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2) orgaos genitais:
-> ovrio: tem vrios cistos, mas isso no significa doena. um rgo heterogneo.
Vascularizao de ramos direto da aorta e VC
-> trompas: 5 partes fimbrias (capta os vulos), infundbulo (inicia o processo de
fecundao), ampola (maior parte), istmo e processo intramural. A laqueadura feita
na ampola ( mais extensa e com menos funo, com menos vascularizao)
-> tero: responsvel por todas as insersoer ligamentars da pelve.
3) orgaos genitais externos:
-> vagina: muito vascularizado, altamente muscular. Tudo que usado via vaginal super
bem absorvido e de maneira homognea, pois muito vascularizado e no tem
absoro heptica
-> vulva: uma mucosa
-> glndula de bartolin: acessria, doi muito se inchada e no tem funo na mulher. S
observada se com alguma patologia
4) glndula mamaria: mama no doi. Pele -> tecido celular subcutneo (fibrose -> se com tu, retrai
a pele) -> tecido mamrio (drenagem isolada) -> fascia retromamaria (d mobilidade a mama -> se
ca ou com prtese de mama tem a mama mais fixa)
-> inervao sensitiva quase zero, e serve mais para motricidade de ducto
-> a dor da mama vem por edema do tecido sadio, que distende a pele, gerando dor
-> vascularizacao: a. axilar (90%) e o restante da a. torcica interna e ramos penetrantes
-> drenagem venosa: v. axilar
-> sistema ganglionar: 97% axilar, e o restante torcicos, abdominais, contralaterais
mamrios e torcicos internos
- CHV:
3) Altura do tero para maes que no sabem nada, pois corresponde grosseiramente a IG
Aula 21/02 Endocrinologia reprodutiva
Ciclo menstrual
- eixo hipotlamo-hipofise-ovariano: eixo funcional
- menarca: racial, rural, obesidade, localizao (rea temperada frio menarca mais tarde; e rea
tropical)
- gonadotrofinas: sofrem variaes em respostas a algumas acoes exercidas pelo hipotlamo,
prpria hipfise, esteroide ovarianos e moduladores locais paracrinos e intracrinos -> um ciclo
auto regulvel
- ciclo normal/regular/eumenorreico: 21 e 35 dias com durao de 3 a 9 dias e com 10 a 13 ciclos
por ano
- 3 fases:
fase folicular essencialmente estrognica
ovulao
fase ltea ou secretora essencialmente progestagenica
- pode ter ciclos que no respondem a periodicidade
- metrorragia***: qualquer sangramento fora da menstruacao
- menorragia***: volume durante a menstruacao normal est aumentado
- hipomenorreia***: menos de 2 dias
- hipermenorreia***: mais de 7 dias
- ciclos de 15 dias: polimenorreia
- ciclos maiores de 35 dias: oligomenorreia
- hipermenorragia: volume e durao aumentada
Reserva ovariana
- menacme: periodo frtil entre menarca e menopausa
- ovrio: local de produo de hormnio feminino estrognio
-> estradiol: potencia alta, produzida em jovens
-> estrona: produzida na gordura periferica
-> estriol
- menarca: 250 a 400 mil folculos
- aos 50 anos: 5000 foliculos
- apenas 400 foliculos ovulam
- paciente que usa anti concepcional ocorre o mesmo
Ciclo mentrual
- mentrua: hormnio zerado
- 1 fase: estrognio -> sobe -> pice no 14 dia
Ovrio: folculo comea a crescer e se diferenciar; endometrio que ate ento estava fininho e
faz com que ele se prepare. Um pouco antes do 14 dia tem uma queda libera o LH
de forma aguda. Este pico de LH responsvel direto pela ovulao***. O
endomtrio que estava se proliferando, muda sua caracterstica, ficando frouxo e
comea a secretar substancia para ficar oegajoso, para o embrio consiga grudar
(nidacao) nesse tecido. Sinccio e trofoblasto -> nidacao
- 2 fase: ovulacao: oocito II
Fase ltea: mantem endomtrio alto para o embrio conseguir chegar. Se houver a fixao e
a progesterona vai aumentar mais, pois ela que vai manter a gravidez. Se no, os
hormnios caem de forma abrupta, e o endomtrio se desestrutura e mentrua
Progesterona: alta na segunda fase. Os receptores de progesterona dependem do estradiol
em pico na primeira fase
FSH: precursor do estrognio. Faz estimulo inicial, e o ovrio comea a produzir estrognio.
Se funo ovariana normal estradiol alto e FSH baixo. Pos menopausa estradiol
baixo e FSH alto
corpo lteo: o principal responsvel hormonal na segunda fase, at a 12 semana. Depois
a placenta
TPM
- conjunto de sintomas fsicos e psquicos manifestados na mulher nos dias que antecedem a
menstruao
Hipofise:
1) GnRH hormnio liberador de gonadotrofina
-> hormnio pulstil -> estimula do hipotlamo para a hipfise
-> tem moduladores da liberao
-> acoes: liberao do FSH e LH (gonadotrofinas), biossinteses das gonadotrofinas,
dessensibilizacao do gonadotrofo, biossintese de receptores de GnRH, ao direta no ovrio
2) Gonadotrofinas (FSH e LH) secretada de forma pulstil
-> secreo controlada por feedback negativo, sendo exercido pelo ovrio
3) Prolactina produo de leite
-> inibio: dopamina hipotalmica
-> hiperprolactinemia: tendncia a fazer amenorreia
-> pacientes com hipotireoidismo: tendncia a fazer oligomenorreia
Ovrio:
- folculos primordiais -> foliculos pr antral -> folculo antral -> folculo pr ovulatorio ->
ovulao -> corpo lteo
- se no engravidou, forma uma cicatriz que chamada de estigma ovulatorio
Fase folicular: primeira fase do ciclo
- estrognio aumenta
- folculo primordial ate chegar prximo a ovulao (folculo pre ovulatorio)
- dura 10 a 14 dias
* a fase ltea tem durao fixa: 14 dias. Ento, se o ciclo for de 28 dias, menos 14, a ovulao ocorre
no 14 dia. Se o ciclo for de 35 dias, menos 14 dias, a ovulao ocorre no 21 dia. Menos dois dias e
mais 3 dias o perodo frtil
- foliculo primordial: circundado por uma camada da granulosa. A elevao do FSH promove o
crescimento folicular e salva um grupo de folculos da atresia. Quem tem mais receptor
recrutado e consegue estar sujeito a engravidar. O folculo aumenta de tamanho, vira clulas
cuboides
TPM
- a abreviao de Tenso Pr-Menstrual -conjunto de sintomas fsicos e psquicos manifestados na mulher
nos dias que antecedem menstruao.
- os sintomas podem variar entre as mulheres sendo que, em alguns casos, podem ser muito graves
interferindo no normal funcionamento da rotina da mulher.
GnRH
- decapeptdeo produzidos no hipotlamo mdio-basal (ncleo arcuado e pr-mamilar)
- 70% dos neurnios GnRH dirigem-se para a eminncia mdia neurnios hipofisiotrficos.
- 30% dirigem-se para outras reas do crebro neurotransmissor ou neuromodulador
- meia-vida de 10 minutos in vivo
- moduladores da liberao de GnRH:
estimuladores - Catecolaminas (Noradrenalina)
- Galanina
- Endotelina
- Oxido Ntrico
- aes do GnRH: liberao de Gonadotrofinas, biossntese de Gonadotrofinas, Up e Down-regulation dos
receptores GnRH, dessensibizao do gonadotrofo, biossntese de receptores de GnRH, ao sobre o ovrio ?
(peptdeo GnRH like)
Gonadotrofinas FSH e LH
- secretadas de forma pulstil coincidentes com os de GnRH
- secreo controlada por feedback negativo, sendo o exercido pelo ovrio muito mais importante em nvel
de hipfise. Os pulsos so modulados por esterides e peptdeos ovarianos
Prolactina
- hormnio hipofisrio sob controle inibitrio da dopamina hipotalmica
- regulao da Secreo:
hormnio liberador do TSH
VIP
Angiotensina II
Galanina
GnRH
- inibidores: dopamina, GABA, endotelina
Ovario no eixo HHO:
1)
Fase Folicular:
Primordial
Pr-Antral
Antral
Pr-Ovulatrio
2)
Fase Ltea:
Corpo Lteo
Fase Folicular
- srie de eventos que transforma um folculo primordial em um folculo vivel para ovulao.
- geralmente dura entre 10 e 14 dias e diversos hormnios e peptdeos autcrinos/parcrinos atuam sobre o
folculo.
- o folculo passa pelos estgios de folculo primordial, pr-antral, antral e pr-ovulatrio.
a) folculo primordial: o ovcito no estgio de prfase I da meiose (fase dipltena) circundado por uma
nica camada de clulas escamosas da granulosa.
- o nmero de folculos primordiais que comea a crescer em cada ciclo depende do pool
residual e independe do estmulo por gonadotrofinas, (infncia, gravidez e anovulao).
- na ausncia do FSH em quantidades adequadas esses folculos vo sofrer
atresia.
- a elevao do FSH no incio do ciclo promove o crescimento folicular e salva um grupo de
folculos da atresia.
- os folculos recrutados sofrem algumas alteraes.
- o folculo aumenta de tamanho, as clulas da granulosa se tornam cubides e em resposta
ao FSH se desenvolvem gap junction para intercmbio metablico.
b) folculo pr-antral: o folculo aumenta de tamanho e passa a ser circundado por uma membrana, a
zona pelcida. A granulosa sofre uma proliferao em mltiplas camadas e a teca comea a se
organizar a partir do estroma circundante. Este crescimento dependente de gonadotrofinas.
- as clulas da granulosa possuem a capacidade de sintetizar as trs classes de esterides (estrgenos,
progesterona e andrgenos).
Ovulao
- aproximadamente 12 horas aps o pico de LH ocorrer a ovulao. Esse pico de LH vai retomar a meiose no
ovcito e far com que a granulosa produza progesterona. A progesterona aumentada responsvel pelo pico
de FSH, que por sua vez ajuda na ativao de enzimas proteolticas e assegura a produo de receptores de
LH na granulosa. O LH, a progesterona e o FSH vo ativar enzimas proteolticas que realizaro a digesto
da parede folicular, que aumentar sua distensibilidade.
- h expanso da todo folculo, degenerao do estroma e crescimento de vasos sanguneos, com liberao de
prostaglandinas, que expandir ainda mais o folculo. Esta expanso, junto com a digesto provocada pelas
enzimas proteolticas culminar com a ruptura deste e liberao do ovcito. O mecanismo que fecha o pico de
LH desconhecido. Sabe-se que horas aps a subida do LH h queda abrupta nos estrgenos plasmticos. A
queda do LH pode ser devido a uma perda da ao estimuladora positiva do estrgeno ou um feedback
negativo pela progesterona. Pode refletir tambm um esgotamento do contedo hipofisrio de LH.
Fase ltea
- aps a ruptura do folculo e liberao do ovcito, as clulas da granulosa e da teca interna so luteinizadas.
Elas aumentam de tamanho e acumulam um pigmento amarelo, a lutena, que o corpo lteo. As clulas da
granulosa no corpo lteo secretam principalmente progesterona. A converso bem sucedida da granulosa
avascular da fase folicular no tecido lteo vascularizado tem importncia, pois a produo de progesterona
dependente da chegada de colesterol pela corrente sangunea.
Manual de Ginecologia Endcrina tpicos 1 e 2 (pgina 9 a 34)
- hipotlamo -> GnRH (estrgeno e progesterona inibem a eliminao do GnRH) -> hipfise anterior
- estradiol: estimula a sntese e o armazenamento das gonadotrofinas, mas impede a liberao desta glicopts
na circulao sistmica, promovendo o acumulo destas molculas no interior da clula. O pico de LH na
metade do ciclo menstrual pode contribuir a uma resposta a acao direta do estradiol sobre a hipfise anterior
- progesterona: resposta bifsica inibe e estimula a liberao de LH. Se em pequenas quantidades, favorece a
sntese do FSH e LH; em nveis maiores inibe a atividade
- a secreo do FSH e LH pelo gonadotrofo obedece aos pulsos de GnRH modulados por esteroides sexuais,
logo a concentrao das gonadotrofinas sofre variao segundo a fase do ciclo menstrual
Ovrios: os folculos ovarianos so formados a partir da interao enre as clulas germinativas que alcancam
a crista gonadal e as clulas somticas da crista. Antes da 20 semana de gestao, encerra-se a formao dos
novos folculos, tendo inicio o consumo gradual da populao previamente formada. A mulher nasce com um
numero formado de folculos nos dois ovrios, que vai diminuindo gradualmente por atresia e/ou
recrutamento para a ovulao
- a mulher inicia sua vida reprodutiva com 300 mil a 500 mil folculos, consumindo 1000 a cada ciclo
- a funo ovariana basal continua e tem sua prpria atividade e regulao local
- a resposta ovariana responde aos pulsos de LH e FSH
- a medida que diminui a reserva folicular, os nveis basais de FSH se elevam; os nveis basais de LH
permanecem mais estveis
Fisiologia do ciclo menstrual
- a produo hormonal ovariana dependente de duas estruturas distintas, atuando em diferentes fases do
ciclo: o folculo, que sintetiza estrognios a partir de precursores andrognicos (testosterona e
androstenediona), na fase pr-ovulatria, e o corpo lteo, que se forma no ponto da ecloso ovular, que
fabrica estrognios e progesterona a partir do colesterol. Portanto, para o correto funcionamento da glndula
indispensvel a adequada maturao do folculo que resulte em ovulao e consequente formao do corpo
lteo
- os estrognios propiciam o desenvolvimento das estruturas uterinas, da vagina, da vulva e dos ductos
mamrios, enquanto a progesterona exerce uma ao trfica nos alvolos mamrios e estimulam as alteraes
secretrias do endomtrio, indispensveis implantao do ovo, alm de inibir a contratilidade uterina, ao
necessria manuteno da integridade gestacional. Quando a gravidez no acontece, os nveis de
estrognios e de progesterona caem, devido atresia do corpo lteo, ocasionando a perda menstrual
Ciclo ovariano: depende da complexa interao entre os diferentes nveis de estmulo e controle da produo
das gonadotrofinas e dos esterides
5) Sistema sanguneo:
- aumento do volume de hemcias
- elevao de leuccitos (ate 15-16 mil normal)
- diminuio do numero de plaquetas: aumenta pro coagulantes e diminui anticoagulantes
6) Ferro: necessita de 7mg na segunda metade da gestao
7) Serie branca: leucocitose acentuada
8) Plaquetas: queda do numero normal
- aumento da prostaciclina, diminui tromboxana A2 evitar que haja coagulao, trombose
primaria
Secundaria
Tercearia ___________?? Slide
Mama
- promoo: estrognio
- progresso: via linftica e hematogenia
- preveno primaria: fatores de risco para ca de mama amamentao protege contra o ca de
mama, pois a mama fica bloqueada do ponto de vista do estrognio (pois estrognio diminui a
amamentao); obesidade (tem maior nvel de estrognio); numero de filhos (nuliparidade ou ter
filho aps 35 anos, pois deixa a mama livre sem estrognio), tabagismo (no muito relacionado),
alcoolismo (pela relao com formao de radicais livres)
- preveno secundaria: mamografia mamografia anual a partir dos 40 anos (individualizar cada
caso, pois se vrios casos de ca na famlia, fazer mais cedo)
-> familiar de 1 grau com ca aos 42 anos comear aos 32 anos (10 anos antes)
-> associar US, RNM se necessrio
-> mutaes genticas acompanhamento desde o dx
- preveno tercearia: cgx, qtx
Ovrio
- adenocarcinomas maioria
- preveno primaria: tabagismo no fator de risco para ca de ovrio, multparas e ACHO
anovulatrio fator de proteo, alcoolismo fator de risco
- preveno secundaria: no tem como descobrir precocemente o ca de ovrio
- se retirar os dois ovrios, reduz 50% o risco de ter ca de ovrio, pois o peritnio vem do
mesoderma tambm, podendo ter clulas diferenciadas ovarianas no peritnio -> pode ter ca de
ovrio sem alterao na US ou sem sintomas
- menopausa -> eco transvaginal para tentar ver alguma coisa de alterao, mas no se configura
com screnning
- o ca mais grave e de difcil dx, pois no da sintomas
- progresso: hematogenica, linftica e transcelomica
Endomtrio
- progresso: hematogenica, linftica e transcelomica
- preveno primaria: alcoolismo, cigarro no tem acao direta, reposio hormonal feita s com
estrognio, multiparidade (menos chance de ter cncer, pois o espessamento ocorre menos vezes)
- preveno secundaria: ate 2008, era a US
Colo do tero
- epidermoides so a maioria
- iniciao: HPV
- progresso via linftica apenas
- preveno primaria: vacina tetravalente (6, 11, 16, 18), reduo do numero de parceiros, usar
mtodo de barreira (camisinha no protege 100%), cigarro fator de risco (diminui IgA de
mucosa, ficando mais exposta a infeco clinica do vrus), lcool, baixo nvel scio cultural e
higiene
- preveno secundaria: Papanicolau INCA comear aos 25 anos e encerre aos 64 anos, se 2
normais, pode fazer a cada 3 anos; sociedade Brasileira indica
aps inicio da atividade sexual anualmente ate o fim da vida;
captura hibrida do HPV (mas no rotina de preveno)
Vulva e vagina
- epidermoide
- preveno primaria: condio scio cultural, higiene
- preveno secundaria: exame especular e exame ginecolgico anual
Concluso
- educao em sade em todos os nveis da sociedade
- fazer promoo e preveno orientadas a indivduos e grupos
- gerar opinio publica
Aula 14/03 Mtodos anticoncepcionais
Medida da eficcia
- ndice de Pearl: nmero de falhas/100 mulheres ano
-> denominador o total de meses ou ciclos expostos desde o incio do mtodo
contraceptivo
- anlise de tabelas de vida: calcula a taxa de falhas/ms de uso
-> boa para comparao de mtodos para qualquer tempo de exposio
Anticoncepo no hormonal
- mtodos comportamentais
- mtodos de barreira
- dispositivo intra-uterino
- mtodos definitivos
Mtodos Anticoncepcionais
- embasam -se no conhecimento da fertilidade
- no h utilizao de agentes qumicos ou mecnicos
- taxa de gravidez geral mdia : 5-40/100 casos
- classificao:
coito em perodo no frtil
ejaculao extravaginal
Mtodos Comportamentais
1) coito em perodo no frtil - abstinncia peridica
Ogino-Knaus (ritmo ou tabelinha)
-> abstinncia no perodo ovulatrio
-> aprovado pela igreja
-> conhecimentos necessrios: vida dos sptz. na mulher - 2 -3 dias
vulo vivel at 24-48 h ps ovulao
necessidade de ciclos regulares
-> taxa de gravidez - 14.4 - 47/100 casos
temperatura basal: baseia -se no da temperatura aps a ovulao
-> abstinncia entre 1 o dia da menstruao e o 3o dia do da temperatura
-> na prtica - utilizados em casais infrteis
->taxas de gravidez - 0 . 3 a 6 . 6/100 casos
muco cervical: (Billings)
-> fase pr-ovulatria e ovulatria - 97% do muco tipo E (volumoso, fino, aguado e
de baixa viscosidade . altamente elstico (fiabilidade) e quando seco - cristaliza
(samambaia)
-> fase pr-ovulatria incial e aps ovulao - 90% tipo G - escasso, pegajoso e
opaco
-> taxas de gravidez - 0 .4 a 39 . 7/100 casos com mdia em torno de 16
sintotrmico: associao dos mtodos anteriores + sintomas subjetivos de ovulao (clicas
na segunda metade do ciclo; sangramento intermenstrual discreto; mastalgia;
amolecimento e dilatao do colo; alteraes do humor; edema
relao sexual na lactao: durante gravidez - prolactina bloqueada por E2 e P
aps dequitao, aprolactina que diminui o E2 - impede maturao folicular e
ovulao
-> mtodo seguro por 6 meses com amamentao exclusiva
-> taxas de gravidez - 1 . 7 a 2% em 6 meses
2) ejaculao extravaginal: coito interrompido e sexo sem penetrao vaginal
- coito interrompido
- alto ndice de falha
- contra -indicado - ejaculao precoce, frigidez
- sexo sem penetrao
Mtodos de Barreira
- obstculo mecnico ou qumico
- preservativos (condom); diafragma; capuz cervical; esponja anticoncepcional; condom feminino;
espermicidas
- vantagens: facilmente adquiridos, sem efeitos sistmicos, proteo contra DSTs, raras contra
indicaes, retorno imediato fertilidade
- desvantagens: maior ndice de gestao que ACHO e DIU; necessidade de insero antes da
relao, requer motivao do casal
1) Preservativo: nico mtodo de barreira masculino
- vantagens: prtico, simples de usar, seguro e eficaz, custo baixo, proteo contra DST,
proteo contra DIP, cncer de colo, infertilidade, previne ejaculao precoce
- desvantagens: alta motivao, reduz sensibilidade, interrupo no ato para coloc-lo e
retir-lo, pode ocorrer ruptura, reao alrgica
- previne gravidez e DST
- herpes e HPV proteo no total
- gonorria, tricomonas, clamdia risco de adquirir 2/3 maior em quem no usa
- HIV do risco
- rutura falha humana. Lubrificantes a base de gua.
2) Diafragma:dispositivo circular de borracha com borda firme e flexvel
- ajusta-se entre a parede posterior da vagina e regio retro -pbica
- adequada associao com espermicidas
- diversos tamanhos (50 a 105 mm de dimetro)
3) Capuz Cervical: bloqueia apenas o colo - forma de dedal
- so de plstico (polietileno), metal ou borracha
- mecanismo - bloqueio mecnico para os sptz
- pode permanecer por todo perodo intermenstrual
- contra indicaes: eroso do colo, cistos ou tumores no colo, colo pequeno ou curto
- eficcia - falha entre 8.4 a 19.1%/100 casos
4) Esponjas: comercializado em tamanho nico
- confeccionada em poliuretano com 1 g de 9 nonoxinol
- ao anticonceptiva pela liberao de espermicida e absoro do smen e pela barreira
mecnica ao colo
- pode ser inserido at 24 h antes da relao
5) Condom Feminino: dispositivo de borracha, adapta-se externamente a vulva e
internamente ao colo
- no necessrio a sua retirada logo aps a ejaculao
- vantagem: previne DSTs
- caractersticas: controlado pela mulher, DST/gravidez, colocado antes das relaes, fcil
de remover, no precisa ser logo aps as relaes, mais forte que o ltex, no d reaes
alrgicas, pode lubrificar com leo, dificuldade no uso, preo, barulhento, pouco prtico,
desconforto pelos anis, diminuio do prazer
6) Espermicida: agentes qumicos que imobilizam ou destroem os sptz (lesam a membrana
celular)
- formas: creme, gelia, vulo, supositrios vaginais, tablete, espuma, pelcula solvel
- principais agentes: 9 -nonoxil, 9 -octocinol e mefegol (60 a 100 mg)
7) Dispositivo Intra-Uterino (DIU) - ***saber indicaes e contra indicaes
- podem ser: inertes - sem ao de outras substncias
medicamentosos - liberam cobre ou hormnios
- mecanismo de ao - to pr-concepcional quanto a plula
- aumenta o fluxo menstrual principalmente no primeiro ano de uso
- DIU no abortivo
- salientar a eficcia e praticidade da utilizao; boa relao custo benefcio
- tempo de uso longo, taxas de gravidez < 1 %/ ano
- contra indicaes permanentes: DIP recorrente; cncer de crvix uterino, ou outros rgo
plvicos; nomalias uterinas ou tumores uterinos benignos
Exames complementares
1)
2)
3)
4)
5)
- ferro: prematuridade. Anemia grave aumenta aborto espontneo, parto prematuro, PIG e morte
perinatal.
- magnsio: tremores e convulses.Vegetais verdes, frutas, farelo de trigo, soja, produtos animais.
- zinco: reproduo e formao dos dentes. Carne, fgado, ovos e frutos do mar.
Amamentao
- fases: mamogenese, lactogenese, lactopoese
1) Mamogenese: cada grupamento de acinos so os lobos mamrios
- terminam de se desenvolver durante a gestao
- comeam a se desenvolver na puberdade
2) Lactogenese: 2 a 5 dias aps o parto
- colostro: rico em Ig, Ac, sais minerais, imunizao passiva
- em torno de 3 dias, ocorre a apojadura (descida do leite)
3) Lactopoese: reflexo neuro endcrino da suco
- libera prolactina e ocitocina, que inibe as gonadotrofinas
- no menstrua quando estiver amamentando
- contratura do acino/ejeo: ocitocina
- amamentao at 2 anos
- fissura mamilar: banho de luz e dersane
- no fazer amamentao cruzada
- ordenha se mama ingurgitada
- alimentao normal
Pergunta I: quais so os objetivos do pre natal na gestao e como alcana-los?
Pergunta II: como deve ser organizado o calendrio de consultas de pre natal?
Pergunta III: o que deve constar na carteira de pre natal?
Pergunta IV: qual deve ser o roteiro para a consulta pre natal?
Pergunta V: quais os itens que devem ser avaliados na consulta pr natal, quais seus objetivos e
interpretaes?
Pergunta VI: quais so os exames complementares de rotina ore natal?
Pergunta VII: como deve ser a orientao nutricional na gestao?
Pergunta VIII: US em obstetrcia
- trimestral de preferencia
FEBRASGO: pgina 30 a 35; 36 a 51