r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c .

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Revista Espaola de

Ciruga Oral y
Maxilofacial
www.elsevier.es/recom

Caso clnico

lcera eosinoflica lingual: un reto diagnstico

de patognesis controvertida
Beatriz Vera-Sirera a , Jos Delhom-Valero b , Ma Carmen Baquero Ruz de la Hermosa b
y Francisco Vera-Sempere c,d,
a

Departamento de Estomatologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espana

Servicio de Ciruga Maxilofacial, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana

c Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana

d Departamento de Patologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espana

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

La lcera eosinoflica, tambin conocida como granuloma ulcerativo traumtico con eosino-

Recibido el 14 de septiembre de 2011

lia estromal, es una infrecuente y benigna lesin ulcerativa de la mucosa oral que presenta

Aceptado el 25 de octubre de 2011

una evolucin persistente, planteando a menudo diferentes diagnsticos clnicos diferencia-

On-line el 29 de diciembre de 2011

les. Su diagnstico se establece solo a partir del estudio histopatolgico, si bien su morfologa
presenta a menudo caractersticas que pueden sugerir al patlogo la existencia de un pro-

Palabras clave:

ceso linfoproliferativo, traduciendo una patognesis lesional controvertida todava no bien

lcera eosinoflica

aclarada.

Granuloma ulcerativo traumtico

Comunicamos una observacin clnico-patolgica de lcera eosinoflica afectando a una

con eosinoflia estromal

mujer de 76 anos
de edad. La lesin, de 2,5 cm de dimetro, afectaba al borde lateral lingual,

Histopatologa

siendo biopsiada en dos ocasiones, presentando tras un seguimiento clnico de 5 meses

Inmunohistoqumia

una evolucin cicatricial, programndose actualmente un seguimiento clnico prologando

de 24 meses. Se presentan las caractersticas morfolgicas e inmunohistoqumicas del estudio bipsico, discutiendo las hiptesis patogneticas que esta infrecuente lesin ulcerativa
plantea.
2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Eosinophilic ulcer tongue: a diagnostic challenge controversial

pathogenesis
a b s t r a c t
Keywords:

Eosinophilic ulcer, also know as traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia,

Eosinophilic ulcer

is a rare and benign ulcerative lesion of oral mucosa that has a persistent progression, often

Traumatic ulcerative granuloma

requiring a differential clinical diagnosis. The diagnosis is only established from histopat-

with stromal eosinophilia

hological studies, which frequently show morphological features that may be suggestive

Histopathology

of a lymphoproliferative process, resulting in a controversial pathogenesis that is still not

Immunohistochemistry

claried today.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: fco.jose.vera@uv.es (F. Vera-Sempere).
1130-0558/$ see front matter 2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.maxilo.2011.10.005

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We report the clinical and pathological observations of an eosinophilic ulcer affecting a

woman 76 year-old woman. A biopsy was performed twice on a 2.5 cm diameter ulcer affecting the lingual edge. After a clinical follow-up of 5 months, a self-limiting course with
the production of a scar was veried. She has currently been scheduled for an extended
24-month clinical follow-up. The morphological and immunohistochemical features found
in the biopsy study are presented, and the pathogenesis hypothesis of this uncommon
ulcerative lesion is discussed.
2011 SECOM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La lcera eosinoflica (UE), tambin conocida como granuloma ulcerativo traumtico con eosinolia estromal (acrnimo
ingls TUGSE) y como enfermedad de Riga-Fede en su forma
de presentacin peditrica1 , es una infrecuente y autolimitada
lesin ulcerativa de la mucosa oral.
La afeccin generalmente se presenta como una lcera lingual, y menos frecuentemente como lcera labial o en otras
localizaciones orales2 . Su instauracin es rpida, presentando
a menudo bordes indurados. La lesin cursa con una evolucin
persistente durante varias semanas o meses, pudiendo sugerir clnicamente diferentes procesos y fundamentalmente una
lesin neoplsica35 , dada la ausencia de cicatrizacin tras un
tratamiento conservador.
El diagnstico de la UE se establece siempre tras el estudio
histopatolgico. Este estudio no est exento de dicultades, obligando a veces a la realizacin de varias biopsias
con anlisis inmunohistoqumicos o moleculares suplementarios. La lesin puede ser confundida5 , dada la presencia
de elementos mononucleados atpicos CD30 +68 , con un proceso linfoproliferativo maligno, aspecto que debe descartarse
tras un seguimiento clnico prolongado4,7 de al menos 12-24
meses7 , o mediante anlisis de monoclonalidad 6,7 . Debe evitarse siempre el realizar sobretratamientos de la lesin4 , dada
la escasa tasa de recurrencia 4,8 y la baja agresividad biolgica
tras seguimientos clnicos prolongados7,8 . Esta escasa agresividad incluso se ha comprobado en las lesiones dotadas de
monoclonalidad, las cuales se comportan de forma similar a
la denominada papulosis linfomatoide cutnea5 .
La etiologa y patognesis de esta lesin no est bien aclarada, ya que el antecedente traumtico se constata en menos
del 50% de las observaciones1 , no pudiendo considerar este
efecto causal como nico o exclusivo, indicndose otros factores etiolgicos tales como el stress9 , infeccin por virus de
Epstein-Barr10 , efecto txico local11 , o bien un puro carcter
lesional reactivo4,5,7,11 frente a muy diversos estmulos o agresiones mucosas.

Caso clnico

Paciente de sexo femenino de 76 anos

de edad remitida desde
su centro de especialidades, por presentar un amplia ulceracin (g. 1A) de 2,5 cm de dimetro mayor afectando al borde
lateral izquierdo lingual. Se nos indica que la ulceracin se
inici de forma brusca haca un mes y medio, aumentando

rpidamente de tamano.

Figura 1 Imgenes clnicas de la evolucin de la lesin

ulcerosa lingual, al mes y medio (A) y al quinto mes de
evolucin (B).

La paciente refera diversos antecedentes clnicos de

hipertensin (en tratamiento con torasemida y captopril), dislipemia (en tratamiento con estatinas), depresin,

estrenimiento
crnico, osteoporosis (en tratamiento desde

hace varios anos

con cido alendrnico, 10 mg/da) y mielopata de canal medular (en tratamiento analgsico discontinuo
con tramadol).
Tras la inspeccin clnica de la lesin ulcerativa lingual y
ante la sospecha de una posible neoplasia lingual, se procedi a realizar una biopsia incisional del borde ulceroso. La
biopsia fue diagnosticada de lcera lingual con eosinolia, sin
apreciarse inclusiones virales, estructuras fngicas o signos
de malignidad, que explicaran la existencia de la ulceracin.
Tras realizar la biopsia, que descart crecimiento neoplsico, se valor la posible existencia de una causa traumtica
crnica que justicara la lesin ulcerosa lingual. En este
sentido se realiz una exodoncia de la pieza 36, que

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presentaba una amplia lesin destructiva cariosa, no susceptible de tratamiento conservador. Igualmente se indic
suspender el tratamiento con cido alendrnico, citando a
la paciente para controles sucesivos. Al mes de evolucin se
comprob la persistencia de la lcera con aumento de su dimetro, realizndose entonces de nuevo una segunda biopsia
ahora del borde anterior ulceroso.
El estudio morfolgico e inmunohistoqumico mostr una
lesin ulcerativa lingual de carcter penetrante, que alcanzaba el plano muscular lingual (g. 2A). Exista una intensa
neoangiognesis, con vasos inmunorreactivos frente a CD105,
observndose un inltrado inamatorio polimorfo con una
frecuente presencia de eosinlos, as como de elementos mononucleados, en ocasiones de hbito histioctico, con
ncleos atpicos (g. 2B), con frecuente nuclolo, revelando a
menudo un fenotipo linfoide T (CD3 +) (g. 2C), con inmunomarcaje para CD30 + (g. 2E). Existan igualmente elementos
de carcter macrofgico/histioctico (CD68 +) y una poblacin de clulas fusiformes de aspecto miobroblstico, con
reactividad para el F-XIIIa (g. 2D). El ndice de proliferacin celular (Ki67 +) era elevado en el lecho de la lesin
ulcerativa, aprecindose marcaje nuclear en el 20% de las clulas mononucleadas CD30 +. Con todos estos datos se emiti
el diagnstico de lcera eosinoflica lingual con elementos mononucleados atpicos CD30 +, concordante con TUGSE,
recomendando control evolutivo prolongado de la paciente.
Tras realizar controles mensuales de la paciente, al 5. mes
de evolucin tras la 2.a biopsia, se constat una reduccin
de la lesin con una evolucin cicatrinotable del tamano
cial (g. 1B), que fue progresivamente reduciendo su dimetro
hasta casi su completa desaparicin en el momento actual.
La paciente contina acudiendo a controles clnicos de carcter trimestral programados a largo plazo, hasta completar un
seguimiento de 24 meses.

Discusin
La UE es una infrecuente patologa ulcerativa benigna de la
mucosa oral cuya etiologa y patogenia contina hoy sin estar
debidamente aclarada111 , a pesar de ser conocida esta lesin
desde 1956 en sujetos adultos con la primera descripcin realizada por Pofoff5,11 , y en la poblacin peditrica desde nales
del siglo XIX bajo la denominacin de enfermedad de RigaFede5,11 .
En la dcada de los ochenta, Elzay1 propuso considerar a
la UE y a la enfermedad de Riga-Fede como una nica entidad (con la denominacin de granuloma ulcerativo traumtico
con eosinolia estromal TUGSE-), presentando la entidad dos
picos de incidencia: uno en la edad infantil (en los dos prime
ros anos
de vida) y un segundo pico en la 6.a 7.a dcada de
11
la vida . Sin embargo ambos procesos, UE y enfermedad de
Riga-Fede, han recibido histricamente y de forma alternativa
muy diversas denominaciones (granuloma eosinoflico diutinium, granuloma traumtico, granuloma histioctico atpico,
pseudolinfoma ulcerado lingual, lcera sublingual infantil,
granuloma sublingual, lesin reparativa de la lengua)5,10,11 , lo
que ha contribuido a aumentar la confusin acerca del carcter y la naturaleza de esta lesin ulcerativa.

La UE o TUGSE se va a caracterizar por ser una lesin de

carcter autolimitado111 , manifestada como una lcera oral
es variade instauracin rpida y curso persistente. Su tamano
ble (desde pocos mm a varios cm) y con bordes indurados,
estando generalmente localizada en la lengua, aunque puede
acontecer en otras localizaciones orales (labio inferior, enca,
mucosa bucal y vestibular)2,8 . Su aparicin rpida y su persistencia plantea diversos diagnsticos sin poder excluir la
existencia de un crecimiento neoplsico36,8 , habindose realizado en ocasiones tratamientos excisionales agresivos, que
deben ser siempre evitados4 .
Con respecto a su etiologa, se ha indicado el factor
traumtico1,6 , el stress9 o la existencia de posibles infecciones
virales10 . El factor traumtico no siempre queda constatado1 ,
si bien es aconsejable el descartar siempre la posible existencia de prtesis mal ajustadas o de reparaciones dentales,
que acten como un factor traumtico crnico causante de
la lesin, y cuando se sospechen, como ocurri en nuestra
observacin, actuar corrigiendo el posible factor traumtico.
Es de inters excluir tambin cualquier causa infecciosa o
txico-medicamentosa que puede haber actuado como agente
causal. As en nuestra observacin procedimos a retirar un
tratamiento prolongado con cido alendrnico, dada la asociacin de la ingesta inadecuada de este frmaco con lesiones
ulcerativas orales12 .
El diagnstico se establece siempre a partir del estudio
histopatolgico que muestra una ulceracin no carcinomatosa, con un inltrado inamatorio polimorfo, dotado de una
abundante eosinolia que se extiende hasta alcanzar planos

profundos de la lcera111 . En este sentido se ha senalado

que
los eosinlos presentes en la UE son defectuosos en la produccin de TGF14 , indicndose que esta podra ser la causa de
la cicatrizacin tan tarda de las lesiones.
Adems de todo ello, el estudio histopatolgico puede
arrojar datos que causen confusin al patlogo, al constatarse la presencia de elementos mononucleados atpicos,
de talla grande, y con actividad proliferativa marcada en el
fondo de la lcera, como ocurri en nuestro caso; debiendo
asimismo establecer un diagnstico diferencial con todo el
espectro de lesiones ulcerativas mucosas que pueden cursar
con eosinolia6 .
Las clulas mononucleadas atpicas de la UE a menudo
presentan un inmunofenotipo de clulas T7 , con expresin
asimismo de CD30 + 5,6,8,10,15 y un ndice de proliferacin elevado (20 al 70%)6 , si bien tambin se detectan elementos
histiocticos (CD68 +)13 y elementos fusiformes inmunoreactivos al F-XIIIa +13 , tal como pudimos comprobar en nuestra
observacin.
Por otra parte, la hiptesis de que esta lesin este constituida en realidad por una proliferacin de clulas linfoides T,
CD30 + se ha visto reforzada en algunas observaciones de UE
con resultado positivo en el estudio molecular de clonalidad
de clulas T6,7,15 , lo que permitira clasicar a estas lesiones
como procesos linfoproliferativos de clulas T de bajo grado
de malignidad6,7,15 .
La existencia de un estudio de clonalidad positivo para
clulas T, sin embargo, no indica necesariamente malignidad de clulas T, ya que este dato se ha descrito en lesiones
benignas o de carcter reactivo8 . De hecho se han descrito
observaciones de UE con clulas T CD30 + y con clonalidad

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Figura 2 Estudio histopatolgico e inmunohistoqumico. Visin panramica de la lesin ulcerativa lingual de carcter
penetrante (A), mostrando un inltrado inamatorio polimorfo con abundantes eosinlos y clulas mononucleadas
atpicas en el lecho de la lcera (B), con reactividad para CD3 + (C) y expresin de CD30 + (E) a nivel de las clulas
mononucleadas atpicas, aprecindose asimismo una poblacin de elementos fusiformes inmunorreactivos al F-XIIIa (D),
(H&E 25 y 250x) (CD3, F-XIIIa y CD30, 100x).

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8,
positiva que, tras un seguimiento prolongado de hasta 6 anos
no han mostrado fenmenos de recurrencia o de enfermedad
sistmica linfoproliferativa 5,8 .

Conclusin
El mensaje nal por lo tanto en el manejo clnico de la UE es
que se trata de una lesin ulcerativa benigna, de carcter autolimitado y que el hecho de encontrar clulas mononucleadas
atpicas de estirpe T y con positividad para CD30 + no implica el
considerar a la lesin como un proceso dotado de agresividad
biolgica. Por lo tanto, es necesario que el patlogo y el clnico conozcan las caractersticas estructurales de esta lesin,
debindose evitar el realizar sobretratamientos de las mismas.
Es siempre aconsejable el realizar un seguimiento prolongado
de los pacientes8 , controlando la evolucin clnica de la lesin,
y este seguimiento debe ser ms riguroso y estricto en aquellos casos en los que se demuestre un carcter de clonalidad
en la poblacin de clulas T.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos
en el estudio han recibido informacin suciente y han dado
su consentimiento informado por escrito para participar en
dicho estudio.

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