DATOS GENERALES:

Nombre y apellidos: Casio Cutamanca Mara

Edad : 56 aos
Grado de instruccin: primaria incompleta
Ocupacin: ama de casa
Domicilio: cascas
Fecha de ingreso: 27/05/2015
Hora: 8pm
Lugar de admisin: emergencia
Forma de llegada: ambulatoria
Fuente de informacin: HCL y usuaria
Motivo de consulta: dolor en abdomen y sangrado vaginal.
Recuento cronolgico: paciente refiere que ha estado recibiendo
tratamiento por quiste ovrico en Hospital Regional de Chimbote, y que el
da 27 de mayo del presente ao, a las 8pm, present dolor en abdomen y
sangrado vaginal, por lo cual fue traslada de emergencia a IREN-norte,
siendo hospitalizada e intervenida quirrgicamente saliendo a las 6am de
sala, posteriormente ubicada en el rea de hospitalizacin.
- Estado actual: adulta mayor postoperada inmediata de 9horas de NM de
ovario, refiere tener dolor en herida operatoria y preocupacin por su
estado actual. estado de conciencia LOTEP, comunicativa y colaboradora,
ventilando espontanemante al aire ambiente, en reposo relativo, posicin
sentada, piel y mucosas ligeramente plidas +/+++ hidratadas en regular
estado de higiene. Mamas medianas blandas simtricas sin presencia de
masas ni secreciones anormales. Edema en miembros superiores ++/+++
con presencia de va perifrica en antebrazo izquierdo. Abdomen globuloso
blando depresible con presencia de apsito de herida quirrgica limpia y
seca en regin mesogstrica e hipogstrica, doloroso a palpacin profunda.
Genitales ntegros con presencia de sonda foley.
-

I.
II.

III.

IV.

VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

Patrn de percepcin manejo de salud: Usuaria ingres por dolor en
abdomen y sangrado vaginal. Es alergica a aspirina. Presenta regular estado
de higiene.
Patrn Rol- Relaciones: Usuaria ama de casa casada, vive con su familia, su
fuente de apoyo es su familia con los cuales tiene buena relacin. Su familia
no depende de ella econmicamente, tiene un buen trato con sus hijos, la
dinmica familiar es funcional y su tipo de familia es extendida.
Patrn Cognitivo Perceptivo: Usuario con estado de conciencia soporoso. No
se encuentra orientado en tiempo, persona y espacio. Juicio y memoria
alterado. Presenta alteracin de la percepcin auditiva visual. Se encuentra en
posicin decbito dorsal con fascies de tranquilidad, afsico. La puntuacin de
la escala Glasgow es 6 puntos. (AO:1, RV1, RM:4).
Patrn actividad ejercicio: usuaria parcialmente dependiente en su
capacidad de autocuidado. tono muscular conservado, movimientos de
miembros inferiores y fuerza muscular disminuidos.
Respiracin superficial con FR 23x, ventila espontanemante al aire ambiente,
se cansa con facilidad, ausencia de tos, utiliza triflow

V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

Pulso irregular saltn, con FC 78x, riego perifrico normal en MSI MID, con
edema en miembros superiores ++/+++, con presencia de va perifrica en
antebrazo izquierdo.
Patrn Nutricional -Metablica: usuaria en NPO, piel y mucosas ligeramente
plidas +/+++ hidratadas en regular estado de higiene. Ha perdido peso.
Peso: 60kg aprox. talla: 1.50m IMC: 27Kg/m2
Patrn Eliminacin: usuaria con sonda foley.
Patrn descanso y sueo:
Patrn autopercepcin autoconcepto: usuaria con facies de preocupacin
por estado de salud
Patrn sexualidad-reproduccin:
Patrn tolerancia adaptacin estrs:
Patrn creencias y valores: usuaria es evanglica.

EXAMENES AUXILIARES:
Valores encontrados
- Grupo sanguneo
0 Rh+
- Hemoglobina
11,9 mg/dl
- hematocrito
37 %

valores normales
11 16,5mg/dl
35-50%

DIAGNOSTICO MEDICO:
- OPERACIN PROGRAMADA:
Anextoma+ congelacin+ estadiaje+ histerectoma amplia vaginal+
omectetoma infraclica
- OPERACIN REALIZADA:
Reseccinde tumor de anexo derecho+ estadiaje por NM de ovario (lavado
de cavidad peritoneal+ biopsia de Douglas+ biopsia vesical+ biopsia
parietoclico izquierda+ citolgico de cpula diafragmtica derecha+
linfadenectoma plvica derecha+ linfadenectoma plvica izquierda+
omectetoma infraclica) histerectoma amplia vaginal.
- HALLAZGOS:
A nivel plvico: tumoracin multilobular dependiente de ovario derecho,
mide 30x20x10cm adherido a epipln, rota en su cara externa con
excreciones, de 0,5 a 1cm de dimetro de consistencia mixta.
tero 10x8x6cm consistencia fibroelstica.
Ovario izquierdo 4x4, adenopata de 05 a 1cm a nivel parartico izquierdo
y adenopata de 0,5 a 2cm a nivel paraclico derecho.
Hgado, estmago, bazo y pncreas de caractersticas macroscpicas: no
queda enfermedad residual.
INDICACIONES MDICAS:
- dextrosa 5% 1000ml+ H(2)+ k(1) 30gtx
- ciprofloxacino
200mg
EV
- tramadol
100mg
EV
- metoclopramida
10mg
EV
- Omeprazol
40mg
EV
- tramadol
50mg
SC
- NPO
- ejercicios respiratorios con triflow 5v/h
- CFV

c/12h
c/8h
c/8h
c/24h
PRN

- BHE c/6h
- sonda foley
- deambulacin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Datos significativos:
- Usuaria adulta mayor de 56 aos
- Postoperada inmediata de 9horas de NM de ovario
- dolor postoperatorio en herida quirrgica
- Herida quirrgica desde regin mesogstrica hasta hipogstrica
- Edema en miembros superiores ++/+++
- presencia de procesos invasivos: va venosa permeable en antebrazo
izquierdo y sonda foley
- paciente con fascies de preocupacin por estado actual
- Familiares con fascies de preocupacin por el estado de salud del paciente.
Agrupacin de datos:
Dimensin biolgica:
- Usuaria adulta mayor de 56 aos:
Durante el proceso de envejecimiento inician cambios en el organismo, que se
dan a travs del tiempo, sinedo caracterstica fundamental la disminucin de la
capacidad fisiolgica de reserva, afectando todos los sistemas del organismos
-

Postoperada inmediata de 9horas de NM de ovario

dolor postoperatorio en herida quirrgica
Herida quirrgica desde regin mesogstrica hasta hipogstrica

Edema en miembros superiores ++/+++

presencia de procesos invasivos: va venosa permeable en antebrazo
izquierdo y sonda foley

El sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una sonda
hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de drenaje,
temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnsticos
y/o teraputicos.

EJECUCION:
El Proceso de Atencin de Enfermera se llev a cabo en el IREN- NORTE,
teniendo en cuenta los principios de enfermera y de la tica. Las acciones de
Enfermera se realizaron en el adulto medio, teniendo en cuenta los problemas
y necesidades. Estas acciones se llevaron a cabo en un horario acorde para
nuestro usuario. Adems se tuvo colaboracin del familiar.
La etapa de la ejecucin del plan la realizamos teniendo en cuenta la fijacin
de prioridades diarias de las actividades, las mismas que exigieron
razonamiento lgico y critico donde no tuvimos dificultades al respecto. Los
recursos que se utilizaron:
Recursos Humanos
Usuaria.
Estudiante de Enfermera.

Tcnicos de enfermera
Docente.
Recursos Materiales
Termmetro.
Estetoscopio.
Tensimetro
Reloj pulsera.
Lapiceros.
Historia clnica

EVALUACION
- VALORACION: la recoleccin de los datos se realiz adecuadamente gracias
a la colaboracin de familiar.
- DIAGNOSTICO: se realiz en base al anlisis de los diferentes datos
obtenidos de la paciente, poniendo privilegio a los que se encuentran
alterados o en riesgo para poder brindar los cuidados.
- PLANIFICACION: se estableci objetivos en base a cada diagnostico
formulado, para poder brindar cuidados de enfermera.
- EJECUCION: los cuidados planificados, segn los objetivos fueron llevados a
cabo al 100%.
- EVALUACION: en esta ltima etapa del proceso se comprob el resultado
obtenido posterior a los cuidados brindados siendo positivo.
BIBLIOGRFIA:
- Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009 2011. NANDAI.
- El Tratado de Enfermera Mosby. Edicin Mosby- Doyma libros 1995 II Tomo.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
Riesgo a
infeccin r/c
herida
quirrgica y
procedimientos
invasivos

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO
CIENTFICO
paciente
- Toma y registro de - los cambios sutiles en las
signos vitales: T.
constantes vitales, en
disminuir
especial la fiebre pueden
progresivame - Manipulacin con
tcnica asptica
ser signos precoces de
nte riesgo a
de la herida.
sepsis.
infeccin
- Vigilancia signos de - El empleo de tcnica
infeccin en la
asptica en las
zona de insercin.
curaciones de heridas
- Administracin de
quirrgicas disminuyen la
antibiticos:
posibilidad de infeccin
ciprofloxacino
postoperatoria cruzada.
- Curacin de va
El lavado de manos evita
venosa.
la diseminacin de
- Educar al usuario
microorganismos. El
sobre los cuidados
agua corriente los
de la sonda
elimina en forma
urinaria
mecnica, y los jabones
- Mantener tcnica
emulsifican el material
asptica antes y
extrao y disminuyen la
despus de
tensin de superficie lo
manipular
que facilita la eliminacin
cualquier parte
de aceites, grasas, polvo.

EVALUACI
N
paciente
disminuy
riesgo a
infeccin

del sistema de la
sonda urinaria.
(Lavado de
manos).

- se vigila el sitio de entrada

de la aguja en busca de
tumefaccin,
enrojecimiento, dolor que
indican posible ingreso
de microorganismos.
- La ciprofloxacina es un
antimicrobiano de amplio
espectro de grmenes
gram negativos aerobios,
que acta inhibiciendo la
topoisomerasa IV y la
DNA-girasa bacterianas,
impidiendo la replicacin
y la transcripcin del
DNA bacteriano.
- la curacin de la va debe
realizarse cada 3 das,
evitando la
contaminacin y
posterior infeccin,
debido a la proliferacin
de la propia flora cutnea
del paciente.
- La educacin sanitaria
sobre los cuidados de la
sonda disminuye el
riesgo de infeccin. Se
debe tener en cuenta el
nivel en que debe
encontrarse la bolsa
colectora (debajo del
nivel de la vejiga) de tal
forma que la orina fluya
con facilidad por
gravedad evitando el
reflujo.
- La manipulacin de la
sonda urinaria debe
realizarse a travs de
tcnica asptica para
evitar la infeccin
cruzada, que favorecen
el agravamiento de la
patologa del paciente.