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GRUPOS A TAMIZAR:
1) Antecedente tiroideo o cervical de
Qx, radioterapia o radioyodo.
2) disfuncin tiroidea conocida.
3) Anticuerpos antitiroideos (AcTPO).
4) Hipercolesterolemia.
5) IMC >30.
6) Infertilidad.
7) Embarazo.
8) Bocio al ex fsico.
9) Uso crnico de amiodarona o litio.
10) <65 aos con depre o 65 con
sospecha de depre o ttorno cognitivo.
11) Down o Turner.
12) Antecedentes de DM, Sjgren,
esclerosis sistmica, AR, Addison, Celiacos, vitligo.
Hematuria macroscpica no dismrfica derivar a especialista ECO renovesical y cistoscopia (gold standard) en busca de
tumores en el tracto. Si resultado no satisfactorio, realizar TC
abdomen y pelvis o pielografia de eliminacin (PE), si (-) hacer seguimiento por APS. Si alta sospecha o confirmacin de CA-Vej reseccin transuretral (RTU) o cistectoma (parcial) con inclusin de capa muscular (con fines
curativos o diagnsticos) evaluar compromiso de la muscular vesical:
Si musculo invasor (CAVejMI):
Evaluacin por comit uro-oncolgico estadiar (TNM) con TC de trax, abdomen y pelvis y urografa por TC,
para decidir tipo de ciruga (re-RTU o cistectoma) si T2,3,4 con N(-) o (+) aplicar QT neoadyuvante (previa),
luego cistectoma radical (con linfadenectomia plvica extendida) y posible QT adyuvante (post Qx), luego seguimiento. Si cualquier T y N pero M(+) iniciar tto paliativo (QT, radio, Qx y cuidados).
Si NO musculo invasor (CAVejNoMI):
Con bajo grado de diferenciacin BCG o QT (una sola vez) y seguimiento por cistoscopia.
Con moderado grado de diferenciacin continuar con BCG o QT intravesical por 1 ao y seguimiento.
Con alto grado de diferenciacin otra RTU o cistectoma (radical) y luego BCG o QT y seguimiento.
El principal factor pronstico es el grado de diferenciacin del tumor, seguido de la invasin de la muscular,
compromiso vecino y ganglionar y finalmente si hay metstasis.
QT neoadyuvante con cisplatino convinado busca reducir tamao tumoral y posible metstasis antes de Qx para
facilitar reseccin y aumentar sobrevida.
QT adyuvante (y BCG) busca reducir % de recurrencias. De eleccin la mitomicina-C.
BCG (bacilo calmette-guerin) se instila en vejiga para estimular sistema inmune a ese nivel.
Seguimiento post Qx con cistoscopia: papilomas cada 12 meses, bajo riesgo cada 6 meses, alto riesgo y CIS cada
3 meses (+ citologa) y pielografia o uroTC anual. Se realizar durante periodos de 1-2 aos o 3-5 aos.
TX
T0
Ta
Tis
T1
T2
pT2a
pT2b
T3
pT3a
pT3b
T4
T4a
T4b
NX
N0
N1
N2
N3
M0
M1
TUMOR
No se puede evaluar el tumor primario.
No hay pruebas de tumor primario.
Carcinoma papilar no invasivo.
Carcinoma in situ: "tumor plano."
El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
El tumor invade la muscularis propria.
El tumor invade la muscularis propia superficial (mitad capa ms profunda).
El tumor invade la muscularis propria profunda (mitad capa ms externa).
El tumor invade el tejido perivesical.
Microscpicamente.
Macroscpicamente (masa extravesical).
El tumor invade cualquiera de lo siguiente: estroma prosttico, vescula seminal, tero, vagina, pared plvica, pared
abdominal.
El tumor invade el estroma prosttico, tero y vagina.
El tumor invade la pared plvica y la pared abdominal.
NODULOS (GANGLIOS)
No se pueden evaluar los ganglios linfticos.
No hay metstasis en ganglio linftico.
Metstasis nica en ganglio linftico regional en la pelvis verdadera (hipogstrico, obturador, ilaco externo o ganglio
linftico presacral).
Metstasis mltiple en ganglio linftico regional en la pelvis verdadera (hipogstrico, obturador, ilaco externo o ganglio
linftico presacral).
Metstasis en ganglio linftico hacia los ganglios linfticos ilacos comunes.
METASTASIS
No hay metstasis a distancia.
Metstasis a distancia.
Estadio I: tumor Ia: un ovario; no ascitis con clulas malignas; no Tu en superficies del ovario.
limitado a los
Ib: ambos ovarios, el resto igual a Ia.
ovarios.
Ic: uno o ambos ovarios, Tu en superficie de uno o ambos ovarios o con cpsula rota, o
ascitis con clulas malignas, o lavados peritoneales positivos.
Estadio II: se ha IIa: tumor extendido a tero y/o las trompa.
extendido a la
IIb: tumor se ha extendido a otros tejidos plvicos.
pelvis.
IIc: tumor con estadio IIa o IIb con Tu en superficie de uno o ambos ovarios o con cpsula rota, o ascitis con clulas malignas, o lavados peritoneales positivos.
Estadio III: imIIIa: tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica
plantes peritode las superficies peritoneales abdominales confirmadas.
neales fuera de IIIb: tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con implantes abdominales
la pelvis y/o
que no superan los 2 cm de dimetro.
ganglios linfti- IIIc: tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de
cos positivos.
dimetro y/o con afectacin ganglionar.
- Estadio IV: metstasis en rganos distantes. En caso de existir derrame pleural, ste debe ser citolgicamente positivo, es decir contener clulas tumorales en el lquido extrado.
Factores de riesgo:
1) Preocupacin del cuidador en trminos de
audicin, habla, retraso del lenguaje o del desarrollo.
2) APF de hipoacusia permanente en la infancia.
3) RN ingresados en UCI por ms de 5 das: se
incluye uso de ECMo, ventilacin asistida, ototxicos, diurticos de asa.
4) Hiperbilirrubinemia que requiera exsanguneo transfusin.
5) Infeccin intrauterina: TORCH.
6) Malformaciones craneofaciales.
7) Examen fsico sugerente de sndromes que
incluyan hipoacusia congnita.
8) Sndromes asociados a hipoacusia: neurofibromatosis, ostopetrosis, Usher, Waardenburg,
Alport, Pendred, Jervell y Lange- Nielson.
9) Desrdenes neurodegenerativos: Sd. de
Hunter, ataxia de Friedreich, y sd de CharcotMarie-Tooth.
10) Cultivo (+) para infecc. postnatales asociadas, includas meningitis bacterias y virus.
11) TEC (especialmente si es en el temporal).
12) Quimioterapia.
Garanta: Si >de 15 aos y lesin crnica de vlvula mitral o tricspide con indicacin Qx, tendr garantizada la Qx + TACO dentro de 45 das como mximo. Seguimiento garantizado (1er control dentro de 15 das,
desde la indicacin mdica).
Estenosis mitral:
Diagnstico con Eco doppler transesofgico 2D, mtodo principal para confirmacin y evaluacin de severidad.
Qx mitral (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III- IV NYHA) con EM moderada-severa
cuando:
- Comisurotoma mitral percutnea (CMP) no disponible.
- Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o por concomitancia de insuficiencia mitral moderada.
- Morfologa no favorable para CMP en paciente con riesgo quirrgico aceptable.
Insuficiencia mitral:
Diagnstico con ecocardio transesofgico (ETE) para ver presencia de lesiones de aparato valvular mitral
(prolapso/rotura de cuerdas tendneas/perforacin/etc). Diagnstico de IM crnica: ECG, y Rx de trax,
confirmndose con ecocardio Doppler color.
Si IM sintomtica con FE >30% o DSF <55mm Qx.
Si IM crnica sintomtica con FE <30% o DSF >55mm continuar tto mdico, excepto que la reparacin
mitral tenga >90% de posibilidades de xito.
Si IM crnica asintomtica + FA o presencia de HTP (PAPs >50 mmHg) Qx. Si no FA o HTP es recomendable el tto Qx en pacientes con FE >60 % y DSF <40mm cuando hay probabilidad >90% de reparacin mitral.
Estenosis artica:
Tto farmacolgico se indica para aliviar sntomas y como transicin para Qx (no es definitivo).
Qx reemplazo valvular definitivo (mejora el pronstico de la enfermedad).
Si pacientes no pueden someterse a Qx convencional o alto riesgo quirrgico valvuloplastia por catterbaln para posterior implante de bioprtesis por catter.
Insuficiencia artica:
Si paciente con IAo crnica verdaderamente asintomtico con disfuncin sistlica o dilatacin ventricular
izquierda importante se debe considerar Qx.
Insuficiencia tricuspdea:
Eco transtorcico 2D (TTE-2D) hace el diagnstico y distingue entre IT primaria y secundaria. Para estimar
gravedad se usa el ancho de la vena contracta y el mtodo PISA (rea de superficie proximal de isovelocidad), excepto en presencia de IT leve a moderada.
Qx en IT grave en paciente con indicacin concomitante de ciruga valvular izquierda; IT grave primaria y
sntomas a pesar de tto mdico, sin disfuncin grave del VD; IT moderada secundaria con dilatacin del
anillo >40mm en paciente con indicacin de Qx valvular izquierda; IT grave sintomtica tras ciruga valvular
izquierda, en ausencia de disfuncin miocrdica postvalvular izquierda o de ventrculo derecho sin HTP
severa (PSAP >60mmHg). La reparacin de vlvula tricspide es beneficiosa en pacientes con enfermedad
valvular mitral que requieren ciruga por esa causa.
Prtesis valvulares: las PV mecnicas estn recomendadas en ausencia de contraindicacin para tto anticoagulante a largo plazo, o con riesgo de deterioro estructural acelerado de la bioprtesis (jvenes/hiperparatiroideos). En PV mecnicas: TACO + un antiagregante plaquetario. Las PV biolgicas se recomiendan por deseo expreso del paciente informado, en ausencia de disponibilidad de una anticoagulacin
de buena calidad, en mujeres jvenes que consideren embarazo y en ancianos (>65 aos).
Tratamiento: Debe ser multimodal, incluyendo intervenciones biolgicas y psicosociales, tanto a nivel individual como familiar. En adolescentes incluir intervenciones escolares. Si episodio actual depresivo, manaco o mixto, evaluar siempre riesgo suicida y conductas de auto o heteroagresin. Si riesgo derivar a psiquiatra y evaluar manejo en contexto de hospitalizacin.
Para prevencin de recadas/recurrencias utilizar como agentes de 1ra lnea:
-Monoterapia: litio, lamotrigina (eficacia limitada en prevenir mana), valproato, olanzapina, quetiapina,
aripiprazol (1riamente evita mana).
-Combinacin: litio o valproato con quetiapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona.
Para prevencin de recadas/recurrencias utilizar como agentes de 2da lnea:
-Monoterapia: carbamazepina.
-Combinacin: litio con valproato, carbamazepina, olanzapina, risperidona, o lamotrigina. Se desaconseja
uso de topiramato, gabapentina y antidepresivos.
Para prevencin de recadas/recurrencias en pctes resistentes al tto: considerar uso de clozapina.
Para tto de mantenimiento considerar la polaridad predominante en el curso de la enfermedad (manaca o
depresiva). Para prevenir episodios depre: preferentemente lamotrigina y quetiapina. Para prevenir episodios manacos: preferentemente litio y olanzapina. En fase de mantenimiento usar frmaco que fue til
en fase aguda, y que tenga evidencia o recomendacin en fase de mantenimiento.
Usar litio como agente profilctico preferente independientemente de la polaridad dominante. En evaluacin de tto considerar RAM para favorecer adherencia a tto, calidad de vida y tto de otras comorbilidades
psiquitricas o mdicas. Para evaluar estrategia teraputica de episodio actual depresivo debe pasar un
periodo de tto de 6 a 8 semanas con dosis teraputicas. Si no responde favorablemente, cambiar frmaco o
combinar con otro. En adolescentes con episodio actual con riesgos o sospecha de trastorno bipolar, pero
sin riesgo de suicidio o autoagresin, empezar intervencin psicosocial hasta confirmar diagnstico.
En fase de mantenimiento usar intervenciones psicoteraputicas con evidencia para trastorno bipolar, como psicoeducacin grupal (Colom)/terapia enfocada a la familia o FFT (Miklowitz)/psicoterapia interpersonal y de ritmos sociales o IPSRT (Ellen Frank)/terapia cognitiva conductual (TCC). Hacer TTC para prevenir
recurrencias, recadas y severidad de episodio actual depresivo. Usar FTT para mejorar sntomas globales
y prevencin de nuevos episodios. Usar IPSRT para reducir tiempo de recuperacin y mejora en el funcionamiento global. No hacer intervenciones psicoteraputicas estructuradas durante episodio actual de ma-
na. Iniciar FFT en fase aguda, particularmente en episodio actual depresivo. Considerar uso de TEC (terapia
electro convulsiva) en episodio agudo de trastorno bipolar y que presenten: compromiso nutricional grave,
sd. catatnico, riesgo suicida, mujeres embarazadas, pacientes ancianos con polifarmacia, comorbilidades orgnicas, resistencia al tto. Adems, considerar respuesta a TEC previa y preferencias del paciente o
familiares.
Pa favorecer adherencia a tto involucrar al paciente en toma de decisiones, comunicar claramente indicaciones, indicar objetivos teraputicos, educar sobre riegos y beneficios de los frmacos, tanto a paciente
como a su familia y/o acompaantes.
Seguimiento y rehabilitacin: para manejo y rehabilitacin usar programas personalizados de tto (plan de
tto individual o PTI, seguimiento regular prolongado, un sistema integrado de cuidados, con abordaje multidisciplinario y sistemtico. Seguimiento debe incluir: ex. fsico y de laboratorio, de acuerdo a los requerimientos de las intervenciones farmacolgicas utilizadas, o segn necesidades individuales de los pacientes
(ejem: de acuerdo a su comorbilidad). Hacer evaluacin neuropsicolgica en pacientes con eutimia sostenida que no han recuperado su funcionalidad premrbida.