia del endometrioide22.
El carcinoma epidermoide es un tumor muy raro (menos
del 1%) de alto grado que obliga a descartar su origen en el
crvix. Al igual que el carcinoma seroso o el de clulas claras,
suele presentarse con diseminacin peritoneal o invasin
ganglionar, y tiene un alto riesgo de recada locorregional o
a distancia, incluso en tumores limitados al tero22.
El carcinoma indiferenciado no tiene diferenciacin
glandular ni epidermoide ni sarcomatosa, representando menos del 1% de los CE, y con un comportamiento tambin
muy agresivo.
Cuando un tumor tiene dos o ms tipos de clulas diferentes, circunstancia que ocurre en el 30% de los casos, se
denomina carcinoma de tipo mixto, estando su pronstico
relacionado con la variedad peor22.
Por ltimo, el tero tambin es lugar de aparicin de
sarcomas, siendo su frecuencia del 5% de los tumores que
asientan en el cuerpo uterino, pero no ser tema de este artculo.
Manifestaciones clnicas. Formas de comienzo.

Historia natural. Complicaciones
El CE es una neoplasia que suele producir sntomas aun en
sus estadios ms precoces; tan slo el 1-5% de las pacientes
pueden estar asintomticas en el momento del diagnstico,
logrndose este tras realizar una histerectoma por un motivo benigno. Los sntomas ms frecuentes son alteraciones
menstruales en la etapa premenopusica, y fundamentalmente metrorragia postmenopusica. Un 20% de los casos de
metrorragia postmenopusica obedecen a causa tumoral, y
ms de la mitad de ellos corresponden a CE23.
As pues, se debe descartar CE en toda mujer premenopusica que presente alteraciones menstruales, sobre todo si
se acompaan factores de riesgo, y en toda mujer postmenopusica que refiera metrorragia, leucorrea o dolor plvico,
siendo este una manifestacin de estadios avanzados.
La diseminacin depende, en parte, del grado de diferenciacin celular y del subtipo histolgico. Los tumores bien
diferenciados tienden a limitar su diseminacin a la superficie del endometrio, mientras que los pobremente diferenciados suelen invadir el miometrio, llegando con frecuencia al
crvix. Es frecuente que si la serosa uterina est infiltrada se
produzca una invasin por contigidad de los tejidos adya-
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centes (vejiga, colon). La diseminacin ganglionar puede

producirse primero a los ganglios plvicos y luego a los paraarticos. Las metstasis a distancia son poco frecuentes, y
suelen afectar a peritoneo, ganglios inguinales y supraclaviculares, pulmones, hgado, hueso, vagina y cerebro. Los subtipos histolgicos ms agresivos (serosos, clulas claras y
carcinosarcomas) ya hemos visto que, con ms frecuencia, se
diagnostican en etapas avanzadas, y pueden adoptar un patrn de extensin similar al cncer de ovario (frecuente afectacin ganglionar y peritoneal)23.
Estrategias diagnsticas y de estadificacin

La ecografa endovaginal (ETV) es la primera exploracin
complementaria en el estudio de una hemorragia uterina
anormal (pre o postmenopusica), debido a su alta fiabilidad
para detectar engrosamientos significativos del endometrio,
as como a su capacidad para analizar las caractersticas del
contenido de la cavidad endometrial. Realiza una labor de
cribado seleccionando a las mujeres que deben ser estudiadas
con histeroscopia para conseguir una confirmacin histolgica de la causa de un engrosamiento endometrial. El dato a
valorar es el espesor de este, y el punto de corte se sita entre
4-6 mm, segn autores. Cuando la ETV no es concluyente,
se puede recurrir a la RM. Si durante la exploracin ecogrfica la sospecha de neoplasia es evidente, se debe informar, en
la medida de lo posible, de aspectos relacionados con invasin miometrial, afectacin cervical, afectacin anexial y/o
presencia de ascitis24.
Tradicionalmente y durante muchos aos, el legrado uterino endometrial y endocervical con hospitalizacin y bajo
anestesia general represent el estndar para el diagnstico
del CE. Algunos estudios demostraron que se trataba de un
procedimiento poco preciso, ya que hasta en un 60% de casos quedaba sin legrar ms de la mitad de la superficie endometrial, y en el 16% incluso las tres cuartas partes.
Actualmente, la biopsia endometrial ambulatoria representa
el primer procedimiento en el diagnstico de la metrorragia.
Para mejorar su rendimiento, es aconsejable disponer de una
ecografa endovaginal que oriente la zona a biopsiar. La sensibilidad para detectar CE vara entre el 65-95%, el 20-35%
de las muestras de tejido son inadecuadas para el diagnstico
en mujeres menopusicas y en el 1-5% de los casos hay una
imposibilidad de realizar la biopsia por estenosis del orificio
cervical externo. Ante una biopsia endometrial negativa obtenida con alguno de estos mtodos, es obligatorio realizar
histeroscopia y nueva biopsia dirigida24.
La histeroscopia es el procedimiento que ms ha contribuido al abandono del legrado uterino en el estudio de la patologa endometrial. Su uso se ha generalizado en los ltimos
aos gracias a sus ventajas: procedimiento ambulatorio, ejecucin relativamente sencilla, excelente visualizacin de la
cavidad uterina con magnificacin de la imagen al incorporar
una videocmara y buena tolerancia.
Una vez diagnosticado el CE, debe completarse el estudio para estadificar la enfermedad mediante la realizacin de
radiografa de trax, TC o RM y evaluar as la extensin local, la invasin miometrial, la afectacin ganglionar y la pre-
TABLA 2
Clasificacin FIGO postquirrgica del cncer de endometrio

(versin 2010)
Estadio I
Tumor confinado al cuerpo uterino
IA
Limitado al endometrio o con < 50% de invasin miometrio
IB
> 50% de invasin miometrio
Estadio II
Infiltracin del estroma cervical pero sin sobrepasar el tero
Estadio III
Extensin locorregional
IIIA
Serosa o anejos
IIIB
Infiltracin de vagina o parametrios
IIIC
Ganglios plvicos o paraarticos
Estadio IV
Extensin vejiga, intestino o a distancia
IVA
Vejiga o intestino
IVB
Metstasis a distancia, incluye ganglios inguinales o abdominal
sencia o ausencia de enfermedad extraplvica. Se determinarn, tambin, los niveles de 125Ca antes de la ciruga, ya que
son predictivos de diseminacin extraplvica24.
Desde el ao 1988, la estadificacin que propone la
FIGO es quirrgica, proporcionando informacin como el
grado histolgico, el nivel de invasin miometrial o la extensin extrauterina, incluida la afectacin ganglionar retroperitoneal, siendo, por tanto, un importante indicador del pronstico y de la supervivencia de la paciente. En la tabla 2 se
recoge la ltima versin del ao 2010. Es importante resaltar,
respecto a la anterior clasificacin, que la afectacin endocervical se considera estadio I y que la presencia de citologa
positiva del lquido asctico se refleja aparte, sin que se modifique el estadio25.
Factores pronsticos
Una variedad de factores han sido identificados como marcadores pronsticos. Los que con mayor frecuencia se relacionan con la supervivencia son el estadio patolgico y el grado
de diferenciacin. El primero de ellos es determinante de la
SLE, de tal manera que, a 5 aos, es del 90% para el estadio
I, del 83% para el estadio II y del 43% para el estadio III. La
afectacin ganglionar regional influye en la SG, siendo a los
5 aos del 85% cuando es negativa, y del 35% en caso contrario. De hecho, la ausencia de estadificacin ganglionar
locorregional se debe tener en cuenta a la hora de plantear
las decisiones teraputicas26.
Como en casi todas las neoplasias, el grado histolgico es
un potente factor pronstico y predictivo, tanto para la aparicin de recadas locorregionales como de metstasis a distancia. Los tumores moderadamente diferenciados (G2) son
los ms frecuentes (64%), seguidos de los bien diferenciados
o G1 (29%) y los indiferenciados o G3 (25%). Existe una
relacin entre el grado de diferenciacin y la invasin miometrial/afectacin ganglionar. El 50% de los tumores G3
invaden ms de la mitad de la pared miometrial, el 30% tiene
afectacin ganglionar en pelvis y el 20% en ganglios para
articos.
Otros hallazgos patolgicos como una histologa no endometrioide (carcinoma seroso, clulas claras o carcinosarcoma) o un tamao tumoral mayor de 2 cm aumentan el
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riesgo de metstasis ganglionares, a distancia y de recurrencia locorregional. Las histologas no endometrioides son ms
agresivas, independientemente del estadio, y se las considera
de alto grado, con la correspondiente repercusin en su manejo teraputico26.
La edad es un factor pronstico independiente. Las pacientes mayores de 60 aos tienen peor supervivencia debido
a tener, en general, mayor penetracin miometrial y estadios
ms avanzados27.
La citologa positiva del lquido asctico no es un factor
pronstico independiente, pero sigue recomendndose el lavado peritoneal en el protocolo quirrgico, porque puede
asociarse a otros factores negativos como la invasin ganglionar o de la serosa uterina.
La sobreexpresin de p53 se asocia a neoplasias no endometroides, menos diferenciadas y con mayor ndice de proliferacin. HER-2 est sobreexpresado en el 10-15% de los
CE, principalmente en tumores de alto grado, con histologa
seroso-papilar y estadios avanzados, correlacionndose con
un peor pronstico. La expresin de receptores de estrgenos y de progesterona supone cierto grado de diferenciacin,
lo que indirectamente implica menor agresividad, sobre todo
en el caso de los de progesterona. La expresin del factor de
crecimiento epidrmico (EGF) se asocia con el grado histolgico, y su expresin es un factor predictivo de supervivencia. La expresin del factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF) y su receptor (VEGFR) es predictivo de
diseminacin a distancia26,27.
Estrategias teraputicas. Ciruga. Radioterapia.

Quimioterapia y otras modalidades
farmacolgicas
Indicaciones de tratamiento quirrgico de inicio
En casi el 80% de los estadios I-IIIA el planteamiento inicial
ser quirrgico. Este consiste en histerectoma, doble anexec
toma, linfadenectoma plvica, paraartica y citologa del
lavado peritoneal. Si la estadificacin prequirrgica no hace
sospechar una afectacin ganglionar, se debe realizar, al menos, un muestreo ganglionar ilaco bilateral, intentando obtener una media de 8 a 10 ganglios por cadena para considerarlo ptimo28.
Indicaciones de tratamiento radioterpico de inicio
En los estadios I-IIIA se plantear un tratamiento con radioterapia plvica y braquiterapia si, por comorbilidades mdicas, existen criterios de inoperabilidad (20%).
La infiltracin de parametrios hasta la pared plvica, una
extensa afectacin vaginal, la invasin vesical y/o rectal son
criterios de irresecabilidad quirrgica. Por ello, en los estadios IIIB y IVA, la radioterapia externa junto con la braquiterapia ser tambin el tratamiento de eleccin29.
Tratamiento adyuvante
Se conocen una serie de criterios mayores que hay que considerar en la valoracin del tratamiento adyuvante postquirrgico. Por s solos justifican, muchas veces, el trata-
miento adyuvante con radioterapia, quimioterapia o ambas

modalidades. Estos son la presencia de subtipos histolgicos
serosos, clulas claras o carcinosarcoma, los tumores pobremente diferenciados (G3) o la infiltracin del miometrio
mayor del 50%. Como criterios menores se consideran la
edad mayor de 60-65 aos, la infiltracin linfo-vascular,
la afectacin del segmento inferior del tero o el tamao
tumoral igual o mayor a 2 cm. Estos ltimos por s solos no
justifican la adyuvancia, pero si coincide ms de uno la pueden hacer cuestionable, al conferir peor pronstico a la enfermedad30.
Por ello, en un estadio I o II postquirrgico, se plantear
adyuvancia con quimioterapia y radioterapia ante un subtipo
histolgico seroso, clulas claras o carcinosarcoma, salvo en
los estadios IA con afectacin exclusiva de endometrio, donde es ms controvertido y se tendr en cuenta la presencia de
criterios menores que pudieran justificar dichos tratamientos.
En los adenocarcinomas endometrioides hay que individualizar un poco ms las indicaciones. En la enfermedad de
bajo riesgo, es decir, estadios IA bien o moderadamente diferenciados, el riesgo de recada, a cinco aos, es menor del
5%, teniendo en cuenta la no afectacin ganglionar. Tan slo
debera considerarse la braquiterapia adyuvante si existen
criterios menores de riesgo.
Cuando el riesgo es intermedio, es decir, estadios IB y
II con grado histolgico 1-2, est indicada la radioterapia
externa con braquiterapia en presencia de criterios menores.
En el caso de que se trate de un adenocarcinoma endometrioide indiferenciado se plantearn ambas modalidades
de radioterapia, y se valorar la quimioterapia an en estadios IA-II.
Independientemente del subtipo histolgico, en los estadios III y IVA postquirgicos las pacientes recibirn quimio
y radioterapia adyuvante.
Recadas locales
El 90% de las recurrencias locales se localizan en el tercio
superior de la vagina. De modo que si inicialmente el tumor
fue tratado slo con ciruga, se valorar braquiterapia seguida de quimioterapia. Si hubiera recibido radioterapia adyuvante, se valorar la exenteracin plvica y, si no es posible,
una quimioterapia paliativa31.
Estadio IVB o recadas a distancia
Si como evidencia de enfermedad slo existe una metstasis
nica, el planteamiento inicial ser intentar la reseccin de la
misma, seguido de un tratamiento sistmico con quimioterapia31.
Si no hay posibilidad para el rescate quirrgico, se puede
iniciar un tratamiento hormonal, sobre todo en aquellos subtipos de bajo grado, endometrioides, especialmente si ha
existido un largo periodo libre de enfermedad y la afectacin
metastsica es considerada de bajo riesgo, como por ejemplo la ganglionar o pulmonar aislada. Los agentes ms empleados, por orden de frecuencia son: acetato de megestrol
(160 mg/12 horas), medroxiprogesterona (200 mg/da), tamoxifeno (20 mg/da), inhibidores de aromatasa (anastrozol
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o letrozol) y, en premenopusicas, los anlogos de LH-RH32.

La hormonoterapia no ha demostrado ningn beneficio en
los CE tipo 2.
En el resto de las situaciones, el tratamiento de la enfermedad ser con quimioterapia31.
Esquemas de quimioterapia
Los esquemas de quimioterapia que se han empleado responden a la evolucin del tratamiento mdico de este tumor. Hoy
se acepta como tratamiento adyuvante estndar, por la mayora de los grupos, la combinacin de carboplatino (AUC 5-6)
y paclitaxel (175 mg/m2) cada 3 semanas.
En la enfermedad diseminada, si la paciente no ha recibido quimioterapia con anterioridad, se han observado cerca
de un 20% de respuestas con frmacos como antraciclinas,
taxanos o platinos. Dos estudios aleatorizados demostraron
que cuando se administran en combinacin antraciclinas y
platinos (frente a antraciclinas solas) aumenta la eficacia del
tratamiento mdico en trminos de respuesta (45 frente a
27% y 43 frente a 17%) y SLP, pero sin impactar en la supervivencia (mediana 9 meses)33,34. Posteriormente se compar la combinacin de este doblete con la adicin de un
tercer frmaco (paclitaxel) al mismo. Tanto las respuestas
(57 frente a 34%) como la SG (15,3 m frente a 12,3 m)
fueron estadsticamente superiores para el triplete. Sin embargo, la excesiva toxicidad, fundamentalmente neurotoxicidad, ha impedido que se consolide como un tratamiento
estndar35.
La combinacin de carboplatino ms paclitaxel ha sido
evaluada en varios estudios fase II con unas respuestas globales cercanas al 40-60%, supervivencias en torno a los 1230 meses, y una tolerancia mucho mejor que el triplete
(adriamicina-platino-paclitaxel)36. Esto ha hecho que en la
prctica asistencial se administre carboplatino-paclitaxel de
manera habitual, mientras finaliza un ensayo que compara
este doblete con la triple combinacin. No est demostrado
el beneficio de una segunda o posteriores lneas de quimioterapia.
La quimioterapia en los subtipos histolgicos serosos o
clulas claras se pauta de manera similar a la del cncer epitelial de ovario.
Respecto al desarrollo de nuevas terapias biolgicas, se
ha evaluado el papel de temsirolimus (CCI-779), que mostr
hasta un 21% de respuestas en pacientes con carcinoma de
endometrio que no haban sido tratadas previamente con
quimioterapia, aunque en pretratadas slo se ha observado
una actividad modesta con un 7,4% de respuestas parciales,
un 44% de estabilidad de enfermedad con una mediana de
3,5 meses37. La inhibicin de la angiognesis est actualmente en estudio con bevacizumab en un ensayo fase II por parte del grupo GOG. En un 13,5% de las pacientes se obtuvieron respuestas (una respuesta completa y 6 respuestas
parciales), siendo la mediana de SLP de 4,2 meses y la mediana de SG de 10,5 meses38.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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ACTUALIZACIN
Sarcoma de partes blandas

M. L. Villalobos Len
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital U. Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid
Palabras Clave:
Resumen
- Sarcoma de partes blandas
Los sarcomas de partes blandas (SPB) son los ms frecuentes. Constituyen un grupo heterogneo
de raras neoplasias slidas originadas en clulas mesenquimales, con caractersticas clnicas y
patolgicas distintas. Se han descrito ms de 50 subtipos. Algunos de ellos como el sarcoma de
Kaposi o el GIST (tumor del estroma gastrointestinal) tienen un comportamiento y un tratamiento
propios y no se han incluido en este artculo. La localizacin anatmica del tumor primario es una
variable importante que influye en el tratamiento y la evolucin. Un cirujano o radilogo expertos
deben realizar una biopsia pretratamiento que ser analizada por un patlogo con experiencia. La
ciruga es el tratamiento primario estndar, y los mrgenes quirrgicos deben ser cuidadosamente
analizados. Las guas clnicas recomiendan valorar el tratamiento radioterpico postquirrgico en
casos de alto riesgo. Los SPB metastatizan con ms frecuencia en el pulmn. En casos seleccionados, la metastasectoma puede aumentar la supervivencia, pero el resto de los pacientes debern
ser tratados con quimioterapia paliativa.
- Ciruga
- Preservacin de miembro
- Radioterapia
- Quimioterapia
Keywords:
Abstract
- Soft tissue sarcoma
Soft tissue sarcoma
- Surgery
- Limb sparing
- Radiotherapy
- Chemotherapy
Soft tissue sarcoma (STS) are the most frequent sarcomas. They constitute a heterogeneous of
rare solid tumors of mesenchymal cell origin with distinct clinical and pathological features. More
than 50 subtypes have been identified. Some of them like Kaposi and GIST (Gastrointestinal Stromal
Tumors) have their own behavior and treatment, and they are not included in this article. The
anatomic site of the primary disease represents an important variable that influences treatment
and outcome. A pretreatment biopsy for the diagnosis and grading should be performed by an
experience surgeon or radiologist and analyzed by a pathologist with sarcoma expertise. Surgery is
the standard primary treatment and margins must be thoroughly evaluated after surgery. The
guidelines recommend consideration of postoperative radiotherapy in high risk patients. STS most
commonly metastasize to the lungs. In selected patients, metastasectomy can improve survival, but
the rest must be treated with palliative chemotherapy.
Concepto
Los sarcomas de partes blandas (SPB) constituyen un grupo
heterogneo de neoplasias de origen mesenquimal, con la
excepcin de los tumores de vaina del nervio perifrico, que
son de origen ectodrmico. Representan aproximadamente
el 88% del total de los sarcomas, siendo de origen seo el
12% restante, que no son objeto de esta revisin.
Los SPB suponen un reto para los profesionales implicados en el tratamiento de la patologa msculo-esqueltica,
debido a su baja incidencia, su ubicuidad, el nmero de subtipos histolgicos y de presentaciones clnicas posibles, y la
necesidad de ser tratados por un equipo multidisciplinar
(traumatologa, ciruga, radiologa, anatoma patolgica, oncologa mdica, oncologa radioterpica, rehabilitacin y ortopedia). Todo lo anterior lleva a las recomendaciones de
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seguir protocolos estrictos de actuacin, y de que estos pacientes sean tratados en centros de referencia que acumulen
la experiencia suficiente.
El comportamiento biolgico de los SPB es amplio, desde tumores benignos a tumores malignos y agresivos, pasando por sarcomas de comportamiento intermedio que raras
veces metastatizan a distancia, aunque s invaden localmente.
Esto queda reflejado en la clasificacin que se mostrar ms
adelante.
coma (21%), el sarcoma sinovial (15%) y el leiomiosarcoma

(12%). En retroperitoneo, los ms frecuentes son los liposarcomas (33%) y los leiomiosarcomas (29%). En adultos, el ms
frecuente es el sarcoma pleomrfico indiferenciado, seguido
del liposarcoma y el leiomiosarcoma. En nios, los sarcomas
de clulas redondas (rabdomiosarcomas) son los ms frecuentes. Esta revisin se centrar en los sarcomas de adultos.
Epidemiologa
Aunque la mayora de los sarcomas se producen de forma

espontnea sin que se haya demostrado un agente etiolgico
definido, existen algunos factores genticos que han sido relacionados con estos tumores. En el sndrome de Li-Fraumeni generalmente se observan mutaciones en el gen supresor de tumores p53 y las familias afectadas por este sndrome
presentan una mayor incidencia de SPB y otros tumores. Los
pacientes con neurofibromatosis tipo I con frecuencia presentan schwannomas y neurofibromas benignos, pero tambin pueden desarrollar tumores malignos de los nervios
perifricos. Asimismo, la neurofibromatosis tipo II se asocia
con la existencia de meningiomas, schwannomas de los nervios craneales y sarcomas neurognicos. Las mutaciones en
el gen del retinoblastoma tambin se vinculan con la existencia de osteosarcomas y SPB. El sndrome de Gardner se relaciona con la aparicin de fibromatosis.
Existen otros factores endgenos que tambin pueden
relacionarse con los SPB. Se ha comprobado un aumento en
la incidencia de sarcomas en casos de inmunosupresin despus de trasplante renal, en sndromes de inmunodeficiencia
primaria, neoplasias linfoproliferativas y otras patologas similares. Por otro lado, es sobradamente conocida la relacin
existente entre el linfangiosarcoma y el linfedema crnico
congnito o adquirido, como el caso de infecciones por filaria o tras linfadenectoma por cncer de mama (sndrome de
Stewart-Treves).
En tercer lugar, describiremos los factores exgenos que
se asocian con los SPB3. La exposicin a radiaciones ionizantes aumenta la incidencia de sarcomas entre 8 y 50 veces
respecto a la poblacin general, con un periodo de latencia
de unos 10 aos, aunque ocurre en menos del 1% de los
pacientes sometidos a radioterapia para el tratamiento de
otras neoplasias. Los sarcomas radioinducidos caractersticamente se diagnostican a edades ms avanzadas, suelen ser de
alto grado y tienen peor pronstico que el resto. El subtipo
ms frecuente es el fibrohistiocitoma maligno, seguido del
osteosarcoma extraesqueltico.
La exposicin a sustancias qumicas tambin se ha relacionado con el desarrollo de SPB: herbicidas y pesticidas en
agricultura, dioxinas en industria, el contraste radiolgico
thorotrast (su utilizacin se abandon en 1955 tras comprobarse su vinculacin con el desarrollo de angiosarcomas),
insecticidas que contienen arsnico, cloruro de vinilo y otras
sustancias. En su mayora pueden desencadenar la aparicin
de angiosarcomas hepticos de mal pronstico.
Existe un subtipo de SPB, el sarcoma de Kaposi, que se
diagnostica sobre todo en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque existe
La gran variedad de SPB est relacionada con los diferentes

tejidos a partir de los cuales pueden desarrollarse: msculo
liso (leiomiosarcoma), adipocitos (liposarcoma), msculo estriado (rabdomiosarcoma), endotelio (angiosarcoma), fibroblastos (dermatofibrosarcoma), etc.
Su incidencia es de 6 casos por 100.000 habitantes/ao,
lo que representa el 1% de los cnceres en adultos. De cada
100 tumoraciones de partes blandas, entre uno y tres casos
sern sarcomas1. Los SPB se localizan de la siguiente forma:
55-60% en extremidades (slo un 14% en miembros superiores), 15-20% en retroperitoneo, 12-16% en la pared del
tronco y 6-12% en cabeza y cuello. En cuanto a los sarcomas
viscerales: 35% en el tracto gastrointestinal, 30% uterinos y
el resto se distribuyen en otras localizaciones, siendo mama
y pulmn las ms frecuentes2.
La mediana de edad al diagnstico est entorno a los 60
aos. Los tipos histolgicos varan con la localizacin y con la
edad (tabla 1). En las extremidades, el subtipo ms frecuente
es el histiocitoma fibroso maligno (28%), seguido del liposarTABLA 1
Subtipos histolgicos de sarcomas de partes blandas segn edad

y localizacin anatmica
Edad
Nios
Sarcoma de Ewing
Rabdomiosarcoma embrionario
Tumor neuroectodrmico primitivo
Adultos
Fibrohistiocitoma maligno
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Localizacin
anatmica
Extremidades
Liposarcoma
Sarcoma tenosinovial
Fibrosarcoma
Sarcoma epitelioide
Retroperitoneo
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Cabeza y cuello
Nios
Rabdomiosarcoma embrionario
Adultos Angiosarcoma
Liposarcoma
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Tumor maligno de las vainas nerviosas
Pared torcica
Tumores desmoides
Liposarcoma
Sarcomas biognicos
Factores etiolgicos
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SARCOMA DE PARTES BLANDAS
una variedad espordica, cuya patognesis est vinculada a la infeccin y subsiguiente presencia del
genoma del herpes virus humano 8
(HSV-8) en las clulas tumorales.
Por ltimo, se ha sugerido que
los traumatismos y las lesiones crnicas inflamatorias podran aumentar la incidencia de SPB, aunque lo
que parece ms evidente es que
estas patologas despiertan la atencin sobre lesiones preexistentes
que hasta ese momento haban pasado desapercibidas. A pesar de
todo lo anterior, debemos concluir
que la etiologa de la gran mayora
de los SPB es desconocida.
TABLA 2
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para los tumores de partes blandas

Tumores adiposos
Tumores vasculares
Intermedios (localmente agresivos)
Tumor lipomatoso atpico/liposarcoma bien

diferenciado
Hemangioendotelioma kaposiforme
Malignos
Liposarcoma desdiferenciado
Liposarcoma mixoide/liposarcoma de clulas redondas
Liposarcoma pleomrfico
Liposarcoma de tipo mixto
Liposarcoma no especfico
Tumores fibroblsticos/miofibroblsticos
Fibromatosis superficial (plantar/palmar)
Fibromatosis tipo desmoide
Lipofibromatosis
Intermedios (raramente metastatizan)
Histologa y biologa
molecular
Tumor fibroso solitario

Hemangiopericitoma
Tumor miofibroblstico inflamatorio
Sarcoma miofibroblstico de bajo grado

Angioendotelioma papilar intralinftico
Hemangioendotelioma compuesto
Sarcoma de Kaposi
Hemangioendotelioma retiforme
Malignos
Hemangioendotelioma mesenquimal
Angiosarcoma
Tumores osteocondrales
Malignos
Condrosarcoma mesenquimal extraesqueltico
Osteosarcoma extraesqueltico
Tumores del msculo esqueltico
Malignos
Rabdomiosarcoma embrionario (incluye fusocelular,
botrioide anaplsico)
Rabdomiosarcoma alveolar
Sarcoma fibroblstico mixoinflamatorio

Rabdomiosarcoma pleomrfico
El papel de la anatoma patolgica
Fibrosarcoma infantil
en el estudio de las neoplasias meTumores con diferenciacin incierta
Malignos
senquimales malignas es, en primer
Fibrosarcoma del adulto
lugar, proporcionar el diagnstico
Histiocitoma fibroso angiomatoide
Mixofibrosarcoma
basado en los aspectos morfolgi Tumor fibromixoide osificante
Sarcoma fibromixoide bajo grado/tumor fusocelular
cos, inmunohistoqumicos, ultraeshialinizante
Tumor mixto/mioepitelioma/paracordoma
Fibrosarcoma esclerosante epitelioide
tructurales y moleculares que defiMalignos
nen a todas las entidades incluidas
Sarcoma sinovial
Tumores fibrohistiocticos
en la clasificacin de la Organiza Sarcoma epitelioide
Sarcoma alveolar de partes blandas
cin Mundial de la Salud (OMS)
Tumor de clulas gigantes de partes blandas
Sarcoma de clulas claras de partes blandas
de los tumores de partes blandas
Tumor fibrohistioctico plexiforme
Condrosarcoma mixoide extraesqueltico
(tabla 2). En segundo lugar, debe
Malignos
Mesenquimoma maligno
aportar datos clave sobre el pro Sarcoma pleomrfico indiferenciado/HFM pleomrfico
Tumor de clulas redondas pequeas desmoplsico
nstico de estas neoplasias, sobre la
Sarcoma pleomrfico indiferenciado con clulas
gigantes/HFM con clulas gigantes
Tumor rabdoide extrarrenal
calidad de la reseccin quirrgica,
Sarcoma pleomrfico indiferenciado con prominente
Sarcoma de la ntima
cuando exista, y sobre la respuesta
inflamacin/HFM inflamatorio
PEComas
a los tratamientos que se puedan
Tumores del msculo liso
Tumor neuroectodrmico primitivo/sarcoma de Ewing
emplear previamente a la ciruga.
extraesqueltico
Malignos
En la actualidad, la clasificacin
Leiomiosarcoma
de los tumores de tejidos blandos
internacionalmente aceptada es la
de la OMS4, que clasifica a los tumores teniendo en cuenta el origen histogentico, incorpora
tiene menor valor en predecir la recidiva local que es ms
los hallazgos de biologa molecular y citogenticos conocidependiente de la calidad y suficiencia de los mrgenes quidos y define los potenciales de comportamiento biolgico en
rrgicos. Tambin parece existir mayor respuesta a la quimio
cuatro grupos (tabla 3). El tipo histolgico en s mismo no
terapia en los tumores de alto grado.
siempre proporciona suficiente informacin para predecir
La inmunohistoqumica es de gran utilidad en el diageste comportamiento, salvo casos concretos. Se ha compronstico de los tumores de msculo liso, en los de clulas rebado que el grado histolgico es el primer factor que predice
dondas, en los sarcomas con morfologa epitelioide y en la
las metstasis y la muerte por el tumor.
mayor parte de los sarcomas sinoviales. Permite definir el
Se han definido mltiples sistemas de gradacin, siendo
subtipo en los tumores indiferenciados y el diagnstico difelos ms aceptados el del Instituto Nacional del Cncer de
rencial con tumores que no son sarcomas. Los paneles de
EE. UU.5 y el del grupo francs (FNCLCC)6, que es el ms
anticuerpos ms utilizados en este contexto son: vimentina,
empleado. El sistema FNCLCC evala tres parmetros: diqueratinas (sarcomas sinoviales y epiteliales), desmina (rabferenciacin tumoral, ndice de mitosis y extensin de la nedomiosarcoma, leiomiosarcoma), S-100 (origen neural), Mecrosis. El grado indica, fundamentalmente, la probabilidad
lan A (tumores melnicos) y CD117 en GIST (sarcomas del
de metstasis a distancia y la supervivencia global (SG), pero
estroma gastrointestinal).
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TABLA 3
Clasificacin de los sarcomas de partes blandas en base a su comportamiento

Capacidad metastatizante
Capacidad destructiva local
Benignos (curables con

ciruga)
Comportamiento biolgico
Raras
Recadas locales
Extremadamente raras (slo

en el fibrohistiocitoma
benigno cutneo)
No
Agresividad intermedia:
localmente agresivos
Frecuentes (patrn
infiltrativo)
No
Agresividad intermedia: baja

capacidad metastatizante
Frecuentes
Baja (< 2%)
Malignos
Frecuentes
Alta (grado alto e intermedio)
Menor en los de bajo grado:

2-10%
Los estudios moleculares nos permiten clasificar los sarcomas en dos grupos desde el punto de vista gentico: sarcomas con alteraciones genticas especficas y normalmente
con cariotipos simples y con traslocaciones cromosmicas
recprocas (por ejemplo: FUS-DDIT 3 en liposarcoma
mixoide) y sarcomas con alteraciones genticas inespecficas
y cariotipos complejos. Un tercio de los sarcomas se caracteriza por alteraciones cromosmicas especficas recurrentes,
con el resultado de fusin de genes altamente especficos que
codifican factores de transcripcin quimricos aberrantes:
fusin EWS-ATF1 en sarcomas de clulas claras, TLSCHOP en liposarcomas mixoides, EWS-WT1 en tumores
desmoplsicos de clulas redondas, SSX-SYT en sarcomas
sinoviales, etc.
La inmunohistoqumica permite realizar una valoracin
de las protenas de fusin de genes en los sarcomas asociados a translocaciones recprocas, en los que slo se sobreexpresa una porcin de la protena, anticuerpos como
TFE3 en sarcoma alveolar de partes blandas, WT1 en tumor de clulas redondas desmoplsico y FLI1 en sarcoma
de Ewing. Anti ALK-1 se expresa en un 60% de los tumores
miofibroblsticos inflamatorios, aunque se expresa raramente en los casos de adultos y no es especfica de este tumor7.
Diagnstico diferencial de masas

de partes blandas
El diagnstico diferencial de las masas de partes blandas
incluye, como se ha comentado, un amplio espectro de lesiones, desde tumores benignos como el lipoma, hasta tumores de gran agresividad como los sarcomas o las metstasis de carcinomas de otras localizaciones. Debido a que
las lesiones benignas son hasta 100 veces ms frecuentes
que las malignas, se han establecido unas recomendaciones para determinar qu masas deben ser sometidas a estudio.
Los criterios que deben hacer sospechar malignidad son8:
masa de partes blandas mayores de 5 cm; lesin dolorosa;
lesin que aumenta de tamao; masa de cualquier tamao
que supera en profundidad la fascia muscular y masa recurrente tras una extirpacin previa.
En cualquiera de estos casos, el paciente deber ser remitido a un especialista que evale la lesin, indique las pruebas
de imagen adecuadas y realice un

estudio histolgico siguiendo las
recomendaciones que se describen
ms adelante respecto a la toma de
biopsias o a la realizacin de extirpaciones.
Manifestaciones
clnicas
La presentacin asintomtica en
forma de masas, generalmente de
lento crecimiento e indoloras, supera el 80% de los casos en el caso de SPB de extremidades
y tronco, por este motivo es fundamental lo comentado previamente sobre el diagnstico diferencial de las masas de
partes blandas. Si se producen sntomas suelen estar relacionados con compresin vascular o nerviosa.
En el caso de los sarcomas de localizacin en retroperitoneo, el hecho de que sean asintomticos puede llevar a
que alcancen un tamao considerable antes de ser diagnosticados, en muchas ocasiones superior a los 10 cm (fig. 1).
Habitualmente se trata de masas bien delimitadas, que rara
vez infiltran las estructuras vecinas, respetando los planos
tisulares, y que cuando ocasionan clnica, esta se encuentra
en relacin con la compresin de otros rganos como uropata obstructiva, obstruccin intestinal, dolor por compresin de estructuras nerviosas, edema por compresin de
ganglios linfticos, etc.
La existencia de sndrome constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso) en ocasiones se asocia con la existencia de enfermedad avanzada. Asimismo, en casos en los que
existan metstasis a distancia, estas pueden ser responsables
de la clnica del paciente: alteraciones de la funcin heptica
o dolor en hipocondrio derecho si se trata de metstasis hepticas, disnea o tos cuando se producen metstasis pulmonares, etc.
Historia natural
Nivel local
El crecimiento de los SPB suele ser progresivo, desplazando
las estructuras que los rodean, siguiendo las fascias y paquetes vasculonerviosos, rara vez infiltrando. Este tipo de crecimiento determina la creacin de una falsa cpsula por rechazo de los tejidos circundantes, dando la impresin de que la
lesin se encuentra bien delimitada, aunque el tumor puede
extenderse micro o macroscpicamente por fuera de esta
pseudocpsula. Esta es la razn por la que, como veremos
ms adelante, la simple enucleacin no es el tratamiento quirrgico correcto. Las recadas locales suelen asociarse a tratamientos locales inadecuados, mrgenes positivos, localizacin profunda y alto grado. A pesar de un tratamiento local
adecuado, aproximadamente el 50% de los pacientes desarrolla enfermedad a distancia.
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nen una primera aproximacin a la

extensin local de la enfermedad:
presencia de afectacin cutnea, ede
ma, compromiso de grandes vasos,
nervios o hueso, presencia de adenopatas patolgicas, etc.; no obstante, sern las pruebas radiolgicas
las que determinarn la extensin
local y a distancia de la enfermedad.
Fig. 1. Sarcoma retroperitoneal en tomografa computadorizada. Gran masa de densidad en partes blandas, slida, que ocupa el hemiabdomen izquierdo, y que engloba el psoas izquierdo desplazando la arteria aorta hacia el
lado derecho. La masa se extiende desde el polo inferior del rin izquierdo hasta la pelvis. Mide aproximadamente 15 cm x 16 cm (anteroposterior x transversal). Engloba a la arteria ilaca comn, as como su bifurcacin.
Produce un efecto de masa sobre el urter medio con moderada dilatacin proximal a la va urinaria izquierda.
Afectacin linftica regional

En el momento del diagnstico es muy poco frecuente (3-6%
de los casos), aunque su incidencia es variable segn el subtipo histolgico, siendo ms habitual en los rabdomiosarcomas, sarcomas sinoviales, sarcomas epitelioides, sarcomas de
clulas claras y angiosarcomas (15-20%). En cambio, es muy
rara en liposarcomas, fibrosarcomas, sarcomas de origen
neuronal y leiomiosarcomas. Conlleva un pronstico desfavorable, ya que el 75% de los pacientes con enfermedad ganglionar desarrollar enfermedad a distancia.
Afectacin metastsica
En el momento del diagnstico es infrecuente (7-8%), pero
hasta un 30-40% de los pacientes la presentarn durante el
desarrollo de la enfermedad. La localizacin metastsica ms
frecuente es el pulmn (70-80%), seguida del hgado y la
cavidad abdominal. Un 5% presentar afectacin del sistema
nervioso central y algunos tipos histolgicos como el liposarcoma puede presentar metstasis seas o en otras localizaciones menos comunes. Los liposarcomas mixoides se caracterizan por su capacidad de metastatizar en mediastino y, sobre
todo, en retroperitoneo. En los sarcomas retroperitoneales,
las metstasis ms frecuentes son las hepticas e intraperitoneales. Los pacientes con enfermedad metastsica tienen una
mediana de supervivencia de alrededor de 12 meses, slo un
5% alcanzar los 5 aos. Algunos casos seleccionados, con
un reducido nmero de metstasis pulmonares aisladas, que
aparecen tras un intervalo largo de tiempo respecto al tratamiento del tumor primario, y que sean candidatos a ser rescatados con ciruga alcanzan mejores supervivencias.
Estrategias diagnsticas
y de estadificacin
Pruebas de laboratorio
Slo tienen utilidad en lo que se

refiere a sospechar complicaciones
en enfermedad avanzada como ane
mia y alteracin de la funcin heptica o renal. La radiologa
simple tiene escasa utilidad en masas de partes blandas, excepto en caso de metstasis pulmonares que sean visibles en
una radiografa de trax.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) se considera el estudio de
eleccin para los sarcomas de cabeza y cuello, paramenngeos, tronco, extremidades y plvicos, por su capacidad para
atenuar los artefactos seos y permitir un mejor y ms homogneo paso de contraste a los tejidos. Es superior a la tomografa computadorizada (TC) tambin para valorar el plano
de clivaje existente con los rganos vecinos, vasos, nervios,
fascia y hueso9. Sin embargo, debido a que distintos tipos
histolgicos de sarcomas pueden tener similares morfologas
y caractersticas radiolgicas, no ayuda a discernir por subtipos, ni habitualmente al diagnstico diferencial de masas
benignas y malignas.
Tomografa computadorizada
Valora mejor la afectacin ganglionar y la destruccin de la
cortical sea; aunque tampoco puede predecir el tipo ni el
grado histolgico. La presencia de necrosis sugiere el diagnstico de sarcoma de alto grado y, por tanto, de peor pronstico10. La TC torcica se recomienda para evaluar la presencia de metstasis pulmonares y la TC de abdomen-pelvis
debe incluirse siempre en el diagnstico de extensin de los
sarcomas retroperitoneales, liposarcomas de extremidades
(principalmente el subtipo mixoide), sarcoma epitelioide y
angiosarcomas, para evaluar la afectacin abdominal y la presencia de metstasis a distancia.
Historia clnica y exploracin fsica
Tomografa por emisin de positrones

combinada con tomografa computadorizada
Una completa historia clnica y una adecuada exploracin

fsica deben centrar las reas anatmicas afectadas y supo-
La utilidad de la tomografa por emisin de positrones (PET)

combinada con TC (PET-TC) en el estudio de extensin
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rutinario de pacientes con SPB no est clara. La sensibilidad

para sarcomas primarios oscila entre el 74-100%, siendo algo
mayor en los de grado intermedio o alto que en los de bajo
grado, y en el diagnstico diferencial de lesiones benignas11,12.
La PET-TC ha demostrado mayor utilidad que la TC en
la deteccin de enfermedad metastsica oculta en gran cantidad de tumores slidos. Sin embargo, su papel no est bien
definido en el estudio inicial de los sarcomas, dado que existen series en las que no ha demostrado ser superior a la TC
en trminos de sensibilidad y especificidad13. Pero s puede
ser til para evaluar la respuesta al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, determinar el pronstico y establecer
el grado del tumor en base a su metabolismo.
Gammagrafa sea
No es til en la estadificacin, dado que en pacientes adultos
no es frecuente la presencia de metstasis seas en ausencia
de metstasis en otras localizaciones (pulmn), a excepcin
del liposarcoma mixoide. Una gammagrafa sea positiva en
la vecindad del tumor primario no es suficiente evidencia de
infiltracin sea, ya que puede ser un proceso reactivo. La
afectacin local del hueso por el tumor se detecta mejor con
otros mtodos de imagen como la radiografa simple o la TC
que permiten valorar la ruptura/infiltracin cortical sea.
Anatoma patolgica
Como ocurre en la gran mayora de las neoplasias slidas, el
diagnstico de confirmacin de los SPB es anatomopatolgico pero, adems, en estos casos la correcta realizacin de una
biopsia puede condicionar la evolucin y la morbimortalidad
del paciente. Por este motivo, debe ser realizada por un especialista experto y, en caso de ser una biopsia incisional,
deber llevarla a cabo el mismo cirujano que vaya a realizar
posteriormente el tratamiento quirrgico, con una cuidadosa
planificacin que no comprometa el tratamiento definitivo.
Tenemos diversas opciones que analizamos a continuacin.
Biopsia escisional
Es muy precisa para el diagnstico,
fcil de realizar, ampliamente disponible, de bajo coste y mnima
morbilidad. En lesiones profundas,
puede ser necesario guiar la puncin por imagen (ecografa o TC).
Se debe reservar para lesiones superficiales de menos de 3 cm de
dimetro que puedan resecarse
de forma completa sin dficit funcional asociado, para evitar contaminar extensas reas de los planos
circundantes; o en la aproximacin
diagnstica de probables SPB retroperitoneales resecables, en cuya
localizacin la biopsia prequirrgi-
ca pudiera favorecer la contaminacin transperitoneal o el

implante del trayecto. Emplear esta tcnica en tumores que
no cumplan estas caractersticas se correlaciona estadsticamente con la presencia de bordes quirrgicos afectos, que a
su vez es un factor pronstico14.
Biopsia incisional
Es una tcnica adecuada para proporcionar tejido suficiente
para el diagnstico histolgico (sobre todo si este requiere
citometra de flujo, citogentica, anlisis molecular o cultivo
in vitro). Se realizar con una manipulacin mnima de los
tejidos. Es fundamental realizar una buena eleccin del punto donde efectuar la biopsia tumoral, de tal manera que
cuando se realice la exresis tumoral se pueda resecar todo el
trayecto de la biopsia y cicatriz cutnea. La incisin debe ser
pequea y longitudinal al miembro, evitando la formacin de
hematomas, fuente de las diseminaciones tumorales. Es necesaria una correcta hemostasia postoperatoria y cerrar la
pseudocpsula y los diferentes planos anatmicos15. Esta es la
tcnica indicada excepto en los casos que ya se han comentado en la biopsia escisional.
Puncin aspiracin con aguja fina
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es precisa para
el diagnstico, pero no permite definir el tipo histolgico de
sarcoma ni el grado de diferenciacin. Se reserva para lesiones muy poco accesibles a la biopsia o para documentar metstasis o recidivas, dado que el escaso tejido obtenido habitualmente es insuficiente para establecer el diagnstico y
grado de este tipo de tumoraciones.
Clasificacin por estadios

La ms empleada es la clasificacin TNM del AJCC (American
Joint Committee on Cancer), que tiene valor pronstico en la
planificacin del tratamiento y en la comparacin de resultados de distintas series (tabla 4). Sin embargo, a pesar de su
gran utilidad, no incorpora dos de los principales factores
pronsticos en los sarcomas: la localizacin de la enfermedad
y el subtipo histolgico. Por este motivo, esta clasificacin no
se aconseja para sarcomas de localizaciones distintas a las extremidades (por ejemplo, retroperitoneales). Para estos casos
TABLA 4
Estadificacin del sarcoma de partes blandas. Clasificacin del AJCC (American Joint Committe
on Cancer)
A. Clasificacin del AJCC (American Joint Committe on Cancer)
Estadios
Estadio I
Definicin
Estadio IA: T1a ( 5 cm superficial), T1b ( 5 cm profundo, N0, M0, grado 1
Estadio IB: T2a (> 5 cm superficial), T2b (< 5 cm profundo, N0, M0, grado 1
Estadio II
Estadio IA: T1a ( 5 cm superficial), T1b ( 5 cm profundo, N0, M0, grados 2, 3

Estadio IB: T2a (> 5 cm superficial), T2b (> 5 cm profundo, N0, M0, grado 2
Estadio III
T2b (> 5 cm profundo), N0, M0, grado 3

Cualquier T, N1, M0, cualquier grado
Estadio IV
Cualquier T, N0, M1, cualquier grado
T: tamao tumoral; N: afectacin ganglionar (0: sin ganglios afectados; 1: con ganglios afectados;); M: afectacin metastsica (0:
no existen metstasis; 1: existen metstasis).
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TABLA 5
que presentan para conseguir una

ciruga radical. Por el contrario, la
localizacin en extremidades se
B. Clasificacin MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
asocia a un mejor pronstico.
Estadios
Definicin
Teniendo en cuenta estos facEstadio I
Bajo grado, reseccin completa, no metstasis
tores, el grupo del MSKCC propuEstadio II
Alto grado, reseccin completa, no metstasis
so un nomograma para predecir la
Estadio III
Cualquier grado, reseccin incompleta, no metstasis
mortalidad especfica por sarcoma,
Estadio IV
Cualquier grado, cualquier reseccin, metstasis a distancia
que posteriormente ha sido validaC. Clasificacin MTS (Sociedad de Tumores Musculoesquelticos)
do por otros grupos y parece poseer utilidad en la valoracin proEstadio
Grado
Situacin anatmica
nstica individual22.
IA
Bajo (G1)
Intracompartimental (T1)
Respecto a la existencia de enIB
Bajo (G1)
Extracompartimental (T2)
IIA
Alto (G2)
Intracompartimental (T1)
fermedad metastsica, varios estuIIB
Alto (G2)
Extracompartimental (T2)
dios con anlisis multivariante han
III
Cualquier G + metstasis locales o a distancia
Cualquier T
mostrado que los principales factores pronsticos vinculados a una
mayor supervivencia son: estado
funcional del paciente, grado historesulta ms til la estadificacin propuesta por el MSKCC
lgico bajo, intervalo libre de recidiva largo, edad joven, au(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)16. Otro sistema mesencia de metstasis hepticas, la posibilidad de rescate quinos utilizado es el de la Sociedad de Tumores Musculoesquerrgico y la existencia de respuesta completa tras la primera
lticos (MTS)17, que tampoco es aplicable a los tumores que
lnea de quimioterapia23-25.
no se localicen en las extremidades (tabla 5).
Estadificacin en sarcoma de partes blandas. B. Clasificacin MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer
Center). C. Clasificacin MTS (Sociedad de Tumores Musculoesquelticos)
Factores pronsticos
La disponibilidad de factores pronsticos y predictivos de
respuesta fiable puede ser de gran ayuda en la seleccin
de tratamientos que consigan mejores resultados y permitan
reducir la toxicidad. La estadificacin que se ha comentado
en el apartado anterior se basa en el tamao, el grado histolgico y la localizacin superficial o profunda, que hoy en da
siguen siendo los factores pronsticos ms tiles desde el
punto de vista clnico en los sarcomas localizados. Conocer
estos datos, as como el estado de los mrgenes de reseccin,
es un requisito imprescindible para una adecuada planificacin teraputica.
Un tamao tumoral por encima de los 5 cm se asocia a
un mayor riesgo de metstasis18. La localizacin profunda del
sarcoma, es decir, por debajo de la fascia profunda, se asocia
tambin a un riesgo superior de aparicin de metstasis comparado con los tumores superficiales19. Sin embargo, el grado
histolgico es el factor pronstico ms relevante20. La clasificacin TNM, teniendo en cuenta estos factores, establece
unas tasas de supervivencia a 5 aos del 90, 70, 50 y 10% para
los estadios I, II, III y IV, respectivamente21.
Diversos estudios han mostrado la importancia de conseguir unos mrgenes de reseccin libres de tumor. En una
serie que inclua 2.084 pacientes con SPB localizado, el 22%
de los cuales tena mrgenes afectos, la afectacin de bordes
se asoci significativamente a un mayor riesgo de recidiva
local, recidiva a distancia y a una peor SG especfica para la
enfermedad en el anlisis multivariante14.
La localizacin del sarcoma tambin tiene un papel pronstico. Los sarcomas retroperitoneales y los de cabeza y
cuello poseen una mayor tendencia a la recidiva local, aunque este hecho est relacionado con las dificultades tcnicas
Estrategias teraputicas
Tratamiento de la enfermedad localizada
Los mejores resultados en enfermedad localizada se consiguen con un tratamiento multidisciplinar, en el que la ciruga
es imprescindible y la radioterapia postoperatoria contribuye
a disminuir de forma significativa las recidivas locales, aunque
sin haber demostrado beneficio en supervivencia. El papel de
la quimioterapia como tratamiento adyuvante es controver
tido. Con un tratamiento local bien planificado y ejecutado,
se puede llegar a conseguir un control del 85%. Siempre que
sea posible, en ausencia de metstasis a distancia, las recidivas
locales sern subsidiarias de segundas cirugas tanto en los
sarcomas de extremidades como en los retroperitoneales.
Tratamiento quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico son: la exresis del
tumor con mrgenes amplios y la preservacin de la mxima
funcin posible de la extremidad o la regin en la que se
realiza la ciruga. En los ltimos aos, gracias al desarrollo de
las tcnicas de imagen, las modernas tcnicas de ciruga reconstructiva y la integracin de la radioterapia postoperatoria ha sido posible reducir la radicalidad de la ciruga ablativa,
evitando amputaciones en el caso de las extremidades.
En la ciruga debe incluirse siempre el trayecto de la
biopsia percutnea y la cicatriz de la biopsia incisional, que
deben considerarse como territorio contaminado por el tumor, para minimizar las recurrencias locales. Asimismo, debe
evitarse el contacto de los tejidos vecinos con el tumor, para
impedir la diseminacin tumoral durante el acto quirrgico.
Para lograr un mejor control local de la enfermedad, la
ciruga debe conseguir amplios mrgenes negativos de al meMedicine. 2013;11(27):1659-681665
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nos 1-2 cm en todas las direcciones (dado que este es el principal factor pronstico de recada local)19. Esto puede ser
tcnicamente difcil en muchos casos (como en tumores de la
zona inguinal, la fosa popltea, el pie, la mano, el codo, el
retroperitoneo), y en otras ocasiones puede suponer una importante morbilidad (por ejemplo, tumores profundos que
crecen cerca de la fascia, en cuya cercana se encuentran estructuras imprescindibles para la funcionalidad del miembro
nervios, vasos, huesos y que requeriran amputacin). En
estos casos, debe plantearse la administracin de radioterapia
postquirrgica para la preservacin del miembro.
Enneking describi cuatro niveles de reseccin quirrgica, que permiten aclarar el concepto de mrgenes libres17:
intralesional, el plano de reseccin pasa por el tumor; marginal, el plano de reseccin pasa por los tejidos reactivos que
rodean al sarcoma; amplio, el plano de reseccin pasa por
tejidos sanos dentro del mismo compartimento anatmico
del tumor, esta es la ciruga recomendada, seguida de radioterapia adyuvante y radical, todos los tejidos del compartimento anatmico ocupado por el tumor son resecados, esta
es la ciruga recomendada en caso de no ser posible la administracin de radioterapia adyuvante.
No obstante, actualmente es ms importante la identificacin de mrgenes libres por el patlogo. En referencia a
esto, la clasificacin de enfermedad residual del UICC (International Union Against Cancer) tiene una clara repercusin
pronstica en relacin con las tasas de recada local, y es imprescindible para tomar una decisin sobre el tratamiento
adyuvante: R0, no evidencia de tumor residual; R1, tumor
residual microscpico y R2, tumor residual macroscpico.
Cuando se observa la presencia de enfermedad macro o
microscpica en los mrgenes de reseccin quirrgicos,
siempre que sea posible debe plantearse una segunda ciruga,
y si esta no es posible, estar indicado el tratamiento complementario con radioterapia.
Teniendo en cuenta los resultados que se obtienen asociando radioterapia al tratamiento quirrgico, en el caso de
las extremidades, la amputacin se reserva para tumores con
alguna de las siguientes caractersticas: afectacin extensa de
partes blandas y/o piel (lesiones muy grandes que no permiten una ciruga en bloque con mrgenes negativos), afectacin extensa del paquete neurovascular correspondiente,
afectacin extensa del hueso que precisa una reseccin completa del mismo, fracaso del tratamiento neoadyuvante con
quimio o radioterapia, extremidad no funcional al diagnstico o que no se espera que sea funcional a pesar de la ciruga
conservadora, y tumor recurrente despus de radioterapia
adyuvante previa.
Aunque algunos SPB pueden tener capacidad para metastatizar en los ganglios linfticos regionales, es infrecuente la
afectacin sincrnica con el tumor, por lo que la linfadenectoma no est indicada a menos que se trate de un sarcoma de
clulas claras, sarcoma epitelioide y rabdomiosarcoma, y en
aquellos casos en que haya ganglios clnicamente sospechosos.
Radioterapia
En varios ensayos clnicos, la radioterapia se ha asociado con
un aumento significativo en las tasas de control local (90%
en tumores de alto grado y ms de 95% en tumores de bajo
grado), aunque sin aumento de SG19,26. A raz de estos resultados, el tratamiento con radioterapia adyuvante se ha convertido en estndar en la mayora de los SPB. No existen
estudios aleatorizados que comparen la braquiterapia con la
radioterapia externa, aunque ambas se han comparado con
la ciruga sola proporcionando tasas similares de control local.
La braquiterapia permite un menor periodo de tratamiento,
un inicio inmediato tras la ciruga y un volumen de irradiacin menor27, pero la experiencia con ella es ms reducida.
Se consideran criterios de administracin de RT tras ciruga de SPB: alto grado, tamao superior a 5 cm, exresis de
una recidiva local o reintervencin tras una reseccin previa
no planificada, y afectacin de mrgenes de reseccin o mrgenes libres menores de 1 cm en casos en los que la rein
tervencin no es factible. Se recomienda una dosis total
de 50-60 Gy, con sobreimpresin hasta 66 Gy. El volumen de
irradiacin debe incluir el rea de manipulacin quirrgica y
el lecho tumoral28.
Tambin puede plantearse la administracin de radioterapia previamente a la ciruga (tratamiento neoadyuvante)
con intencin de: reducir el tamao tumoral, facilitar la reseccin permitiendo mayor nmero de cirugas conservadoras, reducir la dosis de radioterapia (50 Gy) debido a la mayor actividad de esta por mejor oxigenacin de los tejidos no
alterados previamente por la ciruga, y no retrasar el inicio
del tratamiento complementario debido a complicaciones
postquirrgicas. Un estudio canadiense compar la administracin de radioterapia preoperatoria y postoperatoria en
190 pacientes, sin observar diferencias entre ambos grupos
en cuanto a control local y supervivencia libre de progresin
(SLP)29. La radioterapia postoperatoria se asoci a mayor
toxicidad tarda (fibrosis, edema, rigidez articular), mientras
que el tratamiento neoadyuvante se relacion con un mayor
nmero de complicaciones de la ciruga y cicatrizacin de la
herida, especialmente en miembros inferiores (este riesgo se
reduce manteniendo un margen de 3-6 semanas entre la radioterapia y la ciruga). Teniendo en cuenta estos resultados,
ambas modalidades se consideran vlidas y son recomendadas por las guas clnicas, escogiendo una u otra, en funcin
de la experiencia, las toxicidades previsibles y la disponibilidad en el centro en el que se trata al paciente.
Otra tcnica que ha demostrado gran utilidad, pero que
est claramente limitada por estar disponible en muy pocos
centros, es la administracin de radioterapia intraoperatoria
sobre lecho tumoral tras la reseccin del sarcoma, permitiendo dosis menores y reduciendo la toxicidad. Generalmente,
cuando se realiza esta tcnica, suele ir seguida de braquiterapia posterior.
Mencin especial debe hacerse, en el caso de la radioterapia, a los tumores retroperitoneales, en los que su utilidad es
ms controvertida, dado que las dosis que pueden administrarse sobre el lecho quirrgico suelen ser subptimas por la proximidad de estructuras vitales (mdula espinal, riones, hgado,
intestino delgado), aunque existen estudios retrospectivos que
corroboran un mejor control local con este tratamiento.
Quimioterapia
La administracin de quimioterapia adyuvante tras la ciruga
es controvertida. Existe un metaanlisis de los aos 90 que
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revisa el tratamiento con doxorrubicina tanto en monoterapia como en combinacin en 1.568 pacientes, y que muestra
un beneficio en la SLP (10%) y en control local, pero con un
mnimo efecto en la SG (4%), que es algo mayor en el caso
de los sarcomas de extremidades (7%)30. Posteriormente, se
realizaron estudios con esquemas ms modernos de tratamiento, que haban demostrado eficacia en enfermedad metastsica (epirrubicina-ifosfamida), mostrando un beneficio
absoluto de la quimioterapia en la SLP del 19%, que dejaba
de ser significativo cuando se ampliaba el seguimiento.
Cuando se han analizado estudios posteriores de forma conjunta no se han encontrado resultados favorables31,32.
Por lo tanto, actualmente no se considera un tratamiento
estndar, debiendo individualizarse su empleo en funcin de
las caractersticas del tumor y del paciente. Se debe valorar en
SPB de localizacin profunda, con un tamao igual o superior
a 5 cm, y de alto grado de malignidad, que presentan un riesgo
de recidiva del 60% aproximadamente, siempre consensuando
con el paciente, teniendo en cuenta los discretos beneficios y
la posible toxicidad. Esto ltimo es mucho ms controvertido
en el caso de los sarcomas retroperitoneales, dado que su representacin en los ensayos clnicos es mnima.
Tampoco est bien definido el papel de la quimioterapia
neoadyuvante. Se podra considerar este tratamiento, combinado con radioterapia, en el caso de tumores grandes (mayores de 10 cm) o recurrentes, de alto grado, o con riesgo elevado de obtener malos resultados funcionales con la ciruga.
Los resultados de estudios realizados en este contexto son
prometedores.
Tratamiento de la enfermedad diseminada

La elevada frecuencia de enfermedad pulmonar, como nica
localizacin metastsica en SPB, permite, en casos seleccionados, llevar a cabo un abordaje teraputico ms agresivo,
basado en la reseccin de metstasis con intencin curativa.
Se han descrito tasas de supervivencia a cinco aos de entre
un 25 y un 40%, segn las series, porcentajes que disminuyen
tras segundas y posteriores metastasectomas. Un 30-50% de
los pacientes con metstasis pulmonares son candidatos a ciruga. Se benefician sobre todo los menores de 40 aos, con
un intervalo libre de enfermedad mayor de 12 meses y 3 o
menos ndulos pulmonares33. El papel de la ciruga en la reseccin de metstasis extrapulmonares est an por definir.
En cualquier caso, la recomendacin es individualizar en
cada paciente segn las caractersticas del tumor, evolucin
de la enfermedad y comorbilidades asociadas.
Para la mayora de los pacientes, sin embargo, la quimioterapia va a ser el nico tratamiento disponible. Los objetivos
del tratamiento en este grupo de pacientes deben ser la paliacin de los sntomas, frenar la progresin de la enfermedad y mejorar la calidad de vida, ya que no se ha obtenido un
claro beneficio en la SG con los tratamientos paliativos de
que disponemos.
El tratamiento debe ser individualizado y seleccionado
en funcin del subtipo histolgico, del grado de diferenciacin (los tumores de bajo grado son ms quimiorresistentes),
del comportamiento biolgico de la enfermedad, del estado
de salud del paciente y de sus preferencias. La sensibilidad a

los tratamientos citostticos est condicionada por el tipo
histolgico de sarcoma. De este modo, los sarcomas sinoviales son ms sensibles a los agentes alquilantes como la ifosfamida; los liposarcomas mixoides a la doxorrubicina y a la
trabectedina; los angiosarcomas a los taxanos (en concreto al
paclitaxel semanal), a las antraciclinas liposomales y al sorafenib. En los sarcomas alveolares se ha encontrado una actividad interesante con sunitinib; en el hemangiopericitoma
con temozolamida y bevacizumab; en leiomiosarcoma con
gemcitabina, dacarbacina y temozolamida y en sarcomas endometriales de bajo grado con terapia hormonal.
Tradicionalmente, varios frmacos en monoterapia han
demostrado actividad en SPB. Las antraciclinas (epirrubicinadoxorrubicina) y la ifosfamida tienen tasas de respuestas del
15-20%, aunque variables segn las series23. Por este motivo,
se han estudiado combinaciones de ifosfamida y doxorrubicina, con tasas de respuestas que oscilan entre el 16-46%, con
un 10% de respuestas completas (1-3% mantenidas). Aunque
la tasa de respuestas es mayor que con la monoterapia, tambin lo son los efectos secundarios, y no se obtienen beneficios en la SG34.
Otros frmacos con menor tasa de respuestas (menos de
20%) son: gemcitabina, vinorelbina, metotrexate, dacarbacina, cisplatino, carboplatino, temozolamida y topotecan (estos
dos ltimos son tiles en el leiomiosarcoma). En cuanto a las
combinaciones, una de las que muestra resultados ms prometedores es la de gemcitabina-docetaxel35,36.
La trabectedina es un frmaco relativamente nuevo que se
ha convertido en imprescindible en el contexto del SPB por su
importante actividad, especialmente en liposarcoma mixoide y
leiomiosarcoma (consigue tasas de control de la enfermedad
de hasta un 50% y aumenta la SLP)37,38, siendo el tratamiento de eleccin tras progresin a doxorrubicina e ifosfamida.
Pazopanib (inhibidor de tirosinquinasa) ha demostrado
eficacia en SPB (leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y otros,
excluyendo liposarcoma), prolongando la SLP de forma significativa tras la progresin a quimioterapia que incluyese
antraciclinas, con tendencia no significativa a mejorar la SG,
habiendo sido aprobado recientemente en esta indicacin39.
En lneas generales, se recomienda utilizar frmacos en
monoterapia de manera secuencial, maximizando, de este
modo, el tiempo de control de la enfermedad, y minimizando los efectos secundarios. Se reservan los esquemas de tratamiento combinado (con mayor tasa de respuestas) para
aquellos pacientes con enfermedad metastsica monotpica
y con baja carga tumoral, en los que se plantee un recate
quirrgico posterior. Para aquellos con sntomas mal controlados secundarios al tumor (por ejemplo, dolor) o con complicaciones amenazantes para la vida (por ejemplo, obstruccin bronquial), y para pacientes jvenes con buen estado
general, en los que sea factible conseguir respuestas importantes (en algunos casos completas), ya que este ha demostrado ser un buen factor predictor de supervivencia.
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Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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ACTUALIZACIN
Cuidados paliativos
en el paciente oncolgico
M.E. Sanz Fernndez y E. Molinero Blanco
Equipo de Atencin domiciliaria Paliativa (ESADP). Sector Sanitario 3. Direccin Asistencial Este de Atencin Primaria.
Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cuidados paliativos
El cncer representa uno de los mayores problemas de salud en el mundo. El 50% de las personas
diagnosticadas de cncer mueren por su causa. En Espaa es la segunda causa de mortalidad;
el 50-60% de las personas que fallecen lo hacen tras una fase de enfermedad avanzada y, por ello,
son tributarias de atencin paliativa. El objetivo de los cuidados paliativos (CP) es lograr la mejor
calidad de vida posible para el paciente y su familia, y su misin es la disminucin del sufrimiento.
Los CP deberan comenzar en las fases tempranas del diagnstico de una enfermedad que amenaza la vida, simultneamente con los tratamientos curativos. Los enfermos que se encuentran en
una fase avanzada de la enfermedad presentan una importante y heterognea necesidad asistencial, con implicacin de mltiples recursos sanitarios y sociales. La protocolizacin de aspectos
clave de la asistencia de los pacientes incluidos en programas sirve para detectar necesidades y
establecer un plan conjunto interdisciplinar.
- Cncer
- Enfermedad avanzada
- Provisin de cuidados
- Equipo multidisciplinario
- Calidad de vida
Keywords:
Abstract
- Palliative care
Palliative care for cancer patients
- Cancer
- Advanced disease
- Health care intervention
- Multidisciplinary team
- Quality of life
Cancer is a major health problem worldwide. In fact, 50% of the patients diagnosed with cancer die
due to its cause. In Spain, cancer represents the second cause of death. Approximately, 50%-60%
of patients die after an advanced disease, and therefore are eligible to receive palliative care.
Palliative care aims to achieve a better quality of life of patients and their families, providing relief
from pain and other distressing symptoms. Palliative care should be given early and be fully
integrated in the management of the disease since initial diagnosis of a life-threatening disease.
Patients with advanced disease encompass complex and heterogeneous care interventions,
including several health-care and social resources. Issuing protocols on key aspects of supportive
and palliative care for patients included in palliative-care programs are aimed to detect patients
needs and to establish an overall interdisciplinary care plan.
Necesidad de los cuidados paliativos

Paliar viene del latn palliare, palium, capa, y significa tapar, encubrir, mitigar y moderar el rigor o la violencia. Cuidar tambin viene del latn cogitare, significa asistir, guardar, conservar.
En Espaa, la edad y las causas de mortalidad hacen razonable la estimacin de que un 50-60% de las personas que
fallecen lo hacen tras una fase de enfermedad avanzada y, por

ello, son tributarias de atencin paliativa1.
En los pases desarrollados, alrededor del 50% de las personas diagnosticadas de cncer mueren por su causa2.
Cada ao en el mundo, ms de 30 millones de personas
sufren de modo innecesario dolor intenso y otros sntomas3.
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El objetivo de los cuidados paliativos (CP) es lograr la

mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. Es
primordial el control del dolor y otros sntomas, y la provisin de apoyo psicolgico, social y espiritual. Muchos aspectos de los CP son aplicables a estadios tempranos de la enfermedad.
Los CP tienen como misin1 la disminucin del sufrimiento innecesario en aquellos pacientes de recibirlos, mejorando el
conocimiento de sus necesidades y la eficiencia en la prestacin de la
atencin paliativa, para conseguir la excelencia en la provisin de
cuidados y el apoyo4 y por lo tanto, la mejora de la calidad de
vida de estas personas. Sin embargo, a pesar de lo que se sabe
de la medicina paliativa y los esfuerzos realizados en estas dos
ltimas dcadas, la mayora de las personas que requieren CP
no los reciben3.
El abordaje del sufrimiento, planteado como objetivo
asistencial, se configura en torno al concepto de dolor total
como un modelo de atencin integral, en el que el objetivo en
la atencin paliativa sera la cobertura de las necesidades fsicas, psicoemocionales, sociales y espirituales del paciente y
de sus cuidadores1.
La organizacin de los CP debe incluir medidas de recursos especficos y de mejora de los existentes para la atencin
en todos los pacientes, y se deberan establecer programas nacionales de CP, as como programas de control del cncer4.
Filosofa de los cuidados paliativos

En Europa, entre expertos en CP se reconoce un conjunto
de valores comunes que desarrollamos a continuacin5,6.
El valor de la autonoma
En CP se reconoce y se respeta el valor intrnseco de cada
persona como individuo nico y autnomo. Los cuidados
slo se proporcionan cuando el paciente y/o la familia estn
preparados para aceptarlos. Lo ideal es que el paciente conserve la capacidad para tomar decisiones sobre el lugar donde
ser atendido, las distintas opciones de tratamiento y sobre el
acceso a CP especializados.
La dignidad del paciente

Los CP deben administrarse de forma respetuosa, abierta y
sensible a los valores personales, culturales y religiosos, a las
creencias y prcticas del paciente, as como a la legislacin de
cada pas.
Relacin entre el paciente y los profesionales

sanitarios
Los profesionales de CP deben mantener una relacin de
cooperacin con el paciente y la familia. Los pacientes y las
familias son colaboradores importantes a la hora de planificar su cuidado y abordar su enfermedad.
Calidad de vida
Un objetivo principal de los CP es conseguir apoyar, conservar y mejorar la mxima calidad de vida posible.
Postura respecto a la vida y la muerte

La medicina paliativa afirma la vida y acepta la muerte como
un proceso normal. La muerte se percibe al mismo nivel que
la vida, como algo inseparable y que forma parte de ella. Los
CP no buscan ni acelerar la muerte ni la posponen.
Comunicacin
Tener buenas habilidades de comunicacin es un prerrequisito esencial para proporcionar CP de calidad. La comunicacin se refiere no slo a la interaccin entre paciente y profesionales de la salud, sino tambin a la interaccin entre el
paciente y la familia, y a la interaccin entre los diferentes
profesionales y servicios relacionados con los CP.
Enfoque interdisciplinar y multiprofesional

Los CP debern ser impartidos dentro de un marco interdisciplinar y multiprofesional. Aunque el enfoque de CP puede
ponerse en prctica con una sola persona de una determinada
profesin o disciplina, la complejidad de los CP especializados slo puede satisfacerse mediante la comunicacin continua y la colaboracin entre diferentes profesiones y disciplinas, con el fin de proporcionar apoyo fsico, psicolgico,
social y espiritual, con la misin de alcanzar una dinmica y
completa integracin de profesionales, recursos y servicios
sanitarios y sociales que satisfaga las expectativas y necesidades de los pacientes, sus seres queridos, los profesionales y la
sociedad.
Dolor por la prdida y duelo

La evaluacin de riesgo del duelo y del dolor de la prdida
forma parte de la rutina habitual de los CP. Se tiene presente
progresiva y continuamente a lo largo de la enfermedad para
el paciente y la familia, identificando aspectos del duelo y de
la prdida mientras se vive con una enfermedad mortal. Tras la
muerte del paciente se ponen a disposicin de la familia los
servicios de duelo y el apoyo del seguimiento posterior.
Anlisis de la situacin
El cncer representa uno de los mayores problemas de salud
en el mundo desarrollado, y su impacto negativo lo hace de
manera especial en los grupos ms desfavorecidos econmica
y socialmente. Los siguientes datos estadsticos han sido proporcionados por el Centro de Prensa de la Organizacin
Mundial de la Salud, (21 de junio de 2012).
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CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO
1. El cncer es la segunda causa de muerte en los pases

desarrollados (20-25%)5.
2. Slo el 45% de las neoplasias se pueden curar7.
3. El cncer es una de las principales causas de muerte en
todo el mundo; en 2008 caus 7,6 millones de defunciones
(aproximadamente un 13% del total).
4. Los que ms muertes causan cada ao son los cnceres
de pulmn, estmago, hgado, colon y mama.
5. Los tipos de cncer ms frecuentes son diferentes en el
hombre y en la mujer. Entre los varones destacan por su frecuencia los carcinomas de pulmn, prstata, estmago, colorrectal, hgado y esfago. Entre las mujeres, los ms frecuentes son los de mama, crvix, pulmn, colorrectal y estmago8.
6. Aproximadamente un 30% de las muertes por cncer
son debidas a cinco factores de riesgo conductuales y dietticos: ndice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad fsica y consumo de tabaco y alcohol9.
7. El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms importante, y es la causa del 22% de las muertes mundiales por
cncer en general, y del 71% de las muertes mundiales por cn
cer de pulmn.
8. Los cnceres causados por infecciones vricas, tales
como las producidas por los virus de la hepatitis B (VHB) y
C (VHC) o por papiloma virus humanos (VPH) son responsables de hasta un 20% de las muertes por cncer en los pases de ingresos bajos y medios.
9. Aproximadamente un 70% de las muertes por cncer
registradas en 2008 se produjeron en pases de ingresos bajos
y medios.
10. Se prev que las muertes por cncer sigan aumentando en todo el mundo y alcancen la cifra de 13,1 millones en
20307.
En Espaa, en trminos absolutos, el cncer es la primera causa de muerte, lo que supuso el 25,6% de todas las defunciones.
El envejecimiento de la poblacin, el incremento de la incidencia de algunos tumores malignos y la mejor supervivencia
de los enfermos con cncer debida a los avances diagnsticos
y teraputicos han supuesto un aumento importante de la
prevalencia, lo que supone un problema de salud pblica de
gran impacto, dado que los cnceres ms frecuentes tendrn
altas tasas de letalidad.
Estadios de la enfermedad oncolgica

Aunque la denominacin de cncer evoca entre los profesionales sanitarios y en la sociedad, en general, una concepcin
fatalista, no slo por una relacin evolutiva con la muerte,
sino tambin por las mltiples manifestaciones clnicas atribuidas (dolor, prdida de peso, etc.), afortunadamente hoy
en da estos mitos empiezan a declinar debido, entre otras
cosas, a:
1. Bajo este trmino se incluyen ms de 200 enfermedades con un curso evolutivo totalmente distinto. En algunas
de ellas, la curacin ser posible, incluso altamente probable,
bien de manera poco dependiente con la extensin de la enfermedad, como en el caso de los tumores testiculares, o bien
directamente relacionada con dicha extensin, como en el
caso de los tumores de la mama10. En otras neoplasias, la
falta de curacin ser la norma, como en los cnceres de pncreas. En la gran mayora, las posibilidades variarn dentro
de un amplio abanico segn el tipo tumoral, la localizacin,
la extensin y otros factores pronsticos, entre los que est la
evolucin que tome cada caso particular.
2. Los avances en los mtodos diagnsticos y el arsenal
teraputico han permitido mejorar notablemente el tiempo
de supervivencia y los ndices de curacin de la mayora de
los tumores malignos.
3. Se dispone de medidas de soporte y de un tratamiento
sintomtico eficaz para conseguir un adecuado control de
sntomas, y as mejorar la calidad de vida del paciente con
enfermedad avanzada e incurable hasta el final de su vida.
Denominamos historia natural del cncer a la evolucin
previsible de cada tumor desde que se origina hasta que, una
vez que se hace detectable, se manifiesta en la clnica y se
puede extender a ganglios y a otros rganos. Por lo tanto,
dejado a su evolucin natural, es su progresin espontnea11.
En relacin con la historia natural est el resultado global
de que cada tipo de tumor tiene respuesta al tratamiento. De
manera general, ante la sospecha diagnstica de cualquier
tipo de neoplasia, se tendr que considerar la localizacin
primaria, la variante y subvariantes anatomopatolgicas, la
extensin de la enfermedad, los factores pronsticos y predictivos de respuesta a los tratamientos que se conozcan, la
situacin funcional del paciente y las enfermedades concomitantes que puedan condicionar tanto el pronstico como
el tratamiento, y los tratamientos ya realizados con anterioridad, su cronologa y su efectividad.
Pacientes oncolgicos en situacin avanzada

Los pacientes, para ser considerados con enfermedad en fase
avanzada, deben presentar algunos criterios que delimitan
esta situacin. En oncologa estn aceptados una serie de parmetros que caracterizan y definen esta fase y que son12:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, con diagnstico histolgico demostrado, tras haber recibido teraputica estndar eficaz.
2. Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento
activo, especfico para la patologa de base. En determinadas
situaciones se deben utilizar recursos considerados como especficos (quimioterapia oral, radioterapia, hormonoterapia,
bifosfonatos, molculas en tercera y cuarta lnea, etc.) por su
impacto adecuado sobre la calidad de vida.
3. Presencia de problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes.
4. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo
teraputico, relacionado con el proceso de morir.
5. Pronstico vital limitado segn criterio del especialista
correspondiente.
La decisin por parte de los clnicos de definir a un paciente como avanzado debe ser tomada slo por especialistas
cualificados y con experiencia, y estar sujeta a revisin permanente, pues constantemente se aplican nuevos tratamientos que cambian los conceptos de terapia con intencin curativa y/o terapia con intencin paliativa, haciendo que estos
conceptos se aproximen.
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La atencin integral en oncologa incluye el manejo de

las dificultades que complican y siguen a la evolucin de las
enfermedades neoplsicas, independientemente de que sean
debidas al tumor, al paciente o al tratamiento.
Sus objetivos son: prevenir, eliminar o paliar aquellas circunstancias que deterioran la calidad de vida, imposibilitan la
correcta aplicacin de los tratamientos, intentando mejorar
siempre las condiciones de vida del paciente.
CP son interdisciplinares en su enfoque e incluyen al paciente, la familia y su entorno. En cierto sentido hacer CP es
ofrecer lo ms bsico del concepto de cuidar, lo que cubre las
necesidades del paciente con independencia de dnde est
siendo cuidado, bien en casa o en el hospital. Los CP afirman
la vida y consideran la muerte como un proceso normal; ni
aceleran ni retrasan la muerte. Tienen por objeto preservar
la mejor calidad de vida posible hasta el final15.
Modalidades de provisin de cuidados
Cuidados de soporte
Cuidados paliativos
La Gua NICE13 define como cuidados de soporte aquellos

que ayudan al paciente y su familia a hacer frente al cncer y
su tratamiento, desde el pre-diagnstico, a travs del proceso
de diagnstico y tratamiento, hasta la curacin, enfermedad
sostenida o muerte, y en el duelo.
Ayuda al paciente a maximizar los beneficios del tratamiento y a vivir lo mejor posible con los efectos de la enfermedad. Se les debe dar la misma prioridad que al diagnstico
y tratamiento, y abarca autoayuda y apoyo, implicacin del
usuario, suministro de informacin, apoyo psicolgico, control de los sntomas, apoyo social, rehabilitacin, terapias
complementarias, soporte espiritual, CP, asistencia al final de
la vida y en el duelo.
Los cuidados de soporte y paliativos son frecuentemente
provistos por los familiares del paciente u otros cuidadores,
y no exclusivamente por profesionales. A su vez, el confort y
alivio del ncleo familiar, que forma una unidad con el paciente, es un objetivo de los CP.
Existen distintas definiciones de CP, exponemos las ms relevantes.

Gua NICE
Define los CP como la asistencia integral del paciente en situacin avanzada, progresiva de su enfermedad13.
Organizacin Mundial de la Salud
Define los CP como el enfoque que mejora la calidad de
vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas
asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento, por medio de
la identificacin temprana y la impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y
espirituales14. Considera que el equipo sociosanitario debe
aproximarse a los enfermos y a sus familiares con el objetivo
de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes caractersticas de los CP:
1. Proporcionan el alivio del dolor y de otros sntomas
que producen sufrimiento.
2. Promocionan la vida y consideran la muerte como un
proceso natural.
3. No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
4. Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los
cuidados del paciente.
5. Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios
para ayudar a los pacientes a vivir de la manera ms activa
posible hasta su muerte.
6. Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
7. Mejoran la calidad de vida del paciente.
8. Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad
junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como
la quimioterapia, radioterapia, etc.).
9. Incluyen tambin las investigaciones necesarias para
comprender mejor y manejar situaciones clnicas complejas.
Cuidados paliativos segn la sociedad europea de cuidados
paliativos
Los CP son el cuidado total y activo de los pacientes cuya
enfermedad no responde a tratamiento curativo. Para hacer
CP es primordial el control del dolor y de otros sntomas
y de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales. Los
Cuidados al final de la vida

La expresin cuidados al final de la vida16 puede utilizarse
como sinnimo de CP o entendiendo final de la vida como
el periodo de 1 o 2 aos en el que paciente, familia y profesionales de la salud son conscientes de que su enfermedad
limita la vida.
Cuidados terminales
La expresin cuidados terminales es menos actual y se utilizaba para designar el cuidado global de pacientes con cncer avanzado y esperanza de vida limitada. Las definiciones
de CP ms recientes no se refieren slo a pacientes con una
esperanza de vida limitada a la fase final de la enfermedad.
Por tanto, la expresin cuidados terminales ha perdido relevancia y no debera utilizarse o, de hacerlo, debera ser usada slo para describir los cuidados que se proporcionan al
concluir la etapa final (los ltimos das) de la enfermedad.
Cuidados de respiro familiar

Los familiares y otros cuidadores principales de un paciente
de CP a domicilio pueden sufrir con la carga continua de
cuidar. Los cuidados de descarga familiar pueden ofrecer a
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estos pacientes y a sus cuidadores un descanso17. Los cuidados de descarga familiar se pueden proporcionar en centros
de da, unidades de ingreso o mediante equipos especializados de atencin a domicilio.
Cundo proveer de cuidados paliativos

Los CP deberan comenzar en las fases tempranas del diagnstico de una enfermedad que amenaza la vida, simultneamente con los tratamientos curativos. De la misma forma,
incluso en las fases finales de la enfermedad, en las que el
tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir
un espacio para el intento destinado a las medidas curativas.
As, la transicin de los cuidados curativos a paliativos es a
menudo gradual, y debe basarse en las necesidades individuales de la persona y la familia no del pronstico del paciente.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que constituyen una cuestin de nfasis. As, se aplicarn gradualmente un mayor nmero y
proporcin de cuidados de soporte o paliativos cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento especfico.
Necesidades especficas de cuidados paliativos

Segn el grado de complejidad
Niveles de atencin al paciente oncolgico. Los niveles
de atencin del paciente oncolgico son:
1. Baja complejidad y alto soporte familiar. Perfil de paciente que puede ser atendido en el domicilio por atencin
primaria y/o unidades de soporte.
2. Baja complejidad y bajo soporte familiar. Puede ser
atendido con recursos y/o en centros sociosanitarios (instituciones de media o larga estancia) y, si se precisa, en unidades
de CP.
3. Alta complejidad. Requiere habitualmente la participacin de unidades o equipos especializados, preparados para la
resolucin de sntomas especialmente complejos.
El grado de complejidad clnica en el paciente oncolgico y que resulta especfico del mismo, viene determinado
por: la naturaleza, tipo, diseminacin y evolucin del tumor,
utilizacin de tratamientos especficos con carcter paliativo
(radioterapia, quimioterapia, terapias biolgicas, radiociruga, endoscopia, etc.), situaciones urgentes con utilizacin de
exploraciones especificas, por la relacin mdico paciente y
por situaciones familiares difciles18.
Segn el nivel de intervencin
No hay un momento concreto en el trascurso de la enfermedad que marque la transicin de los cuidados curativos a los
paliativos.
Deben estar basados en la complejidad de la necesidad y
de la intervencin18.
Aunque la mayora de los pacientes necesitar CP, slo
cuando la enfermedad se encuentre en una fase avanzada podemos intervenir en cualquier momento de la enfermedad.
Cuidados curativos
Necesidad
compleja
CP
Modelo tradicional
Cuidados curativos
Cuidados paliativos
Modelo precoz y progresivo
Necesidad
de intervencin
Modelo dinmico
Fig. 1. Modelo de provisin de cuidados paliativos.
Existen tres formas de proveer los CP (fig. 1).

1. El modelo tradicional. Est en desuso, dado que los
CP deben estar en todo el proceso de la enfermedad.
2. El modelo precoz y progresivo. Es ms eficaz en la
provisin de cuidados, dado que la transicin de cuidados
curativos a paliativos suele ser gradual, ms que un momento
en el tiempo determinado. La transicin se produce a medida
que el objetivo del tratamiento va dejando de ser la prolongacin de la vida a cualquier precio y, sopesando la carga y el
beneficio del tratamiento, se convierte en conservar la calidad de vida.
3. El modelo dinmico. En algn momento de la enfermedad se pueden necesitar intervenciones de CP para superar momentos de crisis en una fase ms temprana de la trayectoria de la enfermedad.
Servicios de cuidados paliativos

Atencin paliativa
Se basa fundamentalmente en mantener y/o aumentar la calidad de vida del paciente, basado predominantemente en la
necesidad de los pacientes y de las familias, no en el pronstico, con el objetivo de disminuir el sufrimiento. El proceso
de la atencin paliativa debe llevarse a cabo a travs de la
atencin integral del paciente con la valoracin emocional,
fsica, psquica.
Los instrumentos fundamentales para responder a las necesidades de atencin de los enfermos terminales y sus familiares son el control de sntomas, la informacin y comunicacin adecuada, y tambin un cambio en la organizacin que
permite adaptarse a necesidades distintas y con objetivos
distintos, a medida que avanza la enfermedad. El equipo interdisciplinar con formacin es la base fundamental para
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proveer una atencin integral, y son las necesidades de los

enfermos y familiares los que deben regir su organizacin
prctica.
Hay aspectos que son importantes a la hora de organizar
la provisin de CP como son19: a) planificacin anticipada de
cuidados; b) garantizar la continuidad de los cuidados; c) tener acceso a los recursos de CP y d) los relacionados con las
preferencias con el lugar de atencin.
La gran mayora de las estrategias y programas contemplan diversos niveles de atencin9 a efectos organizativos:
1. El nivel de CP bsicos, primarios, generales o enfoque
paliativo hace referencia a los cuidados que deben proporcionarse a todos los pacientes que lo precisen, tanto en atencin primaria como especializada20.
2. El nivel de CP especficos, secundarios, especializados o
avanzados contempla diversos tipos de intervenciones de los
equipos de CP ante situaciones de complejidad18. Algunos
autores denominan tercer nivel a la atencin hospitalaria en
unidad de CP21.
Adecuar los recursos asistenciales

No es posible reconocer un nico dispositivo asistencial
como el ms conveniente para la atencin en CP; es ms bien
la combinacin de los diferentes servicios la que satisface las
distintas demandas.
La unidad integrada (UI)1 (fig. 2) incorpora de forma dinmica todos los servicios paliativos prestados por los distintos equipos especficos, permite la continuidad asistencial
con ausencia de fragmentacin entre niveles asistenciales e
implica la comunicacin entre los profesionales de los diferentes mbitos asistenciales, fijando unos objetivos especficos de cobertura, calidad, evaluacin y formacin, de acuerdo
con las especificidades y prioridades de cada entorno geogrfico.
Servicio de soporte
domiciliario paliativo
Otros servicios especficos
Servicios de apoyo al duelo
Unidades de camas paliativas
Consultas externas paliativas
Unidad paliativa de da
Servicio de soporte
hospitalario paliativo
Unidad integrada
Servicios especficos de cuidados paliativos en respuesta

a las necesidades paliativas del paciente y su entorno CM
Fig. 2. Unidad integrada de provisin de cuidados paliativos. Plan estratgico

de cuidados paliativos de la comunidad de Madrid.
Recursos de cuidados paliativos

Equipos de cuidados paliativos
A continuacin exponemos los diferentes equipos de cuidados paliativos22.
Equipo de Atencin Primaria
El equipo de atencin primaria es:
1. Responsable fundamental de la atencin.
2. Proporciona atencin paliativa de primer nivel.
3. Valoracin integral del paciente.
4. Alivio de sntomas y de sufrimiento.
5. Acompaamiento psicoafectivo y espiritual.
6. Atencin en el domicilio.
7. Adecuar la atencin en funcin de las necesidades.
8. Coordinar atencin paliativa.
Equipo de soporte de cuidados paliativos
Pueden intervenir en el mbito domiciliario, (Equipo de Soporte de Atencin Paliativa Domiciliaria [ESAPD], hospitalario (Equipo de Soporte Paliativo Hospitalario [ESPH] o en
ambos, mixto, con distintos patrones, desde asesoramiento a
intervenciones puntuales, intermitentes o responsabilidad com
partida en la atencin directa.
Las reas de intervencin prioritarias son alivio de sntomas, comunicacin y apoyo emocional, soporte en decisiones
ticas y coordinacin entre diferentes recursos.
Unidades de camas paliativas
Las unidades de camas paliativas23 estn destinadas a pacientes
que se benefician del apoyo continuo, as como de la atencin de
profesionales expertos en CP.
Se trata de una unidad de hospitalizacin especfica de CP
atendida por un equipo interdisciplinar altamente cualificado.
Deben ser independientes e identificables como tales, ubicadas en
hospitales o instituciones de mbito sociosanitario.
Su misin es la atencin integral de los pacientes con
necesidades paliativas y sus familias, proporcionando el
mximo confort posible, disminuyendo su incertidumbre y
sufrimiento y dando respuesta a sus expectativas. Existen distintas opciones determinadas por la situacin del paciente, la
intensidad de las intervenciones y el tiempo de estancia. Asimismo, ofrecen apoyo psicolgico y social al paciente y a sus
cuidadores para posibilitar el alta o traslado a otro entorno
donde continuar con su cuidado.
Valoracin del paciente oncolgico

avanzado, principios generales
en el abordaje
Para abordar al paciente oncolgico como a cualquier otro
paciente con una enfermedad avanzada se recomienda la realizacin de una valoracin multiprofesional conjunta (necesariamente por el mini equipo de Atencin Primaria mdico, enfermera, trabajador social y, cuando se requiera, junto
con el equipo de soporte de atencin paliativa domiciliaria)
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con la informacin previa de otros equipos si se dispone y

tras la cual se identificarn los problemas y se establecer un
plan de intervencin consensuado24.
Se estima que los equipos especficos de CP deben garantizar la atencin del 60% de los pacientes oncolgicos25.
Se recomienda la protocolizacin de aspectos clave de la
asistencia12 de los pacientes incluidos en programas de CP con
valoracin puntual y continuada, con el objetivo de aliviar el
dolor y otros sntomas. Se deben utilizar escalas que tengan un
reconocido soporte cientfico y validado para su uso en Espaa.
Valoracin profesional inicial

Evaluacin especfica de la enfermedad de base
y del pronstico de evolucin del paciente
Sistema de informacin visual sobre localizacin de la enfermedad (ELVIS); escalas pronsticas de enfermedad oncolgica y no oncolgica (PapScore, PPI, etc.).
Valoracin sobre la situacin funcional del paciente
Escalas de valoracin funcional de oncologa/CP (ECOG, IK,
PPS); escalas de valoracin funcional geritrica (Barthel, Katz).
Evaluacin del estado cognitivo del paciente
Valoracin de la presencia de sndrome confusional agudo
(Mini-Mental, MDAS).
Valoracin psicosocial
Escalas de valoracin de depresin y ansiedad en el paciente; escalas de valoracin de sobrecarga del cuidador (Escala de Zarit de
CP); documentacin sobre apoyo formal e informal del paciente.
Utilizacin de una escala de evaluacin de mltiples
sntomas (ESAS, STAS, etc.)
Utilizacin especfica de escalas de evaluacin del dolor (estadiaje del dolor de Edmonton), utilizacin especfica de escalas de evaluacin de la disnea, utilizacin de escalas especficas para valoracin de otros sntomas.
Valoracin y tratamiento de lceras
Prevencin y tratamiento de lceras por presin; tratamiento de lceras tumorales.
Seguridad en el manejo de frmacos
Programas de seguridad en el manejo de frmacos en pacientes geritricos (STOP-START).
2. Definicin de los objetivos teraputicos para cada necesidad/problema.

3. Planificacin consensuada de las intervenciones especficas necesarias por parte de cada profesional interviniente,
incluyendo la gestin compartida con los equipos domiciliarios de soporte y/o las interconsultas con el segundo nivel
asistencial.
Planificacin del seguimiento

Se llevar a cabo tanto en condiciones normales como en
situaciones de crisis y urgencia.
Coordinacin
Se informar del plan de intervencin tanto al paciente como
a sus familiares, as como al resto de los profesionales intervinientes (equipos domiciliarios, unidades de oncologa mdica) con quienes se establecer el protocolo de actuacin.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Otros
Prevencin de cadas, reuniones del paciente y la familia con
el equipo de CP, planificacin de otras actividades en pacientes ingresados: rehabilitacin, musicoterapia y arteterapia.
Establecimiento de un plan de intervencin

conjunto
1. Identificacin y priorizacin de las necesidades y problemas del paciente y su familia.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y tratamiento

del sndrome febril en el paciente oncolgico
M. L. Villalobos Len
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital U. Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas
(Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid
Palabras Clave:
Resumen
- Fiebre
- Filgastrim
Las principales causas de fiebre en el paciente con cncer son la infeccin, el propio tumor (fiebre
paraneoplsica), los frmacos (alergia o reacciones de hipersensibilidad), las transfusiones de
productos sanguneos, la enfermedad injerto contra husped y la trombosis. Otras causas menos
frecuentes son la obstruccin intestinal, la embolizacin tumoral, la hemorragia en el SNC y otras
patologas del tejido conectivo. La infeccin es una causa importante de fiebre en el paciente neutropnico, debido a su elevada frecuencia (casi dos tercios de los pacientes con quimioterapia) y a
su posible evolucin fatal. Las estrategias teraputicas eficaces en la prevencin y el manejo de
las complicaciones de las infecciones en los pacientes neutropnicos con cncer son muy importantes, especialmente cuando la intencin del tratamiento es prolongar la supervivencia o conseguir la curacin. En los pacientes con neutropenia febril, el inicio inmediato del tratamiento antibitico de amplio espectro es imprescindible. En este contexto, la valoracin de potenciales factores
de riesgo asociados a complicaciones o mala evolucin es necesaria para considerar el empleo de
factores estimulantes de colonias.
Keywords:
Abstract
- Cncer
- Neutropenia
- Factor estimulante de
colonias
- Fever
- Cancer
- Neutropenia
- Myeloid growth factors
- Filgrastim
Diagnostic and treatment protocol of febrile syndrome in cancer patients

The major causes of fever in cancer patients include infection, tumor (paraneoplastic fever), drugs
(allergic or hypersensitivity reactions), blood product transfusion, graft-versus-host disease and
thrombosis. Other less common causes include malignant bowel syndrome, tumor embolization,
CNS hemorrhage, and coexisting connective tissue disorders. Infection is a particularly important
cause in the neutropenic patient, given its high frequency (almost two-thirds of patients with
chemotherapy) and potentially fatal outcome. Effective strategies to prevent and manage infectious
complications in neutropenic cancer patients are very important, especially when the treatment
intention is to cure or prolong survival. For febrile neutropenic patients, immediate initiation of
broad-spectrum antibiotic treatment is imperative. In this setting, an evaluation for risk-factors for
infection-related complications or poor clinical outcome is necessary to consider myeloid growth
factors use.
Definicin
La temperatura normal de un individuo vara un grado alrededor de los 37 C. Presenta una variacin circadiana, siendo
ms baja en las horas matutinas y ms alta en las horas vespertinas. Se considera fiebre una temperatura mayor de 38 C
en tres determinaciones, en al menos una hora, o la presencia
de una temperatura mayor o igual a 38,5 C en una ocasin.

Se define como fiebre de origen desconocido (FOD) la temperatura mayor de 38,3 C en mltiples ocasiones, con una duracin superior a dos semanas e incapacidad para obtener el
diagnstico tras una semana de estudio hospitalario.
La patologa tumoral como causa de FOD ocurre en el
7-19% de los pacientes con cncer. Dentro de los pacientes
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oncolgicos, la fiebre de origen infeccioso puede aparecer en

el 15-57% de los casos, mientras que la fiebre de origen propiamente tumoral se da entre el 5-56% de los enfermos. Estas variaciones son debidas a las distintas definiciones de
fiebre, poblacin de estudio y tumor primario.
Fisiopatologa
La existencia de un equilibrio dinmico entre la produccin, conservacin y prdida de calor corporal mantiene la
temperatura corporal dentro de un estrecho rango, regulado por el hipotlamo. La presencia de pirgenos exgenos
y/o endgenos, provoca una respuesta febril, de la cual la
fiebre es slo un componente. Esta respuesta constituye una
reaccin fisiolgica compleja a la enfermedad que implica
una elevacin de la temperatura mediada por citoquinas,
generacin de reactantes de fase aguda y activacin de numerosos sistemas inmunolgicos, endocrinolgicos y fisiolgicos. La produccin de fiebre requiere la presencia de
mecanismos termorreguladores intactos. Por el contrario,
la hipertermia, se produce por el fallo de los mecanismos
termorreguladores1.
Etiologa
Las principales causas de fiebre en el paciente oncolgico se
muestran en la tabla 12. Si el paciente est neutropnico, estaremos ante una entidad especfica (fiebre neutropnica) que
se tratar de forma ms extensa en un apartado posterior. La
fiebre de origen tumoral est relacionada con mecanismos de
hipersensibilidad, produccin de pirgenos, citoquinas y factor de necrosis tumoral. Puede ser cclica, ocurrir en un periodo determinado del da o ser intermitente alternando con
periodos afebriles de das o semanas. Tras un extenso estudio
que descarte el resto de causas y una respuesta adecuada a la
administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
se considera como diagnstico de fiebre de origen tumoral,
especialmente en presencia de metstasis hepticas.
Diagnstico
Se debe realizar una historia clnica cuidadosa (antecedentes,
historia de infecciones previas, medicacin habitual, tiempo
transcurrido desde la ltima dosis de quimioterapia, etc.);
una exploracin fsica minuciosa, sobre todo en pacientes con
riesgo de infeccin, valorando posibles puertas de entrada (accesos venosos, catteres, orificios de gastrostoma, colostoma, cavidad bucal, regin anal, etc.), estado general, nivel de
conciencia y constantes vitales. Segn los hallazgos observados, se solicitarn las adecuadas pruebas complementarias, incluyendo siempre un anlisis completo con hemograma (descartar neutropenia), anlisis de orina y radiografa de trax,
as como extraccin de hemocultivos (al menos dos, a travs
de una vena perifrica y/o un catter central en caso de existir) y cultivos de otros focos (orina, heces, exudados, lquido
pleural, etc.) segn la clnica acompaante del paciente.
TABLA 1
Causas de fiebre en pacientes oncolgicos

Causas
Ejemplos
Infecciones
Gramnegativos, grampositivos, etc.
Tumoral
Carcinoma de clulas renales, linfoma, etc.
Frmacos
Agentes citotxicos, modificadores de la

respuesta biolgica, vancomicina,
anfotericina, etc.
Transfusin de productos sanguneos

Enfermedad injerto contra husped
Suspensin de frmacos
Opioides, benzodiacepinas, etc.
Otros
Obstruccin visceral, fenmenos

trombticos, ACV, etc.
ACV: accidente cardiovascular.
Tratamiento
En la medida de lo posible, se realizar un tratamiento etiolgico. Sin embargo, en ocasiones la situacin basal del paciente,
el pronstico vital previo y/o la ausencia de hallazgos llevarn
a la administracin de tratamientos empricos. En caso de fiebre de origen infeccioso con un foco y/o microorganismo identificado, se seguirn las pautas antibiticas recomendadas en
cada caso en la prctica clnica habitual. Si debe realizarse un
tratamiento emprico se administrarn antibiticos de amplio
espectro. Cuando nos encontramos con una fiebre paraneoplsica, el tratamiento de la enfermedad subyacente puede mejorar la fiebre, pero en ocasiones ser necesaria la administracin
de corticoides (dexametasona 4-8 mg/da) o AINE (naproxeno
500 mg/12 horas, diclofenaco 250 mg/8 horas, indometacina
25 mg/8 horas). Si se trata de una fiebre asociada a frmacos, las
modificaciones en la va de administracin, dosis u horario en
ocasiones pueden permitir mantener el frmaco. Si la fiebre
no desaparece, se pueden emplear corticoides o AINE, como
en el caso anterior. La fiebre secundaria a la transfusin de hemoderivados puede minimizarse utilizando paracetamol y difenhidramina 25 mg previa a la transfusin.
Fiebre neutropnica
Se considera neutropenia febril la presencia de una temperatura igual o superior a 38 C durante ms de una hora, o una
determinacin aislada por encima de 38,3 C en un paciente
con una cifra de neutrfilos inferior a 500 mm3 o inferior a
1.000 mm3 si se espera que descienda por debajo de 500 mm3
en las siguientes 48 horas, como consecuencia del tratamiento con quimioterapia. Dada la elevada incidencia de infecciones subyacentes sin foco aparente en los pacientes con neutropenia febril y a la posibilidad de rpida progresin a sepsis
grave, es importante realizar una cuidadosa evaluacin inicial
del paciente e iniciar lo antes posible un tratamiento antibitico emprico. Adems, se debe tener en cuenta que el enfermo neutropnico posee una respuesta inflamatoria deficitaria, por lo que los sntomas y signos habituales de infeccin
(secreciones purulentas, fluctuacin, condensaciones radiolgicas, etc.) pueden estar atenuados e incluso ausentes3.
Es importante identificar aquellos pacientes con alto riesgo de
complicaciones graves, incluyendo mortalidad, durante el episo-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Paciente con neutropenia febril
Bajo riesgo
Alto riesgo
Va oral:
amoxicilina/clavulnico
+ ciprofloxacino
Tratamiento intravenoso
hospitalario
Alergia a penicilina:
atreozam o amikacina
+ vancomicina
Alergia a penicilina:
clindamicina +
ciprofloxacino
Buen apoyo social:

tratamiento ambulatorio
Controles clnicos
Ingreso si:
empeoramiento,
persistencia de fiebre
tras 3-5 das o
complicaciones
Monoterapia
Mal apoyo social:

hospitalizacin
Cefalosporina de tercera
o cuarta generacin,
carbapenem o penicilina
antipseudomona
(piper/tazob)
Tratamiento combinado:
pacientes inestables o con
alto riesgo de infeccin por
Pseudomonas
Sin glucopptido
Aminoglucsido +
cefalosporina de
tercera o cuarta
generacin
o piper/tazob
frente a
ciprofloxacino +
piper/tazob
Con glucopptido:
alto riesgo de
infeccin por
gram positivos
Asociar vancomicina
o teicoplanina
Fig. 1.
Tratamiento antibitico emprico en pacientes con fiebre neutropnica.
dio febril: recuento de neutrfilos inferior a 100 mm3 con una

duracin esperada de ms de 7 das, comorbilidad (diabetes,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], insuficiencia renal, hepatopata, etc.), inestabilidad clnica (hipotensin, taquipnea, taquicardia, oliguria, disminucin del nivel de
conciencia o disfuncin de un rgano), mucositis grado 3-4,
paciente hospitalizado en el momento del inicio de la fiebre.
El tratamiento antibitico emprico con antibiticos de
amplio espectro debe iniciarse lo antes posible. En la eleccin
del antibitico inicial deben tenerse en cuenta diferentes aspectos, como el riesgo de complicaciones, los potenciales focos infecciosos, los microorganismos implicados con ms
frecuencia, la situacin clnica del paciente, alergias o uso
reciente de otros antibiticos (incluyendo profilaxis)4. Aunque las pautas pueden variar en funcin de los patrones de
resistencia a antibiticos locales, en general, se establecen las
recomendaciones que quedan reflejadas en las figuras 1 y 2.
En caso de que en la evolucin del paciente se ponga de
manifiesto un foco infeccioso conocido, el tratamiento emprico
inicial puede modificarse segn las pautas habituales en enfermedades infecciosas o los resultados de los cultivos extrados.
El uso teraputico de factores estimulantes de colonias granulocticas o G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factors) no ha
sido aceptado de forma rutinaria ante un episodio de neutropenia febril. Sin embargo, debe ser considerado en aquellas circunstancias que asocien alto riesgo de complicaciones infecciosas, como ocurre cuando se prev una neutropenia severa
(recuento de neutrfilos inferior a 100 mm3) o de larga duracin
(ms de 10 das), pacientes mayores de 65 aos, sepsis, neumona, infeccin fngica u otras infecciones clnicamente documentadas, hospitalizacin en el momento de la aparicin de la
fiebre o episodios previos de neutropenia febril.
En estas circunstancias, existen dos metaanlisis y un estudio
aleatorizado en los que la administracin de G-CSF (filgastrim
5 /kg/da va subcutnea) ha demostrado acortar la duracin de
la neutropenia, la estancia hospitalaria y el uso de antibiticos,
aunque sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad
secundaria a infecciones o en la supervivencia global5-7.
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Control diario + valoracin de respuesta en 3-4 das
Respuesta favorable:
Descenso de la fiebre
Mejora de signos/sntomas de infeccin
Estabilidad hemodinmica
Sin foco
Resolucin de
neutropenia
Persistencia de
neutropenia
Suspender
antibiticos
(si > 24 horas
sin fiebre)
Continuar hasta
la normalizacin
de la neutropenia
o completar
7-14 das de
antibitico
Valorar cruce
a pauta oral
Respuesta desfavorable:
Fiebre persistente o recurrente
No mejora de signos/sntomas de infeccin
Instabilidad hemodinmica
Persistencia de hemocultivos positivos
Con foco
Continuar con el
tratamiento hasta
desaparicin de
la neutropenia
y reevaluar
despus segn
foco
Estable
Inestable
Mantener tratamiento
Valorar asociar
antifngicos
Cubrir anaerobios,
gramnegativos y grampositivos
resistentes
Si infeccin documentada:
modificar pauta antibitica
segn antibiograma
Valorar G-CSF
Pautas:
Asociar vancomicina
Sustituir cefalosporinas por carbapenem
Sustituir carbapenem por combinacin:
piper/tazob + aminoglu + TMP/SMX
Valorar asociar antifngicos
Fig. 2.
Reevaluacin tras el inicio de antibioterapia en el paciente con fiebre neutropnica.
No se recomienda la administracin de filgrastim en pacientes febriles, a pesar de la existencia de neutropenia, cuando hayan recibido tratamiento previo con pegfilgrastim
como profilaxis tras la quimioterapia (pegfilgrastim es una
forma pegilada de G-CSF que se caracteriza por su liberacin prolongada durante 3 semanas)8. Tampoco se recomienda el empleo rutinario de G-CSF en pacientes neutropnicos
sin fiebre o con fiebre que no cumpla las caractersticas de
alto riesgo anteriormente descritas.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo diagnstico y tratamiento

de la compresin medular en el paciente
oncolgico
M.E. Sanz Fernndez y E. Molinero Blanco
Equipo de Atencin domiciliaria Paliativa (ESADP). Sector Sanitario 3. Direccin Asistencial Este de Atencin Primaria. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Compresin medular
El sndrome de compresin medular (SCM) aparece en el 5-10% de los pacientes con cncer. Se
trata de una urgencia oncolgica, ya que sin tratamiento evoluciona con deterioro neurolgico
grave en el 100% de los casos. La presentacin clnica es variable, aunque el dolor de espalda es
el sntoma ms frecuente, y puede aparecer semanas o meses antes de las alteraciones neurolgicas. El diagnstico precoz y el tratamiento rpido preservan la funcin neurolgica. La resonancia
magntica es la prueba diagnstica de eleccin con elevada exactitud diagnstica (95%), tanto para metstasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metstasis intramedulares.
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o mejorar la funcin neurolgica, estabilizar la columna, control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Existen varias opciones teraputicas que se deben aplicar precozmente, solas o combinadas, como son corticoides sistmicos, radioterapia y ciruga, entre otras.
- Metstasis vertebral
- Urgencia oncolgica
Keywords:
- Spinal cord compression
- Vertebral metastases
- Oncologic emergency
Abstract
Diagnosis and treatment protocol of spinal cord compression
in cancer patients
Spinal cord compression (SCC) syndrome is a serious complication that occurs in 5%-10% of
cancer patients. SCC is an oncologic emergency, requiring urgent treatment because delay can
result in severe neurological compromise in 100 percent of cases. Back pain is the most common
symptom suggestive of cord compression; however its appearance might vary in time before
neurological symptoms. Prompt diagnosis and early treatment are crucial to preserve neurological
function. The diagnostic test of choice is magnetic resonance imaging scan that provides the best
diagnostic accuracy (95%) for vertebral metastases, paravertebral mass, and intramedullary spinal
cord metastases. The goal of treatment is for pain relief, preservation or improvement of
neurological function, stabilization of the spinal cord and local tumour control. Treatment options
include systemic corticoids, radiotherapy, and surgery, administered either alone or combined.
Introduccin
El sndrome de compresin medular (SCM) en pacientes oncolgicos se produce por la identacin, desplazamiento o
atrapamiento de la mdula espinal o de las races nerviosas de
la cola de caballo por una enfermedad neoplsica. Aparece en
el 5-10% de estos pacientes.
Se trata de una urgencia oncolgica, ya que sin tratamiento evoluciona hacia un deterioro neurolgico grave en el
100% de los casos, con parlisis e incontinencia de esfnteres1.
El diagnstico precoz y el tratamiento rpido preservan
la funcin neurolgica2, mejoran la calidad de vida y aumentan la supervivencia.
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Los principales tipos de tumor primario implicados son los

de pulmn, prstata y mama, representando el 60% de los casos.
Un 9% de los pacientes tienen un tumor primario desconocido.
Presentacin clnica
Los sntomas difieren segn la localizacin y la velocidad de
instauracin:
Se localizan en la columna torcica en un 70%, regin lumbosacra en un 20% y columna cervical en un 10%. Entre un 10
y un 38% de los pacientes tienen ms de un nivel afecto; esto
tiene importantes implicaciones diagnsticas y teraputicas.
En cuanto a la instauracin; si es aguda evoluciona en menos
de 48 horas (shock espinal) y si es progresiva pueden transcurrir
desde das a meses hasta la aparicin de sntomas neurolgicos.
Gammagrafa sea
Es sensible para detectar metstasis seas en todo el esqueleto, pero es poco especfica, pudiendo captar lesiones no tumorales.
Tomografa computadorizada
La tomografa computadorizada (TC) es ms sensible y especfica que las pruebas anteriores para caracterizar una lesin como benigna o maligna. En los casos en que tanto la
resonancia magntica (RM) como la mielografa estn contraindicadas o no estn disponibles, la TC con contraste intravenoso puede ser til.
Sntomas
Mielografa
Los principales sntomas son:

1. Dolor (90%). Es el ms frecuente, aunque poco especfico. Segn la agresividad del tumor, puede aparecer semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurolgicas.
2. Trastornos motores (76%): son ms especficos pero
menos precoces.
3. Trastornos sensitivos (51%).
4. Alteraciones esfinterianas y genitales (57%) de aparicin tarda.
5. Trastornos trficos.
6. Fenmenos de liberacin medular.
Hasta hace unos aos era la prueba de eleccin. Requiere la

realizacin de una puncin lumbar y una inyeccin de contraste intratecal. Debe ser utilizada cuando la RM no est
disponible o est contraindicada.
Hay tres sndromes dolorosos posibles:

1. Localizado (20-80%). Sordo y persistente, en el segmento de la columna vertebral afectado por el tumor. Se exacerba por la noche, a primeras horas de la maana y de forma
caracterstica con el reposo en cama (20%).
2. Mecnico o axial (14%). Empeora con el movimiento
al aumentar la carga sobre el segmento vertebral afectado
(inestabilidad mecnica).
3. Radicular (40-60%). Por compresin de una raz nerviosa, es agudo, lancinante, irradiado por el dermatoma y
aumenta con maniobra de Valsalva, flexin del cuello o maniobra de Lassgue3.
Resonancia magntica
Diagnstico
La sospecha diagnstica se basa en la clnica y en la exploracin fsica (fig. 1).
Ante la aparicin en un paciente oncolgico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnstico de
sospecha de SCM.
Radiologa simple
Su normalidad no excluye el diagnstico de metstasis sea
o SCM. La destruccin de menos del 50% del cuerpo vertebral no se pone de manifiesto en una radiografa.
Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones no es til para el
diagnstico de compresin medular.
Es la prueba diagnstica de eleccin. Tiene una sensibilidad

del 93% y especificidad del 97%. Consigue una elevada exactitud diagnstica (95%) tanto para metstasis vertebrales
como para masas paravertebrales o incluso metstasis intramedulares. Identifica compresin medular (CM) en 35% de
pacientes sin sntomas neurolgicos.
La RM con gadolinio permite identificar tumores hipercaptantes ms pequeos, afectacin leptomenngea e intramedulares.
Tratamiento del sndrome

de compresin medular
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o
mejorar la funcin neurolgica, estabilizar la columna, el
control local del tumor y mejorar la calidad de vida.
Existen varias opciones teraputicas que se pueden aplicar solas o combinadas (fig. 2), pero antes debemos valorar
siempre:
1. Situacin neurolgica del paciente.
2. Radiosensibilidad del tumor.
3. Estabilidad mecnica: dolor con el movimiento.
4. Extensin de la enfermedad y situacin clnica del paciente.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Dolor de espalda en paciente con cncer

Exploracin neurolgica
GRUPO I
Sntomas nuevos y signos
neurolgicos progresivos
(horas o das)
GRUPO II
Sntomas neurolgicos estables
(das o semanas)
GRUPO III
Sin signos, ni sntomas
neurolgicos
Rx simple localizada
Rx simple localizada
Dexametasona
< 24 horas
Normal
Rx simple
+
RNM
Anormal
Anormal
Normal
Dexametasona
Gammagrafa
5-7 das
< 24 horas
Anormal
RNM
Normal
3das
Seguimiento
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del dolor de espalda en el paciente oncolgico. Pauta a seguir.
RNM: resonancia nuclear magntica; Rx: radiografa.
Corticoides
Deben pautarse precozmente, ante la sospecha clnica de
SCM. Reducen el edema vasognico mejorando el dolor relacionado con el tumor en un 60% de los casos. El beneficio
es inmediato.
El frmaco ms utilizado en ensayos clnicos es dexametasona. No hay una dosis ptima establecida. Se recomiendan dosis entre 10 y 100 mg4.
La dosis se reducir progresivamente segn la evolucin
de los sntomas.
Radioterapia
En la mayora de los casos, es el tratamiento de eleccin y una urgencia radioterpica. Se emplea tambin tras la ciruga para
disminuir las recadas.
En pacientes con expectativas de vida limitada se administrar una dosis nica de 8 Gy, y en el resto de los pacientes
dosis medias de 30 Gy, con un fraccionamiento de 3 Gy da.
La tasa de deambulacin y mejora de funcin motora es

igual con los dos esquemas. Los tumores radiosensibles (linfomas, mieloma mltiple) tienen mejor respuesta funcional
que otros como mama y prstata que tienen una respuesta
moderada, o como sarcomas, tumor renal o de pulmn que
tienen peor respuesta.
Un 10% de los pacientes desarrollan un segundo episodio de CM tras la radioterapia (RT). Puede plantearse reirradiacin si han pasado ms de 3 meses de la RT previa5.
Ciruga
Sus objetivos son descomprimir las estructuras nerviosas,
prevenir o corregir la inestabilidad de la columna, obtener el
diagnstico en tumor primario desconocido y prevenir la recurrencia local. Las indicaciones son:
1. Clnica de CM rpidamente progresiva en menos de
24 horas.
2. Columna inestable (estabilizacin).
3. Si hay progresin de la CM durante la RT.
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Actitud teraputica en el sndrome de compresin medular
Neoplasia conocida
Neoplasia
no conocida
Columna inestable
Columna estable
Contraindicacin quirrgica
Sensibilidad a radioterapia
No
RT
+
cuidados
paliativos
Tratamiento
quirrgico
RT
Resistente
Tratamiento quirgico
y BPX
Radioterapia
si procede
Radioterapia previa
Sensible
Radioterapia
Respuesta
No respuesta
Ciruga
Fig. 2.
Algoritmo teraputico en el sndrome de compresin medular.
BPX: biopsia; RT: radioterapia.
4. Metstasis nica con tumor primario controlado.

5. Si no hay histologa de la enfermedad.
6. Nueva CM en pacientes con RT previa.
7. Tumores resistentes a la RT: melanoma, sarcoma, tumor renal.
Las tcnicas ms utilizadas son:
Laminectoma
Era el procedimiento estndar en dcadas anteriores. Est en
desuso en la actualidad por la inestabilidad vertebral que
provoca.
Reseccin del cuerpo vertebral

Es la tcnica quirrgica ms utilizada, Consiste en realizar
una reseccin de todo el cuerpo vertebral afecto y sustituirlo
por metilmetacrilato, fijndolo a las vrtebras adyacentes por
prtesis de metal.
Alivia el dolor, descomprime la mdula y estabiliza la columna de inmediato, favorece la movilizacin del paciente y
previene la subluxacin o dislocacin de la columna.
Nuevos tratamientos
Radiociruga estereoatxica
Se administrar una dosis nica de 24 Gy6:
1. En tumores resistentes a la radioterapia y sin SCM.
2. En CM de tumores resistentes a la radioterapia: despus
de ciruga y estabilizacin, en lugar de la radioterapia adyuvante.
3. Si existe CM en zona previamente radiada: 80% de me
jora en funcin neurolgica.
Vertebroplastia y cifoplastia percutnea
Vertebroplastia percutnea. Existen pocos estudios y de
poca calidad en el tratamiento del cncer. Es una tcnica
poco invasiva. Slo precisa anestesia local, sedacin y control
radiolgico. A travs de trocar, se introduce cemento (polimetilmetacrilato en los cuerpos vertebrales.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Cifoplastia. Es una alternativa a la vertebroplastia, y emplea

un globo para generar espacio dentro del cuerpo vertebral
que posteriormente se rellena de metacrilato.
Tratamientos sistmicos
Son importantes ya que aumentan las opciones de cuidado
paliativo y previenen la morbilidad causada por la progresin
de la enfermedad.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos reducen las complicaciones seas en metstasis seas diseminadas; disminuyen las fracturas patolgicas
y la hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento
seo, alivian el dolor seo y el SCM7.
Denosumab
Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor
de osteoclastos. Comparndolo con el cido zolendrnico no
est menos indicado para prevenir o retrasar eventos seos,
con las ventajas de la administracin subcutnea, y no precisar control renal8.
Quimioterapia
Puede ser til en pacientes peditricos: neuroblastoma, sarcoma. En adultos no est indicado en el tratamiento agudo de la
compresin medular, incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, tumores germinales) por su lento efecto.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Emergencies in palliative care.
Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University

Press; 2005.
2. Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective
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Med. 2011;14(3):361-2.
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Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord

5.
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6.
7.
8.
Medicine. 2013;11(27):1681-51685
07 PROT2 (1681-1685).indd 1685
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Protocolo de tratamiento del dolor

oncolgico
F. Navarro Expsitoa, J.L. Lpez Gonzleza, E. Gmez-Utrero Fuentesb y R. Molina Villaverdea
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares.
Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bServicio de Neurofisiologa. Hospital de Mstoles. Mstoles. Madrid. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Dolor
El dolor y el cncer estn ntimamente relacionados. El dolor afecta al 25% de los pacientes oncolgicos en el momento del diagnstico, y al 80% con enfermedad avanzada. Es uno de los sntomas
ms temidos, tanto por el paciente como por la familia, y altera de forma importante la calidad de
vida del paciente. Las causas del dolor son mltiples y heterogneas, puede deberse al propio tumor, al tratamiento o a la patologa coexistente del propio paciente. El dolor tiene implicaciones fsicas, psicolgicas y sociales. Por tanto, es un sntoma complejo de tratar, y es prioritario su control, de forma cuidadosa y adecuada, para conseguir la mejor calidad de vida del paciente. En la
actualidad, disponemos de un arsenal teraputico con el que se consigue un buen control del dolor. La seleccin del analgsico se va a basar en la intensidad del dolor y el tratamiento que recibe
el paciente.
- Cncer
- Escala visual analgica
- Escalera analgsica
Keywords:
Abstract
- Pain, cancer
Protocol for treatment of cancer pain
- Visual anlaogue scale

- Analgesic ladder
Pain and cancer are closely related. Pain can be found in 25% of patients suffering from cancer at
its diagnosis and up to an 80% in those with an advanced disease. Both patients and their families
are well afraid of this symptom for it may strongly impair their quality of life. A number of various
causes account for cancer pain: the very tumor itself, its treatment or the patients own condition.
Pain involves a series of physical, psychological and social situations. It is, therefore, a difficult-tomanage symptom where a careful and accurate approach its mandatory to improve patients
quality of life. Currently there exists a therapeutic armamentarium to get a good pain control.
Analgesic drugs must be chosen on the grounds of patients pain intensity and their ongoing
treatments.
Definicin
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes y temidos en
los pacientes con cncer, presente en un 50% de los casos
en el momento del diagnstico y en etapas tempranas de la
enfermedad, incrementndose hasta un 75% en etapas avanzadas. La Asociacin Internacional para el estudio del Dolor lo
define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin presente o potencial de los tejidos. Es, por tanto, una sensacin subjetiva, cuya vivencia va
a depender de las caractersticas de la persona que lo experimenta. Este aspecto hay que tenerlo en cuenta a la hora de
planificar el tratamiento, por lo que no debe slo limitarse a
medidas farmacolgicas.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO
Tipos de dolor
Existen diferentes clasificaciones del dolor segn diferentes
parmetros1 que exponemos a continuacin.
Segn su cronologa
Dolor agudo
Aparece tras una lesin tisular causada por un estmulo nociceptivo con un significado de alarma. Es limitado en el tiempo, presenta escaso componente psicopatolgico y un gran
componente vegetativo asociado.
Dolor crnico
Se define como todo cuadro lgico de ms de 3 meses de
duracin. Persiste despus de la lesin que lo origin, y genera una serie de alteraciones a nivel fsico y psicolgico que
deterioran al enfermo.
Dolor irruptivo
Es una exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre
un dolor crnico basal. Suele tener una intensidad moderada-severa, un inicio rpido y una duracin variable. Existen
dos formas:
1. Dolor incidental, si se presenta tras una causa reconocible y prevenible que provoca el dolor (por ejemplo, paciente con metstasis sea al moverse).
2. Dolor irruptivo idioptico o espontneo, es el que no
est relacionado con ninguna causa ni tratamiento.
Segn el mecanismo fisiopatolgico

Dolor nociceptivo
Se produce por la estimulacin de nociceptores bien perifricos o profundos, transmitindose por las vas nerviosas especficas del dolor hasta alcanzar el tlamo y la corteza cerebral.
Dolor somtico
Est producido por una afectacin de rganos densos como
huesos, msculo y tejido celular subcutneo. Su etiologa es
mltiple.
Este tipo de dolor comprende dos variedades bien diferenciadas:
1. Dolor somtico. Por afectacin de nociceptores cutneos o del sistema msculo-esqueltico. Se caracteriza por
estar bien localizado y circunscrito a la zona daada (puede
incrementarse con la presin sobre dicha rea) y por ser sordo y continuo (por ejemplo, dolor por metstasis seas).
2. Dolor visceral. Est provocado por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras. Se caracteriza por ser un dolor profundo y opresivo, continuo o clico, mal localizado, en ocasiones, como un dolor referido a
zonas distantes, y puede asociar disfuncin vegetativa.
Dolor neuroptico
Aparece como resultado de una lesin o disfuncin del sistema nervioso central o perifrico, por alteracin de los meca-
nismos de control o modulacin de las vas de transmisin

nociceptiva. Su etiologa es mltiple (infecciones, traumas,
etc.) y se considera uno de los cuadros de dolor ms rebeldes
al tratamiento y de mayor complejidad teraputica. Se describen como descargas paroxsticas con sensacin de ardor y
quemazn, y se suele acompaar de fenmenos de hiperalgesia o alodinia.
El dolor y el sufrimiento estn ntimamente relacionados
entre s. El concepto de dolor total o sufrimiento engloba
el estmulo fsico, es decir, las mltiples causas del dolor
como son progresin tumoral, procedimientos diagnsticos
y teraputicos, toxicidad causada por quimioterapia y radioterapia, infeccin o dolor muscular a causa de la inactividad
fsica, con factores psicolgicos, sociales y espirituales de las
personas afectadas. Por eso, es muy importante la adecuada
valoracin de todos estos componentes para poder elaborar
un plan teraputico integral y, de esta forma, mejorar la calidad de vida de los pacientes2.
Evaluacin del dolor

Antes de iniciar el tratamiento, es indispensable realizar una
evaluacin sistemtica y multidimensional del dolor. Habr
que preguntar al paciente sobre la intensidad, localizacin,
caractersticas y factores modificadores del dolor, as como
sobre la eficacia del tratamiento iniciado. Tambin habr que
tener en cuenta otros sntomas que puede presentar el paciente oncolgico y posibles enfermedades asociadas.
Realizaremos una exploracin fsica orientada a conocer
las caractersticas especficas del dolor, sobre todo buscando
el componente neuroptico. De igual modo, ser preciso realizar las pruebas diagnsticas necesarias para la localizacin
del dolor a tratar y su extensin. De forma simultnea, ser
importante valorar las mltiples dimensiones del dolor, especialmente la repercusin psicolgica y social que produce en
el paciente3.
La medicin del dolor debe realizarse al inicio del tratamiento y repetirse de forma peridica, comparndola con la
situacin previa, para valorar la eficacia del tratamiento e
identificar posibles problemas relacionados con el tratamiento o con el dolor. Hay varios tipos de escalas utilizadas para
la evaluacin del dolor. La ms frecuente es la escala visual
analgica de la intensidad del dolor (EVA), que consiste en
una lnea, normalmente de 10 cm de largo, que tiene marcados los extremos de intensidad del dolor, de 0 a 10, que significan ausencia de dolor y dolor extremo. El paciente deber
hacer una marca en la lnea que representar el nivel de intensidad del dolor, y la distancia medida desde no dolor
hasta la marca ser la puntuacin o resultado de la EVA.
Tambin se puede utilizar un esquema corporal (dibujo) para
la localizacin del dolor4.
Tratamiento del dolor

El dolor asociado al cncer es con frecuencia tratado de forma inadecuada. Para el abordaje correcto del dolor oncolgico hay que seguir unos principios fundamentales5:
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4 escaln: dolor intenso
Analgsicos espinales
3 escaln: dolor intenso
Opioides mayores (morfina,
fentanilo, oxicodona, etc.)
coadyuvantes
2 escaln: dolor moderado
Opioides menores (codena,
tramadol, etc.) coadyuvantes
1 escaln: dolor leve
Analgsicos menores
(paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, AAS, etc.)
coadyuvantes
Fig. 1.
Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud modificada.
AAS: cido acetilsaliclico.
1. Identificar la causa o causas del dolor.

2. La analgesia debe ser regular, anticipndose a la aparicin
del dolor, y las dosis deben estar ajustadas individualmente.
3. Prioridad para la va oral o en su defecto transdrmica.
4. Constante evaluacin del dolor y de la efectividad del
tratamiento analgsico administrado, ya que varan con el
tiempo.
5. Asociacin de coanalgsicos si se precisan desde el inicio.
6. Especificar con claridad la medicacin de rescate para
las crisis de dolor irruptivo que puedan surgir.
7. Plantear objetivos realistas y escalonados de forma ordenada.
8. Restablecimiento del sueo y descanso nocturno.
9. Consideracin de los aspectos psicosociales: ansiedad y
problemas familiares. La comunicacin entre paciente, equipo mdico y familia, junto al soporte emocional del paciente
y su familia ser otro factor decisorio del xito analgsico.
10. Evitar o tratar los efectos secundarios derivados de la
terapia analgsica.
El tratamiento farmacolgico del dolor se basa en la utilizacin de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), estrategia universalmente aceptada que
nos indica cmo emplear los analgsicos de manera gradual
y progresiva. En los ltimos aos, con la aparicin de nuevos
frmacos y la adquisicin de nuevos conocimientos sobre las
vas de administracin y tcnicas quirrgicas, est sufriendo
algunas modificaciones. Adems, la intensidad del dolor va a
determinar el escaln de inicio, de manera que si un paciente tiene un dolor intenso no tiene sentido comenzar con medicacin del primer escaln (ascensor analgsico) (fig. 1).
Medicamentos de primer escaln

Paracetamol
Es un analgsico y antipirtico. No tiene actividad antiiflamatoria. La dosis oral es de 0,5-1 g cada 4-6 horas.
Metamizol
Tiene accin antitrmica y es un analgsico potente en dosis
altas. Tiene un ligero efecto espasmoltico. Su principal efecto indeseable es la agranulocitosis. La dosis oral es de 0,5-1 g
cada 6-8 horas y la intravenosa de 1-2 g cada 6-8 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Constituido por una serie de compuestos farmacolgicos con
diferentes farmacocinticas, pero con perfiles teraputicos
similares. Tienen efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico. La eleccin del tipo de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) se basa en la comodidad de la posologa, el menor efecto gastroerosivo y la menor toxicidad relativa en
funcin de la patologa del paciente. Tienen techo teraputico, es decir, que superada la dosis tope no se consigue mayor
analgesia. Son los frmacos de eleccin en el tratamiento del
dolor leve-moderado y preferiblemente de origen no visceral. Se pueden utilizar como coadyuvantes en todos los escalones. Se recomienda usar gastroproteccin (ibuprofeno, el
menos gastroerosivo) y precaucin en pacientes con insuficiencia renal6.
Medicamentos de segundo escaln: opioides

menores
Codena
Es un opioide menor y tiene techo teraputico. Tiene efecto
antitusgeno. Produce frecuentemente estreimiento. La dosis oral es de: 30-60 mg/4 horas.
Tramadol
Es un opioide menor sinttico. Acta centralmente, unindose a receptores opioides e inhibiendo la recaptacin de
noradrenalina y serotonina. Est indicado en el dolor agudo
y crnico moderado y en el dolor neuroptico. La dosis inicial es de 50 mg cada 6-8 horas. Para ajuste de dosis peque-
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as, utilizar la presentacin en solucin. Posteriormente, se

puede pasar a frmulas retardadas con un inicio de accin
ms lenta y mayor duracin.
Medicamentos de tercer escaln: opioides

mayores
Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del
dolor moderado no controlado con opioides menores, y en el
dolor crnico severo. Los ms utilizados son morfina, fentanilo, oxicodona e hidromorfona7.
Su caracterstica principal es que no tienen techo teraputico, por lo que el lmite de dosis se establece, tan slo,
por los efectos secundarios. La intensidad de los efectos secundarios va a variar en funcin del tipo de opioide, y son
principalmente: estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia, confusin, boca seca, sudoracin, mioclonas, retencin urinaria e leo paraltico. Estos sntomas pueden aparecer al iniciar el tratamiento con opioides o durante el curso
de la enfermedad, por lo que lo correcto es informar al paciente y a la familia sobre su posible aparicin, as como prevenir los ms frecuentes y tratarlos cuando se presenten (por
ejemplo pautar laxantes al inicio del tratamiento o dar las
pautas para su utilizacin si aparece estreimiento).
Morfina
Es el opioide ms utilizado por su amplia disponibilidad y
mltiples formulaciones (oral, intravenosa, subcutnea, va
rectal, epidural e intradural). El inicio de accin comienza a
los 15-20 minutos, y su duracin va a depender del tipo de
liberacin (morfina de liberacin rpida y morfina de liberacin retardada).
Las equivalencias entre las distintas vas de administracin de la morfina son: va oral/va intravenosa, 1:1/3; va
oral/va subcutnea, 1:1/2; va oral/va rectal, 1:1 y va oral/
va epidural, 1:1/10.
Fentanilo
Es mucho ms potente que la morfina (75-100 veces). Puede
ser administrado por diferentes vas, pero la administracin
transdrmica es la ms utilizada, sobre todo en pacientes con
dificultad para ingerir o con intolerancia a otros opioides por
va oral y polimedicados. En Espaa, existen parches de cuatro tamaos 25, 50 75 y 100 g/hora, pudindose partir y
administrar varios a la vez. En la administracin transdrmica se produce una liberacin del frmaco durante 72 horas,
por lo que no es el ms adecuado para pacientes que requieren un ajuste rpido. Su eliminacin tras retirar el parche
oscila entre 13 y 22 horas. No precisa ajustes de dosis en la
insuficiencia renal.
Fentanilo se ha formulado para su administracin transmucosa oral. Est indicado como medicacin de rescate y el
tratamiento del dolor irruptivo. Su efecto comienza rpidamente, a los 5 minutos, y dura entre 2,5 y 5 horas. Existen
preparados comerciales de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 g.
No se debe administrar en pacientes que no estn en tratamiento con opioides de forma crnica, por el riesgo de efectos secundarios.
Tambin existen dos preparados de citrato de fentanilo

en comprimidos de disgregacin bucal sublingual o entre la
enca y la mejilla que se emplean para el dolor irruptivo. Su
efecto se produce a los 14-25 minutos, y no debe chuparse,
masticarse ni tragarse.
Recientemente se ha comercializado el fentanilo nasal,
de absorcin e inicio analgsico muy rpido, muy til para el
tratamiento de crisis de dolor irruptivo.
Oxicodona
Tiene doble potencia que la morfina. Existe una formulacin
de liberacin inmediata para el tratamiento de las crisis de
dolor irruptivo y para titulacin. Tiene un inicio de accin en
30 minutos y una duracin de 4 horas. Tambin hay una formulacin de liberacin sostenida. Estos comprimidos poseen
una liberacin bifsica, inicialmente acelerada (tiempo medio de absorcin de 37 minutos), rpida analgesia y aparicin
de efectos adversos, y posteriormente ms controlada, lo que
determina las 12 horas de duracin de administracin.
Oxicodona/naloxona
Es un componente compuesto por oxicodona y su antagonista puro naloxona, con el que se consigue disminuir los trastornos de disfuncin intestinal (por ejemplo, estreimiento),
habitualmente asociados al tratamiento con opioides.
Hidromorfona
Es un derivado semisinttico de la morfina, con una potencia
de 5-10 veces superior a la morfina. Se administra por va
oral, con un pico analgsico de 1,5-2 horas y una duracin
analgsica de 6-8 horas.
Metadona
No se recomienda como tratamiento rutinario debido a su
vida media larga y al riesgo de toxicidad importante cuando
se emplea por personal no experimentado. Sin embargo, es
un frmaco a tener en cuenta en la rotacin de opioides, y
para el control del dolor neuroptico.
Buprenorfina
Actualmente se administra por va transdrmica.
Tapentadol
Es un analgsico potente con propiedades opioides agonistas
del receptor que a la vez inhibe de forma directa, no a
travs de ningn metabolito, la recaptacin de la noradrenalina. Ha demostrado eficacia en el dolor crnico nociceptivo
y neuroptico; sin embargo, no hay todava datos publicados
en poblacin oncolgica.
Meperidina
Se debe evitar por tener una vida media corta, y su metabolito txico normeperidina puede interferir con otras medicaciones y acumularse en pacientes con insuficiencia renal.
Pentazocina
Es un frmaco mixto agonista-antagonista que generalmente
no se recomienda por tener techo analgsico y poder causar
sndrome de abstinencia si se combina con otro opioide.
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Dolor oncolgico
Historia clnica
Exploracin fsica
Analtica y tipo de etiologa
EVA
Tratamiento etiolgico:
Quimioterapia
Radioterapia
Ciruga
Tratamiento multidimensional
Medidas generales
Apoyo psicolgico
Dolor leve o moderado

EVA < 5
Dolor leve o moderado

EVA < 5
Analgsicos:
Opioides menores
no opioides coadyuvantes
Analgsicos:
Opioides mayores
no opioides coadyuvantes
Medicacin de rescate
Control del dolor
Persistencia del dolor
Persistencia del dolor
Aumentar dosis
Rotacin de opioides
Analgsicos espinales
Bloqueo nervioso
Fig. 2.
Algoritmo de tratamiento del dolor en el paciente oncolgico.
Titulacin de un opioide
Cuando se va a iniciar un tratamiento con un opioide, se suelen
emplear formulaciones de liberacin rpida administradas con
la dosis ms baja y con los intervalos adecuados. A partir de ah,
se pueden fijar las dosis equivalentes en formulaciones de administracin retardada y manteniendo rescates con formulaciones de liberacin rpida. De esta forma, se podra empezar
con dosis de morfina u oxicodona de 5 a 10 mg cada 4 horas y,
posteriormente, comenzar con dosis de morfina de liberacin
prolongada de 10 a 30 mg cada 12 horas, de oxicodona de 5 a
10 mg cada 12 horas, de hidromorfona de 4 a 8 mg cada 24
horas y de fentanilo transdrmico 25 g/hora cada 3 das. En
los das sucesivos, la dosificacin fija se ira incrementando en
un 30% de la dosis de rescate que se haya empleado diariamente.
Habitualmente, la escalada de dosis debe hacerse cada 2-3 das
cuando se emplean formulaciones orales de accin prolongada,
y cada 3-6 das cuando se usan parches transdrmicos.
Si el paciente ya est tomando opioides, se debe calcular
la dosis de rescate ingerida al da, y ajustar la dosificacin del
opioide de accin prolongada aadiendo: un 30-100% en el

caso de dolor severo (EVA 7-10) y un 10-50% en el dolor
moderado (EVA: 4-6) e incrementar la dosis de rescate adecuadamente (10-20% de la nueva dosis). Pasadas 24 o a lo
sumo 48 horas, el paciente debe ser reevaluado para ajustar
la dosis eficaz8.
Rotacin de opioides
Consiste en cambiar a otro opioide alternativo cuando no
hay una respuesta clnica adecuada a un determinado opioide, o cuando aparecen efectos adversos intolerables (tabla 1).
Medicamentos coadyuvantes
Corticoides
Son frmacos con accin analgsica intrnseca, tiles cuando hay
dolor por infiltracin o compresin nerviosa, o compresin cerebral. Tambin aumentan la sensacin de bienestar, por lo que
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TABLA 1
Tabla de conversin de opioides

Dosis total/da
Oxicodona/naloxona
10/5 mg
20/10 mg
40/20 mg
Tramadol
100 mg
200 mg
400 mg
60/30 mg
80/40 mg
Fentanilo TTS
12 mcg/hora
25 mcg/hora
Buprenorfina TTS
35 mcg/hora
52,5 mcg/hora
50 mcg/hora
75 mcg/hora
100 mcg/hora
70 mcg/hora
105 mcg/hora
Oxicodona LP
10 mg
Hidromorfona
4 mg
20 mg
40 mg
60 mg
8 mg
16 mg
32 mg
se utilizan muchas veces en fases avanzadas de la enfermedad, en

dosis reducidas. Hay que tener precaucin en los tratamientos
prolongados con la posible induccin de lcera gstrica.
80 mg
hospitalario, se administra por va

intravenosa en dosis de 4 mg cada
3-4 semanas. Requiere ajustes de
dosis en casos de insuficiencia renal, y su principal efecto secundario grave es la osteonecrosis mandibular. En la figura 2 se resume
en forma de algoritmo el tratamiento del dolor en el paciente
oncolgico.
Antidepresivos y anticonvulsivantes
Son frmacos frecuentemente utilizados en el tratamiento
del dolor neuroptico como frmacos de primera linea9.
Bibliografa
Antidepresivos. El ms utilizado es la amitriptilina. La dosis

inicial es de 25 mg/noche por va oral, y se puede ir aumentando la dosis en funcin de la respuesta, hasta un mximo de
100-150 mg/da.

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Anticonvulsivantes. Gabapentina (Neurontin), con una

dosis inicial de 300 mg cada 8 horas. En la actualidad se emplea ms pregabalina (Lyrica), con una dosis inicial de 75 mg
cada 12 horas, hasta un mximo de 600 mg cada 12 horas.
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2. Lavernia J, Romero I. Dolor y cncer. En: Camps C, Carulla J,
Casa AM, Gonzalez M, editores. Gua de prctica clnica en cuida-
Otros frmacos coadyuvantes analgsicos

Es frecuente la utilizacin de benzodiacepinas, aunque no tienen
eficacia probada como analgsicos, pero son tiles para controlar la ansiedad y el sueo. Asimismo, se pueden utilizar como
coadyuvantes los psicoestimulantes como anfetaminas, cafena o
metilfenidato. Pueden ayudar a controlar la fatiga y el cansancio
y existen datos clnicos. Los neurolpticos como la clorpromacina
son especialmente tiles en el tratamiento del hipo. Haloperidol
es muy til en casos de compresin gstrica o visceromegalias.
Bifosfonatos
Estn indicados en el tratamiento del dolor seo secundario
a metstasis seas. El cido zoledrnico (Zometa), de uso
dos continuos. Madrid: SEOM; 2006. p. 103-39.
3. Kloke M, Stevens S, Stahl. Cancer pain. En: Fisch MJ, Bruera E, editores.
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Protocolo de prevencin de complicaciones

A. Lamarca Lete
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer
Debido a la historia natural de la enfermedad, los pacientes oncolgicos presentan una extrema
fragilidad no slo fsica sino tambin psicolgica. Partiendo de esta situacin de fragilidad, van a
tener mltiples complicaciones a lo largo de la evolucin de su enfermedad. El objetivo de este
protocolo es resumir aquellas ms importantes y explicar pautas sencillas para su fcil deteccin y
solucin. Es importante un manejo multidisciplinar con una visin holstica del paciente que permita detectar y tratar lo antes posible los problemas psicolgicos y fsicos con los que el paciente va
a encontrarse a lo largo de su enfermedad.
- Tumor
- Complicacin
- Urgencia oncolgica
- Prevencin
- Tratamiento
Keywords:
Abstract
- Cancer
Cancer related complications: a protocol about how to avoid them
- Tumor
- Complication
- Oncologic emergency
- Prevention
- Treatment
Malignant diseases produce not only physical but also psychological vulnerability, which increase
the predisposition for the development of multiple complications. The aim of this protocol is to
understand the importance of recognizing the most common complications that the oncologic
patients could have. We also review some guidelines for the diagnose and the treatment of this
situations. A multidisciplinary approach and a holistic view of the patient are really important for an
early detection and management.
Introduccin
La palabra cncer se considera sinnimo de muerte en nuestra
sociedad y, desgraciadamente, esto es cierto en un porcentaje
an demasiado alto de casos. La mayora de los pacientes
fallece por complicaciones derivadas del propio tumor, y en
un porcentaje menor derivadas del tratamiento. Muy pocos
son los casos en los que el paciente fallece con cncer pero no
del cncer.
Todas las clulas de nuestro cuerpo estn diseadas para
nacer, crecer y finalmente morir; as se consigue el equilibrio que permite que nuestro organismo funcione de un
modo adecuado. El cncer es aquella enfermedad en la que
unas pocas clulas encuentran un mecanismo de escape a
estas seales de muerte; son clulas que crecen de forma
descontrolada, invadiendo los rganos vecinos y, posterior-
mente, metastatizando en rganos a distancia (ms frecuentemente por va hematgena). Esta invasin de rganos sanos
por las clulas tumorales es lo que provoca la importante
morbimortalidad de los pacientes con cncer. Pero no slo
eso: los pacientes oncolgicos son pacientes con una extrema fragilidad no nicamente fsica, sino tambin psicolgica
y social.
Complicaciones en el paciente
oncolgico
Partiendo de esta situacin de fragilidad, los pacientes oncolgicos van a tener mltiples complicaciones a lo largo de la
evolucin de su enfermedad. El objetivo de este protocolo es
resumir aquellas ms importantes y explicar pautas sencillas
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PROTOCOLO DE PREVENCIN DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Procesos cognitivos: comprensin

Afrontamiento de la enfermedad
Psicopatologa previa
Conducta ante la vida y la enfermedad
Personalidad
Autoestima
Familia y papel en la misma

Situacin laboral
Preocupacin econmica
Percepcin de carga en familiares
y amigos
Paciente
Factores
psicolgicos
Factores
sociales
Factores
fsicos
o biolgicos
Debilidad, astenia, prdida de peso
Alopecia, caquexia
Dolor
Impotencia funcional
Enfefalopata, delirio
Fig. 1.
Visin holstica del paciente oncolgico.
Esta idea ayuda a que pensemos en el innumerable nmero de aspectos de la vida del paciente que pueden verse afectados
por la enfermedad.
para su fcil comprensin. El desarrollo ms exhaustivo de
aquellas ms importantes se realizar en los protocolos correspondientes.
La primera idea a resear es que hay algo muy caracterstico del paciente oncolgico: el aspecto personal, psicolgico. Siempre en medicina, pero ms en la oncologa, estamos tratando con personas. La visin holstica del paciente
oncolgico subraya la importancia de tratar a ese paciente no
solo como una enfermedad, sino tambin, y casi ms importante, como una persona (fig. 1). La fragilidad psicolgica y
social del paciente oncolgico hace que prestar especial atencin a estos aspectos tenga un impacto muy importante en la
calidad de vida1. Esta idea ayuda a que nos hagamos una idea
del innumerable nmero de aspectos de la vida del paciente
que pueden verse afectados por la enfermedad y que, adems,
no todas van a ser complicaciones del factor fsico.
Complicaciones psicosociales
Una de las principales complicaciones que pueden aparecer
son las psicolgicas y sociales. Las comentamos en primer
lugar, porque es a ellas a las que hay que prestar especial
atencin durante las primeras consultas. El conocer la personalidad del paciente y el primer contacto con l va a marcar
la relacin onclogo-paciente de una manera muy importante. Hay que tener en cuenta que, aunque se est trabajando
mucho en ello, el cncer sigue siendo palabra tab en nuestra
sociedad. El ser diagnosticado de un tumor maligno implica
un estigma muy difcil de afrontar. Para todo el proceso de
aceptacin de la enfermedad y de comprensin de la situacin a la que uno se est enfrentando, cada paciente debe
utilizar sus propias armas, aunque preguntar qu le preocupa
a nuestro paciente en concreto e intentar encontrar apoyo
psicolgico en caso de precisarlo es de mucha ayuda2. Dos
son los factores que ms van a condicionar el que puedan
existir complicaciones: la personalidad del paciente y la desinformacin.
Los pacientes pasan por una poca de consternacin
que se considera fisiolgica tras el diagnstico. Sin embargo, la mayora termina aceptando su enfermedad y buscando las fuerzas para luchar contra ella. Lo ms importante es
detectar a aquellos pacientes que carecen de esta capacidad
para ofrecerles la atencin precisa. Tendremos que poner
especial atencin en los pacientes jvenes, con hijos pequeos y vida laboral muy activa. Por otro lado, pacientes con
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TABLA 1
Posibles complicaciones fsicas en el paciente oncolgico

Complicaciones segn la localizacin del tumor
Cabeza y cuello
Dolor, sangrado, halitosis, infeccin

odontgena, esttica, disgeusia
Hueso
Hipercalcemia, dolor, fractura patolgica
Pulmn
Disnea, hemoptisis, broncoespasmo, sndrome

de vena cava superior, derrame pleural,
sobreinfeccin
Corazn
Derrame pericrdico, taponamiento cardiaco,

arritmias, insuficiencia cardiaca
Sistema nervioso central
Focalidad neurolgica, hipertensin

intracraneal, crisis comicial, SIADH,
hemorragia intracraneal, alteraciones
cognitivas
Colon y recto
Hematoquecia, rectorragia, diarrea, obstruccin

intestinal, estreimiento, alteraciones inicas,
dolor abdominal, tenesmo
Esfago-gstrico
Melenas, hematemesis, disfagia, afagia,

vmitos
Sistema urinario
Hematuria, insuficiencia renal, infarto renal,

uropata obstructiva
rganos ginecolgicos
Sangrado, sobreinfeccin, ascitis, dolor
Partes blandas: msculo, piel
Dolor, sangrado, hematoma, ulceracin
Hgado, pncreas y va biliar
Alteracin perfil heptico, ictericia,

encefalopata heptica, acolia, coluria, dolor
Peritoneo
Ascitis, obstruccin intestinal, distensin

abdominal, dolor abdominal
Complicaciones derivadas del cncer como enfermedad sistmica

Inmunosupresin
Infeccin
Estado de hipercoagulabilidad
Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, coagulacin intravascular diseminada
Dficit funcional frrico
Anemia de trastornos crnicos (ver definicin en la figura 2)
Desnutricin
Menor presin onctica en plasma por hipoproteinemia: ascitis, derrame; infeccin, debilidad, peor tolerancia a quimioterapia
Sndrome constitucional
Astenia, anorexia, caquexia
Complicaciones derivadas del tratamiento

Quimioterapia
Mielotoxicidad (neutropenia febril, anemia, trombopenia), neurotoxicidad, mucositis, diarrea, emesis, reaccin infusional, extravasacin de
citostticos, alopecia, rash cutneo, sndrome de lisis tumoral, alteracin del gusto, eritrodisestesia palmo-plantar, crisis hipertensiva
Radioterapia
Irritacin cutnea, enteritis, mucositis, vmitos
Ciruga
Similares que en pacientes no oncolgicos con mayor dificultad para la cicatrizacin y mayor predisposicin a infecciones
Complicaciones de procedimiento diagnsticas y teraputicas

Colocacin va central, Port-a-Cath
Sangrado, infeccin, trombosis
Puncin aspiracin con aguja fina, biopsias,

endoscopia, contrastes radiolgicos, tubo
de trax, drenaje biliar, nefrostoma
Similares que en pacientes no oncolgicos
Complicaciones derivadas de comorbilidades previas del paciente

Cardiopata
Arritmias, cardiopata isqumica
Enfermedad pulmonar
Sobreinfeccin, disnea
patologa psiquitrica previa tienen mayores probabilidades

de desarrollar situaciones patolgicas que sin duda hay que
vigilar.
Prevencin de complicaciones psicolgicas
La adecuada informacin sobre la enfermedad, el tratamiento, las posibles complicaciones y sntomas, etc. (siempre ajustado a la informacin que el paciente desea recibir, y sin olvidar nunca el concepto de verdad soportable) es una de las
armas ms importantes que tiene el onclogo. Los pacientes
diagnosticados de un tumor que se enfrentan al comienzo de
un tratamiento quimioterpico sienten una enorme indefensin; en parte por la difcil comprensin de los trminos mdicos, y en parte por enfrentarse a una situacin sobre la que
ellos no tienen ningn control. Un poco de empata es suficiente para poder entenderlos. La angustia que crea el no
comprender lo que ocurre o el no saber a qu atenerse en
cuanto a lo que pueda ocurrir tiene una fcil solucin: la informacin. Esta es el arma ms importante que tiene un onclogo. Un paciente realmente bien informado, que es capaz de
entender lo que ocurre y a lo que se est enfrentando, por lo
general va a tener menos complicaciones que un paciente sin
informacin sobre su situacin. Por otro lado, la adecuada
informacin evitar tambin las posibles confusiones que pudieran surgir, incluyendo las implicaciones legales que esto
pudiera acarrear.
Hay que tener en cuenta que no sirve con dar una informacin, el onclogo tiene que disponer del tacto necesario
para que a pesar de explicar verdades muy duras, esta verdad
sea algo tolerable. Nunca se puede dejar sin ningn pice de
esperanza a un paciente, porque muchas veces esa es su principal fuente de energa.
Por lo tanto, hay que tener empata, tacto e informacin
para intentar evitar en lo posible las complicaciones de los
aspectos psicolgicos y sociales. En los casos en los que esto
no sea suficiente o se espere alguna complicacin, es primordial recurrir a especialistas.
Complicaciones fsicas
Sin embargo, no todo se soluciona con la informacin, la
empata y el tacto. Las complicaciones fsicas son muy frecuentes, y las causantes de la elevada mortalidad y morbilidad de los pacientes oncolgicos. Este tipo de complicaciones se ven condicionadas por una serie de aspectos que
exponemos a continuacin3-5.
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PROTOCOLO DE PREVENCIN DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Situacin de hipercoagubilidad
Si indicada la profilaxis: hospitalizados (agudos e inmovilizacin); intervenidos

Se realiza con heparina de bajo peso molecular
Prevencin primaria de eventos

trombticos
No indicada la profilaxis: catter venoso central; ambulante
Situacin de dficit funcional de hierro
Puede plantearse tratamiento con hierro intravenoso y oral en casos previos a la

aparicin de anemia, si se observa ferropenia
Prevencin de anemia de trastornos

crnicos
Sideremia
Saturacin de transferrina
Ferritina
Transferrina
Anemia ferropnica
Anemia de trastornos crnicos
Disminuida
Disminuida (< 16%)
Disminuida (30-100)
Aumentada
Aumentada
Disminuida (2-30%)
Aumentada (> 100) o normal
Disminuida o normal
Vigilar hipercalcemia maligna: hidratacin intensiva, analticas seriadas

Lesiones seas
Riesgo de fractura patolgica?

Plantear radioterapia paliativa preventiva: bifosfonatos (previa valoracin por
dentista por riesgo de necrosis mandibular)
Valorar riesgo de emesis

Indicada la prevencin con corticoides, anti5HT3 y/o antiNK1 segn el riesgo de
emesis
Valorar riesgo de neutropenia
Si riesgo de neutropenia febril (esquema de QT + peculiaridades del paciente
> 20% o paciente con episodio previo de neutropenia febril: est indicada la
prevencin con factores estimulantes de colonias)
Paciente en tratamiento con
quimioterapia
Valorar riesgo de diarrea

-Irinotecan: atropina subcutnea antes de la infusin
-Capecitabina, 5FU, loperamida
Valorar riesgo de sndrome de lisis tumoral: prevencin con hidratacin y
rasburicasa en casos seleccionados: LHD elevada, tumores con alta
proliferacin, etc.
Riesgo de mucositis o mucositis incipiente
Prevencin con fro local, enjuagues con antispticos, higiene bucal
Paciente en tratamiento con opioides
Vigilar estreimiento
Laxantes desde el inicio para buen ritmo deposicional
Fig. 2.
Prevencin de algunas complicaciones fsicas esperables.
LDH: lactatodeshidrogenasa; QT: quimioterapia.
Disfuncin orgnica
Como ya hemos comentado antes, las clulas tumorales infiltran tanto el rgano en el que se ha creado el tumor como
los rganos vecinos, e incluso presentan metstasis en rganos a distancia. Este crecimiento incontrolado va a condicionar la disfuncin del rgano en cuestin, y de ah derivan una
innumerable lista de sntomas y complicaciones que un paciente oncolgico puede presentar.

Enfermedad sistmica
El cncer, como enfermedad sistmica que es, implica una situacin de inmunosupresin e hipercoagulabilidad que es la
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razn de importantes complicaciones. Tambin el dficit funcional de hierro (anemia de trastornos crnicos) y el sndrome
constitucional son causa de muchos sntomas. Del mismo
modo, los pacientes presentan una importante desnutricin.
Efectos adversos del tratamiento
Los tratamientos, ya sea con intencin curativa como con intencin paliativa, las intervenciones quirrgicas y los mltiples
procedimientos a los que son sometidos no estn en absoluto
exentos de efectos secundarios de diverso nivel de gravedad.
Enfermedades de base
Finalmente, las comorbilidades previas que tendr el paciente tambin pueden influir en las complicaciones que este
presentar durante la evolucin de su enfermedad.
En la tabla 1 se enumeran los sntomas y complicaciones
fsicas ms representativas. De entre ellas, cabe destacar las
siguientes, que aunque sern ms ampliamente explicadas en
sus respectivos protocolos, son de especial importancia por
su alta gravedad. Son las consideradas urgencias oncolgicas:
compresin medular, estatus epilptico, hipertensin intracraneal, sndrome de vena cava superior, hemoptisis, taponamiento cardiaco, obstruccin intestinal, hemorragia digestiva, sndrome de lisis tumoral, hipercalcemia, neutropenia
febril, reacciones infusionales durante la administracin de
quimioterapia y extravasacin de citostticos.
Prevencin de las complicaciones fsicas en el paciente
oncolgico
En lo que a la prevencin de la aparicin de complicaciones
fsicas se refiere, la mayora de las veces hay que conformarse con un precoz diagnstico y tratamiento. Conocer la
existencia, el diagnstico y el manejo de las complicaciones
posibles ayuda a ello (nunca se diagnostica aquello que se
desconoce). Adems, en oncologa, nunca se debe descartar
una opcin por infrecuente que parezca: cualquier situacin se complica ms en un paciente con cncer que en un
paciente con otra enfermedad. Esto deriva de la situacin
de fragilidad que hemos venido comentando a lo largo de
este protocolo.
Sin embargo, aunque escasas, s que existen algunas situaciones en las que la prevencin de complicaciones oncolgicas est aceptada y se realiza en la prctica clnica diaria3-5. Estas se resumen en la figura 2, donde se especifica
cules son las situaciones ms frecuentes en las que debemos plantearnos su aparicin, as como generalidades sobre
su manejo.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Paciente de 56 aos con antecedente de

mastectoma bilateral por cncer de mama
y lesin anexial izquierda
R. Molina Villaverde, M. Martn Angulo y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital U. Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas
(Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid
Caso clnico
e trata de una paciente de 56 aos con antecedentes de dislipemia en tratamiento con simvastatina y anemia ferropnica en tratamiento con hierro.
Tiene varios familiares con historia de neoplasias malignas, entre las que destacan su madre con carcinoma de colon, su hermana con carcinoma de endome
trio, dos tas maternas con cncer de ovario y una prima materna con cncer
de mama.
En 1985 fue intervenida de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda
T2 N0 M0 mediante mastectoma radical modificada y linfadenectoma axilar
izquierda, con posterior radioterapia (60 Greys dosis total) y hormonoterapia
(anlogo de LH-RH y tamoxifeno 20 mg al da).
En 1987 se le detecta un ndulo en la mama derecha con caractersticas radiolgicas de malignidad. Se realiza mastectoma radical y linfadenectoma axilar
derecha con el resultado de carcinoma indiferenciado T2 N0 M0. Recibi
tratamiento con radioterapia y continu con hormonoterapia. Desde entonces
sigui revisiones sin alteraciones valorables.
En agosto de 2005 en una ecografa realizada en el servicio de ginecologa se
observa en el anejo izquierdo una tumoracin slida de 48 34 mm con escasa vascularizacin central.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Cul es la sospecha clnica inicial?

Qu pruebas complementarias
habra que realizar?
Ante estas caractersticas de la lesin anexial izquierda, y los
antecedentes de la paciente, habra que descartar un tumor
maligno ovrico.
Se completa el estudio con:
1. Exploracin: genitales externos y vagina normales.
Crvix normal. tero normal. Anejo derecho no se palpa.
Anejo izquierdo aumentado de tamao. Mamas sin tumor ni
adenopatas axilares palpables.
2. Marcadores tumorales: CA 125 14,8; CA 19,9 inferior
a 2,5 U/ml (normales).
3. Tomografa computadorizada (TC) torcico-abdominal (fig. 1): se observa asimetra de partes blandas del tejido
subcutneo izquierdo adyacente al esternn. Lesin anexial
izquierda sin signos radiolgicos sugestivos de afectacin
metastsica en el momento actual. Quiste cortical subcentimtrico renal izquierdo.
4. Gammagrafa sea sin alteraciones valorables.
Cul sera el tratamiento

de eleccin?
Una vez descartada la presencia de enfermedad diseminada,
el tratamiento de eleccin de un carcinoma de ovario es la
ciruga reglada oncolgica que incluye anexectoma bilateral,
apendicectoma, linfadenectoma y omentectoma, junto con
lavado peritoneal1.
Posteriormente, dependiendo del estadio tumoral y de la
histologa, puede ser necesario un tratamiento complementa
rio con quimioterapia. No todos los pacientes con cncer de
ovario precoz se benefician de adyuvancia. En las pacientes
con estadio IA o Ib grado 1, se recomienda solo observacin.
Sin embargo; en los estadios Ic o II o aquellos tumores de
alto grado o de clulas claras se recomienda tratamiento
complementario con carboplatino-paclitaxel2.
El da 11 de noviembre de 2005 se realiza, mediante laparoscopia, una anexectoma izquierda con biopsia intraoperatoria que dio positivo en malignidad. Se realiza a continuacin una histerectoma total con anexectoma derecha,
omentectoma, linfadenectoma plvica y linfadenectoma
parartica, previo lavado peritoneal.
Los hallazgos fueron: quiste de ovario izquierdo de aspecto sospechoso, sin implantes en cavidad peritoneal ni en
superficie peritoneal.
La anatoma patolgica fue compatible con un cistoadenocarcinoma seroso de patrn slido-papilar de ovario izquierdo, de aproximadamente 3,5 cm de dimetro mximo,
moderadamente diferenciado, sin presencia de invasin vascular ni linftica. La trompa izquierda no presentaba lesiones
histolgicas. Linfadenectoma, ovario derecho y epipln sin
evidencia de metstasis. La citologa del lavado peritoneal
fue positiva para clulas tumorales malignas.
Con el diagnstico de cistoadenocarcinoma seroso de patrn
slido-papilar de ovario izquierdo, grado I, estadio IC se decidi
Fig. 1. Imagen de lesin anexial izquierda sospechosa de carcinoma de ovario.
pautar un tratamiento adyuvante con 6 ciclos de quimioterapia tipo paclitaxel-carboplatino. Posteriormente sigui revisiones peridicas.
Estara indicado remitir a esta

paciente a la consulta de consejo
gentico?
Entre un 5 y un 10% de los tumores de mama son debidos a
mutaciones heredadas en genes de susceptibilidad. El estudio
de familias con mltiples casos de cncer de mama o de ovario mediante el anlisis de ligamiento permiti la localizacin e identificacin de dos genes de susceptibilidad de alta
penetrancia: el gen BRCA1, localizado en el brazo largo del
cromosoma 17 y aislado en 1994, y el gen BCRA2, localizado
en el cromosoma 13 y caracterizado un ao despus3. Las
protenas correspondientes participan en la reparacin del
ADN y el mantenimiento del genoma, as como en mltiples
procesos de regulacin del ciclo celular. Se conocen mltiples mutaciones. Se estima que BRCA1 y BRCA2 causan la
mitad de los casos de cncer de mama hereditario, aunque su
prevalencia en la poblacin general no est completamente
definida4.
En una mujer que haya tenido un cncer de mama asociado a una mutacin BCRA, los riesgos de un segundo tumor mamario y de cncer de ovario son significativos y deben ser considerados5. En mujeres sanas portadoras de la
mutacin, una opcin para disminuir el riesgo es la mastectoma total. Otra opcin es el seguimiento, para lo que la
resonancia magntica de mama es la prueba ms sensible. En
cuanto al cncer de ovario, las mujeres tendran que someterse a ovariectomas para reducir los riesgos tan pronto como
sea posible despus de cumplir los 35 aos6.
En la paciente descrita, se solicit estudio gentico, observndose mutacin BRCA-1. Se procedi al estudio y recomendaciones para los familiares directos con individualizacin del riesgo.
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PACIENTE DE 56 AOS CON ANTECEDENTE DE MASTECTOMA BILATERAL POR CNCER DE MAMA Y LESIN
ANEXIAL IZQUIERDA
Bibliografa
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Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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Cáncer Ginecológico Sarcomas 2013

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El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer, siendo su etiologa desconocida y

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

Factores dietticos y estilo de vida

Historia personal de cncer de mama

Historia familiar y factores genticos

Factores ambientales y ocupacionales

Factores de riesgo para el cncer de mama

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Estrategias de disminucin de riesgo

grfico (microcalcificaciones agrupadas). Constituye el 20%

Principales diferencias entre el carcinoma ductal in situ y el carcinoma

Riesgo de cncer invasivo

Localizacin del cncer

Histologas menos frecuentes

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

desde donde puede invadir los vasos

Comparar con estudios previos

Valorar la necesidad de ms estudios

Categoras mamogrficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data

Realizar biopsia o ciruga

Fuente: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas38.

And Data System) (tabla 2). Siempre debe hacerse un estudio

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drante) o multicntrico (varios cuadrantes), especialmente en

sencia o no de metstasis a distancia (M). En la tabla 3 se

Estado ganglionar y tamao tumoral

Subtipo y grado histolgico

Invasin vascular y linftica

Una alta tasa de proliferacin se correlaciona con un peor

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

Clasificacin TNM y estadificacin del cncer de mama

No puede evaluarse el tumor primario

Metstasis en 1-3 ganglios (al menos una > 2,0 mm)

Sin evidencia de tumor primario

Metstasis en mamaria interna con micro o macrometstasis detectada en

Metstasis en 1-3 ganglios axilares y en mamaria interna con micro o

Metstasis en 4-9 ganglios axilares; o afectacin de mamaria interna

Afectacin de mamaria interna detectada clnicamente en ausencia de

Metstasis en ms de 10 ganglios axilares; o afectacin infraclavicular

Metstasis en ms de 10 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm); o

Afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente evidente en

Metstasis en ganglios supraclaviculares

Tis Carcinoma in situ

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in situ

Enfermedad de Paget del pezn NO asociada con carcinoma invasivo

Tumor 20 mm de dimetro mayor

Tumor 1 mm de dimetro mayor

Tumor > 1 mm pero < 5 mm de dimetro mayor

Tumor > 5 mm pero < 10 mm de dimetro mayor

Tumor > 10 mm pero < 20 mm de dimetro mayor

Tumor > 20 mm pero < 50 mm de dimetro mayor

Tumor > 50 mm de dimetro mayor

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica

Extensin a la pared torcica, no incluye invasin nica del msculo

Ulceracin y/o ndulos satlites y/o edema (incluido piel de naranja)

Mtastasis a distancia no evaluadas

Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia

Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia pero con