Ndulo pulmonar solitrio

Gustavo de Souza Portes Meirelles

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

1 Introduo

Por definio, ndulo pulmonar solitrio (NPS) uma opacidade arredondada, circunscrita, envolta por
parnquima pulmonar, medindo at 3,0 cm. H inmeras etiologias, destacando-se, no nosso meio, os
granulomas e o cncer de pulmo. As funes dos mtodos de imagem no NPS so detectar, caracterizar e
acompanhar a leso. Neste captulo, abordaremos, especificamente, o papel da TC na avaliao do NPS.

2 Papel da TC no ndulo pulmonar solitrio

Para a deteco de um NPS, a radiografia simples de trax habitualmente o mtodo mais utilizado. A
maioria das leses descoberta de modo acidental, em exames de rotina. A caracterizao dos ndulos
geralmente feita pela tomografia computadorizada (TC), que mais sensvel e especfica que a radiografia e
fornece maiores informaes sobre o aspecto e contedo do ndulo.

Um dos papis mais importantes da TC determinar se a leso vista na radiografia realmente verdadeira.
H vrias causas de pseudoleses na radiografia, como ostefitos proeminentes, sombras mamilares,
leses cutneas, sobreposio de imagens e estruturas vasculares simulando ndulos (figura 1).

Figura 1. Imagem nodular visualizada no campo superior esquerdo na radiografia de trax em PA (setas). A TC,
realizada para avaliao da imagem vista na radiografia, demonstra que o ndulo corresponde a uma pseudoleso
reao osteofitria na articulao costoclavicular esquerda.

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Aps a confirmao da existncia da leso, a TC tem como principal papel a caracterizao da mesma. So
importantes as avaliaes do tamanho, contornos e contedo do NPS. Com relao ao tamanho, embora a
maioria dos ndulos pequenos seja benigna, no possvel, apenas pelas dimenses da leso, descartar
malignidade, j que at 40% dos ndulos menores que 2 cm podem ser malignos.

Contornos lisos geralmente indicam benignidade, assim como contornos espiculados so habitualmente
encontrados em leses malignas (figura 2). Entretanto, cicatrizes podem assumir contornos irregulares e
neoplasias podem ter contornos lisos. Desta forma, embora o aspecto do ndulo auxilie na formulao dos
diagnsticos diferenciais, no deve ser levado em considerao de modo isolado.

Figura 2. Os contornos do ndulo auxiliam na formulao do diagnstico diferencial, embora este sinal no possa
ser levado em considerao isoladamente. As figuras mostram um ndulo com contornos lisos, que correspondia a
um granuloma, e um ndulo espiculado, que aps resseco foi confirmado como adenocarcinoma pulmonar.

Com relao ao contedo interno, a TC ajuda na demonstrao de eventuais focos de calcificao ou

gordura. Alguns padres de calcificao so especficos de benignidade, enquanto outros so
indeterminados (figuras 3 e 4).

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Figura 3. Padres benignos de calcificao na TC.

Figura 4. Padro de calcificao indeterminado na TC. Outro padro

indeterminado (no demonstrado aqui) o de calcificaes puntiformes
esparsas pelo ndulo.
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A presena de gordura no NPS indica que a leso deve ser benigna. demonstrada pelo achado de baixos
coeficientes de atenuao na TC. A principal possibilidade para um NPS com gordura o hamartoma (figura
5).

Figura 5. Ndulo pulmonar solitrio com gordura no interior (densidade baixa, negativa, de 37 UH).
Hamartoma pulmonar.

Outras informaes fornecidas pela TC so a presena de broncogramas areos e a caracterizao do

ndulo como slido, semi-slido (mistura de slido e vidro fosco) e vidro fosco. A taxa de malignidade
inferior a 10% para os ndulos slidos e em vidro fosco, mas pode ser de at 60% para os semi-slidos
(figura 6).

Figura 6. Ndulos pulmonares dos tipos slido e semi-slido. O primeiro correspondia a um

granuloma; o segundo, a um carcinoma broncognico.

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A TC pode ainda fornecer maiores informaes quando utilizado o protocolo de estudo dinmico do ndulo
aps a injeo de contraste iodado intravenoso. Desenvolvido pelo Dr. Swensen, na Clnica Mayo, este
protocolo pode ser usado para aquele NPS maior que 0,7 cm e menor que 3,0 cm, sem calcificaes ou
gordura, com contornos lisos ou lobulados. So realizados cortes finos no ndulo (de 1 ou 3 mm),
primeiramente sem contraste intravenoso e posteriormente aps a injeo do contraste, com 1, 2, 3 e 4
minutos. Faz-se ento uma medida de densidade pr e ps-contraste, em todos os tempos. Caso o realce
da leso seja inferior a 15 U.H., o valor preditivo negativo para leso maligna de 96%, com sensibilidade
de 98%, especificidade de 58% e eficcia de 77%; caso o realce seja inferior a 10 U.H., o valor preditivo
negativo para leso maligna de 100%, com sensibilidade de 100%, especificidade de 50% e eficcia de
74% (figura 7).

Figura 7. Protocolo de realce (Swensen) positivo em um ndulo pulmonar solitrio. A densidade mdia da
leso passou de 21 U.H. para 82 U.H. aps um minuto da injeo de contraste.

3 Integrao entre TC e tomografia por emisso de psitrons (PET)

Uma inovao tecnolgica que tem auxiliado na avaliao de ndulos maiores que 0,7 cm a integrao da
TC com a tomografia por emisso de psitrons (PET). A PET/CT tem sensibilidade, especificidade e valores
preditivos superiores aos da TC, ajudando na avaliao da leso (figura 8). O papel da PET/CT no trax
ser enfocado de modo mais detalhado em captulos posteriores.

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Figura 8. PET/CT demonstrando captao significativa de FDG em um ndulo no

lobo inferior do pulmo direito. Carcinoma broncognico.

4 Acompanhamento de ndulos pulmonares

Por fim, a TC habitualmente empregada no acompanhamento de ndulos pulmonares. Embora, de modo

geral, ndulos estveis no seguimento de 2 anos sejam quase sempre benignos, alguns tumores, como o
carcinoma bronquioloalveolar, podem crescer de modo muito lento. importante, portanto, uma anlise do
padro de crescimento do ndulo conjugada avaliao da sua morfologia e contedo. Pode-se empregar,
por exemplo, anlises de Bayes, com avaliao de todas as caractersticas da leso e tentativa de
formulao de uma hiptese final. Nos endereos http://www.chestx-ray.com/spn/doublingtime.html e
http://www.chestx-ray.com/spn/spnprob.html possvel calcular, de modo simples e interativo, o tempo de
duplicao de um NPS e a probabilidade de malignidade do mesmo pela anlise de Bayes.

5 Leitura recomendada

Gould MK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions:
a meta-analysis. JAMA 2001;285:914-924.

http://www.chest-xray.com/spn/doublingtime.html

http://www.chest-xray.com/spn/spnprob.html

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Ko JP, Naidich DP. Lung nodule detection and characterization with multislice CT. Radiol Clin North Am
2003;41:575-597.

Swensen SJ, Brown LR, Colby TV et al. Lung nodule enhacement at CT: prospective findings. Radiology
1996; 201:447-455.

Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology
2000; 214:73-80.

Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS et al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Radiology
1986;160:319-327.

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