Cancer Du Sein Vraipropre 3

PARTIE THEORIQUE
I.
II.
III.
Introduction
Historique
Rappel
A. Anatomique :
1- Description
2-Composition
3- Structure
4.-Vascularisation
5-Innervation
B. Embryologique
C. Histologique
D. Physiologique
IV.
Epidmiologie
A. Dans le monde
B. En France
C. En Algrie
Facteurs de risque
Cancrognse
Diagnostic et bilan
1. Examen clinique
2. Bilan biologique
Etude anatomopathologique :
V.
VI.
VII.
VIII.
A. Aspect macroscopique :
B. Classification OMS 2012 des carcinomes infiltrants
C. Aspects microscopique
1. Les carcinomes in situ
2. Les carcinomes infiltrants
IX.
Etude immunohistochimique :
1. Les rcepteurs hormonaux
2. Les rcepteurs strogne
3. Les rcepteurs progestrone
4. Loncogne c-erb2
5. Le marqueur de prolifration le Ki-67
X.
Classifications :
1. Classification histopathologique pTNM : 7eme dition 2009
2. Classification clinique TNM : 7eme dition 2010
3. Le grade histopronostique de Scraff Bloom et Richardson (SBR)
4. Classification molculaire du cancer du sein de PEROU et SORLIE
(classification immunohistochimique)
Formes cliniques :
1. Cancer du sein chez la femme jeune (moins de 35 ans)
2. Cancer du sein chez la femme enceinte
3. Cancer du sein chez lhomme
Facteurs pronostiques
1. Facteurs pronostiques cliniques et histologiques
2. Facteurs biologiques
3. Facteurs prdictifs
Traitement
A. Chirurgie
B. Radiothrapie
.C. Chimiothrapie
.D. Hormonothrapie
XIII.E. thrapie cible
Impact de limmunohistochimie sur le traitement
XI.
XII.
XIII.
XIV.
PARTIE PRATIQUE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
I.
Introduction
Objectifs
Matriel et mthode
Rpartition selon les donnes anamnestiques
Rpartition selon lge
Rpartition selon la localisation
Rpartition selon la topographie
Rpartition selon la classification OMS 2012
Rpartition selon la classification SBR
Rpartition selon la classification pTNM
Rpartition selon les rcepteurs hormonaux
Rpartition selon la classification immunohistochimique
Rpartition des types IHC selon la tranche dge
Discussion
Limite de ltude
Conclusion
Suggestions
Rsum
Introduction :
Le cancer est lune des maladies les plus redoutables que craint tout
tre humain.
Selon le GLOBOCAN 2012 ; le fardeau mondial du cancer slve

14,1 Millions de nouveaux cas et 8,2 millions de dcs par an par rapport
12,7 millions et 7,6 millions en 2008.
1,7 millions de femmes ont un diagnostic de cancer du sein chaque
anne, et en 2012 6,3 millions de femmes vivent avec un cancer du sein
diagnostiqu au cours des cinq annes prcdentes.
En Algrie comme partout dans le monde, le cancer du sein est le
premier cancer fminin et la cause la plus frquente de dcs par cancer
chez les femmes, son incidence est en augmentation constante, passant
de 2000 7000 cas par an entre 2003 et 2008. Cest un vritable
problme de sant publique. Du fait de labsence du dpistage de masse,
le cancer est diagnostiqu un stade tardif ncessitant des protocoles
thrapeutiques lourds aussi bien pour lEtat que pour les mnages et
condamne la vie de celles qui en sont atteintes.
De nouveaux moyens de diagnostic sont apparus ces dernires
annes
dans
techniques
le
domaine
de
lanatomopathologie
immunohistochimiques
qui
permettent
notamment
une
les
approche
individualise de chaque cas et lmergence des thrapies cibles avec

pour rsultat
un traitement mieux adapt chaque type de cancer du
sein.
II.
HISTORIQUE [1]
Cancer, ce mot drive dun mot latin signifiant crabe, en effet cet
HIPPOCRATE (377/460 AJ) qui en dcrivant laspect macroscopique des
tumeurs malignes, les compares cet animal.
Galien (131-201) crit un trait ou il dcrit avec prcision les tumeurs
du sein, suivi de Lonide (180) qui dcrit la rtraction du mamelon comme
tant un signe du cancer.
Au XVI sicle, Gaspard Assailli (1581-1625) dcouvrit le systme
lymphatique puis Jean Pecquet (1622-1674) le canal thoracique, collecteur
principal des vaisseaux lymphatiques qui jouent un rle important dans la
dissmination des cancers notamment du sein ; thorie confirm par Henri

Fraois Le Dran (1685-1770).
Fabricius Hildanus (1560-1634) auteur allemand dcrit avec dtails
les oprations larges du sein, et fit la dissection des ganglions
lymphatiques axillaires des patients atteint de cancer du sein ; suivi de
Bernard Peyrilhe (1735-1804) qui prconise lui lexcision du muscle grand
pectoral.
Le XIX sicle fut marqu par la dcouverte de la radiothrapie Pierre
Curie 1889 et Roentgen 1895 dcouvrirent les rayons X et le radium
lorigine de la radiothrapie ainsi que la chimiothrapie par Paul Ehrlich
(1854-1915).
Le 21me sicle se distingue des sicles prcdents par lavnement de
la thrapie cible, prcoce, efficace et spcifique permettant la destruction
de la cible sans dommage collatraux ainsi que la gnralisation du
dpistage qui fera que le cancer devienne de meilleur pronostic car
dcouvert un stade prcoce ; il ncessite une chirurgie simple Mthode
de
PATEY :
mastectomie
simple
avec
conservation
des
muscles
pectoraux .
III. RAPPEL
.A. ANATOMIE :
1 .Description :
[2]
La femme et lhomme ont des seins, mais la femme plus de tissu

mammaire que l'homme. Chaque sein repose sur un muscle du thorax
appel muscle pectoral. Le sein de la femme couvre une rgion assez
grande : en hauteur jusqu' la clavicule et, en largeur, de l'aisselle (creux
axillaire) jusqu'au milieu du sternum environ.
Figure 01 : Sein et structures voisines
2 .Composition:
[3]
Figure 02 : Composition
3 .Structure :[4]
Le sein est une masse de tissus glandulaire, graisseux et conjonctif. Il
est constitu de :
lobules glandes qui produisent le lait
canaux tubes qui transportent le lait des lobules au mamelon
tissus graisseux et conjonctif ils entourent et protgent les canaux

et les lobules et donnent sa forme au sein
la peau pri-arolaire (mince, lisse et souple),
arole surface ronde, rose ou bruntre qui entoure le mamelon et

qui contient les petites glandes sudoripares qui scrtent la sueur comme
lubrifiant lors de l'allaitement (coloration variable avec la carnation, sa
teinte fonce pendant la grossesse, parseme des tubercules des glandes
arolaires sous-jacentes, sa peau est adhrente et immobile)
la papille
mammaire
ou
mamelon (rugueuse, devient plus
saillante sous certaines stimulations (thlotisme), sa pigmentation est la

mme que celle de larole, il sy ouvre les canaux lactifres) (notion de
plaque arolo-mamelonnaire).
Figure 03 : structure du sein

4 vascularisation :
a. La Vascularisation Artrielle :
[5]
Compose de trois rseaux aliments par cinq pdicules (les deux

plus importants sont : le pdicule supro-externe et le pdicule suprointerne et les trois autres pdicules : le pdicule suprieur et les deux
pdicules postrieurs) dimportance ingale :
Le rseau antrieur ou cutano glandulaire qui comprend : le rseau
dermique et le rseau pr-glandulaire.
Le rseau rtro glandulaire.
Le rseau anastomotique.
La vascularisation de la plaque rtro-mamelonnaire (PAM) :
Dpendante du cercla pri arolaire, le respect de ce cercle et des
branches rcurrentes est indispensable une bonne vascularisation de la
PAM
Ce cercle pri arolaire par le jeu des anastomoses, peut tre
aliment aussi bien par le rseau superficiel que par le rseau profond
b. Le Drainage Veineux :[5]
Deux plexus sont prsents dans la rgion rtro arolaire (sous forme
dermique et profond pri galactophorique )
Il existe deux rseaux mammaires, lun superficiel et le deuxime
profond rticulaire
le rseau veineux superficiel est form de veines sous-cutanes plus
apparentes pendant la grossesse ; il forme un cercle pri-mamelonnaire
quasi-constant qui se draine vers les veines jugulaire externe, cphalique
et sous-cutane de labdomen (anastomoses porto-caves par la veine
ombilicale : mtastases hpatiques),
le rseau veineux profond est anastomos au prcdent. Il prsente 3
voies de drainage :
Latral par les veines thoraciques latrales puis la veine axillaire,

Mdial par les veines thoraciques internes. Celles-ci drainent aussi la
plvre et forment une voie de diffusion mtastatique vers le poumon,
Postrieur par les veines intercostales puis les veines azygos et
azygos accessoire,
c .Drainage lymphatique :
Il est coutume de distinguer le rseau lymphatique superficiel
drainant la peau de la rgion mammaire, du rseau plus profond drainant
la glande mammaire elle-mme
Rseau lymphatique superficiel ou cutan :[6]
Comme dcrit par Rouvire, les lymphatiques cutans issus de la
rgion mammaire forment un rseau dense au niveau de larole et du
mamelon : le rseau arolaire superficiel dont les collecteurs cheminent
sur la face profonde du derme.
De ce rseau arolaire, partent en profondeur de petits canaux qui se
jettent
dans
un
plexus
sous-dermique :
le
plexus
sous-arolaire
comportant de volumineux troncs lymphatiques dcrit par Sappey. Celui-ci

reoit une grande partie des lymphatiques de la glande mammaire et
constitue le centre anastomotique principal entre le rseau glandulaire et
le rseau cutan. Lensemble de ce plexus a une distribution circulaire
circonscrivant la base du mamelon. En dehors de larole, ce plexus sousarolaire devient de moins en moins dense pour former le plexus
circumarolaire.
Le rseau cutan superficiel se draine essentiellement dans les
ganglions axillaires.
Rseau lymphatique profond ou glandulaire :
Origines des lymphatiques de la glande mammaire :
Les lymphatiques glandulaires naissent au niveau des lobules par de
vastes sacs prilobulaires, stalant leur surface. Des sacs prilobulaires
partent deux groupes de collecteurs : les uns gagnent le plexus sous-
arolaire de Sappay en cheminant entre les conduits galactophores, et de

l, gagnent les ganglions axillaires constituant la voie de drainage
principale de la glande mammaire. Les autres mergent au niveau de la
priphrie de la glande et forment plusieurs voies accessoires.
Distribution des lymphatiques glandulaires :
Le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait vers trois
rgions : la rgion axillaire, qui constitue la voie de drainage principale
selon Poirier bien dcrite par les travaux de Sappey, la rgion susclaviculaire et la rgion mammaire interne.
Figure 04 : Voie de drainage axillaire principale.

(1. Lymphonoeuds sous-claviculaires ; 2. Plexus sous-arolaire de Sappey ;
3.
Tronc interne ; 4. Tronc externe ; 5. Lymphonoeuds du groupe infrieur de
la
chane mammaire externe ; 6. Lymphonoeudparamammaire sous-cutan
de
Sorgius ; 7. Lymphonoeuds du groupe moyen de la chane mammaire
externe ;
8. Lymphonoeuds du groupe suprieur de la chane mammaire externe ; 9.
Lymphonoeuds sous-scapulaires)
10
Figure 05: Voies de drainage axillaire accessoires.

(1. Lymphonoeud intercalaire rtropectoral de Grossmann ; 2.
Lymphonoeuds
sous-claviculaire ; 3. Voie lymphatique accessoire transpectorale ; 4 et 6.
Plexus rtromammaire ; 5. Rseau lymphatique superficiel ; 7.
Anastomoses
lymphatiques entre les rseaux profonds et superficiels ; 8. Voie
lymphatique
accessoirertropectorale).
Figure 06 : Voie de drainage lymphatique mammaire interne.

(1. Lymphonoeudsparasternaux ; 2. Rameaux lymphatiques
perforants).
11
Figure 07 : Voie de drainage sus-claviculaire rtromammaire.

(1. Lymphonoeuds sus-claviculaires ; 2. Vaisseaux lymphatiques
rtropectoraux
; 3. Rameaux lymphatiques perforants.
5. innervation :[7]
Les nerfs cutans sont fournis par la branche sus-claviculaire du
plexus cervical superficiel, par le rameau perforant antrieur et par le
rameau perforant latral des deuxime, troisime,, quatrime, cinquime
et sixime nerfs intercostaux. Ces rameaux perforants innervent
galement la glande mammaire.
B.Embryologie :[8]
Le sein est une unit cutane et glandulaire ; partir de la quatrime
semaine de gestation, apparait la crte mammaire parcourue par deux
bourgeons symtriques situs au niveau pectoral.
A la sixime semaine cette crte disparait laissant place larole
mammaire forms par les deux bourgeons qui sinvaginent au cinquime
mois, en quinze vingt prolongements cylindriques pleins, une lumire se
creuse dans ces prolongements cest lbauche des canaux galactophores
qui apparait au septime mois puis va se diffrencier en unit glandulaire
le mois daprs.
Ainsi, en fin de priode ftale, le sein est reprsent par un lger
relief ou se situent les orifices des canaux galactophores.
Une anomalie peut survenir au cours du dveloppement entrainant
lapparition dun sein ou dun mamelon surnumraire.
12
A la naissance, la structure du sein nest pas achev, elle demeure

ainsi chez le garon mais reprend sont dveloppement la pubert chez la
fille pour sachever lors de la premire grossesse.
Figure 08 : bauche de la glande mammaire au cours de la vie ftale

(daprs Turner 1952), (Hlne JAMMES et al, 1988)
C.HISTOLOGIE:
[9]
Glande exocrine hormonodpendante ; elle est forme de dix vingt

lobules entours de tissus conjonctif et adipeux.
Chaque lobe est drain par un canal excrteur : le canal galactophore
qui convergent vers le mamelon et souvrent au niveau de larea cribosa,
puis se ramifient en canaux de plus en plus fin qui recueillent le produit de
scrtion des glandes tubulo acineuse.
Le canal excrteur est form dune seule assise de cellules cubiques
reposant sur une lame basale constitue de cellules myopithliale, il se
ramifie en alvole, lment scrteur.
Autours des lobes, existe du tissu conjonctif qui envoie des traves
formant des lobules.
13
Au cours de la grossesse on observe une prolifration, ramification, et

noformation des structures scrtantes ; lpithlium devient
cylindrique avec grains de scrtion et lipides.
En dehors de la gestation, les canaux galactophores et les acinis sont
peu dvelopps.
Figure 09 : structure des acini mammaires

D.PHYSIOLOGIE : [10], [11]
La glande mammaire se dveloppe et fonctionne sous linfluence
des hormones sexuelles fabriques par les ovaires. Ces hormones sont de
deux types :
a. Les strognes :
est la principale hormone femelle, elle agit sur les caractres sexuels
fminins, notamment le dveloppement des seins au moment de la
pubert.
une hormone ncessaire la reproduction et joue un rle important
tout au long de la grossesse.
la plus grande partie des strognes est produite par les ovaires, et
une quantit minime par les glandes surrnaliennes.
b. La progestrone : La progestrone est lautre hormone sexuelle
femelle produite par les ovaires. Son rle est de prparer lutrus (matrice)
la grossesse et les seins la production de lait pour lallaitement
(lactation).
Les tissus mammaires sont exposs chaque mois aux cycles de
lstrogne et de la progestrone tout au cours des annes de procration
de la femme.
14
Lors de la premire phase du cycle menstruel, lstrogne incite les

canaux galactophores se dvelopper.
La progestrone prend le relais lors de la deuxime phase du cycle

menstruel en stimulant les lobules
Aprs la mnopause, le cycle mensuel de lstrogne et de la
progestrone prend fin. Cependant, les glandes surrnales continuent
fabriquer de lstrogne afin que la femme conserve ses caractres
sexuels.
IV.
Epidmiologie :
A. DANS LE MONDE :[12]
Le cancer du sein est le cancer le plus frquent des cancers de la
femme dans le monde, et reprsente 16% de lensemble des cancers, en
2012 on estimait les nouveaux cas 14,1 millions et 8,2 millions le
nombre de dcs li au cancer du sein.
1,7 millions de femmes sont diagnostiques chaque anne et en
2012 ; 6 ,3 millions de femmes vivaient avec le cancer du sein
diagnostiqu au cours des cinq annes passes.
Depuis lestimation de 2008, lincidence du cancer du sein a
augment de 20% et la mortalit de 14%. Bien que lincidence est en
augmentation dans la plupart des rgions du monde ; il y a une norme
diffrence entre pays pauvres et pays riches, les taux dincidences
demeurent plus levs dans les rgions les plus dvelopps mais la
mortalit est beaucoup plus leve dans les pays pauvres, faute de
diagnostic prcoce et de prise en charge adquate exemple : incidence
90 / 100000 habitants pays industrialiss contre 30/100000 habitants
Afrique de lest mais les taux de mortalit dans ces deux rgions sont
sensiblement identiques ; environ 15/100000 habitants .
15
Figure 10: Comparaison des taux d'incidence du cancer du sein partout

dans le monde
Lexamen de la carte rvle dimportantes diffrences dans lge
moyen pour dvelopper le cancer du sein. Il varie selon le niveau de vie et
de dveloppement de la socit ; Il est dautant plus tardif que la socit
est dveloppe : LAmrique du Nord (USA et Canada) LEurope
Occidentale pour lhmisphre nord de la plante et Argentine, Australie et
Nouvelle Zlande pour lhmisphre sud sont les pays o lge moyen
recule plus de 64 ans. Il sabaisse presque quau mme rythme que celui
des niveaux de vie et de dveloppement : entre 45 et 64 ans dans les
pays moyennement dvelopps (Europe orientale, Brsil,..) faiblement
dvelopps (Algrie, Egypte) pour chuter moins de 24 ans dans
lAfrique subsaharienne.
B. EN FRANCE :[13],[14]
Comme partout dans le monde, le cancer du sein est galement le
plus frquent des cancers en France, et la premire cause de dcs par
cancer, 53041 nouveaux cas on t diagnostiqu en 2012, ce nombre est
16
en augmentation constante notamment aprs la mise en place du

dpistage organis. La mortalit lie cette maladie est quant elle
estime 11358, ce taux a diminu de 13% en dix ans probablement du
au progrs thrapeutique et au diagnostic prcoce augmentant ainsi les
chances de survies des patientes. Ainsi on estime que 85% des Franaises
atteintes de cancer du sein sont encore en vie cinq ans aprs le
diagnostic, tout ge et tout stade confondu.
Le cancer du sein concerne les femmes jeunes : 50 % ont moins de 61
ans (ge mdian) au moment du diagnostic, 75 % des cancers du sein
sont diagnostiqus aprs l'ge de 50 ans, et 10 % avant l'ge de 40 ans.
C. EN ALGERIE :
[15], [16], [17]
En Algrie chaque anne, 9000 nouveaux cas de cancer du sein sont

enregistrs avec environ 3500 dcs, lincidence nationale standardise
est de 24/100000 habitants et reprsente 24,8% de lensemble des
cancers lchelle nationale ; Il occupe actuellement le premier rang des
cancer alors quil ntait qu au troisime rang dans les annes 80 , il
touche le plus souvent des mres de familles et devient un vritable
problme de sant publique qui menace la socit toute entire du fait
quil prive trop tt la famille de son noyau maternel.
Le diagnostic est fait un stade tardif et le taux de survie est trs
bas, il devient donc urgent de se pencher sur ce problme dautant plus
quil sagit dun cancer qui satisfait au critre de dpistabilit de lOMS,
labsence de dpistage est lorigine de linflation de lincidence qui est
trois quatre fois plus faible que dans les rgions ou le dpistage est
ralis.
A
ces
donnes
dincidence
et
de
mortalit
sajoutent
des
particularits pidmiologiques qui donnent aux Algriennes le profil

suivant :
17
Age moyen au moment du diagnostic 48 ans.

2/3 des patientes sont en activit gnitale au moment du diagnostic.
1/5 des patientes sont dj mtastatiques lors du diagnostic ;
2/3 des patientes sont classes stade II et III TNM avec des tumeurs
de taille moyenne de 40mm.

80% des patientes oprables ncessiteront une mastectomie, contre
V.
20% seulement pouvant bnficier dun traitement conservateur.

10% de forme familiale.
Moins de 5% de mastite carcinomateuse (t4d).
25% de patientes sur exprimant les rcepteurs hormonaux.
LES FACTEURS DE RISQUE : [18], [19], [20]
Le cancer du sein est une maladie multifactorielle.
On distingue :
les facteurs de risque externes, lis lenvironnement et aux

modes et conditions de vie ;
les facteurs de risque internes, cest--dire constitutifs des

individus (ge, sexe, histoire familiale, mutation gntique, etc.).
1.Antcdents personnels de cancer du sein :
Les femmes qui ont dj t atteintes d'un cancer du sein sont plus risque
de dvelopper encore une fois un cancer du sein.

2.Antcdents familiaux de cancer du sein et dautres
cancers :
Quand il y a des antcdents familiaux de cancer du sein, cela signifie
qu'une ou plusieurs proches parentes par le sang ont ou ont eu ce type cancer.
Avoir une parente au premier degr (mre, sur, fille) qui a eu un cancer du
sein entrane approximativement le double du risque pour la femme.
3.Mutations des gnes BRCA :
Le gne 1 du cancer du sein (BRCA1), et le gne 2 du cancer du sein

(BRCA2) sont des gnes suppresseurs de tumeurs car ils semblent jouer un
rle dans le contrle de la croissance des cellules cancreuses. La
prsence de mutations dans les gnes BRCA1 et BRCA2 peut rendre ceux-
18
ci incapables de contrler le dveloppement du cancer. Ces mutations sont

rares, affectant environ une personne sur 500.
Les tudes ont dmontr que les femmes porteuses de mutations
hrditaires du gne BRCA1 ou BRCA2 ont un risque pouvant aller jusqu
80 % dtre un jour atteinte dun cancer du sein. Ces femmes ont aussi un
risque plus lev davoir un cancer du sein un plus jeune ge, Une
mutation du gne BRCA entrane galement un risque accru de cancer
dans les deux seins (cancer du sein bilatral).
4. Seins denses :
Les seins sont considrs comme denses quand ils se composent
dune plus grande quantit de tissu conjonctif, de glandes et de canaux
galactophores que de tissu adipeux.
Cest hrditaire, Daprs certaines tudes, les femmes dont le tissu
mammaire est dense dans 75 % ou plus de leurs seins risquent de 4 6
foisque les femmes dons le tissu mammaire peu ou pas du tout dense.
5. Descendance juive ashknaze
Environ 1 femme juive ashknaze sur 40 est porteuse d'une mutation
dun gne BRCA, comparativement 1 femme de la population gnrale
sur 500, elles ont donc un risque plus lev de dvelopper un cancer du
sein.
6.Troubles gntique rare :
On a tabli un lien entre les troubles gntiques hrditaires rares qui
suivent et une hausse du risque de cancer du sein.
19
A.
Syndrome de Li-Fraumeni
B.
Ataxie-tlangiectasies
C.
Syndrome de Cowden
D.
Syndrome de Peutz-Jeghers
E.
Mutation du gne CHEK2

7. Antcdents de reproduction :
Lstrogne est la principale hormone associe au cancer du sein.

L'strogne affecte la croissance des cellules mammaires, elle joue un rle dans
le dveloppement des cellules du cancer du sein (supposition)
8. Menstruations prcoces et mnopause tardive :

Exposition lstrogne pendant une plus longue priode.
9. Grossesse tardive ou absence de grossesses :
La grossesse fait cesser l'exposition des cellules mammaires
l'strogne circulant et rduit galement le nombre total de cycles
menstruels de la femme durant sa vie.
10. Exposition des rayonnements ionisants :
Les femmes ayant reu une radiothrapie dans les rgions du thorax,
du cou et de laisselle (champ dirradiation en mantelet) ont un plus grand
risque de dvelopper un cancer du sein. (En particulier chez les femmes
qui avaient reu le traitement dans ces rgions pour un lymphome
hodgkinien).
11. Hormonothrapie substitutive :
Les rsultats de la Women's Health Initiative (WHI) Study ont rvl
que le risque de cancer du sein augmentait d'environ 1 % chaque anne
qu'une femme avait pris seulement de l'strogne et d'environ 8 %
chaque anne qu'une femme avait suivi une HTS combine.
12. Contraceptifs oraux :
20
Les contraceptifs oraux qui contiennent de l'strogne et de la

progestrone font lgrement augmenter le risque de cancer du sein.
13. Hyperplasie atypique :
Une affection bnigne qui se caractrise par la prsence dun nombre
accru de cellules anormales (atypiques) dans le tissu mammaire.
14. Lalcool :
Lalcool est susceptible de faire augmenter les taux d'strogne.
L'alcool risque galement de rduire la quantit de certains lments
nutritifs essentiels qui protgent contre les lsions cellulaires.
15. Lobsit :
Les femmes qui n'ont jamais suivi d'hormonothrapie substitutive et
dont l'indice de masse corporelle (IMC) est de 31,1 ou plus risquent 2,5
fois plus de dvelopper un cancer du sein que celles dont l'IMC est de 22,6
ou moins.
16. Statut socio-conomique lev :
17. Grande taille lge adulte :
18.Facteurs de risque possibles :
linactivit
Gain
du poids lge adulte.
Tabagisme
grand
avoir
21
physique.
et la fume secondaire.
poids la naissance.
un travail de nuit.
Certaines
fibrokystiques
affections
du
sein,
bnignes
du
fibroadnome
sein :
changements
complexe,
adnose
sclrosante, papillomatose, cicatrice radiaire

19. Facteurs de risques inconnus : dithylstilbestrol
(DES), alimentation entre autres faible en fruits et lgumes ou riche en
matires grasses, en soya, en viande rouge ou en cadmium, maladie de la
thyrode, stress psychologique ou affectif, antcdents de mlanome.
VI.
CANCEROGENESE : [21]
1. La cellule normale :
Le fonctionnement normal des cellules glandulaires fait intervenir de multiples gnes:
ceux-ci assurent notamment la croissance cellulaire et la diffrentiation tissulaire, le caractre
contrl de la prolifration cellulaire, l'mission de signaux extracellulaires vers le stroma et
les autres cellules. Certains agents (physiques, chimiques, peut-tre viraux) peuvent engendrer
des altrations des gnes. De telles agressions, si elles sont multiples et rptes, peuvent
entraner des dysfonctionnements des gnes, se traduisant par la synthse de protines de
qualit anormale ou en quantit anormale. Les signaux inter-cellulaires sont alors anormaux,
la prolifration cellulaire devient incontrle, le cancer apparat. Les gnes utiles au
fonctionnement cellulaire normal mais l'origine de la cancrisation en cas de mutation sont
appels oncognes. Au dpart, toutes les cellules cancreuses sont identiques.
L'ADN anormal prsente toutefois une hypermutabilit: les cellules deviennent
spontanment, au fur et mesure des divisions, diffrentes les unes des autres. L'importante
htrognit cellulaire est caractristique des cancers du sein: elle explique les nombreuses
possibilits d'volution.
2. Le dveloppement du cancer :
Le cancer dbute dans l'arbre galactophorique, soit dans les ductiles terminaux
intralobulaires (cancers lobulaires), soit dans les galactophores de petits calibres (cancers
canalaires). La prolifration est d'abord enclose dans le canal galactophorique: il s'agit d'un
cancer canalaire in situ (CCIS) (encore appel intracanalaire) de petites dimensions.
Le CCIS peut alors :
s'tendre et coloniser l'arbre galactophorique: plusieurs canaux seront atteints, le
cancer, mesure quelques mm, quelques cm, ou atteint toute la glande, parfois le mamelon
22
(maladie de Paget). La vitesse de croissance des CCIS est variable : rapide pour les cancers
grandes cellules (ex: sous type comdocarcinome), lente pour les cancers petites cellules
(ex: sous type cribriforme).
devenir un cancer infiltrant (CI) : les cellules ont acquis le potentiel de franchir la
membrane basale des canaux, d'envahir le tissu de soutien (stroma). La tumeur stend de
faon centrifuge dans le tissu glandulaire, le long de spicules conjonctifs, puis vers le derme
quelle attire et le plan musculaire o elle se fixe. En labsence de traitement, la tumeur
infiltre la totalit de la glande, ulcre la peau et infiltre la paroi thoracique. Ds qu'elles
pntrent le stroma, les cellules tumorales ont la possibilit de coloniser les vaisseaux
lymphatiques et sanguins.
3. phnomne mtastatique:
La libration de cellules mtastatiques caractrise lvolution des Cancers infiltrants.
Ces cellules ont un phnotype particulier avec des capacits de dtachement, de migration
travers les membranes basales, de survie et de colonisation des viscres.
La colonisation
des
vaisseaux lymphatiques
peut entraner
des
mtastases
ganglionnaires (axillaires essentiellement, mammaires internes et sub-claviculaires). La

colonisation des vaisseaux sanguins peut entraner des mtastases viscrales. Seules quelques
cellules auront la possibilit de se dvelopper dans un organe cible: c'est l'volution
mtastatique. En se dveloppant, les cellules cancreuses dtruisent un parenchyme
indispensable aux fonctions vitales, et entrane le dcs. L'volution mtastatique est l'pisode
le plus important de l'histoire naturelle puisque aucun traitement ne peut gurir une mtastase
dtectable. Le phnomne mtastatique est probabiliste: plus le nombre de cellules entranes
dans la circulation sanguine est grand, plus la probabilit de voir se dvelopper des mtastases
est important.
L'apparition de mtastases est d'autant plus prcoce que la tumeur est indiffrencie et
de croissance rapide. Les mtastases croissance lente peuvent s'exprimer aprs 10 ou 20 ans;
les mtastases croissance trs rapide peuvent apparatre avant mme que la tumeur du sein
soit dcelable (mtastases prvalentes). Au moment de leurs diagnostics cliniques, prs de 40
% des CI ont dj libr des mtastases.
Les sites des mtastases sont, par ordre de frquence : les ganglions axillaires, les os, la
plvre et le poumon, le foie, la peau, le pritoine, les ovaires, le systme nerveux central. Les
mtastases sont souvent multiples au niveau d'un organe et elles atteignent plusieurs organes
de faon simultane ou successive. Elles sont de plus en plus nombreuses au cours de
l'volution de la maladie et entranent toujours le dcs de la patiente.
23
VII.
DIAGNOSTIC ET BILAN : [22]
1. Examen clinique :
Lexamen
clinique
dbutera
par
une
anamnse
pousse
recherchant antcdents carcinologiques familiaux (en prcisant l'ge

de survenue) : sein, ovaire, clon et rectum, et autres cancers, en
particulier :
sarcome
des
tissus
mous,
ostosarcome,
tumeurs
crbrales, leucmie, cortico-surrnalome, cancer du poumon, tumeur

des plexus chorodes, carcinome gastrique de forme diffuse, cancer de la
prostate, cancer du pancras.
Ensuite lexamen physique permet de :
dcrire de la tumeur et faire un schma, de prciser la taille,

la mobilit, la topographie (rayon horaire, distance au
mamelon, dexaminer le revtement cutan et de rechercher
les anomalies du mamelon.
Palper des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires
homo et controlatrales.
Recherche d'une hpatomgalie, points
d'appel
osseux,
pulmonaire, autre...
2. Bilan biologique :
Il est adapt la taille de la lsion et la prsentation clinique :

NFS, bilan hpatique, calcmie, fonction rnale, Srologies
complte.
.2.1.Imagerie :
A. Mammographie
Incidences face et oblique.
Si foyer de micro calcifications : clichs localiss agrandis de face et de

profil.
Si opacit : clichs localiss plus ou moins agrandis.
24
Figure 11 : images mammographiques incidence de face et oblique

B. Echographie mammaire
1.
Si seins denses ou de densit intermdiaire.
2.
Si anomalie clinique.
3.
Si anomalie mammographique (masse)
4.
Mesure de la lsion, localisation selon le rayon horaire, la distance

au mamelon et la profondeur.
Figure 12 : Echographie mammaire en faveur dune tumeur maligne

du sein
C. Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire
En cas de suspicion de cancer du sein
Avec prlvement percutan si ganglion suspect.

VIII. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE :
A. Aspects macroscopique:
[23]
Repose sur lexamen clinique bilatral et comparatif des deux seins

Les modifications qui peuvent tre observes sont comme suit :
25
1. Nodule : il peut tre :

- Nodule unique, indolore, dur, mobilit rduite situ dans le
quadrant infro-externe du sein droit, immdiatement sous larole. (7)
- Nodule unique, indolore et dur situ au niveau des quadrants
infrieurs du sein gauche provoquant un gonflement de larole. On note
la prsence de crotes et la dviation du mamelon. (8)
- Nodule indolore et dur mobilit rduite situ au niveau du
quadrant supro-externe du sein gauche. Le nodule est plus saillant les
bras levs. (10)
- Nodule dur daspect lobul situ dans le quadrant supro-externe du
sein droit. (11)
- Important nodule indur daspect lobul adhrant la peau situ
dans la moiti suprieure du sein gauche. (12)
Figure 13 : les diffrents types du nodule mammaire

2. Modification de la texture de la peau : on note :
- Rtraction de la peau dans le quadrant infro-externe du sein
gauche provoque par la prsence dun nodule cancreux. (26)
- Nodule localis dans la partie infrieure du sein gauche avec atteinte
de la peau et dune partie de larole et du mamelon. La peau adhre au
nodule. (27)
- Lsion cancreuse ulcreuse accompagne de mycose localise au
niveau du quadrant externe du sein droit. (28)
- Un changement frappant de volume et daspect du sein droit,
laspect rougetre et inflamm de la peau, la prsence deczma, dun
motif en peau dorange et dun nodule dur. (29)
26
- Nodule dur localis au niveau du sillon mammaire avec atteinte de la

zone environnante. Ce nodule pourrait passer inaperu en position debout.
(30)
Figure 14 : modifications de la texture de la peau

3. Changement de volume et daspect : on observe :
- Augmentation de volume du sein gauche. Le mamelon gauche est
plus haut que le droit. On note laspect rougetre et inflamm de la peau,
caus par la prsence dun carcinome inflammatoire. (13)
- Nodule localis sur le sein gauche qui adhre la peau avec
rtraction du mamelon entranant un changement de taille et daspect.
(15)
- Nodule localis dans la zone latrale du sein gauche adhrant la
peau. La mammographie ne permet pas toujours de visualiser de telles
lsions. (16)
- Prsence
dune
masse
indure
sur
le
sein
gauche.
Celle-ci
saccompagne dune rtraction du mamelon et de la peau, entranant un

changement de volume et daspect du sein. (17)
- Nodule dur de grande tendue occupant la moiti de la zone latrale
du sein droit et provoquant une augmentation de volume du sein, de
mme quun changement de taille et daspect. (14)
Figure 15 : changement de volume et daspect
27
4. Cancer inflammatoire :
- Nodule indur diffus stendant sur la quasi-totalit du sein droit. La
peau est rougetre, inflamme. Les plissements du mamelon et de larole
lui confrent un aspect en peau dorange. (31)
- Sein gauche inflamm, gonfl et rouge en raison de la prsence dun
cancer inflammatoire. (32)
- Epaississement de larole et aspect en peau dorange en raison de
la prsence dun carcinome inflammatoire au niveau du sein gauche. (33)
Figure 16: cancer inflammatoire

5. Modifications du mamelon : on peut observer :
- Ecoulement sanglant par le mamelon. (18)
- Mamelon dvi d la prsence dun nodule indur sous larole du
sein droit. Le nodule semble entraner avec lui le mamelon. (19)
- Mamelon du sein gauche partiellement rtract d la prsence
dun nodule cancreux dans le quadrant supro-interne. Il existe une
asymtrie des deux seins, qui se traduit par un mamelon gauche plus haut
que le mamelon droit. (20)
- Rtraction complte du mamelon provoque par la prsence dun
nodule dur sous-jacent. (21)
- Rougissement du mamelon et apparition de crotes en raison de la
prsence dun cancer infiltrant. La palpation et la mammographie ont
permis de visualiser un nodule indur au niveau du quadrant externe. (22)
- Eruption eczmateuse accompagne de crotes, de saignement et
dune sensation de dmangeaison du mamelon, cause par la maladie de
Paget. (23)
- Dtrioration complte et plissement du mamelon et de larole en
raison de la prsence dun cancer. (24)
28
- Eczma et dtrioration complte du mamelon provoque par une

lsion cancreuse significative responsable du changement de volume et
daspect du sein droit. (25)
Figure 17 : modification du mamelon

B. Classification OMS 2012 des carcinomes infiltrants :
Types de carcinomes :
Noplasies mammaires in situ
Noplasies Mammaires Intra

pithliales de type Canalaire
Noplasies Mammaires Intra
pithliales de type Lobulaire
Carcinome infiltrant de type

non spcifique (invasive
carcinoma TNS ductal
carcinoma NST OMS2003)
Carcinome lobulaire infiltrant
Carcinome canalaire infiltrant

Carcinome tubuleux et
cribriforme
Carcinome diffrentiation
mdullaire
Carcinome mucineux et
carcinome cellules en bague
chaton
29
Carcinome de type mixte

Carcinome plomorphe
Carcinome avec cellules gantes
ostoclastiques
Carcinome avec aspects
choriocarcinomateux
Carcinome avec aspects
mlanocytaires
neuroendocrine
Carcinome papillaire infiltrant
Carcinome micropapillaire
infiltrant
apocrine
Tumeurs des glandes salivaires
et des glandes annexielles
Carcinome mtaplasique
Carcinome mtaplasique de
type pithlial pur
Carcinome pidermode
Adnocarcinome cellules
fusiformes
Carcinome adnosquameux de
bas grade
fibromatose-like
Carcinome adnode kystique

Carcinome mucoepidermoide
Carcinome polymorphe
Carcinome cellules acineuses
Carcinome cellules claires
(riches en glycogne)
Carcinome cellules riches en
lipides
Carcinome sbac
30
Carcinome mtaplasique avec

diffrentiation
msenchymateuse
Carcinome scrtant
Carcinome oncocytique
Carcinome inflammatoire
Carcinome bilatral et non
synchrone
Tumeurs myopithliales
Tumeurs msenchymateuses
malignes
Tumeurs malignes mixtes

pithliales et conjonctives
Lymphomes malins
Myopithliome malin
Hmangiopricytome
Fibrosarcome
Schwannome malin
Angiosarcome
Liposarcome
Rhabdomyosarcome
Ostosarcome
Liomyosarcome
Sarcome phyllode
Carcinosarcome
Lymphome
cellules
Lymphome
Lymphome
marginale
Lymphome
B diffus grandes
de Burkitt
du MALT de la zone
folliculaire
Mtastases mammaires
Tumeurs du sein de lhomme
Carcinome in situ
Carcinome infiltrant
C. Aspects microscopiques :
1. Les carcinomes in situ :
Ils se dfinissent par une prolifration carcinomateuse qui se
dveloppe dans la lumiredes canaux et des lobules, sans franchir la
membrane basale et sans envahir le tissu conjonctif.
1.1 : Le carcinome canalaire in situ (intracanalaire) : [24],[25]
31
LOMS dfinit le carcinome canalaire in situ comme une lsion

intracanalaire caractrise par une prolifration cellulaire accrue, des
atypies cellulaires lgre marques et une tendance inhrente mais non
obligatoire vers un carcinome mammaire infiltrant.
La classification des CCIS est actuellement principalement base sur
le grade nuclaire, la prsence de ncrose, et le type architectural.
Le grade nuclaire:
- Noyaux de bas grade: noyaux d'apparence monotone dont la taille
est de 1,5 2fois la taille des globules rouges, avec une chromatine fine et
rarement des nucloles ou des mitoses.
Figure 18 : aspect microscopique du carcinome intracanalaire de bas

grade
- Noyaux de haut grade: noyaux plomorphes dont la taille est
suprieure 2,5 fois la taille des globules rouges, avec une chromatine
htrogne, des nucloles prominents et multiples et des mitoses.
Figure 19: aspect microscopique du carcinome intracanalaire du haut

grade
- Noyaux de grade intermdiaire: ces que l'on ne peut pas classer
dans les prcdentes catgories.
32
La ncrose tumorale : doit tre prcise dans le compte rendu

de
lanatomopathologiste
comdoncrose : zone de ncrose centrale, linaire en section
longitudinale, au sein d'un canal

-
ncrose ponctue
absence de ncrose
Le type architectural:
- CCIS de type comdocarcinome: La lumire des canaux et des
lobules est comble par une ncrose centrale. Des cellules
carcinomateuses entourent la ncrose centrale. Ces cellules ont des
noyaux
par
dfinition
de
haut
grade
de
CCIS
de
type
comdocarcinome a tendance se dvelopper rapidement et se

propager dans le tissu mammaire voisin.
- CCIS de type cribriforme : Il y a des espaces entre les cellules
cancreuses et les canaux ne sont pas compltement obstrus.
- CCIS de type micropapillaire: Les cellules sont disposes en
forme de fougre ou de plume (papilles) vers le centre du canal
mammaire.
- CCIS de type massif.
1.2 Carcinome lobulaire in situ :
Il correspond au carcinome intressant les canalicules intralobulaires
qui sont combls et distendus par une prolifration de cellules peu
jointives sans envahissement du tissu conjonctif voisin. Dans un certain
nombre de cas, il volue vers un cancer invasif. La noplasie lobulaire est
faite dune prolifration uniforme et monotone de petites cellules rondes,
non cohsives. Leurs noyaux sont arrondis, rarement nuclols, leurs
cytoplasmes sont peu abondants et peuvent renfermer une vacuole de
mucoscrtion avec une image en cible. Ces cellules comblent et
distendent les acini dans lesquels elles prolifrent et ont tendance
diffuser sur un mode pagtode sous lpithlium des canalicules intra et
extra lobulaires ainsi que des canaux galactophores de plus gros calibre.
33
Le Grading de Tavassoli permet de distinguer 3 grades de noplasie

lobulaire :[26]
- LIN1 (hyperplasie lobulaire atypique) : Lobules de taille
normale, acini non distendus, combls totalement ou partiellement
par des cellules monomorphes. Lobules largis, acini distendus et
combls par des cellules monomorphes mais spars les uns des
autres avec interposition de tissu conjonctif, quelques lumires
rsiduelles.
- LIN2 (hyperplasie lobulaire atypique) : Type1. Lobules
largis, acini trs distendus, combls et confluents (macro acini), pas
de lumires rsiduelles, cellules monomorphes.
- LIN3 (carcinome lobulaire in situ) : Type 2. Cellules
noyaux plomorphes ou cellules en bague chaton, quelques
lumires rsiduelles possibles
Type 3. Ncrose tumorale prsente.
Figure 20 : aspect microscopique du carcinome lobulaire in situ

2. Les carcinomes infiltrants :
2.1 carcinome canalaire infiltrant [24], [25]
Il sagit de la forme la plus frquente des cancers du sein
reprsentant environ 80 % des carcinomes mammaires infiltrants.
Il sagit le plus souvent dune tumeur palpable, plus rarement dune
image mammographique isole
Macroscopiquement : laspect est trs variable selon la taille de la
tumeur. Il sagit le plus souvent dune tumeur contours toils,
34
irrguliers. Les contours sont mal dfinis, avec une consistance ferme
dure et une couleur blanc-gristre la coupe
Microscopiquement : les aspects sont trs varis en fonction du degr
de diffrenciation, la capacit des cellules tumorales former des tubes,
glandes, traves, ou massifs. La taille des cellules, les atypies nuclaires
confrent un aspect morphologique diffrent chaque tumeur.
La densit en structures tumorales dpend du stroma plus ou moins
abondant. De mme les mitoses sont plus ou moins nombreuses.
La prsence dune composante intracanalaire parfois trs dveloppe
modifie galement laspect de la tumeur, son pronostic et les possibilits
de
prise
en
danisocaryose
charge
et
le
thrapeutique.
comptage
des
Le
degr
mitoses
de
diffrenciation,
interviennent
dans
ltablissement du grading de SBR modifi selon Elston et Ellis.
Figure 21 : aspect macroscopique et microscopique du CCI
2.2 Carcinome lobulaire infiltrant : [24], [25], [27]

Cest un carcinome invasif reprsentant 5 15 % des cancers. Il peut
se traduire par une masse palpable plus ou moins bien dfinie, associe
une opacit mammographique ou une surdensit palpable.
Macroscopiquement : il s'agit en gnral d'une lsion irrgulire et
mal dfinie.
Microscopiquement : les cellules sont non cohsives, de petite taille,
noyau rond chromatine fine, et cytoplasme abondant. Ces cellules sont
isoles ou organises en fils indiennes , dans un stroma fibreux. Les
mitoses sont le plus souvent rares.
35
Figure 22 : aspect macroscopique et microscopique du CLI

2.3 Carcinome tubuleux : [24], [25]
Cest un type spcial de carcinomes mammaires, qui se caractrise
par un pronostic favorable. Il est compos de structures tubulaires bien
diffrencies, tapisses par une seule couche de cellules pithliales. Cest
une entit rare qui reprsente moins de 2 % des cancers du sein.
Figure 23 : aspect microscopique du carcinome tubuleux infiltrant

2.4. Carcinome mdullaire :
[24], [25]
Le carcinome mdullaire reprsente de 1 7 % des cancers du sein.

Cest un carcinome bien circonscrit compos de cellules peu diffrencies
disposes en nappes, sans aucune structure glandulaire, un stroma peu
abondant et un important infiltrat lymphoplasmocytaire.
Microscopiquement, 5 critres sont essentiels pour le diagnostic :
- une architecture syncitiale dans plus de 75% des cas.
- des contours microscopiquement nets, non infiltrants.
36
- un infiltrat mononucl diffus, de modr marqu.

- des atypies nuclaires modrs ou marqus.
- labsence de diffrenciation glandulaire.
Figure 24 : aspect marcoscopique et microscopique du carcinome

mdullaire
2.5 Carcinome mucineux ou colloide muqueux :
[24], [25]
Le carcinome collode du sein appel aussi mucineux ou glatineux

est un carcinome contenant de larges quantits de mucus extracellulaire
dans lesquelles sont disposes des amas de cellules carcinomateuses.
Cest une entit histologique rare, constituant 2 % de tous les cancers du
sein.
Figure 25 : aspect macroscopique et microscopique du carcinome

mucineux
2.6 Carcinome adnode kystique :
Cest
un
carcinome
trs
rare
dont
[24] , [25]
laspect
histologique
comparable aux tumeurs de mme type des glandes salivaires.
37
est
Il se distingue par lassociation dun contingent de cellules basalodes

et un contingent de cellules pithliales. Lagencement pithlial se fait
sur un mode cribriforme, tubulaire, trabculaire ou massifs.
Figure 26 : aspect microscopique du Carcinome adnode kystique

2.7 Carcinome apocrine :
[28], [29]
La forme pure est rare (0,3 4 % des carcinomes mammaires).

Microscopie: grandes cellules cytoplasme acidophile +/-granulaire
abondant, qui peut contenir des granules osinophiles ou bruns dors PAS
+, possibilit de cytoplasme spumeux pouvant amener la confusion avec
des histiocytes ou cellules sbaces (dans > 90 % de la tumeur). Les
noyaux sont vsiculaires, nuclols. Diffrenciation glandulaire habituelle,
la partie apicale des cellules prsentant une expansion bulbeuse
("'apocrine snout"). Certaines tumeurs se prsentent sous forme de
nodules muraux dans un kyste bord par un pithlium bnin apocrine,
d'autres sont granuleuses (myoblastomatodes). Cet aspect peut se voir
dans n'importe quel type de carcinome mammaire infiltrant ou non.
2.8 Carcinome mtaplasique de type pidermoide:[30]
Les carcinomes pidermodes primitifs du sein sont rares avec une frquence de 0,1
2%, ils appartiennent au groupe htrogne des carcinomes mtaplasiques mammaires.
Il n'ya pas de prsentation clinique ou mammographique particulire:
La taille de la tumeur est variable selon le stade de lvolution. Cependant,
lchographie mammaire soulve l'importance de la ncrose ainsi que
l'aspect kystis des lsions, ce qui suggre que le diagnostic diffrentiel
d'un kyste mammaire complexe pourrait se poser avec le carcinome
pidermode primitif du sein.
38
Microscopiquement : Le carcinome pidermode a la mme architecture et les caractres

cytonuclaires que son similaire qui se dveloppe dans un autre site. Cependant, le diagnostic
ne peut tre retenu que lorsque certaines conditions sont remplies: liminer la possibilit d'une
extension locale d'un carcinome pidermode du revtement cutan en regard ou du mamelon
et d'une mtastase partir d'un carcinome pidermode distance.
Figure 27 : aspect microscopique du Carcinome mtaplasique de type

pidermoide
2.9 Carcinome mtaplasique type cellules fusiformes :
[29], [31],
[32]
Cette tumeur correspond lassociation dun carcinome in situ ou

infiltrant et dune prolifration de cellules fusiformes prdominantes, les
cellules comportant peu datypies, peu de mitoses et un aspect storiforme
frquent.
Macroscopiquement:
Dans la srie de WARGOTZ et NORRIS, la taille de la tumeur varie de
0.6 21 cm (en moyenne 4,4 cm). 45 tumeurs taient nodulaires
apparemment biencirconscrites, 20 prsentaient des bordures irrgulires
et 35 ntaient pas dcrites. Dans aucune tumeur on ne retrouverait de
ncrose centrale ou dhmorragie vidente.
Microscopiquement:
On note dans ces tumeurs, une prdominance de cellules fusiformes,
la composante intracanalaire tait le plus souvent retrouve en priphrie
et lon ny retrouverait pas de cellules fusiformes. Alors que lorsquil
39
sagissait du carcinome infiltrant, il tait mlang aux cellules fusiformes

et tait moyennement peu diffrenci. La composante de cellules
fusiformes forme un vritable complexe fibrocollagnique avec des rgions
myxodes, angodes. Storiformes ou spumeuses.
A certains endroits, lpithlium fusionne avec les cellules fusiformes.
Certaines tumeurs ressemblent des fibrosarcomes ou des
histiofibromes malins.
Aucune ne prsentait des cellules gantes. Un infiltrat inflammatoire
est souvent dcrit.
Figure 28 : aspect microscopique du Carcinome mtaplasique type

cellules fusiformes
2.10 Carcinome mtaplasique type chondroide :
[31], [33]
Ces tumeurs sont caractrises par une diffrenciation chondrode

partielle ou complte. OBERMAN avait inclut ces tumeurs dans la catgorie
des carcinomes invasifs avec mtaplasie chondrode comme un lment
htrogne commun dans ce groupe.
Macroscopiquement :
Dpend de la proportion de la diffrenciation chondrode, ces tumeurs
peuvent apparatre soit comme le carcinome infiltrant avec des petits
endroits du tissu ferme, soit comme une masse chondrode, bien limite,
ferme et lisse.
Microscopiquement:
40
Quand il est facilement reconnaissable, le carcinome dans ce groupe

est plus frquemment un carcinome canalaire infiltrant avec absence des
autres types du carcinome.
Il est ncessaire de sparer les chondrosarcomes montrant les
caractristiques pithliales des carcinomes canalaires infiltrants typiques
diffrenciation chondrode bnigne. Le terme du carcinome mtaplasie
chondrode doit tre utilis quand llment chondrode est intimement
associ un carcinome facilement reconnaissable avec des chondrocytes
bnignes et/ou une positivit lacytokratine.
Figure 29 : aspect
microscopique du
type
chondrode
2.11
mtaplasique
Carcinome
de
type
osseux : [31], [34], [35]

La mtaplasie osseuse constitue une entit rare voire exceptionnelle
du carcinome mammaire mtaplasique.
Son incidence est value 0,2% de lensemble des cancers du sein.
Macroscopiquement:
La masse tait bien circonscrite, dure et avec la surface des coupes,
des spcules osseux.
Microscopiquement :
Ces tumeurs contenaient des formations osseuses bnignes dans un
carcinome typique, et une transition du carcinome aux lments osseux
avec des cellules intermdiaires non videntes.
Le carcinome est frquemment un carcinome canalaire infiltrant, mais
dautres types de carcinomes ont t observs comme le carcinome
collode.
41
Le carcinome peut tre spar du tissu osseux par les cellules du

stroma. Les ostoblastes sont abondants alors que les ostoclastes sont
rarement observs.
Des exemples rares de ces tumeurs ont t tudis en dtail ou avec
analyse ultra structurale qui confirme lorigine osseuse des cellules du
stroma.
Les ostoblastes et les ostoclastes de ces tumeurs nexpriment pas
la cytokratine.
Figure 30 : Aspect microscopique du carcinome mtaplasique type

osseux
2.12 Carcinome mtaplasique de type mixte :
[36]
Cest une tumeur biphasique qui constitue une association intime

dlments pithliaux et msenchymateux malins.
Microscopiquement :
Ce sont des tumeurs, considres comme carcinome infiltrant
mlang avec des lments msenchymateux souvent htrologues
savoir
chondroide,
osseux
ou
sarcomateux
(chondrosarcome,
osteosarcome, rhabdomyosarcome, fibrosarcome) avec possibilit de

diffrentiation dun lment lautre.
Le
terme
msenchymateux
carcinosarcome
est
malin,
est
des
utilis
cellules
quand
le
composant
fusiformes
indiffrencies
lments
peuvent exister.
La
classification
est
base
sur
des
caractristiques nuclaires,et la diffrenciation cytoplasmique.
42
savoir,
les
Figure 31 : aspect microscopique du carcinome mtaplasique type

mixte
2.13 Carcinome papillaire invasif :
Macroscopiquement : on trouve un kyste paroi paisse et fibreuse,
une formation tissulaire friable et hmorragique.
Microscopiquement : Le carcinome papillaire invasif constitue une
entit htrogne constitue essentiellement des papillomes, de la
papillomatose et du carcinome papillaire.
.2.14 carcinome micro papillaire invasif :
Microscopiquement : La classification de lOMS 2003 a tabli des critres stricts
pour retenir le diagnostic du carcinome micropapillaire du sein :
Architecture micropapillaire faite de nids ou de massifs, spars par des fentes de
rtraction dues des artefacts de fixation.
Nids tumoraux spars par des septas fibreux et centrs par une lumire.
Cellules tumorales modrment atypiques.
Index mitotique faible.
Polarisation inverse des noyaux (djets en dehors).
Ltude immunohistochimique joue un rle clef puisque lanticorps anti-EMA (antigne
membranaire pithlial) objective une polarisation inverse des noyaux tumoraux qui sont
djets en dehors.
43
Figure 32 : aspect microscopique du carcinome micropapillaire

2.15 Maladie de Paget du mamelon :
Macroscopiquement : Par dfinition, la maladie de Paget correspond
lenvahissement de lpiderme mamelonnaire par un carcinome canalaire
in situ.
Microscopiquement : on note la prsence de cellules pagtiques dans
lpiderme du mamelon (cellules de grande taille avec cytoplasme clair,
gros noyau irrgulier hyperchromatique, sige de mitoses).
Figure 33 : aspect macroscopique et microscopique de la maladie de

paget
IX. Etude Immunohistochimique :
1. Les rcepteurs hormonaux :
Le dosage des rcepteurs hormonaux dans le cancer du sein est
devenu une pratique courante, ncessaire au choix thrapeutique du
clinicien, en effet la prsence de rcepteurs hormonaux dtermine
lhormondpendance dune tumeur c'est--dire sa capacit ou non
rpondre une thrapeutique hormonale.
44
A. Rgles techniques :
[38]
La dtection IHC des rcepteurs hormonaux est trs dlicate et

dpend de la qualit technique globale du laboratoire, principalement des
mthodes de fixation, et de lexprience du technicien.
Il faudra inclure un tmoin externe qui peut tre un bloc de paraffine
contenant trois fragments de tumeurs du sein des taux de positivit
diffrents ( faible, moyen , fort) ou une autre tumeur dintensit moyenne,
ce tmoin externe doit toujours tre le mme car il permet dapprcier sur
plusieurs semaines, la variation dintensit de marquage de faon
homogniser la technique dimmunomarquage dun jour sur lautre.
Il faudra galement, toujours choisir un fragment de tumeur ou il
persiste des structures bnignes de faon disposer pour chaque tumeur
dun tmoin interne intgr, cest le marquage de ce tmoin qui permettra
de valider la technique en cas de ngativit de la composante
carcinomateuse infiltrante. En rgle gnrale il existe une relation troite
entre le pourcentage de noyaux marqus et intensit du signal.
Une technique correcte doit retrouver des rcepteurs aux strognes
positifs dans environ 75 80% des cas, les rcepteurs la progestrone
quant
eux doivent tre positifs dans 60 70% des cas ; on ne doit
sattendre retrouver que 20% des tumeurs ngatives aux deux

rcepteurs.
B .Rgles dinterprtation :
Sur lensemble de la section de tumeur, seule la composante
carcinomateuse infiltrante est tudie.
On apprcie la proportion de cellules carcinomateuses infiltrantes
positives par rapport lensemble des cellules carcinomateuses (positives
et ngatives). Le rsultat sexprime en pourcentage de cellules arrondies
la dizaine, et en intensit moyenne de marquage.
45
En Algrie, le seuil de positivit pour les RE et les RP est de 10% de

cellules positives, quelque soit lintensit de marquage, des seuils de 1%
ou 5% sont adopts dans certains pays ou dans certaine tudes de
recherches mdicales.
Il est important de savoir que dans les prochaines recommandations
de lASCO le seuil retenu sera de 1%.
A noter que la pertinence du seuil de 10% a t consolid rcemment
par la parution dun article qui montre que seulement une minorit de
tumeurs exprimant les RE ont un pourcentage de cellules tumorale de 1
10% prsentent un profil luminale. [39]
En cas de totale ngativit des cellules tumorales infiltrantes le
rsultat ne sera interprtable que si lon retrouve sur la section de tumeur
des cellules positives dans les canaux ou lobules bnins ou dans du CCIS
ou CLIS.
C. Rdaction du compte rendu : : exemple de fiche de rponse :
La recherche des RH par IHC montre :
Rcepteurs ostrognique : pourcentage et intensit de cellules
marqus exp : marquage nuclaire dintensit forte intressant 60% des
cellules tumorales score : 7 .
Rcepteur la progestrone : pourcentage et intensit de cellules
marqus exp : marquage nuclaire dintensit modre intressant 80%
des cellules tumorales score : 7 .
Tmoin interne : Positif /ngatif.
La conclusion prcise : RE : positif
RP : positif.
Quelques remarques :
46
Lanalyses des RH doit tre refaite sur la pice opratoire quand, et

seulement quand, cette analyse tait ngative sur la biopsie pralable.
En cas de trs faible pourcentage de cellules tumorales positives
(infrieure 10%) on prcisera dans le compte rendu que le seuil de
positivit est fix 10%, et lon conclura par labsence du ou des RH.
Les figures suivantes rsument le score dALLRED qui prend en
compte le pourcentage de cellules marques et lintensit du marquage :
Figure 34 : laboration du score dAllred

2. Rcepteurs dstrogne : [40], [41], [42], [43], [44], [45]
Le rcepteur des strognes ER alpha est exprime dans plus de 70%
des tumeurs mammaires, qui prolifrent en rponse aux strognes,
faisant de lui une cible de choix des thrapies anti noplasique, avec les
strognes ils stimulent la prolifration des cellules
47
via la modulation de lexpression et de lactivit de rgulateurs cls

du cycle cellulaire tels que les kinases cycline-dpendantes, cycline D1, cMyc ou encore pRb
Ils augmenteraient galement lapparition de mutations somatiques
lors de la rplication de lADN. Lorsque ces mutations ont lieu dans des
gnes impliques dans la prolifration
cellulaire, la rparation de lADN,
lapoptose ou langiogense et apportent un avantage slectif aux cellules,

le processus tumoral est enclench. De plus, les mtabolites des
strognes pourraient galement avoir un effet gnotoxique.
Le rcepteur des strognes ER beta t identifi plus de 30 ans
aprs ER alpha ainsi, ses activits et son implication dans le cancer du
sein sont moins bien tablis. Nanmoins, ER bta semble agir comme un
rpresseur de lactivit transcriptionnelle dER alpha dans le cancer du
sein.
Figure 35 : rcepteurs oestrognique positifs et ngatifs

3. Rcepteurs la progestrone :
[46]
Le rle de la progestrone et des progestatifs dans le cancer du sein

reste incompltement compris. Laction des progestatifs de synthse et de
la progestrone semble tre diffrente lorsquils sont employs dans le
traitement substitutif de la mnopause puisquil apparat dans une tude
dobservation franaise que lassociation doestradiol et progestrone
naugmenterait pas le risque de cancer du sein, contrairement
48
loestradiol combin avec des progestatifs de synthse. Les raisons de ces

diffrences ne sont pas encore comprises
La progestrone agit par lintermdiaire de son rcepteur (PR) qui a
t dcouvert pour la premire fois dans lutrus en 1970. Le groupe
dEdwin Milgron sest occup de sa description et purification puis de son
clonage en 1986.
Il existe deux isoformes des rcepteurs de la progestrone RPA et RPB
(TAYLOR et al, 2009) cods par un mme gne situ sur le chromosome
11.
Environ 70-75% des tumeurs mammaires sur-expriment les RE tandis
que la moiti dentre elles surexpriment RP.
Figure 36 : rcepteurs de progestrone positif

3.1 Rgulation de lexpression des RP :
[47]
Le gne qui code pour les RP utilise deux promoteurs alternatifs

distincts, aboutissant la synthse de deux ARN m diffrents, se traduisant
en deux protines RPA et RPB identiques sauf pour 165 acides amins,
RPB est donc plus long.
3.2. Physiopathologie:
[48], [49], [50]
Laction physiologique de la progestrone est controverse.

Dans une cellule normale, PRA et PRB coexistent selon un ratio de 1
afin de permettre le contrle physiologique de laction de progestrone, ce
49
ratio est rompu au cours de la cancrognse. La disruption du rapport

RPA/RPB dans le cancer du sein a t dcrite par le groupe de C. Clarke.
Des tudes rcentes montrent un lien entre le rcepteur de la
progestrone et de la cancrogense mammaire. En effet, les chercheurs
ont montr que la production accrue du PRB est associe un risque accru
du cancer du sein.
3.4 Valeur pronostique : [51], [52]
Pour les patientes qui ont t traites par la chimiothrapie, la valeur
pronostique des RP peut tre plus forte que les RE. Quant la valeur prdictive
de rponse lhormonothrapie des tumeurs RP+/RE+ est suprieur aux
taux de rponses des tumeurs RP-/RE+.

En revanche, il existe un dbat sur la signification pronostique et
prdictive, et sur la ralit de la prsence de RP+/RE-.
4. loncogne c-erbB2 : [53],[54],[55],[56],[57],[58],[59],[60]
HER2 est un rcepteur transmembranaire activit tyrosine kinase
qui appartient la famille des rcepteurs de lEGF (epidermalgrowth
factor). Il est galement nomm ErbB2 en raison de la forte similitude
avec loncogne viral erbB2, Il est surexprim dans 20 30 % des cancers
du sein et est associ un pronostic pjoratif.
La dtermination des statuts HER (Human EpidermalGrowth factor Receptor) est
devenue un enjeu trs important avec le dveloppement de thrapeutiques spcifiques ciblant
les cellules exprimant ou surexprimant ces protines. Cette
famille HER comprend 4
rcepteurs assez proches dnomms HER1 (rcepteur lEGF) HER4. Ces rcepteurs ont
un domaine extracellulaire capable dinteragir avec des ligands spcifiques sauf HER2 dont le
ligand nest pas connu. Lhomo ou lhtro-dimrisation de ces rcepteurs induit leur activit
tyrosine kinase (sauf pour HER3) qui est capable secondairement de stimuler la croissance
cellulaire en activant les signaux de transduction intracellulaire.
Le proto oncogne HER2 est situ sur le bras long du chromosome 17
code la protine HER2 ; la transformation de ce proto oncogne en
oncogne qui initie la survenue dun cancer se fait dans 95% des cas par
amplification gnique c'est--dire une surexpression du la production de
50
plusieurs copies de gnes ( PERREZ 1999) , ou une mutation de gne ou

bien une altration transcriptionnel.
Les tumeurs HER2 positives sont plus agressives et tendent se
dvelopper et se propager plus rapidement que les tumeurs qui
produisent la HER2 en quantit normale. Elles sont souvent associes un
plus haut grade, habituellement, la surexpression de la HER2 ne change
pas au cours de la maladie.
Lanalyse du statut HER2 pour le cancer du sein peut tre faite :
Au moment du diagnostic, sur la tumeur principale (primitive) ;
On peut valuer le statut HER2 en association une analyse du statut
des rcepteurs hormonaux si le cancer du sein a rcidiv ou a form des
mtastases.
f 4.1 TECHNIQUE :
Le statut HER2 des tumeurs mammaires est maintenant un test de
routine,
les
mthodes
de
dtermination
du
statut
HER2
sont
l'immunohistochimie (IHC) et la mthode de fluorescence in situ (FISH).

a. Immunohistochimie :
La recherche de la surexpression du gne HER2 seffectue
par
immunohistochimie avec mise en vidence de la protine l'aide d'un

anticorps spcifique anti-HER2 (Herceptest, Dako, approuv FDA). Par
rapport au test FISH, le test IHC prsente les avantages suivants : facilit,
rapidit d'emploi, cot avantageux.
Elle peut tre ralise sur du matriel fixe, inclus en paraffine et
stock sur une longue priode
Le test IHC dtecte directement la surexpression de la protine HER2.
Les rsultats obtenus sont classs comme
51
Ngatifs (score 0 et 1+),
faiblement positifs (score 2+) et fortement positifs (score 3+)

.L'intensit 3+ est considre comme positive.
Les tests 2+ doivent tre analyss par FISH (20 % des spcimens
ayant un score 2+ montrent une relle amplification par FISH).
HER2 est prsent en faible quantit la surface de toutes les cellules
pithliales mammaires bnignes et les cellules cancreuses, le but de
lIHC va tre de dtecter les cellules tumorales qui surexpriment HER2
4.2. Rgles techniques :
[61],
La sensibilit et spcificit de dtection et de surexpression dHER2

sont trs variables en fonction du fixateur, du type de prtraitement de
lanticorps primaire et de la mthode de rvlation, les rsultats optimaux
sont obtenus avec un prtraitement par la chaleur dans un tampon de
citrate dont le PH est gal 6.
Plusieurs anticorps sont utiliss notamment le DA485, le CB11, le 4B5
et le SP3 ; il faudra choisir une coupe de tumeur comportant des glandes
bnignes, cest la ngativit de ces glandes qui permettra de valider la
raction en cas de positivit du contingent tumoral.
Il faut galement disposer dun tmoin externe positif par exemple un
CCIS de haut grade de type comdocarcinome qui permettra de valider la
raction en cas de ngativit de la tumeur mais galement des glandes
bnignes qui pourront servir de tmoin ngatif.
Dans un premier temps on effectue la technique IHC avec lanticorps
de son choix, puis nous referons cette technique plusieurs fois avec des
dilutions croissantes de lanticorps, la dilution optimale sera celle qui
montrera un marquage membranaire complet et intense (3+) au niveau
du tmoin positif et un marquage ngatif sur les glandes bnignes ; il est
souhaitable dans certains cas de cancer du sein, de comparer les rsultats
obtenus par IHC avec la technique FISH ou par CISH notamment score 2+
4.3. Rgles dinterprtation :
[63]
On ntudie que la composante carcinomateuse infiltrante sur

lensemble dune section de tumeur.
52
Seul le marquage membranaire cytoplasmique est pris en compte, il

est
galement
recommand
de
donner
la
proportion
de
cellules
carcinomateuses infiltrantes positives par rapport lensemble des

cellules carcinomateuses (positives et ngatives). Le rsultat sexprime en
pourcentage de cellules arrondies la dizaine et en intensit moyenne de
marquage.
Il ny a pas de seuil de positivit dfinie pour HER2, il est admis que la
majorit des cellules tumorales infiltrantes doivent tre positives avec une
intensit de marquage modre forte, en effet dans une srie dtude
GEFPICS, la meilleure concordance entre IHC et FISH est obtenu lorsque le
seuil de positivit retenu correspond 60% de cellules tumorales
marques.
En cas de total ngativit des cellules tumorales infiltrantes, le
rsultat ne sera interprtable que si le contingent canalaire in situ prsent
sur la coupe est positif ou que le tmoin externe soit positif.
En cas de positivit des cellules tumorales infiltrantes, le rsultat ne
sera interprtable que si les cellules pithliales bnignes des acinis et
canaux prsents sur la mme coupe sont ngatifs. Tout en sachant que le
vritable seuil de positivit clinique partir du quel le traitement est
efficace nest pas encore dtermin.
Figure 37 : microphotographie dun amas de cellules tumorales HER2

ngatif (Score1+)
53
Figure 38 : microphotographie dun amas de cellules HER2 douteux

(score 2+)
Figure 39: microphotographie dun amas de cellules HER2 positifs

(score 3+)
4.4 Rdaction du compte rendu :
Exemple de fiche de rponse :
La recherche dune surexpression de loncogne HER2 par
technique IHC a t ralis par lanticorps CB11 dilu au 1/600 aprs

prtraitement par la chaleur : 80% de cellules positives, intensit de
marquage gal 3.
Conclusion : prsence dune surexpression forte de loncogne HER2
(3+).
Il faut savoir que la surexpression de l HER2 est corrle la
ngativit des rcepteurs hormonaux, un grade SBR lev, un index de
prolifration lev et une aneuplodeie tumorale. Elle est galement
54
corrle lage des patientes, la taille tumorale ou au statut

ganglionnaire. Il faut savoir galement quun pratique nous avons
beaucoup plus de faux positifs que de faux ngatifs
Seuls les patientes dont les tumeurs sont cotes 3+ en IHC peuvent
bnficier du traitement par HERCEPTIN, celles cotes 2+ doivent tre
retestes
par FISH, si la FISH montre une amplification dHER2,
lHERCEPTIN peut tre administr.

Certains praticiens effectuent lanalyse sur la biopsie propratoire
lorsque le diagnostique de carcinome mammaire est fait sur celle l, en
cas de ngativit, lanalyse doit tre refaite sur la pice opratoire
particulirement si la femme est jeune, en cas de lsion volumineuses, en
cas de grade lev en cas de RH ngatifs, ou lorsquil existe une
htrognit intratumorale morphologique.
b. FISH (Fluorescent In Situ Hybridation):
[61],[62]
Le principe du test FISH (Abbott, Vysis) est celui d'une hybridation de

l'ADN du patient avec une sonde ADN fluorescente reconnaissant le gne
HER2 et une deuxime sonde ADN reconnaissant le centromre du
chromosome 17 (le gne HER2 est situ sur le chromosome 17q21-q22).
L'numration des signaux mis par les 2 sondes (HER2 et centromre 17)
s'effectue en examinant les noyaux de la tumeur au microscope et permet
d'obtenir un ratio du nombre de copies du gne HER2 par rapport celui
du chromosome 17. Un ratio suprieur 2 est considr comme positif.
Les recommandations de lASCO pour la dtermination du statut gne
HER2 par technique FISH
publi en Janvier 2007 donnent les critres
suivants pour dfinir la prsence ou labsence dune amplification :

Amplification de HER2 :
HER2> 6 copies ou HER2/CEN17>2, 2.
Rsultat Ambigu:
4<HER2<6 ou HER2/CEN17<2, 2.
Absence damplification de HER2:
HER2< 4 ou HER2/CEN17< 2, 2.
55
Cependant cette technique est une procdure relativement longue

ncessitant lutilisation dun microscope fluorescence et la ralisation de
capture dimages en fluorescence pour archivage des images et contrle
ultrieure, les rsultats sont meilleures avec du tissu congel par rapport
au tissu fix.
Des techniques dhybridation avec rvlation chromognique du
signal (CISH) ou rvlation argentique (SISH) on t dvelopp, elles ne
ncessitent pas de microscopes fluorescence, et peuvent galement tre
utilises pour valuer lamplification ou non des tumeurs classes HER 2+
en IHC.
Figure 40: hybridation in situ en fluorescence, diffrents aspects de

HER2.
5. Marqueur de prolifration : KI67
[64], [65]
5.1 Corrlation entre le KI-67 et les autres marqueurs de prolifration :

Le Ki-67 est un marqueur de prolifration exprim dans le noyau lors
des phases G1, S, G2 et M du cycle cellulaire. La mise au point de Mib1, un
anticorps anti-Ki-67 permet des tudes de corrlation entre Ki-67 et les
autres marqueurs de prolifration et des tudes sur les valeurs
pronostiques et prdictives du Ki-67 dans des grandes sries
rtrospectives.
Lapprciation du pourcentage de cellules carcinomateuses
infiltrantes positives seffectue de faon quantitative ou semi-quantitative.
Plusieurs tudes ont montr une corrlation forte entre lindex Mib1/Ki-67
56
et les autres marqueurs, notamment le compte des mitoses, lindex de

marquage la bromodoxyuridique et la phase S mesure par CMF,
lestimation du pourcentage de ce dernier est considre comme un
important facteur pronostique indpendant.
Il faut noter les limites de cette technique, en particulier lestimation
de la phase S par CMF qui ne peut tre effectue que dans 75% des
cancers du sein. La dtermination de lindex Mib1/Ki-67 permet de
circonvenir certaines de ces limites.
5.2. Recommandations internationales pour la dtermination du score
Ki67 :
La dtermination optimale rpond des exigences techniques et
analytiques qui sont rsums dans un article publi en 2011 dans le JNCI.
Seuls le marquage nuclaire et celui des mitoses sont retenus.
Il ny a pas de mthode consensus dvaluation mais que :
lapprciation sur des prlvements issus de la pice
opratoire est prfrable.
Lapprciation se fait sur lensemble de la coupe si le
marquage est homogne.
Il faut analyser les champs priphriques en cas de positivit
importante en priphrie quau centre.
En cas de Hot spot, il faut lintgrer dans lapprciation globale
de la coupe.
Lapprciation se fasse sur trois champs au minimum choisis
au hasard dans les zones dintrt et que cette apprciation
intresse entre 500 et 1000 cellules.
5.3 Valeurs pronostique et prdictive du Ki-67 :
[66], [67], [68]
Sur le plan pronostique, lindex Mib1 est un facteur indpendant, mais

paraissant de moindre importance par rapport aux facteurs classiques, en
particulier le grade SBR et le compte des mitoses.
Par contre, la dtermination de lindex Mib1 des tumeurs de sein
avant chimiothrapie noadjuvante est de grande valeur prdictive de
rponse tumorale, les tumeurs avec un index Mib1 lev rgressent mieux
que les tumeurs avec un index Mib1 bas.
57
Lindex Mib1 est un reflet plus fidle de la prolifration cellulaire que

le compte des mitoses et le grade SBR.
La valeur pronostique du Ki-67 a t dmontre sur les reliquats
tumoraux retrouvs aprs chimiothrapie noadjuvante, il pourrait tre
utilis pour mieux slectionner les patientes rpondeuses certaine
chimiothrapie, mais la valeur prdictive de lindex Ki-67 quant la
rponse la chimiothrapie nest pas retrouve par toutes les quipes.
5.4 Seuil de positivit du Ki-67 :
[66], [69], [70], [71], [72]
Il ny a pas de seuil consensus, aussi bien en ce qui concerne la valeur

pronostique que la valeur prdictive du Ki-67. Les seuils 11%, 13% ou 14%
ont t proposs, ces seuils peuvent correspondre des seuils prdictifs
de rponses lhormonothrapie et/ou chimiothrapie, des seuils
pronostiques ou des seuils de corrlations avec des donnes de la
biologie molculaire.
Le seuil le plus souvent utilis dans la littrature en France est le seuil
de 20% de cellules tumorales marques est utilis dans les arbres
dcisionnels de traitement.
Les dernires propositions de la runion de consensus de Saint Gallen
utilisent le seuil 14%.
Figure 41 : aspect microscopique du marqueur de la prolifration Ki67

X Classifications :
1. Classification histopathologique pTNM : 7me dition (2009)
58
[73]
Tumeur primitive (T)

(cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une
classification anatomo-pathologique)
Tx
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis
(Paget)
T1
T1mi
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Renseignements insuffisants pour classer la tumeur

primitive
Pas de signe de tumeur primitive
Carcinome in situ
Carcinome intracanalaire in situ
Carcinome lobulaire in situ
Maladie de Paget du mamelon sans carcinome invasif associ
et/ou carcinome in situ (DCIS et/ou LCIS dans le parenchyme
mammaire sous-jacent. Les carcinomes du parenchyme
mammaire associs une maladie de Paget sont classs selon la
taille et les caractristiques de la tumeur mammaire
parenchymateuse, bien que la notion de maladie de Paget
associe doit tre enregistre.
Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension
Micro-invasion 0,1 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur >0,1 cm et 0,5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur >0,5 cm et 1 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur >1 cm et 2 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur >2 cm et 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur >5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur de toute taille avec extension directe la paroi thoracique
(a) et/ou la peau (b) (ulcration ou nodules cutans)
Extension la paroi thoracique (invasion du muscle pectoral
exclue)
dme cutan y compris la peau d'orange , ou ulcration
cutane du sein, ou nodules de permation cutans limits au
mme sein
A la fois 4a et 4b
Carcinome inflammatoire
Adnopathies rgionales (N)

(Dtectes l'examen clinique ou radiologique)
Nx
N0
N1
N2
59
Apprciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par

exemple, d'une exrse antrieure)
Absence de signe d'envahissement ganglionnaire rgional
Ganglions axillaires de niveau I et II homolatraux mobiles
Mtastases dans un ou plusieurs ganglions axillaires de niveau I et II
homolatraux fix(s) ou confluents ou dans un ou plusieurs ganglions
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
mammaires internes homolatraux cliniquement dtectablesen

l'absence de mtastase ganglionnaire axillaire cliniquement vidente
Mtastases dans un ou plusieurs ganglion(s) axillaire(s) fix(s) entre eux
(confluents) ou d'autres structures
Mtastases cliniquement dtectablesuniquement dans les ganglions
mammaires internes, et en l'absence de mtastase ganglionnaire
axillaire cliniquement dcelable
Mtastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatraux (niveau
III) avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire (niveau I, II) ou
mtastase ganglionnaire mammaire interne homolatrale cliniquement
dtectableen prsence de mtastase axillaire (niveau I, II) cliniquement
vidente ; ou mtastases ganglionnaires sous-claviculaires
homolatrales avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou
mammaire interne
Mtastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s)
Mtastases ganglionnaires mammaires internes et axillaires
Mtastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s)
Mtastases distance (M)

MX
M0
M1
Renseignements insuffisants pour classer les

mtastases distance
Absence de mtastase distance
Prsence de mtastase(s) distance
La catgorie M1 peut tre subdivise selon les rubriques suivantes :
Pulmonaire PULM
Osseuse OSS
Hpatique HEP
Surrnalienne ADR
Crbrale BRA
Mdullaire MAR
Pleurale PLE
Pritonale PER
Cutane SKI
Lymphatiques (ganglions) LYM
Autres OTH
2. Classification clinique TNM : (7me dition 2010)[74]
T
Tx
T0
60
Tis
Tis
Tumeur primitive
La tumeur primitive ne peut pas tre
value
Carcinome in situ
(DCIS) Carcinome canalaire in situ
Tis
Tis
CLIS) Carcinome lobulaire in situ

(Paget) Maladie de Paget du mamelon sans
tumeur sous-jacente
NB La maladie de Paget associe une tumeur
est classe en fonction de la taille de la
tumeur)
T1
T1mic
T1
a
T1
b
T1
c
T2
T3
T4
T4
a
T4
b
Tumeur 2 cm dans sa plus grande

dimension
Microinvasion 1mm dans sa plus grande
dimension
1 mm <microinvasion 5 mm dans sa plus
grande dimension
5 mm <microinvasion 1 cm dans sa plus
grande dimension
1 cm<microinvasion 2 cm dans sa plus
grande dimension
2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande
dimension
Tumeur > 5 cm dans sa plus grande
dimension
Extension la paroi thoracique en excluant
le muscle pectoral
OEdme (y compris peau dorange) ou
ulcration de la peau du sein, ou nodules de
permation situs sur la peau dumme sein
T4a + T4b
Cancer inflammatoire
T4
c
T4
d
N
Nx
N0
61
Ganglions rgionaux
Lenvahissement des ganglions
lymphatiques rgionaux ne peut pas
tre valu (par exemple dj enlevs
chirurgicalement ou non disponibles
pour lanalyse anatomopathologique du
fait de labsence dvidement)
Absence denvahissement ganglionnaire
rgional histologique et absence
dexamen complmentaire la
N0 (i-)
N0
(i+)
N0
(mol-)
N0
(mol+
)
N1mi
N1
N1a
N1b
N1c
N2
N2a
N2b
N3
62
recherche de cellules tumorales isoles

rgional histologique, tude
immunohistochimiquengative (IHC)
rgional histologique, IHC positive avec
des amas cellulaires 0,2 mm
(considr comme sans mtastase
ganglionnaire)
rgional histologique, biologie
molculaire ngative (RT-PCR : reverse
transcriptase polymrase chainreaction)
rgional histologique, biologie
molculaire positive (RT-PCR)
Micromtastases> 0,2 mm et 2 mm
Envahissement de 1 3 ganglions
axillaires
Envahissement des ganglions de la CMI
dtect sur ganglion sentinelle sans
signe clinique
axillaires et envahissement des
ganglions de la CMI dtect sur ganglion
sentinelle
sans signe clinique (N1a + N1b)
axillaires ou envahissement des
ganglions mammaires internes
homolatraux suspects, en labsence
denvahissement ganglionnaire axillaire
axillaires avec au moins un amas
cellulaire > 2 mm
Envahissement des ganglions
mammaires internes homolatraux
suspects, en labsence denvahissement
ganglionnaire axillaire.
Envahissement dau moins 10 ganglions
axillaires, envahissement des ganglions
sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou
envahissement des ganglions
N3a
N3b
N3c
M
Mx
suspects avec envahissement

ganglionnaire
axillaire ou envahissement de plus de 3
ganglions axillaires et envahissement
des ganglions de la CMI dtect sur
ganglion sentinelle sans signe clinique
ou envahissement des ganglions susclaviculaires homolatraux
Envahissement dau moins 10 ganglions
axillaires (avec au moins un amas
cellulaire > 2 mm ou envahissement
des ganglions sous-claviculaires.
Envahissement des ganglions
suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou
envahissement de plus de 3 ganglions
axillaires et envahissement des
ganglions de la CMI dtect sur ganglion
sentinelle sans signe clinique.
Envahissement des ganglions susclaviculaires homolatraux
Mtastases distance.
Renseignements insuffisants pour
classer les mtastases distance
Absence de mtastase distance
Prsence de mtastase(s)
distance
M0
M1
Classification par stades :[73]

0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
63
Tis
T1
T0, T1
T0, T1
T2
T2
T3
T0, T1,
T2
T3
N0
N0
N1mi
N1
N0
N1
N0
N2
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
N1, N2
M0
IIIB
T4
IIIC
IV
tous T
tous T
N0, N1,
N2
N3
tous N
M0
M0
M1
3. Le grade histopronostique de Scraff Bloom et Richardson (SBR) [73]

L'importance du grade histopronostique en temps que facteur
pronostique important et indpendant dans les cancers du sein n'est

plus dmontrer ; le systme le plus utilis tant le grade SBR (ScarffBloom-Richardson).
Il est actuellement recommand d'utiliser le grade propos par
Elston et Ellis, systme SBR(EE), de valeur pronostique quivalente, et
de reproductibilit suprieure.
Le grade s'applique tous les carcinomes infiltrants. Il ne
s'applique pas aux carcinomes in situ.

Le grade prend en compte trois critres histologiques, cots de 1
3, dcrits dans le tableau ci-dessous :
Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifi par Elston et
Ellis
1. Diffrenciation tubulo-glandulaire :
proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en %
de surface tumorale)
>75 % : Tumeur bien diffrencie
10-75 % : Tumeur moyennement diffrencie
<10 % : Tumeur peu diffrencie
2. Plomorphisme nuclaire : degr d'atypie
apprci sur la population tumorale prdominante
Noyaux petits, rguliers, uniformes
Plomorphisme modr
Variations marques de taille, de forme, avec nucloles
prominents
1. Nombre de mitoses
( compter sur 10 champs au grossissement x 400 ;
valeurs dfinies pour un champ de 0,48 mm de
diamtre ; calibrage du microscope ncessaire pour
des champs diffrents)
0 6 mitoses
7 12 mitoses
>12 mitoses
AU TOTAL
Grade I
Grade II
64
Scor
e
1
2
3
1
2
3
1
2
3
3, 4,
5
6, 7
Grade III
8, 9
Le total des scores aboutit un :
grade I : total des scores de 3 5
grade II : total des scores de 6 et 7
grade III : total des scores de 8 et 9
4. Classification molculaire du cancer du sein de PEROU et SORLIE

(classification immunohistochimique) :
La classification de Perou et Sorlie distingue:
Le sous type luminal exprimant le gne des rcepteurs aux

strognes et les gnes quil rgule ou ceux co-exprims. Ces
tumeurs sont classes en deux catgories A et B, qui diffrent
par lexpression plus leve de rcepteurs aux strognes et
du rcepteur alpha et une prolifration plus faible pour les
luminales A.
Le sous type HER2 dont les tumeurs surexpriment loncogne
HER2 et les gnes lis plus ou moins aux rcepteurs aux
strognes et la progestrone.
Le sous type basal-like o les tumeurs sont triple-ngatifs
cest--dire quils nexpriment ni les rcepteurs aux strognes
ni ceux la progestrone, ni HER2. Critres utiliss pour la
classification molculaire du cancer du sein.
Sous Type molculaire

Luminal A
Luminal B
Her-2 Like
Basal Like
Critres
Clinicopathologique
65
Luminal A
Rponse
lhormonothrap
ie
Meilleur
Critres utiliss
RH + et HER-2 RH + et HER-2 +
RH et Her-2 +
RH et Her-2 -
Luminal B
Rponse
variable
lhormonothr
apie
Her-2
Haut
grade
souvent
N+
Basal like
Haut grade
Rponse aux
sels de
platine et
Immunohistoc
himique
pronostic que
luminal B
Rponse
plutt la
chimiothrapi
e
RE + RP+
HER-2
Ki67<14%
RE+ RP+
HER-2 +/KI67>14%
Rponse
au
Trastuzum
ab et aux
anthracycli
ne
RERPHER-2 +
inhibiteurs
de PARP
Mauvais
pronostic
RE
RPHEr-2
Et
CR5/6 +
et/ou EGFR
+
XI Formes Cliniques :
1. Cancer du sein chez la femme jeune (moins de 35 ans) :
[75]
Laugmentation de lincidence du cancer du sein en Algrie concide

avec loccidentalisation du mode de vie de la femme algrienne (recul
de lge au mariage, diminution du nombre denfants, ge tardif la
premire grossesse, diminution de la priode dallaitement maternel,
contraception orale frquente et longue, augmentation de lindice de
masse corporelle). Le nombre relativement frquent de cancer du sein
chez la femme de moins de 40 ans sexpliquerait en partie par lexistence
de formes gntiques, retrouves dans 9,8 % des cancers sporadiques (5
sur 51) et dans 36,4 % des cas familiaux (4 sur 11). Ce taux de mutations
gntiques est nettement au-dessus de celui de lEurope de lOuest (5
10 %). Ce cancer requiert une attention particulire sur les plans
diagnostique, thrapeutique et psychologique, afin daider ces femmes
rester jeunes le plus longtemps possible. Cela reste une tche difficile
mais possible.
2.Cancer du sein chez la femme enceinte
[76]
Les cancers du sein associs la grossesse sont peu frquents mais

leur incidence saccrot, car lge la premire grossesse continue
daugmenter. Cette forme de cancer du sein est agressive, avec des
caractristiques histologiques et immunophnotypiques dfavorables. Le
66
diagnostic de CSAG doit tre envisag en prsence de toute anomalie

mammaire
durant
la
grossesse
ou
au
cours
des
mois
suivant
laccouchement, mme en labsence dantcdents familiaux de cancer du

sein, pour viter un diagnostic tardif, qui demeure un problme frquent.
Un bilan dimagerie doit tre ralis devant la moindre anomalie clinique,
car la mammographie et lchographie sont la fois contributive et
complmentaire. Le radiologue doit savoir que dans ce contexte les
cancers nont pas toujours un aspect typiquement malin, et que
lchographie peut tre prise en dfaut en cas de CCIS prdominant. Une
biopsie doit tre prfre un examen cytologique, qui est souvent
trompeur dans ce contexte.
3.cancer du sein chez lhomme :
[77]
Le cancer du sein est rare chez l'homme. Moins de 1 % de tous les

cancers du sein affectent les hommes.
Mme si le cancer du sein chez lhomme est semblable au cancer du
sein chez la femme, il y a quelques diffrences. On traite le cancer du sein
chez lhomme en grande partie comme le cancer du sein chez la femme
post mnopause, soit quand ses ovaires cessent de produire de
loestrogne
3.1 Facteurs de risque :
Le risque de dvelopper un cancer du sein pour un homme augmente
avec lge. La plupart des hommes qui reoivent ce diagnostic ont plus de
60 ans.
Aussi : Antcdents familiaux de cancer du sein, Certaines mutations
gntiques, Syndrome de Klinefelter, Exposition aux rayonnements,
Cirrhose du foie
Facteurs de risque possibles : Gyncomastie (dveloppement exagr
des
seins
chez
lhomme),
Obsit,
Consommation
dalcool,
strognothrapie, Finastride (Proscar ou Propecia), Problmes de

testicules, Exposition professionnelle
67
De nombreux hommes ne font pas mention leur mdecin des

symptmes du cancer du sein qui les affectent. Cest peut-tre parce quils
ne savent pas quils peuvent tre atteints du cancer du sein ou quils sont
embarrasss. Cest pourquoi les hommes reoivent souvent ce diagnostic
un stade plus avanc de la maladie que les femmes. Les hommes
devraient savoir ce qui est normal pour leurs seins et signaler tout
changement un mdecin.
XII Facteurs pronostiques :
1. Facteurs pronostiques cliniques et histologiques :
A. Lge :
-
Femme < 35 ans : risque rcidive locale quatre fois plus aprs lge
de 55 ans
Risque dcs + important : femmes < 35 ans, femmes > 70 ans
B. La taille tumorale :
[78]
Les dimensions doivent tre obtenues macroscopiquement, au

millimtre prs, aprs fixation. La taille tumorale est tablie sur la plus
grande dimension. Cette valuation doit, dans la mesure du possible, tre
reprcise sur coupes histologiques.
La
taille
tumorale
est
un
facteur
pronostique
important
et
indpendant dans des tudes multivaries. Il y a une relation significative

bien tablie entre la taille tumorale, lenvahissemen t ganglionnaire et le
pronostic.
taille de la tumeur
<1 cm
12cm
25 cm0
> /= 5 cm
les chances de survie aprs 5 ans

90%
75%
30-40%
25%
C. Envahissement ganglionnaire :
Le staging des
ganglions
pronostiques importantes.
De
axillaires
[79]
offre
des
informations
nombreuses tudes ont tabli que les
patientes prsentant des mtastases locorgionales ont un moins bon
68
pronostic que celles ne prsentant pas denvahissement ganglionnaire. De

manire globale, la survie dix ans est de 70 % quand il ny a pas
datteinte ganglionnaire et est de 25 30 % en prsence denvahissement
noplasique des ganglions.
Il y a galement une relation avec la rcidive locorgionale en cas
denvahissement ganglionnaire axillaire. Par ailleurs, lenvahissement de
ganglions dans des relais plus distants que le premier relais ganglionnaire
infrieur
est
galement
de
moins
bon
pronostic,
tout
comme
lenvahissement des ganglions de la chane mammaire interne.

D.Type histologique :
[80]
Certains types de cancers du sein infiltrants (comme les carcinomes

tubuleux, mucineux, mdullaire et papillaire) risquent moins de se
propager aux ganglions lymphatiques ; ils engendrent alors un pronostic
plus favorable que le carcinome canalaire infiltant.
Le pronostic favorable de certains types histologiques est actuellement
communment admis. Cela concerne les types dits spciaux , le carcinome
tubulaire, tubulolobulaire, le carcinome mucineux ou collode et le carcinome
cribriforme infiltrant qui prsentent un meilleur pronostic que le carcinome
canalaire dnomm no special type (NST).
Le carcinome lobulaire, quant lui, prsente de manire globale un

pronostic meilleur que le carcinome de type canalaire. Cependant, il existe
diffrents sous-types de pronostic diffrent au sein mme des carcinomes
lobulaires. La variante tubulolobulaire est de bon pronostic tandis que la
variante
pliomorphe
prsente
un
pronostic
plus
pjoratif.
Il
est
actuellement recommand de raliser la gradation de la tumeur quel que

soit le type histologique.
E. Grade histologique :
[81]
Un des grands aspects de la pathologie, oncologique est la

reconnaissance de la corrlation entre laspect morphologique dune
tumeur et son degr de malignit. Mentionnons, parmi les mthodes
69
utilises, le score de Scarff-Bloom et Richardson (SBR), dont le problme

majeur tait un manque de reproductibilit du comptage des mitoses,
expliqu en grande partie par les variations de la grandeur du champ
utilis. Il a volu vers le systme de gradation de Nottingham,
recommand par lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
.F. La prsence dune composante intracanalaire tendue :
[82]
Labondance de carcinome intracanalaire (DCIS) associ au carcinome

infiltrant est extrmement variable. Certaines tudes ont dmontr que la
prsence de DCIS tendu est corrle un meilleur pronostic et une
frquence moins leve de mtastases ganglionnaires. Le carcinome
intracanalaire tendu serait cependant li un risque accru de rcidive
locale.
Il existe un lien morphologique entre la partie in situ et la
composante infiltrante, la composante intracanalaire et infiltrante tant
souvent de mme grade (DCIS de grade 1 associ un carcinome
canalaire infiltrant de grade 1, DCIS de grade 3 associ un carcinome
canalaire infiltrant de grade 3).
G. Ncrose du stroma :
[82]
La prsence des foyers de ncrose est frquente au centre de la

tumeur et est surtout prsente dans le carcinome canalaire NST ; elle ne
serait pas un facteur pronostique indpendant. Cependant, une ncrose
tendue et confluente est plus frquemment observe dans les cancers de
haut grade et elle est associe au phnotype basal. La ncrose serait un
facteur de mauvais pronostic car elle tmoignerait dun taux de croissance
rapide, dpassant langiogense stimule par la tumeur.
H. Embolie vasculaire :
[83]
Dfinition : prsence de structures carcinomateuses dans les lumires

de vaisseaux lymphatiques ou sanguins pritumoraux.
Lumires vasculaires : cellules endothliales
70
Vaisseaux pritumoraux ou distance : faire le tour de la tumeur

pour rechercher ces emboles.
2. Facteurs biologiques :
A. Les rcepteurs hormonaux :
Les rcepteurs hormonaux ont une faible valeur pronostique mais
sont des facteurs prdictifs importants de rponse lhormonothrapie.
Les tumeurs dont les rcepteurs sont positifs loestrogne (ER+) et
la progestrone (PR+) sont souvent de bas grade, donc moins agressives
et moins susceptibles de se propager que les tumeurs dont les rcepteurs
hormonaux sont ngatifs (RH-).
A .1.Les rcepteurs strognes :
[84]
Dans le sein le taux de rcepteurs aux oestrognes est un des facteurs prdictif de
rponse thrapeutique.
Les tumeurs ER-positives sont souvent moins invasives que les
tumeurs ER-ngatives et leur pronostic est de fait gnralement meilleur
mais faible avec un risque relatif de reprise volutive mtastatique cinq
ans denviron 1.5 et une diffrence absolue entre les patientes RO+ et ROqui ne dpasse pas 10%
Cette valeur pronostique sestompe au-del de cinq ans.
On note une diminution de 20% des taux de rechutes mtastatiques
et de mortalit chez des patients RE+ recevant une hormonothrapie
adjuvante et un taux global de rponse clinique de 60% chez des
patientes RE+ avec diffusion mtastatiques.
A.2.Les rcepteurs la progestrone :
Environ 75% de cancers du sein sont oestrogne rcepteur-positif (Heupositif, ou ER+). Environ 65% de cancers du sein Heu-positifs sont galement
progestrone rcepteur-positive (P.R.-positif, ou PR+). Des Cellules qui ont des
rcepteurs pour une de ces hormones, ou chacun d'eux, sont considres
hormone rcepteur-positive. Ces cancers sont sensibles la thrapie hormonale.
Selon certaines tudes, les RP pourraient avoir une valeur pronostique

plus forte
que les RO sur la survie sans mtastases ou sur la survie
globale, mais dautres tudes ne montrent pas de valeur pronostique

suprieure pour les RP, mme en tenant compte de la quantit de RP
mesure.
71
B. Les Her-2 :
[85]
20 35% des carcinomes infiltrants surexpriment HER par IHC, chez

les patient N+, les tudes ont montres une corrlation significative entre
HER2 et la diminution de la survie sans rechute et de la survie globale, par
contre chez les patientes N- la surexpression de HER2 na pas une valeur
pronostique significative.
Cependant, Une cellule surexprimant le HER2 est caractrise par :
Une augmentation du taux de prolifration.

Un pouvoir mtastatique accru, en raison dune augmentation
de la motilit cellulaire
Une augmentation de la scrtion du facteur de croissance
endothlial vasculaire pour soutenir la croissance mtastatique.
La
positivit
de
HER2
peut
signifier
une
rsistance
lhormonothrapie et la chimiothrapie adjuvante base de CMF

3. Facteurs prdictifs :
a .Facteurs prdictifs de lenvahissement ganglionnaire :
-taille de la tumeur
-le jeune ge
b. Facteurs prdictifs des rcidives locales mammaires
-lge jeune (< 35 ou 40 ans selon les tudes) et la pr mnopause
-lenvahissement des marges ainsi que la prsence dun CCIS (composante
canalaire in situ tendue associe la comporte infiltrante), le grade
lev
-les embolies vasculaires pri tumorales
-les traitements inadpts
c. Facteurs prdictifs de lvolution mtastatique
-lge jeune (<35 ou 40 ans selon les tudes)
-la taille de la tumeur
-latteinte ganglionnaire axillaire (le nombre de ganglions
72
axillaires envahis > ou gal 4)

-le grade lev
-les embolies vasculaires pri tumorales
-lenvahissement des marges dexrse
XII .3.d. Facteurs prdictifs de la rponse thrapeutique
- les rcepteurs hormonaux
-la surexpression de c-erb2
XII TRAITEMENT :
A. Chirurgie :
[86], [87], [88]
La mastectomie est une chirurgie qui permet de retirer une partie du

sein ou sa totalit. Elle est donc partielle ou totale. Le choix du type de
mastectomie dpend de la taille de la tumeur, de son type, de son
emplacement dans le sein et du rapport entre le volume du sein et le
volume de la tumeur
Mastectomie partielle
La mastectomie partielle est aussi appele chirurgie conservatrice du
sein ou tumorectomie. Elle permet d'enlever le tissu cancreux avec une
quantit suffisante de tissu sain autour de la tumeur (appel marge
chirurgicale ) afin de s'assurer qu'il ne reste pas de cellules cancreuses.
Un des avantages est de garder intacte une bonne partie du sein et de
permettre de prserver l'apparence du sein. Par contre, elle doit tre suivie
de radiothrapie afin de dtruire les cellules cancreuses rsiduelles qui
pourraient demeurer dans le sein. Lorsqu'elle est accompagne de
radiothrapie, cette chirurgie offre les mmes chances de gurison et de
survie qu'une mastectomie totale.
Certaines
femmes
ne
peuvent
pas
bnficier
d'une
chirurgie
conservatrice :
Les femmes ayant au moins deux masses cancreuses situes dans
des parties diffrentes du sein
73
Lorsque le diagnostic se fait en dbut de grossesse

Les femmes chez qui le chirurgien ne peut pas enlever la tumeur
avec une partie de tissu normal, mme aprs plusieurs tentatives
Les femmes chez qui la tumeur est trop volumineuse par rapport au
volume du sein
Dans les cas o il y a impossibilit de donner de la radiothrapie
(ex. : patientes ayant dj reu des traitements de radiothrapie
antrieurs pour une autre maladie)
Mastectomie totale
La mastectomie totale est l'ablation complte du sein. Elle est
pratique lorsqu'il n'est pas possible de faire une chirurgie conservatrice
du sein. Une reconstruction simultane peut parfois tre ralise lors de la
chirurgie du sein ou plus tard.
Dissection axillaire Afin de dterminer le stade de la maladie et de
choisir le traitement aprs la chirurgie, celle-ci nest pas ncessaire pour
tous les types de cancer exp cancer in situ , car elle peut causer
certaines complications comme un lymphoedme, une blessure aux nerfs
sensitifs du bras et une mobilisation limite,
Ganglion sentinelle
La biopsie du ganglion sentinelle est une mthode qui permet de
dterminer si le cancer a envahi ou non les ganglions lymphatiques afin
d'viter d'enlever des ganglions sains. Le ganglion sentinelle serait le
premier relais ganglionnaire tre atteint si le cancer est rendu au niveau
des ganglions de l'aisselle : il est le tmoin de l'tat des autres ganglions
de l'aisselle.
Si les ganglions sentinelles ne sont pas cancreux, alors aucun autre
ganglion ne sera enlev et les effets indsirables de la dissection axillaire
seront vits. Si les ganglions sentinelles sont cancreux, tous les autres
ganglions lymphatiques de l'aisselle seront retirs. Ces ganglions seront
74
ensuite analyss pour dterminer le nombre total de ganglions atteints par

le cancer. Environ, la moiti des femmes ayant un ganglion sentinelle
atteint par le cancer ont aussi d'autres ganglions axillaires envahis.
Certaines femmes ne peuvent pas bnficier de la biopsie du ganglion
sentinelle :
Si un ganglion axillaire semble dj atteint l'examen clinique fait
par le mdecin
Cancer du sein inflammatoire
Grossesse ou allaitement
Antcdents de chirurgie axillaire ou mammaire
Radiothrapie antrieure
Aprs la chirurgie, le tissu de la tumeur sera analys par un
pathologiste afin de dterminer le grade de la tumeur, les marges et le
statut des rcepteurs hormonaux. La prsence de marqueurs biologiques
sera galement value.
B. RADIOTHRAPIE
[89]
Les progrs de l'imagerie mdicale, de l'informatique et des

quipements ont eu d'importantes rpercussions sur la radiothrapie des
cancers du sein. Grce au scanner, les oncologues radiothrapeutes
reconstruisent en 3 dimensions le volume de la tumeur et des organes
avoisinants. A partir de cette reconstitution, vritable malade virtuel ,
ils dterminent pour chaque patient la technique qui leur semble optimale
afin dirradier un niveau de dose thrapeutique un volume dfini comme
cible en pargnant au maximum les tissus voisins, limitant ainsi
les
squelles de l'irradiation et les effets secondaires au niveau cardiaque et

pulmonaire, cela permet de dlivrer une dose plus homogne (50 Gy)
l'ensemble du volume-cible explique le Dr Alain Fourquet.
En cas de chirurgie conservatrice : une radiothrapie doit
toujours tre ralis, car elle diminue significativement le risque de
75
rcidive locale, celle-ci est dautant plus importante que la femme est
jeune.
En cas de mastectomie totale, la radiothrapie est indique dans
certains cas pour diminuer le risque de rcidive locale.
C. CHIMIOTHRAPIE [89]
Une chimiothrapie n'est pas propose de faon systmatique
toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein. Son utilit est apprcie
en fonction du stade du cancer au moment du diagnostic et des facteurs
de risque de rcidive.
>Avant la chirurgie, on parle de chimiothrapie no-adjuvante.
. Ce traitement vise notamment diminuer la taille de la tumeur pour permettre de ne
retirer que celle-ci lors de la chirurgie et conserver le sein. Ce traitement dure 3 6 mois.
Le schma squentiel alternant taxane et anthracycline est prfr
>Aprs la chirurgie, on parle alors de chimiothrapie adjuvante.
Selon les caractristiques de la tumeur et l'atteinte ou non des ganglions axillaires
tudis par le prlvement du ganglion sentinelle ou par le curage axillaire, cette
chimiothrapie "prventive" vise diminuer le risque de rechute. Elle dure minimum 6 mois,
jusqu plus dun an.
Le schma squentiel alternant Anthracyclines et Taxanes est propos sauf cas
particulier ou contre indication
En cas de tumeur Her 2 +++ Herceptin adjuvant avant et aprs la radiothrapie selon les
recommandations de lINCA ; si possible poursuivre lHerceptin pendant la radiothrapie
En cas de contre-indication cardiaque aux Anthracyclines, le choix du traitement reste
au prescripteur (association 5FU - Navelbine, CMF, etc ......)
D. Hormonothrapie : [90]
L'hormonothrapie est destine aux femmes ayant une tumeur du
sein hormono-sensible, dfinie par la prsence de rcepteurs d'estrognes
et/ou de progestrone, ce qui correspond plus de 60 % des cancers du
sein. Le principe de l'hormonothrapie est simple : bloquer l'action des
strognes qui favorisent la croissance des cellules cancreuses. Selon le
76
mdicament prescrit, soit ils se fixent sur les rcepteurs hormonaux

prenant ainsi la place des hormones et les empchent d'agir, soit ils
bloquent la synthse des strognes.
1. Hormonothrapie adjuvante : indiqu si RE et/ou RP +
Lhormonothrapie adjuvante nest pas indique pour les carcinomes in situ.
Avant la mnopause :
anti-oestrognes : Tamoxifne 20 mg/j pendant cinq ans. Ralisation dune
chographie pelvienne avant le dbut du traitement
Suppression ovarienne par analogue de LH-RH (pendant 2 ans) propose en association
au
Tamoxifne en cas de kystes ovariens volumineux ou symptomatiques, ou chez les
patientes haut risque non mnopauses par la chimiothrapie (ge < 35 ans).
Aprs la mnopause :
Les anti-aromatases sont prfres (St Paul 2009 et 2011)
Le tamoxifne reste possible pour les formes de trs bon pronostic (recommandations de
St Paul de Vence 2007 et 2009) ou en cas de contre-indication aux anti-aromatases, ou de
mauvaise tolrance aprs 2 ans retour possible au Tamoxifne (St Paul 2009 et 2011)
A partir de deux ans de traitement, le passage du Tamoxifne une anti-aromatase est
une option.
Aprs cinq ans de Tamoxifne, relai par une anti-aromatase pendant deux ans au moins
est propos pour les patientes haut risque (N+) ( JNCI 2005 ).
Patientes dont la mnopause est induite par la chimiothrapie ( partir de 50 ans) :
Tamoxifne pendant deux ans puis anti-aromatase pendant trois ans avec contrle de
loestradiolmie et de la FSH aprs 6 mois danti-aromatase.
2. Hormonothrapie no-adjuvante
Par anti-estrognes (Tamoxifne) ou anti-aromatase aprs la mnopause avec
contrle de la rgression tumorale tous les deux mois par examen clinique et
radiologique
Dure totale du traitement de quatre six mois selon la rgression tumorale si
HER2 +++, prfrer une anti-aromatase aprs la mnopause.
3. Hormonothrapie des mtastases
Avant la mnopause : castration seule ou associe aux anti-estrognes
77
Aprs la mnopause : anti-aromatases en premire intention (taux de rponse suprieur

aux antiestrognes)
Fulvestrant (Faslodex) aprs chec des anti-aromatases et des anti-estrognes
Progestatifs en dernire intention
E.THERAPIES CIBLEES :
Trastuzumab (Herceptin) utilis seulement en cas de tumeur HER2 +++ ou HER2++
mais avec FISH ou CISH +, peut tre utilis en situation adjuvante, noadjuvante ou
mtastatique
Bevacizumab (Avastin) en premire ligne mtastatique selon lAMM
Tyverb en situation mtastatique (selon lAMM)
XIV. Impact de limmunohistochimie sur le traitement
[91], [77]
Aprs lexrse dun cancer du sein, le choix du traitement adjuvant

repose sur un ensemble de critres pronostiques (ge, taille tumorale,
envahissement
ganglionnaire,
grade,
statut
HER2,
invasion
lymphovasculaire pri-tumorale) et prdictifs (expression des rcepteurs

hormonaux, statut HER2) tablis sur la base des rsultats des tudes
cliniques. La majorit de ces critres rsultant actuellement de lanalyse
anatomopathologique et immuno histochimique de la tumeur, la qualit
de celle-ci est un prrequis essentiel pour une dcision thrapeutique
optimale. A lavenir, les informations pronostiques et prdictives issues
des analyses dexpression multignique devraient sous rserve dune
validation en cours permettre une prise en charge encore plus
individualise
et
loptimisation
des
rapports
bnfice/risque
et
bnfice/cot des traitements adjuvants.

Le pronostic des patientes atteintes d'un cancer du sein diagnostiqu
un stade prcoce s'est galement significativement amlior au cours
des dernires dcennies.Cette volution est lie la fois au dpistage et
aux progrs des traitements adjuvants, qui
repose sur l'valuation du
risque de rechute mtastatique, trs variable d'une patiente l'autre, et

sur l'estimation de l'efficacit potentielle des thrapies disponibles.
Diffrents critres pronostiques et prdictifs ont t tablis, sur la base
des rsultats d'tudes cliniques, et repris par le consensus d'experts de la
78
Confrence de St-Gall, rfrence internationalement reconnue. La biologie

des cellules tumorales joue un rle primordial et, hormis l'ge, tous les
critres retenus dans le consensus sont fournis par l'analyse du tissu
tumoral.La place du pathologiste est donc au centre de la dcision
thrapeutique.
PARTIE PRATIQUE
79
I .Introduction :
80
Il sagit dune tude pidmiologique rtrospective base sur ltude

des donnes des comptes rendus danatomopathologie de 402 cas de
cancer du sein du 1 janvier 2014 au 31 dcembre 2014 au niveau du
service danatomopathologie du CHU Ibn Rochd Annaba.
II. Objectifs :
Dterminer le profil anatomopathologique prdominant.
Dterminer le profil immunohitochimique prdominant.
Dterminer le profil immunohistochimique du type
anatomopathologique le plus frquent.
Dterminer le profil immunohistochimique le plus frquent selon
lge des patientes.
III. Matriel et mthodes :
tablir une fiche technique prenant en compte : identit du malade,
son ge, localisation du cancer, le profile anatomopathologique et
immunohistochimique.
Compte rendu danatamopathologie de 402 cas recenss du 1er
janvier au 31 dcembre 2014 au CHU Ibn Rochd Annaba.
Regrouper les lments des fiche techniques dans des tableaux puis
des graffes.
Utilisation dun logiciel informatique : Microsoft Excel 2013.
81
IV.
Rpartition selon les donnes anamnestiques :

Tableau A : rpartition selon le sexe
Sexe
effectif
Pourcetage
Homme
Femme
1
401
0,25%
99,75%
Total
402
100%
homme
femme
Graphe A Rpartition selon le sexe

Selon notre tude le cancer du sein est presque exclusivement
rencontr chez le sexe fminin avec un pourcentage de 99,75%. Sur une
srie de 402 cas, un seul homme a t retrouv.
82
Rpartition selon lge :

Tableau B : Rpartition selon la tranche dge
tranche
d'ge
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
non prcis
total
pourcenta
effectif ge
12
2,99%
75
18,66%
128
31,84%
100
24,88%
39
9,70%
15
3,73%
5
1,24%
28
6,96%
402
100%
100.00%200.00%300.00%400.00%500.00%600.00%700.00%800.00%
31.84%
24.88%
18.66%
9.70%
6.96%
3.73%
-9
0
81
-7
0
61
-5
0
1.24%
41
-3
0
2.99%
20
V.
Graphe B : Rpartition selon lge

Selon notre tude la population la plus touche par le cancer du sein est
celle ayant un ge entre 41-50 ans avec un pourcentage de 31,84% suivi
de celle ayant un ge entre 51 et 60 ans avec 24,87% des cas.
83
Notons galement la frquence leve de ce cancer chez les femmes

ayant un ge entre 31 et 40ans avec un pourcentage de 18,66%.
Le cancer du sein apparait relativement rare chez les jeunes femmes
ges entre 21 et 30 ans et chez les plus ges (81-90 ans) avec un
pourcentage respectivement de 2,98% et 1,24%.
La moyenne dge tant gale 48 ans, avec des extrmes allant de 25
84 ans
A noter que lge nest pas prcis chez 6,96% de leffectif
La moyenne dge tant gale 48 ans,
Notons que lgele plus bas retrouv est de 25 ans et le plus leve est de
84 ans.
VI.
Rpartition selon la localisation:

Tableau C : rpartition selon le sige :
Sein
sein droit
sein gauche
Bilatrales
Nombre de cas
retrouvs
Pourcent
effectif age
187
46,52%
206
51,24%
9
2,24%
402
100%
sein droit
sein gauche
Bilatrales
Graphe C : localisation en fonction du sein
84
Selon notre tude le cancer du sein est plus frquent au niveau du

sein gauche avec un pourcentage de 51,24% suivi du sein droit avec
46,52%, la forme bilatrale tant plus rare avec 2,24% des cas.
VII.
Rpartition selon la topographie

Tableau D : Rpartition selon la topographie:
Quadrant
QIE
QSI
QII
QSE
Nombre de cas
retrouvs
pourcent
nombre age
47
11,69%
95
23,63%
95
23,63%
165
41,05%
402
100%
41.05%
23.63%
23.63%
QSI
QII
11.69%
QIE
85
QSE
Graphe D : Rpartition selon le quadrant :
Notre tude montre que le quadrant suprieur externe est le plus

expos la maladie avec un pourcentage de 41,05 % suivi du quadrant
supro interne et infro interne galit 23,63%. La localisation au niveau
du quandrantinfro externe tant plus rare avec 11,69%.
VIII. Rpartition selon la classification OMS 2012 :

Tableau E : Rpartition selon le type histologique :
type histologique
CCI
CLI
CCI+CCIS
CLI+CLIS
MICROPAPILLAIRE
bague chaton
Cribiforme
lobulaire+ canalaire
infilrant
CCIS
CLIS
non spcifique
Autre
Nombre de cas
retrouvs
86
Pourcenta
effectif ge
242
60,20%
55
13,68%
23
5,72%
5
1,24%
8
1,99%
2
0,50%
2
0,50%
7
3
2
40
13
1,74%
0,75%
0,50%
9,95%
3,23%
402
100%
60.20%
13.68%
sp
c
ifi
qu
e
no
n
CC
IS
Cr
ib
ifo
rm
e
IL
LA
IR
E
M
IC
RO
PA
P
CC
I+
CC
IS
CC
I
9.95%
5.72%
3.23%
1.24%1.99%0.50%0.50%1.74%0.75%0.50%
Graphe E : Rpartition selon le type histologique

Le cancer canalaire infiltrant est le type histologique le plus frquent chez
les patientes tudies avec un pourcentage de 41,04%, il est associ
une composante in situ dans 3,98% et un carcinome lobulaire infiltrant
dans 1% des cas. Le carcinome lobulaire infiltrant est quant lui retrouve
chez 9,45% des patientes. Notons galement la prsence de quelques
types rares tels que micropapillaire, le cribiforme (1,49% et 0,25% des
cas).
noter que le type histologique nest pas prcis chez 31,59% de leffectif
IX.
Rpartition selon la classification SBR

Tableau F : rpartition selon le grade SBR
Pourcent
EFFECIF age
17
4,23%
302
75,12%
83
20,65%
Nombre de cas
retrouvs
87
402
I
II
III
Graphe F Rpartition selon le grade SBR

75,12% des cancers du sein tudis sont classs SBR II, tant dit que
seul 20,65% ont t class SBR III, le grade SBR I correspond a 4,23% des
cas.
X.
Rpartition selon la classification pTNM :

Tableau G : Rpartition selon le pT :
stade Pt
pT0
pT1
pTmi
pT1a
pT1b
88
effectif
4
75
4
25
21
Pourcent
age
0,99%
18,66%
0,99%
6,22%
5,22
pT1c
pT2
pT3
pT4
nombre de cas
retrouvs
25
184
67
72
6,22%
45,77%
16,67%
17,92%
402
100
Tableau H : Rpartition selon le pN

stade pN
pNx
pN3
pN2
pN1
pN0
nombre de cas
retrouvs
Pourcent
effectif age
39
9,70%
50
12,44%
71
17,66%
92
22,88%
150
37,32%
402
100%
Tableau I : Rpartition selon le M :
stade m
Mx
m0
m1
total
89
Effectif
376
17
9
402
pourcent
age
93,53%
4,23%
2,24%
100%
45.77%
18.66%
16.67%
17.92%
pT3
pT4
0.99%
pT0
pT1
pT2
Graphe G : Rpartition selon le pT
37.32%
22.88%
17.66%
12.44%
9.70%
pNx
pN3
pN2
Graphe H : Rpartition selon le pN
90
pN1
pN0
93.53%
Mx
4.23%
2.24%
m0
m1
Graphe I rpartition selon le M
Il ressort de notre tude que la classification qui prdomine est pT2

N0 Mx
91
XI.
Rpartition selon les rcepteurs hormonaux :

Tableau K : Rpartition selon les rcepteurs oestrogniques :
Rcepteu
rs
RO+
R0non
prcis
Total
pourcenta
Effectif ge
266
66,17%
132
32,83%
4
402
1,00%
100%
RO+
R0non prcis
Graphe K : Rpartition selon les rcepteurs oestrogniques
Selon notre tudes 66,17% des femmes ayant un cancer du sein

possdent des rcepteurs ostrogniques positifs ce qui correspond un
total de 266 femme sur 398, tant dis que 32,83% dentres elles prsentent
un cancer du sein RO - .
A noter que les rcepteurs dstrogne ne sont pas prciss chez 1%
de leffectif
92
Tableau L : Rpartition selon le score dAllred :
pourcenta
effecif
ge
110
27,36%
2
0,50%
18
4,48%
34
8,46%
22
5,47%
17
4,23%
48
11,94%
14
3,48%
133
33,08%
Score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
non
prcis
Total
4
402
1%
100%
100.00%
200.00%
300.00%
400.00%
500.00%
600.00%
700.00%
800.00%
900.00%
1000.00%
33.08%
27.36%
11.94%
8.46%
5.47%
4.48%
0
0.50%
1
2
4.23%
5
3.48%
6
1.00%
8 non prcis
Graphe L : rpartition selon le score dAllred

Selon notre tude la majorit des cancers du sein RO+ prsente un
score dAllred gal 8 avec un pourcentage de 33,08% suivi du score 6
avec 11,94%.
93
Pour le cancer du sein RO- le score prdominant est le score 0 avec

27,36%.
Il est noter que notre tude a t biaise par lexistence derreurs
dans ltablissement des scores.
Tableau M : Rpartition selon les rcepteurs progestrone :
RP
RP+
RPnon
prcis
Total
pourcenta
effectif ge
237
58,95%
161
40,05%
4
402
1,00%
100%
pourcentage
RP+
RPnon prcis
Graphe M : Rpartition selon les rcepteurs progestrone :
Selon notre tude, la majorit des femmes ayant un cancer du sein ont
des RP+ avec un pourcentage de 60% contre 40% de celles qui ont des
RP-.
94
Tableau N : Rpartition selon le score dallred :
Score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
non
prcis
Total
95
effectif
133
1
31
37
18
25
37
51
65
pourcenta
ge
33,08%
0,25%
7,71%
9,20%
4,48%
6,22%
9,20%
12,69%
16,17%
4
402
1%
100%
Chart Title
100.00%
200.00%
300.00%
400.00%
500.00%
600.00%
700.00%
800.00%
900.00%
1000.00%
33.08%
16.17%
12.69%
7.71%
9.20%
9.20%
4.48%
0.25%
1
2
6.22%
5
8 non 1.00%
prcis
Graphe N : Rpartition selon le score dAllred

Selon notre tude, la majorit des femmes ayant un cancer du sein
RP+ ont un score dAllred gal 8 avec un pourcentage de 16% suivi du
score 7 avec un pourcentage de 12,69%.
Les femmes ayant un cancer du sein avec des RP- prsentent majoritaire
un score dAllred gal 0 avec un pourcentage de 33,08% ; 7,71% ont un
score dAllred gal 2.
A noter que le score nest pas prcis chez 1% de leffectif
Tableau O Rpartition selon le statut HER-2

Rcepteurs Her2
HER2+
HER2necessite une amplification
par fish
non prcis
Total
96
pourcenta
Effectif ge
85
21,14%
308
76,62%
5
4
402
1,24%
1%
100%
HER2+
HER2necessite une
amplification par fish
non prcis
Graphe O : Rpartition selon Her-2

Selon notre tude 76,62% des cancers du sein ont des rcepteurs Her
2- ce qui correspond un total de 308 patientes / 398. 21,14% des
cancers du sein sont Her2 + et moins de 2% ont ncessit une
amplification par technique FISH.
noter que le Her-2 nest pas prcis chez 1% de leffectif
Tableau P : Rpartition selon le score HER 2
Score
score0
score1
97
pourcenta
effectif ge
75
18,66%
233
57,96%
score2
score3
non
prcis
total
5
85
1,24%
21,14%
4
402
1%
100%
2114.00%
1866.00%
score0
57.96%
score1
1.24%
score2
score3
1.00%
non
prcis
Graphe P : Rpartition selon le score Her 2

La majorit des femmes ayant un cancer du sein ne surexpriment
pas le rcepteurs HER2, ont un score 1 avec un pourcentage de 57,96% le
score 3 quant lui apparait avec un pourcentage de 21,14%.
1,24% des cancers du sein ont ncessit une amplification par la
technique Fish pour pouvoir dterminer le statut Her2.
A noter que le score nest pas prcis chez 1% de leffectif
Q : Rpartition selon le statut Ki67 :

Sur les 402 comptes rendu anapath trait seul 5 ont bnfici dune
recherche du Ki67, 04 dentres elles ont un statut Ki67 positif (suprieur
14%) et un seul cas ngatif (infrieur 14%).
98
XII.
Rpartition selon la classification immunohistochimique :

Tableau R : Rpartition selon la classification IHC
99
type molculaire
Pourcenta
ge
effectif
LuminalA
225
55,97%
LuminalB
55
13,68%
basal like
88
21,89%
her2 like
27
6,72%
Fish
0,75%
non prciss
0,99%
402
100%
Total
LuminalA
LuminalB
basal like
her2 like
Fish
non prciss
7% 1% 1%
22%
56%
14%
Graphe R : Rpartition selon la classification IHC

Selon notre tude 69,65% des cancers du sein sont Luminal(55,95% sont
Luminal A et 13,68% sont luminal B ; seulement 21.89% des cas sont
basal like ; 6.72% Her 2 like.
Mois de 1% des cas ont ncessits une amplification par fish pour
obtenir le statut Her2.
10
Tableau S : classification IHC des carcinomes canalaires

infiltrant :
Type molculaire
luminal A
luminal B
HER-2 like
basal like
Nombre de cas retrouvs
effectif
pourcentage
88
23
11
30
152
57,89%
15,13%
7,24%
19,74%
100,00%
57.89%
19.74%
15.13%
7.24%
luminal A
luminal B
HER-2 like
basal like
Graphe S : Rpartition selon la classification IHC des carcinomes

canalaires infiltrants
La classe luminal apparait comme tant la plus prdominantes des

classes IHC dans le carcinome canalaire infiltrant (57,89% Luminal A,
15,13% Luminal B) ; 19,74% taient basal like, et 7,24% des cas Her 2 like.
10
XIII.
Rpartition des types IHC selon la tranche dge :

Tableau T : rpartition selon le type IHC chez la tranche
dge 20-30 ans :
Type molculaire
luminal A
luminal B
Her-2 Like
basal like
Nombre de cas
retrouvs
effectif
pourcentage
6
4
0
2
50%
33,33%%
0%
16,67%
12
100%
50
33.33
16.67
0
luminal A
luminal B
Her-2 Like
basal like
Graphe T Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

20-30
10
Tableau U : Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

31-40
Type
molculaire
luminal A
luminal B
her-2 like
basal like
Nombre de cas
retrouvs
effectif
39
17
3
15
Pourcentage
52,7%
22,97%
4,06%
20,27%
74
100%
52.7
22.97
20.27
luminal A
luminal B
4.06
her-2 like
basal like
Graphe U : Rpartition selon le type IHC chez les 31-40 ans
10
Tableau V : Rpartition selon le type IHC chez les 41-50 :
Type molculaire
effectif
luminalA
luminalB
basal like
her-2 like
Pourcentage
66
17
27
10
120
55%
14,17%
22,5M
8,33%
100%
55
22.5
14.17
luminalA
luminalB
basal like
her-2 like
8.33
Graphe V : Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

41-50
10
Tableau W : rpartition selon le type IHC chez la tranche

dge 51-60 ans :
Type molculaire
luminal A
luminal B
basal like
her-2 Like
Effectif
pourcentage
53
15
25
7
100
53%
15%
25%
7%
100%
53%
25%
15%
7%
luminal A
luminal B
basal like
her-2 Like
Graphe W : Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

51-60ans
10
Tableau X : Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

61-70 ans
Type molculaire
luminal A
luminal B
basal like
her-2 like
Nombre de cas
retrouvs
Effectif
pourcentage
25
1
7
2
71,43%
2,86%
20%
5,71%
35
100%
71.43%
20.00%
luminal A
2.86%
luminal B
5.71%
basal like
her-2 like
Graphe X : rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

61-70 ans
10
Tableau Y : rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

71-80 ans :
Type
molculaire
luminal A
luminal B
basal like
her-2 like
Nombre de cas
retrouvs
10
effectif
Pourcentage
11
1
1
2
73,33%
6,67%
6,67%
13,33%
15
100%
73.33
13.33
luminal A
6.67
6.67
luminal B
basal like
her-2 like
Graphe Y : rpartitionselon le type IHC chez la tranche dge

71-80 ans
Tableau Z : Rpartition selon IHC chez la tranche dge 81-90

ans :
Colonne1
luminal A
luminal B
basal like
her-2 like
Total
10
Effectif
pourcentage
2
1
1
1
5
40%
20%
20%
20%
100%
40%
luminal A
20%
20%
20%
luminal B
basal like
her-2 like
Graphe Z : Rpartition selon le type IHC chez la tranche dge

71-80 ans
Selon notre tude, quelque soit la tranche dge le luminal A reste le
type IHC le plus frquent.
Le type Luminal B prend la deuxime place pour les tranches dge :
20-30 et 31-40 anisi que 71-80 ans ,81-90ans galit avec le basal like
pour les deux dernires.
Le basal like prend la deuxime placepour les tranches dge 41-50
ans 51-60,61-70 ans galit avec le luminal B pour les tranches dge
71-80 ans et 81-90 ans.
Le Her 2 like apparait en deuxime position pour la tranche dge7180 ans ainsi que 81-90 ans galit avec le luminal B et le basal like,
cependant le Her2 like apparait comme tant un type IHC rare chez les
femmes jeunes 0% pour les 20-30 ans moins de 4.1% pour les 31-40 ans.
10
XIV DISCUSSION
1. Selon le sexe :
[93]
Le cancer du sein est un cancer presque exclusivement fminin, en

effet sur 402 cas tudis seulement un tait de sexe masculin c'est--dire
moins de 1% des cas ce qui correspond aux donnes pidmiologiques de
la socit europennes de gyncologie, exposes par le Pr Uzan et son
quipe de lhpital Tenon APHP et UPMC de Paris, qui confirme que le
11
pourcentage du cancer du sein chez lhomme dans le monde est infrieur

1% ; le diagnostic tant tardif gnralement aprs 74 ans le cancer du
sein chez l'homme peut tre compar celui survenant chez la femme en
post-mnopause en termes de pronostic compte tenu du diagnostic
souvent tardif.
Dans notre tude lge ntant pas prcis, il prsente cependant des
RO positifs score 6 selon Allred, des RP positifs score 6 dAllred, et her2
ngatif score 1+. Il sagit donc dun LUMINAL A, ce qui correspond
galement aux donnes de la socit europenne de gyncologie.
2. Selon lge :
[94]
Selon notre tude, le cancer du sein touche majoritairement
les
sujets dont la tranche dge varie entre 41-50 ans avec 31,84% des cas,
suivi de ceux dont lge varie entre 51-60 avec 24,87% et que lge
moyen de dcouverte du cancer du sein est de 48 ans,
Les ges extrmes sont de 25 et 84 ans. on note galement que ce
cancer est relativement rare chez la femme jeune ge entre 20 et 30
avec un pourcentage
de 2,98% ce qui correspond aux donnes
pidmiologiques de lOMS ( GLOBCAN 2012) ou la moyenne dge

retrouve dans les pays moyennement dvelopp dont lAlgrie tait entre
45 et 64 ans
Notre tude correspond galement aux donnes pidmiologiques
algrienne faite par le PR A.Barkat du CHU de Constantine prsentes lors
du 7me congrs de la SAERM les 14-15/03/09 ALGER ; avec une moyenne
dge de 48 ans et des extrmes de 23 et 85 ans.
Par
contre
notre
tude
est
discordante
avec
les
donnes
pidmiologiques franaises ; en effet lge mdian du cancer du sein

chez la femme franaise est de 61 ans, toutefois la tranche dge la plus
expose au cancer du sein est comprise entre 55 et 64 ans.
3. Selon le sige :
[95]
Selon notre tude le cancer du sein se localise prfrentiellement au

niveau du sein gauche plutt que le sein droit (51,24% vs 46,52%) la
forme bilatrale est rare avec 2,24% des cas
11
Il sige galement de prfrence au
niveau du QSE avec un
pourcentage de 41 ,05% suivi galit par le QSI et QII avec un

pourcentage de 23,63%. Ce qui concorde avec les donnes de lenqute
pidmiologique du Dr Cheklal et Chemlal sous la direction du Dr djeddi
du
CHU Annaba qui trouve que le cancer du sein touche avec
prdominance le sein gauche avec 48,47% des cas et le sein droit avec
47,45% des cas et quil est rarement bilatrale, leurs tude concorde
galement avec la notre sur le sige lectifs au niveau du QSE avec
41,10% des cas.
4. Selon lanatomopathologie :
[96]
Selon notre tude le carcinome canalaire infiltrant est le type

histologique le plus frquent avec un pourcentage avec un pourcentage de
60,20% suivi du carcinome lobulaire infiltrant avec un pourcentage de
13,68% des cas. Ces donnes concordent avec les donnes
pidmiologique de ltude du Dr Lamchahab du CHU Hassan II de Fes
sous la direction du Pr El Fatmi qui retrouve galement que le carcinome
canalaire infiltrant est galement le type histologique prdominant avec
un pourcentage de 89% suivi du carcinome lobulaire infiltrant avec 4,9%
des cas.
5. Selon le grade SBR :
[97]
Selon notre tude le 75,12% des cancers du seins sont classs SBRII ,
20,65% SBRIII et seulement 4,23% SBR I ce qui correspond aux donnes
de ltude du Dr Chahbouni sous la direction du Pr Amarti du CHU de Fs
qui trouve que 56,9% des cas, suivi du SBR III avec 27,7% des cas , le
grade SBRI ne reprsentait que 15,4% des cas.
6. Selon la classification pTNM :
[98]
Selon notre tude le stade pTNM prdominant est le pT2N0MX ce qui

discorde avec ltude du Dr Negrichi et Segrat sous la direction du Dr
Ayaichia qui trouve que la classification prdominante est le pT4N1M0.
7. Selon les rcepteurs oestrogniques :
11
[99]
Selon notre tudes 66.17% des femmes ayant un cancer du sein

possdent des rcepteurs ostrogniques positives ce qui correspond
ltude du Dr Abbas du CHU de Fs parut dans la revue de la sant
mditerranenne qui trouve que 54,7% des femmes marocaines
prsentent des rcepteurs ostrogniques positives.
8. Selon les rcepteurs progsteroniques : [99]
Selon notre tude 58.95% des femmes prsentent des rcepteurs
progestroniques positifs ce qui correspond au pourcentage retrouve
chez les femmes marocaines selon ltude du Dr Abbas du CHU de Fs
parut dans la revue de la sant mditerranenne ou 60% des femmes sont
RP+.
9. Selon la protine Her2 : [99]
Selon notre tude la surexpression de la protine Her2 est
retrouve dans 21.14% des cas, ngative dans 76.62% des cas, cependant
1,24% des cas taient douteux et ont ncessit une amplification par Fish
ce qui correspond aux tudes du Dr Abbas et Chahbouni qui trouvent
respectivement 26 et 24,6% des cas surexprimant le Her2 cependant les
cas douteux ncessitant une amplification par FISH slevent
respectivement 8% et 7,7%.
10.
Selon le score Her2 :
[97]
Notre tude retrouve que 18,66% des femmes ayant un cancer du

sein ont un score Her2 gal 0, 57,96% score 1+, 1,24% score 2+ et
21,14% ayant un score de 3+ ce qui discorde avec ltude du Dr
Chahbouni du CHU de FES qui retrouve 43,8% de score 0+, 23,8% de
score 1+, 7,7% de score 2+ et 24,6% score 3+.
11.
Selon le score Ki67 : [100]
Selon notre tude quatre cas de cancer du sein ont un statut Ki67+
( intensit > 14%) ce qui correspond ltude de Dr Dragos Mihai de
luniversit de Craiova qui trouve que sur 100 cas le Ki67 est positif dans
98 soit un pourcentage de 98% des cas.
12.
selon la classification molculaire : [101]
Selon notre tude 55,97% des cas de cancers du sein de sous type
Luminal A est le plus frquent avec un pourcentage de 55,97 suivi du
luminal B avec ce qui correspond ltude Dr Gamoudi et Boussen de
11
linstitut Saleh Azaiez de Tunis pour le sous type LUMINAL (63,4% des
femmes ont un sous type moleculaire Luminal A, 10,5% Luminal B) et
12,5% pour le basal like.
13.
Selon la classification molculaire des carcinomes
canalaires infiltrants :
[97]
Selon notre tude la majorit des carcinomes canalaires infiltrant sont

de type Luminal A avec un pourcentage 57,89% suivi du Basal like avec un
pourcentage de 19,74% des cas, le Luminal B a un pourcentage de
15,13% puis le Her2 like avec 7,24% ce qui correspond ltude du Dr
Chahbouni du CHU de Fes pour le luminal A qui vient en tte avec un
pourcentage de 43,2% cependant cette tude discorde avec la notre pour
le Luminal B qui tient pour cette tude la deuxime place avec un taux de
16,2% le her2 like un pourcentage de 13,5% et en dernier le basal like
avec 10,8%.
14.
selon la rpartition des types IHC en fonction de
lge :
[96], [99]
Selon notre tude, quelque soit la tranche dge le luminal A reste le

type IHC le plus frquent.
Le basal like prend la deuxime place pour les sujets gs de 41 70
ans galit avec le luminal B pour les tranches dge 71-80 ans et 81-90
ans.
Ce qui correspond ltude marocaine faite par le Dr Abbas et al du
CHU de Fes qui retrouve galement la prdominance du type Luminal A
quelque soit la tranche dge, cependant son tude discorde avec la notre
pour les autres type car pour toutes les tranches dge ltude du Dr
Abbas montre que le basal Like vient en deuxieme position suivi du
Luminal B et du Her2 like.
11
Notre tude retrouve aussi que le Luminal B est plus frquent chez les
sujets gs entre 20 30 ans avec un pourcentage de 33,33% des cas
puis ce pourcentage diminue en fonction de lge pour atteindre,6,67%
chez les sujets gs de 71 80 ans, ce qui correspond ltude du Dr
Lamchahab du CHU de Fes qui trouve que le type Luminal B est plus
frquent chez les femmes ayant un ge de moins de 35 ans.
Le type basal like semble plus frquent chez les sujets jeunes et ceux
dge moyen (20% chez les femmes jeunes entre 31 et 40 ans, 25% chez
les 51-60 ans) cependant il apparait ce qui correspond ltude du DR
Lamchahab du CHU de FES qui trouve quun ge jeune des patientes
moins de 35 ans est retrouve dans le sous type basal like.
XV.Limite de ltude :
Limites de ltude :
1-le compte rendu danatomopathologie ne relve pas les donnes
de lexamen clinique des patientes, ni les facteurs de risques
prdisposant, ni les examens paracliniques effectus, ce qui empche
dtablir un profil clinique aux patientes.
2 - les comptes rendu danatomopathologie ne relve ni les
traitements entrepris ni lvolution ultrieure des patientes ce qui
empche ltude pronostic.
3-labsence de recherche du statut KI67 pour la quasi-totalit des cas
a empch le recours la classification de Perou et Sorlie amlior.
XVIConclusion :
Au terme de notre tude qui a concern une population de 402 cas de
sujets atteints de cancer du sein au service danatomopathologie du CHU
Annaba, il est opportun de tirer les conclusions suivantes :
1. Le cancer du sein est un vritable problme de sant publique
dans le monde gnralement et en Algrie particulirement.
11
2. Lincidence du cancer du sein est en augmentation rgulire

chaque anne.
3. Le cancer du sein touche essentiellement les sujets dont lge se
situe entre 41-50 ans avec un pourcentage de 34,22% des cas
4. Lge moyen retrouv est de 48 ans.
5. Le cancer du sein se localise prfrentiellement au niveau du sein
gauche et au niveau du QSE, la forme bilatrale est rare.
6. Le type anatomopathologique prdominant est le carcinome
canalaire infiltrant avec un pourcentage de 60%.
7. Le grade SBR II est le grade histopronostique le plus frquent
avec 75,10% des cas.
8. La classification pTNM la plus frquemment retrouve pT2N0Mx
9. La classification immunohistochimique relve que le type luminal
A est le plus frquemment retrouv et ce quelque soit lge.
10. Le Luminal A apparait galement comme tant le type
molculaire prpondrant chez les femmes ayant un cancer du
sein de type canalaire infiltrant.
11. Le type basal like dont le pronostic est le plus fcheux est le
plus frquent chez la femme jeune et celle dge moyen.
Suggestions :
Ltude ralise sur 402 fiches comptes-rendus danatomopathologie
a rvl un certain nombre de carences dans lapproche du cancer du sein
qui pourraient tre rduits rapidement par la mise en place dune stratgie
soutenue par les propositions suivantes :
11
1- Du fait de la gravit du cancer du sein et de lefficacit partielle du

traitement un stade avanc, seul le dpistage systmatique
permet un diagnostic prcoce un stade o la maladie est
maitrisable, augmentant ainsi les chances de gurison de celles qui
en sont atteintes. Cest pourquoi il doit tre gnralis toutes les
femmes dont lge dpasse la quarantaine et un ge prcoce chez
celles qui ont un facteur de risque prdisposant.
2- Une prise en charge multidisciplinaire au sein
doncologie spcialis devrait tre envisage, o
radiologue,
oncologue,
anatomopathologiste
et
dun
centre
gyncologue,
psychologue
travailleront en collaboration sur des dossiers mdicaux
complets
qui permettront de cerner rapidement le cas et de passer dans les

meilleurs dlais au stade thrapeutique.
3- La standardisation de linterprtation du score dAllred dans la
classification immunohistochimique est souhaitable afin dviter
toute erreur qui pourrait fausser la prise en charge thrapeutique.
4- Lutilisation des dernires classifications en date devrait tre
envisage par tous les anatomopathologistes.
5- La recherche du Ki-67, important facteur pronostic indpendant qui
permet galement
une classification molculaire plus prcise,
devrait tre gnralise tous les prlvements qui bnficient

dune tude immunohistochimique.
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[94] : EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN EN ALGERIE A.BARKAT
CHU. Constantine 7me congrs SAERM 14-15/03/09 ALGER.
[95] : cancer du sein : profil clinique et immunohistochimique.
Prsent par Dr Chaklal et Dr Chemlal encadr par Dr Djedi
[96] : Corrlation entre les aspects morphologiques et molculaires du cancer du sein :
exprience du service danatomo-pathologique au CHU HASSAN II DE FES MEMOIRE
PRESENTEE PAR : Docteur LAMCHAHAB MERYEM
[97] : LA CLASSIFICATION MOLCULAIRE DU CANCER DU SEIN prsent
par Dr. CHAHBOUNI. 2009
[98] : cancer du sein : profil pidmiologique et tude anatomoclinique prsent par Dr Negrichi et Dr Nesrat encadr par Dr Ayaichia.
2005
12
[99] : Le profil pidmiologique et biologique du cancer du sein FsBoulemane (Maroc) : F. Abbass et al

[100] : TUDE CLINIQUE, HISTOLOGIQUE ET IMMUNOHISTOCHIMIQUE
DANS UN GROUPE DE PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS DU SEIN prsent
par Dr Dragos Mihai
[101] : A Gamoudi et H boussen institut Salah AZAIZ de Tunis tude
de 1514 cas de 2007 2010.
12

Cancer Du Sein Vraipropre 3

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PARTIE THEORIQUE

Selon le GLOBOCAN 2012 ; le fardeau mondial du cancer slve

individualise de chaque cas et lmergence des thrapies cibles avec

un traitement mieux adapt chaque type de cancer du

dissmination des cancers notamment du sein ; thorie confirm par Henri

La femme et lhomme ont des seins, mais la femme plus de tissu

Figure 01 : Sein et structures voisines

lobules glandes qui produisent le lait

canaux tubes qui transportent le lait des lobules au mamelon

tissus graisseux et conjonctif ils entourent et protgent les canaux

la peau pri-arolaire (mince, lisse et souple),

arole surface ronde, rose ou bruntre qui entoure le mamelon et

mamelon (rugueuse, devient plus

saillante sous certaines stimulations (thlotisme), sa pigmentation est la

Figure 03 : structure du sein

Compose de trois rseaux aliments par cinq pdicules (les deux

Latral par les veines thoraciques latrales puis la veine axillaire,

comportant de volumineux troncs lymphatiques dcrit par Sappey. Celui-ci

arolaire de Sappay en cheminant entre les conduits galactophores, et de

Figure 04 : Voie de drainage axillaire principale.

Figure 05: Voies de drainage axillaire accessoires.

Figure 06 : Voie de drainage lymphatique mammaire interne.

Figure 07 : Voie de drainage sus-claviculaire rtromammaire.

A la naissance, la structure du sein nest pas achev, elle demeure

Figure 08 : bauche de la glande mammaire au cours de la vie ftale

Glande exocrine hormonodpendante ; elle est forme de dix vingt

Au cours de la grossesse on observe une prolifration, ramification, et

Figure 09 : structure des acini mammaires

Lors de la premire phase du cycle menstruel, lstrogne incite les

La progestrone prend le relais lors de la deuxime phase du cycle

Figure 10: Comparaison des taux d'incidence du cancer du sein partout

en augmentation constante notamment aprs la mise en place du

[15], [16], [17]

En Algrie chaque anne, 9000 nouveaux cas de cancer du sein sont

particularits pidmiologiques qui donnent aux Algriennes le profil

Age moyen au moment du diagnostic 48 ans.

de taille moyenne de 40mm.

20% seulement pouvant bnficier dun traitement conservateur.

les facteurs de risque externes, lis lenvironnement et aux

les facteurs de risque internes, cest--dire constitutifs des

de dvelopper encore une fois un cancer du sein.

Le gne 1 du cancer du sein (BRCA1), et le gne 2 du cancer du sein

ci incapables de contrler le dveloppement du cancer. Ces mutations sont

Mutation du gne CHEK2

Lstrogne est la principale hormone associe au cancer du sein.

8. Menstruations prcoces et mnopause tardive :

Les contraceptifs oraux qui contiennent de l'strogne et de la

du poids lge adulte.

sclrosante, papillomatose, cicatrice radiaire

ganglionnaires (axillaires essentiellement, mammaires internes et sub-claviculaires). La

DIAGNOSTIC ET BILAN : [22]

recherchant antcdents carcinologiques familiaux (en prcisant l'ge

crbrales, leucmie, cortico-surrnalome, cancer du poumon, tumeur

dcrire de la tumeur et faire un schma, de prciser la taille,

Il est adapt la taille de la lsion et la prsentation clinique :

Si foyer de micro calcifications : clichs localiss agrandis de face et de

Figure 11 : images mammographiques incidence de face et oblique

Si seins denses ou de densit intermdiaire.

Si anomalie mammographique (masse)

Mesure de la lsion, localisation selon le rayon horaire, la distance

Figure 12 : Echographie mammaire en faveur dune tumeur maligne

En cas de suspicion de cancer du sein

Avec prlvement percutan si ganglion suspect.