cir esp.

2011;89(7):439447

OLA
CIRUGI A ESPAN
www.elsevier.es/cirugia

Original

Cambios en el manejo diagnostico-terapeutico

del traumatismo hepatico. Estudio retrospectivo
comparando 2 series de casos en periodos diferentes
(1997-1984 vs. 2001-2008)
Francisco Sanchez-Bueno a,c,*, Jezabel Fernandez-Carrion a,c, Gloria Torres Salmeron a,c,
Roco Garca Perez a,c, Pablo Ramrez Romero a,c, Matilde Fuster Quinonero b,c
y Pascual Parrilla a,c
a

Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espana
Seccion de Radiologa, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espana
c
Centro de Investigacion Biomedica en red de Enfermedades Hepaticas y Digestivas (CIBERehd)
b

informacio n del ar t cu lo

resumen

Historia del artculo:

Introduccion: Presentamos una serie de 146 casos de traumatismos hepaticos (TH) atendidos

Recibido el 8 de febrero de 2011

en nuestro hospital en un periodo de 8 anos (2001-2008), comparandola con una serie previa

Aceptado el 7 de abril de 2011

de 92 casos (1977-1984).

On-line el 1 de julio de 2011

Material y metodo: En la serie actual, la edad media fue de 29,6 anos, predominando los
hombres. Los traumatismos cerrados predominan sobre los penetrantes, siendo la causa

Palabras clave:

mas frecuente los accidentes de trafico.

Hgado

Resultados: Para valorar el grado de lesion hepatica utilizamos la clasificacion de la American

Traumatismos hepaticos

Association for the Surgery of Trauma (AAST). El 79,5% de los enfermos presentaron lesiones

Tratamiento no operatorio

asociadas abdominales y/o extraabdominales, siendo las mas frecuentes los traumatismo

Resecciones hepaticas

toracicos vs. las fracturas oseas en la serie anterior. La lesion intraabdominal asociada mas
frecuente fue la esplenica en ambas series. La tecnica diagnostica mas utilizada, en la serie
actual, fue TAC abdominal. En la serie anterior, las exploraciones mas utilizadas fueron la
puncion simple y la puncion-lavado peritoneal (PLP). En 98 casos se llevo a cabo un
tratamiento no operatorio y en 48 restantes se indico ciruga. En la serie previa, se intervino
al 97,8% de los pacientes. En la serie actual, en los 15 pacientes con lesiones hepaticas
severas se realizaron 5 hepatectomas derechas, 2 segmentectomas, 6 packing de compresas
y los 2 restantes fueron exitus intraoperatorios por avulsion hepatica. La mortalidad global
fue del 3,4%, siendo del 1% en el grupo TNO y del 8,3% en los pacientes intervenidos. En la
serie previa, la mortalidad global fue del 29,3%.
Conclusiones: El factor esencial para utilizar el tratamiento no operatorio (TNO) es controlar
la estabilidad hemodinamica del paciente dejando el tratamiento quirurgico a los pacientes
hemodinamicamente inestables.
# 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: sbuenof@um.es (F. Sanchez-Bueno).
0009-739X/$ see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2011.04.002

440

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Changes in the diagnosis and therapeutic management of hepatic

trauma. A retrospective study comparing 2 series of cases in different
(1997-1984 vs. 2001-2008)
abstract
Keywords:

Introduction: We present a series of 146 cases of hepatic trauma (HT) treated in our hospital

Liver

over a period of 8 yearsm (2001-2008), and comparing it with a previous series of 92 cases

Hepatic trauma

(1977-1984).

Non-surgical treatment

Material and method: The mean age in the current series was 28.6 years and the majority were

Liver resections

male. The closed traumas were mainly penetrating, with the most frequent cause being road
traffic accidents.
Results: The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classification was used
to evaluate the grade of the hepatic injury. Associated abdominal and /or extra-abdominal
injuries were seen in 79.5% of the patients, with the most frequent being chest trauma,
compared to bone fractures in the previous series. The most common associated intraabdominal injury was the spleen in both series. The most used diagnostic technique in the
current series was abdominal CT. Simple peritoneal puncture and lavage (PLP) were the
most used examinations used in the previous series. Non-surgical treatment (NST) was
given in 98 cases and the surgery was indicated in the remaining 48. In the previous series,
97.8% of patients were operated on. In the current series, on the 15 patients with severe liver
injuries, 5 right hepatectomies, 2 segmentectomies and 6 packing compressions were
performed, with the remaining two dying during surgery due to hepatic avulsion. The
overall mortality was 3.4%, being 1% in the NST group and 8.3% in the surgical patients. In
the previous series, the overall mortality was 29.3%.
Conclusions: The key factor for using NST is to control haemodynamic stability, leaving
surgical treatment for haemodynamically unstable patients.
# 2011 AEC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

Material y metodos

El hgado es el organo mas afectado en los traumatismos

abdominales penetrantes y ocupa el segundo lugar (78%), tras
el bazo (92,7%), en los traumatismos cerrados, segun el
Registro Nacional de Trauma del Colegio Americano de
Cirujanos (NTBD)1. Las causas mas frecuentes de traumatismo
hepatico (TH) son los accidentes de trafico, las cadas
accidentales y las agresiones25. En la actualidad, el tratamiento de eleccion es el no operatorio (TNO) por lo que menos
de un 20% de los TH precisan ciruga611. Los dos parametros
fundamentales que predicen la necesidad de ciruga de
urgencia en el TH son: el Injury Severity Score (gravedad > 25
puntos)4 y la hipotension arterial al ingreso. La estabilidad
hemodinamica del paciente a su llegada a Urgencias o despues
de la reanimacion inicial es el principal criterio que debe ser
utilizado para decidir el TNO en un TH cerrado. Los beneficios
del TNO incluyen una reduccion de las complicaciones del
tratamiento operatorio, menos trasfusiones, una morbilidad
por infecciones mas baja y una estancia hospitalaria mas
corta1214. La mortalidad en los TH permanece, actualmente,
entre el 4 y el 15% y depende del tipo de lesion y de las lesiones
asociadas de otros organos extraabdominales1,3,6,8.
El objetivo de este artculo es aportar una serie de 146 casos
de TH atendidos en nuestro hospital en un periodo de 8 anos
(2001-2008), comparandola con una serie previa15 de 92 casos
(1977-1984), analizando etiologa, diagnostico, tratamiento y
morbimortalidad postoperatoria de las dos series.

La serie que presentamos consta de 146 casos, recogidos

durante un periodo de ocho anos, siendo la edad media de
29,6  15,2 anos vs. 30,3  14,9 anos de la serie previa15. En
cuanto al sexo, en ambas series el 75% de los casos son
varones.

Etiologa
En la serie actual, 139 (95%) son traumatismos abdominales
cerrados mientras que 7 (5%) son abiertos, siendo 6 casos por
arma blanca y el restante por arma de fuego. En los
traumatismos cerrados hay un predominio de los accidentes
de trafico (68%) respecto a otras causas. En la serie previa15, el
90,2% son traumatismos cerrados (75% son accidentes de
trafico) mientras que 9 (9,8%) son abiertos, siendo en 7 casos
por arma blanca y los 2 restantes por arma de fuego.

Anatoma patologica
Actualmente, la clasificacion mas utilizada para la gradacion
de los TH es la de la American Association for the Surgery of
Trauma (AAST), que los cataloga en 6 grados, siendo el grado I
el mas leve y el VI corresponde a las lesiones incompatibles
con la vida (tabla 1). La estimacion del grado de la lesion se
realiza por tomografa axial computarizada (TAC) o por
laparotoma si la situacion lo precisa1,37,10. En la serie actual,

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n la American Association for the Surgery of Trauma

Tabla 1 Clasificacion segu
Descripcion de la lesion

GRADO
I
II

Hematoma
Laceracion
Hematoma

III

Laceracion
Hematoma

IV
V
VI

Laceracion
Hematoma
Laceracion
Laceracion
Vascular
Vascular

Subcapsular, no expansivo que afecte al menos al 10% de la superficie

Herida capsular, no sangrante, de menos de 1 cm de profundidad
Intraparenquimatoso subcapsular, no expansivo, que afecta entre el 10-50% de la superfice y tiene menos de
2 cm de diametro
Herida capsular con hemorraige activade 1-3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud
Subcapcular superior al 50% de la superficie, o es expansivo. Rotura de hematoma subcapcular con hemorragia
activa. Hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm de expnasivo
Mayor de 3 cm de profundidad en el parenquima
Rotura de un hematoma intraparenquimatoso con hemorragia activa
Diarupcion parenquimatosa que afecta al 50% de lobulo hepatico
Destruccion parenquimatosa que afecta al 50% de lobulo hepatico
Lesion venosa yuxtahepatica. Lesion retrohepatica o de una vena hepatica mayor
Avulsion hepatica

hay 19 casos del grado I, 57 casos del grado II, 48 casos del
grado III, 12 casos del grado IV, 8 casos del grado V y 2 casos del
grado VI, respectivamente.

Localizacion
En la serie actual, el lobulo hepatico derecho esta lesionado en
94 casos (64%) y el lobulo hepatico izquierdo en 26 casos (18%),
teniendo los 26 casos restantes (18%) lesion asociada de ambos
lobulos. En la serie previa15, el 65,2% de las lesiones se
localizan en el lobulo derecho.

Lesiones asociadas
En la serie actual, las lesiones asociadas ocurren en 116 casos
(79,5%) siendo las lesiones extraabdominales las mas frecuentes (70,5%), y entre estas, las lesiones debidas a traumatismo
toracico (54,8%) predominando la contusion pulmonar (32,9%)
y las fracturas costales (25,3%). Respecto a las lesiones
abdominales asociadas, la mas frecuente es la lesion esplenica
que ocurre en 24 casos (16,4%). En la serie previa15, el 89,1% de
los casos tienen lesiones asociadas.

Analisis estadstico

[(Figura_1)TD$IG]

Se ha realizado un analisis descriptivo segun medidas de

tendencia central (media) y de dispersion (desviacion estandar) segun criterios de normalidad. Asimismo, se hizo un

estudio comparativo entre variables cualitativas segun Chicuadrado o Fisher y variables cuantitativas segun test de
Student o U de Mann Whitney. Se utilizo el paquete estadstico
SPSS1 15.0, y el valor estadsticamente significativo considerado fue de p valor < 0,05 en todos los casos.

Resultados
Diagnostico
En la serie actual, dependiendo del estado del paciente (estable
o inestable hemodinamicamente), se realizaron las siguientes
exploraciones: 1) una ecografa abdominal se realizo en 48
casos, siendo la unica exploracion en 5 casos y en los 43 casos
restantes como exploracion previa a la TAC; 2) en 124 casos se
realizo una TAC abdominal con contraste intravenoso. En
todos los casos haba estabilidad hemodinamica. Tras la
exploracion con TAC encontramos laceraciones hepaticas
(figs. 1 y 2), hemorragia activa con extravasacion de contraste
(fig. 3), hematomas intraparenquimatosos (fig. 4), hematomas
subcapsulares (fig. 5), hemobilia, abscesos intrahepaticos,
pseudoaneurismas, bilomas, etc.; 3) en 4 casos, con inestabilidad hemodinamica, se realizo una puncion-lavado peritoneal (PLP), siendo en todas ellas el estudio positivo al obtenerse
lquido sanguinolento del abdomen. 4) Una laparoscopia
diagnostico-terapeutica se realizo en 3 casos de heridas
penetrantes por arma blanca y en 2 casos de traumatismo

Figura 1 Laceracion hepatica. Laceraciones hepaticas traumaticas A) en lobulo hepatico derecho y B) proximas al hilio.
reas hipodensas de morfologa lineal que contactan con la capsula (flechas). Asocian lquido libre (asteriscos).
A

442

[(Figura_2)TD$IG]

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Figura 2 Laceracion hepatica. Extension a vena cava inferior. Se observa gran laceracion hepatica con extension a vena
[(Figura_3)TD$IG]cava inferior (flecha), que aparece colapsada. Se aprecia lquido libre perihepatico y sangrado activo (asterisco).

Figura 3 Hemorragia activa. Se observa extravasacion de contraste activo (flecha) en paciente con traumatismo hepatico
grave. Lquido libre perihepatico asociado (hemoperitoneo). Infarto esplenico (*).

cerrado (3,4%), con estabilidad hemodinamica. Por ultimo, en

13 casos (8,9%) no se realizo ninguna prueba de imagen previa
a la ciruga: en 10 casos, debido a la inestabilidad hemodinamica y gravedad del paciente y en los 3 restantes, porque se
trataba de pacientes con heridas penetrantes que fueron
sometidos, de entrada, a laparoscopia diagnostico-terapeutica.
En la serie previa15, la exploracion mas frecuente fue la
puncion simple abdominal ya que se realizo en 75 de los 92
casos (81,5%) siendo positiva en 43 ocasiones (57,3%). En los 32
casos en los que fue negativa se efectuo una PLP que confirmo
el diagnostico en el 100% de los casos. Al comparar las dos
series, encontramos diferencias ES (p < 0,0001) en la realizaciones de las exploraciones complementarias (tabla 2).

Tratamiento realizado
En la serie actual, inicialmente, en 44 de los 146 pacientes se
realizo tratamiento quirurgico y en los restantes 102 pacientes

un TNO. Sin embargo, en las siguientes 72 horas fue necesario

intervenir a 4 de los 102 pacientes sometidos a TNO al existir
lesiones abdominales asociadas no diagnosticadas (3 lesiones
de bazo y 1 perforacion duodenal con traumatismo duodenopancreatico). Al analizar retrospectivamente la serie, de los
146 casos se realizo en un 33% (48 casos) tratamiento
quirurgico mientras que los 98 casos restantes (67%) recibieron
TNO que consiste en reposo, transfusion de hemoderivados,
exploracion clnica repetida y control con TAC abdominal de
las lesiones. En la serie previa15, se indico la ciruga en el 97,8%
de los casos, con diferencias ES respecto a la serie actual
(p < 0,0001) (tabla 2).
En la serie actual, la indicacion quirurgica se debio en 31
casos (21,3%) a la lesion hepatica y en 17 casos (11,7%) a las
lesiones abdominales asociadas. En 46 casos se realizo una
laparotoma media suprainfraumbilical asociada en un 31,2%
(15 casos) a una laparotoma subcostal bilateral, mientras que
2 casos se intervinieron mediante laparoscopia (ambos
heridas penetrantes por arma blanca). Segun el grado de la

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[(Figura_4)TD$IG]

443

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Figura 4 Hematoma intraparenquimatoso de hgado.

[(Figura_5)TD$IG]

Figura 5 Hematoma subcapsular de hgado.

lesion hepatica, se utilizaron las siguientes tecnicas quirurgicas (tablas 3 y 4):

a) Grado I: de los 19 casos pertenecientes a este grupo, se
intervinieron 4 casos (21%). La indicacion quirurgica en 3 de
estos casos (15,8%) fue debida a las lesiones abdominales
asociadas y solo en una ocasion (5,2%) se debio a la lesion
hepatica (herida por arma blanca). Se realizo en todos los

casos hemostasia de la lesion hepatica mediante electrocoagulacion, realizandose en 2 casos esplenectoma asociada y en un caso reseccion intestinal.
b) Grado II: se intervinieron 14 pacientes de los 57 pertenecientes a este grupo (24,6%). En este grupo, la indicacion
quirurgica en 8 casos (14,1%) se debio a las lesiones
abdominales asociadas, mientras que en 6 casos (10,5%)
se debio a la lesion hepatica (en 4 casos herida por arma

Tabla 2 Estudio comparativo entre las dos series

Serie 1 (N = 92)

Serie 1 %

Serie 2 (N = 146)

Edad (media)
Sexo (razon)

30,3
69/23

Exploraciones complementarias
ECO/TAC
PS/PLP

1
107

1,83%
98,16%

172
4

97,72%
2,27%

Casos tratamiento medico

Casos tratamiento QX
Morbilidad
Mortalidad

2
90
32/98
27/92

2,17%
97,82%
34,78%
29,34%

102
44
28/146
7/146

69,86
30,33%
19,17%
4,79%

V 75%
M 25%

29,6
109/37

Serie 2 %
V 74,65%
M 25,34%

444

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rgico
Tabla 3 Tratamiento quiru
Grado I: 4/19 (21%)
Electrocoagulacion
2 casos asociado a esplenectoma
1 caso asociado a reseccion intestino delgado
Grado II: 14/ 57 (24,6%)
Electrocoagulacion + sustancias hemostaticas: 12 casos
Esplenectoma asociada en 6 casos
Sutura de parenquima: 2 casos
Esplenectoma asociada en 1 caso
Sutura duodenal asociada en 1 caso
Grado III: 15/48 (31,2%)
Electrocoagulacion + sustancias hemostaticas: 10 casos
Esplenectoma asociada en 4 casos
Sutura duodenal: 1 caso
Sutura de parenquima: 5 casos
Esplenectoma: 1 caso
n = 48/146 (33%).

rgico
Tabla 4 Tratamiento quiru
Grado IV: 7/12 (58,3%)
Sutura de parenquima: 4 casos
Asociado a packing: 1 caso
Packing: 3 casos reintervencion a las 48 h
Asociando segmentectoma hepatica (IVb): 1 caso
Grado V: 6/8 (75%)
Hepatectoma derecha: 4 casos
Asociado a packing: 2 casos
Packing: 2 casos reintervencion a las 48 h
Grado VI: 2/2 (100%)
Exitus intraoperatorio por avulsion hepatica
n = 48/146 (33%).

blanca, siendo intervenido uno de ellos mediante laparoscopia, realizando electrocoagulacion de la lesion). En 12
casos se realizo hemostasia del trauma hepatico con
electrocoagulacion junto a alguna sustancia hemostatica
(Surgicel1, Tachosyl1, etc.), mientras que en los otros dos
casos, fue necesario realizar una sutura simple del
parenquima lesionado. Se realizo esplenectoma asociada
en seis casos de los que se utilizo electrocoagulacion y en
un caso entre los que se realizo sutura de parenquima,
mientras que en el otro caso, ademas del parenquima
hepatico, hubo que suturar el duodeno tras lesion duodenopancreatica.
c) Grado III: se intervinieron 15 de los 48 pacientes de este
grupo (31,2%). En 6 ocasiones (12,4%), se indico ciruga
debido a las lesiones abdominales asociadas, mientras que
en 9 pacientes (18,8%), la ciruga estuvo indicada por la
lesion hepatica (1 caso herida por arma blanca, que se
intervino mediante laparoscopia, realizando electrocoagulacion de la lesion hepatica). En 10 casos, se realizo
hemostasia mediante electrocoagulacion junto a sustancias hemostaticas, asociandose en 4 casos esplenectoma y
en 1 caso sutura duodenal; mientras que en los otros 5 casos
fue necesario realizar una sutura de parenquima, asociando en 1 caso esplenectoma.
d) Grado IV: se intervinieron 7 de los 12 casos que formaban
este grupo (58,3%). La indicacion quirurgica se realizo en los
7 casos en base a la lesion hepatica. En 4 casos se realizo

hemostasia de la lesion hepatica con una sutura simple de

parenquima hepatico, aunque en 1 caso la sutura se asocio
a packing hepatico. En los otros 3 casos, se realizo packing
hepatico, con reintervencion a las 48 horas, siendo
necesario en 1 caso realizar, de forma asociada al packing,
una segmentectoma del IVb.
e) Grado V: se intervinieron 6 de los 8 pacientes de este grupo
(75%). La indicacion quirurgica se debio en todos los casos a
la lesion hepatica. Se realizo una hepatectoma derecha en
4 casos, asociando un packing en 2 de ellos, y en los 2 casos
restantes, se realizo solo un packing hepatico. En todos los
pacientes con packing se realizo una reintervencion a las
48 h para retirada del mismo.
f) Grado VI: en este grupo hubo 2 casos, con lesion de vena
cava retrohepatica y vena hepatica derecha que fueron
exitus en el quirofano.
En 4 ocasiones hubo lesion de la vescula biliar requiriendo
colecistectoma, perteneciendo 2 casos al grupo de los
traumatismos hepaticos grado II; otro caso perteneca al
grupo de grado III y el ultimo caso al grupo de grado IV.
Respecto a los traumatismos hepaticos penetrantes, en los
6 casos por herida de arma blanca se realizo tratamiento
quirurgico (85,7%), que se realizo mediante laparoscopia en 2
casos y en otro mas, se inicio mediante laparoscopia aunque
hubo que convertir a laparotoma por dificultades tecnicas. En
un unico caso por arma de fuego (14,3%), se realizo TNO,
decidiendose esta actitud terapeutica por la estabilidad
hemodinamica del paciente durante toda la evolucion de la
enfermedad, la ausencia de signos de irritacion peritoneal y de
lesiones asociadas abdominales (especialmente lesion de
vscera hueca) en las pruebas de imagen (TAC) y los signos
de resolucion radiologica de la lesion hepatica durante su
estancia, objetivada mediante TAC abdominal de forma
seriada.

Morbilidad postoperatoria
En la serie actual, hubo complicaciones en 28 pacientes
(19,2%). La incidencia de complicaciones en el grupo con TNO
fue del 13,3% (n = 13/98) mientras que en los pacientes
sometidos a ciruga fue del 31,3% (n = 15/48). La complicacion
mas frecuente fue la hemorragia tarda, habiendo 12 casos en
el total de la serie (8,2%). La incidencia en el grupo de TNO fue
del 7,1% (n = 7/98), siendo necesario intervenir a un paciente,
mientras que los 6 casos restantes fueron tratados de forma
conservadora. En el grupo que recibio tratamiento quirurgico,
la incidencia de hemorragia fue del 10,4% (n = 5/48), siendo
reintervenidos 4 casos y el caso restante fue tratado con
tratamiento medico conservador. Otras complicaciones frecuentes fueron los abscesos intraabdominales (5 casos; 3,4%) y
la fstula biliar y/o bilomas (5 casos; 3,4%). Respecto a los
abscesos intraabdominales, 4 casos pertenecen al grupo que
recibio tratamiento operatorio, resolviendose 2 casos con
antibioticoterapia, otro caso mediante drenaje radiologico y el
caso restante preciso una reintervencion quirurgica. En el
grupo que recibio TNO hubo solo un caso (1%) de absceso
intraabdominal que se resolvio mediante drenaje radiologico.
Los pacientes con fstula biliar y/o bilomas se resolvieron con
drenaje radiologico.

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En la serie previa15, 32 de los 92 pacientes tuvieron

complicaciones postoperatorias lo que representa un 34,7%,
existiendo diferencias ES con la serie actual (p < 0,001)
(tabla 2).

Mortalidad postoperatoria
En la serie actual, la mortalidad global de la serie fue del 3,4% (5
casos de 146) correspondiendo todos ellos a un traumatismo
cerrado (mortalidad traumatismos cerrados n = 5/139;3,6%).
No hubo ningun caso mortal en los traumatismos penetrantes.
Atendiendo al manejo terapeutico, en los pacientes que
recibieron TNO, la mortalidad es del 1% (n = 1/98), siendo la
causa de la muerte las lesiones asociadas extraabdominales
(traumatismo craneoencefalico con traumatismo toracico). De
los pacientes que recibieron tratamiento quirurgico, la
mortalidad es del 8,3% (n = 4/48). En 2 casos (4,1%), la causa
de la muerte fue la lesion hepatica (de grado VI) y en los otros 2
casos (4,1%) la mortalidad se debio a una lesion abdominal
asociada (lesiones duodenopancreaticas).
En la serie previa15, la mortalidad global fue del 29,3%
(n = 27/92 casos) siendo la lesion hepatica responsable del
fallecimiento en el 5,4% de los casos (5 pacientes), existiendo
diferencias ES (p < 0,0001) respecto a la serie actual (tabla 2).

Discusion
En la mayora de series, el 5% de los pacientes politraumatizados presentan un TH6,11,13, con predominio de varones, en
la 2.a-3.a decada, siendo el mecanismo etiologico mas
frecuente los accidentes de trafico (65-70%) tal y como ocurre
en nuestra serie, lo que concuerda con lo descrito en la
literatura1,7,9,10,1316.
Respecto a la gravedad de la lesion hepatica, utilizamos la
escala de la AAST (Liver Injury Scale)4, que establece 6 grados, de
menor a mayor gravedad. Las lesiones mas frecuentes, en la
mayora de series, son las de grado II mientras que las lesiones
mas graves (grados IV, V, VI) no alcanzan el 10%. En nuestra
serie, el grado I, es el 13%;grado II, 39%;grado III, 33%;grado IV,
8%;grado V, 6% y grado VI, 1%;estos resultados concuerdan con
lo descrito en las series anteriores. Con respecto a las lesiones
asociadas, nuestros datos coinciden con lo descrito por la
mayora de los autores6,9,13,15.
Actualmente, las exploraciones complementarias mas
utiles son la ecografa abdominal y la TAC con contraste
intravenoso. La ecografa abdominal es la prueba de imagen
inicial, con una sensibilidad del 82-88% y una especificidad del
99%, para detectar lesiones intraabdominales aunque hay que
tener en cuenta que la precision, depende de la experiencia del
explorador12. La TC es la tecnica mas sensible y especfica para
determinar la extension y la gravedad del TH3,11,17 y es la
prueba de imagen que mas informacion nos da en el paciente
politraumatizado, dado que proporciona una excelente vision
del craneo, el torax, el abdomen y la pelvis, tanto de
estructuras oseas como de vsceras y partes blandas. La
llegada de la tecnologa helicoidal ha mejorado la resolucion,
ha disminuido el tiempo de duracion de la exploracion y
permite reconstruir tridimensionalmente las imagenes, lo que
es de gran utilidad si hay afectacion vascular17. En base a los

445

datos obtenidos con la TAC (el porcentaje de falsos negativos

oscila entre el 0-16% y de falsos positivos para lesiones
hepatoesplenicas del 5%) y si hay estabilidad hemodinamica
podemos optar por el tratamiento conservador o TNO411. En
nuestra serie, la TAC se realizo en 124 de los 146 pacientes, lo
que representa el 84,9% de los casos. El lavado peritoneal
diagnostico o PLP, con la llegada de las nuevas tecnicas de
imagen, tiene menos indicaciones. Aunque tiene una precision del 98% para detectar sangre intraperitoneal, carece de
especificidad del organo lesionado, por lo que provoca muchas
laparotomas innecesarias. En nuestra serie previa, sin
embargo, fue la exploracion complementaria mas realizada.
Actualmente, tiene su indicacion en situaciones de duda
diagnostica, cuando la TAC o la ecografa son inespecficas o
para descartar lesion intestinal en traumatismos cerrados o
por arma blanca4,5. En los pacientes con inestabilidad
hemodinamica, la ecografa para detectar lquido libre en
abdomen y, en su ausencia, la PLP son mas adecuadas que la
TAC como exploracion inicial4,7,15,19 ya que la sensibilidad y la
especificidad de la PLP son equivalentes a las de la TAC, o
incluso mejores (sensibilidad del 96 frente al 74%)15. La
laparoscopia diagnostica es poco util en el manejo del TH
cerrado, pero tiene su principal indicacion en la valoracion de
las lesiones intraabdominales, en el paciente estable y con un
traumatismo penetrante con arma blanca4,15,19. Con respecto
a los traumatismos penetrantes por arma de fuego, existe mas
controversia. Tradicionalmente, el tratamiento inicial ha sido
operatorio, pero segun lo descrito recientemente, se podra
adoptar una actitud conservadora hasta en el 28% de los casos,
hemodinamicamente estables y sin lesiones intestinales
asociadas3,11,15,18,19. La arteriografa se realiza para localizar
una hemorragia activa o cuando se sospecha una lesion
vascular en la TAC o la ecografa. Ademas nos permite realizar
una embolizacion de un vaso sangrante, con la colocacion de
coils u otros dispositivos hemostaticos e incluso, en casos
excepcionales, la oclusion mediante balon de Fogarty para
estabilizar al paciente antes de la ciruga3,17. Tambien puede
utilizarse para el tratamiento de los pseudoaneurismas
viscerales postraumaticos, antes de que originen una nueva
hemorragia17. En nuestra serie se realizo ecografa abdominal
en 48 casos (32,9%) y una TAC abdominal en 124 casos (84,9%),
todos con estabilidad hemodinamica. En 4 pacientes (2,7%),
con inestabilidad hemodinamica, se realizo PLP. Se realizo
laparoscopia diagnostico-terapeutica en 5 casos en estabilidad
hemodinamica, 3 de ellos con un traumatismo penetrante por
arma blanca. En ningun caso se realizo angiografa preoperatoria ni diagnostica ni terapeutica, aunque s se utilizo para
tratar alguna complicacion postoperatoria p. ej. pseudoaneurismas intrahepaticos postraumaticos.
La idea del TNO se basa en la amplia experiencia
conseguida con este tratamiento en ninos con traumatismos
cerrados hepaticos y esplenicos21. Por otra parte, en la mayora
de casos, la evolucion natural del TH es la hemostasia
espontanea ya que el 50-80% de los casos han dejado de
sangrar en el momento de la laparotoma20, lo que unido a la
elevada morbilidad (15-40%) asociada a las laparotomas
innecesarias20, y que el 77% de los pacientes tienen estabilidad
hemodinamica a su llegada a urgencias3, abogan a favor del
TNO, como primera opcion terapeutica. En la actualidad, el
TNO es el tratamiento de eleccion en mas del 80% de las series

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publicadas con traumatismos hepaticos cerrados1,3,59,12 con

un exito de mas del 90%6,7,12. Sin embargo, el TNO debe
cumplir una serie de criterios de seleccion que, en la mayora
de series38,20 consisten en: 1) estabilidad hemodinamica
(tension arterial sistolica > 90 mm Hg; frecuencia cardaca <
100 latidos/min., exceso de bases y lactato normales) a la
llegada del paciente a Urgencias o tras la reanimacion inicial
( 2.000 ml de fluidos, segun el Advanced Trauma Life Support
[ATLS1]), y 2) ausencia de signos de irritacion peritoneal.
Algunos autores3,7 consideran que un hemoperitoneo de mas
de 500 cc, edad > 65 anos, pseudoaneurismas o fuga de
contraste radiologico intravenoso identifican a pacientes con
alto riesgo de que el TNO fracase. En nuestra serie, 98 casos de
los 146 (67%) recibieron TNO de los que 97 pacientes tenan un
traumatismo cerrado y el caso restante, era por arma de fuego,
cumpliendo todos los casos los criterios indispensables para
incluirlos en este grupo. Por grados segun la escala de la AAST,
recibieron TNO el 79% (15 casos) de los casos grado I, 75,4% (43
casos) de grado II, 68,8% (33 casos) grado III, 41,7% (5 casos)
grado IV, 25% (2 casos) grado V y ningun caso grado VI. Existe
controversia, en la actualidad, respecto al tratamiento de
eleccion en los TH penetrantes por arma blanca. Algunos
autores3,18,22 consideran el TNO, siempre y cuando se cumplan
los criterios descritos previamente para el TNO en el trauma
cerrado: que el paciente se mantenga estable hemodinamicamente, ausencia de signos de irritacion peritoneal y
exclusion de lesiones de vscera hueca. Se apoyan en la
eficacia de este tratamiento en los traumatismos penetrantes
por arma blanca, unido a la elevada incidencia de complicaciones que tiene el tratamiento quirurgico3,7,8,11,18,19,22,23.
Nosotros no coincidimos con esta postura y todos nuestros
pacientes con herida por arma blanca fueron sometidos a
tratamiento quirurgico. Con respecto a las lesiones penetrantes por arma de fuego, el tratamiento es mas controvertido.
Los criterios indispensables para el TNO son los mismos
descritos previamente para los traumas cerrados y heridas por
arma blanca. Algunos autores3,11,15,18,19 consideran que un
30% de las lesiones hepaticas aisladas por arma de fuego
(excluyendo por TAC la lesion de vscera hueca), en pacientes
hemodinamicamente estables pueden ser tratadas de forma
conservadora, siendo fundamental el papel de la arteriografa
con embolizacion del vaso sangrante en los casos en los que se
demuestra extravasacion de contraste en la TAC3,18. El unico
caso de nuestra serie por arma de fuego recibio TNO debido a la
estabilidad hemodinamica del paciente en todo momento y
tras descartar la presencia de lesiones asociadas intraabdominales mediante TAC, evolucionando el paciente de forma
satisfactoria y objetivando posteriormente la resolucion del
traumatismo mediante TAC.
La incidencia de fracaso en el TNO, en la mayora de
series2,6,10,20, oscila entre el 3-11% de los casos y puede ser
debido a la propia lesion hepatica (recidiva hemorragica en el
40-50% de los casos) o a lesiones asociadas abdominales,
previamente no diagnosticadas. Inicialmente, en nuestra
serie, recibieron TNO 102 pacientes, aunque hubo 4 pacientes
que posteriormente tuvieron que ser intervenidos, por lo que,
finalmente, recibio TNO 98 pacientes. Por tanto, en nuestra
serie hay un 3,9% de fracaso de TNO, quizas explicado porque
el porcentaje de casos que recibieron, de entrada, tratamiento
operatorio es mayor que en otras series7,12,20.

La indicacion quirurgica se realiza si hay un shock

hemodinamico que no responde a las maniobras de reanimacion inicial con fluidoterapia, si hay fracaso del TNO y en
los pacientes con lesiones asociadas intraabdominales subsidiarias de tratamiento quirurgico.
Respecto al acto quirurgico, es esencial la hemostasia
inmediata que suele conseguirse con un packing temporal. Si
con el packing no se consigue la hemostasia hepatica, se
procedera al clampaje del hilio hepatico (maniobra de Pringle),
sospechando lesion de venas suprahepaticas y/o de cava
retrohepatica si no cede la hemorragia25. Una vez controlada
la hemorragia, se decide si se realiza una ciruga con el
proposito de reparar las lesiones o una ciruga de control de
danos (damage control) mediante el mantenimiento del packing.
La decision dependera de la complejidad de las lesiones, de la
experiencia del cirujano en ciruga hepatica, y de la situacion
en la que se encuentre el paciente. Es de eleccion la ciruga de
control de danos cuando el cirujano es inexperto, si hay que
derivar al paciente a un centro de referencia con un control
temporal de la hemorragia, si no se logra hemostasia con las
tecnicas convencionales y si el paciente esta en situacion de
coagulopata, acidosis e hipotermia, por ser un metodo
sencillo y rapido2,3,5,6. Centrandonos en el tratamiento de
las lesiones, en las de origen venoso, en la mayora de
ocasiones, se consigue hemostasia con compresion y se suelen
controlar mediante electrocoagulacion con bistur de argon,
maniobras hemostaticas locales (clips y suturas) y aplicacion
de agentes hemostaticos35. El sangrado profuso de origen
arterial requiere la realizacion de suturas hemostaticas o
ligadura de vasos2,6. Con estas tecnicas, se consigue la
hemostasia en el 80-85% de las lesiones hepaticas (generalmente, lesiones grado I-II). En el 15-20% restante puede ser
necesario utilizar un packing e incluso, en casos excepcionales,
una ligadura selectiva de la arteria hepatica correspondiente5.
Es importante, una vez controlada la hemorragia, realizar
desbridamiento de las areas de necrosis a demanda, no
estando indicado realizar hepatectomas convencionales
regladas ya que se trata, generalmente, de pacientes con
hipovolemia refractaria, con coagulopata incontrolada y
acidosis severa. Puede estar indicada cuando practicamente
la reseccion esta hecha por el traumatismo y siempre
realizada por un cirujano experto en ciruga hepatica25. En
lesiones hepaticas graves (grado IV-V), donde estan incluidas
las lesiones de las grandes venas hepaticas y de la cava
retrohepatica, la tecnica de eleccion para el control de la
hemorragia es el packing hepatico3,5,9;de hecho, la aplicacion
precoz del packing incrementa la supervivencia en los
pacientes con este tipo de lesiones. La tecnica de packing
hepatico se realiza en el 4-8% de los casos que necesitan de
ciruga4,9,12 y, en estos casos, el cierre del abdomen se realiza
de forma temporal. Con el fin de evitar un sndrome
compartimental por hipertension intraabdominal es necesario la monitorizacion de la presion intraabdominal3,5. El
packing debe mantenerse entre 24-48 horas para evitar el
resangrado, pero no debe demorarse su retirada mas alla de las
72 horas, ya que se ha demostrado que aumentan las
complicaciones infecciosas. En la mayora de series, con el
packing hepatico, se ha conseguido una supervivencia del 4266% en las lesiones hepaticas complejas3,9. En nuestra serie, 48
casos de los 146 (33%) recibieron tratamiento quirurgico siendo

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en 31 casos la indicacion quirurgica por las lesiones asociadas

(21,3%) y en los 17 restantes (11,7%) por la lesion hepatica.
La mortalidad postoperatoria, en la mayora de las series1,6
8,10,13,20
es inferior al 10%, diferenciando entre la mortalidad
asociada a las lesiones hepaticas y la debida a otras causas,
siendo la primera, habitualmente, inferior al 4%. En nuestra
serie, la mortalidad global fue del 3,4% (5 casos), falleciendo 2
pacientes por la lesion hepatica de grado VI (1,4%) y los 3 casos
restantes por lesiones abdominales asociadas (2 casos) y
causas extraabdominales (1 caso), respectivamente. La mortalidad fue mayor en los pacientes que recibieron tratamiento
quirurgico (8,3%, n = 4/48 pacientes) respecto a los que
recibieron TNO (1%, 1/98).
En resumen, el tratamiento del TH ha cambiado en los
ultimos 30 anos, pasando del abordaje quirurgico sistematico
al TNO en la mayora de los casos, disminuyendo la
morbimortalidad postoperatoria. El factor esencial para
utilizar el TNO es controlar la estabilidad hemodinamica del
paciente dejando el tratamiento quirurgico a los pacientes
hemodinamicamente inestables.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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