Neurologa.

2012;27(4):234244

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas

y manejo
M. Murie-Fernndez a, , M. Carmona Iragui a , V. Gnanakumar b , M. Meyer c ,
N. Foley c y R. Teasell b,c,d
a

Departamento de Neurologa, Clnica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa
na
Departamento de Rehabilitacin y Medicina Fsica, St Josephs Health Care, London, ON, Canad
c
Aging, Rehabilitation and Geriatric Care Program, Lawson Health Research Institute, London, ON, Canad
d
Schulich School of Medicine, Universidad de Western Ontario, London, ON, Canad
b

Recibido el 27 de enero de 2011; aceptado el 15 de febrero de 2011

Accesible en lnea el 22 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Ictus;
Hombro doloroso;
Neurorrehabilitacin;
Hemipleja;
Dolor;
Movilidad

Resumen
Introduccin: El hombro doloroso hemipljico es frecuente despus de un ictus. Su aparicin
conlleva adems del dolor, una limitacin para las actividades de la vida diaria, as como para la
participacin en programas especcos de neurorrehabilitacin. Todo este conjunto determina
un peor resultado funcional. El buen manejo de los pacientes puede reducir tanto la frecuencia
de aparicin de hombro doloroso, como la intensidad del mismo, mejorando as el pronstico
funcional.
Desarrollo: Entre los a
nos 1980 y 2008 se llev a cabo una bsqueda de la literatura en diferentes bases de datos. La evaluacin de los artculos se realiz con el sistema de puntuacin
PEDro. Se establecieron 5 niveles de evidencia para obtener las conclusiones.
Conclusiones: La subluxacin del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus y se asocia con
subluxacin de la articulacin del hombro y con espasticidad (subescapular y pectoral mayor
principalmente). Los cabestrillos previenen la subluxacin del hombro. Es preferible realizar
movimientos con un menor rango de movimiento y sin agresividad, para evitar la aparicin del
hombro doloroso. La inyeccin de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de
los pacientes hemipljicos, mientras que la toxina botulnica combinada con sioterapia parece
reducir el dolor del hombro hemipljico.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: manumurie@gmail.com (M. Murie-Fernndez).

0213-4853/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2011.02.010

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo

KEYWORDS
Stroke;
Shoulder pain;
Neuro-rehabilitation;
Hemiplegic;
Pain;
Mobility

235

Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management

Abstract
Introduction: The hemiplegic shoulder pain is common after a stroke. Its appearance
brings pain and limits daily living activities as well as participation in specic Neurorehabilitation programs. All this leads to a worse functional outcome. Good management of
patients can reduce both the frequency and intensity of shoulder pain, improving functional
outcome.
Development: We conducted a literature search of various databases between 1980 and 2008.
The articles were evaluated using the PEDro scoring system. Five evidence levels were established for the conclusions.
Conclusions: Shoulder subluxation, occurs at an early stage after stroke and is associated with
subluxation of the shoulder joint and spasticity (mainly subscapularis and pectoralis). Slings
prevent subluxation of the shoulder. It is preferable to move within a lower range of motion
and without aggression to prevent the occurrence of shoulder pain. The injection of corticosteroids does not improve pain and range of motion in hemiplegic patients, while botulinum toxin
combined with physical therapy appears to reduce hemiplegic shoulder pain.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La elevada prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares ocasiona un gran impacto a nivel tanto econmico como
sociosanitario. En las ltimas dcadas se han llevado iniciativas que han impulsado el tratamiento en la fase aguda del
ictus1 y se ha progresado en el conocimiento de la siopatologa del ictus, lo cual ha llevado a mejorar las opciones
teraputicas, favoreciendo as el pronstico de los pacientes. Pese al gran avance experimentado la realidad es que
el ictus continua siendo la primera causa de discapacidad en
los pases desarrollados, por lo que las medidas encaminadas a disminuir esta dependencia deben ser dominadas por
los facultativos involucrados en la atencin del paciente con
ictus. Nadie duda a da de hoy que el manejo correcto del
ictus en la fase aguda se debe realizar en las Unidades de
Ictus coordinadas por neurlogos2 y que deben conocer la
prevencin y el manejo de las complicaciones que puedan
surgir.
El hombro doloroso hemipljico (HDH) como consecuencia de un ictus, es una secuela clnica frecuente; la
incidencia vara segn estudios (rango desde el 34%3 hasta el
84%4 ; del 53% en nuestro entorno5 ). Ocasionalmente ocurre
de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus,
sin embargo, la forma tpica de presentacin es una vez
transcurridos 2-3 meses6 . El HDH reduce la participacin en
actividades funcionales y en el proceso de rehabilitacin7 ,
se asocia con una menor puntuacin en la escala Barthel
tras el alta hospitalaria8 , predice una escasa recuperacin
funcional del brazo, una mayor duracin del ingreso y el porcentaje de pacientes que son dados de alta a su domicilio
es menor9 .
Los factores que pueden contribuir a la aparicin del
HDH pueden dividirse en aquellos relacionados con la propia articulacin del hombro (lesiones del manguito de
los rotadores10 o la subluxacin de la cabeza humeral11 )
y los relacionados con la afectacin neurolgica (falta
de sensibilidad, parlisis cida inicial, heminegligencia y
espasticidad12,13 ).

El manejo adecuado del HDH en los pacientes que han

sufrido un ictus, permitir una mayor participacin en los
procesos neurorrehabilitadores esperndose entonces un
mejor desenlace funcional. Los neurlogos, como mdicos
responsables de las unidades de ictus, tienen que formar
parte activa del equipo neurorrehabilitador14,15 y deben prevenir la aparicin de complicaciones (el HDH entre otras)
que retrasen la recuperacin y tratarlas en caso de que
aparezcan.
El objetivo es realizar una revisin de la literatura mdica
sobre el hombro hemipljico doloroso (sin entrar en la distroa simptico reeja), con el n de poner de maniesto
la evidencia actual respecto a las causas y manejo del
HDH.

Desarrollo
Se llev a cabo una bsqueda de la literatura en diferentes bases de datos (CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PSYCHINFO)
entre los a
nos 1980 y 2008. Los trabajos publicados que
evaluaban la etiologa y el tratamiento del HDH fueron
seleccionados. Los estudios citados en artculos de revisin,
meta-anlisis o revisiones sistemticas, que no se identicaron a travs de nuestra bsqueda de la literatura original
tambin fueron incluidos. La evidencia para cada intervencin se evalu de forma individual.
La evaluacin de los artculos se realiz con el sistema
de puntuacin PEDro (Physiotherapy Evidence Database, disponible en http://www.pedro.org.au) para ensayos clnicos
aleatorizados (ECA). Esta herramienta es un sistema que
evala la metodologa de los documentos asignando una
puntuacin de 1 a 10 puntos (10 es mejor), dos revisores
diferentes evaluaron cada artculo; cuando existieron discrepancias entre ambos, se resolvi mediante consenso. Se
establecieron niveles de evidencia en funcin de Eastern
Onstario/Queens Evidence Based Report que se basa en
los niveles de evidencia usados por United Status Agency
for Helath Care Policy and Research (AHCPR) Guidelines for

236

M. Murie-Fernndez et al

A
Msculo
supraespinoso
Cabeza humeral

B
Msculo
supraespinoso
Subluxacin del hombro
Cabeza humeral

Figura 1 A) Hombro normal: el msculo supraespinoso mantiene la cabeza del hmero en la fosa glenoidea. B) Subluxacin del
hombro: durante la fase inicial de hemipleja, el msculo supraespinoso se encuentra ccido. El peso del brazo puede hacer que
la cabeza del hmero se subluxe en sentido inferior respecto a la fosa glenoidea.

Stroke Rehabilitation. Se establecieron 5 niveles de evidencia.

Evidencia fuerte (Nivel 1a): las conclusiones son respaldadas por los resultados de dos o ms ECA de al menos,
calidad ptima (calidad ptima se dene como una puntuacin de PEDro 4).
Evidencia moderada (Nivel 1b): los resultados estn apoyados por un nico ECA de al menos, calidad ptima.
Evidencia limitada (Nivel 2): los hallazgos estn respaldados por al menos, un estudio experimental (ensayos
prospectivos y retrospectivos controlados, intervenciones
de grupos individuales, etc).
Consenso de opinin (Nivel 3): en ausencia de evidencia,
los datos estn apoyados por el acuerdo de un grupo de
expertos. Esta opinin de consenso se considera la forma
de menor evidencia.
Conicto de opinin (Nivel 4): el desacuerdo entre los
resultados de al menos dos ECA o cuando no se dispone de ECA o desacuerdo entre dos estudios no-ECA.
Cuando hay ms de cuatro ECA y los resultados de slo
uno de ellos era conictivo, la conclusin se bas en
la opinin de la mayora de los estudios, a menos que
el estudio con resultados contradictorios fuese de mejor
calidad.

Causas de dolor en hombro hemipljico

Subluxacin del hombro
La subluxacin del hombro ocurre cuando se compromete la
integridad mecnica de la articulacin gleno-humeral causando una diferencia palpable entre el acromion y la cabeza
del hmero (g. 1).
La articulacin gleno-humeral es multiaxial y tiene un
rango de movimiento que supera el de otras articulaciones. Para lograr esta movilidad la articulacin gleno-humeral
debe sacricar la estabilidad sea, que se compensa con
estabilidad muscular; de esta forma la afectacin del
funcionamiento normal de la musculatura (como ocurre despus de un ictus con afectacin motora) condiciona un
riesgo potencial para la subluxacin.Durante el perodo inicial tras un ictus, el brazo hemipljico se encuentra cido o

hipotnico. Por ello, la musculatura del hombro ya no puede

mantener la cabeza del hmero en la fosa glenoidea y hay un
alto riesgo de subluxacin del hombro. Durante este perodo
la extremidad afecta debe estar bien apoyada ya que el propio peso del brazo puede ser suciente para dar lugar a la
subluxacin del hombro. Se facilita la subluxacin glenohumeral al adoptar posturas incorrectas en la cama, con la
falta de apoyo mientras el paciente est en posicin vertical o al tirar del brazo hemipljico la hora de transferir al
paciente de un lugar a otro.
Las investigaciones clnicas realizadas hasta el momento
son controvertidas. Unas apoyan9 y otras refutan16 la existencia de una asociacin entre la subluxacin y HDH. Los
tama
nos muestrales peque
nos y las diferencias en los mtodos de evaluacin han obstaculizado los estudios en esta
rea17 .
La subluxacin del hombro se asocia con dolor18,19 . Sin
embargo, no todos los pacientes hemipljicos con subluxacin experimentan dolor en el hombro y la idea de que esta
subluxacin es una causa de dolor en el hombro hemipljico
sigue siendo controvertida17,18,20,21 . Cailliet21 a
nadi que en
la etapa cida, la escpula asume una posicin inferior y de
rotacin, ya que el msculo serrato est partico y la parte
superior del msculo trapecio ya no sujeta la escpula. Se
presume que la combinacin de la acidez de la musculatura de apoyo y la baja posicin de la escpula predisponen
a la subluxacin de la cabeza del hmero en sentido inferior respecto a la fosa glenoidea. Sin embargo, Prevost et
al22 concluye que la posicin de la escpula no es un factor importante en la aparicin de la subluxacin inferior
en hemipleja y Price et al23 observa que la subluxacin
en pacientes con infarto cerebral no tena relacin con la
posicin de reposo escapular.

Espasticidad y contracturas
La espasticidad se dene como un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reejo
miottico exagerado y que forma parte del sndrome de
motoneurona superior24 . En circunstancias normales existe
un balance muscular entre los diferentes grupos musculares (agonistas-antagonistas). Tras un ictus, pude ocurrir una
alteracin de este balance muscular, predominando los grupos musculares afectados por espasticidad, producindose

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo

237

Msculo subescapular

Msculo pectoral
mayor
(divisin clavicular)

Msculo pectoral
mayor
(divisin esternal)

Figura 2 A) Msculo pectoral mayor: el msculo pectoral mayor tiene como funcin la aduccin, rotacin interna y exin del
brazo. B) Msculo subescapular: este msculo es uno de los principales rotadores internos del hombro. Como parte del patrn exor
sinrgico en espasticidad hemipljica, el subescapular est tnicamente activo, limitando no solo la rotacin externa sino tambin
la abduccin y exin del hombro.

la postura tpica que reeja los patrones de los msculos espsticos. El tono exor domina en las extremidades
superiores, resultando en la retraccin y depresin de la
escpula, as como en la rotacin interna y aduccin del
hombro (subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho). La implicacin del subescapular y el pectoral
mayor es la ms relevante25 .
El msculo subescapular es un rotador interno el hombro que participa tambin en la abduccin de brazo y la
extensin desde una posicin exionada (g. 2). La espasticidad del msculo subescapular limita la abduccin, exin
y rotacin externa. Zorowitz et al16 determinan que la limitacin de la rotacin externa del hombro hemipljico es
el factor que ms correlaciona con HDH y Hecht26 atribuye
especcamente este problema al msculo subescapular.
El msculo pectoral mayor sirve para realizar la exin,
aduccin y rotacin interna del brazo (g. 2); este msculo
es importante cuando la limitacin de la abduccin es mayor
que en la rotacin externa26 .
Van Ouwenaller et al27 identican la espasticidad, como
el factor principal y el ms frecuentemente involucrado
en la gnesis del HDH, apoyando el argumento de que los
cambios msculo-esquelticos tras el ictus pueden estar asociados con HDH. De hecho, los pacientes con espasticidad
presentan una mayor incidencia de HDH de lo esperado independientemente de la patologa intrnseca del hombro17 . Por
otro lado, Courval et al4 muestran que los pacientes con
HDH tienen signicativamente ms espasticidad del miembro afecto que aquellos sin dolor. Por el contrario, Bohannon
et al28 arma que la espasticidad no est relacionada con el
dolor en el hombro (tabla 1).
Un hombro congelado o contracturado (capsulitis adhesiva) se caracteriza clnicamente por limitaciones en el
rango de movimiento. Se puede desarrollar como consecuencia de la inmovilizacin y atroa por desuso, factores que
aparecen en los pacientes que han sufrido un ictus y presentan una hemipleja residual. Se asocia con frecuencia a
dolor en el hombro espstico hemipljico2830 .

Alteraciones del manguito rotador

El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro msculos cuyos tendones forman el manguito rotador: el msculo
subescapular, que interviene en la rotacin interna del
brazo; el supraespinoso, que se encarga de elevar el brazo
y separarlo del tronco; el msculo infraespinoso, que ayuda
en la elevacin del brazo durante la rotacin externa; y el
msculo redondo menor, que tambin es rotador externo del
brazo. Este grupo muscular se lesiona con frecuencia por
desgarros, tendinitis, pinzamientos, bursitis y esguinces. El
msculo supraespinoso suele ser el ms afectado. Su tendn transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la
compresin por el acromion. Los cambios degenerativos son
frecuentes en los msculos del manguito de los rotadores, y
pueden contribuir al HDH. Se ha determinado una incidencia
de desgarro del manguito rotador en pacientes hemipljicos
entre el 3331 y el 40%32 , mientras que en la poblacin general
es del 20-40%33 .
El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con
alteraciones de este grupo muscular en la poblacin general,
por lo tanto, no es sorprendente que se asocie con un cierto
nmero de pacientes con HDH.
En la fase precoz cida tras el ictus, los tejidos que
rodean la articulacin glenohumeral son particularmente
susceptibles a ser traumatizados por traccin en la articulacin, movimientos pasivos incorrectos o los efectos
de la gravedad34 que pueden contribuir al desarrollo de
desgarros17 . Sin embargo, Riesgo et al35 no son capaces de
demostrar una mayor incidencia de desgarros en pacientes
con HDH.

Manejo del hombro doloroso en el paciente

hemipljico
El enfoque del tratamiento ptimo no se ha establecido denitivamente, en parte esto es debido a la incertidumbre

238
Tabla 1

M. Murie-Fernndez et al
Hombro hemipljico doloroso y espstico

Autor, a
no, pas

Poblacin estudiada

Mtodos

Resultados

Bohannon et al
198628 , EE. UU.

Pacientes con ictus

50

Estudio retrospectivo de la
incidencia de hombro
doloroso y la relacin
estadstica entre ste y
otras cinco variables: edad,
tiempo desde el inicio de la
hemipleja, rango de
rotacin externa del
hombro doloroso (ROSER
90 grados), espasticidad
y debilidad

Van Ouwenaller et al
198627 , Suiza

Pacientes hemipljicos
seguidos durante un a
no
tras el ictus

219

Se realizaron radiografas
a cada paciente

Joynt 199259 , EE. UU.

Pacientes esudiados
durante los 6-8 meses
tras el ictus

97

Valorar la disfuncin y el
dolor en hombro mediante
la exploracin fsica

Aras et al 200460 ,
Turqua

Pacientes con ictus

85

Se estudi la asociacin
entre espasticidad (medida
por la escala de Ashworth)
y el dolor en el hombro,
clasicando a los pacientes
segn la presencia o
ausencia de dolor en el
hombro

De los 50 pacientes
analizados, el 72% tena
dolor de hombro, 20 tenan
algo de dolor, mientras que
16 tenan dolor severo.
Se encontraron tres
correlaciones: ROSER
y dolor en el hombro
(r = 0,061; p < 0,001),
tiempo desde la
instauracin de la
hemipleja y la aparicin del
dolor (r = 0,45; p < 0,01) y
tiempo entre la instauracin
de la hemipleja y ROSER
(r = 0,37; p < 0,01). El test
de ANOVA demostr que el
tiempo desde hemipleja
(F = 8,28; p < 0,001) y el
ROSER (F = 18,44; p < 0,001)
era signicativamente
diferente en pacientes sin
dolor, algo de dolor y
dolor severo
El 72% de los pacientes
tuvieron dolor en el hombro
al menos una vez durante su
recuperacin, ocurriendo
ms frecuentemente en
aquellos con espasticidad
(85%) que en aquellos con
acidez (18%). La
espasticidad apareci en el
80% de pacientes, mientras
que el 20% present
hipotona
Sesenta y siete pacientes
tuvieron alteraciones en el
hombro. El 49% rerieron
dolor. ste no estaba en
relacin con la espasticidad,
valorada por la resistencia
al estiramiento rpido
Cincuenta y cuatro
pacientes tenan dolor y 31
se incluyeron en el grupo
de no dolor. No se encontr
asociacin entre la
espasticidad y el dolor

respecto a la etiologa del dolor. Como resultado, la literatura promueve una amplia variedad de tratamientos con
diversos grados de xito36 . Dado que el tratamiento del HDH
es complejo, deben tomarse medidas preventivas inmediatamente despus del accidente cerebrovascular, siendo por

norma general el neurlogo quien atiende el paciente en

la Unidad de Ictus. El movimiento pasivo precoz y el apoyo
y proteccin del hombro en la etapa cida se consideran
medidas importantes para minimizar el riesgo de desarrollar
HDH25 .

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo

Postura del hombro hemipljico

El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad
superior es el punto principal en el tratamiento del HDH37 .
La colocacin cuidadosa del hombro sirve para minimizar la
subluxacin y ms tarde las contracturas; la mala postura
puede afectar negativamente a la simetra, el equilibrio y
la imagen corporal. Gilmore et al38 (2004) sugieren que a
travs de una cuidadosa y correcta colocacin, se puede
prevenir el HDH (tabla 2).
La postura recomendada de la extremidad superior
afectada es en abduccin, rotacin externa y exin del
hombro17 , sin embargo, revisando las teoras ms populares
no se alcanza un consenso para la correcta posicin39 .

Cabestrillos y otros dispositivos

Los cabestrillos reducen el efecto de la gravedad en la articulacin glenohumeral40 . A menudo se utilizan en las etapas
iniciales despus de un ictus. Su uso es controvertido pues
facilitan la posicin en exin, inhibe el braceo, contribuye a la formacin de contractura y el paciente evita la
utilizacin de este brazo. Sin embargo, los cabestrillos se
consideran el mejor mtodo para mantener la extremidad
pljica, mientras el paciente est en pie o siendo trasladado. Ada et al41 en una revisin sistemtica concluye que
no hay evidencia suciente para asegurar que estos dispositivos reducen o previenen la subluxacin del hombro despus
de un accidente cerebrovascular. El mejor cabestrillo para
apoyar el hombro todava no se ha determinado. En los ltimos a
nos se han dise
nado diferentes tipos de cabestrillos con
el objetivo de mejorar la alineacin anatmica de la articulacin con resultados satisfactorios42 . Lo que est claro es
que a medida que se normaliza el tono de la musculatura
dorsal, disminuye el riesgo de la subluxacin del hombro y
estos instrumentos pueden ser retirados.

Vendajes del hombro hemipljico

El vendaje del hombro hemipljico se ha utilizado como un
mtodo para prevenir o reducir la severidad de la subluxacin del hombro y puede proporcionar cierta estimulacin
sensorial. A menudo se utiliza para complementar otras tcnicas de tratamiento de la subluxacin y el dolor de hombro.
Estos vendajes deben ser colocados por alguien con experiencia y deben recolocarse peridicamente ya que pueden
irritar la piel43 .
Se han descrito tres mtodos diferentes de tirante del
hombro hemipljico4345 . En cualquier caso, no queda claro
si el vendaje reduce el dolor en el HDH.

Fisioterapia
La asociacin entre espasticidad, desequilibrio muscular y
hombro congelado y doloroso sugiere que el enfoque teraputico dise
nado para mejorar el rango de movimiento del
hombro hemipljico debe mejorar el dolor. Sin embargo,
Kumar et al46 describi que un ejercicio agresivo con amplios
rangos de movimiento daban lugar un dolor mucho ms
intenso que los ejercicios de movimiento en un rango ms

239

restringido. Lynch et al47 y Gustafson & McKenna48 sugieren

que son preferibles los ejercicios activos frente a los pasivos,
aunque un enfoque excesivamente agresivo puede dar lugar
a una mayor incidencia de HDH si se compara con aquellos
que realizan ejercicios ms suaves (tabla 3).

Estimulacin elctrica funcional (EEF)

La estimulacin neuromuscular elctrica funcional consiste
en la aplicacin supercial de la corriente elctrica provocando la contraccin del msculo y el reclutamiento de un
mayor volumen muscular. Dos son los mtodos ms usados,
la estimulacin elctrica funcional (FENS) y la estimulacin
elctrica transcutnea (TENS), esta ltima utiliza menor
intensidad y mayor frecuencia que la primera. El supraespinoso y el deltoides son los msculos ms tratados para
el HDH49 . El tratamiento debe administrarse 6 horas al
da, durante 5 das por semana y durante 6 semanas, a
frecuencias de 35-50 Hz49 . De 11 estudios que evalan especcamente los efectos de la estimulacin elctrica en el
tratamiento del dolor de hombro, en la mayora se observ
un benecio. Los resultados sugieren que la EEF asociado al
tratamiento convencional, efectivamente podra reducir el
dolor en el hombro afectado y tambin mejorar la funcin
de la extremidad superior23 .
Sin embargo, los resultados del ensayo ms grande y riguroso metodolgicamente50 sugieren que el tratamiento de la
EEF en realidad puede estar asociado con un empeoramiento
de la funcin del brazo, sobre todo entre aquellos con parlisis severa. Se requieren ms estudios para investigar los
efectos de la estimulacin elctrica funcional en el HDH.

Inltraciones
Las inyecciones intraarticulares de esteroides, intramusculares de toxina botulnica y otros agentes se han utilizado
para tratar los msculos espsticos, corregir los desequilibrios y aliviar el HDH.
Existen 4 ensayos controlados aleatorizados, todos de
buena calidad que estudian la ecacia de la toxina botulnica en el tratamiento del HDH (sola o combinada con
TENS). El msculo subescapular fue el sitio de inyeccin ms
frecuente. Dos de ellos51,52 demostraron un benecio del
tratamiento en trminos de reduccin del dolor, mientras
que otros dos53,54 no encontraron diferencias. Snels et al55 ,
observaron que las inyecciones intraarticulares de esteroides no mejoran, ya sea el dolor o la amplitud de movimiento
pasivo en el HDH.
Un ensayo compara el acetnido de triamcinolona con
toxina botulnica, pero los resultados son difciles de interpretar ya que los sujetos en ambos grupos mejoraron56 , a
pesar de la falta de signicacin estadstica, los autores de
este ensayo sugieren que el tratamiento con toxina botulnica segua siendo superior y los efectos ms duraderos.
Lo que s parece claro es que el complementar las
inltraciones de toxina botulnica tipo A con el tratamiento rehabilitador es necesario para alcanzar el objetivo
planteado57 , especialmente si se trata de movilidad funcional.

240

Tabla 2

Postura del hombro doloroso en pacientes con ictus

Dise
no
PEDro

Poblacin estudiada

Mtodos

Resultados

Dean et al 200061 ,
Australia

ECA
5

Pacientes con ictus, en

las 10 primeras semanas,
sin comorbilidad previa
del hombro

28 pacientes
posicionamiento n = 14
control n = 14

Las diferencias entre los grupos

no fueron estadsticamente
signicativas, sin embargo, los
resultados no son concluyentes debido
a un bajo poder estadstico

Ada et al 200541 ,
Australia

ECA
6

Pacientes con primer

ictus, en los 20 primeros
das

36

De Jong et al 2006,
Holanda (Clin Rehabil.
2006;20:656-67)

ECA
6

Pacientes con ictus en

las 12 semanas previas,
con paresia severa de
extremidad superior

19
Grupo intervencin = 9
Grupo control = 10

Ambos grupos fueron integrados en un

programa de rehabilitacin
multidisciplinar y participaron
activamente en ejercitar tareas de
manipulacin y alcance de objetos.
A los pacientes del grupo experimental
se les realizaba cambios posturales,
adoptando 3 posiciones diferentes de
20 minutos cada una, durante una hora
al da y cinco das a la semana/6
semanas
El grupo experimental recibi dos
sesiones de 30 minutos al da, 5 das a la
semana durante 4 semanas, en las que el
miembro superior afectado se colocaba
en mxima rotacin externa y a 90 de
exin
Tanto el grupo experimental como el
control recibieron hasta 10 minutos de
ejercicios de hombro y cuidados de las
extremidades superiores
Se aleatorizaron 19 pacientes para
recibir rehabilitacin rutinaria
o rehabilitacin adems de un
procedimiento de colocacin establecido
(durante 5 semanas, dos veces al da
durante una hora y media). El brazo se
coloc en mxima abduccin del
hombro, rotacin externa, con el codo
extendido y antebrazo en supino. Los
factores evaluados fueron: el rango de
movilidad pasiva, las puntuaciones en
las escalas de Ashworth, Fugl-Meyer
y BI, as como la presencia de dolor
(s/no) al inicio del estudio, 5 y
10 semanas despus del tratamiento

El programa de 30 minutos de mantener

el hombro en rotacin externa mxima
redujo signicativamente el desarrollo
de contracturas en el grupo
experimental, en comparacin con el
grupo control (p = 0,03). El programa de
30 minutos de colocacin del hombro a
90 grados no previno las contracturas en
el grupo experimental, en comparacin
con el grupo control (p = 0,88)
A las 5 semanas se observ una prdida
de amplitud de movimiento pasivo en
ambos grupos, aunque esta prdida fue
menos llamativa en el grupo
experimental para 3 de 5 variables:
- Rotacin externa del hombro (19 vs.
18; p = 0,37)
- Flexin del hombro (23 frente a 29:
p = 0,29)
- Abduccin del hombro (5,3 vs. 23;
p = 0,042)
- Extensin del codo (0,6 vs. 4;
p = 0,84)
- Supinacin del antebrazo (-11 vs. 3;
p = 0,69)
No hubo diferencias signicativas entre
los grupos de los otros resultados. No se
llevaron a cabo pruebas estadsticas en
la semana 10 debido al abandono del
estudio

M. Murie-Fernndez et al

Autor, a
no, pas

Fisioterapia en el hombro hemipljico

Autor, a
no, pas

PEDro

Poblacin estudiada

Mtodos

Resultados

Inaba et al 197262 ,
EE. UU.

7 (ECA)

Pacientes hemipljicos tras ictus,

con dolor en el hombro en el
rango de 0-90 grados de exin
o abduccin del brazo

33

No se hallaron diferencias signicativas

con la aplicacin de EAM

Kumar et al 199046 ,
EE. UU.

5 (ensayo controlado
quasi-randomizado)

Pacientes con ictus ingresados

en una unidad de
neurorrehabilitacin

28

Fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos:

- Ejercicios de amplitud de movimiento
(EAM) y mantenimiento de postura
- EAM y ecografa
- EAM y ultrasonido simulado
Todos los pacientes recibieron EAM durante
4 semanas, aplicando al menos 15 sesiones
Se asignaron en 3 grupos:
- Programa de rehabilitacin con EAM por el
terapeuta (EAMT) una vez al da durante 5
das a la semana
- Programa de rehabilitacin con el uso de
patines, una vez al da durante
5 das a la semana
- Programa de rehabilitacin con uso de la
poleas una vez al da durante 5 das a la
semana

Patridge et al 199063 ,
Reino Unido

5 (ECA)

Pacientes con ictus

65

Poduri et al 19936 ,
EE. UU.

Pacientes con ictus que tenan

dolor en el hombro despus
de completar el tratamiento
ambulatorio

Lynch et al 200547 ,
EE. UU.

6 (ECA)

Pacientes con ictus con

importantes limitaciones motoras
de miembro superior

35

No hubo diferencias signicativas entre los

dos grupos respecto a las puntuaciones de
las escalas valoradas (Escala modicada
de Ashworth, Fugyl-Meyer, FIM)

241

Se aleatorizaron para recibir tratamiento

con crioterapia o Bobath de manera diaria,
cinco das semanales durante cuatro
semanas, evaluados por un investigador
ciego.
Se dividieron en dos grupos:
- Un grupo de pacientes recibieron un
antiinamatorio no esteroideo (ibuprofeno
400-800 g/8 h, y sulindaco, 150 mg/12 h)
30-60 minutos antes de la terapia
ocupacional
- Otro grupo de pacientes recibieron slo la
terapia ocupacional
Terapia ocupacional: EAM, ejercicios activos
dirigidos a fortalecer y estirar la
musculatura, as como actividades de
formacin para las actividades bsicas de la
vida diaria
Se asignaron al azar a distintos grupos:
- Grupo control (n = 16): ejercicios de
movimiento libre bajo la supervisin de un
terapeuta
- Grupo experimental (n = 19): movimientos
pasivos continuos con el uso de un
dispositivo (25 sesiones de minutos, 5 das
semanales hasta el alta)
Todos los pacientes recibieron rehabilitacin
durante 3,5 horas al da

Se observaron diferencias signicativas en la

incidencia del dolor entre los grupos.
El dolor en hombro fue ms frecuente en el
grupo de poleas (63%) que en el grupo EAMT
(8%). La amplitud de movimiento se
encontraba reducida signicativamente en
aquellos pacientes que tuvieron dolor, en
comparacin con los que no lo tuvieron.
Se encontr subluxacin del hombro en el
46% de todos los pacientes, sin diferencias
signicativas entre los grupos de
tratamiento
Al nalizar el estudio la mayora de
pacientes tratados con el mtodo Bobath no
tuvieron dolor o ste fue ocasional en
comparacin con aquellos que recibieron
crioterapia
Una proporcin signicativamente mayor
de pacientes que recibieron el tratamiento
farmacolgico antes de la terapia
presentaron alivio del dolor. La mejora de
los movimientos de exin, abduccin y la
recuperacin funcional fue
signicativamente mayor en aquellos
pacientes que tomaron antiinamatorios no
esteroides antes de la terapia

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo

Tabla 3

242

Otros
Ciruga
Dado que la afectacin muscular espstica se ha identicado como una causa de HDH, el tratamiento dise
nado
para revertir ese desequilibrio podra aliviar el dolor. Braun
et al7 llevaban a cabo la reseccin de los tendones de
los msculos subescapular y pectoral tendones seguida de
un post-operatorio con un programa intensivo programa
de terapia, mejorando el dolor y la amplitud de movimiento en pacientes con ictus con HDH. Sin embargo,
6 meses despus todos los pacientes se quejaban de dolor y
malestar.
Aromaterapia
El uso de la aromaterapia adems de presin en el tratamiento del HDH se ha investigado en un nico ensayo
aleatorizado58 con una reduccin del dolor signicativamente mayor en el grupo de aromaterapia. Los autores
especulan que la mejora en el dolor de hombro puede
deberse a una mejor respuesta del parasimptico a travs
de los efectos del olfato y el tacto que fomentan la relajacin, que se ha demostrado previamente para alterar la
percepcin del dolor.

Conclusiones
El hombro doloroso despus de un ictus es una complicacin frecuente que el neurlogo debe prevenir y tratar. Un
manejo correcto repercute en el estado funcional futuro del
paciente con ictus.
Tras la exhaustiva revisin del HDH se llegan a las siguientes evidencias:

M. Murie-Fernndez et al
Existe conicto de opinin (Nivel 4) en cuanto a que
el vendaje del hombro hemipljico reduce el desarrollo
del dolor. Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que
vendar el hombro hemipljico no mejora la amplitud de
movimiento funcional del hombro afectado.
Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que el uso forzado de poleas provoca dolor intenso, por lo que deberan
evitarse. Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que
incluir movimientos suaves en el programa de neurorrehabilitacin, que sean aplicados por un terapeuta, resulta
en una reduccin del dolor del hombro hemipljico. Hay
conicto de opinin (Nivel 4) en cuanto a que la estimulacin elctrica reduce el dolor, mejora la funcin y
mejora la subluxacin post-ictus.
Existe evidencia moderada (Nivel 1b) acerca de que la
inyeccin de corticoides no mejora el dolor ni el rango de
movimiento de los pacientes hemipljicos. Hay evidencia
limitada (Nivel 2) en cuanto a que la toxina botulnica
reduce el dolor del hombro hemipljico. Existe conicto
de opinin (Nivel 4) de que la inltracin del msculo subescapular con toxina botulnica reduce el dolor
del hombro espstico y mejora el rango de movimiento
pasivo. Hay una evidencia moderada (Nivel 1b) de que
la inyeccin de esteroides intraarticular no mejora ni el
dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro
hemipljico.
A pesar de los hallazgos basados en la evidencia, el HDH es
un fenmeno pobremente comprendido, y son necesarios
ms estudios que investiguen y evalen la causa o las causas del mismo y que determinen los cuidados especcos
necesarios.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Evidencia respecto a las causas del HDH

La subluxacin del hombro, ocurre de manera precoz tras
el ictus.
El hombro doloroso hemipljico se asocia con subluxacin
de la articulacin del hombro y con espasticidad, pero no
con rotacin escapular.
Parece que el msculo subescapular y el msculo pectoral mayor, juegan un papel importante ya que desarrollan
una mayor actividad tnica que conlleva un desequilibrio
muscular sobre el hombro.
El desarrollo de HDH se asocia con una evolucin funcional
negativa.

Evidencia respecto al manejo del hombro doloroso

hemipljico
Hay un nivel de evidencia moderada (Nivel 1b) de que la
postura mantenida no inuye negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor.
Existe evidencia limitada (Nivel 2) de que los cabestrillos previenen la subluxacin asociada con el dolor del
hombro hemipljico. Hay Hay evidencia limitada (Nivel
2) de que un dispositivo o mtodo es mejor que otro.

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