Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing :
dr. Reza Musmarliansyah, sp.B
Penyusun :
Putri Yuliani
030.05.174
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
Usia
: 23 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
Status
: Lajang
B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Januari 2010
Keluhan Utama
Kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tek. Darah
: 80/60
Nadi
: 96 kali/menit
: 36,8C
Status Generalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
kuduk
Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
kiri,
Palpasi
Auskultasi
Abdomen
Ekstremitas
Status Lokalis
4
D. Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 11,7 gr/dL
Ht
: 34,2 %
Leukosit
: 15.300/mm3
Trombosit
: 393.000/mm3
Gol. Darah
:O
LED
: 14/25
GDS
: 154
E. Pemeriksaan Pencitraan
a. Foto polos thoraks posisi AP
Terlihat bayangan kesuraman pada hemithoraks kiri
F. Resume
OS, perempuan, 23 tahun, datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas 2 jam
SMRS. OS jatuh dari motor, jatuh sendiri. Mengaku mengenakan helm, pingsan,
mual tapi tidak muntah, dan tidak ingat kejadian. OS mengeluh sesak napas dari
nyeri pada pinggang belakang sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik, pasien
dalam keadaan compos mentis dan tampak sakit sedang, ditemukan tanda vital
pasien hipotensi (80/60), takikardi (96x/menit), dan takipneu (34x/menit). Pada
pemeriksaan thoraks, ditemukan emfisema subkutis menyebar dari leher kiri,
dada kiri depan belakang, dinding dada simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, nyeri tekan dinding dada sebelah kiri, dan suara napas vesikuler kiri
melemah. Pada pemeriksaan penunjang foto polos thoraks posisi AP ditemukan
fraktur costae IX posterior dan kesan hematopneumothoraks sinistra dan paru
kiri kollaps.
G. Diagnosis
Hematopneumothoraks sinistra
Fraktur costae IX sinistra posterior
H. Tata Laksana
1. Oksigenasi dengan Nasal kanul 1-2 L/menit
2. IVFD : Ringer Laktat per 6 jam
3. Tindakan :
a. WSD (Water Seal Drainage)
b. Post WSD :
i. Chest phisiotherapy untuk membantu pengembangan paru
ii. Inhalasi per 8 jam , Barotech : Bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1
2 x 1gr
3 x 30 mg
i.
ii.
iii.
iv.
Darah (-)
: 90/60 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Suhu : 36,7C
RR
: 24 kali/menit
Subjektif
Sesak napas berkurang, BAK warna seperti darah, nyeri pada punggung kiri
8
Objektif
Kes/KU
: CM, SS
Assessment
Hemopneumothoraks (KU perbaikan)
Post pemasangan WSD H+1
Planning
Tirah baring
IVFD RL/ 6 jam
Obat
Ronde
Terapi lanjut
: 100/60
Nadi
: 96 kali/menit
Suhu
: 36,9C
9
RR
: 20 kali/menit
Subjektif
Sesak sudah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri punggung kiri
Objektif
Kes/KU
: CM, SS
: undulasi (+), produksi 300 cc warna merah, force expiration bubble (+),
continuous bubble (-)
Assessment
Hemopneumothorax
Post pemasangan WSD H+2
Planning
Tirah baring
IVFD RL/ 6 jam
Obat
Ronde
Rontgen thoraks PA kontrol
Terapi lain lanjutkan
10
: 110/70
Nadi
: 84 kali/menit
Suhu
: 36,6C
RR
: 18 kali/menit
Subjektif
Sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri punggung kiri berkurang, OS
merasa ada selang menusuk dada kiri
Objektif
Kes/KU
: CM, SS
Assessment
Hemopneumothorax
Post Pemasangan WSD H+3
Planning
IVFD RL per 8 jam
Obat
: Ceftazidime 2 x 1 gr
Ketorolac 3 x 30 mg
11
Ronde
Aff WSD
Chest Phisiotherapy
: 110/70 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
Suhu
: 36,3C
RR
: 20 kali/menit
Subjektif
Tidak ada keluhan berarti
Objektif
Kes/KU
: CM, SS
Assessment
Hemopneumothorax (KU perbaikan)
Planning
OS boleh rawat jalan
12
Ronde
Terapi pulang :
Cefixime 2 x1 tab
As. Mefenamat 2 x 1 tab
K. Catatan Fisioterapi
Tanggal 27 Januari 2010
KU sedang, WSD aff, luka bekas WSD (+), duduk (-), dahak (+), sesak (+),
punggung sakit bila bergerak
Terapi : Management paravertebra thorakal
M. Trapezius sinistra
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI THORAX
Thorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan
abdomen. Cavitas thoracis yang dibatasi oleh dinding thorax, berisi thymus, jantung,
paru-paru, bagian distal trachea dan bagian besar oesophagus.
Dinding Thorax
Dinding thorax terdiri dari kulit, fascia, otot, saraf, dan tulang.
Kerangka Dinding Tulang
13
Sternum
Sifat khusus vertebra thoracica mencakup :
Fovea costalis pada corpus vertebra untuk bersendi dengan caput costae
14
Costa
Costa adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung membatasi bagian terbesar
sangkar dada.
Costa VIII sampai costa X adalah costa tak sejati (vertebrokondral) karena
cartilafo masing-masing costa melekat kepada cartilago costalis tepat di atasnya.
Costa XI dan XII adalah costa bebas atau costa melayang karena ujung cartilago
costalis masing-masing costa berakhir dalam susunan otot abdomen dorsal.
Cartilago costalis memperpanjang costa ke arah ventral dan turut menambah
kelenturan dinding thorax. Cartilago costalis VII sampai cartilago costalis X terarah ke
kranial dan bersatu untuk membentuk angulus infrasternalis dan arcus costarum pada
kedua sisi. Costa berikut carilago costalisnya terpisah satu sama lain oleh spatium
intercostalis yang berisi musculus intercostalis, arteria intercostalis, vena intercostalis,
dan nervus intercostalis.
15
arcus costalis dexter dengan arcus costalis sinister untuk membentuk angulus
infrasternalis. Angulus infrasternalis dimanfaatkan pada resusitasi kardiopulmoner untuk
menempatkan tangan secara tepat pada corpus sterni. Kedua struktur ini terentang dari
synchondrosis xiphosternalis ke arah sternokaudal. Bagian kranial arcus costae
dibentuk oleh cartilago costalis VII, dan bagian kaudal oleh cartilago costalis VII sampai
cartilago costalis X.
17
Cavitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi
selapis kapiler cairan pleura serosa yang melumas permukaan pleura menggeser
secara lancar satu terhadap yang lain pada pernapasan.
Pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum dan diaphragma.
Pleura parietalis mencakup bagian-bagian berikut :
tajam menurut garis yang disebut garis refleksi pleural. Ini terjadi pada peralihan pleura
kostal menjadi pleura mediastinal di sebelah ventral dan dorsal, dan pada peralihan
pleura kostal menjadi pleura difragmatik di sebelah kaudal. Pada radix pulmonis terjadi
peralihan pula antara lembar pleura visceralis dan pleura parietalis; sebuah duplikatur
pleura parietalis yang dikenal sebagai ligamentum pulmonale tergantung ke arah kaudal
di daerah ini.
18
Paru-Paru
Paru-paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai spons. Paru-paru juga
kenyal dan dapat mengisut sampai sekitar sepertiga besarnya, jika cavitas thoracis
dibuka. Paru-paru kanan dan kiri terpisah oleh jantung dan pembuluh darah besar
dalam mediastinum medius. Paru-paru berhubungan dengan jantung dan trachea
melalui struktur dalam radix pulmonis. Radix pulmonis adalah daerah peralihan pelura
visceralis ke pleura parietalis yang menguhubungkan fascies mediastinalis paru-paru
dengan jantung dan trachea. Hilum pulmonis berisi brinchus principalis, pembuluh
pulmonal, pembuluh bronkial, pembuluh limfe dan saraf yang menuju ke paru-paru atau
sebaliknya.
Fissura horizontalis dan fissura obliqua pada pleura visceralis membagi paruparu menjadi lobus-lobus. Masing-masing paru-paru memiliki puncak (apex), tiga
permukaan (fascies costalis, fascies mediastinalis, dan fascies diaphragmatica), dan
19
tiga tepi (margo superior, margo inferior, dan margo anterior). Apex pulmonis ialah
ujung kranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikal. Apex pulmonis dan pleura
servikal menonjol ke kranial (2-3 cm) melalui apertura thoracis superior ke dalam
pangkal leher. Karenanya, bagian-bagian ini dapat mengalami cedera karena luka pada
leher, sehingga terjadi pneumothorax.
Pneumothoraks
Definisi
Pneumothoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat adanya koleksi
gas/udara pada kavum pleura sehingga menyebabkan paru-paru terdesak dan kolaps.
Pada pneumothoraks, udara memasuki kavitas pleuralis pada inspirasi dengan adanya
tekanan intrapleura yang negatif, sedangkan selama ekspirasi kebocoran akan tersegel,
yang menciptakan suatu mekanisme katup bola. Tension pneumothoraks timbul bila
satu kavitas pleuralis telah terisi lengkap dengan udara dan udara terus memasuki
kavitas ini, yang menyebabkan pergeseran mediastinum disertai perubahan vena kava,
obstruksi sebagian aliran balik vena sistemik dan pengurangan curah jantung. Pasien
pneumothoraks bisa asimtomatik atau bisa mengeluh akan adanya nyeri tajam seperti
pisau atau bisa menderita gawat napas, hipoksemia, dan hiperresonansi pada sisi sakit.
Deviasi trakea yang jelas, emfisema subkutis dan sianosis dapat ditemukan. Diagnosis
biasanya dibuat dengan pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan foto toraks. Dengan
pneumotoraks kecil yang jelas, foto ekspirasi dan inspirasi bisa bermanfaat dalam
menggambarkan pneumotoraks akibat bula atau kista paru yang besar.
Etiologi
Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks antara
lain:
a. Trauma
20
Marfan sindrom
Manifestasi Klinis
Berdasarkan anamnesis, dapat ditemukan keluhan pasien adalah nyeri dada
(90%), sesak napas (80%), gelisah, nyeri epigastrik akut (jarang) dan fatigue.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut :
-
adanya suara napas tambahan seperi ronchi atau wheezing yang ipsilateral
hiperresonansi dinding dada pada perkusi (bisa tidak ada pada stadium lanjut)
sianosis
takikardia
hipotensi
pulsus paradoxus
distensi
abdominal
(akibat
peningkatan
tekanan
intratoraks
sehingga
Pemeriksaan Pencitraan
Foto polos thoraks
-
terlihat bayangan linear dari pleura visceralis tanpa adanya bayangan paru-paru
di perifer bayangan tersebut, menandakan paru-paru kolaps
pada posisi berbaring, terlihat sulcus sign yang radiolusen sepanjang sulcus
costophrenicus dapat membantu mengidentifikasi pneumothoraks.
dapat ditemukan adanya diskontinuitas tulang iga sebagai tanda fraktur iga
Penatalaksanaan
-
evaluasi
ketat untuk
memastikan
bahwa
pneumothoraks
tidak
Hemothoraks
Penimbunan darah di dalam kavitas pleural disebut hemotoraks; bila disertai
dengan pneumotorasks disebut hemothoraks. Penyebab hemotoraks mencakup
trauma, efusi keganasan, pneumotoraks spontan, dimana terjadi perlekatan dan
jaringan paru robek serta tindakan bedah toraks atau jantung.
22
Pada pasien hemothoraks steril, darah bisa diabsorpsi dengan terapi konservatif.
Tetapi pada hemotoraks terinfeksi atau disertai dengan udara, maka kesempatan
reabsorpsi berkurang dan diperlukan tindakan bedah. Setelah tindakan bedah pada
toraks, maka udara dan darah biasanya masuk ke kavum pleura sehingga chest tube
dipasang semasa operasi. Komplikasi yang kadang-kadang mengikuti hemotoraks
adalah fibrotoraks, yang merupakan hasil defibrinasi darah intrapleura dan distribusi
fibrin di atas permukaan pleura, menyebabkan penyakit paru restriktif yang kemudian
memerlukan intervensi bedah.
Fraktur Costae
Dinding dada melindungi struktur-struktur sensistif di bawahnya dengan
mengelilingi organ-organ dalam dengan struktur-struktur tulang seperti costae,
clavicula, sternum, dan scapula. Dinding dada yang intak penting dalam respirasi
normal.
Fraktur costae dapat mengganggu ventilasi melalui berbagai mekanisme. Nyeri
dari fraktur costae dalam menyebabkan respiratory splinting, sehingga terjadi
atelektasis dan pneumonia. Fraktur cistae multipel yang berurutan (flail chest) dapat
mengakibatkan insufisiensi ventilasi. Fragmen dari fraktur dapat menembus pleura
sehingga menimbulkan hemothorax dan pneumothoraks. Costae biasanya patah pada
sudut posterior karena strukturnya paling lemah pada titik ini. Yang paling sering
terkena adalah costae IV sampai IX.
Presentasi Klinis
Dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat trauma pada thoraks, meskipun
riwayat batuk yang lama dan parah bisa juga mencetuskan fraktur pada costae. Pasien
juga sering mengeluhkan adanya sesak napas (dyspnea) dan nyeri pada saat inspirasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada palpasi, krepitus, dan
deformitas dinding dada. Juga didapatkan gerakan dada paradoksikal khususnya pada
kasus flail chest.
23
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal difokuskan pada pembebasan jalan napas dan
suplementasi oksigen. Di unit gawat darurat, tujuan utamanya adalah stabilisasi
keadaan umum pasien dan evaluasi trauma multisistem. Fokus utama pada pada
tatalaksananya adalah mengatasi nyeri dan membersihkan jalan napas dari sekresi
pulmonal. Fraktur costae yang terisolasi tanpa disertai cedera lain dapat berobat jalan
dengan pemberian analgesia oral. Pilihan analgesia lainnya dapat diberikan golongan
opioid secara parenteral dengan cara titrasi untuk mencegah depresi napas. Dapat pula
dilakukan blok saraf intercostal ataupun kateter epidural,
Pemakaian rib belt tidak lagi direkomdasikan karena meskipun dapat
mengurangi nyeri tetapi dapat menyebabkan hipoventilasi, atelektasis, dan pneumonia
pada penggunannya.
- Lobektomy
- Pneumoktomy
d. Efusi pleura
e. Empiema :
- Penyakit paru serius
- Kondisi inflamasi
Tujuan
Mengeluarkan cairan atau darah, dan udara dari rongga pleura dan rongga thorak
Mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura
Mengembangkan kembali paru yang kolaps
Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
Tempat Pemasangan WSD
a. Bagian apex paru (apical)
- anterolateral interkosta ke 1-2
- fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Bagian basal
- postero lateral interkosta ke 8-9
- fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura
25
Jenis-jenis WSD
a. WSD dengan sistem satu botol
-
Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple
pneumothoraks
Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang
yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol
Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm
untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan
kolaps paru
Ekpirasi menurun
26
Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari
rongga pleura masuk ke water seal botol 2
Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir
dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui
selang masuk ke WSD
Bisasanya
digunakan
untuk
mengatasi
hemothoraks,
Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3.
Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam
dalam air botol WSD
Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol
ke dua
27
Siapkan pasien
Tujuan tindakan
Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena
c. Persiapan alat
-
Motor suction
d. Pelaksanaan
-
Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai
muskulus interkostalis.
Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan
menggunakan Kelly forceps
Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
29
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
o Motor suction tidak berjalan
o Slang tersumbat
o Slang terlipat
o Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi
sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas
Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
30
Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah
ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah
cairan yg keluar
Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang
dibuang
Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari
melakukan
latihan
gerak
pada
persendian
bahu
daerah
pemasangan WSD
32
DAFTAR PUSTAKA
33