A) INTERROGATORIO

1) Datos personales:
Apellido y Nombres:
Edad:

Sexo:

Estado civil:
Nacionalidad/ procedencia:
Profesin:
Actual:

Ocupacin

Domicilio Actual:
Fecha de ingreso:
Allegado responsable:
2) Motivo de la internacin:

3) Enfermedad actual y sus antecedentes:

4) Antecedentes Personales:
Condiciones del nacimiento:
Condiciones del desarrollo:
Enfermedades de la adolescencia:
Enfermedades de la adultez y senectud (discriminadas por aparatos)
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Intoxicaciones:
Medicamentos que recibe y dosis (Tolerancia):
Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos:

5) Antecedentes hereditarios y familiares:

Madre:
Padre:
Hermanos:

Hijos:
Pareja:
6) Hbitos
Alimentacin:
Apetito:
Dieta:
Dipsia:
Diuresis:
Catarsis:
Sueo:
Libido:
Actividad sexual:
Deportes:
Viajes:
Te:
Caf:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
B) EXAMEN FISICO
1) Estado general
Buena- Regular- Malo
Facies:
Signos Vitales:
PA:
FR:
TEMPERATURA:
PULSO:
2) Piel y faneras:
3) Tejido clulas subcutneo:
Distribucin:
Trofismo:
Circulacin colateral:
Edemas:
Trayectos varicosos:
Ndulos:
4) Sistema linfoganglionar:
Adenopatias:
Localizaciones:
Caractersticas:
5) Sistema osteoarticular:
Columna vertebral:
Miembros:
Deformaciones seas:

actitud:

Dolor provocado localizacin:

Articulaciones:
Artralgias:
Artritis:
6) Cabeza
Conformacin:
cabello:
Ojos
Agudeza visual:
Pupilas:
Reflejo fotomotor:
Reflejo
consensual:
Motilidad ocular extrnseca:
Conjuntivas:
Nariz
Narinas:
permeabilidad:
deformidades:
Olfaccin:
Odo
Conducto auditivo externo:
Pab.
Auricular:
Audicin:
Boca
Mucosas:
Coloracin:
Lesiones:
Labios:
Lengua:
Amgdala:
Fauces:
Estado dentario:
7) Cuello
Forma:
Pulsos carotideos:
Derecho:
Soplos:
Ingurgitacin yugular:
Reflejo hepato-yugular:
Tiroides:
8) Trax
Mamas
Inspeccin:
Palpacin:
Caractersticas:
Ndulos:
Aparato respiratorio:
a) Inspeccin
Conformacin torcica:
Tipo respiratorio
Tiraje:
Localizacin:
b) Palpacin
Dolor torcico:

Movilidad:
Izquierdo:

Localizacin:
Masas musculares:
Elasticidad:
Excursin en los vrtices:
Amplexacin de las bases:
Vibraciones vocales:
c) Percusin:
Campos de Kroening: cara anterior:
cara
posterior:
Playas pulmonares: derecha:
Izquierda:
Bases pulmonares: derecha:
Izquierda:
d) Auscultacin
Murmullo vescular: conservado/ no conservado Ruidos agregados:
Auscultacin de la voz
Auscultacin de la
tos:
Aparato cardiovascular:
a) Inspeccin y palpacin: Choque de punta:
Latidos
precordiales:
ritmo:
b) Auscultacin: Foco/ruido:
R1:
R2:
R3:
R4:
Clic:
Chasquido:
Artico:
Mitral:
Pulmonar:
Tricuspideo:
Aortico
accesoria: frote pericrdico:
Soplos
Foco de auscultacin:
Sistlico:
Diastlico:
Irradiacin Intensidad:
Caractersticas:
c) Pulsos perifricos:
d) Soplos perifricos:
9) Abdomen
a) Inspeccin:
Circulacin colateral:
hernias:
Cicatrices:
b) Palpacin:
Superficial:
Profunda:
Tensin:
Masas:
c) Percusin:
Ascitis:
d) Auscultacin
Ruidos hidroereos:
soplos abdominales:
e) Hgado
Palpacin:
alto dura heptica:
f) Bazo
Palpacin:
rea esplnica:
10) Aparato Genitourinario:
Puntos ureterales: superior derecho e izquierdo: + / derecho e izquierdo: +/Palpacin renal:

medio

Puo percusin:
Genitales externos:
11) Sistema Nervioso:
Estado de conciencia:
Marcha:
Praxia:
Afasia:
Parlisis:
Paresia:
Movimientos involuntarios:
muscular:
Impotencia funcional:
Reflejo cutneo abdominal:
cutneo plantar:
Babinski y sucedneos:
Sensibilidad superficial:
Sensibilidad profunda:
Pares craneanos (datos positivos)
Cambio de conducta:
12)

Miembros:

C) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
D) PLAN DE ESTUDIOS
E) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Motilidad activa:
tono

Reflejo