REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
COMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCIN
HUGO RAFAEL CHVEZ FRAS
NCLEO TCHIRA
EXTENSIN LA FRA

CASO CLNICO
ABSCESO PERIODONTAL

San Juan de Coln, 27 de Abril 2015

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
COMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCIN
HUGO RAFAEL CHVEZ FRAS
NCLEO TCHIRA
EXTENSIN LA FRA
5

CASO CLNICO
ABSCESO PERIODONTAL

Alumno:
Cristopher Carlos Duarte Varela
C.I. 24.758.322

Materia:
T.S.U. Enfermera
INDICE
Introduccin

Pg. 4

Objetivo general y especficos

Pg. 5

Nombre de la patologa

Pg. 6

Definicin
Fisiopatologa
Signos y sntomas
Complicaciones
Estudios diagnsticos

10

Tratamiento
Historia clnica (sustentada en el P. A. E)

Pg. 15

Valoracin de enfermera (resumen de ingreso)

Datos de ingreso
Antecedentes
Situacin econmica

11

Motivo de ingreso
Diagnostico medico
Resumen de examen fsico (cfalo caudal)
Valoracin por sistemas
Diagnsticos enfermeros (jerarquizado)

Pg. 23

Diagnostico reales (3)

12

Diagnstico de riegos (3)

Diagnstico de salud (3)
Evoluciones de enfermera (problema -intervencin resultado)
3 planes de atencin con diagnostico real, riego y salud
1 cuadro analtico.
Conclusiones

Pg. 25

13

Bibliografa

Pg. 26

INTRODUCCIN

14

15

16

17

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
18

Aplicar un Plan de Atencin de Enfermera (P.A.E.) eficaz y realizar una

evaluacin para obtener un diagnstico de enfermera adecuado a la patologa que
presenta a continuacin un usuario masculino de nombre Y. C. 6 aos de edad quien
acude con su madre al hospital de Coloncito tipo II.

19

20

21

MARCO TERICO
Absceso periodontal
22

El absceso periodontal es un acumulo localizado de pus. Este pus resulta de la

actuacin de los polimorfo-nucleares contra las bacterias o sus productos, y est
compuesto principalmente por clulas muertas, detritus, poliformonucleares y
macrfagos. Se caracteriza por una bolsa periodontal profunda con exudado
inflamatorio en su interior y cuyo orificio de drenaje se cierra. Como los productos
txicos generados por las bacterias en el interior de la bolsa no tienen por donde salir,
se acumulan en el fondo de la bolsa periodontal y con ellos todo el contenido
inflamatorio lo que origina el absceso periodontal.

23

Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo y pueden
ser causados por organismos infecciosos, parsitos y materiales extraos. Los
abscesos en la piel son fcilmente visibles, de color rojo, elevado y doloroso; mientras
que los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser tan obvios,
pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos vitales.
En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de
diferente etiologa, por ello es muy importante que el odontlogo las identifique y
conozca las consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo. Se
24

funda como premisa que el cuidado periodontal es, en esencia, labor del odontlogo
general y que ste no puede pasar por alto la responsabilidad de proveer atencin a
todos los pacientes. La incidencia excesivamente alta de los problemas periodontales
entre la poblacin, dificulta que un nmero reducido de especialistas los pueda
enfrentar.
La prevalencia de los abscesos periodontales fue estudiada en clnicas de
atencin odontolgica de emergencia, en clnicas de odontologa general, en pacientes
con periodontitis antes de ser tratados y en pacientes con periodontitis durante la

25

terapia periodontal de mantenimiento. Entre todas las afecciones dentales que

requieren tratamiento de emergencia, los abscesos periodontales representan 8-14%
del total. Gray y col., (1994) controlaron a pacientes periodontales en una clnica del
ejrcito y hallaron que los abscesos periodontales tenan una prevalencia del 27,5%.
En esta poblacin, el 13,5% de los pacientes que recibieron tratamiento
periodontal activo haban experimentado la formacin de abscesos, mientras que los
pacientes no tratados tuvieron una cifra ms elevada: 59,7%. En un estudio longitudinal
prospectivo se analiz la aparicin de abscesos periodontales durante 7 aos de
26

mantenimiento periodontal. En los 51 pacientes incluidos se detectaron 27 abscesos;

23 de ellos ocurrieron en dientes de cuadrantes tratados solo con raspado coronario, 3
en reas tratada con alisado radicular y solo 1 en reas que recibieron tratamiento
quirrgico; 16 de los 27 sitios con absceso tenan una profundidad de sondeo inicial
>6mm., mientras que en 8 sitios la profundidad de sondeo fue de 5-6mm.
McLeod y col., (1997) controlaron a 114 pacientes durante la terapia periodontal
de mantenimiento e identificaron a 42 pacientes que haban experimentado episodios
de absceso periodontal agudo. Los abscesos se producen a menudo en las reas de
27

molares y estos dientes representan >50% de los casos de formacin de abscesos. Las
razones ms probables para esta prevalencia seran las lesiones que afectan la
furcacin y la morfologa radicular compleja de estos dientes.
Fisiopatologa
Entre los tipos de abscesos dentales ms frecuentes, junto con el pericoronario,
estn los periodontales y los endodncicos. Es importante diferenciarlos
adecuadamente, para as poder aplicar una teraputica rpida y adecuada. La
28

localizacin del absceso periodontal es junto a la regin lateral de la raz del diente.
Clnicamente se presenta como una inflamacin aguda que aumenta de tamao. La
enca tiene un color enrojecido y provoca un dolor intenso.
De acuerdo con la localizacin del dolor en el diente afectado, continuo, que no se
modifica con la temperatura, el diente no es doloroso a la percusin y responde
normalmente a las pruebas de vitalidad. En la fase crnica, el absceso periodontal
origina una fstula a nivel de la enca por donde se drena el exudado purulento y con
sangre.
29

El absceso periodontal es una infeccin localizada purulenta de los tejidos

periodontales que normalmente asiente en una bolsa periodontal preexistente, y que
cursa con dolor e inflamacin localizada por el sbito paso de bacterias a la pared
blanda de la bolsa periodontal. Los tejidos involucrados en el absceso periodontal son:

la raz del diente, con depsitos de clculo y placa bacteriana.

la pared interna de la bolsa periodontal.

30

Cuando ms profunda sea la bolsa periodontal, ms posibilidades hay que se

produzca el desequilibrio entre la microflora bacteriana de la bolsa y las defensas del
husped dando origen al absceso.
En este desequilibrio pueden influir factores locales como la eliminacin
incompleta del clculo y placa bacteriana de la superficie radicular durante el
tratamiento periodontal, lo que conduce al cierre en falso del tejido cervical y no deja
salir el material purulento de la parte profunda de la bolsa. Tambin anomalas
anatmicas como perlas de esmalte, surcos de desarrollo, furcas de molares muy
31

invaginadas, maloclusiones o la impactacin de alimentos u objetos. Adems pueden

influir factores sistmicos como la diabetes, defectos genticos y del sistema inmune,
estrs, embarazo.
Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo es capaz
de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos, que son la
defensa del organismo contra algunos tipos de infeccin, migran a travs de las
paredes de los vasos sanguneos al rea de la infeccin y se acumulan dentro del
tejido daado. Medie ese proceso, se forma el pus, que es una acumulacin de
32

lquidos, glbulos blancos vivos y muertos (principalmente polimorfonucleados

Neutrfilos, PMNN), tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor
extrao.
Signos y sntomas
Los sntomas ms frecuentes corresponden a una infeccin aguda como dolor e
inflamacin localizada y signos de destruccin periodontal activa: bolsa periodontal
profunda, sangrado al sondaje y movilidad dentaria. El dolor es periodontal, es decir:
33

constante, soportable en meseta. La tumefaccin roja o roja-azulada est localizada

lateralmente al diente afectado, pero puede afectar tambin al diente vecino. Con
frecuencia se puede observar la salida del exudado por el surco gingival de la bolsa,
por lo que no es frecuente la presencia de fstula.
a) El escenario es periodontal: mala higiene, clculo, placa bacteriana, bolsas
periodontales generalizadas, dientes con movilidad, pero sin caries o restauraciones
coronales. Un absceso periodontal complica el pronstico del diente afectado, pues
significa una prdida adicional de soporte periodontal aadida a la preexistente por la
34

periodontitis. Si la movilidad es invalidante, puede ser necesaria la extraccin del

diente. Como cualquier absceso, pueden producir bacteriemias que pueden causar
infecciones a distancia en otras partes del cuerpo.
b) Si el paciente tiene periodontitis se observan los signos tpicos de destruccin sea
angular en el diente afectado: imagen radio-lcida cervical. Pero sta puede verse
enmascarada por la raz si la destruccin sea se produce en las caras vestibular o
palatina/lingual.

35

Sin embargo los ms destacados de los absceso periodontales es la presencia de

una elevacin ovoide de la enca a los largo de la cara lateral de la porcin radicular.
Los abscesos ubicados en la profundidad del periodonto pueden ser identificados con
menos facilidad, por la tumefaccin de los tejidos blandos y pueden presentarse como
tumefaccin difusa o simplemente con un rea enrojecida. Otra observacin habitual es
la supuracin, ya sea de una fstula o lo que es ms comn, del saco.
Esta supuracin puede ser espontnea u ocurrir despus de presionar sobre la
superficie externa de la enca. Los sntomas clsicos suelen incluir dolor (desde una
36

molestia leve hasta dolor intenso), sensibilidad de la enca, tumefaccin y sensibilidad a

la percusin y aumento de movilidad del diente afectado. El sntoma principal es un
dolor de muelas intenso. El dolor es continuo y se puede describir como terrible, agudo,
pulstil o punzante. Otros sntomas pueden abarcar:

Sabor amargo en la boca.

Mal aliento.

37

Malestar, inquietud, sensacin general de enfermedad.

Fiebre.

Dolor al masticar.

Sensibilidad de los dientes al calor o al fro.

38


grano.

Hinchazn de la enca sobre el diente infectado, que puede lucir como un

Ganglios inflamados en el cuello.

rea mandibular superior o inferior inflamada (un sntoma muy serio).

39

Posibles complicaciones
Algunas de las posibles complicaciones de esta patologa pueden ser:
Prdida del diente.
Infeccin de la sangre (sepsis).
Propagacin de la infeccin al tejido blando (celulitis facial, angina de Ludwig).
40

 Propagacin de la infeccin a la mandbula (osteomielitis de la mandbula).

Propagacin de la infeccin a otras reas del cuerpo que ocasiona absceso
cerebral, endocarditis, neumona u otras complicaciones.
Diagnostico Clnica
El Diagnstico se centra en los signos y sntomas sealados por el paciente,
segn la exploracin clnica e interpretacin global de la queja principal del paciente as

41

como estudios radiolgicos. El dolor, la sensibilidad de la enca, el edema de la regin,

movilidad y elevacin del diente afectado, palpacin dolorosa, son suficientes para
hacer el diagnstico. Estos son usualmente asociados con periodontitis preexistente. A
veces, la simple presin hace fluir la supuracin a travs de una fstula o del saco
periodontal. Ocurre algunas veces en el momento de la examinacin periodontal o sin
ninguna provocacin.
El examen radiogrfico puede revelar un aspecto normal del hueso interdental o
sealar un cierto grado de prdida sea que oscila desde un ensanchamiento del
42

espacio del ligamento periodontal hasta una importante reabsorcin del hueso alveolar,
como el estado pulpar, dando una informacin adicional relativa en la etiologa del
proceso infeccioso. Lo cual es til para confirmar el diagnstico.
La imagen con frecuencia revela una forma radiolcida a lo largo de la superficie
lateral del diente afectado; es posible, sin embargo, que si el absceso est localizado
en las superficies vestibulares o linguales, la radiografa no revele su presencia. Al
proceso local se aaden las manifestaciones sistmicas, como la fiebre, adenopatas,
leucocitosis, desviacin a la izquierda, entindase como predominio de las formas
43

inmaduras de los leucocitos (neutrofilos no segmentados) en los anlisis de sangre. Es

frecuente en los procesos infecciosos y en los casos graves de hemolisis.
La historia clnica dental puede sealar datos en relacin con tratamientos
periodontales previos, tratamientos endodncicos, cuerpos extraos o abscesos
previos. Van Winkelhoff, seal como criterios diagnsticos para definir un absceso
periodontal los siguientes:

Asociacin con sacos de 6 mm o ms.

44

Presencia de hemorragia al sondaje.

Evidencia radiogrfica de prdida sea alveolar.

Ausencia de lesin periapical.

En algunos pacientes, la aparicin de un absceso periodontal puede asociarse

con temperatura corporal elevada, malestar y linfoadenopata regional. Estos ltimos
autores analizaron que el 30% tena elevada la cantidad de leucocitos circulantes. La
45

cantidad absoluta de neutrfilos y monolitos de la sangre tambin estaba aumentada

en el 20-40% de los pacientes.
Tambin existe otros Diagnstico que son diferencial; donde los sntomas de los
abscesos periodontales son dolor, tumefaccin, cambios de color, movilidad, extrusin,
purulencia, conductos sinuosos, linfadenopata, fiebre y radiolcidez, pero no siempre
estn presentes ni son nicos de esta lesin. Ya que otras infecciones dentales y
condiciones comparten algunos o todos estos sntomas, es obligatorio hacer un
diagnstico diferencial para que se utilicen procedimientos correctos en el tratamiento.
46

1. Absceso gingival: Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto. Con

frecuencia se presenta en un sitio donde no exista enfermedad y se limita a la enca
marginal.
2. Absceso periapical: Este es el ms confuso, ya que comparte la mayora o todos los
sntomas de un absceso periodontal agudo. Radiogrficamente, aparece como una
zona radiolcida en el pice del diente afectado. Sin embargo, en un absceso periapical
recin formado podrn no existir cambios radiogrficos evidentes. La falta de vitalidad
pulpar y la presencia de lesiones cariosas profundas, obturaciones profundas y coronas
son tiles cuando se sospecha de un absceso periapical, pero no son especficas para
47

este trastorno. El dolor a la palpacin del tejido blando en el pice del diente puede ser
una evidencia de infeccin periapical.
El absceso periodontal casi siempre se presenta en un saco preexistente. El
sondeo identificar una comunicacin entre el margen gingival y el rea del absceso. El
dolor en s, podr ser el sntoma ms til para diferenciar entre un absceso periapical y
un periodontal. En un absceso periapical el dolor es agudo, intermitente, grave y difuso.
El paciente ser incapaz de localizar el diente afectado. Por otra parte, en un absceso
periodontal el dolor es sordo, constante y menos grave pero localizado.

48

El paciente puede identificar con facilidad el diente afectado. El dolor a la

percusin es muy fuerte en el absceso periapical; mientras que en el absceso
periodontal el dolor a la percusin es menos enrgica. Esta reaccin grave a la
percusin se considera por muchos clnicos expertos como patognomnico, de
infeccin pulpar.
3. Pulpitis aguda: La pulpitis aguda carece de casi todos los sntomas de un absceso
periodontal excepto del dolor. El dolor es difuso, como en el absceso periapical, y
puede afectar todo un lado de la cara. Es usual que el paciente sienta dolor en la

49

arcada opuesta. El dolor puede afectarse con los cambios trmicos, exacerbndo o
hacindolo desaparecer.
4. Fractura dental incompleta. Un diente roto siempre pone al odontlogo en un dilema
diagnstico. El paciente tiene sntomas muy reales, pero la fractura es difcil de detectar
de manera clnica. Los sntomas ms frecuentes son el dolor o la sensibilidad al morder
o al fro.
El calor rara vez causa molestia. La presin en cspides individuales puede
desatar el dolor. Esto se puede realizar haciendo que el paciente muerda sobre una
50

rueda de caucho o tapones anestsicos de caucho. El ajuste oclusal aliviar de manera

temporal el dolor y mientras se pueda tratar el diente con una restauracin que
proporcione proteccin cuspdea.
Si la fractura se extiende hasta la raz, casi siempre existe una colonizacin de
microorganismos a travs de la lnea de fractura hacia el ligamento periodontal, lo que
da como resultado un absceso periodontal persistente o un saco periodontal profundo,
estrecha y que drena a lo largo de la lnea de fractura.

51

5. Absceso Pericoronario, Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto. Esta es

una infeccin aguda que aparece alrededor de la corona de un diente parcialmente
erupcionado. Los terceros molares inferiores son los ms afectados.
6. Quiste periodontal: La apariencia radiogrfica de un quiste periodontal es una zona
radiolcida oval bien definida en las superficies laterales de la raz. Tiene predileccin
por la regin canina-premolar inferior pero puede presentarse en cualquier otra regin.
Si la periodontitis se extiende de manera apical al quiste periodontal preexistente, el
quiste se infectar y no se podr distinguir de manera clnica de un absceso periodontal
lateral.
52

7. Osteomielitis: Esta grave infeccin del hueso y de la mdula sea tiende a

diseminarse. Tiene un principio rpido, siendo el dolor el nico sntoma, y no presenta
evidencia radiogrfica. Puede ocurrir una destruccin de hueso rpida y difusa en
pocos das, extendindose a una distancia significante del sitio original de infeccin.
En este momento la imagen radiogrfica muestra un trabeculado distinto y
desaparece la lmina dura. Con la evolucin de esta enfermedad aparecen otros
sntomas como son la linfadenopata, fiebre y malestar general.

53

8. Manifestacin de enfermedad sistmica: En cualquier momento los mecanismos de

defensa del hospedero disminuyen de manera considerable, y una periodontitis
concomitante puede desarrollar uno o varios abscesos periodontales. Se debe
sospechar de una enfermedad sistmica en cualquier paciente que presente abscesos
mltiples o que padece recurrencias repetidas de abscesos periodontales. La diabetes
sacarina es la enfermedad sistmica ms comn en la que se presentan abscesos
periodontales, que a veces son mltiples.
9. Otros: como abscesos endodntico-periodontales pueden tener aspecto
sintomatologa similar al absceso periodontal, pero una etiologa diferente.
54

10. Tumores: como carcinoma gingival de clulas escamosas, un carcinoma metasttico

de origen pancretico y un granuloma eosinfilo diagnosticado por la rpida destruccin
sea despus de una terapia periodontal. Si el absceso no se resuelve con una terapia
convencional es necesario efectuar un diagnstico anatomopatolgico.

55

Tratamiento del absceso periodontal

El tratamiento del absceso periodontal consiste en controlar el dolor y evacuar el
pus para liberar la presin en los tejidos periodontales adyacentes. Inicialmente se
emplea un tratamiento con medicamentos que se complementa con un tratamiento
periodontal quirrgico. El tratamiento puede ser de urgencia o diferido:
1.

Urgente: Drenaje y desbridamiento

56

2.

Diferido: Raspado y alisado radicular para eliminar el clculo y la placa

bacteriana. Si la movilidad del diente es invalidante se deber a proceder con la
extraccin del diente.
No es necesario administrar antibiticos sistmicos; sino hay afectacin del
estado general del paciente y/o fiebre. Si la hubiera, la opcin ms adecuada es el
Metronidazol 250 mg. Cada 8 horas durante la fase aguda del absceso. De cierta
manera los tratamientos de los abscesos periodontales debe ser inmediato para aliviar
el dolor y tratar la infeccin, la infeccin podra diseminarse y aumentar en severidad

57

llevando a una prdida de insercin irreversible. Los abscesos periodontales se

presentan frecuentemente como emergencias en la clnica dental Propdental ya que
cursan con dolor.
Para el periodoncista de clnicas Propdental es esencial realizar diagnstico
diferencial mediante test de vitalidad pulpar, y radiografas. Es importante considerar
que el 15% de los dolores dentales estn causados por un absceso periodontal. El
tratamiento de los abscesos periodontales debera incluir drenaje a travs de una

58

incisin, a travs del surco gingival o mediante un orificio en la bolsa, as como el uso
de agentes antimicrobianos cuando sea necesario.
Aunque los abscesos periodontales normalmente conllevan una considerable
prdida sea durante su fase ms aguda, el potencial reparativo de la misma tras el
tratamiento adecuado es excelente. Es importante considerar el tratamiento del diente
afectado ya que de esta forma podemos esperar cierta regeneracin y ganancia de
insercin. La localizacin y la forma de la destruccin sea as como el grado de
actividad afectan al pronstico del absceso periodontal.
59

Nabers and coworkers concluyen los abscesos periodontales agudos se reparan

ms rapidamente que los crnicos y que los defectos infraseos estrechos tienen un
mejor potencial de reparacin que los defectos anchos y sin paredes remanentes.
Como tratamiento temprano se recomendara incisin y drenaje del absceso
periodontal para evitar la fase aguda seguido de colgajo periodontal y legrado seo.
Aunque en base al poder reparativo que presentan en fases agudas, sera ms lgico
tratarlos en fases agudas.

60

Abordaje sin Colgajo de Acceso: Tras haber anestesiado, abrimos la bolsa

con una cureta afilada hasta la parte ms profunda del absceso. Inmediatamente
comenzar a drenar y es normal que se produzca cierta hemorragia. El periodoncista
remueve la placa dental y clculo de la superficie radicular del diente y esperaremos
hasta que deje de drenar. Irrigaremos con una solucin salina esteril, povidona yodada
al 0.1% y perxido de hidrgeno al 3% tras el debridamiento y eliminacin bacteriana.
Administraremos antibiticos en caso de linfoadenopatas, fiebre o malestar.

61

Abordaje con Colgajo de Acceso: Deberemos tratar el absceso durante la fase

aguda. El periodoncista realiza un colgajo a espesor total tanto por vestibular como por
lingual para mejorar la visualizacin de la raiz infectada. Podemos realizar incisiones
intrasulculares o submarginales en base a la cantidad de enca queratinizada que
queramos preservar y podremos extendernos lateralmente o realizar descargas
liberadoras en las lneas ngulo de dientes sanos.
Desbridaremos mediante curetas afiladas todos los depsitos bacterianos visibles
tanto de la superficie radicular como del hueso, eliminando tejido blando que pueda
62

quedar adherido a hueso. Irrigaremos y recomendaremos al paciente el uso de un

agente anti-placa durante al menos 1 semana con una frecuencia de 2 veces al da.

Uso de Antibiticos en el tratamiento de los abscesos periodontales: En

presencia de signos o sntomas o en casos especiales administraremos antibiticos. En
base a estudios microbiolgicos de microorganismos aerobios la penicilina es el
tratamiento sistmico de eleccin. Sin embargo se ha determinado un 26% de
microorganismos anaerobios resistentes a este tratamiento.

63

El mejor modo de determinar el adecuado tratamiento para los abscesos

periodontales sera recogiendo una muestra de pus de la bolsa. La mayora de
abscesos periodontales responden bien al desbridamiento mecnico tanto abierto como
cerrado sin el uso de antibiticos, por lo que el papel de los antibiticos sistmicos en el
tratamiento de los abscesos periodontales presenta cierta controversia.

64

65

66

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
NCLEO TCHIRA
EXTENSION LA FRIA

67

68

HISTORIA CLINICA DE
ENFERMERIA
DATOS DEL ESTUDIANTE

69

APELLIDOS:
__________________________________________________________________
_
NOMBRE:
__________________________________________________________________
_

70

N# DE
C.I___________________________________________________________
REA DE UBICACIN DEL PACIENTE:
____________________________________

71

FECHA:
__________________________________________________________________
_
PROFESOR:
_______________________________MONITOR:________________________
___

72

73

A.1 APELLIDOS Y NOMBRES ( SOLO INICIALES)

A.4 N# EXP. CLNICO:

A.5- FECHA DE NAC:

A.6- PROCEDENCIA:

A.7- FECHA DE INGRESO

A.10- DIRECCIN DE HABITACIN:

A.11- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

74

A.2-EDAD:

A.3- GENERO
A.6- LUGAR DE NACIMIENTO:

A.8- REA DE HOP:

A.9- N# DE CAM

ANTECEDENTES:
Y PATERNA):

A.12- FAMILIARES ( HISTORIA PATOLOGA Y GENTICA DE REFERENCIA MATERNA

A.12.1- MADRE:

A.12.2- PADRE:

75

A.13- PERSONALES (PATOLGICOS

QUIRRGICO, OBSTTRICOS,
ALERGIA Y OTROS

A.14
PSICOSOCIALES
(
CONSUMO
TABACOS
ALC
OTROS:
CANTIDAD,
FR
TIEMPO DE CONS

A.15 INMUNIDAD (VACUNAS APLICADAS):

76

SITUACIN SOCIOECONMICA:
A.16 ( ESTADOS CIVIL ( CASADO , VIUDO SOLTERO
UNIN LIBRE, DIVORCIADO):

A.17 RELIGIN QUE PRACTICAS:

77

A.18- EMPLEO ( TRABAJO QUE

DESEMPEO S O
DESEMPLEADO

A.19- GRADO DE INST

ALCANZADO (PRIMAR
BACHILLER, UNIVERSI
OTRA)

A.20- PERSONAS QUE VIVEN CON EL USUARIO PAREJA,

HIJO, AMIGOS OTROS; ESPECIFICAR CANTIDAD)

A.21 TIPO DE VIVIENDA (CASA,

APARTAMENTO, RANCHO. PROPIA,
ALQUILADA ,CEDIDA O PAGANDO):

A.22- SERVICIOS BSICOS

(ELECTRICIDAD, AGUAS
BLANCA Y NEGRAS ASEO
URBANO.
TELECOMUNICACIONES)

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

A.24- MOTIVO ( INICIO DE PROBLEMA O SITUACIN, EVOLUCIN TRATAMIENTO TERAPUTICA RECIBIDA):

78

A.23- FUENTES
INGRESO (ESPE
CANTIDAD EN
BOLVARES):

B.1- TEMP (*C)

B.2- RESP (RPM)

B.3- PULSO ( PPM)

B.5 PLANOS DE ORIENTACIN:

79

B.4- P.A (MMH

TIEMPO:

ESPACIO:

B.6- PIEL

B.7- CABEZA -CARA

80

PERSONA:

B.8 CEJAS OJOS

VALORACI
N

B.9 NARIZ:

B.10- BOCA

B.11 OIDOS:

81

B.12 CUELLO

B.13- TORAX

B.14- ABDOMEN:

82

B.15 - GENITALES

B.16- MIEMBRO
INFERIORES
SUPERIORES
B.17-MIEMBRO
INFERIORES

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD IRESPIRATORIO

83

I-1 FRECUENCIA RESPIRATORIA ( NMERO DE

RESPIRACIONES POR MINUTO- RPM):

I-2- TOS(PRESENTE O AUSENTE):

I-3- SONIDOS RESPIRATORIOS (DLN DENTRO DE LOS

I-4. SECRECIONES (AUSENTES O PRESENTES,
LMITES NORMALES
ESPECIFICAR LAS CARACTERSTICAS):
LIMPIO AUDIBLES); (ANORMAL, TIRAJE, DRENAJE,
ASIMETRA ,DOLOR):
I-5TORAX (DLN SIMTRICO, NOMO EXPANSIBLE SIN PUNTOS
I-6- PC02( RESULTADO EN NMERO Y
DOLOROSOS);ANORMAL, TIRAJE, DRENAJE, ASIMETRA
UNIDAD):EXMENES PARA CLNICA
I-7- PC02( RESULTADO EN NMERO Y UNIDAD):
,DOLOR):
I-8- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERE DE
MAYOR EXPLICACIN EN MOMENTO DE LA VALORACIN ):

84

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD II CARDIOVASCULAR

II 1 FRECUENCIA CARDIACA ( NMEROS DE LATIDOS POR
MINUTO ):
II-3PULSO( NORMAL PAPABLE Y REGULAR) ; (ANORMAL
SALTO DBIL , IRREGULAR, AUSENTE; ESPECIFICAR SITIO):
II-5- EDEMA( AUSENTE O PRESENTE, ESPECIFICAR SI ES
NECESARIO):
II-7- DOLOR TORCICO( AUSENTE , PRESENTE
ESPECIFICAR)

85

II-2- PRESIN ARTERIAL ( SISTLICA,

DIASTLICA Y MEDIA PAM-):
II-4 RITMO DEL PULSO (DLN RTMICO);
(ANORMALES, ARRTMICOS)
II-6-LLENADO CAPILAR (LLENADO CAPILAR EN
SEGUNDO);
II-8- SONIDOS CARDIACOS ( NORMAL,
AUDIBLES, SIN AGREGADO);(ANORMALES, SOPLO;
ESPECIFICAR EL SITIO);

II-9- PVC ( PRESIN VENOSA CENTRAL, VALOR EN NMEROS

DE UNIDAD):

II-10- DESCRIPCIN DE PARMETROS (REGISTRO

DE PARMETROS N EXPLICACIN NORMALES, Y
ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA
VALORACIN

SISTEMA/ PATRN DE FUNCIONALIDAD III- DIGESTIVO/ NUTRICIN

IIII-1 TIPO DE DIETA INDICADA (DIETA PRESCRITA)

III-3- SUPLEMENTOS DIETTICOS (NO INDICADOS.

INDICADOS, ESPECIFICAR):

86

III-2 ALIMENTACIN HABITUAL (BALANCEADA=

CANTIDAD CALIDAD; NO BALANCEADA,
ESPECIFICAR):
III-4- DEGLUCIN (NORMAL. ANORMAL,
ESPECIFICAR)

III-5- DENTADURA (COMPLETA O ACORDE A SU EDAD

INCOMPLETA. DETERIORADA, ESPECIFICAR):
III-7- APETITO (NORMAL O ACORDE A SU EDAD
AUMENTADO, DISMINUIDO, ABOLIDO):
III-9- EVACUACIONES (FRECUENCIA. NUMERO DE
EVACUACIONES POR DA. CANTIDAD, COLOR, OLOR,
ESPECIFICAR):

87

III-6- SONIDOS INTESTINALES (DLN,

AUMENTADO DISMINUIDO, ABOLIDOS):
III-8-PESO (NMERO Y APRECIACIN. ACORDE A
SU EDAD/ TALLA, SOBREPESO, BAJO PESO):
IIII-10DESCRIPCIN
DE
PARAMENTOS
(REGISTROS DE PARMETROS NORMALES Y
ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN
EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

88

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD IV- GENITO / URINARIO

IV-1- ASPECTO ANATMICO (DLN ANORMALIDAD,
ESPECIFICAR):

IV-3 BALANCE HDRICO (VALOR EN NMEROS; CADA 4,6 O

12HORAS):
IV-5 INCONTINENCIA ( AUSENTE, PRESENTE= ESFUERZO,

89

IV-2- DIURESIS (FRECUENCIA= NMERO DE

MICCIONES POR DIA. CANTIDAD EN ML. COLOR,
ESPECIFICAR. DENSIDAD= VALOR DE LA MEDICIN):
0,30
IV-4- DOLOR ( AUSENTE, PRESENTE; ESPECIFICAR
IV-6- SONDA, OTROS (AUSENTE. PRESENTE;

URGENCIA, FUNCIONAL Y TOTAL):

ESPECIFICAR):

IV- 7- SECRECIONES (AUSENTES. PRESENTE; ESPECIFICAR

CARACTERSTICAS):
IV-9- RETENCIN ( AUSENTE, PRESENTE; ESPECIFICAR):

IV- 8- EDEMA (AUSENTE. PRESENTE ):

IV-10- DESCRIPCIN DE PARMETROS (REGISTRO DE
PARMETROS Y ANORMALES QUE REQUIERA MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN FUNCIONALIDAD V- COGNOSCITIVO/ PERCEPTIVO

90

V-1- ESTADO EMOCIONAL ( TRANQUILO , ANSIOSO, V-2 NIVELES DE ANSIEDAD ( NINGUNA LEVE, MODERADA, INTENSA
ENFADADO ,INTROVERTIDO , TEMEROSOS IRRITABLE, PNICO ):
INQUIETO , EUFRICO OTROS ESPECIFICAR):
V-3- VISTA (DLN ANORMALIDAD- OJO IZQUIERDO ,
OJO DERECHO; TIPO DE DETERIORO O DAO ):

V-4- ODO ( DLN ANORMALIDAD ODO IZQUIERDO, ODO DERECHO;

TIPO DE DETERIORO O DAO):

V-5- USO DE PRTESIS (AUSENTES. PRESENTE

VISUAL AUDITIVA):

V-6- BARRERA LINGSTICAS / LENGUAJE ( AUSENTE, PRESENTE; LINGSTICA- OTRO IDIOMA. ;LENGUAJE SIN BARRERAS, TITUBEANTE,
CONFUSO AFASIA EXPRESIVA, OTROS):

V-7- MOLESTIA/ DOLOR ( NINGUNO, AGUDO ,

V-8- SENSIBILIDAD ( NORMAL , ANORMAL DISMINUIDA, AUMENTADA,

91

CRNICO MAGNITUD):

AUSENTE ,ESPECIFICAR LUGAR ANATMICO):

V-9- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VI- MOTORA

VI- 1- CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO ( INDEPENDIENTE,
DEPENDIENTE; ESPECIFICAR TIPO DE AYUDA

VI- 2 PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO ( ACTIVO LIGERAMENTE

LIMITADO , MUY LIMITADO, INMVIL):

VI- 3 HBITOS DE DESCANSO ( NORMAL , ANORMAL;

ESPECIFICAR):

VI-4- DEAMBULACIN ( INDEPENDIENTES , DEAMBULA CON

AYUDA, POSTRADO TEMPORAL O PARCIAL):

92

VI-5- MARCHA ( ESTABLE, INESTABLE):

VI-6- FUERZA DE MIEMBRO SUPERIORES ( NORMAL, DBIL,

AUSENTE):

VI-7- FUERZA DE MIEMBRO INFERIORES( NORMAL,

DBIL, AUSENTE):

VI-8- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE

PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VII INTEGRIDAD CUTNEA/ LINFTICO

VII-1 MUCOSA ORAL- CONJUNTIVA (DLN. ANORMAL VII-2- CARACTERSTICAS DE LA PIEL ( COLOR, TEMPERATURA,
ESPECIFICAR):
HUMEDAD, EROSIONES, LESIONES, TURGENCIA; ESPECIFICAR):
VII-3- ANEXOS CABELLO, UNAS (DLN. ANORMALIDAD;

93

VII-4

PRESENCIA

DE

CATTERES,

DRENES,

OTROS

ESPECIFICAR):

(AUSENTE, PRESENTE, ESPECIFICAR CARACTERSTICAS):

VIII-5- ADENOMEGALIAS ( AUSENTES,

ESPECIFICAR LUGAR ANATMICO ):

PRESENTE; VII- 6- DESCRIPCIN

DE PARMETROS ( REGISTRO DE
PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VIII- NEUROSENSORIAL

VIII- 1
ESTADO MENTAL ( ALERTA, CONFUSO, VIII-2 RESPONDE ORDENES ( SI O NO )
SOMNOLIENTO , ESTUPOROSO E INCONSCIENTE COMATOSO

94

VIII- 3 PUPILAS ( TAMAOS , NORMAL , MIOTICA

MIDRITICA DILATADA ); FORMA, ESPECIFICAR, REACTIVA O
NO REACTIVA, ESPECIFICAR

VIII- 4 FUERZA DE PRESIN ( NORMAL DBIL, AUSENTE):

VIII- 5- VALORACIN PARES CRANEALES ( D L N

ANORMAL; ESPECIFICAR):

VIII-6 REFLEJOS ( NORMAL, ANORMAL, ESPECIFICAR GRADO Y

LOCALIZACIN

VIII-7 DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD IX- AFRONTAMIENTO/ RELACIONES

95

IX- PERCEPCIN DE LA SALUD ( ACEPTACIN DE

SU SISTEMA ENFERMEDAD, CONCIENCIA DE RIEGO,
EXPECTATIVAS HACIA SU SALUD PERSONAL Y
FAMILIAR):

IX- 2- MANTENIMIENTO DE LA SALUD ( HBITOS

SALUDABLES ACEPTACIN O NO DEL RGIMEN
TERAPUTICO):

IX-3- PREOCUPACIONES ( TRABAJO, FAMILIA,

ESPIRITUAL, ECONMICA U OTRA; BREVE A
DESCRIPCIN MANIFESTADA ):

IX-4- EXPERIENCIA S RELACIONADA CON EL PROBLEMA

ACTUAL ( HECHOS POSITIVOS O NEGATIVOS RELACIONADO
CON EL PROBLEMA ACTUAL):

IX-5- SISTEMA DE APOYO ( GRUPO, FAMILIA U

OTROS QUE EL USUARIO MANIFIESTE RECIBIR

IX- 6 DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE

PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN

96

APOYO NINGUNO):

MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD X- SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

X-1 MENARQUIA / SEXARQUIA (EDAD DE LA PRIMERA X-2- PROBLEMAS MENSTRUALES / HORMONALES
MENSTRUACIN. EDAD DE LA PRIMERA RELACIN ( AUSENTE, PRESENTES; ESPECIFICAR):
SEXUAL):

X-3- AUTOEXPLORACIN MAMARIA?

TESTICULAR ( NO LA REALIZA DLN SI ES ANORMAL
ESPECIFICAR):

X-4- GESTACIONES ( NMEROS DE PARTOS Y ABORTOS;

ESPECIFICAR):

97

X-5- NMEROS DE HIJOS ( ESPECIFICAR VIVOS

MUERTOS):

X-6- PAREJA ( CARACTERSTICAS DE LA RELACIN):

X-7- PREOCUPACIN SEXUAL (DESCRIBIR

BREVEMENTE LO UE MANIFIESTE EL USUARIO.
NINGUNA REHSA A HABLAR):

X-8- USO DE ANTICONCEPTIVOS (NINGUNO. SI USA

ESPECIFICAR TIPO, TIEMPO Y SI PRESENTA
COMPLICACIONES):

X-9 - DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR
EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

98

DESCRIPCION ( BREVE) DE LA PATOLOGIA:

99

FISIOPATOLOGIA:

SIGNOS Y SISTOMA:

100

MEDIOS DIAGNOSTICOS:

COMPLICACIONES MAS FRECUENTE:

CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA:

EXAMENES REALIZADOS

101

ORINA
HECES

SANGRE
ESPUTO:

102

CULTIVOS:
OTROS:

INTERCONSULTA

103

ESTUDIOS ESPECIALES:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ( NOMBRE DEL FARMACO, CLASIFICACION, EFETO EN EL ORGANISMO,

FRECUENCIA, DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION, PRECUACIONES EN SU USO):

104

105

106

DIETA:
TIPO DE DIETA ( SEGN REQUEREMIENTOS: COMPLETA, HIPOSODICA, HIPOGLUSIDA, HIPOCALORICA,
HIPERCALORICA, HIPOGRASA U OTRA):

107

TIPO DE DIETA ( SEGN CONSISTENCIA: LIQUIDA, BLANDA U OTRA):

EXPLIQUE LA RELACION DE LA DIETA CON LA PATOLOGIA:

108

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ( JERARQUIZADOS):

109

DIAGNOSTICOS REALE

110

DIAGNOSTICOS DE RIEGOS:

111

DIAGNOSTICOS DE SALUD:

112

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

113

NOMBRE DEL USUARIO:

N# HISTORIA CLINICA
UBICACIN:

FECHA/ HORA

EVOLUCION: ( PROBLEMAS / INTERVENCION /

RESULTADO)

114

115

116

117

CONCLUSIONES

118

119

120

121

BIBLIOGRAFA
122

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/3/abscesos_periodonto.asp
http://www.propdental.es/periodontitis/absceso-periodontal/

123