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la paciente present muchos conflictos con las autoridades del colegio. Hasta
el punto que a finales del mes de abril agredi a la consejera del colegio y lo
abandon. Los padres decidieron mandarla a vivir con la abuela materna en la
comunidad de Mata de Pltano, Cedros. Adems su padre, como represalia le
quit el celular el cual significaba para la paciente su medio de socializacin y
medio de contacto con su madre. De forma impulsiva, al no poder manejar la
situacin con su padre, con los sentimientos de abandono por parte de la
madre, y los problemas del colegio, hizo un intento suicida. La paciente refiere
que 2 semanas antes haba hecho otro intento suicida, que lo hizo para saber
que se siente morir lentamente sin embargo, la dosis de pastillas que haba
ingerido haba sido insignificante. As que para este segundo intento ingiri 2
blsteres de acetaminofn, 2 blsteres de aspirina, 2 sobres amarillos de
panadol, y 2 cpsulas de panadol. La hermana fue quien la encontr
inconsciente, y trat de provocarle el vmito sin xito, por lo que la trasladaron
de inmediato al HEU. All le hicieron un lavado gstrico, y la internaron por 5
das. Luego fue remetida al HPMM, al servicio de adolescente, donde inici
tratamiento. A los das, su hermana le encontr una carta de planeacin suicida
por lo que se alertaron.
Una semana despus de haber iniciado al tratamiento, ya en casa de su abuela
materna, agredi a su ta porque le quit el celular (un celular nuevo que ella
misma se compr y lo tena escondido). La ta se preocup porque le haban
contado dela situacin de ella. As que llam al padre para que el sbado la
trajeran a este centro hospitalario. Fue ingresada en observacin, pero cuando
se estaba cambiando por la ropa intrahospitalaria, se le cay una Gillette. Las
enfermeras se la decomisaron pero ella reacciono de manera negativa
agredindolas por lo que se decidi ingresarla a sala. Refiere que llevaba la
Gillette con el propsito de seguir cortndose y que no le agrada que le toquen
sus pertenencias.
Actualmente la paciente tiene ganas de vivir, con nimos de seguir estudiando
y hacer las cosas bien para no defraudar a su madre.
Como datos importantes cabe mencionar que la paciente tiene una total
dependencia al uso del celular y de las redes sociales. La hermana refiere que
la paciente tiene un perfil en Facebook llamado una chica suicida ms y que
pasa navegando pginas sobre temas relacionados con el suicidio.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
PRENATALES: Paciente refiere ser el 4 hija de 4 hermanos, el parto fue
vaginal, atendido por el mdico, no recuerda hasta que edad recibi lactancia
materna, fue un embarazo deseado y planeado, condiciones de salud de
madre eran ptimas.
Desarrollo psicomotor:
Edad que sostuvo la cabeza
Edad a la que gate
Edad a la que se par
Edad a la que camin
Edad a la que empez a decir sus
primeras palabras
Rasgos del desarrollo del nio:
No sabe
No sabe
No sabe
8 meses
No sabe
No sabe
No sabe
Nunca
Siempre que no le daba lo que
quera
Desde el ao pasado ha tenido
la misma pesadilla
Desde pequea y sigue siendo
igual, incluso habla dormida
No tiene
Hasta hace poco es que se fue
su madre
HM: 0
ACO: 0
Parejas sexuales: 1
SIDA: niega
Tabaquism
o
Sino
No
Duracin
Cantidad
Frecuencia
Alcohol
Drogas
No
Si
Tranqulizan
tes
Medicamen
to
No
Si
Marihuana (1
puro), herona
(1 inyeccin),
Crack
(inyectado y
fumado)
Marihuana (1
vez/semana),
herona (3 vez/2
meses), crack (2
veces, una
inyectada y otra
fumada)
No recuerda cuales,
pero fueron
recetadas por el
doctor que la vio
previamente.
Caf
No
Antecedentes no psiquitricos:
A la edad de 4 aos tuvo un accidente de moto con su hermano, a la moto le
haban quitado los frenos y se estrellaron. Fue atendida en emergencias del
HMI por fractura de pierna y por laceracin del mentn. A la edad de 12 aos
se cay dentro de una cuneta y se fractur la mueca derecha, fue llevada al
HMI donde le pusieron un yeso.
Enfermedades de la niez: Tuvo Varicela y Asma pero no recuerda a que
edad.
Enfermedades del adulto: no es un adulto, es adolescente.
Antecedentes inmunolgicos y alrgicos: Refiere esquema de vacunacin
completa, no porta carnet. Es alrgica a: mango verde, guayaba y algunas
jaleas.
Antecedentes psiquitricos: Tuvo un intento de suicidio (descrito en la
HEA), esta es su primera vez internada en un hospital psiquitrico.
Curso de la enfermedad:
ANTES DE
LA
ENFERMEDA
D
DURANTE
LA
ENFERMEDA
D
RELACI
N
APETITO*
12
veces/da
4 vasos
5 veces/da
Aumenta
da
SED**
2 litros
Aumenta
da
MICCION
3 veces/da
3 veces/da
Igual
DEPOSICIN
2 veces/da
2 veces/da
Igual
SUEO***
3.5 horas
>8 horas
Aumenta
da
* Se encuentra aumentado por el tipo de medicamento que le estn
dando. Dice que si no fuera por eso, ella comera igual 1-2 veces al
da.
** refiere que no tomaba agua, sino coca-cola. Dice que se tomaban
una coca-cola 3 lts entre los 3 que viven con ella.
*** Refiere que al solo dormir esas pocas horas se senta bien, pero
que ahora est durmiendo por el tipo de medicamento.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SNC
Afirma: insomnio
Mareo
Vrtigo
Niega: mareo, convulsiones, tics, vrtigo, ataxia,
temblor, sincope, lipotimia, afasia, nistagmos
Convulsiones
Tic
Paresia
Ataxia
Cefalea
Parestesia
Afasia
Temblor
Disartria
Sincope
Hemiplejias
Lipotimia
Nistagmos
Insomnio
Cabeza:
Trauma
Alopecia
Ectoparsitos
Exostosis
Ojos:
Secreciones
Uso de lentes
Cataratas
Diplopa
Pterigion
Orzuelo
Chalazin
Ceguera
Miopa
Disminucin de
la agudeza visual
Prurito
Odos:
Otalgia
Hipoacusia
Hiperacusia
Afirma: deperesin
Tumoraciones
Depresiones
Micosis
Seborrea
Fosfenos
Fotofobia
Exoftalmos
Estrabismo
Glaucoma
Hipermetropa
Astigmatismo
Xeroftalmia
Hiperemia
Ictericia
Signo de cola de
ceja
Otorrea
Acufenos
Trauma
Vrtigo
Otorraquia
Otorragia
Agenesia
Otitis
Micrognatias
Tinnitus
Macrognatias
Uso de implante
Nariz:
Rinitis
Hiperemia
Epistaxis
Traumas
Rinorrea
Rinorraquia
Prurito
Hiposmia
Cacosmia
Hiperosmia
Desviacin del
Aleteo nasal
tabique nasal
Anosmia
Boca y Garganta:
Desviaciones
Gingivorragia
Ulceras
Disfona
Glositis
Halitosis
Macroglosia
Odinofagia
Agenesia
Caries
Uvetis
Uso de prtesis
Paladar hendido
Adenoides
Labio hendido
Gingiborrea
Lengua bfida
Alveolitis
Cuello:
Adenopatas
Bocio
Masas
Ingurgitacin
Dolor
yugular
Ulceras
Rigidez
Abcesos
Torticulis
Respiratorio:
Dolor
Arritmias
Tiraje
Sibilancias
Bronquitis
Esputo
Estridor
Taquipnea
Hemoptisis
Hematomas
Disnea
paroxstica
nocturna
Ortopnea
Mamas:
Traumatismos
Platipnea
Tos
Edema
Ingurgitacin
Deformidades
Enfisema
Cianosis
Dextrocardia
HTA
Taquicardia
Palpitaciones
Bradicardia
Soplos
Trepopnea
Masa
Dolor
Secrecion
Quistes
Ndulos
Macromastia
Galactorrea
Digestivo:
Anorexia
Disfagia
Odinofagia
Distensin
Adominal
Melena
Pirosis
Regurgitacin
Hematemaesis
Estreimiento
Ascitis
Tenesmo
Intolerancia
alimenticia
Genitourinario:
Dolor lumbar
ETS
Polaquiuria
Piuria
Nicturia
Anuria
Secreciones
Prurito
Depresion
Mastitis
Enrojecimiento
Mamas
supernumerarias
Ulceras
Eructos excesivos
Prolapso rectal
Rectorragia
Itericia
Heces caprinas
Hematoquezia
Acolia
Expulsin de
parsitos
Heces acintadas
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Osteoarticular:
Mialgias
Lumbalgia
Dolor de
espalda
Calambres
Rigidez
Artritis
Hematologico:
Anemia
Transfusiones
Hematomas
Petequias
Linfatico:
Urgencias
Masa inguinal
Poliuria
Disuria
Hematuria
Oliguria
Incontinencia
Trauma
Clculos
Hemorragia
Palidez
Fragilidad capilar
Cianosis
Adenaopatias
Dolor
Fistulas
Endocrino:
Intolerancia al frio
Cambio de voz
Tetania
Polidipsia
Sudoracion
Obesidad
Piel y faneras:
Ictericia
Cambio de
pigmentacion
Equimosis
Prurito
Ulceras
Alopesia
Neuropsiquiatrico:
Ausencia
Alteraciones del
sueo
Agresividad
Ansiedad
Depresion
Adenomegalias
Inflamacin
Nerviosidad
Acn
Intolerancia al
calor
Poluria
Polifagia
Hirsutismo
Afirma: nerviosismo
Afirma: cicatrices
Petequias
Dermatosis
Cicatrices
Palidez
Alteraciones en
uas
Otros
Nerviosismo
Alucinaciones
Desorientacion
Disminucion de la
memoria
Fobias
74
46
48
23
28
25
24
14
32
33
10
EXAMEN FSICO
Signos vitales:
P/A: 90/60 mmHg
T: 36C
pulso: 68 x
peso habitual: 48 kg
fc: 68 x
talla: 1.55 m.
fr: 18 x
IMC: 20kg/m 2
I.
II.
Examen Neurolgico
Lateralidad manual:
Ex. De pares craneales:
Olfatorio: se le puso a oler diferentes olores y los pudo identificar
correctamente.
ptico: agudeza visual normal, visin a colores capaz de reconocer los colores
bsicos, campimetra es capaz de localizar, reflejo pupilar y consensuado sin
alteracin, fondo de ojo: reflejo rojo presente, papila ptica no definida,
relacin de vena-arteria 3:2.
III, IV, VI. Motor ocular comn, pattico, m.o. externo: reflejos pupilares
y movimientos oculares normales.
V.
Trigmino: sensibilidad de la cara: sin alteracin, reflejo corneal
presente, movimientos de los msculos de la masticacin sin alteraciones.
VII. Facial: no presenta ningn tipo de parlisis facial, y movi
satisfactoriamente los msculos de la cara.
VIII. Vestibulococlear: Rinner, Webber y Romberg negativos.
IX. y X. Glosofaringeo y vago: reflejo nauseoso presente, vula en posicin
medial, no presenta alteracin en el tono de voz, deglucin normal, y
movimientos del paladar blando normales.
XI. Espinal accesorio: movilidad del trapecio y ECM sin alteraciones.
XII. Hipogloso: paciente es capaz de sacar la lengua y de moverla a los
lados.
SISTEMA MOTOR:
5/5
5/5
5/5
++
++
++
++
5/5
SENSIBILIDAD
F. MUSCULAR
REFLEJOS
EXAMEN MENTAL:
Aspecto y actitud general: Paciente femenina cursando la segunda dcada
de la vida, cuya edad aparente concuerda con su edad real, de tez triguea, de
biotipo ectomrfico, vistiendo ropa intrahospitalaria, en posicin sedentaria,
orientada en las 3 esferas, con buen estado nutricional, sin fascies de
enfermedad aparente, con buena higiene, muy cooperadora, atenta, cordial ,
con respuestas coherentes y haciendo contacto visual con los entrevistadores,
se demuestra optimista y amistosa con sus compaeras de sala.
Conciencia:
Observacin:
Conversacin:
Estimulacin:
Nivel de conciencia: Alerta
Escala de Glasgow: 15/15
Cometario: no demostr alteraciones de la conciencia.
Atencin:
1. Prueba de los das de la semana
En Orden: lunes, martes, mircoles, jueves, viernes, sbado, domingo
Al revs: domingo, sbado, viernes, jueves, mircoles, martes, lunes
2. Prueba de los meses del ao
En orden: enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre,
octubre, noviembre, diciembre
Inversa: diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio, junio,
mayo, abril, marzo, febrero, enero.
3. Prueba de la A
Primero O: M T O S O L B O A N
Cuantos: 3 (correcto)
Segundo A: U S L A O N S L A E X A T M B I C A T
Cuantos: 4 (pero confundi la O por la A)
4. Inatencin unilateral
Copie un dibujo? R/ lo hizo correctamente, adjunto el
dibujo
levante los dos brazos? R/ lo hizo correctamente levanto
ambos brazos.
5. Exploracin de la extincin sensorial
Estimulacin dorso de la mano derecha: identific el estmulo en
esa mano
Estimulacin dorso de la mano izquierda: identific el estmulo en
esa mano
Estimulacin dorso de ambas manos simultneamente: identific
el estmulo en ambas manos.
Comentario: en la prueba de la A, ocurri trasposicin de O-A, pens que
tambin contaba la O.
Orientacin
Orientacin en tiempo:
1. Qu da de la semana es hoy? R/ viernes
2. Qu fecha es hoy? R/ 29
3. En qu mes Estamos? R/ mayo
4. En qu ao estamos? R/ 2015
5. Estamos a principios, mediados o finales de mes? R/ a mediados
Orientacin en lugar:
1. Dnde estamos en este momento? R/ en el patio del HPMM
2. En qu cuidad estamos? R/ Tegucigalpa
3. En qu departamento estamos? R/ Fco. Morazn
4. En qu pas estamos? R/ Honduras
Orientacin en persona:
Orientacin alopsquica:
1. Quin soy yo? R/ una persona
2. Quin es la persona que est a su lado? R/ una muchacha
(refirindose a nuestra compaera)
Orientacin autopsquica:
1. Cul es su nombre? R/ Lourdes Tatiana Moncada Reyes
2. Cuntos aos tiene? R/ 14
3. Esta soltera o casada? R/ soltera
4. Qu religin tiene? R/ ninguna
Orientacin Geogrfica
Se le pidi que dibujara el mapa de Honduras y que nos indicara N, S, E, y O.
No los pudo identificar correctamente, solo pudo indicar el norte. (Adjunto el
dibujo).
Orientacin en espacio corporal:
Cul es su mano izquierda? R/ esta (levant la mano izquierda)
Cul es su mano derecha? R/ esta (levant la mano derecha)
Con su mano izquierda tquese su oreja derecha? lo hizo
correctamente
de repeticin de dgitos:
Repeticin
Al revs
1-2-3
3-2-1
5-7-9
9-7-5
3-6-0-1
1-0-6-3
2-3-5-4-7
7-4-5-3-__
Deletreo al revs
O-R-O
D-O-N-U-M
O-L-U-G-N-__-I-R-T
Sensopercepcin
Sensacin:
Hipoalgesia: lo niega
Hiperalgesia: lo niega
Anestesia: lo niega
Hiperacusia: lo niega
Hipoacusia: lo niega
Parestesia: lo niega
Percepcin:
Estando usted completamente despierta en alguna ocasin ha visto las cosas
ms pequeas, ms grandes o deformadas?
R/ no, las miro normales
Estando usted completamente despierta ha visto cosas o personas que solo
usted las mira?
R/ no, nada pero en la colonia asustan.
Estando completamente despierta y solo ha escuchado voces que le hablan?
R/ no, nunca
Ha sentido olores extraos, ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo
tocaran o movieran?
R/ No, nunca
Conducta Motora
Conducta motora
Mmica facial
Mmica motora general
Comportamientos especiales (solicita al
paciente camine en lnea recta colocando una
silla de obstculo en su camino)
Negativismo
Perseveraran motora
Afectividad:
Miedo:
Pnico :
Irritabilidad:
Pesadumbre:
Minusvala:
Auto
condenacin:
Dolor depresivo:
Pesimismo:
Observacin
sobre:
Mmica
respuesta/observacin
Hizo los gestos pero tuvo
pena
Realiz lo que se pidi
Esquiv la silla
Ninguna
Ninguna
Actitud
Conducta
Expresin verbal
Pensamiento
CURSO
Tiene buen curso del pensamiento, no hablaba despacio ni rpido, los relatos
eran similares a la informacin que manejaba su hermana y su padre.
Persevera la idea de que cortarse es malo, y que si lo contina haciendo su
madre se regresara y no quiere eso.
TRASTORNOS DEL CONTENIDO
Ideas persecutorias:
1. Le parece que otras personas la espan o que la observan o
persiguen?
R/Siente que la observan cuando est sola en casa, pero
piensa que son los fantasmas que estn all. Dice que antes
esa colonia era un cementerio y que varios vecinos han visto
fantasmas, incluso su hermana y su pap ha tenido la misma
sensacin que los observan.
2. Le parece que alguna persona ha estado pensando algo malo contra
usted?
R/ qu est planeando algo malo contra m? No, nadie
Ideas de Dao:
1. Alguien est tratando de lastimarla, envenenarla o matarla? R/ no,
nadie
Ideas de Referencia:
1. La gente habla de usted a sus espaldas? R/ Todos hablan mal de
m, sobretodo mi familia. Ellos son unos hipcritas. Les caigo
mal porque soy amistosa y piensas que les voy a quitar sus
amigos.
Ideas msticas:
1. Es usted una persona religiosa? R/No
2. Cul es su relacin con Dios? R/Antes si crea en El, pero ahora
ya no. S que existe El, el cielo, y el infierno. Creo que
nosotros mismo creamos nuestro propio infierno.
3. Es usted enviada de Dios? R/ creo que si
4. Tiene alguna misin especial en la vida? R/ No
Ideas de grandeza
1. Cmo es usted comparada con las dems personas mejor o peor?
R/Regular, ni ms ni menos.
2. Tiene habilidades que la mayora de la gente no la tiene? R/no
3. Se considera a s mismo ms sano o ms famosa? R/no
4. Se considera ms adinerado que otros? R/no
Ideas de minusvala y pesimismo:
1. Siente que vale menos que los dems? R/ siempre
Exploracin de prosopagnosia
Reconoce los rostros de la familia, y los rostros de los exploradores.
Exploracin de la astereoagnosia
Se pide al paciente que cierre sus ojos y que identifique los objetos que
previamente se pondr en una de sus manos:
Peine
Peine - para
peinarme
Celular
Celular - para
comunicarme
Reloj
Reloj - dar la hora
Musia
Se le pide al paciente cante el himno nacional: no se lo sabe
Se le pide cantar otra cancin: no quiso
Comentario: la compaera cant el himno a la madre y la paciente de
inmediato lo reconoci, otra fijacin hacia su madre.
Calculia
Habilidad de contar
a) Se pide la paciente cuente del 1 al 10: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
b) Se pide a la paciente cuente del 10 al 1: 10-9-8-7-6-5-4-3-2-1
Comprensin numrica
Se le pide al paciente que Lea e identifique cada cifra:
8
8
25
25
98
98
77
77
Se le pide al paciente que Realice las siguientes operaciones matemticas
2+9= 18
100-87= 13
7x 3 = 21
55/11= no sabe
LENGUAJE
Afasias:
1. Exploracin del habla espontanea:
Curso:
Habla:
Comprensin del lenguaje:
Prueba 1: se pide la paciente seale los objetos y ejecute los siguientes actos:
Sealar la puerta
Lo seal
correctamente
Abra la mochila
Abri correctamente
Esto es una cama?
Supo que era una
cama
Prueba 2: se pide al paciente lea en silencio y ejecute lo que lee:
Abra la boca
Lo realiz con xito
Levante un brazo
Lo realiz con xito
Cierre los ojos
Lo realiz con xito
2. Repeticin del Lenguaje Hablado:
Formacin Psicodinmica
Paciente con antecedente de consumo de drogas, con 2 intentos de suicidio,
psima relacin con las autoridades del colegio, con problemas