Con dao estructural renal

- IRC
- Enfermedad qustica medular del rin
- Fase diurtica de la Necrosis Tubular Aguda
- Nefropata postobstructiva
Prdidas cutneas
Sudor
Quemaduras
Paracentesis frecuentes y cuantiosas

DESHIDRATACIN
Definicin

Aunque el trmino Deshidratacin se refiere solo a

la prdida de agua, en la prctica mdica el estado de
Deshidratacin (o de Contraccin o Deplecin de
Volumen del Lquido Extracelular) es el cuadro clnico
resultante de la prdida por el organismo tanto de agua Cuadro clnico de la deshidratacin
como de sodio. Las caractersticas del lquido que se

LIGERA: Cuando hay prdidas del 2 % del peso

pierde (proporcin entre ambos y volumen) determinan el
corporal y los sntomas son escasos, solamente
tipo de deshidratacin, su clnica y la actitud teraputica.
hay sed

MODERADA: Cuando ocurren prdida del 6-30

Clasificacin
% del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel

Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen

y mucosas, hipotensin postural, oliguria, prdida
isotnica o deplecin de volumen isotnica): Se
de la turgencia cutnea, obnubilacin, nuseas y
pierden cantidades proporcionales de agua y sodio
vmitos
SEVERA: Prdida de ms del 30 % del peso
(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)

Deshidratacin hipertnica (contraccin de

corporal, hay intensificacin de sntomas previos
volumen hipertnica o deplecin de volumen
hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor Complementarios
Ionograma en sangre: Na disminuido
cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L)

Deshidratacin hipotnica (contraccin de

volumen hipotnica o deplecin real de sodio o
deplecin de volumen hipotnica): Se pierde
proporcionalmente ms cantidad de sales que agua

( Na < 130 mmol/L)

Deshidratacin isotnica. Contraccin de

volumen isotnica, isonatrmica o isosmolar
Causas
Prdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Sin dao estructural renal
- Insuficiencia suprarrenal crnica
- Uso de diurticos (Furosemida)
- Uso de soluciones hipertnicas (NPT)
*

*
*

Na = 40-220 mmol/L
Urea (hay un incremento desproporcionado con
relacin a la creatinina)
Osmolaridad. Normal
Dems complementarios segn la causa

Tratamiento
Identificar cuanto antes la causa y tratarla
Hay que reponer los lquidos y electrolitos:
- LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc
- MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc
- SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc

Esta reposicin debe realizarse con cloruro de

sodio al 0,9 % (solucin salina fisiolgica)
Vigilar estado de conciencia del paciente
Medir diuresis segn el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)

Realizar complementarios necesarios para el

seguimiento segn el estado clnico del paciente
(ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)

Deshidratacin hipertnica. Contraccin de

volumen hipertnica

Correspondencia a: Dr. Moiss A. Santos Pea. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39,

Es la prdida preponderante o exclusiva de agua pura

lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasma
superior a 295 mosm/L. Se produce deshidratacin
intracelular solamente. Es ms frecuente en nios.

de Cienfuegos

Causas
Estados spticos graves con fiebre mantenida y
mala reposicin de agua

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.

Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
Especialista de I Grado en Pediatra. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor
Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos

Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: moiss@gal.sld.cu

Ionograma en orina de 24 h: Cl = 110-250 mmol/L

Coma hiperosmolar
Diabetes inspida
Pacientes con edema cerebral sometidos a
hiperventilacin y deficiente aporte de agua
NPT con concentraciones elevadas de lpidos,

protenas, carbohidratos y deficiente aporte de agua

Cuadro clnico

Sed (aumenta a medida que se incrementa la

deshidratacin)
Sequedad de la piel y las mucosas
Estupor, irritabilidad.

Rigidez nucal e hipertona (ms frecuente en nios)

No hay pliegue cutneo

Oliguria (excepto si es por ganancia de sal)
Hipotensin o shock (rara)

Tirotoxicosis
Administracin exagerada de solucin salina
hipertnica
Prdida de soluciones hipotnicas:
- Diarreas acuosas
- Diuresis osmtica
- Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas

Realizar complementarios necesarios para el

seguimiento segn el estado clnico del paciente
(ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)

Deshidratacin hipotnica. Contraccin de

volumen hipotnica
Se conoce tambin como Deshidratacin
Extracelular o Sndrome de Deplecin de Sal:

Se constata osmolaridad plasmtica < 285 mosm /L

Na plasmtico < 130 mmol /L. Aunque el sodio est
bajo no indica siempre deshidratacin extracelular

Causas
Extrarrenales
Prdidas gastrointestinales
- Vmitos
- Diarreas
- Grandes quemados
Acmulo de lquidos en el tercer espacio
- Pancreatitis
- Peritonitis
- leo paraltico
Renales
Uso de diurticos
Insuficiencia suprarrenal primaria
Enfermedad renal con prdida de sal
Acidosis tubular renal proximal

Complementarios
Hb y Hto aumentados

Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,

potasio disminuido
Calcio srico: Disminuido

Gasometra: Acidosis metablica por eliminacin

de bases

Osmolaridad plasmtica aumentada

Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la

Diabetes inspida
Cuadro clnico

Cansancio, apata, laxitud e indiferencia

Tratamiento

Hipotensin arterial o shock

Debe tratarse la causa

Hipotona muscular y de los globos oculares

Hacer clculo del dficit de agua por las

Pliegue cutneo (poco valor en el anciano)
siguientes frmulas:

Nuseas y vmitos

Calambres musculares
ACT1 x Na1 = ACT2 x
Na2

Cefalea, convulsiones o coma

o

Hiporreflexia

La tendencia a la sed es poca

Dficit de agua = 0,6 x Kg ( Na2-1) / Na 1

Oliguria
ACT = Agua corporal total habitual segn peso
1

ACT2 = Agua actual

Na1 = Na normal en el plasma
Na2 = Na hallado en el ionograma

Esta reposicin debe realizarse con cloruro de

sodio al 0,9 % (Solucin salina fisiolgica)

Vigilar estado de conciencia del paciente

Medir diuresis segn el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)

Complementarios
Hb y Hto elevados
Ionograma: Na disminuido
Densidad urinaria: Disminuida
Osmolaridad plasmtica: Disminuida

Tratamiento
Tratar la causa

Reponer volumen con solucin salina segn estado

hemodinmico, sin olvidar reponer las necesidades

de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/da) y segn el dficit

detectado en el monograma

forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelular

Particularidades de las deshidrataciones

en el paciente peditrico

sodio, el catin extracelular predominante, y por el

Deshidratacin por diarreas en el nio

est determinada en gran parte por la concentracin del

cloruro, el anin extracelular ms abundante que est

La deshidratacin por prdidas hdricas en el curso de

diarreas y vmitos puede ser devastadora en lactantes debido
a su acceso limitado a los lquidos y a que tienen un
recambio del agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas,
comparado con el 5 % que tienen los adultos. Las prdidas
lquidas de la diarrea pueden ser menos evidentes que en los
adultos, pero a veces, son mucho ms intensas. En un recin
nacido, una diarrea no muy grande cada tres horas ocasiona
una prdida de casi el 50 % del volumen lquido extracelular
en un intervalo de 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la
prdida de 8 litros. El problema de la deshidratacin
secundaria a la diarrea se acenta en el lactante malnutrido,
que puede tener dficit crnico de electrolitos y unas
reservas limitadas de caloras. Aunque la teraputica con
lquidos se considera en los pases desarrollados como un
recurso eficaz y sencillo para tratar a un nio con
gastroenteritis y deshidratacin, no est muy difundida en
los pases subdesarrollados, donde de 4 a 5 millones de
nios mueren anualmente de deshidratacin.

ntimamente unido al sodio. La deshidratacin hipotnica

Para el tratamiento de un estado de

deshidratacin es fundamental definir dos aspectos;
por una parte es necesario conocer la intensidad de la
misma, y por otra, el tipo que se establece en
dependencia de los valores de sodio, clasificndose en
isonatrmica, hiponatrmica e hipernatrmica.

efecto final sobre la osmolaridad extracelular es escaso o

Intensidad de la
deshidratacin:
La
intensi-dad del dficit
de
lquidos
se
corresponde con el peso
corporal que se ha
perdido. Las prdidas
rpidas de peso corporal
reflejan prdidas de
lquidos y electrlitos y
no de masa corporal
magra. Esto se aprecia
en la tabla contigua.

Tipo de deshidratacin
El
tipo
de
deshidratacin es un
reflejo de las prdidas
finales relativas de agua
y electrlitos, y se basa
en la concentracin
srica de sodio o en la
osmolaridad del plasma.
Es frecuente que estos
trminos se utilicen de

o hiponatrmica aparece cuando los niveles sricos de

sodio son menores de 130 mEq/L, la deshidratacin
isotnica o isonatrmica se observa cuando la natremia se
encuentra entre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratacin
hipertnica o hipernatrmica es la que cursa con valores
de sodio srico superiores a 150 mEq/L. La
deshidratacin hipertnica puede aparecer cuando los
niveles de sodio son inferiores a 150 mEq/L, si existen al
mismo tiempo niveles anormales de otros osmoles, como
la glucosa en la cetoacidosis diabtica, o el Manitol. En
la uremia, el aumento de urea se difunde bien a travs de
las membranas celulares y pasa al espacio intracelular, su

nulo.
El tipo de deshidratacin tiene una importante
connotacin desde el punto de vista fisiopatolgico,
teraputico y pronstico. Los cambios de osmolaridad en
un
compartimiento
producen
desviaciones
compensadoras del agua, que puede difundirse
libremente a travs de las membranas celulares desde un
compartimento a otro y restablecer la igualdad de
osmolaridad. En la deshidratacin isotnica, el lquido
extracelular es relativamente hipotnico

VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD

DE LA DESHIDRATACIN

Cienfuegos

con respecto al lquido intracelular, y el agua pasa

desde el compartimento extracelular al intracelular. El
dficit de volumen debido a prdidas al exterior se
acenta en esta forma de deshidratacin producto de
esta desviacin. El consiguiente descenso del volumen
de
lquido
extracelular
puede
manifestarse
clnicamente por una profunda deshidratacin que
puede traer colapso circulatorio. En la deshidratacin
hipertnica se produce lo contrario; el agua se
desplaza desde el espacio intracelular al extracelular
para igualar la osmolaridad de esos dos
compartimentos. Esta es la nica forma de
deshidratacin que disminuye significativamente el
volumen intracelular.
Los distintos tipos de deshidratacin pueden
mostrar manifestaciones clnicas diferentes. Los
pacientes con deshidratacin hipotnica pueden presentar
signos de intensa reduccin de volumen y shock. Los
pacientes con deshidratacin hipertnica suelen tener
menos signos de deshidratacin, aunque el volumen de la
prdida sea similar. La piel permanece caliente y tiene
una consistencia pastosa al tacto. Estos pacientes tienen
tendencia a mostrar letargia igual que en las otras
deshidrataciones, pero muestran mucha irritabilidad al
tocarles y tienen hipertona e hiperreflexia. Por otra parte,
existen signos comunes a todos los tipos de
deshidratacin. Los pacientes con acidosis generalizada
debida a las prdidas de bicarbonato por las heces pueden
tener respiracin de Kussmaul; los que tienen
hipopotasemia pueden sufrir debilidad, distensin
abdominal, leo paraltico y arritmias cardiacas. Los
pacientes con hipocalcemia e hipomagnesemia pueden
tener al mismo tiempo tetania, sacudidas musculares y
hallazgos electrocardiogrficos anormales.

Complementarios
Los anlisis de laboratorio pueden ser tiles para
evaluar la naturaleza y la intensidad de deshidratacin
y por tanto para orientar el tratamiento aunque para la
atencin inicial en ciertos lugares, no son
imprescindibles.
Hemograma. Hb y Hto elevados por
hemoconcentra-cin. Si son normales se debe sospechar
anemia de base.
Ionograma. La concentracin de sodio srico
define el tipo de deshidratacin. El potasio srico suele
estar normal o aumentado. La hiperpotasemia suele estar
relacionada con acidosis o con disminucin de la funcin
renal. Puede haber hipopotasemia si hay prdidas fecales
significativas.

Gasometra. Acidosis metablica con hiato

aninico normal.
Urea y creatinina. Pueden estar elevados en la
deshidratacin intensa.

Orina. Densidad aumentada, cilindros hialinos o

granulosos, algunos leucocitos y hemates y 30-100
mg/dL de proteinuria.

Tratamiento
Existe un tratamiento inicial que tiene la
finalidad de expandir el volumen de lquido
extracelular para prevenir o tratar el shock y depende
del grado de severidad de la deshidratacin y de la
disponibilidad de recursos ya que no siempre es
posible contar con una va intravenosa y con las
soluciones necesarias, en ciertos lugares. El manejo
posterior o consecutivo est en relacin con los dficit
existentes y se propone reponer las cantidades de agua
y electrolitos necesarios para el mantenimiento y para
cubrir las prdidas en curso.

Tratamiento inicial
Deshidratacin moderada y severa. Cuando la
deshidratacin es severa los lquidos intravenosos deben
administrarse urgentemente. Esta conducta se conoce
como plan A. Para ello debe utilizarse una solucin
isotnica, cuya composicin sea parecida al plasma. La
solucin salina fisiolgica (0,9 %) o solucin Ringer
lactato son empleadas frecuentemente. Puede utilizarse
una solucin glucosada al 5 % con cloruro y sodio en
proporciones isotnicas. La cantidad a administrar debe
ser 100 mL /kg de peso, la rapidez de infusin depende
de la edad:
Edad

Bolo inicial a 30 mL/kg

Menores de 1 ao
Mayores de1 ao

1 hora
30 minutos

Cantidad
posterior a 70 mL/kg
5 horas
2 horas y media

Cuando existe acidosis metablica intensa, esta

puede empeorar an ms al aadir cloruro con el aporte
lquido inicial y diluirse el bicarbonato; en ese caso
puede utilizarse con la hidratacin 25 mEq/L de
bicarbonato. Despus de la fase de estabilizacin inicial,
el tratamiento de la acidosis metablica con bicarbonato
debe considerarse siempre como una medida
contemporizadora. En general, la acidosis metablica
suele tratarse cuando el pH desciende por debajo de 7,20.
Se puede calcular segn la frmula de Astrup (mEq a
pasar = 0,3 x kg x EB) o por la frmula: Bicarbonato
deseado Bicarbonato medido x kg x K = mEq
necesarios, donde K es la fraccin del peso corporal total
en la que la sustancia administrada se distribuye
aparentemente, tiene un valor de 0,5-0,6. Es bueno
recordar que el bicarbonato al 8 % tiene una
concentracin de 1 mEq por mL por lo que el resultado
del clculo coincide con los mL a pasar, pero si se usa
bicarbonato al 4 % la cantidad a administrar sera el
doble. Es preferible usar el bicarbonato diluido al 6to
molar (6 mL de dextrosa al 5 % por cada mEq de
bicarbonato) y administrarlo en un tiempo de 20 a 30
minutos.
El nio debe ser reevaluado cada 1-2 horas. Las
SRO
(Sales de Rehidratacin Oral) pueden ser administradas a
razn de 5 mL/kg tan pronto como pueda tomar. Si no se

dispone de tratamiento i.v. se debe enviar el nio al

hospital.

Durante el viaje, si este puede beber, hay que ofrecerle

SRO. El aporte de las mismas a travs de una sonda
nasogstrica en una cantidad de 20 mL /kg/hora
durante 6 horas, es una opcin razonable en caso de
que haya toma del sensorio o sea imposible disponer
de una va venosa.
Este tratamiento inicial se administra en cualquier
tipo de deshidratacin, ya sea isotnica, hipertnica o

hipotnica. Nunca se debe rehidratar inicialmente con

una solucin hipotnica porque el lquido de la
rehidratacin no queda retenido en el espacio
extracelular, y lo que es peor an, puede causar un rpido
descenso de los valores del sodio srico precipitando la
aparicin de edema cerebral.

isotnica empleada al inicio. Se puede usar el

siguiente esquema que est basado en la edad:

Deshidratacin leve
El tratamiento de la deshidratacin leve es
conocido como plan B. Consiste en la administracin
de SRO durante las 4 primeras horas. El aporte
necesario est en dependencia de la edad y del peso:
Edad
Peso
mL

Hasta 4
meses
- 6 kg
200-400

4 meses
a 1 ao
6-10 kg
400-700

De 1 ao
a 2 aos
10-12 kg
700-900

Ms de 2 aos
12-19 kg
900-1400

La cantidad de SRO tambin se puede calcular

sobre la base del peso a razn de 75 mL/kg.
Si el nio desea ms sales que las indicadas se le
puede dar. Despus de 4 horas se reevala y se clasifica
el grado de deshidratacin procediendo entonces segn
este. En el perodo de rehidratacin inicial de 4 horas no
se le dar al nio ningn alimento excepto la leche
materna. Las cantidades y velocidad de administracin
deben disminuirse si el paciente est bien hidratado antes
de lo previsto o si aparece edema periorbitario. En las dos
primeras horas de administracin de las SRO pueden
aparecer vmitos, pero no es frecuente que impidan una
rehidratacin satisfactoria. Para disminuir los vmitos,
las SRO deben darse lentamente, en pequeas cantidades
y a intervalos breves. Si los vmitos persisten, hay que
emprender la rehidratacin intravenosa.

Tratamiento consecutivo
Esta fase de tratamiento tiene el objetivo de
reponer continuamente el dficit existente y
suministrar los lquidos y electrolitos de
mantenimiento.
Deshidratacin isotnica
Es el tipo de deshidratacin ms frecuente, se presenta en
el 70 % de los casos. Para el tratamiento lo ideal sera
calcular las necesidades de agua y Na para eliminar el
dficit, para atender el mantenimiento y para reponer las
prdidas. De forma prctica, la solucin a administrar
debe tener de un tercio a la mitad de la concentracin de
Na de la solucin

La cantidad aproximada de lquido que se debe

administrar se puede calcular sobre la base de la superficie
corporal a razn de 2 000 mL/m 2/para 24 horas. Siempre que
se compruebe que no existe compromiso de la funcin renal
y no exista hiperpotasemia se puede aadir potasio en
cantidad de 2 mEq por cada 100 mL de lquido de la
venoclisis

(2 mL de gluconato de potasio).
Deshidratacin hiponatrmica
Se presenta en el 10 - 15 % de la poblacin. El
tratamiento de la deshidratacin hiponatrmica es
similar al de la isonatrmica, salvo el hecho de que se
deben tener en cuenta las prdidas suplementarias de
sodio al calcular el aporte electroltico. La prdida
adicional de sodio puede calcularse mediante la
siguiente frmula:
Dficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x
peso en kg. Donde 135 es el lmite inferior del sodio
srico y 0,6 es el coeficiente de difusin del mismo en los
tejidos. La administracin adicional de sodio se puede
ampliar a un perodo de 24-48 horas para conseguir una
correccin gradual de la hiponatremia a medida que se
expande el volumen lquido en el organismo. Las
concentraciones de sodio srico no deben elevarse
bruscamente
administrando
soluciones
salinas
hipertnicas, salvo que aparezcan sntomas como
convulsiones. La hiponatremia sintomtica se corrige
segn la frmula anterior y utilizando una solucin al 3
% que se puede obtener con una mezcla de 100 mL de
dextrosa al 5 % ms ClNa hipertnico (3,75 mEq/mL) 13
mL. La velocidad de infusin debe ser de 1 mL por
minuto y no debe pasarse de 12 mL /kg de peso. De
forma prctica se puede adaptar la frmula del clculo de
sodio, para obtener directamente los mL a pasar de la
siguiente manera: mL de ClNa 3 % = 135-135 x 1,2 x
peso en kg.

Deshidratacin hipernatrmica
Es observada en el 10-15 % de los pacientes. La
administracin de lquidos en este tipo de

deshidratacin puede ser difcil porque la

hiperosmolaridad intensa puede provocar lesiones
cerebrales acompaadas de extensas

de Cienfuegos
hemorragias, trombosis y derrames subdurales. Con
frecuencia, las convulsiones aparecen durante el
tratamiento cuando el sodio se normaliza. Mientras
dura la deshidratacin, la cantidad de sodio que
contiene el cerebro aumenta y se forman osmoles
idigenos intracelulares, fundamentalmente la taurina.
Al producirse un descenso rpido en la osmolaridad
del lquido extracelular debido a cambios en el sodio
srico, y en ocasiones, un descenso en la concentracin
de otras sustancias osmticamente activa, como la
glucosa, puede haber desplazamiento excesivo de agua
al interior de las clulas cerebrales durante la
rehidratacin, lo que se asocia a edema cerebral. En
algunos pacientes este edema puede ser irreversible y
mortal. Esto puede ocurrir al corregir con demasiada
energa la hipernatremia o al utilizar soluciones
hidratantes iniciales no isotnicas. La mayor parte de
los estudios indican que la composicin del lquido
rehidratante tiene menos importancia que el
seguimiento cuidadoso de un restablecimiento lento y
gradual del dficit en un plazo de 48-72 horas. La
solucin para el tratamiento ms aceptada es la que
contiene 25 mEq/L de sodio en forma de bicarbonato y
cloruro conjuntamente. La frmula ms usada es la
siguiente:

Dextrosa al 5 % 500 mL
ClNa hipertnico
3 mL
Bicarbonato al 4 % 3 mL

La cantidad de lquido a administrar se calcula

a 3 000 mL /m2/para 24 horas.
En caso de acidosis metablica esta solo se
debe tratar cuando el pH sea menor de 7 y a la mitad
de la dosis. La hipernatremia grave (mayor de 190
mEq/L) puede requerir dilisis peritoneal. Durante el
tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica
puede verse, a veces,
hipocalcemia que exija la administracin de calcio. El
aadir gluconato de calcio al 10 % a la venoclisis de
mantenimiento en una dosis de 1mL/kg/da es una
conducta razonable.

Si aparecen convulsiones estas se pueden

tratar con agentes anticonvulsivos, con la
administracin de 3 a 5 mL/kg de una solucin al 3
% de cloruro sdico, o con medidas para disminuir
la presin intracraneal, como son el uso de Manitol
o la hiperventilacin.
Enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin
La conducta en este caso se denomina plan A
y consiste en orientar a la madre como dar las SRO.
Los nios hasta 2 aos deben recibir 50-100 mL
despus de cada deposicin semilquida o lquida.
Pasada esta edad la cantidad a administrar es de 100
a 200 mL.