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Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico que presenta una gran


variedad de sintomatologa siendo esto uno de sus mayores
problemas para su diagnstico precoz y posterior tratamiento.
Algunos la llaman enfermedad polittica pues, como lo veremos
ms adelante, involucra alteracin en la percepcin, pensamiento,
lenguaje, conducta, afecto y volicin.

Epidemiologa
Tiene una prevalencia de 1,4 a 4,6 por 1000 personas en riesgo y una
incidencia de 0,17 a 0,54 por 1000 personas al ao. Su riesgo
mrbido es de un 1% (esto es, la probabilidad de que un individuo de
una poblacin dada desarrolle la enfermedad).
La edad de inicio para los hombres est entre los 15 y 25 aos. Para
las mujeres es algo ms tarda y se ubica entre los 25 y los 35 aos.
En los pacientes de sexo masculino la enfermedad no slo puede
comenzar en forma ms temprana, sin no tambin tener un curso
ms delirante.
El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35
aos.
Se hospitaliza el 62% de los casos. Su riesgo de muerte es 1,5-2,0
veces mayor que el de la poblacin general, sin contar con el ndice
de suicidio que es alrededor de 15%.
Otras variables psicosociales observadas son, por ejemplo, el estado
civil, en que predomina el porcentaje de solteros y separados en los
individuos portadores de este trastorno, y una cierta tendencia a
observar ms proporcin de esta enfermedad en clases sociales
bajas, pero esto puede deberse a una prdida de nivel pues el costo
econmico dela enfermedad y el sufrimiento individual y familiar
esaltsimo.

Etiopatogenia
La etiologa de la esquizofrenia es aun desconocida. Lo que si existe
es un consenso que ha validado un modelo multifactorial.
Factores genticos

La heredabilidad de la esquizofrenia es un hecho ya aceptado.


Diferentes tipos de estudios han desarrollado este tema
-Estudios de riesgo familiar de pacientes con esquizofrenia
-Estudios de gemelaridad y estudios de adopcin.

-Estudios de modos de herencia .


A pesar de todo aun no se conoce con exactitud el papel de los
factores genticos ni el tipo de herencia. Pero es claro que este no
constituye un factor nico y suficiente para desarrollar la enfermedad.

Anormalidades biolgicas y hallazgos Anatmicos

Se ha demostrado una serie de anormalidades biolgicas,


anatmicas, histolgicas y funcionales en el cerebro de los
esquizofrnicos.
- Aumento del tamao ventricular.
- Aumento de los surcos corticales.
- Reduccin bilateral de los lbulos temporales,
Amgdala e hipocampo.
- Disminucin del tamao global del cerebro.
- Alteracin de la densidad neuronal en segmentos pre frontales.
- Frecuente disfuncin del hemisferio izquierdo.
- Hiperactividad dopaminrgica subcortical.
- Hipo actividad dopaminrgica pre frontal.
- Disfuncin serotoninrgica.
- Disfuncin de aminocidos neuroexitatorios (glutamato).
Hiptesis del neurodesarrollo anormal
(Encefalopata del neurodesarrollo)

Esta es una hiptesis comprensiva de la enfermedad, que sugiere que


existe una alteracin en el programa que regula la formacin normal
da las sinapsis y la migracin neuronal durante la formacin del
cerebro y sus conexiones en el perodo prenatal y en los primeros
aos de la infancia.
Durante el desarrollo existe un sistema de seleccin neuronal
mediante un mecanismo de apoptosis (muerte neuronal programada)
que permite la eliminacin de neuronas desechadas, permaneciendo
las conexiones sinpticas ms eficientes (se le ha llamado
podasinptica). Esto es importante en la etapa de la adolescencia
postulndose que en este trastorno habra una Esquizofrenia, poda
ms crtica o apoptosis inapropiada quedando conexiones aberrantes,
que no procesan bien la informacin.
Vulnerabilidad y estrs

El trastorno ocurrira en sujetos vulnerables (como se explic


anteriormente ya sea por su bioqumica, gentica).
Cuando el estrs sobrepasa el umbral de vulnerabilidad aparece el
episodio de esquizofrenia. El estrs desestabiliza el funcionamiento
cognitivo y surge la psicosis.
Caractersticas de los sujetos en riesgo

Hiperactivos al estrs
malhumorados
Ansiosos
Excitables
Fcilmente frustrables
Ms aislados, no participan, con permanente ansiedad.
Capacidad disminuida de placer

Clnica
Actualmente los sntomas se clasifican en cinco dimensiones (se
sugiere revisar el captulo de sntomas y signos:
Sntomas positivos
Sntomas negativos
Sntomas cognitivos
Sntomas del estado de nimo
Disfuncin social/ocupacional (hostilidad, Impulsividad, conducta
antisocial , etc.)
Sntomas positivos

- ideas delirantes
- alucinaciones
- discurso desorganizado
- conducta desorganizada
- sntomas catatnicos
- agitacin
Sntomas negativos

- afecto embotado o aplanamiento afectivo

- retraimiento emocional
- retraimiento social
- aptico
- pasivo
- falta de espontaneidad
- pensamiento estereotipado
- alogia (limitacin en la fluidez y la productividad del discurso y
pensamiento)
- abolicin (restriccin en la iniciacin de la conducta frente a un
objeto)
- anhedonia
- deterioro atencional
Sntomas del estado de nimo

- disforia (irritabilidad, preocupacin, tensin, etc.)


- humor depresivo
- desesperanza
- ideas e intentos suicidas.
Sntomas cognitivos

- dficit de atencin
- dficit en el procesamiento de la informacin
- trastorno asociativo
- pobreza ideativa (dificultad en elaborar nuevas ideas)
- dificultad en el aprendizaje en serie
- trastornos en las funciones ejecutivas (problemas para concentrarse,
priorizar, ordenar, adaptarse)
Subtipos de esquizofrenias

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: se caracteriza por el predominio de


los sntomas positivos con ideas delirantes que van desde una
sensacin de ser observado hasta una franca persecucin; sus
interpretaciones delirantes son autorreferenciales, alucinaciones
auditivas (voces que comentan lo que hace, lo insultan) y
cenestsicas.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA: Se dice que esta es la forma


clnica de peor pronstico, as como la anterior es de mejor
pronstico, porque aqu predomina la desorganizacin como eje
central. Hay un grave trastorno en la afectividad y deterioro cognitivo.
Los pacientes se muestran con conductas inadecuadas: chanceros,
con un discurso desorganizado, con delirios poco consistentes,
pobreza del pensamiento y nula capacidad de relacionarse.
Generalmente se observa en pacientes cuyo episodio comienza en su
adolescencia.
ESQUIZOFRENIA CATATNICA: predominan los trastornos motores,
como por ejemplo los manierismos o la inhibicin que puede llegar
hasta el estupor, el negativismo, la acinesia.
Existen otros subtipos que varan segn la clasificacin que este
vigente (DSM-IV o CIE-10). Por lo dems en la misma evolucin de la
enfermedad puede haber una combinacin de estos subtipos o
simplemente pasar de uno a otro (esquizofrenia indiferenciada;
esquizofrenia simple) o simplemente predominar el deterioro que
provoca las formas ms graves de la enfermedad (esquizofrenia
residual).

Diagnstico
Como en la mayora de los cuadros psiquitricos, el diagnstico de la
esquizofrenia es clnico y no etiolgico.
Por eso puede parecer algo impreciso.
Lo propio de la enfermedad es su variabilidad y sureconocimiento se
hace observando su evolucin. Por esto, lo importante es la
observacin longitudinal ms que el cuadro de estado, pues su
presentacin es desigual entre uno y otro individuo y los sntomas
varan con el tiempo.
A lo largo de los aos el nmero de pacientes a los que se les
diagnostica esquizofrenia vara segn la concepcin que se tenga de
esta.
Se han determinado tres etapas histricas en la evolucin del
concepto:
Esquizofrenia clsica (Kraepelin, Bleuler)
Psicopatologa fenomenolgica (Schneider)
Psicofarmacologa, Neurociencias
KRAEPELIN: le llam demencia precoz (dementia praecox), por
afectar a jvenes y tener curso deterior ante. Determin una gran
variedad de sntomas. Tena muchos ejemplos: su conexin interna

slo es reconocible por su presentacin en algn momento de la


evolucin.
Le otorg especial importancia a los sntomas que en la actualidad
denominamos negativos: debilitamiento de la voluntad, lo que altera
la actividad mental y el impulso al trabajo, se aniquila la posibilidad
del desarrollo personal, slo permanecen las adquisiciones previas
que tambin se pierden.
Describi algunas formas clnicas: hebefrnica, paranoide.
BLEULER: Le llam esquizofrenia, dividi los sntomas en
fundamentales y accesorios dependiendo si estaban o no presentes
en todos los casos y a lo largo de toda la enfermedad.
Sntomas fundamentales (las cuatro A)
Perturbacin de la Asociacin
Trastorno de la Afectividad
Ambivalencia
Autismo
Sntomas accesorios
Ideas delirantes
Alucinaciones
Alteraciones del lenguaje y la escritura
Sntomas somticos y catatnicos
Sntomas. Agudos (estados maniacos, confusionales, crepusculares)
SCHNEIDER: Seguidor de Jaspers (psiquiatra y filsofo, iniciador de la
psicopatologa moderna le dio importancia a las vivencias del yo, a
las vivencias de los pacientes y el sentido de pertenencia de los
propios actos. Destac algunos sntomas para el diagnstico de
esquizofrenia que llam sntomas de primer orden y sugiri los
criterios diagnsticos.
Sntomas de primer orden
Sonorizacin del pensamiento
Or voces que dialogan entre s
Or voces que comentan los propios actos
Robo y otras influencias sobre el pensamiento
Divulgacin del pensamiento

Percepciones delirantes
Influencia corporal (todo lo vivido como hecho o influenciado por
otros)
Su principal ventaja es la de mejorar la precisin y confiabilidad
diagnstica sin llegar a un reduccionismo objetivizante como algunos
lo interpretaron. De hecho se usan hasta la fecha como guas para los
DSM.
CROW: Propuso la distincin entre esquizofrenia tipo I y tipo II para
facilitar el estudio, el abordaje etiolgico y la patogenia de la
enfermedad.
Tipo I: muestran sntomas positivos, son potencialmente reversibles,
tienen buena respuesta a los neurolpticos, se asocian a disfuncin
dopaminrgica.
Tipo II: muestran sntomas negativos, son irreversibles, no responden
bien a los neurolpticos
ANDREASEN: Habra un continuo entre los sntomas positivos y
negativos, agregando la esquizofrenia mixta.
CARPENTER: Se refiere a los sntomas deficitarios, como aquellos
sntomas negativos que no son explicados por depresin, ansiedad,
secundario a los frmacos o por institucionalizacin.
La esquizofrenia en la actualidad
En la actualidad se ha llegado a determinar una historia natural de la
enfermedad (Lieberman), con una evolucin clnica ms o menos
tpica.
Esta considera un perodo pre mrbido entre los 0 y los 10 aos.
A continuacin existe un perodo prodrmico entre los 10 y los 20
aos. Muchas veces en este perodo ya aparece sintomatologa
negativa y se produce una interrupcin de su funcionamiento habitual
(social, educacional y/o laboral).
Luego viene el perodo de progresin de la enfermedad que va de los
20 a los 40 aos. Es en este perodo donde surgen los sntomas ms
llamativos de la enfermedad. Me refiero con llamativo a los estados
alucinatorios y/o delirantes y patologa dual (consumo de drogas),
aunque no necesariamente son estos los ms importantes para
determinar el pronstico y la evolucin del trastorno. La aparicin de
los sntomas se d en brotes con exacerbaciones y remisiones
parciales y un deterioro progresivo.
Por ltimo viene el perodo de estabilizacin y/o agotamiento entre los
40 y los 60 aos.

Comienza a predominar la sintomatologa negativa y los dficit


cognitivos (aunque estos estn desde un principio) pues por un lado
son los ms resistentes a responder al tratamiento y por otro
aumentan de severidad como historia natural de la enfermedad.
El llamado primer episodio puede ser:- brusco: primer brote
caracterizado por sintomatologa positiva.
- insidioso: sintomatologa gradual, aqu se observa ms claramente
la fase prodrmica, hay retraimiento social, desmotivacin, deterioro
de higiene y descuido personal, conductas extraas, alteracin del
estado de nimo (humor delirante).

Tratamiento
Debe considerarse que el tratamiento de la esquizofrenia es integral.
Hay que evaluar una serie de parmetros antes de decidir el
tratamiento, tales como:
- Estado actual del paciente (requiere de manejo ambulatorio en
consultorio o en un servicio especializado, necesita hospitalizacin
diurna o completa, etc.)
- Estado evolutivo (es un primer brote, es una fase residual, etc.)
- Subtipo de esquizofrenia y patologa concomitante, por ejemplo,
consumo de drogas (patologa dual).
- Tratamientos anteriores y respuesta a estos.
- Redes del paciente (apoyo familiar, educacional, laboral)
- Disponibilidad de recursos teraputicos Neuropsicofarmacolgicos.
Objetivos del Tratamiento
- Mejora de todos los sntomas positivos y negativos.
- Prevencin de la hospitalizacin.
- Capacidad de vivir independiente.
- Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales.
- Ausencias de efectos relacionados a los medicamentos.
- Una adecuada calidad de vida general.