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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(3):173179

Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

www.elsevier.es/regg

CARTAS CIENTFICA
Embolia grasa tras prtesis articular en una paciente geritrica
Fat embolism after joint prosthesis in a geriatric patient
Sr. Editor:
La embolia grasa se presenta principalmente en las fracturas de
huesos largos, aunque puede asociarse a otro tipo de patologas
y procedimientos que afecten a la mdula sea como osteomielitis, prtesis articulares y trasplantes de medula sea1,2 . Tambin
se ha descrito en nutricin parenteral con lpidos, trasplante e
infartos renales, liposuccin, histerectoma, pancreatitis, eclampsia, cetoacidosis, frmacos (corticoides, ciclosporina A, anestsicos
inhalados)3 . Se describe con mayor frecuencia en paciente jvenes, si bien puede presentarse en cualquier etapa de la vida. La
clnica se caracteriza por la trada manifestaciones neurolgicas,
cutneas/conjuntivales y respiratorias4 .
Recientemente asistimos a una paciente anciana que present
un sndrome de embolia grasa con grave afectacin neurolgica tras
la colocacin de una prtesis de rodilla. Dada la alta frecuencia de
prtesis articular en ancianos y la gravedad de esta complicacin,
creemos de inters su comunicacin.

Mujer de 82 anos,
con antecedentes de hipertensin bien controlada, que haba sido intervenida de prtesis de rodilla izquierda y
de fractura de tobillo izquierdo con anterioridad. Ingres de forma
programada para colocacin de prtesis total de rodilla derecha
con anestesia general y colocacin de manguito neumtico para
evitar sangrado operatorio. Esta intervencin requiere de fresado,
tanto de la medular sea femoral como tibial para la sujecin de
los vstagos de la prtesis. No present complicaciones iniciales y
el sangrado fue escaso. A las 2 h de la intervencin present disminucin brusca y grave del nivel de consciencia e insuciencia
respiratoria aguda. Se practic una TC craneal que no evidenci
patologa isqumica o hemorrgica aguda, y ante la sospecha de
tromboembolismo pulmonar se practic una TC torcica helicoidal
que lo descart y que mostraba un patrn alveolar bilateral compatible con edema agudo de pulmn. Ingres en la UCI, donde por GCS
(coma Glasgow score) < 9 se realiz intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. En la exploracin fsica destacaba la
existencia de petequias subconjuntivales. Con la sospecha de embolia grasa, se practic un RM de crneo que mostraba alteraciones
focales en difusin a nivel de la sustancia blanca periventricular y

centros semiovales y a nivel protuberancial que sugeran pequenas

lesiones isqumicas en relacin a mbolos, que apoyaba el diagnstico. Con el diagnstico de embolia grasa se inici tratamiento
corticoideo. A los 16 das de ingreso se practic traqueotoma percutnea, tolerando posteriormente la ventilacin espontnea en tubo
en T. Tras el tratamiento, se evidenci una lenta mejora neurolgica hasta llegar a un GCS oscilante entre 10 y 11. Fue trasladada a
la unidad de geriatra aguda de nuestro hospital para continuar su
tratamiento y estudio. La embolia grasa con grave afectacin neu-

Tabla 1
Clasicacin de criterios mayores y menores segn Gurda
Criterios mayores

Criterios menores

Petequias axilares/subconjuntivales
Hipoxemia < 60 mmHg
FiO2 < 0,4(PO2 < 60 mmHg, FiO2 < 0,4)
Depresin del sistema nervioso central
Edema pulmonar

Taquicardia (> 120/min)

Hipertermia
Glbulos de grasa en el esputo
Glbulos de grasa en la orina
Disminucin de plaquetas/hematocrito
Aumento de VSG
Ictericia
Macroglobulinemia grasa

a
Para el diagnstico se requiere por lo menos un criterio mayor y cuatro de los
criterios menores4,5 .

rolgica se asocia a foramen oval permeable7 , por lo que se solicit

ecocardiograma, que no se realiz debido a su fallecimiento por
probable broncoaspiracin.
La manipulacin intramedular que se realiza al colocar una
prtesis articular es una causa conocida de embolia grasa1,2 y probablemente infradiagnosticada en ancianos.
Para facilitar el diagnstico de embolia grasa se han propuesto
unos criterios mayores y otros menores segn Gurd4 (tabla 1).
Nuestro paciente cumple con 3 criterios mayores y 4 menores, por
lo que existe una sospecha alta de embolia grasa.
La clnica puede aparecer desde las primeras horas hasta 72 h
despus del traumatismo. En nuestro caso, la clnica se present de
forma aguda a las 2 h despus de la intervencin, con depresin del
nivel de conciencia e insuciencia respiratoria.
En la TC cerebral se han descrito signos sugestivos de la embolia
grasa, como focos de hipodensidad o infartos hemorrgicos localizados, pero en la mayora pueden ser normales6 , como reportamos
en nuestra paciente.
La RM cerebral en secuencia de difusin muestra focos hiperintensos sobre todo en sustancia blanca6 . Se ha reportado en la
literatura que el nmero de lesiones se correlaciona con la escala
Glasgow7 . En nuestra paciente la RM craneal evidenci lesiones en
difusin que apoyaron el diagnstico.
Las afectaciones neurolgicas graves de la embolia grasa se han
asociado a la presencia de foramen oval permeable8,9 . El foramen
oval est presente en el 20% al 34% de la poblacin. No pudimos
conrmar su presencia, por fallecimiento de la paciente.
El sndrome de embolia grasa es poco frecuente en la poblacin general y son pocos los casos descritos en la literatura en
pacientes ancianos. Como en el caso presentado, este diagnstico
debe incluirse en el diagnstico diferencial de depresin neurolgica e insuciencia respiratoria tras prtesis articular, incluso en el
anciano.
Bibliografa

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Manchado M, Carrasco Ruiz J, Fernndez Moreno J, Quintana
Cruz J, Cintado Avils M, et al. Embolismo graso. Rev Soc Andaluza Traumatol
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0211-139X/$ see front matter 2010 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Erwin Martn Hernndez Ocampo a, ,

Josep Mara Aragons Pascual b ,
Rosa M. Cataln Ibars c y Jaume Redo Galbany d
a

Geriatra, Hospital General de Vic, Barcelona, Espa

na
Servicio de Neurologa, Hospital General de Vic, Barcelona, Espa
na
c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General de Vic, Barcelona,
Espa
na
d Servicio Traumatologa, Hospital General de Vic, Barcelona, Espa
na
b

Autor

para correspondencia.
Correo electrnico: emhernandez1@hotmail.com
(E.M. Hernndez Ocampo).

doi:10.1016/j.regg.2010.12.001

Sarna costrosa eritrodrmica inducida por corticoterapia

tratada con ivermectina. A propsito de un caso
Erythrodermic crusted scabiesinduced by corticosteroids treated
with ivermectin. A case report
Sr. Director,
La sarna costrosa es una enfermedad que fue descrita inicialmente por Danielssen y Brock en enfermos hansenianos en Noruega
en 1848 y ha afectado a la humanidad desde la Antigedad. Se
dan aproximadamente 300 millones de casos anualmente en el
mundo1 .
Todas las razas, edades y niveles sociales son susceptibles, afectando predominantemente a estratos socioeconmicos bajos. Se
caracteriza por presentar placas hiperqueratsicas eritematoescamosas (psoriasiformes), con escamas gruesas de 3 a 15 mm,
adherentes que predominan en supercies de extensin, codos,

rodillas, pequenas
articulaciones, palmas y plantas2,3 . El tratamiento de la sarna noruega representa un serio problema, debido
a la gran cantidad de parsitos que albergan las lesiones, lo que
hace muy difcil su erradicacin solamente con terapia local y por
la poca penetracin del tratamiento tpico a travs de las lesiones
costrosas.. Sin embargo, el uso de la ivermectina oral, sola o combinada con el tratamiento tpico, ha supuesto un gran avance en el
tratamiento de esta forma de sarna4,5 .
Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino, de
de edad, jubilado, que procede de medio urbano, conocido
78 anos
cardipata en tratamiento regular con amiodarona y furosemida.
Present un cuadro de 5 meses de evolucin de ppulas eritema
tosas de distribucin universal que se acompanaban
de prurito
intenso de predominio nocturno, por lo que consulta en un centro
asistencial donde lo medican con prednisona 75 mg/da con mejora del prurito. Despus de 3 meses presenta empeoramiento de
lesiones en piel, con enrojecimiento, engrosamiento de la misma
y suras en forma generalizada, por lo que consulta nuevamente
con facultativo y ste indica betametasona en forma tpica sin
mejora, por lo que es remitido a nuestro servicio. En el examen
fsico se constatan costras gruesas, amarillentas, adherentes en
forma generalizada sobre una base eritematosa y suras en tronco
ni mucoy extremidades. No presentaba afectacin del rostro, unas
sas (g. 1). Tena familiares con lesiones papulares eritematosas
pruriginosas en el tronco. Con el diagnsticos clnico de presuncin
de sarna costrosa versus eritrodermia (a descartar eccema crnico,
psoriasis, reaccin medicamentosa, linfoma) se realizaron diferentes pruebas complementarias, cuyos resultados fueron: analtica de

rutina, perl reumatolgico, PSA y radiografa de trax normales;

test de guayaco y serologa para VIH negativos. Finalmente se realiz una biopsia de piel que objetiv una epidermis con hiperplasia
de dimensiones psoriasiformes y gruesa capa crnea ortoqueratsica y paraqueratsica en cuyo seno asentaban numerosos
parsitos en diferentes estadios de maduracin. Con el diagnstico
anatomopatolgico nal de sarna costrosa se decidi iniciar ivermectina 200 g/kg en dos dosis separadas por 8 das asociada a
tratamiento tpico con azufre al 6%. Al 10. da de tratamiento acudi a control presentando resolucin completa del cuadro (g. 2).
Se desconoce estadsticamente la frecuencia de esta enfermedad en nuestro medio, observndose casos de sarna costrosa en
pacientes con inmunocompromiso ya sea en pacientes con VIH6 ,
corticoterapia sistmica o tpica7 , como el caso de nuestro paciente,
sndrome de Down, hemopatas, etc.
El agente causal es el Sarcoptes scabiei hominis cuya hembra
deposita de 2 a 3 huevos al da y a los 3 o 4 das los huevos eclosionan dando lugar a larvas, que se convierten en adultos en 2 a
3 semanas. Su vida media es de 30 das. El parsito sobrevive a temperatura ambiente durante 24 a 36 h y se desplaza de 2 a 3 mm a
travs del estrato crneo por da.

Figura 1. Clnica. Se observan costras gruesas, amarillentas, adherentes en forma

generalizada sobre una base eritematosa y suras.