HISTORIA CLNICA

FECHA DE ADMISIN: 03/06/1993

FECHA DE EXAMEN: 03/06/1993
INFORMANTE: L.P., nieta de la paciente. Digna de crdito. Grado de instruccin superior
FILIACIN: Mujer de 65 aos de edad, de iniciales M.Q.H., de estado civil viuda, de ocupacin ama de casa,
domiciliada en la calle 31 de Enero N 500 Florencia de Mora. Nacida en Huamachuco el 02/08/1928
MOTIVO DE CONSULTA
Prdida de conciencia y dficit motor izquierdo
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 30 minutos
F.I.: Brusco
C: Progresivo
Paciente con diagnstico de HTA desde hace 3 aos, en tratamiento irregular con Nifedipino (Adalart), no refiere
dosis
30 minutos antes de su ingreso familiares refieren que mientras la paciente se encontraba cambindose de ropa para
salir, presenta cefalea intensa pulstil (no refieren dems caractersticas), acompaada de parestesias en cara y
extremidades, cuya localizacin exacta no es precisa, disartria y asimetra facial de la comisura labial derecha al
lado derecho y oclusin palpebral derecha}
Tras 15 minutos le administran en una farmacia Tiamina disulfuro (Neurobion) 25 000, 1 ampolla; Betametasona 4
mg, 1 ampolla y desde ese momento ya no puede mantener la bipedestacin por prdida de la motilidad del
hemicuerpo izquierdo, se coge la cabeza con la mano derecha y es conducida inmediatamente a Emergencia del
HBT, durante el trayecto pierde la concencia
FUNCIONES BIOLGICAS
Orina: sin variacin
Deposiciones: no refiere
Sueo: disminuido por preocupaciones desde hace 6 das
Sed y apetito: normal
Peso: no refiere prdidas
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Nefrectoma derecha hace 20 aos
TBC pulmonar hace 15 aos, no refieren tratamiento
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hijos y nietos referidos como sanos
EXAMEN FSICO
1. Signos vitales:
a. FC: 72 l/min
b. FR: 21 r/min
c. P.A= 220/160 mmHg
d. T: 36,5C
2. Examen general:
Paciente senil, pcnico, con tubo de mayo, va permeable en brazo derecho, MEG, REN, con signos de
deshidratacin, respiracin profunda y estertorosa. En coma moderado. Con sonda Foley. Mioclonas en
MMII
3. Aparato cardiovascular:
Pulso arterial palpable, frecuencia de 72 latidos por minuto, rtmico, regular, de poca amplitud, simtrico y
sincrnico. Pared arterial de consistencia de trquea de pollo. R1 y R2 cardiacos de moderada intensidad
4. Sistema nervioso:
a. Conciencia: Coma moderado.
b. Facies: Asimtrica con comisura labial desviada al lado derecho, con borramiento del surco
nasogeniano izquierdo
c. Actitud: Decbito dorsal obligado
d. Funcin motora
i. Movimiento activo: rigidez de descerebracin ante estmulos nocicepticos. Movimientos
residuales. Se observa ligero movimiento de defensa en miembro derecho al estmulo
nociceptivo. Se observan mioclonas en ambos MMII
ii. Movimiento pasivo: Tono muscular disminuido en MMSS y MMII izquierdos. Sus
miembros caen pesadamente a predominio del hemicuerpo izquierdo
iii. Movimientos reflejos:
Superficiales: abolidos
Reflejos osteotendinosos: disminuidos en MMSS a predominio izquierdo, abolidos en
MMII

e.
f.
g.
h.
i.

Patolgicos: Babinski bilateral espontneo. Hoffman a predominio del lado izquierdo

Funcin sensitiva: al estmulo doloroso esboza movimientos residuales
Trofismo: conservado
Signos menngeos: No presenta
Esfnteres: no relajacin de esfnter anal. Uso de sonda Foley
Pares craneales:
1. Olfatorio: No evaluado.
2. ptico: No evaluado.
3. Motor ocular comn, pattico y externo: mirada fija, no movimientos oculares,
anisocoria (pupila derecha 5 mm y pupila izquierda izquierda 3 mm), hipotona palpebral,
reflejo fotomotor bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente, reflejo de ojos de mueca
ausente.
4. Trigmino: Reflejo corneal ausente.
5. Facial: Borramiento del surco nasogeniano izquierdo y desviacin de comisura labial
izquierda. Al estmulo de Pierre Marie no se observa respuesta de movimiento de los
orbiculares
6. Auditivo: Reflejo ccleo palpebral ausente.
7. Glosofarngeo Neumogstrico, Espinal e Hipogloso: No evaluados por condicin de la
paciente.

BASE DE DATOS
1. Sexo femenino
2. Edad 16 aos
3. Convulsiones Tnico Clnicas Generalizadas
4. TAC normal. con surcos borrados y ventrculos aplastados
5. Estudio de LCR:
Citoqumica: color cristal de roca, aspecto transparente
protenas 28 mg/dL (Entre 17-50 aos: 20-45 mg/100 mL)
Recuento celular 35 por mm3, MN 100%, PMN 0% (menor o igual a 5 clulas/ml de predominio
linfocitario (linfocitos: 93-97%; polimorfonucleares: 1-3%; monocitos: 0,5-1%)
Glucosa 73 mg/dL La hiperglucorraquia se observa en diabetes, encefalitis, virosis (meningitis,
poliomielitis) y uremia.
ADA/LCR: 2.1 U/L
6. Western Blot: Positivo para teniasis intestinal
HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Meningoencefalitis Viral (MEV): 2, 4, 5
2. Neurocisticercocis: 3, 6