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HISTERECTOMIA
VAGINAL
VERSUS
HISTERECTOMIA
DO
RECIFE:
ENSAIO
RANDOMIZADO
RECIFE 2003
CLNICO
HISTERECTOMIA
VAGINAL
VERSUS
HISTERECTOMIA
DO
RECIFE:
ENSAIO
CLNICO
RANDOMIZADO
RECIFE 2003
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma ou em algum momento,
estiveram presentes na elaborao desta tese, mas em especial...
A Deus, ser supremo e controlador de tudo e de todos, idealizador dos caminhos que
tracei e executei ao longo de minha tnue e inicial trajetria acadmica. Obrigado pela sublime
oportunidade de ajudar meus semelhantes.
Aos meus pais, Sebastio (in memorian) e Margarida, constantes batalhadores pelo
sucesso de nossas vidas, incentivadores de nosso carter e da boa formao social. Obrigado pelo
amor incondicional!
Iaponira, minha esposa, fonte inesgotvel de inspirao, detentora de minha mais nobre
criao, o meu infinito amor. Soberana, comedida e astuta, foi meu alicerce nos momentos de
dificuldade e minha plataforma para alar grandes vos!
s minhas filhas Tain e Tas, pela compreenso involuntria em relao inmeros
momentos de ausncia que tive de proporcionar. Meu grande osis, onde sempre encontrei a luz
que justifica a vida.
Melania Amorim, amiga e orientadora, modelo de profissionalismo, dedicao pessoal,
amor ao prximo e paciente em particular. Exemplo de dignidade, esforo e companheirismo.
Um ser humano acima dos padres normais. Ajudar sempre, sem se incomodar com hora, local
ou situao. Melania, meus mais sinceros agradecimentos, Deus permita que eu consiga atingir a
dcima parte do teu desempenho.
Ao Dr Luis Carlos Santos, pela idia inicial da pesquisa e pelas grandes oportunidades
que sempre me proporciona.
SUMRIO
SUMRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
I.
INTRODUO ..................................................................................................
17
II.
OBJETIVOS .......................................................................................................
33
III.
HIPTESES .......................................................................................................
34
IV.
MTODOS .........................................................................................................
35
4.1
35
4.2
35
4.3
36
4.4
36
4.5
36
4.6
37
37
37
4.7
38
4.8
43
43
45
4.9
45
46
50
52
54
55
V.
RESULTADOS ..................................................................................................
57
VI.
DISCUSSO ......................................................................................................
71
VII.
CONCLUSES ..................................................................................................
88
90
IX.
92
ANEXOS ............................................................................................................
103
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 Caractersticas das pacientes submetidas a histerectomia total no CAM- IMIP no
perodo de Maro a Novembro de 2002.........................................................................................46
TABELA 5.1 Comparao da perda sangunea intra-operatria em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002..........................................................................................................................57
TABELA 5.2. Distribuio de freqncia da necessidade de hemotransfuso em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................58
TABELA 5.3. Durao do ato operatrio nas pacientes em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro
de 2002...........................................................................................................................................59
TABELA 5.4. Distribuio da freqncia da durao do tempo anestsico em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................60
TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (6h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................61
TABELA 5.6. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (12h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................62
TABELA 5.7. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (24h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................63
TABELA 5.8. Distribuio de freqncia da necessidade de utilizao de analgsicos no psoperatrio (6h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002................................................64
TABELA 5.9. Distribuio de freqncia da necessidade de utilizao de analgsicos no psoperatrio (12h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002................................................65
TABELA 5.10. Distribuio de freqncia da necessidade de utilizao de analgsicos no psoperatrio (24h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002................................................66
TABELA 5.11. Distribuio de freqncia complicaes intra e ps-operatrias em pacientes
sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002...................................................................................................67
TABELA 5.12. Avaliao do tempo de permanncia hospitalar em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002..........................................................................................................................68
TABELA 5.13. Tempo de retorno s atividades habituais em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro
de 2002...........................................................................................................................................69
TABELA 5.14. Distribuio de freqncia do grau de satisfao com o resultado do tratamento
em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,
Recife-PE, entre maro e novembro de 2002...............................................................................70
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
CAM
CDC
CIND
IMC
IMIP
MPS
NCHS
NESC
TVP
RESUMO
CENRIO: a histerectomia representa uma das cirurgias mais frequentemente realizadas em todo
o mundo. Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem vantagens da histerectomia por
via vaginal em relao abdominal, so escassos os ensaios clnicos controlados comparando as
duas tcnicas.
OBJETIVO: comparar os resultados intra e ps-operatrios em pacientes sem prolapso genital ou
doenas anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal.
MTODOS: realizou-se um estudo tipo ensaio clnico aberto, randomizado, em pacientes sem
prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenas benignas, no
IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois
grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram
estudadas as seguintes variveis: volume de perda sangnea, necessidade de hemotransfuso,
tempo operatrio, dor ps-operatria (intensidade e uso de analgsicos), tempo de permanncia
hospitalar, complicaes operatrias, tempo de retorno s atividades e grau de satisfao das
pacientes. Para anlise estatstica, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associao, exato de
Fisher e Mann-Whitney para comparao dos grupos, considerando-se significativo um erro alfa
menor que 5%.
RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal
(mediana de 902ml) foi significativamente maior em relao perda durante as histerectomias
vaginais (mediana de 520ml), e nenhuma paciente neste ltimo grupo requereu hemotransfuso,
contra 19% no primeiro grupo. A durao da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120
minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analgica
visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que
tambm apresentaram menor freqncia de utilizao de analgsicos. No houve diferena na
freqncia de complicaes intra ou ps-operatrias entre os dois grupos, encontrando-se apenas
um caso de infeco em cada grupo e um caso de TVP no grupo das histerectomias vaginais). O
tempo de retorno s atividades das pacientes submetidas histerectomia vaginal foi
significativamente menor (mediana de 35 dias) em relao ao outro grupo (mediana de 40 dias).
O grau de satisfao foi semelhante nos dois grupos.
CONCLUSO: os benefcios da histerectomia vaginal no presente estudo incluram menor
volume de perda sangunea intra-operatria, menor intensidade da dor ps-operatria, menor
freqncia de solicitao de analgsicos e menor tempo de retorno s atividades aps a cirurgia.
A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicao de
histerectomia.
ABSTRACT
time.Vaginal hysterectomy may replace abdominal hysterectomy in most patients who require a
hysterectomy.
ATENAS / SEVERINAS
I. INTRODUO
A abordagem operatria em Ginecologia segue os mesmos princpios gerais da Cirurgia e
tem como objetivo aprimorar o ato cirrgico, diminuindo os riscos e aumentando a segurana. O
sucesso de uma cirurgia no depende to somente das habilidades tcnicas do cirurgio, mas
principalmente de um conjunto de providncias das quais fazem parte a indicao precisa da
cirurgia, a avaliao pr-operatria, boa tcnica cirrgica e acompanhamento ps-operatrio
rigoroso (CONCEIO, 2000).
O dicionrio Aurlio, da lngua portuguesa, conceitua histerectomia como uma expresso
originada da juno de duas outras palavras de origem grega: histerus, que se refere ao tero e
ectomia, que indica retirada, extirpao. Portanto a histerectomia representa a ablao
cirurgicamente do tero. Esta ainda pode ocorrer segundo duas vias ou tcnicas: a abdominal e a
vaginal (HOLANDA, 2002).
A histerectomia uma das cirurgias ginecolgicas mais realizadas nos servios de todo o
mundo (WILCOX et al., 1994). Nos Estados Unidos, representa o procedimento cirrgico mais
comum em mulheres depois da cesariana, realizando-se em torno de 600.000 histerectomias a
cada ano. Acredita-se que mais de 20 milhes de americanas j foram submetidas a este
procedimento. O NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS NCHS estima que, aos
60 anos, uma em cada trs mulheres j ter sido submetida a histerectomia (GRAVES, 1989), e
que ao final de 2005 tenham sido realizadas 854.000 histerectomias. Este dado assustador s
perde em freqncia para o nmero de operaes cesarianas previsto para o mesmo perodo,
cerca de um milho (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Na Europa, estima-se que cerca de 20% das mulheres com 55 anos j tenham sido
submetidas histerectomia em diversos pases, como Itlia e Reino Unido (VAN KEEP et al.,
1983; VESSEY et al., 1992). No Brasil, entre janeiro de 2000 e setembro de 2002 foram
realizadas no Sistema nico de Sade (SUS) cerca de 300.000 histerectomias (BRASIL, 2002),
no se dispondo de informaes do nmero total destes procedimentos por falta dos dados
pertinentes s histerectomias em clnicas privadas, particulares ou atravs dos planos de sade.
As indicaes mais freqentes so as doenas benignas (leiomiomatose uterina,
endometriose, hiperplasias), enquanto as doenas malignas representam em torno de 10% das
indicaes. Destaca-se sobretudo o elevado percentual de casos de miomatose uterina como
indicao principal das histerectomias (THOMPSON E WARSHAW, 1997; WILCOX et al.,
1994).
Apesar de ter se tornado uma cirurgia relativamente segura na atualidade, a morbidade
associada histerectomia no desprezvel. O risco de mortalidade considerado baixo, em
torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenes, conseqncia direta dos progressos no tratamento das
doenas associadas, dos cuidados pr e ps-operatrios, do uso adequado de hemotransfuso e
antibiticos, bem como dos avanos nas tcnicas anestsicas. No entanto, as complicaes psoperatrias so ainda importantes, estimando-se que at 25% das histerectomias vaginais e 50%
das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicao (HARRIS, 1997;
THOMPSON E WARSHAW, 1997).
A histerectomia representa uma interveno invasiva, no tendo se modificado muito com
o passar dos tempos. Levando em considerao sua freqncia e magnitude, fica fcil entender a
incessante busca pela otimizao de sua tcnica e os esforos para proporcionar a maneira ideal
de realiz-la. Entretanto, apesar de seus resultados terem sofrido uma melhora significativa, estes
se devem muito mais inovao das tcnicas de suporte clnico do que ao procedimento
propriamente dito (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Neste sentido, refora-se a necessidade de se obter resultados melhores com tcnicas
cirrgicas menos agressivas. Sob esta ptica, diversos pesquisadores comearam a se preocupar
em demonstrar as vantagens da tcnica vaginal em detrimento da abdominal, reunindo evidncias
elaboradas e sistematizadas e trazendo tona uma discusso que est longe de se considerar
esgotada (VARMA et al., 2001).
A histerectomia vaginal foi, historicamente, a primeira a ser utilizada, sendo realizada
com o objetivo de tratar mulheres com prolapso uterino avanado. Conselhos para se evitar a
queda do tero j so lidos no papiro de Ebers, que data de 1550 a.C. O primeiro relato de
remoo de tero prolapsado por via vaginal de Soranus de Ephesus, no ano 120 da era Crist.
Entretanto, atribuiu-se a Jacopo Berengarius, em 1517, a primeira descrio autntica de
histerectomia vaginal. Em 1800, Baudelocque, um cirurgio francs, introduziu a tcnica de
seccionar os ligamentos uterinos durante o procedimento cirrgico (PINOTTI et al.,2001).
A histria revela que as primeiras histerectomias por via vaginal da era moderna foram
realizadas na Alemanha por Conrad Langenbeck, em 1813 e em Boston, em 1829, por Jonh
Collins Warren (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Desde o incio do sculo XIX, os relatos clnicos evidenciaram uma preferncia pela
tcnica vaginal para realizao de histerectomia com o objetivo de debelar doenas benignas do
tero. Os resultados, porm, eram pouco animadores, o que levou a comunidade mdica daquela
poca a enveredar por outra tcnica: a abdominal. Esta surgiu, quase que por acaso, em meados
do sculo XIX, como tratamento para teros leiomiomatosos. Mesmo assim, o desfecho clnico
destas mulheres era, em sua quase totalidade, o bito, devido ao alto grau de agresso que este
procedimento proporcionava.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Desta forma, a histerectomia vaginal ressurgiu na segunda metade do sculo XIX atravs
das mos de Osiander, que realizou a primeira histerectomia vaginal eletiva com sucesso.
Entretanto, coube a um cirurgio chamado Fenger a descrio da tcnica cirrgica nos moldes
modernos, como hoje conhecida. Associando os estudos de Fenger aos esforos de um outro
estudioso chamado Doyen, as histerectomias vaginais passaram a ser realizadas de forma
sistemtica e com relativa segurana. Contudo, as discusses entre os defensores de ambas as
tcnicas se acirraram no fim do sculo XIX, controvrsia que persiste at os dias de hoje
(BRIEGER, 1997).
Nessa etapa da histria devem ser sempre lembrados alguns pontos fundamentais que
tornaram a histerectomia mais segura como, por exemplo, a enorme contribuio dada por
Semmelweiss que, com suas observaes sobre a lavagem das mos, promoveu uma brusca
reduo das taxas de infeco ps-operatria. Alm disso, os princpios de anti-sepsia defendidos
por Lister e o uso de luvas proposto por Halsted, ainda no sculo XIX, foram de extrema
importncia para diminuir mais ainda essas taxas. Finalmente, no sculo XX, com a descoberta
dos antibiticos por Fleming e a posterior adoo da antibioticoprofilaxia, as cirurgias, em geral,
e a histerectomia, em particular, tornaram-se uma modalidade teraputica mais segura e eficaz
(THOMPSON E WARSHAW, 1997).
Nas duas ltimas dcadas, com a tendncia a se realizar tratamentos eficazes com o
mnimo de agresso, comearam a se buscar tcnicas cirrgicas menos invasivas e de melhores
resultados. Neste contexto, comearam a surgir estudos tentando comprovar as vantagens da
histerectomia pela via vaginal (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
De uma maneira geral, as indicaes para que uma paciente seja submetida
histerectomia so bastante amplas, variando desde processos benignos, como por exemplo a
miomatose uterina e os distrbios endometriais, at as neoplasias, como o cncer cervical.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
MODALIDADES DE HISTERECTOMIA
A primeira considerao a ser feita em relao via de acesso, podendo a histerectomia
ser por via abdominal ou alta e por via vaginal ou baixa.
Quanto extenso, a cirurgia pode se dividir em total, quando todo o rgo uterino sofre
ablao, ou conservadora, quando apenas uma parte do tero retirada (abrangendo as
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
INDICAES
A histerectomia bem indicada tem por principal objetivo salvar a vida, aliviar o
sofrimento e corrigir as deformidades (THOMPSON E WARSHAW, 1997).
As indicaes benignas que levam a uma histerectomia podem ser de causas anatmicas,
funcionais, infecciosas e emergenciais (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997):
SELEO DA TCNICA
Na maioria dos pases do mundo, a maior parte das histerectomias so ainda realizadas
por via abdominal. Estima-se que, nos Estados Unidos, 70%-80% das 600.000 histerectomias
realizadas anualmente so por laparotomia (HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE,
1995). No Reino Unido, mais de 80% das histerectomias so realizadas pela via abdominal,
clssica, enquanto na Sucia mais de 95% dos casos de histerectomia na ausncia de prolapso so
realizadas abdominalmente (OLSSON et al., 1996).
A preferncia do cirurgio, baseada principalmente na maior familiaridade com a tcnica
selecionada, parece ser o fator mais importante para determinao da via da histerectomia.
Acredita-se que a histerectomia abdominal seja realizada mais freqentemente, simplesmente
pela confiana do cirurgio em sua capacidade de realizar o procedimento por laparotomia e
falta de desejo de tentar a cirurgia vaginal, que pode parecer tecnicamente mais difcil (DORSEY
et al., 1996).
No Brasil, das 300.000 histerectomias realizadas entre janeiro de 2000 e setembro de
2002, pouco mais de 22.000 foram por via vaginal (BRASIL, 2002). Salvo exceo de alguns
poucos servios, a tradio brasileira sempre foi de histerectomia abdominal (CAMARGO E
RIBEIRO, 2001), conquanto nos ltimos anos venha despontando um aumento das indicaes da
cirurgia vaginal (FIGUEIREDO et al., 1998; MACEDO et al., 1995).
Em Pernambuco, os dados registrados a partir de janeiro de 2000 at setembro de 2002
pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESC) da Secretaria da Sade revelam um nmero
superior a 16.000 histerectomias, das quais aproximadamente 800 foram realizadas por via
vaginal. Isto corresponde a aproximadamente 3.500 procedimentos por ano, sendo que destas
cirurgias 3.181 ocorreram por via abdominal e apenas 269 pela tcnica vaginal
(PERNAMBUCO, 2002).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ausncia de partos vaginais e relato de cirurgias prvias. O grupo foi comparado a trs outros
controles e os resultados de todas as pacientes foram analisados, encontrando-se uma vantagem
expressiva a favor da via vaginal, mesmo em situaes de possvel contra-indicao. Os autores
sugeriram que algumas condies caracterizadas como contra-indicaes histerectomia vaginal
deveriam ser revistas (DOUCETTE et al, 2001).
Estudiosos britnicos j haviam questionado as possveis contra-indicaes clssicas
tcnica vaginal. Em uma reviso dos registros de 500 mulheres que se submeteram a
histerectomia total (apenas 19,2% por via vaginal), observou-se que, caso fossem aplicados os
critrios de seleo normalmente usados na literatura (pertinentes ao volume uterino, associao
com prolapso, cirurgias prvias e outros), mais de 65% das histerectomias abdominais poderiam
ter sido realizadas por via vaginal (DAVIES et al, 1998).
Ainda com relao s possveis contra-indicaes, vrios estudos tentam demonstrar que o
tamanho do tero no mais se apresenta como um grande obstculo. Com o advento de tcnicas
vdeo-laparoscpicas de assistncia, associadas morcelao do rgo, a cirurgia por via vaginal
parece obter os melhores resultados, mesmo requerendo um modesto aumento no tempo
operatrio (UNGER, 1999).
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Em pacientes com doena benigna, sem prolapso uterino, submetidas histerectomia abdominal
ou vaginal no IMIP:
1. Comparar a perda sangnea intra-operatria e a freqncia de hemotransfuso.
2. Comparar a durao do ato operatrio e o tempo de anestesia.
3. Comparar a intensidade da dor e a necessidade de analgsicos no perodo ps-operatrio, com
seis, 12 e 24 horas.
4. Comparar a freqncia de complicaes ps-operatrias (infeco do stio cirrgico,
hematomas, acidentes tromboemblicos e ligadura de ureter).
5. Comparar o tempo de permanncia hospitalar, o tempo de retorno s atividades e o grau de
satisfao das pacientes.
III. HIPTESES
IV. MTODOS
4.1 Local de Estudo
O estudo foi realizado no Centro de Ateno Mulher do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP). O IMIP uma instituio filantrpica sem fins lucrativos, voltado
assistncia materno-infantil, tendo como carter principal a preocupao com o ensino, a
pesquisa e a extenso. Recebe estudantes da rea de sade das principais universidades de
Pernambuco e de outros estados, mantendo ainda intercmbio e parcerias com instituies de
outros pases.
O Centro de Ateno Mulher dividido em diversos setores: Ambulatrio, no qual so
atendidas anualmente cerca de 100.000 consultas ginecolgicas, Maternidade, com cerca de
6.000 partos por ano, Enfermaria de Gestao Patolgica, com internamento anual em torno de
1.000 pacientes e Enfermaria de Ginecologia, com 35 leitos, onde se realiza o acompanhamento
hospitalar de diversos distrbios ginecolgicos, bem como assistncia pr e ps-operatria.
As cirurgias ginecolgicas so realizadas no Centro Cirrgico do IMIP. Mensalmente so
realizadas cerca de oitenta cirurgias ginecolgicas, sendo a histerectomia total uma das mais
freqentes, chegando a quarenta por ms. No ano de 2002, foram realizadas 95 histerectomias por
via vaginal. Destas, vinte pacientes no possuam prolapso uterino.
O clculo para tamanho da amostra foi realizado para detectar diferenas na perda
sangunea intra-operatria entre os grupos, utilizando-se a frmula para comparao de duas
mdias (FRIEDMAM, 1996), como se segue:
4 x (Z + Z) x 2
2N=
2
Onde = 1 2 , Z= 1,96 e Z= 1,28.
Doenas oncolgicas
Prolapso uterino
Doenas anexiais
Varivel independente:
Variveis dependentes
Tempo de ato operatrio: varivel numrica, contnua, definida como o intervalo entre
a inciso inicial da pele e sua sntese, categorizada para anlise em maior que 120
minutos e menor ou igual a 120 minutos (este ponto de corte considerou a mediana da
durao do ato operatrio).
Dor ps-operatria: avaliada pela Escala Visual Analgica (COLLINS et al., 1997) e
pela necessidade (solicitao) de drogas analgsicas no ps-operatrio:
Escores da Escala Visual Analgica varivel ordinal, mensurada de acordo com
a avaliao subjetiva da paciente, em valores variando de zero a 10, mensurados
com seis, 12 e 24 horas de ps-operatrio.
Necessidade de drogas analgsicas no ps-operatrio: varivel nominal
dicotmica: SIM / NO
THE
EXPERT
COMMITTEE
ON
THE
DIAGNOSIS
AND
Critrios de excluso:
Prolapso uterino: descida do istmo uterino atravs da vagina, aps trao com pina de
Pozzi, tendo como referncia o plano das carnculas mirtiformes. Para classificao
dos graus de prolapso, adotou-se a classificao de BADEN (1972) para o perfil
vaginal. O histermetro usado para confirmar que o istmo, e no somente o colo
uterino, desce atravs da vagina, para permitir o diagnstico diferencial com
alongamento hipertrfico do colo. O prolapso dito de III grau quando ultrapassa as
carnculas mirtiformes.
grupos, aps abertura de envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela
participante. Estes envelopes foram previamente preparados por um auxiliar que no participou
dos demais procedimentos da pesquisa, a partir da tabela de nmeros randmicos.
Desta forma, o pesquisador no tinha conhecimento prvio do grupo selecionado para a
participante no momento da solicitao do consentimento, nem tampouco do grupo da paciente
seguinte, de forma a garantir a ocultao da alocao.
Realizou-se
sistematicamente
ultra-sonografia
plvica
endovaginal
durante
Caractersticas
Histerectomia
Vaginal
n = 19
Histerectomia
Abdominal
n = 16
44 (35 65)
45 (34 65)
0,65
03 (2 5)
03 (1 4)
0,11
27 (22 41)
28 (20 39)
0,86
05 (26,3%)
05 (31,3%)
0,52
0,16
08 (42%)
04 (25%)
0,20
15 (78,9%)
12 (75%)
0,54
11 (57,9%)
13 (81,3%)
0,14
Histerectomia Vaginal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirrgico do IMIP por
mdicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrcia deste servio, auxiliados
pelos preceptores (especialistas em Ginecologia e com treinamento prvio em histerectomia
vaginal sem prolapso). A tcnica utilizada foi a proposta por Heaney (HEANEY, 1940), com
algumas modificaes propostas por MACEDO et al. (1995) e outras introduzidas ao longo
do tempo em nosso servio, como se segue:
Com a paciente em posio ginecolgica, aps anestesia, introduz-se a valva pesada
de Auvard, tendo uma luva introduzida em sua extremidade inferior, para coletar o sangue
durante a cirurgia. Os afastadores de Heaney so colocados de modo a afastar as paredes
laterais e anteriores da vagina; o colo de tero apreendido e tracionado firmemente pelos
seus lbios anterior e posterior, atravs da pina de Lahey.
Realiza-se ento inciso circular, com bisturi, na transio entre a mucosa vaginal e
cervical, reconhecida atravs de uma prega que geralmente fica a cerca de dois centmetros do
orifcio cervical externo. Seccionam-se os pilares da bexiga com tesoura curva, abrindo-se o
espao vsico-uterino por disseco romba, at atingir a prega vsico-uterina. Procede-se em
seguida abertura do fundo de saco peritoneal posterior com tesoura, aps trao com pina
dente-de-rato, alargando-se esta inciso por divulso bidigital.
Neste momento, realiza-se a apreenso dos ligamentos cardinais e tero-sacros, seco
e ligadura, utilizando-se os pontos de Heaney, com fio catgute cromado 1; repete-se a
manobra do lado oposto; sempre so colocadas duas pinas de Heaney para apreenso dos
pedculos, visando maior segurana; estes pedculos so reparados para posterior fixao
cpula. A seguir, o pinamento, seco e ligadura do pedculo uterino de cada lado.
Atravs de manobra de bscula, efetua-se ento a exteriorizao do tero atravs da
abertura posterior do peritnio, tracionando-se com pinas de Lahey sua parede posterior.
Introduz-se o dedo indicador por trs do corpo uterino exteriorizado e identifica-se o peritnio
anterior, que seccionado com tesoura, sendo alargada a inciso por divulso bidigital.
Procedimentos intra-operatrios
Todas as pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina (1g), imediatamente
antes do incio da cirurgia, independente da via (abdominal ou vaginal), conforme rotina da
instituio. Administrou-se heparina 5.000 UI por via subcutnea a cada 12 horas para
profilaxia do tromboembolismo, at que fosse possvel a livre deambulao.
1995; FIGUEIREDO NETTO et al., 2002) durante o ato cirrgico, no caso das
histerectomias vaginais.
Cuidados ps-operatrios
Ao chegar enfermaria de ginecologia, cada paciente era conduzida ao leito, orientandose a deambulao aps 12 horas; no faz parte da rotina do IMIP utilizar tampes vaginais de
qualquer natureza. Todas as pacientes permaneceram com sonda vesical tipo Foley por 24 horas
aps o procedimento cirrgico, mantendo-se analgsicos com posologia fixa nas primeiras seis
horas de procedimento (DIPIRONA). A partir da s eram administrados analgsicos no caso de
solicitao da paciente, mediante prescrio medica.
No caso das histerectomias abdominais, descobriam-se os curativos a partir de 12 horas,
para avaliao diria da ferida operatria at a alta (mantida descoberta). No caso das
histerectomias vaginais, avaliavam-se as condies da sutura vaginal, mediante o toque bidigital
antes da alta.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Critrios de alta
As pacientes que evoluram com boas condies clnicas e sem complicaes psoperatrias receberam alta hospitalar desde que estivessem deambulando livremente, com diurese
espontnea e evacuaes presentes, sem queixa lgica importante. De acordo com a rotina do
servio, preconiza-se a alta, nessas condies, a partir do segundo dia ps-operatrio.
Retorno ps-operatrio
Todas as pacientes que foram submetidas histerectomia total abdominal ou vaginal
foram orientadas, depois da alta, a procurar o Ambulatrio da Mulher com intervalo de oito,
30, 45 dias aps a data da alta. As pacientes foram atendidas pelo prprio pesquisador em
uma das salas do Ambulatrio da Mulher no CAM/IMIP, sendo ento pesquisadas as
variveis como satisfao com o tratamento, retorno s atividades dirias, infeces e
alteraes urinrias.
Aps o preenchimento dos formulrios, estes foram digitados (em blocos de dez) em um
banco de dados especfico criado no programa Epi-Info 2000. A digitao foi realizada duas
vezes, em pocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos dois
bancos para comparao e correo de possveis erros de digitao.
Caso ocorressem erros, os formulrios arquivados seriam revisados. Se o problema no
fosse solucionado, o prprio pronturio seria revisado. Aps uma reviso final da lista de todas as
variveis, obtivemos uma listagem final com a freqncia das variveis. A partir da foi criado o
banco de dados definitivo que foi submetido a testes de limpeza e consistncia das informaes,
gerando-se cpias em disquetes. O banco foi, ento, utilizado para anlise estatstica.
A proposta inicial era de se realizar anlise baseada na inteno de tratar, independente da
ocorrncia de converso, por exemplo, de vaginal em abdominal, durante o procedimento.
Entretanto, optou-se posteriormente por excluir as pacientes que tiveram mudana de indicao,
uma vez que esta aconteceu antes de se iniciar a cirurgia, e a anlise foi realizada de acordo com
o tratamento realmente efetuado, mesmo porque no houve nenhum caso de converso.
Os dados foram analisados pelo pesquisador e sua Orientadora, utilizando o software de
domnio pblico EPI INFO 2002. Inicialmente foi realizada anlise bivariada para testar a
randomizao, comparando-se as caractersticas das pacientes dos dois grupos (variveis de
controle). Mesmo em se tratando de um ensaio clnico controlado, esta constitui uma etapa
importante da anlise, uma vez que, mesmo por acaso, podem ocorrer dessemelhanas entre os
grupos, podendo interferir nos resultados.
A seguir, realizou-se anlise para testar a associao entre a varivel independente (tipo
de cirurgia) e as dependentes (resultados). Foram construdas tabelas de contingncia do tipo 2 X
2 para as variveis categricas, utilizando os testes x2 de associao, com correo de Yates e
teste exato de Fisher, se necessrio (no caso de um dos valores esperados ser menor que cinco).
Em relao s variveis numricas, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para
testar sua normalidade (esse teste foi realizado no programa SPSS 8.0, para o qual foi exportado
o banco de dados com essa finalidade). Como as variveis pesquisadas no apresentavam
distribuio normal, utilizou-se para anlise estatstica o teste no-paramtrico de Mann-Whitney
para comparao de dois grupos. Utilizou-se a mediana como medida de tendncia central para
essas variveis.
O teste de Mann-Whitney tambm foi utilizado para demonstrar eventuais diferenas
entre as variveis ordinais (Escala Analgica Visual).
Algumas variveis numricas foram categorizadas para anlise, de acordo com sua
distribuio, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana, como no caso do
tempo cirrgico e anestsico, da durao do internamento hospitalar e do tempo de retorno s
atividades habituais.
Em todas as etapas da anlise, considerou-se significativo um erro alfa menor que 5%.
V. RESULTADOS
5.1. AVALIAO DA PERDA SANGUNEA INTRA-OPERATRIA E NECESSIDADE DE
HEMOTRANSFUSO EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS
HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Volume de sangue
> 600ml
< 600ml
n (%)
n (%)
08 (42,1)
11 (57,9)
Variao (ml)
Mediana (ml)
230-1780
520
p=0,008
Abdominal
x2 =10,2
15 (93,8)
p= 0,001
01 (6,2)
505-1865
902
Tcnica Cirrgica
x2 =3,9
Hemotransfuso
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
19 (100,0)
Abdominal
03 (18,8)
13 (81,2)
p= 0,08
A durao do ato cirrgico foi semelhante em ambos os grupos (p = 0,20), porm quando
foi realizada a categorizao utilizando como ponto de corte 120 minutos, verificou-se uma
freqncia em torno de duas vezes maior de tempo cirrgico superior a duas horas no grupo da
histerectomia abdominal. Entretanto, esta diferena no foi estatisticamente significativa (p =
0,15) (Tabela 5.3).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.3. Durao do ato operatrio nas pacientes em pacientes sem prolapso uterino,
submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002.
Tcnica cirrgica
Tempo operatrio
Variao (min)
Mediana (min)
>120 min
<120 min
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
60-120
120
Abdominal
07 (43,8)
09 (56,2)
70-240
120
p=0,2
x2 = 2,0
p= 0,15
A durao do tempo de anestesia tambm foi semelhante nos dois grupos (p = 0,17),
apesar de se encontrar uma tendncia a um maior percentual de cirurgias com tempo anestsico
menor que 130 minutos no grupo das histerectomias por via vaginal (57,9%), em comparao
com o grupo das histerectomias por via abdominal (31,2%). Entretanto, esta diferena no foi
estatisticamente significativa (p = 0,11) (Tabela 5.4).
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Tempo anestsico
>130min
<130min
n (%)
n (%)
08 (42,1)
11 (57,9)
Variao (min)
Mediana (min)
60-240
120
p=0,17
Abdominal
x2 = 2,5
11 (68,8)
05 (31,2)
p= 0,11
105-250
150
A intensidade da dor nas primeiras seis horas aps o procedimento cirrgico, tendo como
referncia a escala visual analgica, foi menor em pacientes submetidas histerectomia pela via
vaginal em relao quelas submetidas cirurgia abdominal (mediana de zero e cinco,
respectivamente), sendo que apenas trs pacientes do primeiro grupo referiram uma dor com
intensidade maior que seis daquela escala. Esta diferena foi estatisticamente significativa (p=
0,03) (Tabela 5.5).
TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (6h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002.
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Escore
6 10
05
n (%)
n (%)
03 (15,8)
16 (84,2)
Variao
Mediana
08
0
p=0,05
Abdominal
x2 =4,7
08 (50,0)
08 (50,0)
p=0,03
08
5
FONTE : Pesquisa IMIP
TABELA 5.6. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (12h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002.
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Escore
6 10
05
n (%)
n (%)
03 (15,8)
16 (84,2)
Variao
Mediana
08
0
p=0,01
Abdominal
x2 =6,3
09 (56,2)
07 (43,8)
p=0,01
08
6
FONTE : Pesquisa IMIP
Quando se analisaram os escores de escala visual analgica com 24 horas de psoperatrio, manteve-se a diferena favorecendo o grupo da histerectomia vaginal (mediana de
zero) em relao ao grupo da histerectomia abdominal (mediana de dois). Nesse momento,
apenas 5,3% das pacientes no primeiro grupo apresentavam um escore maior ou igual a seis,
contra 37,5% no segundo grupo (Tabela 5.7).
TABELA 5.7. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (24h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002.
Tcnica
cirrgica
Escore
Variao
Mediana
6 10
05
n (%)
n (%)
Vaginal
01 (5,3)
18 (94,7)
08
Abdominal
06 (37,5)
10 (62,5)
08
p=0,04
x2 =5,6
p=0,02
Tcnica cirrgica
x2 =3,2
Ps-operatrio (6h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
05 (26,3)
14 (73,7)
Abdominal
09 (56,2)
07 (43,8)
p= 0,07
Entretanto, quando foi avaliada esta necessidade nas 12 horas seguintes cirurgia, a
diferena se tornou significativa, observando-se um percentual de solicitao de analgsicos entre
as pacientes submetidas histerectomia vaginal em torno de 26%, contra quase 69% entre
aquelas submetidas histerectomia abdominal (p = 0,01) (Tabela 5.9).
Tcnica cirrgica
x2 =6,3
Ps-operatrio (12h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
05 (26,3)
14 (73,7)
Abdominal
11 (68,8)
05 (31,2)
p= 0,01
Tcnica cirrgica
x2 =3,2
Ps-operatrio (24h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
Abdominal
08 (50,0)
08 (50,0)
p= 0,07
Complicaes
Tcnica Cirrgica
Histerectomia
Histerectomia
Vaginal (n=19)
Abdominal (n=16)
n (%)
n (%)
Infeco
01 (5,3)
01 (6,3)
0,7
01 (5,3)
0,5
5.5.
TEMPO
DE
PERMANNCIA
HOSPITALAR,
RETORNO
ATIVIDADES
(p =
0,02), entretanto a permanncia hospitalar revelou-se semelhante entre os dois grupos, quando foi
utilizado um ponto de corte de 48h (p = 0,38) (Tabela 5.12).
Histerectomia
Permanncia hospitalar
Variao (h)
Mediana (h)
>48h
<48h
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
31 96
44
Abdominal
05 (31,2)
11 (68,8)
44 288
48
x2 = 0,47
p= 0,38
p=0,02
Histerectomia
Dias
Variao (dias)
Mediana
>40
<40
N(%)
N(%)
Vaginal
01 (5,3)
18 (94,7)
30 45
35
Abdominal
08 (50,0)
08 (50,0)
35 50
40
x2 = 9,1
p= 0,003
p = 0,0002
O grau de satisfao com o procedimento cirrgico foi semelhante entre os dois grupos.
Quase 95% das pacientes submetidas histerectomia vaginal revelaram estar satisfeitas com o
resultado da cirurgia, o que tambm ocorreu com 87,5% das pacientes do grupo da histerectomia
abdominal (Tabela 5.14).
Tcnica Cirrgica
Grau de satisfao
Insatisfeita
Histerectomia Vaginal
n (%)
01 (5,3)
Histerectomia Abdominal
n
(%)
02 (12,5)
Satisfeita
18 (94,7)
14
Total
19 (100,0)
16 (100,0)
x2 =3,4
(87,5)
VI. DISCUSSO
Os resultados deste estudo sugerem que a histerectomia total, realizada pela via vaginal
para pacientes sem prolapso uterino com indicao cirrgica por doenas benignas, constitui uma
abordagem cirrgica com melhores resultados e um menor nvel de complicaes intra e psoperatrias. Evidenciou-se que o volume de sangue perdido durante o ato operatrio foi
significativamente menor no grupo de mulheres submetidas histerectomia vaginal em relao
cirurgia abdominal, com uma tendncia a menor freqncia de hemotransfuso ps-operatria. A
intensidade da dor e a necessidade de analgsicos nas doze horas seguintes ao procedimento
tambm foram significativamente menores no grupo da histerectomia vaginal. No houve
diferenas significativas em relao ao tempo de cirurgia, ao tempo de anestesia e permanncia
hospitalar. Por fim, o retorno s atividades habituais foi mais precoce nas pacientes submetidas
histerectomia total pela tcnica vaginal.
Estes achados no so surpreendentes, uma vez que vrios autores tm demonstrado
vantagens da via vaginal sobre a abdominal para a realizao de histerectomia (COSSON et
al.,2001; COSTA NETO et al., 1999; FIGUEREDO et al., 1999; KOVAC et al., 2000;
MACEDO et al., 1995; VARMA et al., 2001). Em 1982, DICKER et al. analisaram os registros
de um grande estudo observacional, o Collaborative Review of Sterilization, nos Estados
Unidos, para comparar as complicaes da histerectomia abdominal em relao vaginal.
Analisando 1.851 mulheres, encontraram uma freqncia bem menor de complicaes para a via
vaginal, incluindo hemorragia, necessidade de hemotransfuso, morbidade febril ps-operatria e
durao do internamento.
representam nesta categorizao o padro-ouro das evidncias (nvel Ia), devendo sempre ser
consideradas no estabelecimento das normas clnicas, incluindo os tratamentos cirrgicos
(MEAKINS, 2002).
Nesse sentido, apesar de numerosas referncias disponveis na literatura sobre
histerectomia vaginal, so raros os ensaios clnicos randomizados comparando esta tcnica s
outras. Para reviso da literatura no presente estudo, realizamos pesquisa nos bancos de dados
LILACS/SCIELO, MEDLINE e EMBASE, utilizando inicialmente os termos histerectomia
vaginal e histerectomia abdominal para identificao dos estudos controlados, e a seguir,
acrescentamos o termo ensaio clnico randomizado. Pesquisou-se ainda o registro de ensaios
clnicos da Biblioteca Cochrane, bem como os protocolos de revises sistemticas, procura de
outros estudos, inclusive os no-publicados.
Nesta reviso, encontramos apenas um ensaio clnico controlado comparando
histerectomia vaginal simples (sem laparoscopia) com histerectomia abdominal (OTTOSEN et
al., 2000) e dois ensaios clnicos comparando histerectomia vaginal com e sem laparoscopia
(SORIANO et al., 2001; SUMMIT et al., 1992). Assim, at onde chega nosso conhecimento, este
representa o segundo ensaio clnico controlado comparando histerectomia vaginal simples com a
histerectomia abdominal, sendo certamente o primeiro realizado no Brasil.
No estudo de OTTOSEN et al. (2000), realizado na Sucia, randomizaram-se 120
mulheres com indicao de histerectomia em trs grupos: histerectomia vaginal simples,
histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia abdominal. O tempo cirrgico
foi significativamente maior para a histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente (102
minutos) em relao histerectomia vaginal simples (81 minutos) e histerectomia abdominal
(68 minutos). Apesar do tempo cirrgico mais curto com a tcnica abdominal, esta se associou a
prolongada permanncia hospitalar e maior tempo de convalescena. Estas duas variveis no
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
literatura. Autores como MACEDO et al. (1995) e FIGUEIREDO et al. (1999) relatam uma
durao bem menor, com mdia inferior a uma hora, e a maioria dos estudos que comparam
histerectomia abdominal com vaginal referem como vantagem a menor durao do tempo
cirrgico (CHAUVEAUD et al., 2002; FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999).
Acreditamos que este achado pode ser devido curva de aprendizagem do mtodo,
porque todas as histerectomias, tanto vaginais como abdominais, foram realizadas pelos mdicosresidentes do segundo ano de Tocoginecologia, sob superviso dos preceptores, e na grande
maioria dos casos nossos residentes tm maior experincia e habilidade com a via abdominal,
uma vez que a proporo histerectomia abdominal : histerectomia vaginal no IMIP ainda muito
elevada. Cerca de 80% das histerectomias em nosso servio ainda so realizadas pela via
abdominal, que representa, portanto, a tcnica tradicionalmente ensinada. Neste ponto, nosso
estudo diferencia-se de outros, uma vez que na maioria dos estudos observacionais (DORSEY et
al., 1996; DOUCETTE et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 1999; MACEDO et al., 1995), e
tambm no nico ensaio clnico comparando histerectomia vaginal e abdominal (OTTOSEN et
al., 2000), todas as cirurgias vaginais foram realizadas por cirurgies experientes com a tcnica
empregada.
Por outro lado, no se pode afastar a possibilidade de erro estatstico do tipo II para a
explicar o porqu de no se ter encontrado diferena no tempo cirrgico entre os dois grupos. Na
verdade, como o clculo do tamanho da amostra foi realizado para identificar eventuais
diferenas no volume de perda sangunea, possvel que outras diferenas realmente existentes
possam no ter sido encontradas, em decorrncia do poder insuficientes da amostra.
Em segundo lugar, devemos discutir os resultados pertinentes avaliao da dor. Todos
os trabalhos, quaisquer que sejam os desenhos adotados, so quase unnimes em afirmar que a
dor ps-operatria significativamente menor nas pacientes submetidas histerectomia vaginal
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Esta discordncia poderia ser facilmente explicada pela norma preconizada na enfermaria de
Ginecologia do IMIP, onde as pacientes recebem alta aps 48 horas de cirurgia (vaginal ou
abdominal), ocorrendo diferena apenas ns pacientes que porventura necessitem de
prolongamento da permanncia hospitalar. De qualquer forma, a incidncia de complicaes
ps-operatrias foi baixa em ambos os grupos, no justificando permanncia prolongada. Ainda
nesta avaliao, quando se compararam todos os valores da durao da hospitalizao atravs do
teste de Mann-Whitney, verificou-se uma diferena estatisticamente significante, que apenas
deixou de existir quando se categorizou esta varivel, podendo ter ocorrido tambm um erro
estatstico do tipo II.
Em relao ao grau de satisfao, embora no se tenham observado diferenas
significativas entre os grupos, mais de 90% das pacientes, de uma forma geral, ficaram satisfeitas
ou muito satisfeitas com os resultados da cirurgia. Devemos reconhecer que a avaliao do grau
de satisfao em nosso estudo foi bastante simples, apenas questionando as pacientes se estavam
ou no satisfeitas com a cirurgia, e esta avaliao no se estendeu por um perodo de tempo maior
que 60 dias. Escalas mais elaboradas ou avaliaes qualitativas tm sido propostas como mtodos
mais adequados para avaliao do grau de satisfao, uma preocupao que tem sido presente nos
ensaios clnicos hodiernamente realizados (KJERULFF et al.,2000).
Apesar disso, estes resultados esto de acordo com os encontrados por KJERULFF et al.
(2000), que entrevistaram 1299 mulheres submetidas histerectomia aps 3, 6, 12, 18 e 24
meses. Nesse estudo, verificou-se que, com 12 e 24 meses, 95% e 96% das pacientes,
respectivamente, referiram resoluo completa de suas queixas clnicas, 93% revelaram que os
resultados com a cirurgia foram acima de suas expectativas e cerca de 80% das pacientes
entrevistadas relataram que a sua sade estava melhor que antes da cirurgia. Resultados
semelhantes foram encontrados em outros ensaios clnicos, comparando tanto a histerectomia
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
vaginal simples como a assistida por laparoscopia com a histerectomia abdominal (LUMSDEN et
al., 2000; OTTOSEN et al., 2000), embora existam referncias em relao a um maior grau de
satisfao com a via vaginal (SCHUTZ et al., 2002).
H ainda que se considerar algumas limitaes metodolgicas. No foi possvel realizar
um estudo duplo-cego, uma vez que este no factvel para as tcnicas cirrgicas envolvidas no
estudo (vaginal ou abdominal). Assim, tanto os profissionais envolvidos (residentes e
preceptores) sabiam que tcnica havia sido realizada, como as pacientes tinham conhecimento da
via utilizada para histerectomia total. Desta forma, no se podendo descartar a possibilidade de
vieses de observao. Infelizmente, no h como se contornar esse problema em estudos dessa
natureza, alm do que problemas ticos podem dificultar a utilizao de mecanismos alternativos
na tentativa de mascarar o estudo.
Outra questo relevante diz respeito ao tamanho da amostra, calculado com base na
estimativa de desvio-padro e de diferena de mdia esperada de perdas sanguneas intraoperatrias entre os grupos. Assim sendo, uma crtica pertinente pode ser que essa amostra tenha
sido insuficiente para avaliar algumas outras variveis, como j discutimos anteriormente.
Reconhecemos que muitas das complicaes, de freqncia mais baixa, requerem um tamanho de
amostra maior para que se possa demonstr-las. Destacamos, contudo, que essas complicaes
constituem eventos muito raros na atualidade (BACCHIERI E MATOS, 1998) e que, como
observados nos estudos de DARAI et al. (2001), apenas estudos multicntricos ou metanlises
podero esclarecer devidamente a incidncia de complicaes graves e conseqentemente
estabelecer comparao entre grupos de estudo.
Parece evidente que a histerectomia vaginal representa uma tcnica segura, apresentando
vantagens tanto em relao histerectomia abdominal (em especial a menor perda sangunea e o
menor tempo de recuperao ps-operatria) como em relao histerectomia assistida por
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
histerectomia vaginal simples como a tcnica de primeira escolha para remoo do tero. Apesar
das vantagens da histerectomia assistida por laparoscopia sobre a histerectomia abdominal, estas
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
em realizar histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, mesmo com evidncias
suficientes demonstrando a exeqibilidade da cirurgia nessa condio (DAVIES et al., 1998;
OTTOSEN, 2002).
Por outro lado, nos servios com tradio de cirurgia vaginal, relatam-se taxas de
histerectomia vaginal para doenas benignas superiores a 80% (COSSON et al., 1996; DARAI et
al., 2001; KOVAC E CRUIKSHANK, 1995). Deve-se destacar que, historicamente, a
capacidade de operar atravs da vagina que diferencia o ginecologista do cirurgio geral
(FIGUEIREDO et al., 1998; THOMPSON E WARSHAW, 1997), tendo inclusive a prpria
especialidade se originado a partir da cirurgia vaginal (KOVAC, 2002). O desenvolvimento da
habilidade de operar atravs da vagina deve constituir preocupao relevante dos centros de
treinamento, em especial dos programas de Residncia Mdica (FIGUEIREDO et al., 1998).
Na primeira edio do livro Operative Gynecology, um dos tratados mais relevantes
sobre Cirurgia Ginecolgica, Richard Te Linde j afirmava que h muitas diferenas de opinio
entre os ginecologistas quanto ao valor e s indicaes da abordagem vaginal em cirurgia plvica.
Entretanto, uma eventual dificuldade na realizao do procedimento vaginal no constitui uma
desculpa legtima para evitar esta via, desde que o cirurgio esteja suficientemente treinado para
realiz-lo com segurana e que, no final, a paciente seja a maior beneficiada (TE LINDE, 1946).
Alguns autores sugerem, nesse sentido, que a simples deciso de operar por via vaginal e
realizar o maior nmero possvel de histerectomias por esta via pode ser efetiva no sentido de
aumentar a proporo de histerectomias vaginais na ausncia de prolapso uterino. VARMA et al.
(2001) analisaram durante cinco anos os padres da prtica de histerectomia em um hospital geral
no Reino Unido, encontrando, no incio, quase 70% de histerectomias abdominais, uma taxa que
foi progressivamente caindo at que, no final do perodo estudado, apenas 5% das histerectomias
ainda eram realizadas por via abdominal. Os autores afirmam, no final, que o maior determinante
da via da histerectomia no a situao clnica, mas sim a atitude do cirurgio.
Em algumas regies do mundo, parece que realmente tm ocorrido mudanas de atitude.
Em um estudo de base populacional realizado na Dinamarca, GIMBEL et al. (2001), revisando
mais de 67.000 histerectomias entre 1988 e 1998, observaram que, apesar de no final desse
perodo as histerectomias abdominais ainda representarem cerca de 80% do nmero total, a
proporo de histerectomias vaginais aumentou mais de 100%.
Embora no disponhamos de dados brasileiros, devemos registrar que tem havido um
progressivo aumento do interesse pela histerectomia vaginal em nosso pas, interesse este que
pode ser avaliado pela disseminao de cursos sobre a tcnica e pela abordagem cada vez mais
freqente do tema em Congressos de Ginecologia e Obstetrcia. Cursos terico-prticos com
transmisso ao vivo de cirurgias so oferecidos pela Universidade Estadual de Londrina
(CAMARGO E RIBEIRO, 2001). A professora Albanita Macedo, do Rio Grande do Norte,
pioneira da introduo da tcnica no pas, em 1972 (MACEDO et al., 1992, 1995), responsvel
tambm por diversos cursos, oferecidos no apenas no Nordeste como em outras regies do pas.
No Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), a realizao de histerectomias
vaginais em pacientes sem prolapso uterino teve incio apenas em 1999, depois de um curso
terico-prtico ministrado pela professora Albanita Macedo. Em 2000, realizaram-se 25
histerectomias vaginais e esse nmero vem aumentando, tendo praticamente triplicado no ano
corrente. Mesmo em se tratando de uma experincia incipiente, o entusiasmo com a tcnica tem
aumentado entre os cirurgies, tendo inclusive motivado o presente ensaio clnico.
A partir dos resultados encontrados, integrados s evidncias disponveis na literatura,
julgamos vlido recomendar que a via vaginal deve constituir a tcnica de escolha, como primeira
opo em pacientes com indicao de histerectomia. Como a experincia do servio ainda
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
recente, sugerimos que, ab initio, realize-se a tcnica vaginal apenas em pacientes com as
mesmas caractersticas daquelas includas em nosso estudo, isto , com volume uterino inferior a
300cm3 e no mximo uma cirurgia plvica (cesrea ou laparotomia) anterior. Presentes estas
condies, todavia, a preferncia deve recair sobre a histerectomia vaginal, reservando-se a via
abdominal para as pacientes que apresentarem teros mais volumosos ou mltiplas cirurgias
prvias. Destacamos, outrossim, que a miomatose uterina no uma contra-indicao
histerectomia vaginal, representando mesmo a indicao mais freqente da maioria das
histerectomias (DAVIES et al., 1998; DOUCETTE et al., 2001; MARTIN et al., 1999; UNGER
et al., 1999).
importante ressaltar que ambas as limitaes propostas, pertinentes ao volume uterino e
s cirurgias pregressas, no so contra-indicaes absolutas para a histerectomia vaginal, tendo
sido questionadas em estudos recentes (DOUCETTE et al., 2001; UNGER, 1998, 1999).
Diversas tcnicas de morcelamento, como hemisseco, tcnica de Lash, resseco em cunha e
morcelamento fndico posterior, alm da miomectomia, foram descritas para a abordagem de
teros volumosos (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999), permitindo a ampliao das
indicaes de histerectomia vaginal. UNGER (1999) descreveu os resultados da histerectomia
vaginal realizada em pacientes com tero de volume entre 200cm3 e 700 cm3 (mdia de 314 cm3),
em comparao a pacientes com tero de volume menor que entre 200cm3 e no encontrou
diferenas significativas nos dois grupos em relao a perda sangunea, durao da hospitalizao
e freqncia de complicaes, descrevendo apenas um aumento do tempo cirrgico no primeiro
grupo (67 minutos versus 53 minutos). DARAI et al. (2001) e DOUCETTE et al. (2001) tambm
encontraram resultados favorveis quando compararam histerectomia vaginal simples com
histerectomia abdominal e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia em mulheres com
tero volumoso.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VII. CONCLUSES
1. O volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902ml)
foi significativamente maior em relao perda durante as histerectomias vaginais (mediana de
520ml). Aproximadamente 95% das pacientes submetidas cirurgia abdominal versus 42% das
pacientes no grupo da cirurgia vaginal tiveram perdas maiores que 600ml. Realizou-se
hemotransfuso em 19% dos casos de histerectomia abdominal, porm esta no foi necessria
em nenhuma paciente submetida a histerectomia vaginal.
2. Tanto a durao do ato cirrgico como o tempo de anestesia foram semelhantes nos dois
grupos, com medianas de 120 e 120 para a cirurgia vaginal e 120 e 150 para a cirurgia
abdominal, respectivamente.
3. A intensidade da dor ps-operatria avaliada pela escala visual analgica foi maior no grupo
submetido histerectomia abdominal, em todos os perodos, observando-se uma mediana de
escores nesse grupo de 5, 6 e 12 na avaliao com seis, 12 e 24 horas, respectivamente. Esses
escores apresentaram uma mediana de zero em todas as avaliaes no grupo da histerectomia
vaginal. Em relao necessidade de analgsicos para debelar a dor ps-operatria, esta foi
semelhante entre os dois grupos, exceto no perodo de 12h aps o procedimento quando a
freqncia de uso de analgsicos foi significativamente menor no grupo submetido
histerectomia vaginal (26% versus 69% no outro grupo).
4. No houve diferena na freqncia de complicaes intra ou ps-operatrias entre os dois
grupos. Encontrou-se apenas um caso de trombose venosa profunda e um de infeco de cpula
no grupo de histerectomias vaginais e um caso de infeco superficial incisional no grupo de
histerectomias abdominais.
5. A maioria das pacientes obteve alta hospitalar at 48 horas depois da cirurgia, em ambos os
grupos (79% no grupo submetido a histerectomia abdominal versus 69% no grupo submetido
histerectomia vaginal). O retorno s atividades das pacientes submetidas histerectomia
vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relao ao outro grupo (mediana
de 40 dias). O grau de satisfao com a cirurgia foi semelhante entre os grupos (em torno de
95% das pacientes submetidas histerectomia vaginal e 88% das pacientes submetidas
histerectomia abdominal referiram estar satisfeitas com o procedimento realizado).
VIII. RECOMENDAES
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ANEXO I
A)
1.
2.
3.
4.
5.
B)
1.
2.
3.
4.
5.
C)
1.
2.
3.
4.
ANEXO II
PAS
(mm Hg)
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
> 140
Classificao
Normal
Normal Limtrofe
Hipertenso Leve (estgio 1)
Hipertenso Moderada (estgio 2)
Hipertenso Grave (estgio 3)
Hipertenso Sistlica Isolada
ANEXO III
LISTA DE CHECAGEM
A) SELEO DE PACIENTES
CRITRIOS DE INCLUSO
SIM
NO
CRITRIOS DE EXCLUSO
SIM
NO
Prolapso uterino
Tamanho uterino > 300cm3
Duas ou mais laparotomias anteriores
Doenas oncolgicas
Converso de tcnica cirrgica
Doenas anexias
Recusa da paciente
Atraso menstrual ou gravidez confirmada
ANEXO IV
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA INFECO DO STIO CIRRGICO
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
CONSENTIMENTO PS-INFORMAO
(De acordo com os critrios da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP com o
, declaro que fui devidamente informada pelo Dr.
registro
________________________________ sobre as finalidades da pesquisa COMPARAO DOS
RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS DE PACIENTES SUBMETIDAS A
HISTERECTOMIA ABDOMINAL OU VAGINAL e que estou perfeitamente consciente de
que:
1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma presso do mdico, das
enfermeiras ou qualquer outro profissional que participe do projeto.
2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a ateno devida na enfermaria de
ginecologia ou ambulatrio da Mulher, independente de minha participao na pesquisa.
3. Na prtica clnica, tanto as pacientes como os mdicos em geral descrevem bons resultados
no tratamento por via vaginal , porm no existem estudos clnicos comprovando sua eficcia
no tratamento de pacientes sem prolapso uterino.
4. Esse problema no grave a ponto de requerer tratamento imediato.
5. Tenho total conhecimento de que o estudo tem o objetivo de comparar dois tipos de cirurgias:
a histerectomia por via abdominal e a histerectomia vaginal.
6. A tcnica abdominal a retirada do tero e trompas atravs do abdmen enquanto a tcnica
vaginal esta retirada se faz pela vulva.
7. Em ambos os procedimentos, receberei anestesia em forma de bloqueio (raquianestesia).
8. Tenho conhecimento que nos dois tipos de cirurgias correrei os riscos inerentes ao
procedimento, como infeces, sangramentos e dores ps-operatrias.
9. Participando do estudo, poderei estar recebendo tanto o tratamento por via abdominal
(tradicional) como por via vaginal, e que portanto poderei obter melhora depois de qualquer
opo na escolha do tratamento.
10. Continuarei tendo o acompanhamento do mdico assistente (residente) na enfermaria de
ginecologia e todas as situaes ps-operatrias sero relatadas a ele e ao pesquisador durante
a visita diria.
11. Aps entendimento dos objetivos do estudo, concordarei em participar do sorteio de formao
dos grupos aleatoriamente e dos procedimentos escolhidos.
12. Estou de acordo com os critrios de garantia do sigilo e privacidade das pacientes e suas
informaes.
13. Concordei em retornar aps o tratamento nos prazos previstos.
14. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa, caso no me sinta satisfeita, sem que isso
venha a prejudicar meu atendimento no IMIP.
15. Receberei ressarcimento ou indenizao, segundo as normas legais, para qualquer situao
que me sinta lesada.
Recife, _____ de ________ de ________
_______________________________
Assinatura da paciente
__________________________________
Assinatura do mdico responsvel
ANEXO V
3
13
23
36
48
62
76
5
14
25
37
49
64
7
16
26
39
50
67
9
17
27
40
54
72
10
19
33
45
57
74
12
28
38
51
59
69
15
29
41
52
60
70
GRUPO B (ABDOMINAL)
1
18
30
42
53
63
71
4
20
31
43
55
65
73
6
21
32
44
56
66
8
24
35
46
58
68
ANEXO VI
ABDOMINAL
EM
TERO SEM
Formulrio No.
Pesquisador: ___________________
IDENTIFICAO
Nome ________________________________________________________
Registro
Data de admisso ____/____/______
Cidade _________________________ Estado
Tipo de cirurgia 1 vaginal 2 abdominal
DADOS GERAIS
Idade
Gesta
,
Peso (kg)
Para
Altura (m)
DOENAS ASSOCIADAS
Diabetes
1.
Sim 2.
No
HAS Crnica 1.
Sim 2.
No
Cardiopatias 1.
Sim 2.
No
Tireoidopatia 1.
Sim 2.
No
CIRURGIAS PRVIAS
LAPAROTOMIAS (exceto cesariana)
KK+CPP
CPP
KK
CERVICAIS
1.
1.
1.
1.
1.
DUM ____/____/______
IMC
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
2.
2.
2.
2.
2.
No
No
No
No
No
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
TEMPO
INTENSIDADE (VAS)
DOR
6 horas
1.
Sim 2.
No
________
USO DE
ANALGESICOS
1. Sim 2. No
12 horas
1.
Sim 2.
No
________
1.
Sim 2.
No
24 horas
1.
Sim 2.
No
________
1.
Sim 2.
No
Sim 2.
No
Embolia pulmonar
FLUXOGRAMA
ANEXO VII
Pacientes internadas na
enfermaria
paraXrealizar
Histerectomia
Vaginal
Histerectomia Abdominal
histerectomia
Contatar pesquisador
principal (telefone:
32225716/91396494)
Enfermaria
Entrevistador:
Esclarecimento
Consentimento
Consentimento assinado
Critrios de excluso e
randomizao
incluso
Verificar a realizao de
exames de rotina e
preencher formulrio
Histerectomia
abdominal
Histerectomia
vaginal
Contatar
pesquisador
principal