UNIVERSIDAD CATLICA

DE HONDURAS
NUESTRA SEORA REINA
DE LA PAZ
CAMPUS SAGRADO
CORAZN DE JESS

Psicopatologa I
Revisin Bibliogrfica
El maltrato infantil
Lic. GEORGINA MARGARITA
RODRIGUEZ

JUAN PABLO PEREZ

(0801198805366)

Tegucigalpa M.D.C. 12 de Febrero de

2014

ndice

Resumen2
Introduccin

1. Resumen

El maltrato a los nios es un problema universal que ha existido desde tiempos remotos,
sin embargo es en el siglo XX con la declaracin de los derechos del nio (O.N.U. 1959),
cuando se le considera como un delito y un problema de profundas repercusiones
psicolgicas, sociales, ticas, legales y mdicas.
La investigacin norteamericana sita el comienzo de la sensibilizacin mundial cuando
investigadores como Kempe, Silverman, Steele, y otros, en 1962 etiquetaron el llamado
Sindrome del nio maltratado.
No existe una definicin nica de maltrato infantil, ni una delimitacin clara y precisa de
sus expresiones. Sin embargo, lo ms aceptado como definicin es todas aquellas
acciones que van en contra de un adecuado desarrollo fsico, cognitivo y emocional del
nio, cometidas por personas, instituciones o la propia sociedad. Ello supone la existencia
de un maltrato fsico, negligencia, maltrato psicolgico o un abuso sexual. (NCCAN,
1988). Esta definicin est en concordancia con la existente en el manual de psiquiatra
DSM-IV.

2. Introduccion
A mediados del siglo XVIII Auguste AmbroiseTardieu describi los primeros casos de
abuso infantil en su libro Etude Mdico-Lgale sur les AttentatsauxMurs, estudio forense
de los delitos sexuales, lo cual provoc grandes controversias.
La primera definicin formal sobre este sndrome fue descrita en 1960 por un grupo de
mdicos que se interesaron en una serie de manifestaciones clnicas y radiolgicas que
con el tiempo permitieron integrar lo que Kempe llam sndrome del nio golpeado o
maltratado.
La ltima definicin aceptada por la OMS en 1985 refiere al acto u omisin intencionada o
no de un adulto, sociedad o pas que afecte a un nio en salud, crecimiento fsico o
desarrollo psicomotor.
No slo comprende el maltrato fsico del nio sino tambin la ausencia de cuidado, amor y
proteccin razonables de los padres, tutores o familiares hacia los nios. Estas actitudes
se originan por mltiples trastornos que interfieren con la capacidad de la familia para criar
y proteger a sus hijos.

El sndrome del nio maltratado (SNM) es una forma grave de maltrato infantil
consecuencia de violencia domstica; constituye una entidad peditrica y mdico-legal
que se acompaa de dao fsico o psicolgico inferido a un nio mediante agresiones
reiteradas, provocadas por uno o ms adultos que estn a cargo de la vctima.

3. Etiologa
El sndrome del nio maltratado (SNM) lo originan tres elementos fundamentales para su
presentacin: un nio agredido que en ocasiones sufre de retraso psicomotor, un adulto
agresor y situaciones del entorno familiar que conllevan un factor desencadenante del
problema.
Las principales causas de maltrato a nios por orden de frecuencia son:
Medidas disciplinarias (63%)
Sujetos con alteraciones de personalidad (59%)
Sujetos con trastornos de conducta (46%)
Rechazo familiar (34%)
Negligencia (34%).
Los principales agresores identificados en el nio maltratado son:
La madre (58%)
El padre (25%)
Padrastros (11%)
Otros (5%)
Las caractersticas del agresor pueden ser:
Antecedentes de cualquier forma de maltrato en la infancia
Desarrollo en ambiente de privacin social
Estimacin inexacta de las actividades de sus hijos

4. Las causas del maltrato infantil

Los estudiosos del tema del maltrato infantil han tratado de explicar su aparicin y
mantenimiento utilizando diversos modelos, as tenemos: el modelo sociolgico, que
considera que el abandono fsico es consecuencia de situaciones de carencia econmica
o de situaciones de aislamiento social (Wolock y Horowitz, 1984); el modelo cognitivo, que
lo entiende como una situacin de desproteccin que se produce como consecuencia de
distorsiones cognitivas, expectativas y percepciones inadecuadas de los
progenitores/cuidadores en relacin a los menores a su cargo (Larrance, 1983); el modelo
psiquitrico, que considera que el maltrato infantil es consecuencia de la existencia de
psicopatologa en los padres (Polansky, 1985); el modelo del procesamiento de la
informacin, que plantea la existencia de un estilo peculiar de procesamiento en las
familias con menores en situacin de abandono fsico o negligencia infantil (Crittender,
1993); y por ltimo el modelo de afrontamiento del estrs, que hace referencia a la forma
de evaluar y percibir las situaciones y/o sucesos estresantes por parte de estas familias
(Hilson y Kuiper, 1994).

En la actualidad el modelo etiopatognico que mejor explica el maltrato infantil, es el

modelo integral del maltrato infantil. Este modelo considera la existencia de diferentes
niveles ecolgicos que estn encajados unos dentro de otros interactuando en una
dimensin temporal. Existen en este modelo factores compensatorios que actuaran
segn un modelo de afrontamiento, impidiendo que los factores estresores que se
producen en las familias desencadenen una respuesta agresiva hacia sus miembros. La
progresiva disminucin de los factores compensatorios podra explicar la espiral de
violencia intrafamiliar que se produce en el fenmeno del maltrato infantil.
Entre los factores compensatorios se sealan: armona marital, planificacin familiar,
satisfaccin personal, escasos sucesos vitales estresantes, intervenciones teraputicas
familiares, apego materno/paterno al hijo, apoyo social, buena condicin financiera,
acceso a programas sanitarios adecuados, etc. Entre los factores estresores se cuentan:
historia familiar de abuso, disarmona familiar, baja autoestima, trastornos fsicos y
psquicos en los padres, farmacodependencia, hijos no deseados, padre no biolgico,
madre no protectora, ausencia de control prenatal, desempleo, bajo nivel social y
econmico, promiscuidad, etc.

5. Manifestaciones Clnicas

El castigo fsico como medio de control sobre los hijos sigue siendo el patrn disciplinario
y correctivo predominante en nuestra cultura y por ello algo que con facilidad puede
derivar en el exceso. Una de las formas de maltrato fsico es el sndrome de sacudida del
beb, el cual se caracteriza por la trada hematoma subdural, hemorragia retiniana y
edema cerebral; es consecuencia de una sacudida acompaada de impacto a nivel
ceflico. Los ligamentos y msculos del cuello de los infantes son dbiles y an no
alcanzan un completo desarrollo, adems de que la cabeza es ms grande y pesada que
el tronco.
El resultado es una lesin por hiperextensin cervical, similar a la que se observa en
accidentes automovilsticos. Este mecanismo de lesin puede conducir a lesin axonal
difusa, lesin hipxica y edema cerebral con incremento de la presin intracraneal.
Las manifestaciones clnicas se presentan en forma de irritabilidad, alteraciones en los
patrones de alimentacin, letargia y vmito; convulsiones, aumento de la presin
intracraneal, alteraciones en el patrn respiratorio y dilatacin pupilar. El diagnstico
diferencial se hace con causas tales como: hidrocefalia, muerte sbita infantil,
convulsiones, meningitis y trastornos metablicos.
Tipos de lesiones
Las lesiones que se presentan en el sndrome del nio maltratado suelen ser variadas y
afectan a varios sistemas. Durante la exploracin fsica se tiene que hacer una cuidadosa
investigacin. La identificacin de lesiones sugerentes de abuso infantil perteneciente
sobre la crianza de los hijos, prdida de la inhibicin para manifestar la agresin, es decir,
padecen un defecto de carcter que les permite expresar su agresividad con anormal
facilidad.
Enfermedad mental: crnicamente agresivos, compulsivos y de tipologa pasivo
dependiente. Alrededor de 10% de los padres agresores son psicticos o muestran una
autoestima devaluada, aislamiento social y tensin constante, alcoholismo, drogadiccin y
frmacodependencia.
Las caractersticas de la persona agredida son:
Edad (el maltrato puede observarse en cualquier edad peditrica); el maltrato fsico es
ms frecuente en recin nacidos y preescolares (menos de cuatro aos) y el abuso sexual
prevalece en escolares (con predominio entre 6-8 aos); afecta a ambos sexos, en

ocasiones es ms frecuente en varones cuando es hijo nico o en mujeres si ocupan el

tercero o cuarto lugar. En el abuso sexual las nias son ms agredidas, la agresin fsica
es mayor en nios. Otras causas son malformaciones congnitas o dao neurolgico,
enfermedades crnicas que requieren atencin mdica repetida, no corresponder al sexo
esperado, nio demasiado irritable, desobediente y sin capacidad para controlar
esfnteres.
El mecanismo de produccin de las lesiones es variado, las principales causas son:
Traumatismo, privacin del sueo, quemaduras y violacin.
Formas comunes: Maltrato fsico. Abuso sexual. Abuso psicolgico o emocional. Privacin
social.
Formas no comunes: Abuso fetal. Abuso infantil de tipo ritual o religioso. Nios de la
guerra. Nios de la calle. Maltrato tnico.
Equimosis multicolor (equimosis en diferente estadio de evolucin).
Evidencia de lesiones frecuentes previas tipificadas mediante cicatrices antiguas o
fracturas consolidadas en las radiografas.
Lesiones periorales.
Trauma en la zona perineal o genital.
Fracturas de huesos largos en nios menores de tres aos de edad.
Vsceras internas rotas sin antecedente de trauma cerrado mayor.
Hematomas subdurales mltiples, especialmente en ausencia de fractura reciente de
crneo.
Hemorragia retiniana.
Lesiones raras como mordeduras, quemaduras de cigarrillo o marcas de cuerdas.
Quemaduras de segundo y tercer grado bien demarcadas en sitios extraos.
Clasificacin actual del sndrome del nio maltratado precisa una investigacin especial
debido a que varias de estas lesiones tienen un riesgo aumentado de lesiones fatales.
Las contusiones suelen ser la forma ms frecuente de presentacin de maltrato y levantan
sospechas cuando aparecen localizadas en glteos, espalda, extremo proximal del brazo

y piernas, palmas de manos y pies, cuello, cuero cabelludo y genitales. Tambin se debe
sospechar cuando sean hematomas mltiples o aparezcan en nios menores de un ao.
A veces tienen forma de mano, son alargadas por contusin con cinturones o circulares
por erosin con un cable. Por ltimo, otra caracterstica es la presencia de equimosis
multicolor (equimosis en diferente estadio de evolucin).

Las quemaduras son comunes en el sndrome del nio maltratado. Son de varios tipos,
las principales: por contacto, quemadura de cigarrillo e inmersin. Las quemaduras por
contacto suelen ser circulares y circunscritas de manera definida con excavacin
profunda; por lo comn dejan marcas claras: parrilla, plancha, utensilios de cocina, etc.
Las quemaduras por cigarrillo suelen ser circulares de 8-10 mm de dimetro, uniformes y
con borde indurado. Suelen aparecer en la cara y en el dorso de manos y pies. No
confundir con imptigo. Por ltimo, las quemaduras por inmersin en general aparecen en
nalgas y extremidades con una distribucin en guante o calcetn: lnea clara de
delimitacin entre piel sana y quemada; no se aprecian las tpicas lesiones de
salpicadura. Suelen ser de segundo y tercer grados.
Las fracturas se caracterizan por ser la segunda forma ms frecuente de maltrato en
nios. Hasta en 55% de los abusos fsicos existen fracturas
No hay formas de fracturas patognomnicas de maltrato, pero se debe sospechar en
determinados casos, siempre se debe preguntar por el mecanismo de cualquier fractura y
valorar su congruencia con la lesin.
Abuso sexual: El abuso sexual se define como cualquier actividad sexual que involucra a
un nio, el cual es incapaz de dar su consentimiento10,15 (incluye penetracin
anal/vaginal, contacto orogenital, genito-genital, caricias o tocamientos, visin forzada de
la anatoma sexual y mostrar pornografa a un menor o utilizarlo en la produccin de
pornografa). Al menos 75% de las vctimas son nias y hasta 50% tiene entre seis y 12
aos.
La mayora de los causantes del abuso son varones conocidos del menor, el padre est
implicado en 25% de los casos. Aproximadamente 5-10% de los nios que sufren abuso
sexual adquieren una ETS. Las vctimas de un abuso sexual pueden presentarse con una
gran variedad de sintomatologa mdica.19 A veces acuden para evaluacin especfica de

un abuso sexual o pueden acudir al Servicio de Urgencias por un problema mdico o de

comportamiento.

6. Clasificacin del maltrato infantil

1. El maltrato fsico
Este tipo de maltrato abarca una serie de actos perpetrados utilizando la fuerza fsica de
modo inapropiado y excesivo. Es decir, es aquel conjunto de acciones no accidentales
ocasionados por adultos (padres, tutores, maestros, etc.), que originan en el nio un dao
fsico o enfermedad manifiesta. Aqu se incluyen golpes, araazos, fracturas, pinchazos,
quemaduras, mordeduras, sacudidas violentas, etc.
2. La negligencia o abandono
La negligencia es una falta de responsabilidad parental que ocasiona una omisin ante
aquellas necesidades para su supervivencia y que no son satisfechas temporal o
permanentemente por los padres, cuidadores o tutores. Comprende una vigilancia
deficiente, descuido, privacin de alimentos, incumplimiento de tratamiento mdico,
impedimento a la educacin, etc.
3. El maltrato emocional
Es aquel conjunto de manifestaciones crnicas, persistentes y muy destructivas que
amenazan el normal desarrollo psicolgico del nio. Estas conductas comprenden
insultos, desprecios, rechazos, indiferencia, confinamientos, amenazas, en fin, toda clase
de hostilidad verbal hacia el nio. Este tipo de maltrato, ocasiona que en los primeros
aos del nio, ste no pueda desarrollar adecuadamente el apego, y en los aos
posteriores se sienta excluido del ambiente familiar y social, afectando su autoestima y
sus habilidades sociales.

4. El abuso sexual
Es uno de los tipos de maltrato que implica mayores dificultades a la hora de estudiar.
Consiste en aquellas relaciones sexuales, que mantiene un nio o una nia (menor de 18

aos) con un adulto o con un nio de ms edad, para las que no est preparado
evolutivamente y en las cuales se establece una relacin de sometimiento, poder y
autoridad sobre la vctima.
Las formas ms comunes de abuso sexual son: el incesto, la violacin, la vejacin y la
explotacin sexual. Tambin incluye la solicitud indecente sin contacto fsico o seduccin
verbal explcita, la realizacin de acto sexual o masturbacin en presencia de un nio y la
exposicin de rganos sexuales a un nio.
El maltratador habitualmente es un hombre (padre, padrastro, otro familiar, compaero
sentimental de la madre u otro varn conocido de la familia). Raramente es la madre,
cuidadora u otra mujer conocida por el nio.
Otro tipo de maltrato infantil es el llamado Sindrome de Mnchausen por poderes,
consiste en inventar una enfermedad en el nio o producirla por la administracin de
sustancias y medicamentos no prescritos.

Generalmente se trata de un nio en la edad de lactante-preescolar (edad media de 3

aos). Los signos y sntomas aparecen solamente en presencia de la madre
(habitualmente el perpetrador del abuso), son de causa inexplicable y los exmenes
complementarios no aclaran el diagnstico. Este sindrome presenta una mortalidad entre
10-20%, y su impacto a largo plazo puede dar lugar a desrdenes psicolgicos,
emocionales y conductuales.

Adems se debe incluir el maltrato prenatal, definido como aquellas circunstancias de vida
de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen negativa y
patolgicamente en el embarazo, parto y repercuten en el feto. Tales como: rechazo del
embarazo, falta de control y seguimiento mdico del embarazo, negligencia personal en la
alimentacin e higiene, medicaciones excesivas o no prescritas, consumo de alcohol,
drogas y tabaco, exposicin a radiaciones, y otras.
En los ltimos tiempos se habla de maltrato institucional, que consiste en cualquier
legislacin, programa o procedimiento, ya sea por accin o por omisin, procedente de
poderes pblicos o privados, por profesionales al amparo de la institucin, que vulnere los
derechos bsicos del menor, con o sin contacto directo con el nio.

Cada uno de estos tipos de maltrato infantil presentan indicadores fsicos y conductuales
en el menor maltratado, as como indicadores conductuales y actitudes del maltratador, lo
cual ayuda en su diagnstico.

5. El abuso psicologico
En el estudio se habla de abuso sexual en nios, pero se pueden extrapolar los
resultados hacia otros tipos de abuso que pueden producirse en la edad infantil?En
general los estudios son bastantes convergentes en cuanto a las consecuencias del
abuso infantil, independientemente del tipo de abuso. Se han encontrado resultados
similares en menores vctimas de maltrato fsico, negligencia y expuestos a la violencia
entre los progenitores. Es la vivencia de un estrs continuado tan importante como el que
implica una situacin de maltrato infantil, durante el periodo de desarrollo del individuo, lo
que genera la afectacin neurolgica observada, no el tipo de maltrato sufrido.

Cules son las alteraciones neurobiolgicos ms relevantes que se producen tras el

abuso y cmo influyen en el desarrollo y en la salud?Las alteraciones ms importantes
tienen que ver con afectaciones en el desarrollo cerebral y cambios en el volumen de
algunas zonas cerebrales, cmo el hipocampo o la corteza prefrontal, entre otras.
Tambin se describen alteraciones en el funcionamiento de otras reas, cmo la
amgdala, hacindolas ms sensibles a estmulos que provoquen miedo.
Pero, sin duda, el cambio ms importante se da en el funcionamiento del eje hormonal de
afrontamiento al estrs, el denominado eje hipotalmico-hipofisario-adrenal. Este cambio
influye en cmo se responde despus a situaciones estresantes, habitualmente con una
mayor sensibilidad a ste y una mayor vulnerabilidad al desequilibrio psicolgico. La
forma en la que el individuo se relaciona, por tanto, puede verse afectada por estas
alteraciones, principalmente con un mayor retraimiento social y conductas desajustadas
socialmente, que crean rechazo e incomprensin. Tambin se ve afectada el rea de la
salud mental, con una mayor prevalencia de trastornos afectivos y de ansiedad, y la salud
fsica, con una mayor prevalencia de enfermedades inflamatorias y problemas
cardiovasculares, entre otros.

Afecta el abuso por igual a todos los nios? Existen mecanismos de resistencia, como
la denominada resiliencia? El abuso sexual infantil, no podemos olvidarlo nunca, es una
experiencia vital adversa. No es un trastorno mental y, por tanto, no afecta a todos por
igual. Cada persona dispone de una serie de recursos, personales, familiares, sociales,
que pone en marcha ante una experiencia negativa, como puede ser el abuso sexual
infantil. Por ejemplo, aunque es sabido que el maltrato influye en el ciclo de la violencia,
slo lo hace en los portadores una versin concreta del gen de la MAOA. Otro ejemplo, de
la interaccin gentica-ambiente es que, si bien la experiencia de acontecimientos vitales
adversos incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, ello depende tambin
de qu versin del gen transportador de la serotonina tenga el individuo. La interaccin
gentica-ambiente es, por tanto, una variable a tener en cuenta. Pero tambin el
ambiente. La falta de una figura de apoyo, en vctimas de abuso sexual infantil, se ha
demostrado incrementa el riesgo de problemas psicolgicos posteriores. Tambin el
sentimiento de culpa que presente la vctima o su baja autoestima. La experiencia de
abuso sexual es un punto de inflexin en la vida del nio o nia que, a partir de sus
mecanismos de resiliencia, configurar una trayectoria vital de riesgo o de proteccin.
Qu posibilidades de recuperacin tiene estos nios?Si asumimos la realidad de los
estudios llevados a cabo, tanto en Espaa como en el mbito internacional, tenemos que
tener en cuenta que el abuso sexual infantil es una experiencia adversa que afecta a un
importante grupo de nios y nias, alcanzando porcentajes de entre el 10 y el 20% de la
poblacin.
La gran mayora de estas personas, no obstante, no desarrollan problemas psicolgicos si
no que, tras un perodo de duelo y adaptacin, consiguen llevar una vida igual que la del
resto de la poblacin. Esta adaptacin positiva depender de los mecanismos de
resiliencia que comentbamos en la anterior pregunta y que sirven de amortiguadores
ante el riesgo de problemas psicolgicos que supone la experiencia de abuso sexual.
La psicoterapia es una opcin muy adecuada cuando el nio o nia presenta sntomas de
desajuste y no cuenta con los recursos personales ni familiares suficientes para poder
tirar adelante por s mismo. Pero debemos recordar que en el tratamiento del abuso
sexual infantil hay que alejarse de modelos patologizantes que consideran que la
experiencia de este acontecimiento conlleva, directamente, el desarrollo de psicopatologa
y la necesidad de intervencin de profesionales.

Es importante la edad en la que se cometen los abusos, la duracin de los mismos o la

proximidad de la persona que lo hace (padre, madre, hermanos, abuelos, etc.)? Todas
estas variables, la edad en la que el menor ha sufrido la experiencia de abuso, durante
cunto tiempo, qu relacin tiene con el abusador, la gravedad de los abusos sufridos,
entre otras, son lo que denominamos variables mediadoras que suponen un incremento
del riesgo de problemas psicolgicos para el menor vctima.
Se ha observado que una mayor frecuencia y severidad de los abusos sufridos, una
relacin ntima y de confianza con el abusador, as como otras variables relacionadas con
una reaccin de incredulidad o acusatoria hacia el menor por parte de su entorno ante la
revelacin o el descubrimiento del abuso, pueden incrementar enormemente el riesgo, de
por si ya importante, de consecuencias adversas tras la experiencia de abuso sexual.

7. Evaluacin psicolgica del/a nio/a:

En los casos de maltrato infantil y especialmente cuando no existen pruebas o evidencias

mdicas del mismo, el testimonio de los nios se convierte en nuestra principal o incluso
nica fuente de datos e investigacin, ya que es difcil que los adultos perpetradores, que
habitualmente conviven con la victima, reconozcan los hechos que se les imputan. El
testimonio de los nios est comprometido por numerosos factores como la capacidad de
expresin verbal, la imaginacin y fantasa, el periodo evolutivo, o la sugestionabilidad.
Ello no significa que no puedan constituir una fuente fiable de informacin sino que hay
que tener especial cuidado y precaucin a la hora de valorarlo, con especial esfuerzo para
situarnos en su momento evolutivo y tomando en consideracin su capacidad de
comprensin y expresin verbal, sin inducir, sugerir ni dirigir sus respuestas.

Uno de los aspectos ms controvertidos en la evaluacin psicolgica de los menores,

especialmente en el mbito judicial, es la fiabilidad o validez del testimonio o sus
declaraciones, con especial nfasis en la sugestionabilidad del mismo por las posibles
distorsiones que puede conllevar al contestar a las preguntas de los entrevistadores. Sin

embargo, la valoracin del grado de sugestionabilidad no es fcil dado que es un proceso

complejo influenciado por aspectos cognitivos, sociales y motivacionales (Ceci y Bruck,
1993) y, por ende, son numerosos y complejos los factores que determinan la precisin
del testimonio. Como sealan McFarlane y Powell (2002) un nio puede ofrecer
deliberadamente una respuesta incorrecta al entrevistador para proteger a un ser querido,
para evitar un castigo (Bussey, 1992) o proporcionar una informacin falsa pero que
resulta congruente con sus propios estereotipos o experiencias previas con sucesos
similares (Roberts y Powell, 2001) a lo que habra que unir el hecho de que
probablemente el nio ha hablado del hecho con otras personas adultas (padres,
hermanos, amigos, polica, trabajadores sociales, mdicos, profesores, psiclogos,...) y
cada uno de ellas le ha podido transmitir sus preconcepciones y expectativas sobre los
acontecimientos.

Las investigaciones realizadas demuestran que conforme se incrementa la edad de los

nios decrece la frecuencia con que modifican o emiten sus respuestas en reaccin al
feedback negativo y en la tendencia a responder en el sentido de las sugerencias que se
le realizan (Danielsdottir y cols, 1993; CECI y Bruck, 1993). En este sentido Scullin y cols
(2001) encuentran que los nios de tres aos de edad modifican sus contestaciones tras
el feedback negativo con menos frecuencia que lo hacen los nios de cuatro y cinco aos,
lo que para estos autores se debe a que estos nios son capaces de recordar ms
detalles de lo vivido y han desarrollado su capacidad emptica, y por consiguiente,
intentan determinar qu es lo que el evaluador quiere que ellos contesten. En
consecuencia, se incrementa el conflicto entre decir lo que recuerdan y lo que creen que
el evaluador quiere que digan.

Una de las principales deficiencias que presentan las investigaciones sobre

sugestionabilidad es que sistemticamente se han centrado en los factores situacionales
o individuales que inciden sobre la misma a lo largo del desarrollo evolutivo (Bruck y cols,
1997) en lugar de hacerlo sobre el grado en que la sugestionabilidad es constante a
travs de situaciones diferentes (McFarlane y Powell, 2002). Los investigadores afirman
que la aquiescencia de los nios a contestar si/no esta fuertemente determinada por las
caractersticas de las demandas sociales (Poole y Lindsay, 1995) e incluso por el formato

de respuesta que se le solicita. As, las preguntas abiertas requieren que el nio "busque"
en la memoria una respuesta adecuada disminuyendo la aquiescencia, mientras que
cuando las respuestas son verdadero/falso tan solo debe valorar si los detalles que el
evaluador le presentan son posibles (Powell y Roberts, 2002) e incluso puede contestar
sin haber entendido la pregunta, simplemente por colaborar con el entrevistador
(McFarlane y Powell opcit).
Una de las tcnicas evaluativas ms utilizadas consiste en la presentacin al nio de una
historia de la que posteriormente se le efectan preguntas sugestivas tendentes a
comprobar la capacidad del nio para no dejarse influenciar por las mismas. En este
sentido hemos de destacar el Video SuggestibilityScaleforChildren (Scullin y cols, 1998)
ms apropiado para la valoracin de nios con edades comprendidas entre los tres y los
cinco aos de edad y la GudjonssonSuggestibilityScale (Gudjonsson, GSS1 y GSS2). La
dinmica es similar para ambas tcnicas y consiste en la presentacin de una historia (un
video sobre una fiesta de cumpleaos en el primer caso y en cinta en el segundo) a partir
de la cual y una vez transcurrido un tiempo (que oscila entre un da y una semana que es
un lapso de tiempo que se utiliza por su semejanza con las investigaciones forenses en
las que no se tiene oportunidad de valorar inmediatamente despus de los
acontecimientos) a) se hacen preguntas sugestivas que contienen premisas y
expectativas de que se emitir una cierta respuesta (por ejemplo, cundo al nio se le
derram el zumo, llor? En realidad durante la proyeccin el nio llor pero no se le
derram el zumo) de la que se obtiene una de las subescalas (denominada "Yield") y b)
posteriormente se ofrece un feedback negativo o moderadamente negativo (por ejemplo,
"haz cometido algunos errores, as que voy a hacerte las preguntas otra vez") para valorar
la tendencia del nio a modificar sus respuestas en funcin de las expectativas del
evaluador (lo que constituye la segunda de las subescalas denominada "Shift").

8. La entrevista con el nio

De todas las tcnicas de evaluacin psicolgica la entrevista representa el eje alrededor
de la cual giran todas las dems tcnicas e instrumentos, ya que no solo sirve para

establecer el clima de confianza en el que van a tener lugar el resto de los actos de
evaluacin, sino que tambin la informacin que obtengamos durante la misma nos
ayudar a decidir qu aspectos deben ser evaluados y a interpretar los resultados con
ms exactitud y fiabilidad.
En la actualidad existen en nuestro medio cultural distintos manuales en los que se
recogen las caractersticas y el desarrollo de las entrevistas para la deteccin de casos de
maltrato (Arrubarrena y De Pal, 1999, Cantn y Cortes, 2000, Fernndez-Ballesteros,
2002) de los que vamos a extraer, de forma resumida, sus principales caractersticas.
Igualmente remitimos a los lectores al manual de Cantn y Corts (opcit) en el que se
recogen algunos de los protocolos creados para la valoracin del maltrato en nios.
Preparacion de la entrevista:
Antes de realizar la entrevista con el nio es til obtener informacin sobre las
caractersticas evolutivas (a travs de entrevistas con los padres) y su grado de
adaptacin familiar, social y escolar.
El ambiente que creemos para la realizacin de la entrevista debe reunir las
caractersticas necesarias para ayudar al nio a sentirse cmodo y eliminar o mitigar las
vivencias de ansiedad o de temor (como por ejemplo disponer de un mobiliario ajustado
para edades infantiles, que los colores de las paredes resulten tranquilizantes, colgar
dibujos de otros nios o cuadros y posters con temas apropiados para este periodo
evolutivo. Los juguetes pueden ayudar a dar un ambiente amistoso pero tambin distraen
al nio durante la realizacin de la entrevista). Somos conscientes de que gran parte de la
exploracin y valoracin de los nios tienen lugar en mbitos judiciales o sanitarios, no
diseados para el trabajo exclusivo con nios. En cualquier caso, procuraremos que la
entrevista se desarrolle en un despacho en el que estn presentes un nmero reducido de
adultos, libre de molestias o interrupciones y que nos permitan asegurar la
confidencialidad.

En lo que se refiere a la presencia de los padres es positivo explicar a los nios que estos
se encuentran cerca y que, cuando pase un tiempo, se les permitir reunirse con ellos.
Mientras ms colaborador se muestren los padres y preparen al nio positivamente para
la realizacin de la evaluacin, menos temores presentar. Lgicamente la presencia de
los padres en la entrevista cuando existe la sospecha de malostratos o abusos dentro del

mbito familiar est contraindicada y habr que utilizar otros mtodos (se puede permitir
la entrada de alguna persona de confianza para el nio, que no pertenezca al ncleo
familiar de pertenencia) para mitigar sus vivencias de ansiedad o sus temores.
El establecimiento del rapport se puede favorecer si se comienza hablando de temas
perifricos, centrados en las actividades del nio (qu cosas le gustan, si acude a colegio
o guardera, sobre sus profesores o sus amigos y compaeros) para paulatinamente ir
aproximndonos a temas relacionados con la dinmica familiar. En este momento y para
poder determinar el nivel de desarrollo lingstico del nio as como la cantidad de detalles
que puede elaborar se le puede solicitar que nos cuente todo lo que recuerde de algn
acontecimiento reciente (una fiesta de cumpleaos propia o ajena, la visita a algn lugar
especial, una maana en la guardera o en el colegio, cmo se desarrolla algn juego o
interaccin con amigos...), resaltando la importancia de que nos cuente todo lo que
recuerde y ayudndolo con nuestras preguntas a hacerlo. En este momento, y tal y como
recogen Canton y Corts (2002), se recomienda indagar tambin sobre la comprensin y
el desarrollo de los conceptos de verdad y mentira que tiene el nio (algunas de las
tcnicas ms utilizadas suelen consistir en solicitarle que explique la diferencia entre
ambos, que nos defina cada uno de los dos trminos, pedirle que identifique una
determinada afirmacin como verdad o mentira o que nos ponga un ejemplo). Debemos
enfatizar la importancia de que todo lo que diga debe ser verdad, que no tiene porque
inventarse nada, que nadie espera que diga algo que no sabe o que no ha visto (indicarle
que puede contestar con "no lo s" o "no lo recuerdo"), que si le hacemos preguntas es
porque no nos ha quedado claro y no porque dudemos de lo que nos cuenta o porque nos
parezca incorrecta su respuesta, y que si no ha entendido la pregunta puede indicrnoslo
y procuraremos formulrsela de otra manera. Es conveniente que les expliquemos que no
sabemos nada de lo que ha pasado y es ese el motivo, y no otro, de que le hagamos
preguntas las cuales no tienen otro objetivo que comprendamos bien y sin cometer
errores qu ha ocurrido y qu personas estaban all; que si en este momento no le
apetece hablar de un determinado tema nos lo manifieste abiertamente ("ahora no quiero
hablar de ello") en lugar de mentir o de callarse y que si afirmamos algo que no es
enteramente correcto nos corrija y nos explique cul es la verdad. Todas estas
instrucciones deben ir acompaada de un tiempo de entrenamiento y verificacin de que
el nio las ha entendido. As podemos "jugar" a hacer afirmaciones sobre cosas que
pasan en su vida cotidiana y que no son exactas y en las que nos debe corregir, preguntar

sobre cosas que han ocurrido pero en las que el nio no estaba presente y ante las que
debe o puede afirmar "no lo se" y reforzarlo cada vez que lo haga.
Fase de interrogatorio:
Es esencial explicar al nio el objeto de la entrevista para que este sepa qu esperamos
de l, y a partir de ah recabar su opinin o informacin sobre lo ocurrido procurando
empezar estimulando el recuerdo libre (preguntas del tipo hay algo que quieres decirme
sobre ello?) incitndole para que nos ofrezca la mayor cantidad de detalles posibles.
Cuando el nio ha comenzado su declaracin debemos dejarle que la explique sin
interrupciones (aunque se centre en detalles irrelevantes o inconexos). En este momento
no debemos pedirle aclaraciones ni matizaciones, sino estimular la continuacin de su
relato con preguntas neutras del tipo "y entonces qu paso?". Una vez ha finalizado esta
etapa le solicitamos que nos cuente algn episodio concreto procurando una vez ms,
que nos lo cuente con la mayor cantidad de detalles posible.
Posteriormente procederemos a preguntarle todas aquellas cuestiones que no han
quedado claras o sobre aquella informacin que no nos ha ofrecido (quines estaban
all?, qu le dijo?, qu hizo l/ella?...) siendo consciente de que las preguntas deben
acomodarse a su nivel evolutivo, evitando que sean sugestivas. Para ello procuraremos:

No utilizar frases o preguntas excesivamente largas

Utilizar formas simples del verbo (qu paso?) en lugar de subjuntivos o condicionales y
la voz activa en lugar de la pasiva (lo agarr? en lugar de fue agarrado por...?)
No utilizar trminos "cambiantes" o inestables como por ejemplo ayer, o maana (que
pueden confundir al nio cuando est ubicado en el pasado)
Utilizar o solicitar los nombres propios (quin entr?)
No incluir varios hechos en una nica pregunta (el domingo, mientras tus hermanos
estaban viendo la tele y antes de que tu madre llegara tu padrastro te pidi que lo
acompaaras a la habitacin?)
Se pueden utilizar preguntas abiertas del tipo qu, quin y donde en nios de preescolar.
Sin embargo las preguntas cundo y por qu no deben utilizarse hasta que el nio no
cumpla al menos, siete aos.

Si se utilizan preguntas si-no solicitar despus al nio que explique o desarrolle ms

extensamente la respuesta con sus propias palabras. Por ejemplo si tras la pregunta
"dnde estabas?" el nio responde "en el cuarto de pap" se le dice "cuntame todo lo
que recuerdes que pas mientras estabas en el cuarto de pap".
No realizar preguntas que impliquen inferir cmo se siente o piensan otras personas, por
las dificultades que algunos nios tienen para ponerse en el lugar del otro o que impliquen
una causalidad o intencionalidad ("por qu crees que cerr la puerta con las llaves?")
Siempre que sea posible, las declaraciones de los nios deben ser grabadas para evitar
as que tengan que repetir a distintos agentes la misma informacin (Joa y Goldberg,
2004), para poder examinar si los evaluadores o el evaluador ha utilizado preguntas
excesivamente sugestivas, para analizar con mayor detalle la comunicacin no verbal
durante la realizacin de la entrevista o para contrastar el contenido de las primeras
entrevistas con entrevistas o informaciones posteriores aportadas por el nio conforme
transcurre el tiempo o avanza el proceso jurdico.
Cierre de la entrevista:
Es conveniente antes de despedir al nio, que comprobemos la informacin que hemos
obtenido y nos aseguremos de que no tendremos que volver a citarlo si no es
estrictamente necesario. Para ello, mientras repasamos nuestras notas podemos realizar
una breve pausa (y, por ejemplo, permitir al nio que juegue) y posteriormente explicarle
que hay algunas cosas que no hemos comprendido y efectuarle las preguntas oportunas.
Tras las mismas y antes de despedirnos, debemos planificar alguna tarea de transicin,
durante la cual jugamos con el nio o volvemos a hablar de temas neutros y gratificantes
para l. De esta manera procuramos que el nio abandone nuestra consulta o despacho
lo ms relajado posible eliminando pensamientos o emociones negativas. Asimismo debe
crearse el clima que propicie que el nio nos pregunte sobre aquellos aspectos que no ha
comprendido y que comparta con nosotros lo que puede preocuparle.

La entrevista no solo constituye una inestimable tcnica de obtencin de informacin sino

que a travs de la misma podemos valorar la credibilidad de los testimonios. Para ello se
utiliza el Anlisis de la Validez de la Declaracin y el ncleo central del mismo, el Anlisis
del Contenido Basado en Criterios (Raskin y Espln, 1991) cuya naturaleza y
caractersticas puede encontrarse en las citadas obras de Arrubarrena y De Pal (1999),

Cantn y Cortes (2000) y Fernndez-Ballesteros (2002). En el caso de los nios, el

Anlisis de la Validez de la Declaracin consta de tres fases: 1) la entrevista estructurada,
2) el anlisis del contenido de la declaracin y 3) la comprobacin de la veracidad.
Nosotros, a modo de resumen exponemos las principales fases del Anlisis del Contenido
Basado en Criterios en el Cuadro 2 y de la Comprobacin de la Veracidad en el Cuadro 3.
Tras la valoracin global del caso y los indicadores que estn presentes se clasifica el
caso como "creble", "probablemente creble", "indeterminada", "poco creble" o "no
creble".

9. Pruebas y exmenes
Las lesiones tpicas en los nios maltratados abarcan:
Cualquier tipo de fractura observada en un nio demasiado pequeo para caminar o
gatear.
Sangrado en la parte posterior del ojo que se observa en los casos del sndrome del beb
sacudido o un golpe directo en la cabeza.
Acumulacin de sangre en el cerebro (hematoma subdural) sin una buena explicacin.
Evidencia de fracturas en la punta de los huesos largos o fracturas espiroideas que
resultan de una torsin.
Evidencia de fractura craneal.
Costillas fracturadas, especialmente en la espalda.
Dao interno, como sangrado o ruptura de algn rgano, debido a un trauma
contundente.
Mltiples contusiones o hematomas ocurridos en diferentes momentos, especialmente en
reas inusuales del cuerpo o en patrones que sugieren ahogamiento, torsin o golpes
fuertes con objetos o las manos.
Otros daos cutneos inusuales, entre ellos quemaduras o cicatrices de quemaduras.
Los siguientes exmenes pueden revelar lesiones fsicas:

Radiografa de hueso: Se toman radiografas de todos los huesos del nio, entre ellos el
crneo, para buscar fracturas no detectadas o fracturas viejas que estn cicatrizando.
Se realiza una resonancia magntica o una tomografa computarizada de la cabeza o el
abdomen si hay fractura de crneo, sangrado en el ojo, vmito inexplicable, hematomas
severos en la cara, el crneo o el abdomen, o sntomas del sistema nervioso
(neurolgicos), dolores de cabeza o prdida del conocimiento inexplicables.
Las siguientes afecciones tienen sntomas similares a los del maltrato fsico:
Osteognesis imperfecta: casi todos los nios con esta enfermedad tienen una coloracin
azul anormal de la esclertica de los ojos. Estos nios pueden tener fracturas
espontneas o huesos rotos despus de accidentes normales que no le causaran dao a
los huesos de un nio normal.
Trastornos hemorrgicos no detectados, como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand o
enfermedad heptica, que pueden llevar a patrones de hematomas anormales. El mdico
puede hacer pruebas para estos trastornos.
Patrones de hematomas y cicatrizaciones inusuales tambin pueden ser causados por la
medicina popular o las prcticas de medicina oriental tales como el frotamiento de
monedas, la aplicacin de ventosas y la combustin de hierbas en la piel sobre puntos de
acupuntura (llamada moxibustin). El mdico siempre debe preguntar acerca de las
prcticas de curacin alternativas.
Tratamiento
Si usted piensa que un nio est en peligro inmediato debido a maltrato o descuido, debe
llamar al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos).
Si sospecha que un nio est siendo maltratado, infrmelo inmediatamente. La mayora
de los estados (en los Estados Unidos) tienen un telfono de ayuda para casos de
maltrato infantil. Usted tambin puede usar la lnea nacional de ayuda a los nios para
casos de maltrato infantil ChildhelpNationalChild Abuse Hotline (1-800-4-A-CHILD).
Las lesiones fsicas se deben tratar de la manera apropiada.
Los padres necesitarn asesoramiento o una intervencin de algn tipo. En algunos
casos, el nio puede ser separado temporal o permanentemente de su hogar para

prevenir peligros posteriores. El maltrato potencialmente mortal o el maltrato que ocasiona

dao permanente al beb o nio puede terminar en una demanda legal.

La asesora, incluyendo ludoterapia, tambin es necesaria para los nios maltratados de

ms de dos aos. El nio necesitar ayuda para enfrentar el miedo y el dolor del maltrato
por parte de los adultos, quienes deben ser figuras confiables. El hecho de no recibir esta
ayuda puede llevar a que se presenten problemas psicolgicos significativos, como el
trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
La agencia gubernamental apropiada generalmente toma la decisin acerca de la
ubicacin del nio con un tutor externo que lo cuide o su regreso al seno del hogar. Esto
normalmente se hace a travs de una corte. La estructura de estas agencias vara de un
estado a otro.
Grupos de apoyo
Existen grupos de apoyo para los sobrevivientes de maltrato y para los padres
maltratadores que quieren recibir ayuda. Ver la pgina de recursos para obtener la
informacin de contacto.
Expectativas (pronstico)
La recuperacin fsica del nio depende de la gravedad de las lesiones. La recuperacin
psicolgica depende de los resultados de la psicoterapia y de si el nio puede desarrollar
relaciones confiables con los adultos que lo cuidan.
Las autoridades determinarn si la persona culpable del maltrato debe recibir ayuda
psiquitrica, como capacitacin para la crianza y orientacin sobre el manejo de los
impulsos y la ira.
Las instituciones dedicadas a la proteccin de menores por lo general hacen todos los
esfuerzos para reunir a los miembros de la familia cuando sea posible.
Posibles complicaciones
Dado que los adultos son mucho ms fuertes y grandes que los nios, un nio maltratado
puede resultar lesionado o muerto por accidente. El maltrato fsico que se ejerce en un
nio puede llevar a dao cerebral grave, deformidades, ceguera, invalidez y muerte. Los
nios vctimas del maltrato pueden llevar cicatrices emocionales por el resto de sus vidas.

Los padres pueden perder permanentemente la custodia de los nios si el grado de

maltrato lo requiere. Sin embargo, esta experiencia tambin puede ocasionar problemas
psicolgicos en el nio, debido a que puede sentirse rechazado o tal vez el nio puesto en
guarda no desarrolle un apego fuerte y prolongado con las nuevas personas que lo
cuidan.

10. Prevencin
Reconozca los signos de advertencia de maltrato. Es posible que un cuidador:
Tenga problemas de consumo del alcohol o de drogas
Tenga antecedentes de maltrato o haya sido maltratado de nio
Tenga problemas emocionales o enfermedades mentales
Tenga factores de gran estrs, como pobreza
No logre brindarle los cuidados e higiene propios del nio
Parezca no sentir amor o preocupacin por el nio
Si se presenta alguno de los factores mencionados, el maltrato se puede prevenir con
asesoras u orientacin para los padres. Una gua atenta y apoyo de los familiares,
amigos, grupos religiosos u otros grupos de ayuda, pueden prevenir el maltrato o permitir
una intervencin oportuna en caso de que ste se presente.
Los pediatras, al ser los profesionales de salud que estn en mayor contacto con los
nios, son los llamados a realizar la prevencin del maltrato infantil, adems de establecer
diagnsticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su tratamiento.
Los pediatras se encuentran en una posicin favorable para detectar nios en situacin de
riesgo (sobre todo en menores de 5 aos, la poblacin ms vulnerable), a partir de esta
edad los maestros comienzan a tener un papel principal en la prevencin y diagnstico.

La prevencin del maltrato infantil se establece en tres niveles:

Prevencin Primaria: dirigida a la poblacin general con el objetivo de evitar la presencia
de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores del maltrato infantil.

Se incluyen:
Sensibilizacin y formacin de profesionales de atencin al menor.
Intervenir en la psicoprofilaxis obsttrica (preparacin al parto).
Intervenir en las escuelas para padres, promoviendo valores de estima hacia la infancia,
la mujer y la paternidad.
Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jvenes, mediante la
educacin sexual en centros escolares y asistenciales.
Bsqueda sistemtica de factores de riesgo en las consultas de nio sano. As como
evaluar la calidad del vnculo afectivo padres-hijos, los cuidados del nio, actitud de los
padres en la aplicacin del binomio autoridad-afecto.
Intervenir en las consultas y exponer los derechos de los nios y la inconveniencia de los
castigos fsicos. Ofrecer la alternativa de la aplicacin del castigo conductual.
Identificar los valores y fortalezas de los padres, reforzando su autoestima.
Prevencin Secundaria: dirigida a la poblacin de riesgo con el objetivo de realizar un
diagnstico temprano y un tratamiento inmediato. Atenuar los factores de riesgo presentes
y potenciar los factores protectores.

Reconocer situaciones de maltrato infantil, estableciendo estrategias de tratamiento.

Reconocer situaciones de violencia domstica o de abuso a la mujer y buscar soluciones.
Reconocer las conductas paternas de maltrato fsico o emocional, considerando la
remisin de la familia a una ayuda especializada en el manejo de la ira y la frustracin.
Remitir a centros de salud mental a padres con adiccin a alcohol y drogas.
Prevencin Terciaria: consiste en la rehabilitacin del maltrato infantil, tanto para los
menores vctimas como para los maltratadores. Para ello se debe disponer de un equipo
interdisciplinario (pediatras, psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, orientadores
familiares, terapeutas, jueces de menores, cuerpos policiales, etc.).

11. Recomendaciones para los profesionales de salud

Para luchar contra este problema social, la SECOM y la FAPMI han desarrollado el
siguiente declogo destinado a los profesionales de la salud:
1. El maltrato infantil es ms frecuente de lo que creemos. Has visto algn caso alguna
vez? Pinsalo.
2. Afecta a todas las clases y estratos sociales. Ante una lesin o una actitud diferente.
Sospchalo.
3. La zona de cabeza y cuello est afectada en tres cuartas partes de los casos de
maltrato y estn descubiertas. Obsrvalos.
4. Los nios afectados de maltrato hablan a travs de sus gestos, actitudes y lesiones:
heridas erosiones, laceraciones y punciones. Escchalos.
5. La cavidad oral se ve afectada en el diez por ciento de los casos. Es accesible a la
exploracin y demuestra lesiones asociadas. Inspeccinala.
6. Como profesional pueden acudir a ti para evitar servicios de urgencias, reiteraciones de
visitas o a sus profesionales habituales. Valralo.
7. Eres un testigo cualificado, en ocasiones el nico. Ciertas lesiones pueden
desaparecer. Documntalas.
8. Ciertas pruebas complementarias pueden demostrar lesiones antiguas o coexistentes.
Pdelas.
9. Ante una sospecha de maltrato nuestro arma teraputica es la notificacin. Utilzala.
10. El maltrato infantil es una enfermedad con morbilidad, mortalidad, transmisible y
curable. Trtala.

12. Bibliografa

http://www.abc.es/sociedad/20140424/rc-decalogo-contra-maltrato-infantil201404242035.html

file:///C:/Users/ctit/Downloads/Material_curso_abuso_sexual.pdf

http://saludxmi.cnpss.gob.mx/inpsiquiatria/portal/saludxmi/biblioteca/sinviolencia/introducci
on/ENCUESTA_maltrato_infantil.PDF

http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2012/ju121h.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001552.htm
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062006000100010