CHIRURGIA 02.

03
Micha Jankowski.
Bl pooperacyjny.
Bl wystpuje zawsze wtedy, gdy pacjent twierdzi, ze go odczuwa.
Rodzaj blu. Czas trwania blu. Ostry trwa do 3 miesicy. Przewleky to trwajcy duej ni 3
miesice.
Miejsca powstawania blu:
Nocyceptywny (receptorowy) rezultat podranienia zakocze nerwowych.
o Fizjologiczny - rezultat podranienia zakocze nerwowych, ale bez uszkodzenia
tkanek.
Nienocyceptywny (niereceptorowy).
o Patologiczny - rezultat uszkodzenia obwodowego lub orodkowego ukadu
nerwowego bd zmniejszenia wraliwoci receptorw blowych.
o Zapalny - rezultat obnienie progu pobudliwoci receptorw zwizanego z procesem
zapalnym.
o Neuropatyczny - rezultat obnienia progu pobudliwoci receptorw blowych bd
uszkodzenia orodkowego lub obwodowego ukadu nerwowego.
o Psychogenny - powstajcy bez uszkodzenia tkanek.
Miejsce postrzegania blu. Zlokalizowany - ograniczony, dajcy si atwo umiejscowi.
Rzutowany - odczuwany w innym miejscu ni miejsce powstania. Uoglniony - obejmujcy
wiele miejsc, poza czynnikami somatycznymi, towarzysz mu gbokie zmiany psychiczne.
Rnicowanie blu - bl ostry i przewleky - tabelka uzupeni.
Bl pooperacyjny. Cao dozna blowych zwizanych z przebytym leczeniem operacyjnym.
Wywoany chorob. Wywoany ran. Wywoany drenami, cewnikami, zgbnikami, kaniulami.
Wywoany przymusowym uoeniem. Wywoany zmianami opatrunkw. Wywoamy jedzeniem
lub poruszaniem si. Psychika modyfikuje odczuwanie blu.
Znaczenie blu pooperacyjnego. Zmniejsza aktywno ruchow. Zmniejsza wentylacje.
Zaburza przyjmowanie pokarmw. Oddziauje psychik. Jest objawem alarmujcym o patologii.
Bl neuropatyczny. Palenie, pieczenie, szarpanie, strzelanie, zdrtwienie. Allodynia,
hiperaldezja. Czste wspistnienie zaburze czucia powierzchownego. Stay lub spontaniczny,
z napadami w spoczynku. Tendencja do zaburzenia snu.
Metody oceny blu. Pacjenci nie zawsze manifestuj go w wyrany sposb. Skale suce do
oceny natenia dolegliwoci blowych cechuj si prostot i bazuj na wypowiedziach
chorego.
Sowna werbalna skala oceny. Oceniajcy bl w sposb opisowy.
Numeryczna liczbowa skala oceny. Ocenia bl w skali liczbowej od 0 do 10.
Wzrokowo-analogowa skala oceny vas. Najbardziej popularna. Charakter graficzny. Na odcinku
dugoci 10 cm pacjent zaznacza stopie nasilenia swoich dolegliwoci blowych. 0 To brak
blu a 10 to najsilniejszy bl.
Standardy who leczenia blu. Doustnie. Wg zegarka. Wg drabiny.
Podawanie analgetykw w blu przewlekym wg zegarka. Trzymanie stenia leku stale na
poziomie analgezji. Czsto i dawka podawanego leku zaley od leku.

Drabina analgetyczna who. Leki nieopioidowe (paracetamol, nlpz). Sabe opioidy (tramadol,
kodeina, dhc). Silne opioidy (morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina).
I stopie drabiny. Paracetamol, nlpz. Adjuwanty.
PARACETAMOL - cos tam - uzupeni.
Wskazania specyficzne do nlpz. Ble kostne. Ble miesniowo-powieziowe. Ble o charakterze
zapalnym (naciskanie przez bl skory, tkanki podskrnej).
Ii stopie drabiny.
TRAMADOL syntetyczny centralny analgetyk
Iii stopie drabiny.
MORFINA
Fast track surgury - szybka cieka chirurgiczna. Skrcenie czasu hospitalizacji pacjentw
poddawanych zabiegom chirurgicznym w stosunku do dotychczas stosowanego postepowania
rutynowego.
Zasady. Edukacja pacjenta. Optymalizacja postepowania anestezjologicznego. Maoinwazyjna
chirurgia. Postepowanie ograniczajce nudnoci, wymioty. Minimalizacja blu pooperacyjnego
(znieczulenie zewntrzoponowe, unikanie opiatow). Wczesne ywienie i uruchamianie. Plan
wypisu - ustalenie z pacjentem dalszego postepowania ambulatoryjnego.
CHIRURGIA 09.03
Techniki rozlunienia pozycyjnego Haitow
Powikania po zabiegach chirurgicznych.
Powikania po operacjach brzusznych.
Ewenteracja - przepuklina brzuszna pooperacyjna - wytrzewienie. Ewenteracja zamknita
oznacza przedostanie si jelit przez granice powiziow, ale nie przez skr. W momencie
przebicia granicy zarwno powiziowej jak i skrnej, mwimy o ewenteracji otwartej. Przy
ewenteracji zamknitej nie trzeba operowa w trybie pilnym - mona si wstrzyma. Tworzy
si przepuklina brzuszna.
Rozejcie zespolenia. Istniej rne modele i sposoby zespolenia w przebiegu ukadu
pokarmowego: jelito cienkie - jelito cienkie, jelito grube - jelito grube itd. Zespolenia tworzy si
za pomoc szww. Rne aspekty mog powodowa nieszczelno takiego zespolenia: le
zaoone szwy, niedoywienie pacjenta, ze ukrwienie itd. Objawy nieszczelnoci zespolenia s
rne i zalez od wielkoci i miejscu nieszczelnoci. Po operacji zostawia si w ciele czowieka
dreny. Jedna lub kilka. Dreny odprowadzaj surowiczo-krwist tre z jamy brzusznej, ktra
gromadzi si po operacji. Jeeli dochodzi do nieszczelnoci to z drenu zacznie kapa zawarto
jelit - wwczas podejrzewamy rozejcie zespolenia. Jeeli do nieszczelnoci doszo ju po
wyjciu drenw to pacjent bdzie odczuwa silny bl, moliwa gorczka, ostry brzuch
(wzmoenie napicia miniowe brzucha i objaw Lumberga). Niewielkie rozejcie si
zespolenia moe si samodzielnie zagoi. Jak tak si nie dzieje to trzeba wykona wyonienie stomie. Stomie dwulufow wykonuje si w miejscu rozejcia zespolenia.
Krwawienie pooperacyjne. Moe mie rne przyczyny: le podwizane naczynie, le
skoagulowane naczynie. Objawem moe by krew sczca si z drenu. Ale jak dren jest np. po
drugiej stronie to ta krew si nie pojawi. Ale jak jest krwawienie to pacjent t krew traci do jam
ciaa, spada cinienie, wzrasta ttno, pacjent si anemizuje. Spadnie tez diureza - czyli
wydawanie moczu przez nerki. W przypadku krwawienia pacjenta trzeba szybko otworzy.

Zakaenie - ropnie w jamie brzusznej. Zakaenie skry i tkanki podskrnej nie jest niczym
szczeglnie gronym. Zakaenie w jamie brzusznej to ju powana sprawa. Infekcja moe by
wywoana jatrogennie lub przez nieszczelno zespolenia i dostanie si bakterii jelitowych do
jam ciaa. Objawem zakaenia jest gorczka, bl i zaburzenia pracy jelit. Ropnie zawieraj
rop i mog si tworzy miedzy jelitowo. Istnieje moliwo zdrenowania ropnia pod kontrola
usg. Zabra rop na posiew i wczy antybiotykoterapie. Jeden czy dwa ropnie mona
zdrenowa. Ale jeli stan si pogarsza to operujemy. Operacja polega na skontrolowanie
brzucha i przepukaniu brzucha.
Niedrono jelit. Wystpuje jak cos zaburza przepyw treci jelitowej przez jelita. Moe by to
skutkiem obrzku pooperacyjnego, na skutek skrcenia jelita itd. Po operacji zmienia si
anatomia. Po operacji wystpuje poraenie pooperacyjne, czyli na skutek operacyjnego
dranienia jelit zaprzestaj si ruchy perystaltyczne. Pacjent jest wzdty i pojawiaj si ble z
niedronoci mechanicznej. Bl pooperacyjny jest blem staym, ktry zwiksza si jak si
czowiek rusza. Ble w niedronoci to ble kolkowe o charakterze sinusoidalnym. Trzeba
takiego pacjenta zoperowa.
Zespl po przedniej resekcji, zespl krtkiej ptli, zespl krtkiego jelita. Jak jest za krtkie
jelito to pacjent ma uporczywe biegunki. Chudnie, marnieje, bo nie przyswaja wszystkich
skadnikw. Wymaga domowego ywienia pozajelitowego.
Zapalenie plu. Moe wystpi po kadej duej operacji zarwno na klatce jak i w jamie
brzusznej. Pacjent po operacji oszczdza puca, nie kaszle, bo go bli. W pucach zalega luz,
ktrego pacjent nie odksztusza i zapalenie jak si patrzy. Leczenie - antybiotyk.
Chonotok i ciotok. Chonotok zdarza si jak jest operowane rdpiersie. Wystpuje na
skutek uszkodzenia przewodu piersiowego. Przewodu piersiowego nie wida - jest
przezroczysty.
Atonia pcherza moczowego, uszkodzenie cewki, pcherza moczowego, prostaty.
Powikania po mastektomii. Obrzk limfatyczny. Ograniczenie ruchomoci. Przykurcz w stawie.
Wada postawy. Infekcja, rany, martwica skry. Uraz psychiczny.
Nietrzymanie moczu to niekontrolowany wypyw moczu z pcherza przez cewk moczow
wbrew naszej woli.
Mechanizmy prawidowego oddawania moczu. Kt ustawienia cewki wobec dna pcherza.
Podparcie pcherza moczowego. Prawidowo funkcjonujcy misie wybieracz.
Przyczyny nietrzymania moczu. Cia, porody. Powikania po operacji.
Przyczyny nietrzymania moczu pooperacyjne.
Nietrzymanie moczu. Przebite zabiegi chirurgiczne - ginekologiczne ok 60 procent.
Mechanizm. Zwknienie tkanek podtrzymujcych cewk moczow i szyje pcherza
moczowego. Wycicie wizade podstawowych macicy, wraz z przebiegajcymi wzdu nich
wknami nerwowymi wspczulnymi. Upoledzenie czynnoci zwieraczy cewki moczowej.
Zwiotczenie mini dna miednicy. Wyduenie szyi pcherza. Powikszenie kata cewkowopcherzowego.
Leczenie. Fizjoterapia - wiczenie Skorczw mini dna miednicy - codziennie przez 15-20
tygodni. Biofeedback. Elektrostymulacje.
Zaburzenia w oddawaniu stolca. Nietrzymanie stolca - brak kontroli nad odbytnica.
Stopie niewydolnoci. Pierwszy - nietrzymanie gazw. Drugie - nietrzymanie gazw i
pynnego stolca. Trzeci - nietrzymanie stolca pynnego i staego.
Przyczyny. Neurogenne. Jelitowe. Uszkodzenie zwieraczy. Wieloczynnikowe.

Nietrzymanie stolca - przyczyny. Resekcja odbytnicy. Anal. Po pkniciu lub nadzieniu krocza w
trakcie porodu. Operacje rne. Urazy krocza. Radioterapia. Starszy wiek.

CHIRURGIA 16.03
Historia chirurgii.
Chirurgia. Nazwa pochodzi z jeyka greckiego. Cheir - reka. Ergos - dzialanie.
Hipokrates jako chirurg. Metoda powolnego przecinania zwieracza odbytu w przypadku
przetok okoloodbytniczych jest stosowana do dzis.
Poczatek odpowiedzialnosci zawodowej. Kodeks hammurabiego. Jezeli lekarz zada ciezka rane
nozem z brazu i zabije pacjenta lub jezeli otworzy obrzmialosc i zniszcy jego oko to nalezy
lekarzowi odrabac rece.
Poczatki protezowania konczyn. Ambrozy pare byl jednym z pierwszych pionierow
protezowania konczyn. Sam projektowal protezy.
W chirurgi nie ma nic na pewno i na zawsze. Alfred velpeau. Noz chirurga i bl to pojecia
nierozerwalne, z ktorymi chory nigdy nie zetknie sie oddzielnie. Nieblesna operacja to
mzonka ktora nigdy nie zostanie urzeczywistniona.
Przelom - wynalezienie znieczylenia - eter - 1846 - wiliam morton.
Ignacy semmelweis - tworca aseptyki - postepowanie jalowe - 1847.
Joseph lister - tworca antyseptyki - 1867.
Operacje naczyn krwionosnych - alex carrel - 1903.
1991 - pierwsza operacja laparoskopowa w polsce.
Duzy chirurg - male ciecie - sils. Jedna dziurka, wiele urzadzen przechodzi przez jedno swiatlo.
Tem - endoskopia przezodbytnicza - minichirurgia. Chirurgia jednodniowa.
Notes - chirurgia naturalnych otowrach ciala. Chodzi o to zeby nie robic wejscia przez powloki.
Chirurgia robotowa. Pierwszy da vinci w polsce we wroclawiu 2010.
Jan mikulicz radecki - pionier nowoczesnych metod operacyjnych i diagnostycznych w
chirurgii, kierownik kliniki chirurgicznej we wroclawiu. Konstruktor gastroskopu. Dokonywal
pierwszych wziernikowan zaladka. Wynalazl jakis klem. Zabiegi twarzy i zatok. Wymyslil
zabieg przy zwezeniu oddzwiernika zaladka.
Kocher, pean, mikulicz.
Kieturakis - z wilna do gdanska i wszcepil pierwszy stymulator serca.