3.

PATOGENIA DE LA LEISHMANIASIS:
En sentido general, recordando el ciclo de la Leishmania, la patogenia inicia
desde que el vector inocula el parasito al husped. En este caso, el ser humano
(siendo este un hospedero accidental).
Pero, Cmo lo hace? Pues la patogenia de la leishmaniosis se debe a la
destruccin celular provocada por la ruptura de los nidos de amastigotes,
acompaada luego de una reaccin celular inflamatoria muy intensa. Esto
ocurre en todos los tipos de leishmaniosis, cualquiera que sea el tipo.
Se han descrito cuatro formas de leishmaniasis de acuerdo a la localizacin de
las lesiones: leishmaniasis cutnea (LC) que produce ulceraciones en la piel
expuesta, usualmente es autolimitante y confiere inmunidad. La leishmaniasis
cutnea difusa (LCD) es rara, pero puede ser grave cuando el sistema inmune
no reacciona a la infeccin. La leishmaniasis mucocutnea (LM) o Espundia (en
nuestro pas) se caracteriza por lceras en piel que se extienden a las mucosas
de la nariz, boca y faringe, destruyendo el tejido. Es incapacitante y
desfigurante, limita el habla. Finalmente, la leishmaniasis visceral (LV) o kalazar
es la ms severa, produce fiebre, prdida de peso, hepatomegalia y
esplenomegalia

Leishmaniosis Visceral:
En la lesin de puerta de entrada del parsito hay histiocitos con amastigotos en
su interior, y los ganglios regionales suelen estar aumentados de tamao y con
parsitos.
Luego estas lesiones se presentan en el bazo, hgado,
mdula sea, ganglios linfticos, corazn y rones, donde
las leishmanias invaden las clulas del sistema
reticuloendotelial. Posteriomente hay proliferacin de los
histiocitos y macrfagos que tienen muchos parsitos en su
citoplasma, especialmente en bazo, hgado y mdula sea.
Tanto el bazo como el hgado aumentan enormemente,
tomando el primero un color prpura y un aspecto
congestionado, mientras que el segundo est plido y con
la apariencia del hgado graso.

El corazn se encuentra plido y tiene degeneracin de las fibras del miocardio.

Los rones tienen degeneracin turbia y se encuentran macrfagos
conteniendo parsitos en el intersticio. Hay
linfadenitis y en algunos ganglios se
encuentran macrfagos con leishmanas. El
ataque de las placas de Peyer puede causar
lceras intestinales. La anemia que es
caracterstica de la leishmaniasis visceral
est causada por la sustitucin de las
clulas de la mdula sea por muchos
macrfagos llenos de parsitos.
La anemia es frecuentemente microctica y aplstica. Probablemente como
consecuencia de la localizacin intracelular en los histiocitos parasitados de la
mdula sea, la parasitemia en la sangre perifrica raramente es demostrada
En los macrfagos e histiocitos, el organismo es un corpsculo oval o
redondeado con un dimetro mximo de unas 2 o 3 mieras. Con tinciones de
Giemsa o Wright los organismos se observan fcilmente.
El citoplasma es azul plido, el ncleo es grande y se
observa fcilmente teniendo cerca de l un cuerpo
parabasal rojo o violeta. Los organismos pueden ser
observados con hematoxilina y eosina, pero las
estructuras internas se aprecian mejor mediante la
tincin de Giemsa.

Leishmaniosis Cutnea:
Las lesiones cutneas comienzan como una ppula en el sitio de la entrada, con
tendencia a ulcerarse, el cual muestra pocos parsitos y abundantes linfocitos,
que se encuentran en el lugar de la picadura del mosquito. Hay una reaccin
inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis de la dermis que provoca la
lcera, lo que ocurre, usualmente, dentro de los seis meses.

Las ulceras suelen ser circundantes de bordes bien

definidos, de hasta 1 cm de dimetro, de color rosado,
asintomtica, que dejndose evolucionar toma aspecto
tumoral con una costra central muy adherente y que
evoluciona hacia la formacin de una cicatriz de bordes
estrellados.
Los ganglios pueden estar agrandados, tal vez, debido
principalmente a la infeccin secundaria.
En la superficie de la ulcera hay un exudado con polimorfonucleares. En el tejido
inflamatorio se observa histiocitos conteniendo amastigotos, los cuales estn en
reproduccin, invadiendo otras clulas; posteriormente, la reaccin histiocitaria
es reemplazada por una Granulomatosa, con aumento de linfocitos y clulas
plasmticas, clulas epitelioides y clulas gigantes de cuerpo extrao. Cabe
decir que cuando ocurre esta etapa el nmero de parsitos disminuye y se hace
ms difcil su ubicacin.
Todo esto acaba con una con una cicatrizacin en la zona.
En resumen este es el proceso en cual avanza la patogenia:

Leishmaniosis Mucocutnea:
En su forma hmeda. Tienen manifestaciones en las mucosas, son dolorosas y
producen grandes deformaciones con erosin del tabique nasal, el edema, la
destruccin tisular y la infeccin bacteriana secundaria
para producir mutilaciones importantes en la cara.
Anatmicamente, estas lesiones se caracterizan por
una reaccin Granulomatosa Necrotizante y con pocos
parsitos; las clulas inflamatorias ms abundantes son
las clulas plasmticas y linfticas. La destruccin de la
mucosa de la Orofaringe conlleva, a su vez, prdida del
cartlago, ms no de tejido seo.
Las lesiones se tornan fagedinizantes, lo cual explica las graves alteraciones
funcionales de la respiracin, la deglucin y las complicaciones pulmonares
como las bronconeumonas, que pueden llegar a ser fatales.

Diferencias entre UTA y ESPUNDIA

Diferencias
Geogrficas

Epidemiolgicas
frondosa

Uta
Endmica en ciertas zonas de
la sierra, entre los 1200 y
2800 m.s.n.m.

Endmica en la selva, desconociendose el lmite sup.

de su distribucin

1. Propia principalmente de
lugares descampados

1. Propia de ambiente de la
selva, con veg.

2. Ataca de preferencia a los

2. Ataca de preferencia al

nios (sea nio o nia)

3. Es igualmente frecuente
entre los hab. del campo
o la ciudad
Clnicas

Espundia

Compromete las mucosas resp.

solo por continuidad de lesiones
cercanas a la piel

adulto y mas al hombre

3. Es mucho menos frecuente en los habitantes
de la ciudad
Compromete las mucosas
aunque las lesiones comienzan en la piel

Inmunopatologa:
La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma clnica y la respuesta del
husped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la
intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad mediada por clulas tiene una
influencia dominante en la determinacin de la enfermedad.
El parsito como el husped intervienen en el desarrollo de la infeccin causada
por la leishmania. Las leishmanias poseen una serie de estrategias complejas
para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrfagos. El husped falla para
controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de
resistir a la accin microbicida de los macrfagos activados y a la cada de la
respuesta inmunoprotectora del husped. En el humano hay fenotipos sensibles
y resistentes. Las lesiones que curan espontneamente estn asociadas con una
respuesta positiva de las clulas T antgeno especficas; las formas visceral y
cutnea difusa, con una respuesta dbil o ausente, y la forma mucocutnea, con
una hiperrespuesta de las clulas T.
Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta inmune
inespecfica del husped, penetran en los macrfagos. Los promastigotes no
migran hacia los macrfagos, sino que permanecen en el espacio intercelular y
activan el complemento por la va alterna, e inician la acumulacin de
neutrfilos y macrfagos. La adhesin entre el parsito y los macrfagos es
fundamental para la invasin de las clulas del husped. La protena srica C3
del complemento se deposita en la superficie del protozoario y reconoce ciertos
receptores de membrana del macrfago.
Una vez que los promastigotes se fijan al macrfago son englobados en una
vacuola parasitfora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas
proteolticas que pueden matar y digerir las leishmanias.
Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se transforman en amastigotes
que resisten a la agresin y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que
los macrfagos infectados ya no pueden contener ms leishmanias y las clulas
mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras clulas. Las leishmanias
destruidas por los macrfagos liberan antgenos que son expresados en la
membrana de los macrfagos y presentados a los linfocitos T CD4+ leishmania
especficos. La actividad leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de
los macrfagos de producir oxgeno txico, y tambin radicales de nitrgeno en
respuesta al interfern gama.
Los anlisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del husped
tiene un rol inmunorregulatorio en la expresin de la enfermedad. As, en la
leishmaniasis cutnea localizada, las principales citoquinas producidas son la IL2 y en la mucocutnea y la cutnea difusa, la IL-4 e IL-10. Esto se correlaciona

con los estudios en modelos murinos en los cuales la produccin de IL-2 e IFN-y
(Th1) interviene en la curacin de la enfermedad, mientras que las IL-4, IL-5 e IL10 (Th2) estn asociados con la progresin y diseminacin de la enfermedad. As
dos subpoblaciones de clulas T helper en el sistema inmune murino son crticos
en la induccin de la resistencia o la susceptibilidad a la infeccin.
La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas
clsicas de leishmaniasis y la va de seal epidermal es crucial en la
determinacin de la respuesta inmune relacionada al tipo de citoquinas
generado contra los parsitos de leishmania(39).
La resolucin de la infeccin y la proteccin contra la reinfeccin en humanos y
ratones estn reguladas por la expansin de las clulas T helper CD4+
leishmania especficas tipo
Th1 que producen IFN-y. El IFN-y activa a los macrfagos para la destruccin
intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendra un importante rol en promover
el desarrollo de la respuesta Th1 protectora. En modelos de ratones, las clulas
CD8+ leishmania especfica secretan IFN-y, que contribuye a la resolucin de la
infeccin por L. donovani.
En estudios de modelos en ratas se ha demostrado que durante las infecciones
sistmicas progresivas hay expansin de clulas T CD4+ del tipo Th2 que
secretan IL-4, pero no IFN-y o IL-2 en respuesta a antgenos leishmaniales. La IL4 suprime el desarrollo de la respuesta Th1 y la activacin de los macrfagos por
el IFN-y. En pacientes con leishmaniasis visceral, la IL-10, ms que la IL-4, es
responsable de la supresin de la respuesta Th1. Las clulas CD8+ leishmania
especficas han sido implicadas en la estimulacin de la secrecin de IL-10 por
las clulas mononucleares de la sangre perifrica. La naturaleza crnica de la
leishmaniasis cutnea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el
sitio de infeccin de la piel.
El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el husped frente a la
leishmania es la activacin de los macrfagos por el IFN-y derivado de las
clulas T CD4+. La ausencia de IFN-y Es responsable del desarrollo de la
leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutnea difusa.