RR

I - 10

Q 160 bis

TUMEURS VSICALES
Pr Olivier Bouchot
Clinique urologique, CHU Nantes, BP 1005, 44093 Nantes Cedex, France
obouchot@chu-nantes.fr

OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER une tumeur vsicale.

production de coke, la combustion de charbon, les industries

utilisant des colorants (coiffure, teinturerie, tannerie,).
Dans ces professions, une surveillance des salaris exposs
simpose par cytologie urinaire tous les 6 mois pendant 20 ans.

Les autres facteurs de risque

es tumeurs de vessie sont dans 90 % des cas des tumeurs
urothliales, et dans 10 % des cas des tumeurs malpighiennes ou des adnocarcinomes.
Les tumeurs urothliales se dveloppent au niveau des cellules
pavimenteuses de lurothlium (muqueuse vsicale), urothlium qui
recouvre lensemble des voies excrtrices de lappareil urinaire.
Les tumeurs urothliales apparaissent majoritairement au niveau
de la vessie, du fait de la surface importante durothlium et dun
temps de contact plus important avec les agents carcinognes.
Nanmoins, des tumeurs urothliales peuvent siger au niveau
du haut appareil urinaire, soit de novo, soit secondairement une
localisation vsicale.
Devant toute tumeur de vessie, un bilan morphologique du
haut appareil urinaire est indispensable.
Les tumeurs de vessie sont globalement spares en deux
catgories : les tumeurs ninfiltrant pas le muscle vsical et les
tumeurs infiltrant le muscle vsical.

pidmiologie
Les tumeurs de vessie reprsentent 4 % de lensemble des
cancers (7 959 nouveaux cas en France en 2005, donnes InVS).
Le sex-ratio est de 4 hommes pour une femme, avec un ge
moyen au diagnostic de 69 ans.

Principaux facteurs de risque

Le tabac par inhalation de la fume est un facteur retrouv dans
plus de 40 % des cas.
Les carcinognes industriels seraient responsables de 27 % des
cancers de la vessie avec une absorption transcutane (voir
encadr) ; les substances responsables sont essentiellement les
hydrocarbures aromatiques polycycliques (benzidine, alanine,
toluidine). Il sagit de maladies professionnelles reconnues
dans la production daluminium, la plasturgie, les fonderies, la

La bilharziose urinaire lie Shistosoma haematobium est responsable dun cancer de la vessie de type pidermode.
Irritation chronique et infections vsicales rptition sont caractristiques des sondes vsicales demeure, sondages prolongs,
calculs vsicaux.
Certains mdicaments : analgsiques type phnactine, cyclophosphamide (Endoxan) favorisent les cystites chimiques.
Lirradiation pelvienne.
Lextrophie vsicale.
Les populations risque de tumeurs de vessie ( 2 facteurs)
o le risque est multipli par 3 sont les hommes de plus de
60 ans fumeurs actuels ou anciens avec une exposition professionnelle.

Exposition professionnelle
et tumeur de vessie
Le nombre de tumeurs de vessie reconnues et indemnises
a progress ces dernires annes, mais reste faible en regard
du nombre de cas estims : moins de 50 cas par an sur les
tableaux 15ter (amines aromatiques) et 16bis (drivs de la houille).
La sous-dclaration est lie :
la diversit des substances et des activits professionnelles ;
la latence de survenue des tumeurs de vessie ;
labsence dun marqueur rapide, dune grande sensibilit.
Que faire en pratique courante ?
avoir connaissance de la profession exerce ;
prendre avis auprs de la mdecine professionnelle ;
faire une enqute patient par questionnaire pour toute
tumeur de vessie.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

111

RR Q 160

bis

I - 10

TUMEURS VSICALES

FIGURE 1 Aspect endoscopique dune tumeur non infiltrant le muscle vsical,

stade pT1a.

FIGURE 2 Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa bas grade :
la prolifration donne un aspect dordre architectural et cytologique.

Circonstances de dcouverte

Diagnostic

Lhmaturie est le mode habituel de rvlation dune tumeur de

la vessie, elle est macroscopique et terminale : si celle-ci est
abondante, elle peut tre responsable dune rtention aigu
durine.
Dans cette circonstance, et en cas de suspicion de tumeurs
de vessie, le drainage par cathter sus-pubien est contreindiqu.
Elle est parfois microscopique, dcouverte par une bandelette
urinaire.
Les troubles mictionnels irritatifs sont limpriosit mictionnelle
et/ou la pollakiurie svre. Ces signes ne sont pas spcifiques.
Les signes tardifs sont :
les manifestations cliniques lies lextension locorgionale :
douleurs lombaires par atteinte urtrale (type colique nphrtique : compression extrinsque ganglionnaire ou envahissement direct du mat urtral). Compression uni- ou bilatrale
des axes vasculaires iliaques (phlbite, dme uni- ou bilatral
des membres infrieurs) ;
manifestations cliniques de lextension distance : insuffisance
rnale par envahissement des deux mats urtraux ; mtastases pulmonaires, osseuses, hpatiques.
Fortuitement : elles peuvent tre dcouvertes par chographie
abdominopelvienne.
Au total : le diagnostic de tumeur de vessie doit tre voqu
devant toute hmaturie (a fortiori terminale) et toute impriosit
mictionnelle chez un patient de plus de 50 ans tabagique ou aux
antcdents dintoxication tabagique.

112

Examen clinique
Linterrogatoire doit rechercher les facteurs de risque, la date du
dbut des signes cliniques. La clinique est le plus souvent pauvre.
Les touchers pelviens, systmatiques, combins la palpation
hypogastrique, peuvent permettre de palper une volumineuse
tumeur, de rechercher une extension aux organes de voisinage.
La palpation des aires ganglionnaires recherche une adnopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).

Bilan complmentaire
La cystoscopie (ou fibroscopie) vsicale est lexamen cl du diagnostic (fig. 1). Indispensable devant la moindre suspicion de tumeur
de vessie, elle permet :
de visualiser la ou les tumeur(s) ;
den prciser laspect macroscopique : papillaire (base dimplantation fine sur lurothlium) ou sessile (base dimplantation
large, souvent ulcre, saignant au contact) ;
den prciser le nombre et la localisation (ncessit dtablir un
schma dans le dossier clinique du patient) ;
de rechercher des plages rythmateuses associes pouvant
correspondre un carcinome in situ.
La cytologie urinaire est ralise sur les urines mictionnelles, tudiant
les cellules urothliales desquames ; positive, elle permet de diffrencier les tumeurs de haut et bas grade cytologique ; ngative,
elle nlimine pas une tumeur de vessie, car la sensibilit de lexamen est faible (50 % de faux ngatifs) ; elle a un rle important dans
la surveillance des patients traits avec une conservation de vessie.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR 160bis

FIGURE 3 Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa haut grade :
la prolifration donne une impression de dsordre architectural.

Lchographie vsicale peut visualiser une image tissulaire intravsicale dveloppe partir de la paroi, mais elle mconnat les
petites tumeurs, surtout du dme et de la paroi antrieure. Normale, elle nlimine pas le diagnostic et ne doit pas retarder la
ralisation de la cystoscopie.

Le grade tumoral : on distingue :

grade 0 pour les cellules urothliales normales ;
le bas grade pour les carcinomes cellules bien diffrencies ;
le haut grade pour les carcinomes cellules moyennement ou
peu diffrencies.
Le grade est un facteur majeur du pronostic. Les tumeurs de
haut grade sont agressives, ncessitant des traitements complmentaires la rsection endoscopique.
Le stade tumoral : associ au grade cytologique, il sagit du facteur
pronostique le plus important. Le stade TNM 2002 est donn
avec le prfixe p , car il sagit dun rsultat avec une preuve
anatomopathologique (fig. 4). Il faut distinguer :
les tumeurs ninfiltrant pas le muscle (80 % des tumeurs de vessie) :
pTis : carcinome in situ,
pTa : tumeur de la muqueuse vsicale sans franchissement de
la membrane basale (risque important de rcidive sur le mme
mode),
pT1 : tumeur ayant franchi la membrane basale, mais limite au
chorion (risque de rcidive, mais galement de progression sur
le mode infiltrant) ;
les tumeurs infiltrant le muscle (20 % des tumeurs de vessie) :
pT2a : tumeur infiltrant le muscle superficiel,
pT2b : tumeur infiltrant le muscle profond,
pT3 : tumeur infiltrant la graisse privsicale sans la dpasser
(pT3a : envahissement microscopique ; pT3b : envahissement
macroscopique),
pT4 : tumeur infiltrant les organes ou structures de voisinage
(pT4a : atteinte dun organe de voisinage (prostate, utrus,
vagin ; pT4b : tumeur fixe la paroi pelvienne ou abdominale).

La rsection endoscopique de vessie

lment majeur du diagnostic, voire de la thrapeutique, elle
est ralise sous anesthsie locorgionale ou gnrale.
Intrt diagnostique : elle permet lablation complte, si possible,
des tumeurs de vessie. Les copeaux tumoraux sont adresss en
anatomopathologie pour un diagnostic de certitude sur le type
histologique, le grade cytologique, et surtout sur la profondeur
de lenvahissement tumoral :
tumeur ninfiltrant pas le muscle vsical : atteinte de la muqueuse
urothliale et/ou du chorion sous-jacent, sans atteinte des
fibres musculaires ;
tumeur infiltrant le muscle vsical : atteinte des fibres musculaires au minimum.
Intrt thrapeutique : il peut sagir du seul traitement propos en
cas de TNIM (tumeur superficielle).

Uretres

T2
T1

T3a

Lamina
propria

T3b
Graisse
privsicale

Ta
Couche
urothliale
(muqueuse)

Muscularis
propria

Tis

Anatomopathologie

T4

Organes
adjacents

Dans plus de 90 % des cas, il sagit dun carcinome urothlial,

dvelopp aux dpens de la muqueuse vsicale. Deux critres
pathologiques majeurs sont indispensables connatre pour le
bilan dextension et le traitement (fig. 2 et 3) :

Urtre

FIGURE 4

Classification TNM 2002 pour les tumeurs de vessie, stade T.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

113

RR Q 160

bis

I - 10

TUMEURS VSICALES

FIGURE 5 Tumeur non infiltrant le muscle vsical, stade pTa bas grade, en
lumire blanche et en fluorescence.

Bilan dextension
Le bilan dextension est indispensable non seulement en cas
de tumeur infiltrant le muscle mais galement pour les tumeurs
T1 pathologiques (pT1).
Lexamen clinique examine les touchers pelviens et recherche un
ganglion sus-claviculaire gauche en particulier.
La rsection transurtrale de vessie itrative est un geste endoscopique, ralis 3 4 semaines aprs linitiale (diagnostique) et est
indique pour les rsections initiales considres comme incompltes, ou bien si le muscle vsical na pas t formellement identifi lors de lexamen pathologique et les tumeurs pTa de haut
grade, ou bien sil existe une discordance entre lexamen pathologique et la cytologie urinaire, en particulier sur le grade cytologique (exemple : bas grade en pathologie et haut grade en cytologie urinaire).

114

FIGURE 6

Tumeur infiltrant le muscle vsical en uro-TDM et en IRM.

De mme, elle est ralise pour les tumeurs pT1, quel que soit
le grade tumoral puisque dans ces tumeurs frontires il existe un
risque de sous-stadification tumorale (cest--dire tumeurs classes pT1 alors quil sagit dune tumeur pT2) et de persistance
tumorale de stade pT1 (ce qui rendrait inefficace un traitement
complmentaire) ainsi que pour les tumeurs pT2a, de petite taille
et accessibles la rsection transurtrale de vessie, en cas de
traitement conservateur du rservoir vsical.
Ce geste est, au mieux, ralis sous fluorescence (Hexvix), permettant de reprer les zones tumorales persistantes colores en
rouge sous lexcitation dune lumire bleue (fig. 5).
La TDM thoraco-abdominopelvienne est systmatique pour les
tumeurs pT1 et pour les tumeurs infiltrant le muscle (fig. 6).
Elle recherche, de haut en bas : des mtastases pulmonaires
(1er site atteint) ; une atteinte hpatique (mme si lchographie

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR 160bis
peut tre plus performante) ; un retentissement sur le haut appareil
urinaire (recherche dune dilatation urtro-pylo-calicielle uni- ou
bilatrale), une localisation primaire ou secondaire dune tumeur
urothliale au niveau du haut appareil urinaire ; une atteinte
mtastatique des ganglions lymphatiques iliaques (iliaque interne,
ilio-obturateur) ; un envahissement des organes ou structures de
voisinage : prostate, vsicules sminales, rectum, utrus ou vagin.
LlRM pelvienne, compare la TDM, na dintrt que pour
ltude plus prcise de lenvahissement de la paroi vsicale, permettant de diffrencier une tumeur pT2a-b dune tumeur pT3a-b.
La lymphadnectomie chirurgicale iliaque est ralise pour lanalyse
pathologique des ganglions prlevs. Elle permet daffirmer lextension ganglionnaire locorgionale et est rarement ralise de
faon isole dans les tumeurs de vessie. Il sagit le plus souvent
du 1er temps dune cystectomie.
Les autres examens utiles sont :
lchographie hpatique : elle est plus performante que la TDM
pour la recherche de mtastases hpatiques ;
la scintigraphie osseuse : elle est systmatique dans certaines
quipes, demande en cas de douleurs osseuses ;
la TDM crbrale doit tre ralise en cas de mtastases systmiques, en particulier pulmonaires.

Tumeurs vsicales

POINTS FORTS RETENIR

Exposition des carcinognes : tabac
et/ou exposition professionnelle (transversalit
avec sant publique).
Toute hmaturie terminale, voire totale si elle
est abondante, impose une endoscopie vsicale,
a fortiori chez un homme de plus de 60 ans ayant
une exposition des carcinognes.
Le diagnostic de certitude, connaissance
du stade et du grade de la tumeur, est apport
par lexamen anatomopathologique partir des copeaux
de rsection transurtrale.
Dans les tumeurs non infiltrantes, les risques
sont la rcidive et la progression vers linfiltration.
Pour les tumeurs infiltrantes, lvolution est
majoritairement systmique avec possible apparition
de mtastases.

Facteurs pronostiques et volution

Stade
1. Tumeurs superficielles de vessie
Le risque principal est la rcidive locale sur le mme mode.
Le risque secondaire est la progression vers linfiltration du
muscle : 4 % pour les tumeurs pTa ; 30 % pour les pT1.
La survie spcifique est denviron 90 % 5 ans et 80 %
10 ans.
2. Tumeur infiltrant le muscle
Le risque principal est le dcs par cancer (dissmination mtastatique).
La survie spcifique est de 80 % 5 ans pour les tumeurs limites au muscle vsical (pT2a-b) et de 50 % 5 ans pour les
stades envahissant la graisse privsicale (pT3a-b).
Lenvahissement ganglionnaire et lextension mtastatique sont
deux facteurs pronostiques dfavorables.

Grade
Le risque de rcidive superficielle 3 ans est de 50 % pour les
tumeurs de bas grade et de 80 % pour les tumeurs de haut grade.
Le risque de progression dune tumeur non infiltrante vers linfiltration 3 ans est de 2 % pour les tumeurs de bas grade et de
45 % pour les tumeurs de haut grade.

Taille de la tumeur
Une taille de 3 cm reprsente un seuil significatif pour la progression et la rcidive, mais son apprciation reste difficile en
endoscopie.

Les tumeurs non infiltrantes, les plus frquentes,

sont traites par rsection transurtrale, associe
pour les tumeurs les plus agressives un traitement
immunothrapique ou chimiothrapique.
Lobjectif premier doit tre celui de la conservation
du rservoir vsical.

Multifocalit
Une tumeur de vessie est lexpression, en un site particulier,
daltrations pouvant tre prsentes en dautres sites de lurothlium (vessie, haut appareil urinaire).
La rcidive et la progression sont plus faibles si le foyer tumoral
est unique.

Traitement
Quels que soient le stade et le grade de la tumeur, larrt du
tabagisme ou de lexposition professionnelle est impratif.

Tumeur superficielle
Le traitement est essentiellement local avec une rsection
transurtrale de vessie qui doit tre complte.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

115

RR Q 160

bis

I - 10

TUMEURS VSICALES

PT2B-4B

T2 N0 M0

Traitement
de rfrence =
cystectomie totale

+ curage
ganglionnaire iliaque
bilatral tendu

Association
radio-chimiothrapie

Conditions :
Rsection
transurtrale
de vessie complte
< pT2b et < 3 cm
Sans carcinome
in situ
Sans hydronphrose

Rsection
transurtrale
de vessie seule
chimiothrapie

Esprance de vie
courte
et/ou ASA 4

FIGURE 7 Propositions thrapeutiques dune tumeur infiltrant le muscle

vsical de stade pT2 N0 M0.

N0

N0 ou N+

Cystectomie totale
+ curage iliaque
tendu

Chimiothrapie
no-adjuvante :
Gemzar-sels
de platine ou MVAC
intensi

Chimiothrapie
adjuvante discuter
en runion
de concertation
pluridisciplinaire

Cystectomie +
Curage en cas
de rponse
la chimiothrapie

FIGURE 8 Propositions thrapeutiques pour une tumeur infiltrante localement

avance de vessie. MVAC = mthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine.

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Un homme, 76 ans, consulte pour hmaturie macroscopique avec caillots,
rcidivante depuis 3 semaines. Il est gn pour uriner depuis 2 jours et na urin
que quelques gouttes au cours des 12 dernires heures. Il se plaint dune douleur
sus-pubienne depuis quelques heures.

QUESTION N 5
Quelle mesure mdico-lgale
simpose et pourquoi ?

Dans les antcdents : tabagisme 60 paquets-annes, diminu depuis 1 an

suite un infarctus du myocarde. Il y a 15 ans, alors quil tait ouvrier
dans une fabrique de pneus, il a dj t hospitalis 5 jours pour une rsection
de polype de vessie . Du fait de labsence de gne, il a refus le suivi propos
par lurologue.

QUESTION N 6
Quel geste vise diagnostique
proposez-vous et pourquoi ?

Sur le plan biologique : hmoglobine 8 g/dL, K+ 4mmol/L, Na 140 mmol/L,

cratininmie 190 mol/L, ure 34 mol/L, calcmie 2,5 mmol/L.

116

QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic
pour ce patient ?

QUESTION N 3
Quels gestes effectuez-vous
en urgence ?

QUESTION N 2
Sur quels arguments ?

QUESTION N 4
Quel bilan distance de lpisode ?

QUESTION N 7
Il sagit dune tumeur de stade pT1
haut grade. Quelle en est la dfinition ?
Citez les risques volutifs.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Retrouvez toutes les rponses

et les commentaires sur
www.larevuedupraticien.fr
onglet ECN
OK

Q RR 160bis

FIGURE 9 En haut : cysto-prostatectomie pour tumeur de vessie chez lhomme ;

en bas : pelvectomie antrieure chez la femme.

FIGURE 10 Drivation urinaire externe par urtrostomie ilale

selon Bricker.

En fonction non seulement du caractre unifocal ou multifocal

de la tumeur, du risque de rcidive, du dlai entre 2 rcidives,
mais galement de lge et de ltat gnral du patient, un traitement complmentaire local peut tre envisag, soit par :
une immunothrapie par instillations endovsicales de BCG
(bacilles de Koch vivants attnus) selon un protocole standardis. Malgr des rsultats satisfaisants, elle est rserve aux
tumeurs haut risque de rcidive et/ou de progression, du fait
de lexistence deffets secondaires invalidants trs frquents ;
une chimiothrapie endovsicale par mitomycine C selon un
protocole standardis.
La surveillance sera priodique et prolonge vie, associant,
en consultation, cytologie urinaire et endoscopie vsicale.

Tumeurs infiltrantes

FIGURE 11 Drivation urinaire interne : ilocystoplastie de substitution selon

Hautmann.

Seul lexamen pathologique de la rsection transurtrale de

vessie initiale donne le caractre infiltrant le muscle vsical dune
tumeur de vessie (fig. 7 et 8).
Le traitement de rfrence est chirurgical, cysto-prostatectomie
totale chez lhomme ou pelvectomie antrieure (vessie, utrus et
paroi antrieure du vagin) chez la femme (fig. 9). Cette chirurgie
est toujours associe un curage ganglionnaire iliaque bilatral
tendu de stadification.
La drivation urinaire, aprs cystectomie, peut tre :
externe : urtrostomie cutane transilale selon la technique
de Bricker (fig. 10) : extriorisation la peau dun segment ilal
tubul dans lequel sont implants les 2 uretres. (Ncessite
une poche de recueil externe des urines) ;

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

117

RR Q 160

bis

I - 10

TUMEURS VSICALES

interne : ilocystoplastie de substitution (fig. 11). Un segment

intestinal, en gnral ilal, remplace la vessie, reoit les uretres
et est abouch lurtre sous-prostatique. La continence urinaire est bonne la journe (> 90 %), plus difficile la nuit avec un
risque dincontinence de 15 20 %.
Les autres traitements sont discuter en runion pluridisciplinaire doncologie urologique.
La chimiothrapie est exclusive en cas de mtastases (20 % de
rmission complte), ou associe la chirurgie (no-adjuvante,
ou adjuvante).
La molcule de base est le cisplatine (CDDP).
Les associations actuellement proposes sont : Gemzarcisplatine, MVAC (mthotrexate, vinblastine, adriamycine et
cisplatine) ou MVAC intensifi par des facteurs de croissance.
Lassociation radio-chimiothrapique est une alternative la
chirurgie, mais ne peut tre envisage que pour une tumeur infiltrant le muscle vsical avec une rsection transurtrale complte. Cela limite les indications aux tumeurs pT2 avec un envahissement minimal du muscle vsical.

Conclusion
Les tumeurs urothliales de vessie sont majoritairement lies
une exposition toxique : tabac ou carcinognes industriels.
Lexistence dune hmaturie, classiquement terminale, est un
signe dalarme, imposant la ralisation dune exploration endoscopique de la vessie. Le traitement est fond sur lexamen anatomopathologique des copeaux tumoraux obtenus par la rsection
trans-urtrale de vessie.
Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts.

POUR EN SAVOIR
Recommandations en onco-urologie 2007. Tumeurs urothliales.
Prog Urol 2007;17:1063-98.
Recommandations de suivi des cancers urologiques.
Prog Urol 2005;15:581-6.
Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet g.
Prog Urol 2009;19 (suppl. 3):S65-109.

BULLETIN DABONNEMENT
envoyer : Global Mdia Sant,
Service abonnements :
114, avenue Charles-de-Gaulle,
92522 Neuilly-sur-Seine Cedex

Pour vous abonner en ligne

www.egora.fr/boutique

Je rgle mon abonnement au prix de ________ par :

Chque lordre de Global Mdia Sant

Validit :

Carte bancaire

Date et signature obligatoires

SIMPLE

(3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire)

Oui, je mabonne La Revue du Praticien + son site

ddi www. revuedupraticien.fr pour 1 an

o M.

au prix de

Nom : .............................................................................. Prnom : .................................................

129 au lieu de 175 soit 27 % de rduction

o Mme

o Mlle

Adresse : n ................................................................ Rue : .........................................................

DUO

...................................................................................................................................................................

Oui, je mabonne au couplage La Revue du Praticien +

son site ddi + La Revue du Praticien-Mdecine Gnrale

Code postal :

pour 1 an au prix de

Ville : .................................................................................Tl. : ........................................................

179 au lieu de 340

soit 47 % de rduction

E-mail :........................................................................@ ..............................................................

Pour tous renseignements : abo@gmsante.fr - Tl. : 01 55 62 69 75 - Fax : 01 55 62 69 56

Je souhaite recevoir une facture acquitte

118

Jaccepte dtre inscrit au site egora.fr

(actualits, formation, ainsi que toutes les archives de votre revue depuis 2007)

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Janvier 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

MO0909 - OFFRE VALABLE JUSQUAU 31/12/2011

Cryptogramme :