Patologa de laringe

Disfonas es una patologa frecuente. Variedad de gravedad en cuadro.

Respiratoria

Funciones
Laringe

Comunica
desde hipofx
hasta entrada
de trquea

Centros
nerviosos
controlan
funcin

Paso de aire
Funcin refleja
(involuntaria)

Cuerdas
vocales falsas y
verdaderas

Protectora

Repliegues
periepiglticos

Medializacin
de laringe

Por aduccin
evitan paso de
alimento o
secreciones a
va area

Conduce aire
inspirado hasta
alveolos

Voz

Movimientos de
cuerdas
vocales

Abduccin
Aduccin

Anatoma
Estructura
cartilaginosa
Ubicacin: Lnea media y suspendida desde hueso
hioides unin por memb. tirohioidea
Esqueleto
cartilaginoso
Epglotis
Nace y se
inserta en
tiroides
Funcin
protectora

Tiroides
Ms grande

Se separa de
cricoides por
memb.
cricotiroidea

Cricoides
nico que
Forma anillo
completo

Ms ancho
por delante

Sesamoideo
s

Aritenoides
Funcin
vocal
Movimientos
rotatorios
sobre
cartlago
cricoides

Forma de
pirmide
con
apfisis
vocal
Insercin
ligamentos
vocales

Abran o cierren
cuerdas vocales

Apfisis
muscular

Funcin
residual

Inssercin
m. cricoaritenodeo
lateral y posterior

Msculos intrnsecos: los ms importantes, son 8 ms o menos a cada lado y 16 en total.

Cricotiroideo

Cricotiroideo lateral

Cricoaritenoideo
posterior

Cara anterior del cricoides a cara inferior del tiroides

Desde el cricoides hacia la cuerno inferior del tiroides

Desde la cara posterior del cricoides hacia la apfisis muscular del
aritenoides.
nico con funcin de abduccin
Al contraerse: apfisis aritenoides rota sobre su eje se abre cuerda
vocal

Cricoaritenodeo lateral

Desde la parte lateral del cricoides hacia la apfisis muscular del

aritenoides.

Tiroaritenoideo lateral y
Tiroaritenoideo superior

Msculos de las cuerdas vocales.

Interaritenoideo

Ariepigltico

Entre ambos aritenoides

Fascculos diagonales y rectos que permiten juntar ambos cartlagos
tiroideos
Va desde el aritenoides hacia el cartlago epigltico.
Descenso epigltico en deglucin

N. Laringeo
superior
(n. mixto - 2
ramas)

Rama que
penetra mem.
tirohioidea
Rama que
inerva m.
cricotirideo

Sensibilidad a
zona suprogltica
Reflejos de funcin
protectora

Sensibilidad de parte baja de

laringe

Inervacin
(N. Vago)

Inerva todos los

mculos
N. laringeo
inferior o
recurrente

NO el m.
cricotiroideo
lateral

Derecho (da
vuelta por
subclavia)

Sube a inervar
laringe

Izquierdo (da
vuelta por
debajo de
cayado artico)

Ubicacin a nivel
del trax lo
expone a lesones

Compromiso
vocal o Parlisis

Cuerda vocal
falsa o bandas
ventriculares
Contienen
msculo

Cuerdas
vocales falsas y
verdades

Ventrculos de
la laringe
Ente cuerdas
vocales

Msculos
intrnsecos
"tiroaritenoideo
medial

tiroaritenoides
superiores
Sin utilidad fonetaria
Funcin protectora

Cuerdas vocales
verdaderas

Mucosa forma
pliegues

Funcin referencial
Glotis sin irrigacin
linftica

Divisin
Origen embriolgico

Supra y subglotis SI

Lmite anterior y el
borde de las cuerdas
vocales

Supraglotis

Glotis

Ms posibilidad de diseminacin
metastsica
Desde el borde del
fondo de ventrculo
hacia arriba
Desde el borde libre de
las cuerdas vocales

Funcin fonatoria
Subglotis

Hasta borde inferior de

cricoides

Traqueostomia

Abertura de
trquea

Urgencia

No cx de
urgencia

Forma veloz
de acceder a
va area

Establecer
va
alternativa

Proteger o
asegurar va
area (ej.
obtruccin)

Membrana
cricotiroidea
zona palpable

Desde 2,3,4
anillo
traqueal

Cercana a
cuerdas
vocales

Sacar
cartlago y
meter
cnula

Estenosis y
cicatrices de
cuerdas o va

*En cara anterior de la trquea est la tiroides que puede sangrar por ser una zona altamente
irrigada.

Fuente de
energa

Pulmones y
caja torcica

Depende de flujo y presin

espiratoria

Vibracin de
estructuras
Oscilador

Cuerdas
vocales

Requiere indemnidad de
mucosa / estructuras
Epitelio sobre
capa laxa

Epitelio
escamoso
Superficial

Depende de
tono de voz

Voz

Laxa

Submucosa
Profunda

Frecuencia de
vibracin

120 - 130 Hz hombres

200-220 Hz mujeres
Se amplifique frecuencia e
intensidad

Resonador

Supraglotis,
hipofaringe,
boca, nariz

Genera timbres
distintos

*Pacientes con miastenia gravis (dificultad muscular) voz muy apagada

*Desnutricin Severa sin masa muscular necesaria no genera presin adecuada cansancio

Actividad muscular

Tensin de
cuerdas

Emitir distintas
frecuencias de voz

Depende de control
neurolgico

Cualquier afectacin

Neuromuscular
Estructural
Obstruccin

Disfona
(ms comn)

Cancer requiere
progresin de tumor

Disfona

A n a m n e s is

Motivo de consulta

Voz cambia de tonalidad

cmo parti?
Brusco en parlisis
larngea

Afona (prdida total de

voz) RARO
Fatiga al hablar, voz no
le sale con fuerza

Carraspeo o sensacin de
cuerpo extrao

Sntomas aspirativos "se

trapica"

Disnea

Operaciones
previas
Factores
descencadenantes

Factores
emocionales
Hbitos (OH, tabaco)

Presencia de hipoacusia

Estudio

*comn parlisis farngea en tiroidectoma

Infecciones previas

Genera alteracin
de voz

Timbre puede indicar

Escuchar voz

Plipos
Parlisis

Ndulos

Espejo larngeo y
luz frontal
Baja la
lengua

Diga letra E
Laringoscopa
indirecta

Reflejo de
cuerdas vocales

Nios poco
cooperadores
Adultos con
mucho reflejo

Pacientes difciles

Lidocana 4 - 2%

Anatoma
complicada
Aparto costoso

Paciente puede hablar

y cantar

Nasofibrolaringoscopa
Podra generar naseas

Examen de Faringe

Electromiografa

Se introduce por nariz

No se produce
reflejo
Anestesia
tpica

Sumatoria de disntos
movimiento del ciclo
ondulatorio

Destellos de luz a distintas

frecuencias

No boca para No
alterar movimiento
cuerdas vocales
Se ve como un
movimiento
continuo

Estroboscopa
(No HBV)
Efecto estroboscpico
Efecto ptico producido
al iluminar con
destellos, objetos de
movimientos peridicos
y veloces

Se ven lesiones no
apreciadas de otra forma
Se introduce
tubo rgido
Completo
Laringoscopa
directa

Evitar lengua suba

Aritenoides no bajen

Visin completa
de cuerdas
vocales

Anestesia

No en consulta

Dolor
Reflejo

Radiografa
lateral

Evaluar obtruccin/ dismunucin flujo de aire

Nio con estridor inspiratorio
Dao neurolgico

Radiografa

Tumores

Al encontrar parlisis vocal

izquierda

Buscar lesin
de trax

Pa to lo g a

O rg n ic a

Fu n cio n a l

O rg n ic a d e
b a s e fu n c io n a l

ORGNICA CONGNITA:

Nio no
habla
hasta 10
meses

Manifestacin:
Estridor
larngeo
congnito
inspiratorio

RARO:
hemangioma
subgltico, membranas
intercordales, estenosis
subglticas congnitas

90%
laringomalacia
10% parlisis
cuerda vocal

*En obstruccin bronquial es espiratorio. En caso de ser traqueal puede ser inspiratorio y/o espiratorio.
Laringomalacia (+ importante)

Inmadurez
neuromuscular

Flacidez de
msculos y
cartlagos

No logran
abrirse en
inspiracin

Colapso
supraglotis y
aritenoides

Estridor

7 - 10 das de nacido
Intermitente e intensidad variable
Mayora leve sin complicacin de obstruccin
Mejora espontnea entre 12-18meses
Desaparece al extender el cuello
Aumenta cuando est acostado o llora

Nasofibro-laringoscopa

Se ve epglotis en omega (forma de U)

No para confirmar
Lesiones simultneas en 15% (parlisis cuerda vocal)
Descartar otras causas RARAS (se tratan)

Sntomas obstructivos

Tratamiento

Estridor

RAROS
Traqueotoma
Supraglotoplasta - disminuir el colapso
NO hacer ciruga sin sntomas obstructivos - puede estenosar zona
Traqueostoma, nio madura y se sana laringomalacia --> se saca

*Estridor se produce al inspirar: los aritenoides y otras estructuras colapsan y se meten hacia la va area

Hemangioma subgltico:

Alta probabilidad
con Hemangiomas
faciales + estridor

Buena respuesta con

propanolol oral
sistmico

Disminuye tamao
no es necesaria
ciruga

Membrana intercordal: dependiendo de su extensin va a variar el grado de obstruccin

que produzca.
ORGNICA INFLAMATORIA Laringitis aguda, laringitis crnica inespecfica y especfica,
Laringitis por RGE.
Laringitis aguda: + frecuente
Congestin nasal + Rinorra
Astenia + Fiebre
Ms frecuente

Empieza con disfona

y odinofagia

Viral

Resolucin
espontna 3 - 5
das

Reposo vocal

Manejo

Antiinflamatorio
Humedificar va area

Ms doloroso y
TOS
Astenia + Fiebre ms
alta
Pneumococo,
streptococo,
estafilococo
Sobrinfeccin
bacteriana

Elimina secrecin
purulenta
Estridor,
Disfona

Nasofibrolaring
oscopa

Les cuesta
vibrar
Inflamacin / Edema cuerdas
vocales
Secrecin y
exudado
Igual al viral

Manejo
Antibiticos

Amoxi o
amoxiclavulanico

Epiglotitis
(obstruccin
severa)

H. Influenzae
(RARO lactantes y
nios)

Fiebre alta,
dificultad
respiratoria
con xialorrea

"Signo del
dedo" en Rx

Urgencia:
Intubacin
Inflamacin
severa traqueotoma

Laringitis Crnica inespecficas: ms frecuentes.

Inflamacin difusa
permanente

Abuso vocal
(profes, OH,
fumadores, alrgicos,
foco infeccioso*,
RGE**)

Multifactorial

Tratar factores
causales

*foco infeccioso vecino que presente descarga posterior puede irritar cuerdas vocales. **Terapia antirreflujo an
con RGE sin sntomas porque igual pueden afectar cuerdas vocales. La mayora de los pacientes que tienen
laringitis crnica por reflujo no tienen acidez, ni dolor retroesternal, etc. Ms del 60% de los pacientes tienen un
reflujo mnimo, de pequeas cantidades, que no produce los tpicos sntomas de acidez, pero es un reflujo que
puede llegar hasta muy arriba. Es como un goteo que se produce a nivel de la supraglotis y se produce esto .

Laringitis permanente
Sntomas

Tos
Exacerbacin
Secreciones costrosas

Simple

Inflamacin

Formas
Biopsia de todo
epitelio escamoso de
cuerda vocal

Hiperplsicas

Descorticacin de la
cuerda vocal

Epitelio vuelve a crecer con

caractersticas normales

Hiperplasia
Sin respuesta a
correcin de factores

Probabilidad
Carcinoma In situ

Cancer in situ

NFLC
Leucoplaquia

Cncer invasor

Eritroplaquia,
Lesiones pigmentarias
o lcera

Cncer hasta
demostrar lo contrario

Laringitis crnica especfica

(RARO)

Buscar segn contexto de

paciente

Disfona crnica
matinal
Sensacin cuerpo
extrao

Laringitis por RGE

(frecuente)

TBC, sfilis, patologas

autoinmunes

Eritema en
comisura posterior
(zona
interaritenoirdea)
Mayor relacin con
esfago

Tratamiento
Antirreflujo

Orgnicas traumticas y Post Ciruga:

Post intubacin prolongada: probablemente la ms frecuente.

Intubacin

Presin laringea
y traqueal

Falta de
irrigacin en
puntos de
contacto

2 -3 das
alteracin
mucosa

Disfona o
dificultades
respiratorias

Estenosis en
va

7-10 das
necrosis,
lceras,
granulomas

Para ms de 7-10 das intubados traqueotoma es una buena opcin Proteccin de laringe.

En caso de
Granulomas

Hay que
Disminuir
inflamacin

Reposo vocal,
humedificar,
iso AB, tto
RGE

Si no se
reducen

Los
granulomas
se organizan
y fibrosan

CX

*Post operatorio, evitar continuacin de inflamacin paciente hable poco, no fume, trate
de estar en ambientes hmedos, se le deja antibiticos porque probablemente hay una
infeccin, se evita el reflujo.

Complicacin

Traumas

Intubacin

Post ciruga

Patologa tumoral benigna

Hemangioma
menos frecuente que papilomas.
Un poco ms frecuente en RN.

Papilomas
ms frecuentes
cada vez se ven menos.
virus papiloma

Luxacin,
Estenosis de
aritenoides

Tiroides
Cardiotorcica

Cx de secuelas
pueden quedar
remanentes

Cx lser (Menos
recicatrizacin)

Compromiso n. larngeo
(izq - corazn)

Lactantes

Forma juvenil

No se sabe forma
de contagio
Desaparece en
pubertad
Persistente
Lesin premaligna si no
desaparece
Disfona

Papiloma

Adulto

Sntomas
Estridor

HOY: lser

Tratamiento

Inyectar cidofovir

Buena respuesta

Mltiples

Extirpacin de
papiloma

Cicatriz puede
estenosar zona

Lesiones
nicas
Virus puede
diseminarse

Carcinoma epidermoide

70%
Glotis
Disfona precoz
Dg tardo
Peor pronstico

Asociado a
tabaco y OH
Localizacin

Irrigacin
linftica
Supraglotis

Metstasis
cervical

Disfona
Sector amplio

Disfagia

RAROS

Tardos

Subglotis
Disnea
Mejora 90-95% a 5
aos

Glotis
Sobrevida
No Glotis

60% dependiendo de
localizacin

*El cncer puede partir en glotis, pero si no se diagnostica a tiempo se puede extender a la
supraglotis.

Tumor maligno
BIOPSIA

Etapificar

10%
probabilidad

Descartar
cncer
sincrnico*

Si hay
compromiso
cervical pensar
en metstasis

Ms frecuente:
Hgado, hueso

Endoscopa alta
y buen examen

Rx tx y estudio
abdominal

*Por ejemplo, si hay un cncer de laringe, en un 10% de los casos puede haber adems un cncer en otra rea.

Laringitis crnica inespecfica

leucoplsica y Fuma

Aumento
volumen cuerdas

Papilomas

&

Disminuir
movilidad

Biopsia

Disfona

GLOTIS Avisa
temprano

Disfona
de ms
de 15
das

Ciruga: Extirpacin
lesin

Tratamieno

Glotis

Radioterapia
exclusiva para
tratar lesin
localizada
Depende de
paciente
Sobrevida no
supera 60%

OH,
fuma

Independiende de
tratamiento
SIEMPRE MALO

Supraglotis
No volver a hablar
Laringuectoma
(Don Miguel)
Radio
quimioterapia

Patologa neural: parlisis

Sospechar
y derivar

Sobrevida 95% a 5
aos

Respirar por tubo

traqueostoma

50 - 60
aos

Alteracin de
inervacin
motora de
cuerda vocal
Centrales

Infarto
cerebral
Tumor
Cerebral
Disfona
larngea
Parkinson
ELA, EMS
Operados de tiroides
& cardiaca

Perifricas
Idiopticas

CA de esfago, tiroides,
mediastino
TBC

En caso de parlisis izquierda Descartar lesin tumoral mediastnica o pulmonar

Posicin en
que queda
cuerda

Paramedial
(cerca de
lnea media)
Forma
intermedia

Pa rlisis

Abduccin

Unilateral

Mejor
pronstico
Resolucin
espontnea
Mal
pronstico
Muy mal pronstico
de recuperacin

Disfona
moderada
Voz bitonal
Disnea
Estridor
Aduccin
Dificultad respiratoria
Habla bien

Bilateral

Disfona
importante
Abduccin

Afona
algunos casos
Sntomas
aspirativos

Parlisis
Unilateral

Se mueve solo
una cuerda

Compensacin
lado no
afectado

Se acerca lo
ms posible a
la otra

Terapia
cornitrica
o fonitrica

Mejorar
funcin de
cuerda NO
comprometida

Se escapa aire
y no se produce
presin
necesaria

Hiato amplio

No vibracin de
mucosa

Disfona

Llegue ms
all de lnea
media

Cuerda se
fatiga

Lesiones
secundarias

Reinervacin

Anastomosis del n.
hipogloso con n. larngeo

Mejorar funcin de
cuerda vocal

Estas cirugas estn planteadas, pero no son habituales y los resultados no son muy buenos.

Tiroplasta
s

Cx del marco
larngeo

Se abre cartlago
tiroides

Aumentar
volumen o
desplazar a lnea
media la cuerda
paraltica

Se colocan
materiales entre el
cartlago y cuerda
para empujarla

Cuerda
vocal
opuesta
menos
trabajo

Cierre
gltico para
produccin
de VOZ

Se inyecta grasa o
materiales
artificiales con
laringoscopa directa

Sin inervacin la cuerda vocal se atrofia y se pone ms arqueada, ms delgada, etc.

TRASTORNOS FUNCIONALES

Alteracin por tcnica vocal

inadecuada

Evaluar

Depende de trabajo
Factores psicolgicos
Estrs (tensin muscular
alterada)

Tratamiento: Foniatra**

Paciente tosa
Toser indica que no hay
problema de aduccin

Alto % de recuperacin
Kine de cuerdas vocales
Ejercicios vocales, posicin,
cuello
Mejorar musculatura
intrnseca

PATOLOGA ORGNICA DE BASE FUNCIONAL.

Si la patologa funcional dura mucho tiempo y no se trata, determina que aparezca una
lesin orgnica. Las tpicas lesiones son:
Ndulos de cuerdas vocales. Frecuente
Fuerza en
cuerdas
vocales

Roce y calor

En unin del
1/3 anterior de
la cuerda y los
2/3 posteriores.

Edema para
disipar calor

Organizacin
de edema

Bilaterales*

Ndulos

*Si se observa una lesin unilateral, probablemente no es un ndulo.

Operacin ndulos
(90% no requiere)

Mejora por poco tiempo

disfona regresa sin

correccin de problema
de base - Hacer foniatra

Plipos de cuerdas vocales. Las cuerdas vocales no alcanzan a juntarse para generar la
presin adecuada, por lo tanto la cuerda donde est la lesin no va a vibrar mucho
Cx inmediata con Plipos grandes. Extirpacin con posterior Foniatra.
Edema de Reinke.

Depsito de
mucopolisacrido
s bajo epitelio
escamoso

Mujeres
fumadoras

Edema

Terapia vocal y
disminuir tabaco

Se abre mucosa y
se aspira material
mucoide

Sin resultado, se
hace Cx

Granulomas y lceras de contacto. Al forzar la voz se produce contacto entre las

cuerdas genera roce e irritacin pequeos granulomas y lceras.
**Las sesiones de foniatra duran una hora y luego se dejan indicaciones, el paciente tiene que hacer tareas y la
mayora de ellos no las hace y como resultado, una terapia que debera durar 2 meses, se posterga por 1 ao y
el paciente sigue con disfona. Si la foniatra no resulta, a veces hay que considerar la ciruga.

.
Laringoscopa
directa

Permite
introducir
instrumental y
pinzas especiales

Se saca lesin

Para biopsia se
saca muestra con
mismo
instrumental

Lesin en epitelio escamoso no hay problema

Lesin se profundiza (submucosa, ligamento, msculo de cuerda) genera cicatriz
ms disfona.
Cirugas superficiales re-epiteliza no deja problemas
Cicatriz intercordal: se genera al operar ambas cuerdas al mismo tiempo. Se da
sobretodo en la parte anterior. Se evita hacer ciruga en ambas cuerdas al mismo
nivel al mismo tiempo.
LO MS FRECUENTE

Si hay un lactante con estridor laringomalacia

Si hay un nio de 5 aos con disfona, puede haber una membrana intercordal, un
surco (pequea depresin dentro del epitelio escamoso de la cuerda vocal), una
papilomatosis. Lo ms frecuente es la disfona msculo-tensional
y como
consecuencia ndulos en los tpicos nios gritones y enrgicos.
Alrededor de los 15 aos hombre considerar de la muda vocal Cambia el
tamao y el grosor de la musculatura de las cuerdas vocales.
Si consulta un adulto joven puede haber disfona msculo-tensional, laringitis.
En el adulto disfona msculo-tensional, laringitis crnica, parlisis cordales,
tumores.
En el adulto mayor pensar en tumores o presbifona cuerdas vocales se
atrofian con la edad y esa disminucin de la masa muscular hace que se vuelvan
ms dbiles, que se fatiguen con facilidad.