HRNIA INGUINAL

Hrnia inguinal na criana a sada de uma vscera, ou parte dela,

da cavidade abdominal para a regio inguinal por meio de um defeito
congnito (processo vaginal ou persistncia do conduto peritoniovaginal)
ou, mais raramente, por defeito da parede posterior do canal inguinal.
Aproximadamente 1 a 3% das crianas nascidas a termo pode
apresentar, e os prematuros podem ter at 3 vezes mais comumente.
mais comum entre os meninos (9:1) e do lado direito (60% das vezes).
Anamnese
A histria caracterstica da hrnia inguinal o aumento de volume
em regio inguinal ou inguinoescrotal ao choro ou ao esforo fsico, e a da
hidrocele comunicante o aumento de volume insidioso do escroto no
decorrer do dia, sem relao com esforo fsico, e melhora com o repouso.
Exame fsico
O exame fsico pode identificar o aumento de volume caracterstico da
hrnia ou apenas sinais indiretos como o sinal da seda (sensao de
roar entre duas camadas do processo vaginal).
O maior risco o encarceramento, principalmente nas crianas
menores de 1 ano e nas prematuras, que pode levar a obstruo intestinal
e estrangulamento. Caso se apresente com aumento sbito na regio
inguinal, dor, choro, s vezes com vmitos, tumorao visvel e palpvel,
dolorosa palpao e endurecida, essa hrnia encontra-se encarcerada e
tem indicao de tentativa de reduo manual. Deve-se colocar a criana
em posio de Trendelemburg, fazer compressa com gelo sobre a regio e
sedar a criana. Se houver muitos vmitos, pode-se passar uma sonda
nasogstrica para evitar aspirao. Aps alguns minutos, a hrnia se
reduzir espontaneamente ou necessitar de manobras manuais para
reduo. Se houver hiperemia importante ou sinais de necrose, no se
deve realizar a reduo manual, pois a chance de sofrimento de ala
intestinal muito grande e a cirurgia est indicada imediatamente.
Exames complementares
No h necessidade de realizao de exames complementares para
confirmar o diagnstico. Apenas em caso de dvida, estariam indicadas a
ultrassonografia ou a observao da regio inguinal ou da bolsa escrotal e
a reavaliao, mas, na grande maioria das vezes, dispensa-se a realizao
de exames.
Tratamento
A cirurgia est indicada em todos os casos quando feito o
diagnstico, devendo apenas ser retardada quando a criana no
apresenta condies clnicas, recm-nascido prematuro ainda no hospital
(geralmente se indica a cirurgia quando em condies de alta,

permanecendo 24 h em monitorao pelo risco de apneia). A cirurgia deve

ser feita de maneira mais urgente quando acontece sucesso na reduo
manual de hrnia encarcerada e, na menina com ovrio encarcerado, por
haver risco de toro e/ou necrose.
Quando encaminhar
Visto que toda hrnia tem indicao cirrgica, todas devem ser
encaminhadas para avaliao com especialista.
HRNIA UMBILICAL
Deve-se a um defeito do fechamento das estruturas fibromusculares
da aponeurose do anel umbilical, que permite a protruso de rgos intraabdominais.6
Aproximadamente 20% dos nascidos a termo apresentam
fechamento incompleto do anel umbilical, e esse ndice aumenta para 75
a 80% se for prematuro. mais comum em negros (40%).4
Quando pensar
Toda criana com queixa de aumento de volume em regio umbilical
passvel de ser portadora de hrnia umbilical.
Anamnese
A maioria das crianas assintomtica. Raramente, causa de dor
ou desconforto.
Exame fsico
Protruso redutvel, s vezes, produzindo borborigmo.
Ocasionalmente o defeito fascial to amplo, com pele redundante, que
adquire o aspecto de probscide (semelhante tromba de elefante).6
Apresenta aumento de volume aos esforos, no necessariamente
proporcional ao dimetro do orifcio (pequeno orifcio com grande
contedo e grande orifcio com pequeno contedo).2
Muito raramente apresenta encarceramento.
Exames complementares
No h necessidade de realizao de exames complementares para
confirmar o diagnstico.
Tratamento
Na grande maioria dos casos, ocorre fechamento espontneo do anel
umbilical. Aguarda-se no mnimo at 2 anos de idade e acompanha-se a
criana aps essa idade, se o orifcio continua diminuindo gradativamente,
e no h queixa importante, pode-se observar at 5 ou 8 anos de idade.
Quando encaminhar
A partir dos 2 anos de idade, todas devem ser encaminhadas para
avaliao com especialista. Antes disso, se houver grande alterao local,

com formao de probscide ou dvida diagnstica (hrnia de cordo e

onfalocele).
HRNIA EPIGSTRICA
A hrnia epigstrica um defeito da linha alba com herniao de
gordura pr-peritoneal, em qualquer parte da linha mdia, desde o
apndice xifoide at a cicatriz umbilical.
Quando pensar
Toda criana com queixa de aumento de volume na linha mdia
supraumbilical passvel de ser portadora de hrnia epigstrica.
Anamnese
A histria caracterstica de aumento de volume em regio
epigstrica, na linha mdia, podendo apresentar queixa de dor local.
Exame fsico
Habitualmente, o defeito pequeno, exigindo exame cuidadoso, s
vezes, com a criana em p e realizando manobra de Valsalva. A palpao
deve ser cuidadosa, percorrendo toda a linha mdia procura de outras
hrnias.
Pode haver encarceramento com dor e sinais flogsticos, o que
caracteriza a necessidade de avaliao urgente.
Exames complementares
No h necessidade de realizao de exames complementares para
confirmar o diagnstico.
Tratamento
O tratamento proposto a correo cirrgica, visto que no h
resoluo espontnea, especialmente se houver sintoma.
Quando encaminhar
Visto que toda hrnia tem indicao cirrgica, todas devem ser
encaminhadas para avaliao com especialista.
CRIPTORQUIDIA
Criptorquidia a ausncia do testculo no escroto, como
consequncia da falha da migrao normal a partir da sua posio intraabdominal. Pode ser unilateral ou bilateral.
A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao
nascimento. Pode ocorrer isoladamente ou associada a outros distrbios
congnitos, endcrinos, cromossmicos e at a anomalias de
diferenciao sexual.
Ocorre em aproximadamente 3% dos recm-nascidos do sexo
masculino nascidos a termo e em at 33% dos prematuros. A ocorrncia
atinge 60 a 70% dos bebs com peso < 1.500 g.11

Com 1 ano de idade, cerca de 1% dos meninos apresenta

criptorquidia, e improvvel sua melhora espontnea aps essa idade.
So divididos em palpveis (80 a 90%) e impalpveis (10 a 20%).
Por estar submetido temperatura elevada, o testculo sofre
alteraes progressivas. A cirurgia est indicada a partir do 6 ms de vida
e antes do 2 ano para evitar danos ao testculo.
Por apresentar risco de degenerao maligna cerca de 40 vezes
maior do que na populao normal e pelo fato de o risco no diminuir aps
a orquidopexia, essas crianas devem continuar a ser acompanhadas
periodicamente, e a localizao escrotal desse testculo facilita a avaliao
e o seguimento.
Quando pensar
Toda criana com queixa de escroto vazio ou alterao escrotal
passvel de ser portadora de criptorquidia.
Anamnese
Os pais habitualmente referem desde quando perceberam o escroto
vazio, ou se notaram previamente a presena de testculo na bolsa.
importante tambm investigar passado de herniorrafia (pelo risco de
atrofia testicular secundria), antecedentes familiares de criptorquidia (1,5
a 4% entre os pais e 6% entre irmos).10
Exame fsico
O exame fsico deve ser realizado idealmente com a criana em
posio supina, relaxada, temperatura confortvel.
Observar simetria da bolsa (um lado menor do que o outro ajuda no
diagnstico de testculo retrtil e de criptorquidia); inspeo da regio
inguinal, crural e perineal procura de aumento de volume caracterstico;
palpao de todas as regies citadas.
Exames complementares
Se o testculo for palpado no canal inguinal, no h necessidade de
realizar nenhum exame complementar.
Se o testculo no for palpado, pode-se investigar com
ultrassonografia, que tem acurcia de 44% e examinador-dependente.
Outros exames s sero solicitados pelos servios de referncia se
necessrios.
Visto que atualmente os exames hormonais e de imagem no so
conclusivos, recomenda-se que os portadores de criptorquidia impalpvel
sejam explorados cirurgicamente, independentemente dos resultados da
avaliao de imagem ou hormonal.
Tratamento
O tratamento de testculo no descido reduz o risco de toro,
facilita o exame do testculo, melhora sua funo endcrina, diminui o
estresse psicolgico e cria um escroto de aparncia normal. Parece no
afetar o risco de malignidade ou infertilidade se for unilateral.
Alguns meninos podem ter indicao de tratamento hormonal (que
controverso) e outros, na sua maioria, de tratamento cirrgico.

A avaliao cirrgica deve ser indicada precocemente, pois os

estudos atuais mostram que a idade ideal para operao antes dos 2
anos de idade.
Quando encaminhar
Logo aps o diagnstico, os casos de criptorquidia podem ser
discutidos com o endocrinologista e avaliados pelo cirurgio.
FIMOSE
Fimose o estreitamento do orifcio prepucial no permitindo a
exposio da glande.
A retrao prepucial forada leva a fissuras longitudinais cuja
cicatrizao circular tende a formar tecido fibrtico, piorando a fimose.
Somente 4% dos recm-nascidos do sexo masculino apresentam
prepcio totalmente retrtil; aos 6 meses, a retratilidade completa
observada em 20%; pelo 5 ano de vida, o prepcio apresenta-se retrtil
em at 90% dos meninos; e quando se aproxima da maioridade, somente
uma minoria tem prepcio no retrtil.
Pensa-se que a circunciso reduz a incidncia de infeco do trato
urinrio, ao prevenir a colonizao bacteriana do prepcio, e taxas de ITU
so significativamente menores em meninos circuncidados (10 vezes
menor). Entretanto, no h indicao de realizar a circunciso com a
finalidade de reduzir a ocorrncia de infeco urinria.
Anamnese
A criana pode se queixar de disria (dor ou dificuldade para urinar),
sangramento e ocasionalmente reteno urinria.
Pode haver histria prvia de balanopostite ou de infeco urinria,
bem como de dermatite amoniacal de repetio ou trauma prepucial na
tentativa de exteriorizar a glande, entre outros.
Exame fsico
importante diferenciar fimose verdadeira ou patolgica, que
menos comum e est associada a anel cicatricial esbranquiado no
retrtil.
Mesmo nas crianas maiores, a fimose dita fisiolgica (aderncia
balanoprepucial) pode cursar sem problemas como dor, obstruo ou
hematria.
Exames complementares
No h necessidade de realizao de exames complementares para
confirmar o diagnstico.
Conduta proposta
Sem dvida, a interveno cirrgica no necessria para todas as
crianas com aderncias balanoprepuciais ou com prepcio no retrtil.
Se a criana tem sintoma associado presena da fimose, h
necessidade de avaliao para a indicao de tratamento conservador
(tratamento tpico com corticosteroides e hiluronidase) e/ou cirrgico.

A nica verdadeira indicao mdica para a postectomia uma

fimose patolgica, que habitualmente est relacionada balanite xertica
obliterante (BXO). Outras indicaes incluem balanopostites de repetio.
Quando encaminhar
A criana que no consegue retrair o prepcio e apresenta
sintomatologia deve ser encaminhada ao especialista. Em algumas
crianas, o tratamento clnico feito pelo mdico de famlia e comunidade
pode resolver o problema, permitindo a exposio da glande.