No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup)
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.
1

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus

..
1. Ayah 2Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga lain
5Lainnya

c.Apakah responden tinggal

bersama neonatus
1.
2

Diisi
Tim

1. Ya
2. Tidak
..
1.Ayah 2. Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga
lain5.Lainnya

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus

1. ya

2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan
Diisi Tim
2.1

a.Tanggal kematian

..//..
hh/bb/tt

b.Jam kematian
2.2

2.3

/
jam/menit
Tempat
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematia 3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
n
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
10.Lainnya:
Sebab neonatus
1. Sakit (termasuk trauma lahir)
meninggal
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak
tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAH

No
3.1

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Nama neonatus
.................................................
............

Hal 1 dari 15

OVP

Diisi Tim

RAHASIA

No Kasus

3.2

Nama ibu

3.3
3.4
3.5

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan
ibu

3.12

tahun

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat

SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu
Status pernikahan 1. Nikah
2, Tidak nikah
Nama bapak
..
Umur bapak
tahun
Pekerjaan bapak

Pendidikan
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
bapak
SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu
Alamat
Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
Lantai rumah
Tanah
2. Bukan tanah

3.13

Listrik

Ya

3.14

Sumber air bersih

1. Ya

3.15

Telepon

Ya

2. Tidak

3.16

Stiker P4K

Ya

2. Tidak

3.17

Memiliki buku KIA

Ya

2. Tidak

3.18

a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit

terdekat
b. Bisa ditempuh dalam
a.Jarak rumah ke petugas
kesehatan/Puskesmas
b. Bisa ditempuh dalam

3.6
3.7
3.8
3.9
3.1
0
3.11

3.19

2. Tidak
2. Tidak

................. km
.................
menit
..................km
.................
menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui
mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses
pra rujukan mencari pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....
.......................................................................................................
....................................................

Hal 2 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
.....................................................
4b.

KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim

4.1

a.Tanggal kelahiran
b.Jam kelahiran

4.2

4.3
4.4

4.5

4.6

a.Tunggal atau kembar

..//..
hh/bb/tt
/
jam/menit
Tunggal 2. Kembar.

b.Jika kembar, jumlahnya

1.Hidup

2. Mati

& bagaimana kondisi

Jika mati, buat formulir

kembarannya
kematian
Jenis kelamin
Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
Tempat
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
n
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
10.Lainnya:
a.Berat lahir
gram
b. Jika tidak ditimbang,

1.Sangat kecil 2.Kecil

besar bayi menurut

3.Normal

pendapat ibu

4. Besar

Umur gestasi,

besar
...............minggu,

Hal 3 dari 15

OVP

5. Sangat

RAHASIA

No Kasus

4.7

4.8

4.9

saat neonatus lahir

atau .bulan
Kelainan bawaan
1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala
1.Ya
2.
b. Wajah
Tidak
c. Punggung
1.Ya
2.
d. Mulut dan atau bibir
Tidak
e. Mata
1.ya
2.
f. Telinga
Tidak
g. Saluran pencernaan
1.ya
2.
h. Saluran kencing
Tidak
i. Jantung
1.ya
2.
j. Kaki dan atau tangan
Tidak
k. Lainnya
1.ya
2.
Apakah tahu nama kelainan
Tidak
tersebut diatas
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
...................................
....................................
Trauma lahir
1. Ya
2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses
Tidak
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala
1.Ya
2.
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan
Tidak
c. Tulang patah
1.Ya
2. Tidak
d. Kulit memar/luka
1.Ya
2.
e. Lainnya
Tidak
1.Ya
2. Tidak
..
Lahir dalam keadaan
1. Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung
2.Lahirmati
ke no 4 dst
9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang

sesuai
4.1
0

Diisi Tim

Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum

lahirkan
Gerakan janin
1Ada 2.Tidak ada, mulai
Denyut jantung janin
kapan..
c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
kapan
persalinan

Hal 4 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

1. Ya
4.1
1

2. Tidak

Pada bayi yang lahir

didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas
Jika ya,
b. Mengelupas seberapa
banyak
c. Berbau

1.Ya
2. Tidak
1.Sedikit 2. luas tubuh
3.Lebih dari luas tubuh
1. Ya
2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang
sesuai
4.1
2

4.1
3

4.1
4

4.1
51
54

a.Penilaian nafas saat

lahir
b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang
sesuai
Air ketuban tidak jernih
atau bercampur
mekonium

1.Bernafas
bernafas
1. Normal
3.Tidak tahu

Bayi ditolong agar

bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa
yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya
tahu

Hal 5 dari 15

2. Tidak
2.Megap-megap

2. Tidak

3.Tidak

.
.

Pelayanan yang didapat:

a. Bayi ditolong agar
bernapas / menangis
a.b.Vit K1
cbb..Salep mata
c.dc.Mandi > 6 jam
ded.Inisiasi menyusu Dini
(IMD)
efe.Diselimuti dan
diberi topi
fgf.Perawatan tali pusar
ghg.Immunisasi
Diperiksa petugas
kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

Diisi Tim

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1. Ya
2. Tidak
1.
Ya,sebutkan ....................
...
2. Tidak

OVP

RAHASIA

No Kasus

1. Ya
1. Ya
1. Ya

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No

Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia

berapa

4.1
61
65

Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning

4.1
71
76

4.1
81
87

Diisi Tim

1.Ya
2. Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia .............
.
Jika kulit kuning: 2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit
Tidak
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah
Tidak
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang
1.Bersih dan kering
telah
2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya..............
Perawatan tali pusar
1. Ya 2. Tidak
sebelum sakit.
1.Bersih dan kering
Jika ya, lingkari yang sesuai
2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik

Hal 6 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

4.1
91
98

4.2
02
01
9
4.2
12
10
4.2
22
21
4.2
32
32
4.2
42
43

Menangis
Jika menangis tidak
normal:
a.Lemah /merintih
b.Melengking

1.Ya,pada usia ..........

2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan
1. Normal aktif
bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika no 2&
usia
3,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
mulai kapan pada usia...
Suhu tubuh
1. Normal 2.Dingin , pada
(pada dengan
usia
perabaan)
3.Demam, pada usia.
..
Kejang
1.Ya
2. Tidak

Ubun-ubun

1. Rata
2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia

Mata
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
b.Bengkak
c.Belekan
d.Kuning

4.2
52
45

Mulut bayi
a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur
terus
d.Bercak putih

4.2
625
6

Telinga
a.Mengeluarkan cairan
b.Jika jawaban ya, apakah
berbau
b.Cairan berbau

4.2
726

5.Lainnya ............
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada
usia.......

Gangguan nafas
Jika jawaban ada:

Hal 7 dari 15

1.Normal
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak

2. Tidak normal
usia ..
usia ..
usia ..
usia ..

1. Ya, pada usia ..

2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ada
2. Tidak ada

OVP

RAHASIA

No Kasus

4.2
827
8

4.2
928
9
4.3

a.Megap-megap
b.Tarikan kuat dinding dada
c.Cuping hidung kembangkempis
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas

1. Ya, pada usia

2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
..

..
..
.
.
.
Gangguan minum
1. Ya, pada usia.
2.
Tidak
Menyusu/minum

1. Kuat

2. Lemah 3. Tidak bisa

029
30
4.3

ASI

1. Ya

2. Tidak

130
1
4.3
231
2
4.3

Minuman/makanan lain
1.Ada,pada usia ..
yang diberikan selain ASI
Sebutkan
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
Muntah
1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya
332
a.Muntah sejak lahir
1.Ya, pada usia ..............
2.
3
a. Warna muntahan hijau
Tidak
b. Muntah lendir
1.Ya, pada usia ..............
2.
c. Muntah, jika diberi minum Tidak
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
4.3 Perut
1. Normal
2.Tidak normal
433 Jika jawaban tidak
4
normal:
1.Ya,pada usia .........
a.Kembung
2.Tidak
b.Tegang
1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan
2.Tidak

Hal 8 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

1.Ya,pada usia .........

2.Tidak
4.3 Berak:
534 a. Tidak berak dalam 24 jam
5
pertama
b. Frekuensi lebih sering dari
biasanya
c. Warna tinja dempul
d.Lendir
e.Ada darah
4.3
635
1.
6
2.
4.3
736
7
4.3
837
8

1.Ya
2. Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak

2.
2.
2.
2.

Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia.. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 Tidak
hari
Neonatus pernah
1. Ya
mendapatkan pengobatan
2. Tidak,
selama sakit
alasannya
Jika jawaban ya,

Isilah informasi dibawah ini

Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju
/dicari
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??

c. Kapan mencari pertolongan tsb?

Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk
dll).........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
..............................................................................................
.................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?

e. Jarak ke tempat rujukan

...................km
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau
neonatus
sampai ke tempat penolong?
Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb?
......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat,

Hal 9 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

alasannya?.......................................
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,
termasuk
obat ).....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
..............................................................................................
......................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai

Diisi
Tim

Gravida/Partus/Abortus

5.
2
5.
3

5.
4
5.
5
5.
6

5.
7

G.....P......A......

Apakah ibu memeriksakan

Ya
2.Tidak
kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
Tempat ibu
1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksaka 3.BPS
4.Rumah bersalin
n kehamilan
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit
8.Dokter praktek swasta
Siapa yang paling sering1. Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan
3.Dokter umum
4.Dokter
ibu
spesialis
9. Tidak tahu
Berapa kali ibu
Trimester I ....kali,II.....kali,
memeriksakan
III........kali
kehamilan
Total: .............................. kali
Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a.
Penolong.....................................................................................
..................
b.Tempat ...
c. Dana
......................................................
d.Pendonor darah ..................................

e.Transport
Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

Hal 10 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

a. Hb 10 g%
b. Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
c. Letak sungsang pada
primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah S>140,
D>90tinggi
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin

5.
8

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu

j. Apakah selama hamil, ibu

merokok /alkohol/ obat/NAPZA

2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak

1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan
5.9

Perdarahan sebelum

5.1
0

melahirkan
Keluar air ketuban sebelum
mulas

5.1

Partus macet/kelainan letak

1
5.1
2

Diisi
Tim
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

5.1

Pre-eklamsi (Nyeri
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
Kejang-kejang karena eklamsi

3
5.1

Panas tinggi

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

4
5.1

Keluar cairan berbau

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

5
5.1

Kesadaran menurun

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

6
5.1
7

Penyakit ibu lainnya

a.INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,

Hal 11 dari 15

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Malaria
2.TBC
3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Sitomegalovirus /Herpes)
sebutkan
4.Hepatitis B

OVP

RAHASIA

No Kasus

bisa lebih dari satu

b. NON INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu

5.Lainnya ...................

1.Penyakit jantung 2.Penyakit

ginjal 3.Anemia
4.Kelainan darah 5.Kelainan
tiroid
6.Asma
7.Diabetes
8.Penyakit
keganasan ibu
9. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

5.18

Lama persalinan

5.19
5.20
5.21

5.22

5.23

Diisi Tim

............. jam atau ...........

menit
Berapa jam ibu merasa perut mulas
..............Jam
(lama dan teratur) sampai melahirkan?
Pada waktu bersalin, apa
Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu
Tangan 9. Tidak tahu
Cara
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya..
Penolong persalinan
Dukun 2. Keluarga
(Lingkari,
3.Bidan
4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan)
5.SpOG
6.
Lainnya, .............
Mencari pengobatan untuk Ya
2.TIdak
ibu
Jika jawaban ya,
a.

a.Tempat yang dihubungi

b.Kapan?
c.Jarak ketempat rujukan
d.Pengobatan yang didapat
e.Hasil pertolongan

b
c
d
e

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No
6,
1
6.
2

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Tanggal persalinan
terdahulu (terakhir)
Hasil kehamilan
terdahulu (terakhir):

Hal 12 dari 15

Diisi Tim

.././..hh/bb/tt
1. Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu

OVP

RAHASIA

No Kasus

6.
3

b.Jika jawaban 3 atau

1. 0-6hari
2. 7-28 hari
5,
3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
(lahir hidup,
bulan
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan
1.Ya, sebutkan ..........
bawaan?
2.Tidak
Masalah pada kehamilan terdahulu
Jawaban bisa lebih
(yang terakhir)
dari satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/
1.Ya
2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan
1.Ya
2. Tidak
darah tinggi)
1.Ya
2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya
2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya
2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya
2. Tidak
e.Operasi sesar
...............................
l. Lainnya

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem

Contoh

Personal/Kelu
arga/Masyara
kat

Terlambat mencari bantuan

Lingkari

Menolak pengobatan atau

dirawat
Status sosial ekonomi

Sistem
Logistik
(Transportasi,
Komunikasi,

Hal 13 dari 15

Sistem di masyarakat
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga,
RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan
(mis. bayi tidak diinginkan,
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien dengan
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga dengan
masyarakat dan petugas
kesehatan
Kebiasaan setempat jika ada
bayi yang memerlukan
pertolongan
Tidak tersedianya transportasi
dari rumah ke fasilitas
kesehatan
Tidak tersedianya transportasi

OVP

Diisi Tim

1.

Ya 2.
Tidak
3.Tidak tahu
2.
Ya 2.
Tidak
9. Tidak tahu
1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak

RAHASIA

No Kasus

Akses ( Jarak,
Budaya,
Sosial
ekonomi))
Administrasi

antar fasilitas kesehatan

Lokasi fasilitas sulit dijangkau
Tidak tersedianya biaya untuk
persalinan/rujukan
Kesulitan dalam pengurusan
Surat Keterangan Tidak
Mampu (Askes Gakin)

9.
1.
9.
1.
9.
1.
9.

Tidak
Ya 2.
Tidak
1. Ya
Tidak
Ya 2.
Tidak

tahu
Tidak
tahu
2. Tidak
tahu
Tidak
tahu

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi : ..............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu : ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ............................................................................................................
...............

2. Keadaan
ibu .......................................................................................................

............

9.

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Hal 14 dari 15

OVP

RAHASIA

No Kasus

Jabatan
Fax
Telepon
Tanggal

Hal 15 dari 15

Tanda tangan:

OVP

RAHASIA