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Gracias por participar en nuestra encuesta de salud. Por favor, lee atentamente estas instrucciones
antes de contestar el cuestionario.
Cuando veas este smbolo
LA CASILLA que
1 a 3 das
4 a 6 das
7 a 14 das
15 a 28 das
Te has encontrado
muy enfermo/a?
EJEMPLO 2:
2. Cul es tu sexo?
Hombre
Mujer
SECCIN A
Para cada una de las siguientes afirmaciones, escribe la respuesta o seala con una cruz la
1. Qu da es hoy?
Da
2. Cuntos aos tienes?
Mes
Ao
3. Cul es tu fecha de nacimiento? ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
Da
Mes
Ao
4. Cul es tu sexo?
Hombre
Mujer
5. Cuntas personas viven en tu casa?
Madre
Madrastra
Hermano(s)
Padre
Padrastro
Hermana(s)
Abuela
Abuelo
Otras personas que no sean de tu familia Por favor, especifica quines son: _____________________
8.A. Cul es el trabajo que realiza en estos momentos tu madre (o tutora) o el ltimo que ha
desempeado?
Describe con el mximo detalle cul es el trabajo concreto que realiza. Por ejemplo, si trabaja en unos grandes
almacenes, tienes que indicar adems si trabaja como vendedora, gerente, secretaria, telefonista, comercial o es
duea de la empresa.
Estudios de Magster
Estudios de Doctorado
10.A Cul es el trabajo que realiza en estos momentos tu madre (o tutora) o el ltimo que ha
desempeado?
Describe con el mximo detalle cul es el trabajo concreto que realiza. Por ejemplo, si trabaja en unos grandes
almacenes, tienes que indicar adems si trabaja como vendedora, gerente, secretaria, telefonista, comercial o es
duea de la empresa.
No
No sabes
12A. Recibe tu familia algn otro tipo de ayuda econmica, como por ejemplo una pensin ayudas para
alimentos o de asistencia social?
No
No sabes
No
No sabes
SECCIN B
Para las afirmaciones de 1 a 11, seala la casilla de la columna correspondiente segn ests
completamente de acuerdo, de acuerdo en parte, o no ests de acuerdo con cada afirmacin.
Completamente
de acuerdo
Bastante de
acuerdo
Un poco de
acuerdo
Nada de
acuerdo
Excelente
Muy bien
Bien
Regular
Mal
SECCIN C
Estas preguntas tratan sobre cmo te has encontrado durante las LTIMAS 4 SEMANAS. Por favor,
seala con una cruz la casilla correspondiente a tu respuesta para cada pregunta.
Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cuntos das . . .?
Ninguno
De 1 a 3
das
De 4 a 6 De 7 a 14
das
das
De 15 a 28
das
De 1 a 3
das
De 4 a 6 De 7 a 14
das
das
De 15 a 28
das
No
Menos de 2 kilos
2 a 4 kilos
5 a 7 kilos
Ms de 7 kilos
Ninguna Vez
Varias veces
Ninguna Vez
Varias veces
45. Has intentado hacerte dao de forma grave o suicidarte alguna vez?
No, nunca
S, en las 4 ltimas semanas
S, hace ms de un ao
S, el ao pasado
SECCIN D
1. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cuntos das has hecho deporte o ejercicio hasta llegar a
sofocarte, o que se te acelerara el corazn o que te hiciera sudar durante 20 minutos o ms?
Ninguno
De 1 a 9 das
De 10 a 13 das
De 14 a 20 das
21 o ms das
2. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cuntos abdominales has hecho la ltima vez?
Ninguno
11 a 20
1 a 10
21 a 50
51 o ms
3. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, qu distancia has andado sin parar ni cansarte?
No he andado nada
Entre 400 y 800 metros (4 a 8 cuadras)
4. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cunto tiempo es el mximo que has llegado a correr sin
parar?
No he corrido
Entre 20 y 29 minutos
Entre 1 y 10 minutos
Entre 11 y 19 minutos
30 minutos o ms
5. Durante los LTIMOS 12 MESES, cuntas veces has jugado en un equipo con entrenador, sin
contar la clase de educacin fsica?
Ninguna
Varias veces
SECCIN E
Ninguna Vez
Ninguna Vez
Varias veces
Varias veces
3. Te has saltado alguna norma de tus padres slo para ver si puedes salirte con la tuya?
Ninguna Vez
Varias veces
Ninguna Vez
Varias veces
5. Has salido de tu casa por la noche mientras tus padres crean que estabas durmiendo?
Ninguna Vez
Varias veces
Ninguna Vez
Varias veces
7. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, en un da normal de clase alrededor de cuntas horas has visto
la tele o videos?
Ninguna
Entre 3 y 4 horas
Menos de 1 hora
Entre 1 y 2 horas
Ms de 4 horas
Hace ms Durante
Durante
de un ao el ao
el mes
pasado pasado
Durante
la semana
pasada
Algunos/as
La mayora
Todos/as
Pasa a la pregunta 39
No sabes. Pasa a la pregunta 39
No.
S .
Menos de 13 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 o ms aos
B. Con cuntas personas del otro sexo has tenido relaciones sexuales?
Ninguna
Ninguna
D. Piensa en la ltima vez que has tenido relaciones sexuales, cules de los siguientes mtodos
utilizaste t o tu pareja para prevenir el contagio de enfermedades de transmisin sexual o un
embarazo?
Ninguno
Crema u vulos espermicidas
Marcha atrs
Preservativo o condn
Otros
No
No sabes
No
No sabes
No
No sabes
41. Hay armas de fuego en tu casa, como por ejemplo una escopeta o pistola?
No
No sabes
42. Cuando tienes que ir al colegio al da siguiente, tienes que llegar a una hora lmite a la casa en
la noche?
Las siguientes preguntas son sobre cmo reaccionaras delante de un problema cotidiano.
IMAGNATE LO SIGUIENTE: Has tenido una discusin importante con un amigo ntimo y crees que l/ ella no te
ha entendido ni te ha escuchado.
Para cada afirmacin seala con qu probabilidad actuaras de esa forma. . .
Muy
Improbable
improbable
43 Pedira consejo a otras personas
44 Tratara de ver el lado positivo de la
situacin
45 Intentara ver quin es el/ la causante
(de la situacin) y le echara las culpas o
me las echara a m.
46 Intentara solucionar el problema
directamente con mi amigo
47 Le explicara a un amigo/a cmo me
siento
48 Intentara tranquilizarme
49 Seguira pensando y deseando que esto
no
hubiera ocurrido
Probable
Muy
Probable
Nunca o
Unos pocos Varios
casi nunca das a la
das a la
semana
semana
Casi
cada da
Ms de
una vez
al da
SECCIN F
Esta seccin trata sobre los problemas de salud que has tenido durante los LTIMOS 12 MESES.
Durante los LTIMOS 12 MESES, cuntas
veces has tenido...?
Ninguna
vez
Una
vez
Dos
veces
Tres
veces
4 veces
o ms
Si
Si
No
nunca
Te ha dicho alguna vez el mdico que tenas . . .?
16. Acn, eczema u otras erupciones alrgicas
graves?
17. Gingivitis o inflamacin de las encas (no
caries)?
18. Asma?
Si
No
No
Si
No
No
S, pero NO
S, y ME ha
ME ha dado
dado problemas
Problemas en en los ltimos
los ltimos 12 12 meses
meses
No
nunca
S, pero NO ME
ha dado Problemas
en los ltimos 12
meses
S, y ME ha
dado problemas
en los ltimos
12 meses
Ninguna
1 2 caries
3 4 caries
No
5 o ms caries
No sabes
Ninguna
Pasa a la Seccin G
3 veces
2 veces
4 o ms veces
1 vez
No
SECCIN G
Piensa en tu familia, durante las LTIMAS 4 SEMANAS
cuntos das tus padres u otras personas Ninguno
adultas de tu familia...?
1. Han dedicado tiempo a estar contigo
haciendo algo divertido?
2. Han hablado contigo o escuchado tus
opiniones o ideas?
3. Han comido o cenado contigo?
De 1 a 3
das
De 4 a 6 De 7 a 14
das
das
De 15 a 28
das
Ninguno
De 1 a 3
das
De 4 a 6 De 7 a 14
das
das
Ninguno
Ninguno
De 1 a 3
das
De 4 a 6 De 7 a 14
das
das
Ninguno
familia?
5. Te has llevado bien con tu familia?
6. Has mentido o engaado?
7. Has discutido mucho?
8. Has estado con gente que suele meterse
en
problemas?
Durante las LTIMAS 4 SEMANAS que has
estado en el colegio, cuntos das . . .?
9. Has desobedecido en el colegio?
10. Has tenido dificultades para entenderte
con
tus profesores?
11. Has tenido dificultades para
concentrarte o
prestar atencin en clase?
12. Te ha costado hacer los deberes?
13. Cul de las siguientes afirmaciones describe mejor qu tal te ha ido en el colegio durante las
LTIMAS 4 SEMANAS? S ahora no ests estudiando, piensa en el ltimo mes que has estado en el colegio
Un estudiante excelente
Un estudiante medio
Un buen estudiante
Un estudiante por debajo de la media
14. Cul de las siguientes afirmaciones describe mejor cmo has hecho tus tareas durante las
LTIMAS 4 SEMANAS? S ahora no ests estudiando, piensa en el ltimo mes que has estado en el colegio
Durante los 2 LTIMOS CURSOS ESCOLARES, te ha pasado alguna de las siguientes cosas?
15. He dejado el colegio
16. He sido de los 3 primeros de la clase
17. He ganado algn premio en un concurso escolar
18. He reprobado una asignatura
19. He reprobado de curso
20. Me han expulsado del colegio
21. He sido miembro de alguna organizacin o comisin
del colegio
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
Las siguientes preguntas tratan sobre trabajos que puede que hagas como por ejemplo
publicidad, dar clases particulares, etc.
22. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, has ganado algo de dinero fuera de tu casa?
repartir
No .
Pasa a la pregunta 27
1 da
2 das
4 das
3 das
5 o ms
De 1 a 5 horas
De 16 a 20 horas
De 6 a 10 horas
Ms de 20 horas
He
He
No
He
De 11 a 15 horas
Nunca
Una o dos
veces
Varias
veces
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
MUCHAS GRACIAS!!
Esperamos que te haya gustado rellenar el cuestionario
No
No
No