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IDEAS PRINCIPALES
En diversos estudios nacionales se demuestra en los aos 80 que la mortalidad infantil por
neumona ocurra en un 70% de los casos como consecuencia de un agente viral, que ms
del 50% de estos fallecimientos por neumona ocurran en el domicilio o en el trayecto al
centro asistencial. De los fallecidos en domicilio el 92% era menor de seis meses y el 60% era
menor de tres meses de edad, afectando preferentemente al gnero masculino con casi un
60% de los casos.
Durante los 90 se determinan los factores de riesgo de enfermar y morir por neumona,
objetivando el peso relativo de factores como enfermedades previas: malformaciones
congnitas, Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR), antecedente de
hospitalizacin anterior, as como antecedente de tabaquismo materno, presencia de
desnutricin, baja escolaridad materna, lactancia materna insuficiente, madre adolescente
(Tabla 2).
Puntaje
Malformacin Congnita
11
Tabaquismo Materno
Hospitalizacin Anterior
Desnutricin
Ao 2000
Ao 2009
Diferencia %
0,7
0,27
61,4%
8,9
7,9
11,2%
Est demostrado que, entre otros factores, el Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente
(SBOR) es un factor significativo en el riesgo de hospitalizacin por neumona. Se ha
demostrado tambin que a los 4 aos de vida un 58% de los nios ha presentado a lo menos
un episodio de SBO.
El seguimiento de una cohorte desde RN hasta los 4 aos demostr la asociacin entre riesgo
de presentar neumona y hospitalizacin por neumona en presencia de SBO (Tabla 4).
Neumona de manejo
ambulatorio
Hospitalizacin por
Neumona
Sin sibilancias
11%
1,8%
Sibilancias transitorias
32%
7,5%
Sibilancias persistentes
78%
23,0%
2002
10,2
14,9
9,8
15,5
Episodio severo
2,8
3,8
Ao 2001
Aos 2008
diferencia
42.540
26.394
-16.146
38
1.577
1.896
+ 319
12
Neumona
Asma
Actualmente hay una mayor cobertura de los pacientes portadores de SBOR y Asma, no
obstante a pesar del aumento, dicha cobertura sigue siendo baja. La cobertura en asma es
baja, alcanza un 1,7 del 10 a 15% de la poblacin asmtica menor de 15 aos (Tabla 7).
Tabla 7. Cobertura del control de asma en menores de 15 aos de edad, 2010.
Inscritos en Fonasa menores de 15 aos
En control por Asma
Cobertura
3.076.880
55.336
1,7%
Referencias
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IDEAS PRINCIPALES
Antecedentes
Diferentes estudios realizados en la Unidad de Enfermedades Broncopulmonares del centro
docente asistencial Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts entregaron elementos
destacados para la elaboracin del Programa Nacional IRA:
11 ptos
Tabaquismo materno
Hospitalizacin anterior
Desnutricin
Madre adolescente
Objetivos especficos:
Estrategias
10
Referencias
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IDEAS PRINCIPALES
A diferencia de otros rganos que tienen una intensa relacin con el medio ambiente como el
aparato digestivo y la piel, el aparato respiratorio est imposibilitado por la funcin
ventilatoria para seleccionar o evitar el contacto con los materiales extraos que ingresan en
cada inspiracin. El conjunto de las vas areas superiores e inferiores representa la mayor
superficie epitelial expuesta al medio ambiente, con una superficie alveolar comparable a una
cancha de tenis (80 m2 en el adulto). Para cumplir la funcin de intercambio gaseoso
moviliza, a travs del mecanismo de ventilacin, volmenes de entre 5 y 10 litros de aire por
minuto.
Debido a la contaminacin atmosfrica, a hbitos adquiridos y condiciones laborales e
intradomiciliarias, el aire inspirado contiene una gran cantidad de vapores, gases, irritantes,
partculas inorgnicas e inertes, partculas orgnicas, alergenos y microorganismos con
potencial de agresin, los cuales deben ser detoxicados, neutralizados o eliminados mediante
mecanismos de defensa que resultan altamente eficientes en relacin a la gran sobrecarga
que reciben (Tabla 1). En condiciones fisiolgicas, las sustancias extraas deben ser
retenidas y removidas sin producir inflamacin.
Entre los mecanismos de defensa que posee el aparato respiratorio para evitar la injuria y la
infeccin pueden nombrarse dos niveles de complejidad creciente (Figura 1):
respuesta innata: que incluye a las barreras anatmicas dependientes del epitelio
tales como reflejos, fenmenos mecnicos de filtracin aerodinmica y transporte
mucociliar, molculas antimicrobianas y elementos celulares (clulas dendrticas,
macrfagos alveolares, neutrfilos y clulas natural killer o NK), y
respuesta inmune adaptativa: con diversas molculas y componentes celulares.
12
13
En la va area baja, operan reflejos como la tos (movimientos respiratorios violentos que
tratan de expulsar los elementos extraos), y los reflejos larngeos y de broncoconstriccin
que pretenden evitar la penetracin de gases txicos y partculas hacia territorios ms
profundos. Estos reflejos pueden alterarse por depresin neurolgica o muscular, anestsicos,
alcohol y antitusivos.
En estrecha relacin con el mecanismo de filtracin aerodinmica opera el transporte
mucociliar, que depende de un epitelio pseudoestratificado especializado, con clulas
caliciformes productoras de secreciones y clulas ciliadas automticas y sincronizadas para
movilizar en direccin opuesta al aire inhalado la capa de mucus formada sobre ellas. Para
que el transporte sea eficiente los cilios deben moverse a velocidad constante, en forma
coordinada y en la direccin apropiada.
Pueden existir alteraciones congnitas de la estructura ciliar que determinan inmovilidad
como en el sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inverso y cilios
inmviles) o alteraciones adquiridas por procesos inflamatorios agudos y crnicos. El aire fro,
el alcohol, el humo del cigarrillo, gases irritantes, anestsicos y mediadores inflamatorios
paralizan los cilios o determinan movimientos asincrnicos inefectivos para el transporte. Un
efecto adicional de los frmacos 2 adrenrgicos es mejorar y restaurar el movimiento ciliar.
La capa de mucus es producida por las clulas caliciformes del epitelio y por las glndulas
submucosas formando una verdadera correa transportadora, desplazada por el movimiento
ciliar hacia la faringe. El mucus de la va area est compuesto por una fase sol, lquido
periciliar de aproximadamente 5-10m de espesor que facilita la movilidad de los cilios, y una
fase gel en la superficie de los cilios de 2-20m de grosor. El gel del mucus acta como
barrera para las bacterias, embebe gases txicos e irritantes y partculas que sern
expulsadas con la expectoracin o deglutidas. Adems, existen factores humorales que
bloquean y neutralizan agentes injuriantes e infecciosos.
La inflamacin ya sea por infeccin, txicos inhalados o por causas alrgicas o inmunolgicas
puede alterar las propiedades de viscoelasticidad de las secreciones; frmacos como
anticolinrgicos o antitusivos pueden interferir con la depuracin mucociliar. Algunas
enfermedades congnitas como la fibrosis qustica o las deficiencias de IgA o subclases de IgG
tambin representan alteraciones de este importante nivel de defensa del pulmn.
b. Componentes moleculares
Los variados factores defensivos humorales inespecficos presentes en las secreciones
respiratorias se presentan en la Tabla 2 destacando sus principales funciones.
c. Componentes celulares
Para que las bacterias inhaladas o aspiradas establezcan una infeccin en el tracto
respiratorio bajo deben resistir no solo las protenas antibacterianas sino tambin superar la
accin de los elementos celulares de la respuesta innata.
Clulas epiteliales. Proporcionan una barrera de mucosa y contribuyen a la funcin de
depuracin mucociliar formando la superficie luminar de las vas areas. Estn unidas a las
clulas vecinas por varias estructuras que forman una barrera compacta entre el lumen y el
parnquima pulmonar. Las clulas epiteliales reclutan clulas inflamatorias al liberar
derivados del cido araquidnico y quimioquinas en respuesta a variados estmulos como
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15
lectinas, que contribuyen a la defensa pulmonar. Las protenas S (SP-S) facilitan la fagocitosis
y muerte de microbios. En la injuria pulmonar aguda y en el sndrome agudo de dificultad
respiratoria se producen alteraciones de las clulas del epitelio alveolar que pueden jugar un
rol importante en la incidencia de neumona en estas condiciones. Se han descrito
anormalidades genticas del surfactante por mutaciones en sus protenas que determinan
enfermedades intersticiales pulmonares.
Macrfagos alveolares. En el alvolo, el elemento celular ms importante en la proteccin
es el macrfago alveolar, clula altamente especializada, con importante actividad fagoctica
del material particulado que alcanza este nivel, equipado con enzimas bactericidas y fuente de
mltiples citoquinas que regulan la actividad funcional de otras clulas como neutrfilos,
fibroblastos y linfocitos. Constituyen los fagocitos mononucleares residentes del pulmn, y
proporcionan la primera lnea de defensa contra organismos o partculas que alcanzan las vas
areas bajas. Pueden iniciar adems la inflamacin pulmonar por liberacin de Interleuquina1 (IL-1 e IL-1) o Factor de Necrosis Tumoral (TNF) desencadenando la cascada
inflamatoria a nivel alveolar a travs de la expresin de molculas de adhesin sobre clulas
endoteliales o clulas epiteliales, o la liberacin de quimioquinas y factores de crecimiento.
Estos eventos son parte importante de la respuesta inmune innata que lleva a la activacin de
clulas vecinas y atrae elementos celulares como neutrfilos desde la circulacin. Tambin
controlan la inflamacin por la liberacin de inhibidores de IL-1 o TNF en la forma de
antagonistas del receptor de IL-1 o receptores solubles de TNF. Los macrfagos tienen la
capacidad de disminuir marcadamente la sntesis de IL-1 o TNF mediante la liberacin de IL10. Los macrfagos alveolares tienen actividad bactericida marcada mediante la produccin
de lisozima o defensinas, protenas catinicas capaces de destruir una amplia variedad de
bacterias incluidas micobacterias y hongos. Los metabolitos reactivos de O2 (anin sper
xido, perxido de Hidrgeno, radicales hidroxilo) o metabolitos reactivos de nitrgeno,
tambin estn involucrados en la destruccin de microorganismos. Varios componentes del
complemento son producidos por los macrfagos, incluido el inhibidor de C1q. Cuando el
proceso inflamatorio o la infeccin han sido controlados, los detritus celulares y el exudado
deben ser eliminados para recuperar la arquitectura alveolar, funcin en la que participan los
macrfagos alveolares.
Neutrfilos. Atrados por factores quimiotcticos secretados por mastocitos y macrfagos o
generados por activacin del complemento o por metabolizacin del cido araquidnico
pueden llegar a la va area neutrfilos para ejercer su actividad de fagocitos. Pueden
desencadenar dao tisular por efecto de enzimas proteolticas, protenas citotxicas y
radicales oxidantes. El reclutamiento de neutrfilos es un componente mayor de la respuesta
protectiva frente a infecciones bacterianas, al menos en condiciones de infeccin aguda. Si el
macrfago en los alvolos es incapaz de controlar los agentes infecciosos, ocurre una llegada
rpida de neutrfilos. Los neutrfilos activados eliminan microorganismos por medio de la
fagocitosis, liberacin de radicales de O2 y produccin de pptidos citotxicos o enzimas.
Defectos de la funcin de neutrfilos producen graves enfermedades. En la Enfermedad
Granulomatosa Crnica los individuos afectados son susceptibles a infecciones bacterianas
porque las clulas fagocticas son incapaces de generar los radicales reactivos de oxgeno.
Clulas NK. Forman parte de la respuesta inmune innata y juegan un rol crucial en la
inmunidad del pulmn ya que reaccionan frente a patgenos en ausencia de un contacto
previo. Las clulas NK no solo estn involucradas en la inmunidad viral, sino tambin en la
defensa contra Pseudomonas aeruginosa en infecciones agudas. Las clulas NK liberan
perforinas que rompen las membranas celulares, y granzimas que inducen la apoptosis y
muerte de clulas infectadas.
16
2. Respuesta adaptativa
El sistema inmune asociado al aparato respiratorio posee estructuras anatmicas bien
diferenciadas, estratgicamente localizadas para cumplir su funcin de procesar antgenos y
elaborar respuestas especficas en base a anticuerpos o inmunoglobulinas y a linfocitos T
efectores. En la va area superior se encuentra el anillo de Waldeyer formado por adenoides
y tonsilas que son ndulos de clulas linfoides. Por su ubicacin a la entrada del tracto
aeroalimentario, las amgdalas son verdaderos sensores y captadores de los antgenos que
ingresan en el aire inspirado y en los alimentos. De su adecuado funcionamiento depende que
se formen los anticuerpos bloqueadores que protegern de la infeccin o evitarn la
sensibilizacin alrgica a lo largo de las mucosas respiratoria y digestiva.
En ausencia de inflamacin el epitelio de las vas areas contiene pocos linfocitos T (LT) y los
LB son escasos en la va area y solo despus de infecciones recurrentes se encuentran en
folculos que forman el llamado tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT, bronchus
associated lymphoid tissue).
Los alvolos contienen aproximadamente 10% de linfocitos, de los cuales 50% son CD4, 30%
son CD8, 10-15% son citotxicos o clulas NK y 5% son LB. LB, LT CD4 y CD8 son
componentes principales de la respuesta adaptativa. LT CD4 y CD8 son elementos claves no
solo para la defensa contra los virus sino tambin en la eliminacin de bacterias.
En cada una de las bifurcaciones de la va area, existen ndulos y agregados linfoides. En
estos sitios, donde se ve favorecido el depsito de partculas, el epitelio ciliado se interrumpe
y existen clulas planas con microvellosidades llamadas clulas M, que facilitan el contacto
con el material antignico y la presentacin de antgenos a las clulas linfoides que forman los
agregados de este sistema linfoide asociado a los bronquios (BALT). Otras estructuras
linfoides corresponden a los ganglios linfticos que se encuentran principalmente en el hilio y
hasta donde llega material antignico gracias al drenaje linftico y al transporte que efectan
los macrfagos alveolares e intersticiales y las CD. Los linfocitos se encuentran en estas
estructuras linfoides o en forma dispersa a lo largo de las vas areas y en el intersticio. Los
linfocitos B proliferan y se diferencian a plasmocitos que secretan las inmunoglobulinas de
diferentes clases y subclases cuyas funciones efectoras incluyen la aglutinacin,
neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y citotoxicidad dependiente de
anticuerpos.
La IgA, adems de las funciones bloqueadoras, interacta con factores humorales
inespecficos como lisozima y lactoferrina para aumentar el poder bactericida, neutraliza
partculas injuriantes, agentes infecciosos y toxinas, y puede actuar como opsonina para
neutrfilos facilitando la fagocitosis. Por su componente o pieza secretoria es resistente a la
proteolisis y puede actuar en medio cido, pero puede ser atacada por proteasas producidas
por algunos microorganismos. Su accin se ejerce principalmente en el lumen bronquial y en
el epitelio. Una vez sobrepasada y en condiciones de inflamacin pueden actuar otras
inmunoglobulinas como la IgG, que activa el complemento y es opsonina, y la IgM que puede
reemplazar a la IgA secretoria, en forma compensatoria en sujetos deficientes de esta
inmunoglobulina.
La IgG que constituye el 5% del total de protenas contenidas en el LBA es la inmunoglobulina
predominante en los alvolos. Estos anticuerpos fijan Complemento, tienen actividad de
anticuerpo especfico contra patgenos como S. pneumoniae y H. influenzae. En ausencia o
dficit de subclases de IgG hay una predisposicin a infecciones sinopulmonares y
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Espacio alveolar
Surfactante
IgG y opsoninas
Neumocitos tipo I y II
Macrfagos alveolares
Neutrfilos
Linfocitos
Componentes celulares
18
Mastocitos, basfilos
Clulas NK
Linfocitos
Tabla 2.
Factores defensivos humorales
FACTOR
Lisozima
Fibronectina
FUNCIONES
Bacteriosttica y moduladora de la inflamacin, defensa
inespecfica frente a la invasin por microorganismos,
degrada peptidoglicano de las membranas bacterianas.
Bloquea la adherencia y colonizacin de agentes
patgenos, facilita la fagocitosis en forma inespecfica,
opsonina y favorece la reparacin pulmonar.
Antiproteasas
Neutralizan enzimas proteolticas.
(a1- antitripsina,
a2-macroglobulina)
Lactoferrina
Factores del
sistema del
complemento
Defensinas
19
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20
21
Las complicaciones ms serias por la vacunacin son la infeccin diseminada por BCG que
aparece entre 1 12 meses posteriores a la vacunacin con una incidencia de 2/1.000.000 de
dosis aplicadas y la ostetis por BCG que aparece entre 1 12 meses posterior a la
vacunacin en 1 700/1.000.000 de dosis aplicadas. El riesgo es mayor en los pacientes
inmunocomprometidos o inmunodeficientes.
2. VACUNAS NEUMOCCICAS
Agente etiolgico. Streptococcus pneumoniae es una coccea grampositiva, en general
capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado hasta hoy 91 serotipos
distintos, segn las diferencias antignicas de sus polisacridos capsulares, los cuales son la
base de la respuesta inmune protectora. La estructura bioqumica de los polisacridos
capsulares influye en el grado de encapsulamiento de cada serotipo, lo cual modifica su
susceptibilidad a los neutrfilos y su viabilidad en la portacin nasofarngea. Los distintos
serotipos se distribuyen con distintas prevalencias en distintas regiones del mundo. La
transmisin y colonizacin nasofarngea transitoria es comn, pero esto no implica
enfermedad clnica. Se puede transmitir directamente de persona a persona a travs de
contacto cercano va respiratoria. Una vez traslocado desde la mucosa nasofarngea al
pulmn, cerebro o torrente sanguneo puede modificar las protenas y mecanismos de
22
virulencia que expresa en su superficie para lograr evadir la respuesta inmune y concretar su
invasin a tejidos. Un ejemplo de esto es la neumolisina, una potente citotoxina, la cual forma
poros en las membranas celulares, facilitando la destruccin celular, permitindole penetrar
desde el alvolo hasta el tejido intersticial, diseminndose al torrente sanguneo, adems de
provocar la prdida neuronal durante las meningitis.
Epidemiologa. La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de
muerte en los pases desarrollados, la mayor respecto de cualquier otra enfermedad
bacteriana prevenible con vacunas, totalizando cerca de 1.6 millones de muertes por
enfermedad neumoccica, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del
2002. Se estima que el 15 a 30% de todas las neumonas son debidas al neumococo, siendo
el agente etiolgico ms frecuente de las neumonas adquiridas en la comunidad y otitis
media agudas. Los lactantes y las personas mayores de 60 aos son los grupos que presentan
una mayor susceptibilidad a la infeccin, con una letalidad elevada en este ltimo grupo (28%
en la neumona grave, 50% en la neumona bacterimica y 40% en las bacteriemias). Otra
caracterstica microbiolgica con trascendencia clnica es el desarrollo de mecanismos de
resistencia antimicrobiana, que pueden complicar la evolucin de pacientes si no se sospecha
a tiempo. En el mundo, aproximadamente 20 serotipos son responsables del 70% de las
infecciones neumoccicas invasoras (ENI) en todos los grupos etarios.
Incidencia. En lactantes chilenos se sita entre 90.6 casos por 100.000 habitantes (0 a 11
meses de edad) y 18.5 casos por 100.000 habitantes (12 a 23 meses). El 40% de estos casos
se producen en menores de 6 meses; las manifestaciones invasoras ms frecuentes son las
neumonas (45%) y meningitis (31.8%), las cuales se agrupan en un 81% antes del primer
ao de vida. La letalidad en los menores de 6 meses alcanza al 48%. Los serotipos
predominantes en Chile en menores de 5 aos para enfermedad invasora son: 14 (15.7%), 5
(15.7%), 1 (13.6%), 6A/6B (9.6%), 19F (4%) y 23F (3.5%). Anualmente se producen
aproximadamente 868 casos de ENI en Chile, segn datos del ISP para el perodo 2007 al
2010. Entre Enero y Junio del 2011, en menores de 14 aos, los serotipos predominantes en
meningitis son el 14, 18C y 23F; y en sepsis existe un claro predominio del serotipo 14,
seguido por el 6B, 1, 6C y 19A. La incidencia de ENI aumenta en poblacin con trastornos
inmunitarios de ndole anatmica y/o funcional, adems de complicar frecuentemente a las
neumonas graves por virus influenza.
Reservorio. El nico reservorio es el hombre, como flora habitual de la rinofaringe. En Chile
se estima que ms del 80% de los lactantes que asisten a jardines infantiles se encuentran
colonizados por neumococos (portacin nasofarngea), entre un 30 y 60% de preescolares, 20
a 30% de los escolares y un 15 a 20% de los nios mayores.
Mecanismo de transmisin. Persona a persona por las secreciones respiratorias.
Vacunas antineumoccicas.
La OMS sostiene que se requieren como una prioridad nacional vacunas antineumoccicas
para su aplicacin en programas extendidos, enfocados en poblaciones susceptibles de alto
riesgo. Las caractersticas de estas vacunas estn definidas por la OMS, teniendo como
objetivo estandarizar su calidad, rendimiento y adaptacin a los esquemas nacionales. Para
tal efecto se dispone de tres vacunas, una PPSV23 y dos conjugadas (10 y 13 valentes).
23
24
25
ya que la cobertura es similar para los dems serotipos, considerando que existe proteccin
cruzada entre el 6B y el 6A y la pobre eficacia de la vacuna PCV13 contra el serotipo 3, no
otorgando relevancia clnica. En Chile 19A da cuenta de cerca de un 4% de los casos. La
cobertura sobre HiNT est dada slo por PHiD CV. La intercambiabilidad desde PCV 7 a las
nuevas formulaciones est demostrada para PCV 13 y discutible en el caso de PHiD CV.
Efectos secundarios son vacunas con muy buenos perfiles de seguridad. Entre el 7% y el 23%
de vacunados presentan manifestaciones locales leves. No contienen timerosal ni otros
preservantes; utilizan como adyuvante al aluminio. PCV 13 se dispensa en jeringas libres de
ltex.
Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular. No interfieren con la
inmunogenicidad
de
las
otras
vacunas
programticas,
pudindose
administrar
simultneamente con ellas, pero en distintas jeringas y sitios de inoculacin. Nios de 2 a 6
meses: 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, y una dosis de refuerzo a los 12 a 15
meses. Los esquemas de 2 dosis primarias y 1 dosis de refuerzo estn aceptados en Chile,
pero se desconoce su impacto clnico y costo efectividad. La administracin de una dosis
nica de vacuna conjugada en un menor de 3 meses no posee ninguna proteccin contra
ningn serotipo.
Poblaciones especiales. Los nios de pretrmino deben recibir su esquema segn su edad
cronolgica. Los nios de alto riesgo, pero menores de 24 meses se vacunan semejantes a los
sanos. En aquellos mayores de 24 meses se puede asociar PPSV23 8 semanas despus de
haber completado esquema con PCV 13. En caso de esplenectoma, inmunosupresin y/o
implante coclear electivo, se sugiere completar esquema al menos 2 semanas antes de la
ciruga. Nios que cursaron con ENI deben completar su esquema vaccinal acorde a su edad y
condicin mrbida subyacente. La vacunacin con una dosis de PCV 13 en nios de 6 a 18
aos est sugerida en casos de alto riesgo de ENI, como son anemia falciforme, VIH, otras
condiciones de inmunosupresin, implantes cocleares, fstulas de lquido cefalorraqudeo,
independiente de si hubiesen recibido anteriormente PCV 7 o PPSV23.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a algn componente de la vacuna, incluyendo las
protenas transportadoras.
Interacciones. Se pueden administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario
de inmunizaciones sistemticas.
3. VACUNAS ANTI PERTUSSIS (COQUELUCHE)
Agente. Bordetella pertussis es el agente causal de la coqueluche o tos ferina, enfermedad
respiratoria que afecta gravemente a neonatos y lactantes pequeos aunque es una
enfermedad molesta a toda edad. B. pertussis es un bacilo Gram negativo aerobio que posee
varios componentes, entre los que destacan la toxina tosferinosa (TP); la hemaglutinina
filamentosa (HAF), la pertactina (PER) y las fimbrias o aglutingenos (AGG) 2 y 3.
Epidemiologa. La coqueluche es una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas,
siendo los lactantes menores de 6 meses los ms susceptibles, estimndose que el 75% de
los casos en nios menores de un ao tienen un adolescente o adulto familiar que lo contagi,
ya que la inmunidad natural no es definitiva. En Chile la tasa de morbilidad es de 7,77 casos
por 100.000 habitantes con una letalidad promedio de 8 casos al ao durante la ltima
dcada.
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Se requiere una cobertura mayor al 85% para reducir el nmero de casos en nios, por lo que
se han planteado diversas estrategias programticas entre las que estn incluirlas como
refuerzo universal en adolescentes y adultos o a grupos especficos como personal de salud y
de guarderas infantiles o enfermos crnicos cada 10 aos, pero una de las ms aceptadas
sera la estrategia de capullo, que consiste en inmunizar al entorno familiar de los recin
nacidos y menores de 6 meses, personal de salud y salas cuna, de manera de proteger al
grupo con mayor morbimortalidad, lo que disminuira en 70% la incidencia en este grupo.
Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa). Se mantiene la misma indicacin
que la vacuna antipertussis de clulas enteras para los menores de 5 aos. La Global
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Seguridad. Las vacunas anti H. influenzae b son seguras, pueden producir una mnima
reaccin local: dolor y eritema en el sitio de la inyeccin. Como se usan en preparados
combinados, los mayores efectos adversos locales y sistmicos observados son atribuibles a
los antgenos DTP.
Indicaciones. En todo lactante, a partir de los dos meses de vida. Est indicada adems en
nios, ms all de la edad de la lactancia, que presentan defectos inmunolgicos
(principalmente inmunidad humoral y fagocitosis) y no han recibido la vacuna con
anterioridad.
Esquema de aplicacin. Tres dosis en el primer ao de vida, espaciadas en 60 das, con
revacunacin en el segundo ao. Administracin intramuscular. Usualmente se administra en
conjunto con otras vacunas del lactante: DTP + polio + hepatitis B. Razones econmicas han
llevado a algunos pases a administrar slo la vacunacin en el primer ao de vida, entre ellos
Chile, en coincidencia con lo cual an persisten casos de infecciones invasoras por H.
influenzae b en lactantes mayores.
Contraindicaciones. Limitada a aquellas personas con antecedente de alergia (= anafilaxia)
conocida a uno de los componentes de las vacunas conjugadas.
5. VACUNAS ANTIGRIPALES
Agente. La gripe o influenza est producida por varios virus con genoma ARN que pertenecen
a la familia Orthomyxoviridae. Hay tres gneros de virus gripales: el A y B constituyen el
gnero ms importante, el C y el "Togoto-like" tienen escasa importancia patolgica. El
gnero A y B est constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente
humano, muy sensibles al medio ambiente. En su envoltura lipdica se encuentran las
glicoprotenas que caracterizan los antgenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y
la hemaglutinina (H). Los antgenos internos los constituyen una nucleoprotena, la protena
M1 y la protena M2. La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos,
habitualmente todos los aos y durante los meses fros, en instituciones cerradas y en
condiciones de hacinamiento, ya que la transmisibilidad del virus es una de las ms altas de
todas las infecciones humanas con una tasa de ataque anual del 15 al 42% en preescolares y
escolares. Las cepas o subtipos H1N1 y H3N2 son de importancia humana. Slo el virus
influenza A produce cambios antignicos, con acumulacin de mutaciones en H y N (drift) y
captacin de H o N novel desde subtipos (shift), lo que puede dar origen ocasionalmente a
pandemias, con elevada mortalidad. Su incubacin puede durar de 1 a 4 das, con una media
de 2 das. La clnica comienza de forma abrupta, sin prdromos. La transmisin es
exclusivamente interhumana con atenta vigilancia a los comportamientos de nuevos virus
mutantes. La nica fuente de infeccin es el hombre enfermo o portador de formas
paucisintomticas. La transmisin ocurre siempre por mecanismo areo directo, dada la
labilidad del virus en el medio ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los
nios es muy alta (40% en los preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la
enfermedad al resto de la comunidad, ya que excretan ttulos muy altos de virus durante un
periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los nios tiene un impacto muy importante en
la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del adulto. El perodo de transmisin abarca
desde el da previo hasta 5 das despus de la aparicin de la sintomatologa o ms en los
nios.
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Efectos secundarios. Son poco importantes, consistiendo en reacciones locales, como dolor,
inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das.
Ocurren en un 5% de los vacunados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros,
malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en
vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o
anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la
vacuna, en especial a las protenas del huevo. En las cepas de vacunas que contienen
hemaglutinina porcina se describieron casos de sndrome de Guillain-Barr, sin embargo, esto
no se ha replicado con el desarrollo de las nuevas vacunas antigripales. Durante la pandemia
H1N1 del 2009 se detect un pequeo exceso de casos en la cohorte de vacunados versus los
no vacunados, sin embargo la recomendacin global es que en el balance de riesgo/beneficio
se debe vacunar a la poblacin.
Contraindicaciones. Las personas que han presentado una reaccin alrgica severa a
cualquier componente de la vacuna. Las personas que han tenido una reaccin severa
despus de haber recibido una dosis de vacuna contra la influenza Adems de las generales
de las vacunas hay que sealar las siguientes: anafilaxia severa a las protenas del huevo;
nios menores de 6 meses; embarazadas durante su primer trimestre. La lactancia no
constituye una contraindicacin para la vacunacin frente a la gripe. Debe evitarse la
vacunacin de los individuos en los que existan antecedentes de aparicin de un sndrome de
Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la administracin vacuna antigripal.
Temporalmente no es recomendable vacunar a personas cursando una enfermedad aguda
severa. Los pacientes que han recibido gammaglobulinas intravenosas deben esperar 12
semanas para recibir la vacuna.
Interacciones. Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se
aplique en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden
presentar una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la
vacunacin hasta que la terapia inmunosupresora se discontine.
Bibliografa
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