Historia Clnica

1.

Datos de filiacin

Nombre:

Lugar de nacimiento:

Edad:

Lugar de residencia:

Sexo:

Religin:

Raza:

Grupo sanguineo:

Fecha de nacimiento:
2.
a.

Antecedentes Heredo Familiares:

Padre:

b.

Madre:

Edad:

Edad:

Escolaridad:

Escolaridad:

Profesin u oficio:

Profesin u oficio:

Tabaquismo: + / -

Quin cuida al nio:

Alcoholismo: + / -

Tabaquismo: + / -

Enfermedades actuales: SI / NO

Alcoholismo: + / -

Alergias:

Gestas:

0 1 2 3 4 5 6

Paras:

0 1 2 3 4 5 6

Abortos:

0 1 2 3 4 5 6

Cesreas:

0 1 2 3 4 5 6

Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:
c.

Abuelos paternos:

d.

ABUELO

ABUELA

Edad:

Edad:

Tabaquismo: + / -

Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Enfermedades: SI / NO

Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Alergias:

e.

f.

Abuelos maternos:
ABUELO

ABUELA

Edad:

Edad:

Tabaquismo: + / -

Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Enfermedades: SI / NO

Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Alergias:

Hermanos:

g.

Otros familiares:

Edad:

Conviven en la misma casa:

Sexo:

Enfermedades:

Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Alergias:

h.
3.

Antecedentes Personales No Patolgicos:

i.
j.

Producto de que nm. De gestas:

k.

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________

l.

Tomo algn medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________

m. Se tomaron ecografas o registros:

SI / NO ________________________ Cuantas _______________

n.

Hubo sufrimiento fetal:

SI / NO ____________________________________________________

o.

Culminacin: _______________________________________________________________________

p.

Semanas de gestacin:

q.

Duracin del trabajo de parto: ____hrs.

r.

Parto eutcico o distcico:

s.

Motivos de cesarea: __________________________________________________________________

t.

Lloro el producto:

u.

Respiracin del producto:

NORMAL / ANORMAL

v.

Complicaciones neonatales:

SI / NO ___________________________________________________

w.

Se dio de alta junto con la madre:

SI / NO ______________________________________________

x.

Da de onfalorrexis:

Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

a.

Alimentacin:

1____

2____

3____

4_____

____DIAS

SI / NO

____ DIAS,

y.

Cuantas veces se alimenta al dia:

z.

Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________

aa. Inicio de leche: __________________________________________________________________

ab. Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
ac. Cuando hubo el cambio a leche entera o de transicin:
ad. Edad de ablactacin:

_____ meses

ae. Con que se ablacto: _______________________________________________________________

af. Alimentacin actual: ______________________________________________________________
ag. Usa bibern o vaso: SI / NO ___ mese

vaso ____: SI / NO ___ meses, chupn: ____: meses

ah.
ai. Inmunizaciones y fechas de estas
aj. VACUNA
an. BCG
0

ak. FECHA
ao.

ar. SABIN 0 2 4 6
as.
av. PENTAVALENTE 2 4 6 aw.
az. DPT
2 4 aos
ba.
bd.

al. VACUNA
ap. TRIPLE VIRAL (SRP)

am. FECHA
aq.

1 6 aos
at. ANTISARAMPION
ax. Td 12 aos
bb. HEPATITS B 2 4

au.
ay.
bc.

be. Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________

bf. Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
bg. Edad de denticin: ________________________________________________________________
bh. Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________
bi.
b.

Desarrollo psicomotor:

d.

Levantamiento de cabeza: ______________

c.

e.

Sostenimiento de cabeza: ______________

Sonrisa social: _______________________

f.

Se sent solo: _______________________

k.

Integracin del lenguaje: _______________

g.

Se par con ayuda: ___________________

l.

Control de esfnteres: _________________

h.

Gate: _____________________________

m. Inicio al jardn de nios(as): ____________

i.

Camin: ____________________________

n.

Primaria: ___________________________

j.

Inicio del lenguaje: ___________________

o.

Aprovechamiento escolar actual: ________

p.
q.

Casa:

w. Donde duerme el nio: ________________

r.

x.

Con quin duerme el nio: _____________

___________________________

y.

(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*

s.

Servicios de

z.

Tiene peluches:

SI / NO

Agua

SI / NO

aa. Colchas de peluche:

SI / NO

Cuantas habitaciones y para cuantas personas:

Luz

SI / NO

ab. Mascotas:

Gas

SI / NO

/ NO

Drenaje

ventilacin:

t.

Donde tiran la basura: _________________

u.

Hay pavimentacin en la calle:

ac. Alfombras o tapetes:

SI / NO

ad. Cantidad de polvo en la casa:

SI / NO
SI / NO

v.
4.

af. Plagas:

SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO

ag.

Antecedentes Personales Patolgicos:

ah.

Quirrgicos.

ai.

Traumatismos.

aj.

Transfusionales

ak.

Alrgicos

al.

Infecto-contagiosos.

5.

ae. Cantidad de humedad en la casa:

SI

Motivo de consulta:

am. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------an. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Padecimiento Actual:

ao. Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos:
ap. Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
aq. Excreta acuosa: SI / NO
ar. Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
as. Tos: SI / NO
at. Rinorrea: SI / NO
au. Erupciones: SI / NO
av. Dificultad respiratoria: SI / NO
aw. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ax. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ay. Evolucion;
az. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ba.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------bb.

Estado actual :
bc. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

bd.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------be. Inicio del padecimiento:
bf. (Semiologa de cada sntoma*)
bg. Dolor agudo o crnico:

SI / NO ____________________________________________________

bh. Sitio: __________________________________________________________________________

bi. Irradiaciones: ___________________________________________________________________
bj. Intensidad: ______________________________________________________________________
bk. Factores causales
bl. Factores atenuantes y exacerbantes:
bm. Medicamentos utilizados:
bn. Resultado de estos:
bo.
bp. Sntomas Generales:
bq. Astenia:
br. Adinamia:
bs. Hiporexia:
bt. Prdida de Peso:
bu.
6.

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:

bv. Respiratorio:

bz.

bw. Problemas al respirar:

ca. Sonidos al respirar:

bx. Respiracin rpida:

cb. Secresiones al respirar:

by. Respiracin lenta:

cc. Color de esputo:

cd.
ce. Cardiovascular:

cj.

cf. Agitamiento: SI / NO

ck. Hipertensin: SI / NO

cg. Cansancio:

cl. Hipotensin: SI / NO

ch. Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO

cm. Soplos cardiacos: SI / NO

ci. Cianosis: SI / NO

cn. Detencin del crecimiento: SI / NO

co.

cp. Digestivo:

cw. Bilis en la excreta: SI / NO

cq. Diarrea acuosa: SI / NO

cx. Frecuencia en evacuaciones: SI / NO

cr. Color: SI / NO

cy. Vmitos: SI / NO

cs. Moco: SI / NO

cz. Forma de expulsar el vomito:

ct. Sangre: SI / NO

da. Cantidad de vomito:

cu. Diarrea slida (estreimiento): SI / NO

db. Consistencia del vomito

cv. Excreta normal: SI / NO

dc.
dd. Genitourinario:

di. Olor:

Color:

de. Poliuria: SI / NO

dj. Frecuencia al orinar:

df. Polaquiuria: SI / NO

dk. Tenesmo vesical: SI / NO

dg. Disuria: SI / NO

dl.

dh. Sangre: SI / NO
dm. Nervioso:

dr. Prdida de fuerza: SI / NO

dn. Hiperactividad: SI / NO

ds. Cefaleas: SI / NO

do. Somnolencia (horas de sueo):

dt. Paresias: SI / NO

dp. Irritabilidad: SI / NO

du. Parestesiasis: SI / NO

dq. Falta de movimiento: SI / NO

dv.

eb.

dw. Msculo esqueltico:

ec. Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma

dx. Falta de movimientos: SI / NO

como la fiebre): SI / NO

dy. Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO

ed.

dz. Contraccin continua de msculos: SI / NO

ee.

ea.

ef.

eg. Piel y Faneras:

eo. Sntomas Generales:

eh. Erupciones (ulceras, fstula, lesiones):

ep. Astenia: SI / NO

ei. Uas:

eq. Adinamia: SI / NO

ej. Pelo:

er. Anorexia: SI / NO

ek. Dientes (color, formacin, deformidades):

es. Ataque al estado general: SI / NO

el. Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin

et. Prdida de peso: SI / NO

cutnea):

eu. Detencin del crecimiento y desde cuando:

em. Glndulas:

ev. Fiebre: SI / NO

en.

ew.

ex. Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos:

ey. BH: Hb.

HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____

ez.

Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______

fa.

Cl

,K

, Na

fb.
fc. Tratamiento Utilizado:
fd. Medicamentos:
fe.
ff.
fg.

Dosis:

fh. Das de administracin:

fi.

Alternativa de medicamentos homeopticos:

fj.

Ultrasonido:

fk. Plantas medicinales:

fl.
fm. Diagnsticos Previos:
fn. De mdicos familiares del IMSS:
fo.
fp.
fq. De mdicos de urgencias:
fv.

fr. De mdicos particulares:

fs.
ft.
fu. O multitratado:
fw.
fx.

gj.

gk.
gl.
gm.
gn.
go.
gp.

gq.

gr.
gs.
gt.
gu.

fy.
fz.
ga. EXAMEN FISICO
gb. SIGNOS VITALES
gc. FC
gd. FR
ge. Temp.
gf. T.A.
gg. PESO
gh. TALLA
gi.
E.G. paciente masculino/femenino de ______que se ve en aparentes buenas condiciones de salud,afebril,estable
hemodinamicamente, se encuentra conciente y alerta ,con una actitud normal no irritable en posicin
decbito,prono,activo y reactivo a estimulos
Piel y anexos; pacte q a la inspeccion no se encuentran signos de palidez,cianosis o rubicundez,piel normotermica.
Cabeza: Normocefalica, cabello de implantacion normal.
Ojos: Pcte con parpados y movimientos oculares sin alteraciones,pupilas isocoricas y normorreactivas,
oidos.simetricos, no alteraciones en pabellones auriculares,Conductos auditivos permeables, sin secreciones,
Nariz; No se observa desviacion del tabique nasal, no secreciones ni oclusiones nasal boca y faringe: Mucosa oral
semihumeda,orofringe no congestivas,lengua humeda de coloracion rosacea con movilidad conservada.
Cuello: Cuello movil,sin masas ni adenopatias,tiroides 0A,pulsos carotideos
Torax y pulmones: movimientos respiratorios simetricos, expansibilidad conservada, extensibilidad y elasticidad
adecuada murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos sin la presencia de
soplos sobreaadidos
Inspeccin : Simtrico.
Palpacin : Expansibilidad y elasticidad conservada.
Percusin : Sonoridad conservada
Auscultacin Cardiaca : Ruidos cardiacos rtmicos, regulares,no se auscultan soplos.
Auscultacin Pulmonar : Murmullos vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: blando ,depresible, no doloroso a la palpacion profunda no presencia de masas ni visceromegalias,puntos
dolorosos abdominales negativos,ruidos hidroareos presentes.
Extremidades, simetricas,pulso perifricos palpables, buena movilidad y sensibilidad, sin presencia de edemas
Neurologico; Paciente alerta,activo a estimulos
Muscular, conservado

gv.ANALISIS DE LOS SINTOMAS

gw.
gx. ANALISIS DE LOS SIGNOS
gy.
gz.FORMACION DE LOS SINDROMES
ha.
hb. ELABORACIN DE UNA LISTA DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS
NECESARIOS PARA CONFIRMAR LOS SNDROMES, Y ANLISIS DE DICHOS
EXMENES
hc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL POR EXCLUSIN
hd. FORMULACIN DE UN ESQUEMA TERAPUTICO