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21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
r
k.
Aspectos esenciales
[~f"j
La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple ( 0 , C 0 ,
agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte activo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin
y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).
[~2~)
La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles mximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de utilidad en
el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno placentario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.
["3"]
Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de
presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda.
fJTj
En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, provocada fundamentalmente por la hemodilucin.
Qf|
Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagulacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
["7"]
A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estn por debajo de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que aparecer una dilatacin del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina.
[~g~]
A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por
lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotona vesicular,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).
[~9~]
21.1. Fecundacin
e implantacin
En la porcin a m p u l a r de la t r o m p a
o c u r r e la fecundacin, y el vulo f e c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar
de implantacin en el e n d o m e t r i o ,
c u a n d o an est en la fase d e blast o c i s t o . La implantacin o c u r r e seis
o siete das tras la ovulacin.
LiJ
Preguntas
12 a 24 horas
5-6 das
implantacin
misin d e excavar el e n d o m e t r i o
para efectuar la implantacin. Despus d e la implantacin, el e n d o m e -
73
t r i o se m o d i f i c a y pasa a llamarse d e c i d u a . La z o n a e m b r i o n a r i a q u e
est e n c o n t a c t o c o n la d e c i d u a u t e r i n a se m o d i f i c a y se l l a m a c o r i o n ,
q u e evolucionar hasta f o r m a r la p l a c e n t a .
fetal, y d e DHEAS p o r la suprarrenal), as c o m o cierta accin FSHlike a nivel del o v a r i o fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
21.2. Placenta
Inters clnico:
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir
to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y
o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n
en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes.
p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s :
electrlitos. N o c o n s u m e energa.
d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la
na, p r o d u c i e n d o as h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r
m e d i o d e difusin f a c i l i t a d a .
del e m b a r a z o ) .
Accin fisiolgica:
-
bles. Estn e n m a y o r concentracin en sangre fetal, p o r eso n e cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o
de ese m o d o energa.
Pinocitosis: molculas d e gran tamao (lipoprotenas, fosfolpi-
Hormonas esteroideas
hemates).
RECUERDA
Es necesario recordar q u e a l -
gunas sustancias c o m o la i n s u -
rece d e ellos:
lina o la h e p a r i n a n o p u e d e n
atravesar la p l a c e n t a .
c o m i e n z o d e la gestacin, y a p a r t i r d e la 1 0 - 1 2
a
s e m a n a , la
produccin d e p r o g e s t e r o n a se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a la p l a centa.
Funcin endocrina
nuir p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 9 ) .
z a d o e n el hgado y e n la s u p r a r r e n a l f e t a l . A n i v e l d e la p l a c e n t a
Accin fisiolgica:
-
74
es s u l f a t a d o y a r o m a t i z a d o ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 9 ) y p o s t e r i o r m e n t e
pasa a la c i r c u l a c i n m a t e r n a . Es til c o m o m a r c a d o r d e b i e n -
estar f e t a l . D i s m i n u y e e n c r o m o s o m o p a t a s y est a u s e n t e e n la
d e gestacin c o r r e s p o n d e al c u e r p o lteo).
mola completa.
Ginecologa y obstetricia
PROGESTERONA
HCG
ESTRIOL
HPL
Fetal
Precursor
(hgado
Colesterol
y suprarrenales)
Sub a (TSH; LH;
Similitud
GH
FSH)
Inicio
12 semanas
9 semanas
3 semanas
22 s e m a n a s
Mximo
Final embarazo
Final embarazo
10-12 s e m a n a s
34 s e m a n a s
Fin
Final
Final
Final
Final
21.3. Modificaciones
gravdicas maternas
Los c a m b i o s gestacionales e n el o r g a n i s m o
m a t e r n o son a m p l i o s , intensos y d u r a d e r o s
(se m a n t i e n e n hasta seis semanas postparto) y
c o n s i g u e n u n a m b i e n t e a d e c u a d o al desarrol l o d e la gestacin, sin c o m p r o m e t e r la salud
de la m u j e r sana (Figura 39).
Mantiene c u e r p o
lteo
C a m b i o s orgnicos
Funcin
Bienestar fetal
Precursor
Antiinsulnico
Sntomas
Crecimiento fetal
hiperplacentosis
h o r m o n a s fetales
(nuseas, mareos,..)
Adaptacin cardiovascular
En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga
c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningn
Papp-a
riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n
caso d e pacientes cardipatas:
c i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es til c o m o m a r c a d o r d e
( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) .
cromosomopatas.
Otras
t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se
ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresin d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el
tero grvido.
Nacimiento
10
p
1
I
HPL
W3
eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r
fuera d e la lnea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o
intercostal.
100
50
c<
s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r o g a l o p e S3 q u e n o se c o n s i d e r a n patol-
. 1 1 1 1 1 l-U
100
ri
o
o
^ E
ni
5
-.
M
200
S "5b
o
et O m
__
Adaptacin hematolgica
40
Estradiol
20
20
30
40
Semanas
q u e se acenta d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele
ir acompaada d e desviacin i z q u i e r d a .
75
de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n CARDIOVASCULARES
Volumen vascular
TA
Auscultacin
Tamao cardaco
Frecuencia cardaca
ENDOCRINAS
Hipfisis -> t GH t TSH
t ACTH T Prolactina
Aumenta el tamao
PULMONARES
Ventilacin -> Aumenta
Adaptacin
NEFROLGICAS
Funcin renal > Aumenta el filtrado
glomerular
i creatinina y urea srica
DIGESTIVAS
a b u n d a n t e y ms a c i d a . La progesterona
p r o d u c e relajacin d e la m u s c u l a t u r a lisa
intestinal: d i s m i n u y e la m o t i l i d a d intestin a l , f a v o r e c i e n d o el r e f l u j o gastroesofgic o , la pirosis, el estreimiento y la h i p o t o -
Adaptacin pulmonar
Se p r o d u c e un a u m e n t o d e l c o n s u m o d e oxgeno, as c o m o cierta hiperventilacin, lo q u e p r o d u c e u n a leve alcalosis respiratoria. En c u a n to a los volmenes p u l m o n a r e s , d i s m i n u y e el v o l u m e n residual y a u m e n t a n el v o l u m e n c o r r i e n t e y la c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a .
76
e f i c a c i a d e l esfnter u r e t r a l q u e p u e d e p r o v o c a r u n a c i e r t a i n c o n -
tinencia.
transaminasas.
Ginecologa y obstetricia
HEMOGRAMA
Hb4-
COAGULACIN
Hipercoagulabilidad
BQ RENAL
i
t e n i d o . Se acepta c o m o i n c r e m e n t o d e peso
BQ HEPATICA
Creatinina
4- Protenas
Leucocitos t
Urea
Colinesterasa
Plaquetas t
c. rico
Colesterol
Triglicridos
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
Cambios metablicos
Hipfisis: se p r o d u c e hiperplasia e h i p e r t r o f i a , c o n el c o n s e c u e n t e
a u m e n t o d e la vascularizacin. Tiene lugar u n i n c r e m e n t o d e G H ,
TSH y A C T H . La p r o l a c t i n a se eleva p r o g r e s i v a m e n t e hasta el p a r t o ,
en el q u e se p r o d u c e un descenso b r u s c o d e la m i s m a , para v o l v e r
de oxgeno.
Mediada
y L H est m u y d i s m i n u i d a (por la retroalimentacin negativa o c a s i o nada por los altos niveles d e estrgeno).
h i e r r o (a pesar d e q u e su absorcin se v e m u l t i p l i c a d a ) .
secrecin lctea.
estimulacin d e la M S H m e d i a d a p o r la progesterona. Es f r e c u e n t e
Montgomery).
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y
en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
3)
4
5)
1)
RC: 2
2)
Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
77
22.
EVALUACIN GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental
de cara al examen, ya que
ayudar a contestar un gran
nmero de preguntas.
Aspectos esenciales
("4"]
j~5~]
La ecografa d e l tercer t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r el c r e c i m i e n t o fetal y e v a l u a r la p l a c e n t a y el lquido a m nitico. Se p u e d e n e n c o n t r a r fetos pequeos para e d a d g e s t a c i o n a l (PEC) c o n s t i t u c i o n a l e s e n los q u e n o e x i s t e n
a l t e r a c i o n e s estructurales n i e n e l D o p p l e r . Los PEG anmalos presentan anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Los fetos G R son a q u e l l o s c o n u n a funcin p l a c e n t a r i a alterada i d e n t i f i c a d o p o r u n a
alteracin d e l D o p p l e a n i v e l d e la arteria u m b i l i c a l . Presentan m a y o r e s tasas d e m o b i - m o r t a l i d a d p e r i n a t a l .
fJTJ
El D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r e l e s t a d o d e vasodilatacin d e l f e t o y , p o r t a n t o , si existe o n o b i e n e s t a r f e t a l . El
e s t a d i o I c o r r e s p o n d e a u n a u m e n t o d e l ndice d e resistencia, e l e s t a d i o II a la a u s e n c i a d e l f l u j o diastlico
y e l e s t a d i o III a la p r e s e n c i a d e u n f l u j o diastlico r e v e r s o . Estos d o s ltimos estadios t i e n e n m a l pronstico
y se finalizar la gestacin.
(yj
El screening
y as d e c i d i r r e a l i z a r o n o u n a p r u e b a i n v a s i v a .
rg~]
El screening
b i o q u m i c o se p u e d e r e a l i z a r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o H C G (patolgica, si a u -
El screening
QTJ
El r e g i s t r o cardiotocogrfico es la p r u e b a d e v a l o r a c i n d e l b i e n e s t a r fetal h a b i t u a l , t a n t o a n t e p a r t o c o m o
i n t r a p a r t o . Se valorar la FCF b a s a l , la v a r i a b i l i d a d , los ascensos y las d e s a c e l e r a c i o n e s .
[TJ]
[T3]
La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su
a u s e n c i a indicar la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocogrfico estresante), q u e
c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se
c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestacin.
[0
Preguntas
78
Ginecologa y obstetricia
ms p r e c o z (MIR 99-00, 3 7 ) .
ECOGRAFIA
TERCER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE
Valora alteraciones
del crecimiento fetal (CIR):
Simtrico (tipo I): DBP/DA normal
porque el numerador y el denominador
estn se produce por cromosomopata
o noxa antes de la 26 semana
y gestacin mltiple
Valora flujo sanguneo del ductus
Traslucencia nucal
SEGUNDO
TRIMESTRE
Braquicefalia
Diagnstico morfolgico:
Biometra fetal (DPP, LF,
dimetro abdominal)
Valoracin de anejos ovulares
Estigmas y malformaciones
(p. ej.: sndrome de Down)
Edema nucal
Dilatacin
pieloureteral
Arteria umbilical
nica
m
c
10
E
12
14
p o r ecografa t r a n s v a g i n a l e n el p r i m e r t r i m e s t r e
18
20
24
28
30
32
34
37
42
40
10
Fecha
ltima regla
ECO
transvaginal
BHCG
en sangre
Analtica general
Serologa
Biopsia
corial
ECO Amni
centesis
precoz
Cordo- 2 ECO
centesis
a
Cariotipo
AFP
Triple test
Cromosomopatas
Test
O'Sullivan
Despistaje
DM
Amnioscopia
Doble
fetal,
toma
monitorizacin
deteccin
intraparto
estreptococo B
3 ECO Amni
centesis
tarda
a
Registro
cardiotocogrfico
Madurez
pulmonar
Bilirrubina
Sufrimiento
fetal
Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l
79
c o n la v a g i n a l .
>
T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) .
PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u -
a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n sndrome d e D o w n
>
>
Alteraciones
d e l f l u j o sanguneo e n el ductus v e n o s o d e
Arancio.
>
>
(transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El par-
c o n d i c i o n a n t e s : a trmino, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o -
Figura 4 5 . Ecografa d e la 2 0 s e m a n a .
a
P e r m i t e el diagnstico d e m a l f o r m a c i o n e s
80
Ginecologa y obstetricia
c o m u n e s d e m e d i c i n s o n : arterias u t e r i n a s , arterias u m b i l i -
Marcadores bioqumicos
cales y a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a . En s i t u a c i o n e s d e s u f r i m i e n t o
f e t a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l f l u j o c e r e b r a l , al d i s m i n u i r
e f e c t o p r o t e c t o r c e r e b r a l . El ndice c e r e b r o - p l a c e n t a r i o r e l a -
las semanas o c h o y 1 2 .
b i e n d o ser m a y o r d e 1 .
en el sndrome d e D o w n .
U n a o n d a D o p p l e r n o r m a l se c o n s i d e r a estadio 0.
El estadio I s u p o n e u n p r i m e r g r a d o d e c o m p r o m i s o fetal. H a y
D o w n est d i s m i n u i d a su produccin.
se colapsa).
ma e s t a b l e c i d o d e deteccin d e sndrome d e D o w n . Se r e c o m i e n d a
d e cromosomopatas, la AFP
Marcadores ecogrficos
Figura 4 6 . Fluxometra D o p p l e r n o r m a l
s u p o n e u n a m e j o r a e n la c a l i d a d d e la i m a g e n a u n q u e h o y da n o
grafa b i d i m e n s i o n a l y nicamente se u t i l i z a c o m o c o m p l e m e n t o al
en la n u c a . Si m i d e ms d e 3 m m , es m a r c a d o r d e c r o m o s o -
e s t u d i o d e diferentes patologas.
apreciar u n a i m a g e n d e e d e m a t a b i c a d o d e b i d a a u n h i g r o m a
qustico, tambin e n el p r i m e r trimestre.
Screening
LF/longitud d e l p i e , b r a q u i c e f a l i a , disminucin d e la l o n g i t u d
humeral.
ecogrfico p o s i t i v o .
bioqumi-
d e cromosomopatas se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d
m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l -
Figura 4 7 . Amniocentesis
grandes
niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l ,
esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o
screening
en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e
universal.
Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtencin d e v e l l o s i d a des corinicas a travs del c u e l l o u t e r i n o o p o r va t r a n s a b d o m i n a l .
(jabia
22)
genticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a y o r nmero d e prdidas fetales. Es el mtodo q u e p e r m i t e el d i a g -
f a m i l i a (MIR 0 6 - 0 7 , 178).
del p r i m e r trimestre
Anteparto
oligoamnios.
CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)
AMNIOCENTESIS
A partir d e la 8 s e m a n a
A partir d e la 1 2 s e m a n a
A partir de la 1 8 s e m a n a
Mayor % de abortos
Menor % d e abortos
Riesgo intermedio
Tcnica rpida
Obtencin de vellosidades corinicas
M t o d o ms usado
Tcnica rpida
fibroblastos
q u e flotan e n l
Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos
82
Ginecologa y obstetricia
RCTG Normal
N o r m a l : 10-25.
Baja: 5-10. Puede deberse a sueo fetal, h i p o g l u c e m i a fetal,
depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatolgico.
>
>
>
DIPsTipol
>
>
DIPs Tipo
Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
Silente
Sinusoidal
Baja
Saltatoria
Cesrea inmediata
Microtoma fetal
No estresante (basal): el q u e se ha c o m e n t a d o e n el p u n t o a n terior. Evala el estado d e alerta del SNC. V a l o r a los parmetros
anteriores, as c o m o la dinmica u t e r i n a . Si el RAF es n e g a t i v o ,
est i n d i c a d o el registro estresante.
83
>
en d i e z c o n t r a c c i o n e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 4 ) .
>
Positivo: > 3 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s .
>
Dudoso: 2 0 - 3 0 % .
pH normal: 7,25-7,45.
pH prepatolgico: 7,20-7,25; e n este caso, es preciso r e p e t i r l o
en 15-30 m i n . En este i n t e r v a l o se intentar a u m e n t a r el f l u j o
tero-placentario c o n la f i n a l i d a d d e i n c r e m e n t a r la oxigenacin
fetal. Para e l l o p u e d e resultar d e u t i l i d a d c o l o c a r a la p a c i e n t e
a d e c u a d a m e n t e la dinmica u t e r i n a .
-
Pulsioximetra: se p u e d e m e d i r la saturacin d e 0
a c e l e r a c i o n e s transitorias.
m i d i e n d o la absorcin d e u n h a z d e l u z e n los t e j i d o s . R e q u i e r e
m u c h o ms baja q u e en el a d u l t o . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n
V a l o r e s m e n o r e s del 1 0 % r e q u i e r e n la terminacin i n m e d i a t a d e la
gestacin.
,
Intraparto
RCTG (Registro Cardiotocogrfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o
m e d i a n t e u n m o n i t o r i n t e r n o , salvo e n caso d e infeccin materna
grave (hepatitis B-C, V I H , herpes) q u e se utilizar u n m o n i t o r externo.
e n sangre fetal
Buen
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
VARIABILIDAD
ASCENSOS
DECELERACIONES
PRUEBA DE POSE
pH SANGRE FETAL
SATURACIN
POR PULSIOXIMETRIA
Pronstico
Mal
pronstico
pronstico
intermedio
1 2 0 a 160
> 160
10 a 25
5a10
Presentes
Ausentes
Ausentes
DIPI
DIP umbilicales
DIP II
< 2 0 % DIP II
20 a 3 0 % DIP II
> 3 0 % DIP II
en 10
en 10
en 10
contracciones
contracciones
contracciones
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
>30%
10-30%
< 10%
< 120
< 5o
sinusoidal
84
Ginecologa y obstetricia
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
r
Orientacin
MIR
fJJ
|"2~]
Aspectos esenciales
El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e
son a n o m a l a s cromosmicas).
["3~|
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a m i e n t o , p e r o s p r e v e n c i n , m e d i a n t e la c o l o c a c i n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 .
|"4~]
p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s es c o n a s p i r i n a y h e p a r i n a . R e c o r d a d q u e los t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s
c o n h e p a r i n a n e c e s i t a n d e la suplementacin d e c a l c i o y v i t a m i n a D
Qf)
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se r e l a c i o n a n c o n e l a b o r t o s o n la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (por l i b e -
y p o s t e r i o r m e n t e r e a l i z a r el l e g r a d o . La a m e n a z a d e a b o r t o se trata c o n r e p o s o r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a d e
r e l a c i o n e s sexuales.
j"7~]
Son factores d e riesgo d e e m b a r a z o ectpico: antecedentes d e ectpico, la ciruga tubrica p r e v i a , la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, la e s t e r i l i d a d y las tcnicas d e reproduccin asistida, el uso d e l D I U y la e n d o m e t r i o s i s .
[3]
QTJ
El diagnstico se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e m e d i a n t e ecografa, al v i s u a l i z a r u n a c a v i d a d u t e r i n a v a c a y u n a
i m a g e n a n e x i a l sugestiva/diagnstica d e gestacin. En c a s o d e d u d a , es p o s i b l e a y u d a r s e c o n la d e t e r m i n a -
c i n d e H C G . En e l e m b a r a z o e c t p i c o presentar n i v e l e s ms b a j o s , y a d e m s aumentar ms l e n t a m e n t e
q u e en e l e m b a r a z o n o r m a l .
[YQ]
se reserva p a r a las p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n u n a b d o m e n a g u d o e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a .
QJJ
Q~2J
Q3J
T A C a b d o m i n a l y T A C c e r e b r a l . Si t o d o el e s t u d i o es n e g a t i v o , e s t a r e m o s a n t e u n a e n f e r m e d a d trofoblstica
persistente q u e se tratar c o n m e t o t r e x a t e y u n s e g u n d o l e g r a d o .
[JJj
Preguntas
-MIR 08-09, 169
- MIR 07-08, 176, 259
- MIR 06-07, 172, 166
- MIR 05-06, 167
- MIR 03-04, 95
- MIR 02-03, 237
- MIR 00-01, 161
- MIR 99-00, 32
- MIR 98-99, 1 75
-MIR98-99F, 183
23.1. Aborto
El a b o r t o es la terminacin d e la gestacin antes de las 2 0 semanas. Ms del 8 0 % d e los casos o c u r r e n antes d e la
1 2 semana, llamndose entonces a b o r t o p r e c o z . Se d e n o m i n a a b o r t o tardo si sucede entre las semanas 1 2 y 2 0 .
a
85
Incidencia
Cervical
Interno
(OCI) p e r m a n e c e
y, p o r ecografa, se c o n f i r m a la v i t a l i d a d e m b r i o n a r i a o fetal.
abierto
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la dinmica u t e r i n a .
a p r o x i m a al 1 0 % , a u n q u e es bastante m a y o r si se t i e n e n e n c u e n t a las
de los restos.
vaco.
c o n la e d a d d e los p r o g e n i t o r e s .
lopatas, c o m o la coagulacin intravascular d i s e m i n a d a p o r l i b e r a cin d e t r o m b o p l a s t i n a s placentarias, p o r l o q u e se d e b e n d e t e r m i nar p r o d u c t o s d e degradacin del fibringeno (PDF o D M E R O - D ) .
Etiologa
En la clnica, se l l a m a a b o r t o d i f e r i d o c u a n d o se detecta m u e r t e
e m b r i o n a r i a o su ausencia (huevo huero) antes d e q u e c o m i e n c e u n
a b o r t o e n curso.
Aborto recurrente o habitual ( 0 , 3 % ) : se d e n o m i n a as e n caso d e
les e n e m b a r a z o s posteriores.
Triploidas, tetraploidas.
materna ms j o v e n .
Otras causas son las anomalas del trofoblasto, las mutaciones genticas
aisladas, los factores polignicos y el envejecimiento de los gametos.
virus, herpes s i m p l e ) .
Tabaco, alcohol.
Clnica
Se d e f i n e m e d i a n t e la exploracin y los datos ecogrficos:
86
Ginecologa y obstetricia
Diagnstico
p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal.
AMENAZA
ABORTO
ABORTO
DE ABORTO
EN C U R S O
DIFERIDO
Metrorragias
Escasa
Abundante
+/-
Dolor
Leve
Intenso
+/-
Crvix (OCS)
Cerrado
Abierto
Cerrado
Embrin normal
Restos d e embrin
Embrin m u e r t o
(con latido)
o no
(sin latido)
Ecografa
demostracin d e Clostridium
es indicacin d e histerectoma.
Sndrome antifosfolpido
El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir
Tratamiento
de la siguiente manera:
r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
Aborto: se p u e d e optar p o r
u n t r a t a m i e n t o quirrgico o
RECUERDA
El nico tratamiento para la
amenaza de aborto es el reposo.
evacuacin farma.
, .
Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores indican nicamente AAS en dosis bajas.
Incompetencia cervical
Se p r o d u c e dilatacin i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r
c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de
la gestacin c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsin
de u n feto i n m a d u r o . La dilatacin c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
87
Frecuencia
c e n d i d o su m o r t a l i d a d . La c o e x i s t e n c i a d e e m b a r a z o ectpico y eutpi-
en la exploracin.
c o es e x c e p c i o n a l (1/30.000) y se l l a m a e m b a r a z o heterotpico.
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o d e la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c o u t e r i n a es
el cerclaje c e r v i c a l entre las semanas 14-16, q u e consiste e n u n a
serie d e tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix.
Se realiza p r e v i a m e n t e u n a ecografa para c o n f i r m a r q u e el f e t o
est v i v o y e x c l u i r m a l f o r m a c i o n e s . El c e r c l a j e se retira a las 3 8
Localizacin
La localizacin ms h a b i t u a l es e n la t r o m p a d e F a l o p i o ( 9 7 % ) : e n la
porcin a m p u l a r ( 7 8 % ) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 1 ) . Le siguen e n f r e c u e n c i a : istm o , f i m b r i a s , i n t e r s t i c i o , o v a r i o , c a v i d a d a b d o m i n a l (Figura 5 3 ) .
Clnica
dad endometrial.
N o h a y ningn s i g n o n i sntoma p a t o g n o m n i c o y la c l n i c a es m u y
inespecfica. En g e n e r a l , es d o l o r e n a n e j o y p l v i c o , j u n t o a s i g n o s
d e gestacin i n c i p i e n t e : a m e n o r r e a d e unas seis a o c h o
Etiologa
semanas,
tero a u m e n t a d o d e t a m a o , p e r o m e n o r q u e a m e n o r r e a , d o l o r o s o
a la m o v i l i z a c i n c e r v i c a l y a n e j o d i s c r e t a m e n t e t u m o r a l , d o l o r o s o .
Es f r e c u e n t e u n e s c a s o s a n g r a d o v a g i n a l , o s c u r o , i n t e r m i t e n t e . En
El d e n o m i n a d o r c o m n es e l retraso e n e l t r a n s p o r t e d e l v u l o , y a
el c a s o d e r o t u r a tubrica, se a a d e i n t e n s o d o l o r e n f o s a ilaca,
q u e se i m p l a n t a all d o n d e se e n c u e n t r e e n el 6-7 da p o s f e c u n -
D o u g l a s s e n s i b l e y s i g n o s d e p e r i t o n i s m o , as c o m o la c l n i c a se-
dacin.
c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a ( a b d o m e n a g u d o ) . P u e d e ser f u l m i n a n t e
y e n t r a r e n shock
espontnea ( a b o r t o tubrico).
A n t e c e d e n t e s d e gestacin ectpica.
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad i n f l a m a t o r i a plvica.
Diagnstico
Endometriosis.
Ligadura tubrica.
tera).
88
Ginecologa y obstetricia
Evolucin
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestacin ectpica
la t r o m p a afectada: salpinguectoma t o t a l .
Tratamiento
g e n o , d e t i e n e su c r e c i m i e n t o .
Si u n a z o n a d e t r o f o b l a s t o n o t i e n e m e s o d e r m o fetal q u e p r o d u z c a v a -
la proliferacin p e r m a n e c e : e n f e r m e d a d trofoblstica.
Epidemiologa
P-HCG y ecografa.
de traspasar el e n d o m e t r i o ) s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 1/15.000 e m -
mediante
barazos.
La m i t a d d e los c o r i o c a r c i n o m a s ( e n f e r m e d a d trofoblstica i n d i f e r e n -
se r e a l i z a en el b o r d e l i b r e y c o n aspiracin d e l c o n t e n i d o o v u l a r
m a r vellosidades) p r o v i e n e n d e u n a m o l a , el 2 5 % d e abortos y el 2 0 %
(Figura 5 5 ) .
de un e m b a r a z o n o r m a l . Metastatiza p o r va sangunea.
89
Clasificacin
Exploracin:
-
(Figura
racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la
q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a comn). O c u -
degeneracin d e l t e j i d o trofoblstico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a
tores d e progesterona.
cin se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o
u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeo p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e
o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n
ntico m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
fecundacin d e l vulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo
de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Diagnstico
Se basa e n la clnica, en la exploracin, e n la ecografa y e n la d e t e r m i nacin d e H C G . La produccin d e H C G es m u c h o m a y o r q u e e n u n a
gestacin n o r m a l d e b i d o al d e s a r r o l l o trofoblstico excesivo, i n c l u s o
l l e g a n d o al milln d e unidades ( M I R 0 7 - 0 8 , 176), siendo d e gran u t i l i d a d t a n t o en el diagnstico c o m o e n el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
trofoblstica gestacional.
Clnica:
-
Tratamiento
Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la
m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e elec-
TSH.
Seguimiento
Ginecologa y obstetricia
Enfermedad trofoblstica
Multparas
> 40 aos
Deseos gensicos cumplidos
Histerectoma simple
con mola n situ
Remisin c o m p l e t a
Legrado
con aspiracin
Enfermedad
trofoblstica persistente
Rx trax
Pruebas de funcin heptica
TC craneal
Cese hemorragia
tero involucionado
Anejos normales
p-HCG normal 3 semanas
Se d e f i n e c o m o curacin la ausencia c o m -
Normal
o c h o semanas
desde la
e v a c u a c i n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia
de los signos y los sntomas. En estas c i r c u n s tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d
ENFERMEDAD METASTASICA *
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Enfermedad
trofoblstica
persistente
Mola invasora
o coriocarcinoma
Bajo riesgo
Alto riesgo
c o n afectacin e x t r a u t e r i n a .
Si los mtodos e x p l o r a t o r i o s son negativos,
se p r e s u m e q u e la e n f e r m e d a d est l i m i t a d a
al tero. El tratamiento consistir e n :
Metotrexate: es el quimioterpico d e eleccin. Se usa en m o n o t e r a p i a . Se asocia a ci-
Metotrexate
Metotrexate
legrado/histerectoma
histerectoma
Metotrexate
Poliquimioterapia
quimioterapia.
Histerectoma: e n multparas o en m u j e r e s
c o n p a r i d a d satisfecha.
Enfermedad trofoblstica
-> Legrado
o
u
i
100
75
Metotrexate 1 mg/kg 5d
cido folnico 0,1 nmg/kg 5d
50
Es a q u e l l a situacin en q u e la e n f e r m e d a d sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms frecuentes son e n pulmn ( 7 5 % ) y despus e n
vagina ( 5 0 % ) , cerebro e hgado. Pueden ser los p r i m e r o s sntomas d e la
e n f e r m e d a d tras u n a b o r t o o u n e m b a r a z o ectpico. T o d a m u j e r c o n h e -
25 -
Mensual 6 meses
Bimensual 6 meses
Semanas
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
Duracin m a y o r d e c u a t r o meses.
seis meses.
Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a .
Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 aos.
El tratamiento consistir e n :
B u e n pronstico: m o n o t e r a p i a c o n m e t r o t e x a t e . C u r a c i o n e s d e l
1 0 0 % . Es m e n o s txico q u e la c o m b i n a d a .
ABORTO
Amenaza
Hemorragia
Dolor
Escasa
Leve
EMBARAZO ECTPICO
Inminente
Continua
C o n las contracciones
En curso
Complicado
Variable
Escasa, intermitente,
oscura
Leve
Continua
A veces vesculas
En pualada
Leve
O t r o s sntomas
Contracciones uterinas
Signos subjetivos d e
Exploracin
tero gestacional
normal
gestacin
OCI cerrado
P-HCG
Normal
Ecografa
tero m e n o r q u e
Dilatacin cervical
OCI abierto
Disminucin progresiva
Afectacin
del estado general
EN incompleto o
Anemia
Hiperemesis
Preeclampsia
Hipotensin
Shock
(Hipertiroidismo)
Tacto v a g i n o -
amenorrea, tacto
abdominal muy
vaginoabdominal
doloroso, signos
doloroso, a veces se
de irritacin
palpa m a s a anexial
peritoneal
Latido ausente
Anemia
Fiebre
(esto es diagnstico)
tero mayor
q u e amenorrea
Muy elevada
Latido ausente
No saco gestacional
Imagen "en c o p o s de
nieve"
Salpingostoma por
laparoscopia
En casos
Tratamiento
Reposo relativo
Abstinencia sexual
Legrado
seleccionados,
Tratamiento
actitud expectante o
de las complicaciones
Salpinguectoma
Ver ms adelante
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin p de la gonadotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos
datos, en primer lugar habr que pensar en:
1)
2)
92
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Aspectos esenciales
MIR
Q~J
[~2~]
Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o mltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d
a v a n z a d a y el t a b a c o .
[~3~|
El diagnstico, a d e m s d e la c l n i c a , se r e a l i z a c o n la ecografa, q u e p e r m i t e v e r el t i p o d e p l a c e n t a p r e v i a y ,
p o r t a n t o , d e c i d i r la va d e l p a r t o .
Qf)
El abruptio
placentae
t i e n e u n a etiologa p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se h a n d e s c r i t o m u c h o s f a c t o r e s f a v o r e c e -
La clnica se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n s a n g r a d o v a g i n a l o s c u r o , a s o c i a d o a d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o
brusco, c o n a u m e n t o del t o n o uterino y m a l estado t a n t o m a t e r n o c o m o fetal.
["7"]
placentae,
h a y q u e r e a l i z a r u n a cesrea u r g e n t e , s a l v o e n los q u e se h a y a p r o d u c i d o
UJ
llega a las i n m e d i a c i o n e s O C I .
Preguntas
Lateral
Marginal
Oclusiva parcial
Oclusiva t o t a l
Figura 6 0 . T i p o s d e p l a c e n t a previa
93
Etiologa
Complicaciones
Es f r e c u e n t e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o , ya q u e en el s e g m e n t o i n f e r i o r es
ms difcil c o n s e g u i r la hemostasia.
Conducta en el embarazo
T o d a p l a c e n t a p r e v i a d i a g n o s t i c a d a p o r ecografa d e b e c o n f i r m a r s e d u -
Multiparidad: la p a r i d a d y la e d a d a v a n z a d a i n c r e m e n t a n el riesgo
de p l a c e n t a p r e v i a , p o r u n m e c a n i s m o s i m i l a r al anterior.
transfusin y d e cesrea.
Clnica
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es
el sntoma tpico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n tneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetir y c o n m a y o r i n t e n s i d a d .
Es el D e s p r e n d i m i e n t o PremaHP
RECUERDA
t u r o d e la Placenta N o r m a l -
La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r cogulos.
N o existe afectacin fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a
s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r
c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en
el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana.
a
amenaza
para el feto.
Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o slo estar afectado el b o r d e placentario (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Diagnstico
Etiologa
I I
RECUERDA
'"
diagnstico d e e l e c c i n . L o -
Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s -
c a l i z a la p l a c e n t a y evala la
pectos:
transabdominal
t r a n s v a g i n a l es el mtodo
inmediato.
Tratamiento
m a d u r e z p u l m o n a r fetal.
C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a
u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amnitica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la
c o r t e d a d del cordn.
mente.
placentario.
a d m i n i s t r a r tocolticos.
N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretrmino, la h e m o r r a g i a es
m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizar u n a
cesrea urgente.
Fisiopatologa
94
de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e est d e p a r t o , se provocar
a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentacin, se c o -
h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l .
el caso d e la o c l u s i v a t o t a l .
t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .
Ginecologa y obstetricia
Figura 6 1 . Abruptio
El abruptio
es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
Abruptio
Tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o consiste en t e r m i n a r la gestacin lo antes
Signos y sntomas
placentae
p o s i b l e , c o n t e m p l a n d o adems:
H a c e r u n estudio d e coagulacin.
v a g i n a l escasa, o es p o s i b l e q u e q u e d e retenida c o m o h e m a t o m a
m u e r t o , se p r e f i e r e la va v a g i n a l , s i e m p r e q u e las c o n d i c i o n e s m a -
retroplacentario.
ternas l o p e r m i t a n , y c o n t r o l a n d o la p o s i b l e aparicin d e c o m p l i c a -
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o d e l t o n o d e m i o m e t r i o para c o n -
ciones.
Complicaciones
nico signo.
Abruptio
Coagulacin intravascular d i s e m i n a d a ( 1 0 % ) : El D P P N I c o n s t i t u y e
la causa ms f r e c u e n t e d e trastornos d e la coagulacin en el e m b a razo (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 9 ; M I R 98-99F, 1 76).
a u n c u a n d o la h e m o r r a g i a exter-
tero d e C o u v e l a i r e .
Fracaso renal a g u d o ( 1 - 3 % ) .
Abruptio
p l a c e n t a r i a . El c o m i e n z o suele ser b r u s c o , a p a r e c i e n d o d o l o r m u y
intenso y c o n t i n u o .
Se asocia f r e c u e n t e m e n t e a tero d e C o u v e l a i r e ( i n f i l t r a c i o n e s he-
shock
lopata.
Diagnstico
en la q u e se v i s u a l i z a el h e m a t o m a r e t r o p l a c e n t a r i o .
95
amnitica.
T r a t a m i e n t o : cesrea u r g e n t e .
v i e r t e a la c a v i d a d a b d o m i n a l ) y afectacin g r a v e d e l estado g e n e r a l
a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinmica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la
atona u t e r i n a .
La causa ms f r e c u e n t e d e la rotura u t e r i n a es la d e h i s c e n c i a d e u n a
c i c a t r i z d e cesrea p r e v i a , a u n q u e es p o s i b l e c o n c i c a t r i c e s uterinas d e
p o s i b l e , en o c a s i o n e s , reparar la r o t u r a u t e r i n a . En caso c o n t r a r i o ,
practicar histerectoma.
DPPNI
PLACENTA PREVIA
Comienzo
Brusco
Lento
Sangrado
Escaso, o s c u r o
discontinuo, recidivante,
Rojo, a b u n d a n t e ,
tendencia a coagular
ROTURA UTERINA
VASOS PREVIOS
Brusco c o i n c i d e c o n
Brusco, a n t e s o
amniorrexis
d u r a n t e el p a r t o
shock
teido d e s a n g r e
Malo
Bueno
Bueno
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a ,
No a f e c t a d o , r i e s g o
elevada m o r t a l i d a d
muerte
de prematuridad
(la s a n g r e es
Tras salida d e l f e t o
H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable,
Lquido amnitico
hipovolmico,
Rojo, cuanta v a r i a b l e
hemoperitoneo
Estado
general
DESGARRO
DEL CANAL
Muy malo
(shock)
Dolor intenso
materno
Bueno
Sufrimiento fetal,
E s t a d o fetal
M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d
Bueno
d e o r i g e n fetal)
Dolor
Tono u t e r i n o
No
No
Variable
Hipertona, t e t a n i a
Normal
Normal
Atona
Normal
Cicatriz u t e r i n a
Insercin
Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a
velamentosa
d e la cesrea a n t e r i o r
d e l cordn
es la causa ms f r e c u e n t e
Preeclampsia
HTA
Asociaciones
Polihidramnios
C o r t e d a d d e cordn
Tratamiento
Multiparidad
Tabaco
E m b a r a z o mltiple
Edad a v a n z a d a
Clnico (ms i m p o r t a n t e )
Ecografa t r a n s a b d o m i n a l
Ecografa
o transvaginal
Cesrea u r g e n t e
(si f e t o m u e r t o , va v a g i n a l )
Parto i n s t r u m e n t a l
Macrosoma fetal
Sospecha: vasos
Se p a l p a n las p a r t e s fetales,
q u e laten e n la bolsa
cese d e la dinmica u t e r i n a
amnitica
Oclusiva t o t a l : cesrea.
En el resto: p a r t o v a g i n a l
Cesrea, u r g e n t e + reparar/
Cesrea u r g e n t e
histerectoma
si p o s i b l e
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide
en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su
actitud es:
1)
2)
3)
4)
5)
96
se
Ginecologa y obstetricia
25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES
r
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos
esenciales.
[~~|
La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a
un m a r c a d o r ecogrfico d e cromosomopatas.
j~2~J
La insercin v e l a m e n t o s a d e l c o r d n p r e d i s p o n e a la aparicin d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m -
[~3~|
niorrexis.
la presentacin, m i e n t r a s q u e e n e l p r o l a p s o d e c o r d n s la s o b r e p a s a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d ,
la presentacin p e l v i a n a , la situacin transversa, el e m b a r a z o g e m e l a r y el p o l i h i d r a m n i o s .
rj~j
(~5~]
[5"]
umbilical).
P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .
Anomalas vasculares
V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordn, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a .
genitourinarias).
Anomalas de insercin
JJ
Preguntas
- MIR 98-99, 168
del tercer
trimestre).
97
Anomalas de longitud
La l o n g i t u d n o r m a l es d e entre 4 5 y 6 0 c m .
d i f i c u l t a d en el
Nudos de cordn
Circulares de cordn
Son ms frecuentes a l r e d e d o r del c u e l l o . O c u r r e n e n el 1 5 % d e los partos y se asocian c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la m o v i l i d a d fetal
( p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos, m u l t i p a r i d a d , cordn largo). Pueden
diagnosticarse intratero (ecografa) o sospecharse p o r el RCTG (DIPS
variables o t i p o III). O c a s i o n a l m e n t e , causan s u f r i m i e n t o fetal.
Alteraciones de posicin
e x p u l s i v o y c o n p o s i b i l i d a d d e parto vaginal i n m e d i a t o .
a l u m b r a m i e n t o . Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa a m nitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria m a n u a l .
trorragia y s i m u l a placenta p r e v i a .
La insercin n o r m a l d e la p l a c e n t a es sobre el e n d o m e t r i o , q u e d u r a n t e
la gestacin se m o d i f i c a y se l l a m a , c o m o se ha visto, d e c i d u a .
La patologa q u e p u e d e aparecer a n i v e l d e la p l a c e n t a es la siguiente
(Figura 6 2 ) :
Hidramnios o polihidramnios
98
d e s p r e n d i m i e n t o p l a c e n t a r i o tras el p a r t o y h e m o r r a g i a d u r a n t e el
a u n q u e ese es el p u n t o d e c o r t e ms comnmente a c e p t a d o ,
puede
Ginecologa y obstetricia
Postmadurez.
Pulmonares (hipoplasia).
Etiologa
Diagnstico
tero m a y o r q u e a m e n o r r e a . El feto es difcil d e palpar. La ecografa
nos l o c o n f i r m a y p u e d e detectar m a l f o r m a c i o n e s fetales asociadas al
cuadro.
Conducta
H a y q u e descartar alteracin fetal. Los diurticos n o son eficaces y es-
(500-750 mi)
de u n p a r t o p r e m a t u r o . Si la evacuacin es rpida, es p o s i b l e q u e se
p r o d u z c a u n abruptio
placentae.
Diagnstico
Oligoamnios
Etiologa
Pronstico
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rion, urter, vejiga o uretra (por escasa produccin d e o r i n a ) .
m a c i o n e s fetales-renales, compresin f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r ,
flujo).
nios p r e c o z .
99
Ginecologa y obstetricia
26.
GESTACIN MLTIPLE
r
Orientacin
MIR
[~T"[
Aspectos esenciales
[~2~]
placentae.
U n a c o m p l i c a c i n especfica es el c r e c i m i e n t o d i s c o r d a n t e d e a m b o s g e m e l o s , p r o d u c i d o e n m u c h o s casos
p o r el sndrome d e transfusin feto-fetal. Est p r o v o c a d o p o r la p r e s e n c i a d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n t r e
a m b o s fetos, e n los casos e n los q u e existe u n a p l a c e n t a m o n o c o r i a l . D a lugar a u n f e t o transfusor ( a n e m i a ,
CIR y o l i g o a m n i o s ) y a u n f e t o t r a n s f u n d i d o ( p o l i c i t e m i a , i n s u f i c i e n c i a cardaca d e a l t o gasto, p o l i h i d r a m n i o s ) .
("3]
26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) :
Monocigticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o vulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n slo
e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idntico g e n o t i p o y sexo. Segn el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta
divisin, se p u e d e n d i s t i n g u i r :
-
Embrin
Bicorial biamnitica
Monocorial monoamnitica
Monocorial biamnitica
Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR
100
04-05, 165
02-03, 238
00-01 F, 174
00-01, 163
Dicigticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundacin d e dos vulos distintos p o r dos esperm a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre s c o m o
dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigticos son s i e m p r e bicoriales-biamniticos.
Ginecologa y obstetricia
e m b a r a z o , q u e , a d i f e r e n c i a de la p r e e c l a m p s i a , cursa sin p r o t e i n u -
RECUERDA
La ms f r e c u e n t e es la m o n o c o r i a l - b i a m n i t i c a .
26.2. Incidencia
La f r e c u e n c i a de aparicin a u m e n t a c o n : la e d a d m a t e r n a , la p a r i d a d ,
g e m e l o a g e m e l o . Se da casi e x c l u s i v a m e n t e en gemelos m o n o c o riales (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 8 ) , y es necesario q u e se d e s a r r o l l e n a n a s t o m o sis vasculares entre a m b o s fetos, f u n d a m e n t a l m e n t e arteriovenosas
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 3 ) , d a n d o lugar a u n feto transfusor y a un feto transf u n d i d o . El feto t r a n s f u n d i d o p u e d e llegar a un estado de p o l i c i t e m i a
tal q u e d e s e n c a d e n e una i n s u f i c i e n c i a cardaca de alto gasto, y q u e
desarrolle una d i f e r e n c i a de peso a su favor c o n el o t r o g e m e l o de
ms del 2 0 % , as c o m o p o l i h i d r a m n i o s . A su vez, el feto transfusor
desarrollar a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s . C u a n d o el sistema c i r c u l a t o r i o del feto t r a n s f u n d i d o a d q u i e r e p r e d o m i n i o sobre el del feto
transfusor, se p u e d e llegar a la situacin de q u e ste ltimo se c o n vierta en un f e t o a c a r d i o . Puede tratarse e q u i l i b r a n d o el v o l u m e n
de lquido entre ambas bolsas m e d i a n t e ventanas amniticas o por
coagulacin por lser de las anastomosis vasculares (Figura 66).
Complicaciones
dramnios.
El abruptio
cin de H C G
d u r a n t e el p r i m e r trimestre) y de p r e e c l a m p s i a , q u e
placentae
26.5. Diagnstico
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est c o n d i c i o n a da p r i n c i p a l m e n t e a la esttica de los fetos y a la edad gestacional:
-
Anamnesis:
g e m e l a r , as c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulacin.
cesrea e l e c t i v a .
t i e m p o de amenorrea.
se e n c u e n t r e en presentacin ceflica:
>
>
d o b l e , t r i p l e , etc.
>
esttica del 2 g e m e l o .
RECUERDA
P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , slo p a r t o v a g i n a l si a m b o s estn e n c e -
flica.
gemelos.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regular. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4,
cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en
transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de
cara al parto?
1)
^ 2 )
102
3)
4)
5)
Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesrea no
electiva del segundo.
Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemelo est en transversa.
Ginecologa y obstetricia
27.
PARTO PRETRMINO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema presente en las
ltimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manejo
de la amenaza de parto
pretrmino.
pj~]
fj]
|~3~j
La a c t i t u d obsttrica a n t e la a m e n a z a d e p a r t o pretrmino v a a d e p e n d e r d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la m o d i ficacin c e r v i c a l y d e si existe o n o r o t u r a d e m e m b r a n a s . N o se utilizarn los frmacos tocolticos e n gestac i o n e s d e ms d e 3 4 semanas, y a q u e la nica v e n t a j a d e este t r a t a m i e n t o es d e m o r a r el p a r t o hasta a l c a n z a r
la m a d u r e z p u l m o n a r q u e i n d u c i m o s c o n la administracin d e c o r t i c o i d e s .
["4]
["5"]
Los (3-mimticos s o n frmacos d e d e m o s t r a d a e f i c a c i a , p e r o c o n u n e l e v a d o nmero d e e f e c t o s s e c u n d a rios y , p o r t a n t o , d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (cardipatas, diabticas, p l a c e n t a p r e v i a , hipertensin, h i p e r t i r o i d i s m o , . . . ) . U n e f e c t o s e c u n d a r i o p e l i g r o s o d e su utilizacin, s o b r e t o d o al a s o c i a r l o a los c o r t i c o i d e s , es e l
e d e m a p u l m o n a r p o r e l a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r .
Los antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) tambin se p u e d e n u t i l i z a r c o m o frmacos tocolticos, p e r o c o n p r e caucin p o r los efectos secudarios fetales q u e p u e d e n presentar: cierre p r e c o z d e l ductus
arterioso y o l i g o a m n i o s .
A u n q u e se d e s c o n o c e n los m e c a n i s m o s e x a c t o s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o , se sabe q u e t i e n e n g r a n
influencia
uteroinhibidores.
d e s c o n o c e qu factor
rompe
n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o ,
FACTORES NEUROENDOCRINOS
Se
defi-
aunque
el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e
la
contractilidad
tras
el
estmulo
c e r v i c a l ) p u e d e tener algn
Se
entiende
p o r parto
FACTORES MIOMETRIALES
papel.
Distensin
Receptores oxitocina
prematuro
GAP
junctions
Prostaglandinas
a q u e l q u e t i e n e l u g a r a n t e s d e las
3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestacin
FACTORES FETALES
y p o r A m e n a z a d e Parto P r e m a t u r o
(APP), la a p a r i c i n d e d i n m i c a u t e -
Estrgenos/progestgenos
Receptores de oxitocina
en amnios y decidua
Prostaglandinas
Oxitocina y vasopresina
r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s
de gestacin, a c o m p a a d a d e m o -
Presin/manipulacin
dificaciones cervicales.
Preguntas
MIR 09-10, 158
MIR 06-07, 1 76
MIR 05-06, 168
MIR 01-02, 167
MIR 99-00, 33
de todas
las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la
mayora
a una prematuridad
leve
FACTORES CERVICALES
Estrgenos/progestgenos
Prostaglandinas ,
Relaxina
Colagenasas
Acido hialurnico,
dermatn-sulfato y
condroitn-sulfato
Agua
103
27.1. Etiologa
Marcadores bioqumicos
La f i b r o n e c t i n a es una glicoprotena f o r m a d a p o r las m e m b r a n a s
tes t i p o s :
p l a c e n t a y c o r i o a m n i o s c o n la d e c i d u a ) . La p r i n c i p a l u t i l i d a d de la
m i c o , c o n s u m o d e t a b a c o , a l c o h o l o c o c a n a , dficit n u t r i c i o n a l ,
mltiple, p o l i h i d r a m n i o s , m i o m a s , e t c .
test) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 6 ) .
(RPM)
(25%).
P r e t r m i n o por i n t e r v e n c i n m d i c a o iatrognico ( 2 5 % ) : d e -
maternas)
27.2. Diagnstico
El t r a t a m i e n t o d e la a m e n a z a d e parto p r e m a t u r o se basa en la e l i m i n a -
p u l m o n a r fetal m e d i a n t e c o r t i c o t e r a p i a .
tiene.
3 0 m i n u t o s o b i e n o c h o en 6 0 m i n u t o s , dolorosas, palpables y d e
t r a t a m i e n t o tocoltico y se dejar e v o l u c i o n a r el p a r t o . Si se p r o d u c e
de a m p i c i l i n a y e r i t r o m i c i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 58).
noche.
c i o n e s i m p o r t a n t e s i n t e r o b s e r v a d o r y suele i n f r a e s t i m a r la l o n g i
D i n m i c a y crvix sin modificar: en estos casos es r a z o n a b l e m a n tener a la p a c i e n t e en observacin, en reposo u n a o dos horas. Pa-
clnica.
f i b r o n e c t i n a p u e d e ayudar a t o m a r la a c t i t u d ms a d e c u a d a .
27.4. Toclisis
pretrmino.
104
Ginecologa y obstetricia
Antagonistas de la o x i t o c i n a : a t o s i b a n . Acta c o m o i n h i b i d o r
p e t i t i v o d e la o x i t o c i n a ,
inhibiendo
su a c c i n c o n t r a c t o r a
com-
uterina.
c r i t o c o n t r a i n d i c a c i o n e s s a l v o u n a p o s i b l e a l e r g i a al frmaco.
Sus
B-mimticos: d u r a n t e m u c h o t i e m p o
e l e c c i n en la APP
(MIR
de eficacia similar y c o n
ducir
por
han
de
Antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) : i n h i b e n
9 9 - 0 0 , 3 3 ) p e r o al d i s p o n e r del a t o s i b a n ,
m e n o s efectos s e c u n d a r i o s ( p u e d e n p r o -
estimulacin p - 1 : t a q u i c a r d i a , t e m b l o r ,
prostaglandinEntre
descompensa-
a la
sintetasa por l o q u e c o n s i g u e n r e d u c i r la d i n m i c a u t e r i n a .
t i v a y h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . Puede i n d u c i r u n c i e r r e p r e m a t u r o del
tratamiento.
d u c t u s a r t e r i o s o p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a usarlos a p a r t i r d e
p l a c e n t a p r e v i a c o n h e m o r r a g i a g r a v e y en el abruptio.
prematura de membranas.
Tambin lo
las
rotura
Es n e c e s a r i o tener e s p e c i a l precaucin c o n el
junto a corticoides,
uso
RECUERDA
La m a d u r a c i n p u l m o n a r se h a c e c o n p - m e t a s o n a e n t r e la s e m a n a 2 4
f a v o r e c e el e d e m a d e pulmn t o d a v e z q u e el c o r t i c o i d e a u m e n t a la
y 3 4 d e gestacin.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de
infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El
feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia
cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glucocorticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para
prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin.
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo.
4) Dejar evolucionar el parto.
5) Cesrea.
MIR 09-10, 158; RC: 4
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecogrfica.
La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm
y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es
negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1)
2)
3)
4)
5)
105
28.
GESTACIN
CRONOLGICAMENTE PROLONGADA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]
Se e n t i e n d e p o r e m b a r a z o c r o n o l g i c a m e n t e p r o l o n g a d o c u a n d o d u r a ms d e 4 2 s e m a n a s . Su etiologa es
desconocida.
[~2~)
Se d e b e r e a l i z a r u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r f e t a l m e d i a n t e r e g i s t r o cardiotocogrfico
basal, ecografa y a m n i o s c o p i a y d e c i d i r el m o m e n t o d e la i n d u c c i n .
La induccin se realizar c o n p r o s t a g l a n d i n a s c u a n d o e l crvix est d e s f a v o r a b l e ( B i s h o p < 5) o c o n infusin
de o x i t o c i n a y a m n i o r r e x i s c u a n d o el crvix est f a v o r a b l e ( B i s h o p > 5).
28.1. Etiologa
En la mayora d e las ocasiones, la causa d e la gestacin p r o l o n g a d a es d e s c o n o c i d a . Puede q u e en m u c h o s casos
no se trate r e a l m e n t e d e u n e m b a r a z o p r o l o n g a d o , sino d e u n error en la estimacin d e la e d a d gestacional.
Parece q u e hay u n a cierta t e n d e n c i a gentica en algunas f a m i l i a s a tener e m b a r a z o s p r o l o n g a d o s . Tambin
se asocia a f a l l o en los factores h o r m o n a l e s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o . En la a n e n c e f a l i a sin p o l i h i d r a m n i o s
a s o c i a d o o c u r r e , p r o b a b l e m e n t e , en relacin c o n el papel del eje hipotlamo-hipofisario y suprarrenal en el
d e s e n c a d e n a m i e n t o del p a r t o .
28.2. Clnica
E m b a r a z o fisiolgicamente prolongado: el feto es n o r m a l , pero d e m a y o r tamao. N o hay anomalas n i s u f r i m i e n t o fetal. Puede dar p r o b l e m a s slo p o r la d i s t o c i a q u e s u p o n e el gran tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer, aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II).
Signos inespecficos habituales en el RN postrmino s o n : uas largas, a b u n d a n t e p e l o en la cabeza y d i s m i n u cin del vrmix.
28.3. Diagnstico
(T)
Preguntas
- MIR 03-04, 93
-MIR 02-03, 241
106
Ginecologa y obstetricia
28.4. Valoracin
y tratamiento
Causa
R C T G n o estresante.
Indicaciones
realizan
Causa
gestacional
amnioscopia positiva,
oligoamnios
Insuficiencia
C a u s a obsttrica
Gestacin prolongada
Diabetes
A m e n a z a de parto pretrmino
cardaca
Rotura de m e m b r a n a s
Esteatosis heptica
Amnionitis
a g u d a gravdica
Insuficiencia placentaria
Desproporcin
Cardiopata
Amnionitis
plvico-ceflica
HTA severa
Presentacin anmala
Placenta previa
Eclampsia
Diabetes
Hipertiroidismo
Cesrea previa
(contraindican
el uso d e |3-2
Embarazo mltiple
con hemorragia
Abruptio
placentae
agonistas, pero no
Muerte fetal
otros mtodos)
y o r puntuacin, ms i n d u c i b l e es el p a r t o
(vase A p a r t a d o 2 8 . 5 .
Causa
materna
Preeclampsia
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e :
TOCLISIS
mst&rri
Contraindicaciones
Las t e n d e n c i a s ms conservadoras
INDUCCIN
Induccin).
Borramiento: c u a n t o ms b o r r a d o est u n c u e l l o , ms a v a n z a d a
est la maduracin c e r v i c a l .
Dilatacin: a m a y o r dilatacin, ms a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o .
28.5. Induccin
Dilatacin
1-2cm
3-4 c m
5-6 c m
>80%
Borramiento
0-30%
40-50%
60-70%
Posicin
Posterior
Media
Anterior
habla d e :
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Altura d e la
Sobre estre-
l-ll plano
III plano
IV plano
presentacin
cho superior
Hodge
Hodge
Hodge
Contraindicaciones
La induccin est c o n t r a i n d i c a d a en a q u e l l o s casos en los q u e el parto
v a g i n a l sea ms p e l i g r o s o para el feto o para la m a d r e q u e la cesrea
c o m o e n el caso d e q u e exista u n a esttica fetal anmala (situacin
a 5. Para m e j o r a r el pronstico y d i s m i n u i r la tasa d e cesreas p o r f r a c a so de induccin, est i n d i c a d a la maduracin c e r v i c a l c o n p r o s t a g l a n dinas en crvix i n m a d u r o s antes d e p r o c e d e r a la infusin de o x i t o c i n a .
Mtodos de induccin
Mtodos fsicos:
-
Pronstico
La evolucin d e u n a induccin d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s d e l c a n a l
del p a r t o . Estos parmetros son v a l o r a d o s p o r el ndice d e Bishop (Ta-
est ms dispuesto al p a r t o .
parto posterior.
107
Oxitcicos: p r o d u c e n c o n t r a c c i o n e s en casi t o d a c i r c u n s t a n c i a ,
el uso d e la o x i t o c i n a .
108
Ginecologa y obstetricia
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA
r
Orientacin
MIR
Tema del que es
imprescindible recordar
lo que se resume en
los Aspectos
esenciales.
pf"]
|"2~|
Aspectos esenciales
["3]
fj~j
["5"]
[jfj
Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n
la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -
["5"]
La v e n t o s a
c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e .
QTJ
s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o
109
Estrecho superior
r*
Situacin
Figura 6 9 . Esttica f e t a l
29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquitico (11 cm)
Se
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e -
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
nos dos c o n t r a c c i o n e s
cada
10 m i n u t o s d e m e d i a n a
intensidad.
110
Ginecologa y obstetricia
se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m -
d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .
se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o
de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR
98-99F, 1 8 0 ) .
Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar
contracciones
o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -
INDICACIONES
DE CESREA URGENTE
Abruptio
G e m e l o s monoamniticos (siempre)
Rotura d e vasos p r e v i o s
placentae
(DPPNI)
A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l :
presentacin d e f r e n t e , d e cara
m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa
Prolapso d e cordn
Presentacin e n p e l v i a n a ms algn
S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d
f a c t o r d e riesgo
s i l e n t e o sinusoidal)
Factores d e riesgo m a t e r n o q u e
INDICACIONES
DE CESREA ELECTIVA
p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o
(p.ej.:VIH)
Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s
Mal e s t a d o m a t e r n o
c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)
Desproporcin pelviceflica
Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166)
CAUSAS
Factores de
riesgo m a t e r n o
Placenta previa
.,
Desprendimiento
p r e m a t u r o de placenta
Distocia
39,55
20,50
Cesrea a n t e r i o r
15,52
Presentacin p e l v i a n a
15,74
Otras
8,69
Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e -
parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l
c o n patologa fetal.
m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias).
a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o
va v a g i n a l (sospecha de desproporcin).
Para poderse
Completa
f 1
V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento
q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas
Incompleta
ESPTULAS
Cundo?
Plano de
Hodge
Funcin
Expulsivo (cabeza
deflexionada)
IV Plano
FRCEPS
Expulsivo
Situaciones
malrotacin
III Plano
Cortar expulsivo
Ideal si SF. el ms
rpido
Menor t r a u m a
y no anestesia
II Plano
sideran necesario.
Es lenta para SF
RECUERDA
Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a ,
b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s .
99-00F, 1 8 1 ) .
En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l
s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s
de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos:
Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.
Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g.
DBP < 96 m m .
Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente).
M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s .
Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la
A u s e n c i a d e anomalas fetales.
A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l .
trmino.
A u s e n c i a d e cicatrices uterinas.
En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d
censo d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s
presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s
d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l .
112
Ginecologa y obstetricia
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
113
Ginecologa y obstetricia
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
Aspectos esenciales
Orientacin
n/lIR
Es un tema poco importante,
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.
pj~[
[~2~j
QTJ
["4"]
Qfj
j"6~]
La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .
["7"]
Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s
c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico.
QTJ
compli-
d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0
m i ) y se d i v i d e en
hemorragia postparto
precoz
d e los casos, s i e n d o la
postparto
q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal.
Etiologa
T]
Preguntas
114
A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms
temprana. Una
vez
expulsada
Ginecologa y obstetricia
m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin
selectiva,
gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o ,
O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e
genados), etc.
trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a .
Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s -
trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el
del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o
p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asocia-
m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r ,
contraccin u t e r i n a .
h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l
sencia d e l g l o b o u t e r i n o .
b l a n d a rojo-azulada e n a u -
t e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a .
-
accreta
realizarse
legrado p u e r p e r a l .
Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio,
aborto diferi-
o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .
polimicrobianas.
Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s -
Tratamiento
sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e ,
shock.
La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o ,
a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro.
La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n
la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su
diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores
c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s .
La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la
compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps
y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o .
m e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a .
La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d
depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l .
as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclos-
p o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i -
y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en
c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o
psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a
t i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o
l a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc.
n i a c o d e p r e s i v o s y en primparas.
ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la
r
k.
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Endometritis puerperal.
Dehiscencia de la histerectoma.
Retencin de restos placentarios.
Necrosis isqumica de mioma uterino.
Absceso de pared abdominal.
116
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn placentario.
3) Desgarro de cuello uterino.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3
Ginecologa y obstetricia
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
QTJ
Qf)
El
Preguntas
Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s
PREECLAMPSIA
en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensin
Patologa placentaria
Liberacin de factores txicos circulantes
crnica
c o n preeclampsia
sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e
la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la
sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o
ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-
Disfuncin endotelial
t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
154).
Hipertensin gestacional: es la aparicin
de
HTA
Lesin glomerular
PROTEINURIA
TROMBOPENIA
Isquemia heptica
HEMOLISIS
Isquemia SNC
GOT/GPT
ECLAMPSIA
hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o
31.4. Definiciones
a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o
d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la
Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g
1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s
c u a t r o horas.
Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o -
y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a
e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre
t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e
T A sistlica > 1 6 0 m m H g .
T A diastlica > 1 1 0 m m H g .
Proteinuria d e > 2 g/24 h.
O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas.
A nivel
Repercusin fetal
31.3. Clasificacin
31.5. Tratamiento
118
Ginecologa y obstetricia
abruptio,
f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r .
a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o ,
reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e
administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho
de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas
simpticas,
e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n
leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n -
te es la s o m n o l e n c i a .
m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i -
c a c i o n e s d e sta.
q u e desaparecen
tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s ,
31.6. Parto
etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas
i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco
m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a .
b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r
Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r
perifrico
m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario.
de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l
Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a
estado fetal.
indeseables
|RECUERDA
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e
d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.
c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a ricin d e CIR.
Pronstico materno
Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el
La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero
t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n
ra causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
119
r
L.
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L,
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
3
1)
2)
3)
4)
5)
120
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perfil biofsico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realizar una induccin del parto.
3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.
5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expectante si cede la hipertensin.
MIR 99-OOF, 183; RC: 4
Ginecologa y obstetricia
32.
DIABETES GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema a medias con
la asignatura de Pediatra.
Aprovechad para estudiar,
sobre todo, el diagnstico
de la diabetes durante el
embarazo.
Aspectos esenciales
k.
[~~
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n la d i a b e t e s e n e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o s o n u n a m a y o r tasa d e a b o r t o s
y de malformaciones.
[~2~|
La malformacin ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a la d i a b e t e s es la h i p e r t r o f i a d e l t a b i q u e c a r d a c o , m i e n t r a s q u e la
ms caracterstica es e l sndrome d e regresin c a u d a l .
|~3~[
[~4~]
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n d u r a n t e e l s e g u n d o y e l t e r c e r t r i m e s t r e se r e l a c i o n a n c o n las a l t e r a c i o n e s
d e l c r e c i m i e n t o (macrosoma f e t a l ) , a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r e z p u l m o n a r ( m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d
d e m e m b r a n a h i a l i n a ) y c o n p r o b l e m a s e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p o r e l riesgo d e d i s t o c i a p o r la macrosoma.
El diagnstico d e la d i a b e t e s se h a c e m e d i a n t e e l test d e O ' S u l l i v a n (screening),
Qfj
q u e se h a c e a t o d a s las
Se diagnosticar d i a b e t e s g e s t a c i o n a l c u a n d o se o b t e n g a n d o s o ms v a l o r e s a l t e r a d o s e n la s o b r e c a r g a d e
glucosa, c u a n d o haya dos valores e n ayunas superiores a 1 2 6 mg/dl o dos valores e n c u a l q u i e r m o m e n t o
superiores a 2 0 0 mg/dl.
Qrj
rp~j
y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m s , a u m e n t a la p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e -
r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i n p l a c e n t a r i a y r e n a l
d e la i n s u l i n a .
121
rante el p a r t o , c r e c e la i n c i d e n c i a de r o t u r a p r e m a t u r a de m e m b r a n a s ,
aparecen
S N C : a n e n c e f a l i a , h o l o p r o s e n c e f a l i a , e n c e f a l o c e l e , etc.
Cardiovasculares:
h i p e r t r o f i a del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ( m a l f o r -
se retira de la circulacin).
-
Liplisis: a u m e n t a n
cuerpos cetnicos.
-
pregestacio-
Hipocalcemia
hipoglucemia
O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n -
32.6. Diagnstico
Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes c o n la realizacin de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del
embarazo:
D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las
O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo.
H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos).
m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria
Antecedentes
muerte neonatal
122
prematuridad,
malformaciones
mtico.
no explicada,
Ginecologa y obstetricia
Se d e b e hacer una determinacin de H b g l i c o s i l a d a en la p r i m e ra visita obsttrica a las pacientes q u e ya son diabticas p r e v i a m e n t e a la gestacin (MIR 98-99F, 1 74).
Screening:
Insulina: est i n d i c a d a c u a n d o no se c o n s i g u e un a d e c u a d o c o n -
e m p l e o de m a n e r a p r e v e n t i v a .
mayores de 2 0 0 mg/dl.
Test de Sobrecarga
O r a l de G l u c o s a ( S O G ) : c u a n d o se sospecha
se practica esta p r u e b a , q u e
d u r a n t e las tres horas siguientes a la administracin. Los valores rec o m e n d a d o s c o m o referencia son: 1 0 5 , 1 9 0 , 165 y 145 mg/dl. Se
viar el p e r i o d o e x p u l s i v o , m e d i a n t e cesrea o m e d i a n t e p a r t o i n s t r u -
TEST DE O'SULLIVAN
SOBRECARGA ORAL
PERFIL GLUCMICO
DE GLUCOSA
Indicacin
O'Sullivan patolgico
Cundo?
gestantes
anamnesis positiva
Momento
S e m a n a 24 d e la gestacin
Mtodo
Dar 50 g de glucosa
Sobrecarga patolgica
Dar 1 0 0 g de glucosa
1 0 % , c o n c o n t r o l h o r a r i o d e la g l u c e m i a y de
Glucemia
60 < 190 mg/dl
Glucosamina 60 min
normal
Preprandial
Puerperio: se m a n t i e n e el suero g l u c o s a d o
Patolgico si dos
determinaciones
Postprandial
son
oral c o n 75 g r a m o s de g l u c o s a .
1 HORA
2 HORA!s
190
165
Test
de O'Sullivan
1 visita
a
24-28 SG
32-35 SG
finalizada
patolgicas
105
la c e t o n u r i a en cada miccin. Si la g l u c e m i a
es m a y o r d e 9 0 mg/dl, se i n i c i a la i n s u l i n o terapia, q u e se interrumpir en el e x p u l s i v o .
Cualquier m o m e n t o
si es preciso
retina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e la m a d r e
sea diabtica o n o .
Nuevo control
>140 mg/dl
mg/dl
105
190
165
145
Sobrecarga oral de
glucosa 100 g
Repetir 3
semanas
Normal
DIABETES
GESTACIONAL
2 valores pat.
Figura 78. Screening
Intolerante
1 valor pat.
de diabetes gestacional
123
Ginecologa y obstetricia
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
Orientacin
MIR
Es un tema poco importante.
Hay que estudiarse los
Aspectos
esenciales.
Q~J
Aspectos esenciales
QTJ
La p r i m o i n f e c c i n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i n f e t a l p o r v a transp l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serologa d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i n , c o m o
evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s
reservorio,...
fjj
Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciar t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r si
e x i s t e o n o i n f e c c i n f e t a l . Si e x i s t e , se aadir a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a .
[4I
["5"]
["p"]
["7"]
En u n c a s o d e v a r i c e l a d u r a n t e la gestacin, se administrar a c i c l o v i r si h a y : d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , v a r i c e l a
hemorrgica, f i e b r e a l t a , n e u m o n a v a r i c e l o s a o h e r p e s zster. La a d m i n i s t r a c i n d e g a m m a g l o b u l i n a n o
est i n d i c a d a , s a l v o q u e e l c u a d r o a p a r e z c a e n las d o s o tres s e m a n a s p r e v i a s a l p a r t o , y se u t i l i z a p a r a
d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e la v a r i c e l a n e o n a t a l .
[~g~]
QTJ
rfol
o t r o a n o r r e c t a l p a r a d e t e c t a r a las m u j e r e s p o r t a d o r a s d e l e s t r e p t o c o c o B y p a u t a r p r o f i l a x i s antibitica
intraparto con penicilina o ampicilina.
En las m u j e r e s c o n c u l t i v o n e g a t i v o e n las q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e sepsis p r e c o z ( h i j o p r e v i o
con enfermedad por SCB, bacteriuria por SCB, prematuridad, rotura d e membranas > 1 8 h , fiebre intrapart o ) , t a m b i n est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o antibitico.
33.1. Vacunaciones
(JJ
Preguntas
124
Ginecologa y obstetricia
33.2.Toxoplasmoss
33.3. Rubola
vacunacin g e n e r a l i z a d a - m e d i a n t e la T r i p l e V r i c a - d e la poblacin
c o m o c o n s e c u e n c i a d e primoinfeccin p a d e c i d a p o r la m a d r e d u r a n t e
te d e la m i s m a d e b i d o a la poblacin i n m i g r a n t e q u e n o est v a c u n a d a
frente a d i c h a infeccin.
v e d a d d e la e n f e r m e d a d , d e transmitirse, es m u c h o m a y o r si o c u r r e en
o embriopatas graves.
menos frecuentes.
Diagnstico
sin t o d a la sintomatologa.
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e a n t i c u e r p o s . U n ttulo m e n o r d e 1/16 i n d i c a s u s c e p t i b i l i d a d a la infeccin. U n a IgG p o s i -
Diagnstico
Profilaxis y tratamiento
infeccin fetal.
N o hay t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l e f e c t i v o para la rubola congnita. El uso
profilctico d e la g a m m a g l o b u l i n a una v e z q u e ha t e n i d o lugar la e x -
Profilaxis
La nica m e d i d a p r e v e n t i v a consiste en v a c u n a r a t o d a m u j e r n o i n m u -
Tratamiento
33.4. Citomegalovirus
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser
contradas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestacin y d e afectar al feto. En
t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a
nir la depresin m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a .
125
La infeccin d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a ,
hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
Diagnstico
es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a
Tratamiento
N o existen m e d i d a s profilcticas ni teraputicas especficas.
33.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el e m b a r a z o tiene una baja incidencia.
33.5. Sfilis
y c o n p r o m i s c u i d a d sexual.
2 % . El virus es e m i n e n t e m e n t e d e r m o t r o p o y n e u r o t r o p o . Si aparece
despus d e las 2 0 semanas, el riesgo d e defectos congnitos es prcti-
Tratamiento
Diagnstico
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al da, d u r a n t e c i n c o
rrgica, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster.
para el screening
b a r a z o es la p r i m e r a causa d e falso p o s i t i v o .
vada m o r t a l i d a d .
La infeccin materna afecta al h i j o en caso d e q u e la m a d r e sea p o r tadora crnica, tenga infeccin activa d u r a n t e la gestacin o hepatitis
se p u e d e u t i l i z a r la e r i t r o m i c i n a , si b i e n c o n este frmaco se t i e n e n
aconsejable
g u n d a eleccin).
126
Ginecologa y obstetricia
La hepatitis C tiene el riesgo de q u e u n 5 0 % d e las pacientes acabe presentando una hepatopata crnica. N i la hepatitis aguda por el V H C altera
el curso del e m b a r a z o , ni ste influye negativamente sobre la enfermed a d ; n o obstante, existe un riesgo alto d e transmisin vertical en los casos
de hepatitis aguda, hepatitis crnica y si existe coinfeccin p o r V I H .
Prematuridad.
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s d e ms de 18 horas antes del parto.
Corioamnionitis.
Fiebre materna m a y o r d e 3 8 C d u r a n t e el p a r t o .
Inmunodeficiencia.
Bacteriuria p o r e s t r e p t o c o c o B.
gadiccin, al t a b a q u i s m o , etc.
Asfixia p e r i n a t a l .
Induccin p r o l o n g a d a .
N u m e r o s o s tactos vaginales.
del e m b a r a z o .
en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l
del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa:
P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , ms 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas.
fecciosas).
in-
m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e ,
t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e
q u e es teratognico e n a n i m a l e s .
l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e
Administrar P A I
Factores de riesgo
No
EGB +
PAI
Factores de riesgo
RPM de 18 horas o ms
T intraparto > 38 C
No
No PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesrea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a
D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
* PAI: profilaxis
antibitico
intraparto
127
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad
en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta?
Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde,
desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infeccin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la
negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1)
128
34.
FRMACOS Y EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]
y tiacidas.
El e m b a r a z o s u p o n e la aparicin d e m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas q u e p u e d e n alterar la respuesta a los frm a c o s . Adems, se i n t r o d u c e u n n u e v o factor, la presencia d e l feto, q u e p u e d e verse afectada p o r los frmacos
q u e t o m a la m a d r e . Las m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas en el e m b a r a z o se resumen en la T a b l a 3 3 .
PROCESO CINTICO
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Eliminacin renal
CAMBIOS FISIOLGICOS
DEPENDIENTES
CAMBIOS FARMACOCINTICOS
DE LA E D A D G E S T A C I O N A L
4 vaciado gstrico
4 motilidad gastrointestinal
T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo
SECUNDARIOS
Retraso de absorcin
mx
t o 4 capacidad enzimtica
Colestasis
4- grasa subcutnea
4 concentracin de protenas
4 eliminacin de rifampicina
t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
06-07,
03-04,
02-03,
99-00,
167
75
259
40
T a l i d o m i d a , t o l b u t a m i d a y c l o r p r o p a m i d a : p r o d u c e n m a l f o r m a c i o n e s en e x t r e m i d a d e s , pabelln a u r i c u l a r ,
o j o y visceras.
Estreptomicina: p r o v o c a lesin del VIII par, m i c r o m i e l i a , anomalas esquelticas.
Y o d u r o s : b o c i o congnito, h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
carlas.
en c r e c i m i e n t o .
c o m o p r o f i l a x i s y c o m o agente teraputico, j u n t o c o n el e t a m b u t o l
mlleriana.
emplea
so m e n t a l .
p i r a z i n a m i d a p u e d e alterar la coagulacin.
P o d o f i l i n o : teratognico, i n c l u s o p o r va tpica.
M i s o p r o s t o l (prostaglandina): p u e d e p r o d u c i r a b o r t o p o r favorecer
las c o n t r a c c i o n e s .
A n t i t i r o i d e o s : b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
dos en el e m b a r a z o .
130
Ginecologa y obstetricia
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
r
Orientacin
MIR
[~~|
Aspectos esenciales
rjTj
El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l n i c a inespecfica e n la q u e h a y u n a
lesin heptica i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i n d e
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n .
Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .
[~3~|
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
08-09, 1 77
02-03, 232
00-01, 164
99-00, 44
99-00F, 185
131
Clnica
Diagnstico
cifra de fibringeno.
C o l u r i a ( 6 0 % de los casos).
Tratamiento
pronstico actual de la e n f e r m e d a d .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r cido ursodesoxiclico y colestir a m i n a para a l i v i a r el p r u r i t o , s u p l e m e n t a r las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s A,
D, K, E si el t r a t a m i e n t o es p r o l o n g a d o y dar v i t a m i n a K, si hay p r o l o n gacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a . Tambin son tiles los antihistam-
COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL 0 ICTERICIA
HEPTICA A G U D A GRAVDICA
A partir de la s e m a n a 35
Prurito
A u m e n t o d e las e n z i m a s de colestasis
(FA, bilirrubina) y colesterol
A u m e n t o d e transaminasas
Buen pronstico
No recurrente
Finalizar la gestacin
nicos y la d e x a m e t a s o n a .
embarazo.
Dermatitis papulosa
del e m b a r a z o :
en todas las
gestaciones
est m u y elevada.
La
p r e d n i s o n a , 5 0 mg/d, m e j o r a el pronstico.
t a n t o materna c o m o fetal.
Clnica
Suele a p a r e c e r tardamente ( m a y o r de 35 semanas) y el riesgo de rec u r r e n c i a es m u y b a j o . Los sntomas i n i c i a l e s son nuseas y vmitos,
d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a e i c t e r i c i a . El p r u r i t o es raro. La m i t a d de
q u e a u m e n t a n a lo largo del e m b a r a z o , c e d e n c o n el p a r t o y n o
edema.
132
Ginecologa y obtetricia
f i c a d o el c a m b i o d e frmaco antiepilptico, p o r q u e n i n g u n o es t o t a l -
m e n t e i n o c u o . Se r e c o m i e n d a m o n o t e r a p i a y la m e n o r dosis p o s i b l e ,
el p a r t o .
y embarazo).
De
fetalis).
Nefrologa.
Rh (
Rh(+)
Nada
Negativo
Mujer sensibilizada,
la profilaxis no est indicada
Gammaglobulina
h u m a n a anti-D a las 28-32
semanas de gestacin
como
Beb Rh (-]
Nada ms
Parto
Beb Rh (+)
Profilaxis
133
4.
C r i b a d o d e diabetes gestacional.
5.
C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh.
6.
Exploracin genital y m a m a r i a :
debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo
- T o m a d e citologa c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
el ltimo ao.
7.
Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las se-
Tratamiento
Los t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s para su utilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o
Diagnstico p r e n a t a l :
- Se har screening
c o m b i n a d o en el p r i m e r y/o s e g u n d o trimestre,
segn d i s p o n i b i l i d a d del c e n t r o .
9.
M e d i d a s higinico-dietticas:
d o , el t r a t a m i e n t o consistir en la f o t o t e r a p i a nicamente o c o m b i n a d a
D i e t a e q u i l i b r a d a rica en c a l c i o .
c o n la exanguinotransfusin.
p a r t o pretrmino, e m b a r a z o
p r o l o n g a d o , cardiopata
2.
P r o m i s c u i d a d sexual.
Prostitucin.
3.
Analtica g e n e r a l :
15. C r i b a d o de e s t r e p t o c o c o B.
U n a analtica general en cada trimestre, c o n atencin a las p r u e bas d e coagulacin en el tercer trimestre para analgesia e p i d u r a l .
134