Captulo 4

Seguridad de los medicamentos

C. Ibez Ruiz, A. Gil Lpez-Oliva y C. Esteban Calvo

Sntesis conceptual

La seguridad de los pacientes se contempla como una parte fundamental en la calidad de la

asistencia sanitaria. En este captulo, se abordarn algunos aspectos relacionados con la seguridad
de los medicamentos, como factor esencial de la seguridad del paciente, puesto que los incidentes
adversos causados por medicamentos constituyen el tipo de eventos adversos ms frecuente en la
prctica clnica. Al hablar de incidentes causados por medicamentos, se engloba a todos los accidentes, problemas o acontecimientos, inesperados o no deseados, que se producen, por error o no,
durante los procesos de utilizacin de los frmacos, y que pueden daar o no al paciente. Entre ellos
se encuentran tanto los errores de medicacin como las reacciones adversas a los medicamentos,
que se revisarn en este captulo, junto con algunas estrategias orientadas a la reduccin de riesgos
en dos niveles diferentes: la prevencin individual en pacientes concretos, y las medidas de carcter
general que surgen de la identificacin de nuevos riesgos.

Reacciones adversas
a los medicamentos
Una reaccin adversa es cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva
y no intencionada, y que se produce con
la dosis que se aplica normalmente al ser
humano cuando se utiliza ste para la
profilaxis, el diagnstico o el tratamiento
de una enfermedad, o para la restauracin o modificacin de funciones fisiolgicas.

Se utilizan tambin otros trminos que

podran considerarse sinnimos o relacionados, pero que en ocasiones no son adecuados o inducen a interpretaciones errneas.
Por ejemplo, los trminos efecto colateral y

efecto secundario se emplean para indicar

que la reaccin adversa se relaciona con el
mecanismo de accin del frmaco. Otros trminos utilizados son enfermedad yatrognica y efecto indeseable, que son equivalentes
a la definicin de reaccin adversa, trmino
adoptado por la OMS y por la mayora de los
profesionales que trabajan en el campo de la
farmacovigilancia.
Los medicamentos pueden producir cualquier tipo de sntoma o sndrome y afectar a
cualquier rgano o sistema, causando desde
cuadros leves, como nuseas o molestias abdominales, a cuadros graves, como hemorragia digestiva, pancreatitis o hepatitis, desde
tos hasta fibrosis pulmonar. Pueden producir
disminuciones leves del recuento de plaquetas o de la hemoglobina, pero tambin cuadros de anemia aplsica o agranulocitosis.

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Pueden provocar enfermedad de Parkinson,

ideas de suicidio, cataratas, enfermedad de
tipo lupus o afectar a las vlvulas cardacas,
pueden causar insuficiencia renal, litiasis renal e incluso malformaciones congnitas en
la descendencia de la persona expuesta al
medicamento. Pueden ser vehculos de infecciones, o alterar las respuestas inmunolgicas del paciente y facilitar la manifestacin
de cuadros infecciosos.
Cmo saber si el medicamento utilizado
es el causante de la reaccin adversa?
Salvo raras excepciones, las enfermedades
que producen los medicamentos son indistinguibles de las enfermedades de cualquier
otra etiologa. Si esto es as, cmo saber, en
un paciente concreto, si un acontecimiento
adverso ha sido causado o no por el frmaco que ha estado tomando? Por ejemplo, si
un paciente lleva un mes en tratamiento con
un antiinflamatorio no esteroideo y presenta
una hepatitis aguda, es posible que el medicamento sea la causa? Para establecer la
imputabilidad o probabilidad de que el medicamento haya producido el acontecimiento
deben tenerse en cuenta diversos aspectos.
Evolucin temporal. El medicamento seadministra antes de la aparicin del acontecimiento
adverso y existe un tiempo de exposicin compatible con el mecanismo fisiopatolgico de la
reaccin adversa, un tiempo biolgicamente
plausible. Existen efectos adversos que necesitan tiempo para su produccin, como la aparicin de un cncer, una cirrosis heptica o una
fibrosis pulmonar. Otros pueden aparecer en
unas horas o unos das, como un shock anafilctico, la agranulocitosis o una necrolisis epidrmica txica. Del mismo modo, se evaluar
la evolucin del cuadro clnico al interrumpir
la administracin del medicamento; una evolucin favorable apoyar el papel del medicamento como agente causal.
Efecto de la reexposicin al medicamento. Si
al administrar de nuevo el medicamento se

produce el mismo efecto adverso, aumenta

considerablemente la probabilidad de que
ste haya sido la causa de la reaccin, aunque
en la mayora de las ocasiones no se pueda
realizar una prueba de reexposicin debido a
la gravedad del cuadro o porque ste ha sido
irreversible.
Causas alternativas. En el caso de una hepatitis diagnosticada al cabo de un mes de
instaurar un tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo, habra que descartar,
mediante las pruebas diagnsticas adecuadas, que el paciente no presenta una hepatitis
vrica, una obstruccin de las vas biliares o
una hepatitis autoinmune, as como que no
ha sufrido un cuadro de bajo gasto cardaco
que justifique la lesin heptica observada.
Es relativamente frecuente que los pacientes
reciban simultneamente ms de un medicamento, por lo que en ocasiones es difcil
establecer cul de ellos es el que ms probabilidades tiene de haber causado la reaccin
adversa o si se ha producido algn tipo de
interaccin farmacolgica, de tipo cintico o
dinmico.
Conocimiento de que el medicamento puede
causar la reaccin. Si en la informacin del
producto se comprueba que, durante los ensayos clnicos controlados y aleatorizados, o
en estudios realizados posteriormente, ya se
ha descrito que el medicamento puede causar
la reaccin, aumenta tambin la probabilidad
de que el frmaco haya sido la causa de la
reaccin en el paciente que se est evaluando.
Estos datos van evolucionando a lo largo de
la vida del medicamento, y van aumentando
una vez que ste se comercializa, gracias a las
actividades de farmacovigilancia.
Clasificacin de las reacciones adversas
a los medicamentos
Rawlins y Thomson clasificaron las reacciones adversas a los medicamentos en dos grandes grupos: las que son efectos farmacolgicos
normales pero aumentados (augmented), que

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Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

denominaron de tipo A, y las que son efectos

farmacolgicos totalmente anmalos o inesperados, si se tiene en cuenta la farmacologa del
medicamento, y que se han denominado de
tipo B (bizarre). El desarrollo de la teraputica
en los ltimos aos ha mejorado la esperanza y
la calidad de vida de los pacientes con una gran
variedad de enfermedades graves y crnicas.
La evolucin natural de enfermedades como
la diabetes, el asma o la cardiopata isqumica
ha cambiado drsticamente, pero, del mismo
modo, la utilizacin de frmacos durante mucho tiempo puede introducir nueva morbilidad
o modificar la frecuencia de enfermedades naturales que aparecen a lo largo de la vida. Algunos autores definen esta circunstancia como
reacciones adversas de tipo C.
Reacciones adversas de tipo A
Son acontecimientos relacionados con una
expresin exagerada de la accin farmacolgica del medicamento en algunos pacientes.
Estas personas presentaran un comportamiento situado en el extremo de la variabilidad interindividual del efecto del frmaco.
Son ejemplos de este tipo de reacciones adversas la hemorragia por anticoagulantes
orales, la hipoglucemia por antidiabticos
orales o la bradicardia por bloqueantes de receptores -adrenrgicos.
En general, estas reacciones son las ms
frecuentes dentro del espectro de reacciones
adversas de los medicamentos, y suelen relacionarse con la dosis que se administra, por
lo que en algunas ocasiones desaparecen si
se ajusta adecuadamente la pauta teraputica.
Suelen observarse al principio del tratamiento o cuando se realizan incrementos de la
dosis, pero como esta situacin es previsible,
en muchos casos puede monitorizarse al paciente para evitar la aparicin de un episodio
grave; de este modo, aunque el impacto en la
poblacin es alto por su frecuencia y su morbilidad, la mortalidad suele ser baja. Este tipo
de reacciones adversas se puede reproducir

en modelos experimentales, y suelen estar

identificadas durante el desarrollo preclnico
y clnico del medicamento, por lo que figuran
habitualmente en su ficha tcnica cuando se
autoriza la comercializacin.
Sin embargo, en determinadas ocasiones,
su deteccin precoz plantea problemas o no
est bien cuantificada la frecuencia con que
aparecen; estas situaciones se producen especialmente cuando la reaccin adversa slo
se observa en un subgrupo de la poblacin, o
cuando su relacin con la dosis administrada
no es slida. Tampoco son fciles de detectar cuando son efectos triviales que aparecen
con mucha frecuencia en la poblacin general. Algunas de estas reacciones adversas son
ms difciles de reproducir experimentalmente, o no se conoce bien en un principio el
mecanismo por el que el frmaco las produce.
Para evitar este tipo de reacciones adversas,
lo ms importante, a veces, es determinar
qu subgrupos de poblacin muestran una
especial predisposicin, con el fin de poder
adoptar las medidas oportunas. Por ejemplo, con la administracin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, hay que tener
en cuenta que la probabilidad de sufrir una
hemorragia digestiva est muy incrementada en los pacientes de edad avanzada, en los
que toman anticoagulantes o antiagregantes
de forma simultnea, en los que tienen antecedentes de lcera gastrointestinal, cuando
se administran dosis altas del medicamento
o cuanto ms dure el tratamiento.
Reacciones adversas de tipo B
Al contrario de lo que sucede con las reacciones adversas de tipo A, las de tipo B parecen efectos no relacionados en un principio con las propiedades farmacolgicas del
medicamento. Por este motivo, a veces se
denominan reacciones idiosincrsicas, lo que
indica que aparecen en personas especialmente predispuestas. A este grupo perteneceran la mayora de las reacciones adversas

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de mecanismo inmunolgico, entre las que

las anemias hemolticas causadas por frmacos, algunas trombocitopenias o agranulocitosis, algunas hepatitis producidas por
frmacos, algunas de las reacciones relacionadas con la infusin, las erupciones cutneas o el shock anafilctico son slo algunos
ejemplos. Tambin son reacciones de tipo B
la hipertermia maligna causada por anestsicos, las afecciones cutneas graves como la
necrolisis epidrmica txica o el sndrome de
Stevens-Johnson.
La probabilidad de observar este tipo de
reacciones suele ser baja, pero en ocasiones
se trata de reacciones con un impacto importante en la poblacin a causa de su elevada
mortalidad. Suelen ser imprevisibles, ya que
se desconoce en principio qu personas son
especialmente propensas a presentarlas. Su
gravedad conlleva la contraindicacin de la
utilizacin del frmaco en el paciente en ocasiones sucesivas, por lo que es sumamente
importante que esta informacin figure en
la historia clnica del paciente y que ste la
conozca. Estas reacciones suelen observarse
en una proporcin muy baja de los pacientes expuestos al medicamento, en general
con frecuencias por debajo de 1 por cada
1.000 pacientes expuestos, por lo que no suelen aparecer descritas en el resumen de las
caractersticas del frmaco (ficha tcnica)
cuando ste ha sido comercializado, ya que
es difcil que se hayan detectado. Sin embargo, la identificacin de este tipo de reacciones adversas se ve favorecida cuando se
trata de acontecimientos con una frecuencia
basal muy baja en la poblacin, y cuando la
secuencia temporal de aparicin tras la administracin del frmaco es corta o muy caracterstica.
Reacciones adversas de tipo C
Son las que aparecen cuando el medicamento causa una nueva morbilidad o produce
cambios en la frecuencia natural de las enfer-

medades. El impacto sanitario de las reacciones adversas de tipo C es importante cuando

se trata de medicamentos muy utilizados en la
poblacin general, ya que el nmero absoluto
de pacientes afectados puede ser importante, incluso aunque la fraccin de enfermedad
atribuida al frmaco sea pequea; un ejemplo
sera la influencia de los anticonceptivos orales en la incidencia del cncer de mama.
Errores de medicacin y reduccin
de riesgos
La morbilidad y la mortalidad asociadas a
los errores de medicacin tienen una magnitud similar en Europa, Estados Unidos y
otros pases. Entre el 6 y el 13% de los pacientes ingresados sufre al menos un episodio adverso durante el ingreso hospitalario;
de todos estos problemas, entre el 11 y el
39% han sido causados por los medicamentos. Algo ms de un tercio de los episodios
adversos causados por frmacos parecen ser
consecuencia de errores de medicacin y,
por lo tanto, pueden considerarse evitables.
En nuestro pas, el Estudio Nacional sobre
Efectos Adversos Ligados a la Hospitalizacin (ENEAS), publicado en el ao 2005, demostr que la incidencia de efectos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria en los
hospitales espaoles era similar a la del resto
de pases europeos.
En el mbito de la atencin primaria, los
acontecimientos adversos se deben principalmente a errores en la prescripcin o en
la administracin, o a una falta de cumplimiento teraputico, y es probable que sean
ms frecuentes que en el entorno hospitalario, porque el consumo de medicamentos es
mayor, aunque se cuenta con menos informacin que a nivel hospitalario. En Espaa,
el estudio APEAS sobre la seguridad de los
pacientes en Atencin Primaria de Salud
observ que, de todos los efectos adversos
detectados, en casi la mitad de los casos la
causa era la medicacin. Los estudios euro-

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Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

peos de investigacin sobre acontecimientos

adversos previsibles causados por medicamentos en el mbito de la atencin primaria
muestran que entre el 1 y el 5% de todos los
ingresos hospitalarios en medicina interna
o cuidados intensivos se deben a errores de
medicacin.
Los errores de medicacin pueden definirse como el fallo, por accin u omisin,
en el proceso del tratamiento con medicamentos, que daa o puede daar al paciente.
Se trata, por lo tanto, de incidentes potencialmente previsibles que son capaces
de daar al paciente o de originar una utilizacin inapropiada de los medicamentos,
cuando stos se encuentran bajo el control
de los profesionales sanitarios, o del paciente
o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional,
con los procedimientos o con los sistemas,
y comprenden fallos en la prescripcin, la
comunicacin, el etiquetado, el envasado,
la denominacin, la preparacin, la dispensacin, la distribucin, la administracin, la
educacin, el seguimiento y la utilizacin.
Es decir, puede producirse un error de medicacin en cualquier punto de la cadena de
utilizacin de un frmaco, y puede ser muy
variado, desde que un medicamento est mal
etiquetado, que la informacin del prospecto
sea errnea o confusa, que se prepare o diluya inadecuadamente, que no se mantenga la
cadena del fro en un medicamento termolbil, que se prescriba de forma inadecuada (en
cuanto a tipo de frmaco, dosis o duracin
del tratamiento) o que se administre de forma incorrecta (p. ej., por una va inadecuada),
hasta que el propio paciente no tome el medicamento indicado, tome un medicamento
confundido, ingiera una dosis excesivamente
alta o baja por no haberse enterado correctamente, o que no cumpla el tratamiento
durante el tiempo necesario. stos son slo

algunos ejemplos, pero lo que todos los errores de medicacin tienen en comn es que
podran causar un dao al paciente, aunque
en la prctica muchos no lleguen a producirlo, en ocasiones porque se detectan antes
de que lo produzcan; esto conduce a la otra
caracterstica comn de este tipo de errores:
que son prevenibles. En este contexto, el
trmino dao se entiende como la disminucin de las funciones fsicas, emocionales
o psicolgicas, o de la estructura del cuerpo
(ya sea de forma permanente o temporal), o
la aparicin de dolor, que requieran alguna
intervencin.
Hay distintas formas de clasificar los errores de medicacin, por ejemplo, segn el
punto del proceso en que se produjo el error
o dependiendo de dnde se detect, aunque
aqu se expondr la clasificacin segn las
consecuencias para el paciente. En la tabla
4-1 se muestra la clasificacin de los errores
de medicacin segn su gravedad, aunque
hay que tener en cuenta que, en cuanto al
nmero, la gran mayora de los errores son
potenciales o no causan dao alguno.
Como ejemplo, en el sistema de notificacin de errores de medicacin de la Comunidad de Madrid (en funcionamiento desde
julio de 2005), se recibieron 4.603 notificaciones en un ao, de las que slo el 2,35%
conllev algn dao para el paciente, cifras
similares a las que se recogen en la mayora
de los estudios y de los programas de notificacin de errores.
Los errores de medicacin se producen por
fallos en el proceso de utilizacin de los frmacos, y se deben analizar como errores del sistema, no como errores humanos. El hecho de
detectar este tipo de errores, y analizar en qu
punto del proceso se produjo el fallo y por qu
permitir adoptar las medidas oportunas para
evitar que vuelva a producirse un error similar
tanto a nivel local como general, por lo que en
los distintos sistemas de recogida de errores se
da una gran importancia a la clasificacin segn el lugar donde se produjo el error.

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Tabla 4-1. Clasificacin de los errores de medicacin segn su gravedad

Errores potenciales

Categora A: circunstancias o incidentes con capacidad de causar error, sin que ste haya llegado
a producirse

Errores sin dao

Categora B: el error se produjo, pero no lleg al paciente

Categora C: el error lleg al paciente, pero no le caus dao ni se necesit intervencin especial
alguna
La medicacin lleg al paciente y se le administr
La medicacin lleg al paciente, pero no se le administr
Categora D: el error lleg al paciente y, aunque no le caus dao, se necesit monitorizacin para
comprobar que ste no se haba producido, alguna intervencin para evitar que se produjera o
ambas cosas

Errores con dao

Categora E: el error puede haber contribuido a causar o haber causado un dao no permanente al
paciente que requiri alguna intervencin
Categora F: el error puede haber contribuido a causar o haber causado un dao no permanente al
paciente, y ste ha necesitado hospitalizacin o sta se ha prolongado
Categora G: el error puede haber contribuido a causar o haber causado un dao permanente al
paciente
Categora H: el error ha necesitado alguna intervencin para mantener la vida del paciente

Errores mortales

Categora I: el error puede haber contribuido a causar o haber causado la muerte del paciente

Estrategias para reducir los errores de medicacin

Estas estrategias de reduccin de riesgos
tienen dos aspectos fundamentales, el que se
refiere al paciente concreto y las medidas de
mbito ms general.
En cada paciente, es til la aplicacin de la
metodologa del proceso de enfermera, con
el fin de reducir al mximo la posibilidad
de que se produzca un error de medicacin.
Para ello, se seguirn las siguientes fases:
Valoracin: anamnesis del paciente (haciendo hincapi en la presencia de alergias
y problemas previos con los medicamentos),
uso de otros frmacos (incluidos los medicamentos de libre dispensacin, productos
de herbolario, etc.), comprobacin de que la
dosis y la va son correctas, evaluacin de
las funciones fisiolgicas y de los conocimientos del paciente sobre su tratamiento.
Planificacin: hay que reducir al mnimo
los factores que contribuyen a la aparicin
de errores, evitando abreviaturas, rdenes
confusas o ilegibles, y rdenes verbales,
potenciar el cumplimiento de protocolos
especficos y verificar la comprensin de
las instrucciones por parte del paciente.

Aplicacin: es til emplear la regla de los

cinco correctos:
Paciente correcto.
Frmaco correcto.
Dosis correcta.
Va de administracin correcta.
Momento de administracin correcto.
A este respecto, se debe comprobar la identidad del paciente (nombre, fecha de nacimiento), calcular correctamente la dosis y comprobarla, abrir el medicamento inmediatamente
antes de administrarlo, emplear procedimientos y tcnicas adecuados para la administracin (material estril, etc.), anotar la administracin en la hoja de medicacin y comprobar
que el paciente toma el frmaco.
Evaluacin: debe observarse si aparecen
los resultados esperados en el paciente, y
vigilar la posible aparicin de reacciones
adversas a los medicamentos (RAM).
En cuanto a la instruccin del paciente, deber confirmarse siempre que ste o, en su
caso, su cuidador conoce el nombre de los medicamentos que toma, las dosis y el momento

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Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

en que debe tomarlos, as como los efectos

secundarios cuya comunicacin inmediata
es importante. Hay que comprobar el frmaco que toma, que se utilizan los dosificadores
incluidos en el medicamento y que sabe cmo
utilizarlos correctamente, y asegurarse de que
dispone de una lista de medicamentos con
informacin completa sobre su tratamiento
actual.
En general, siempre hay que pensar que si
el sistema ha permitido que ocurra un error,
ste puede volver a repetirse, y que si se ha
producido en un entorno, es posible que se repita en otro entorno distinto, pero similar. Por
esta razn, se han desarrollado sistemas que
pretenden recopilar la mayor cantidad posible
de informacin sobre los errores de medicacin que se producen. Estos sistemas tratan de
detectar en qu punto o puntos del proceso se
produjo el fallo y por qu, y si tras el anlisis se
considera que el error podra evitarse, intentar corregirlo y hacer llegar esta informacin
al mayor nmero posible de profesionales,
con objeto de tratar de impedir que vuelva a
producirse. Desde esta perspectiva, no es tan
importante si un paciente concreto sufri un
dao o no, como la posibilidad de que ese
dao pueda volver a producirse porque se repita el error, y por ello, estos sistemas suelen
recoger poca informacin desde el punto de
vista clnico y de evolucin del paciente, y mucha acerca del proceso. Sin embargo, segn la
legislacin vigente, los errores de medicacin
que produzcan algn dao al paciente sern
considerados, a efectos de su notificacin,
como reacciones adversas (excepto aquellos
derivados del fallo teraputico por omisin
de un tratamiento) y deben comunicarse mediante la Tarjeta Amarilla, salvo que el sistema de recogida de errores indique que esto no
es necesario porque ya est coordinado con
el Programa de Notificacin Espontnea de
Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos. Entre los sistemas de notificacin de
errores de medicacin que existen en Espaa,
adems de las iniciativas particulares en al-

gunos centros hospitalarios, se encuentran el

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, coordinado desde la Universidad de
Salamanca, y los desarrollados por algunas
comunidades autnomas, como la Comunidad de Madrid o de Catalua. Partiendo del
anlisis de la informacin recogida en estos
sistemas, la actitud a adoptar puede ser muy
diferente: desde informar a las autoridades
sanitarias o servicios proveedores de salud,
para que tomen medidas segn su nivel de
competencia, hasta informar a un laboratorio farmacutico sobre aspectos de sus medicamentos que pueden dar lugar a confusin,
para que los modifiquen, pasando por la informacin a los profesionales sanitarios.
Farmacovigilancia
La farmacovigilancia es la actividad de
salud pblica destinada a la identificacin,
cuantificacin, evaluacin y prevencin de
los riesgos asociados al uso de los medicamentos.
Esta actividad es necesaria a pesar de la
estricta regulacin a la que est sujeto el desarrollo de la investigacin del uso de los medicamentos y a pesar de que, antes de que se
autorice la comercializacin de un frmaco,
ste ha tenido que demostrar:
Eficacia: la capacidad que tiene un frmaco
de conseguir un efecto beneficioso en condiciones ideales de uso. Se estudia mediante
la realizacin de ensayos clnicos controlados y aleatorizados.
Seguridad: es decir, que su utilizacin en
las condiciones autorizadas no produce
efectos txicos o adversos desproporcionados con respecto al beneficio que procura.
Los efectos txicos o adversos, el denominador de esta relacin beneficio-riesgo, se
estudia en los animales (toxicidad preclnica) y en los seres humanos durante los

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Farmacologa en enfermera

ensayos clnicos controlados y aleatorizados

que se realizan antes de la autorizacin del
medicamento.
Calidad: al alcanzar los requisitos mnimos
de calidad y pureza que se han establecido.
Asimismo, las formas farmacuticas o especialidades en las que se comercializa el
medicamento deben estar correctamente
identificadas y etiquetadas, y deben acompaarse de un documento dirigido a los profesionales sanitarios (el resumen de la informacin del producto o ficha tcnica) y de un
documento dirigido a los pacientes. Ambos
deben informar adecuadamente. En la actualidad, los medicamentos son autorizados si,
adems, la compaa que lo solicita presenta
un plan de farmacovigilancia, con los problemas detectados y los estudios previstos
(necesarios para conocer mejor la seguridad
del medicamento), y en el que se recojan las
actividades de minimizacin de riesgos.
El fin primordial de la farmacovigilancia es proporcionar, de forma continuada,
la mejor informacin posible sobre la seguridad de los frmacos, para as posibilitar la adopcin de las medidas oportunas que aseguren que los medicamentos
disponibles en el mercado presentan una
relacin beneficio-riesgo favorable en las
condiciones de uso autorizadas.
En este contexto, se denomina riesgo a los
problemas de seguridad, es decir, a las reacciones adversas a los medicamentos.
La farmacovigilancia implica tres tipos de
actividades: la identificacin de los riesgos,
su cuantificacin y su evaluacin.
Identificacin de riesgos.
Notificacin espontnea de sospechas
de reacciones adversas a los medicamentos
En 1961 se public en la revista Lancet una
carta al editor en la que el Dr. McBride, de

Australia, comunicaba que haba detectado

un incremento en la frecuencia de malformaciones en las extremidades de los nios cuyo
comn denominador era que las madres haban tomado durante el embarazo un medicamento hipntico, la talidomida. Este problema
de salud pblica, denominado desde entonces
el desastre de la talidomida, sensibiliz a
las autoridades sanitarias de muchos pases,
en especial los que se vieron afectados, por lo
que se decidi instaurar procedimientos sistematizados de recopilacin de informacin
sobre las reacciones adversas a los frmacos,
sistema basado inicialmente en la notificacin
espontnea de las sospechas de reacciones
adversas por parte de los mdicos. En 1968,
diez pases decidieron acumular la informacin recibida en cada centro nacional en un
proyecto internacional de monitorizacin de
frmacos patrocinado por la OMS, cuyo objetivo era incrementar la probabilidad de detectar reacciones adversas poco frecuentes, pero
graves. En un principio, el proyecto se coordin desde Virginia, y posteriormente, en 1970,
fue trasladado a la sede de la OMS en Ginebra. Por problemas econmicos, se transfiri
a Suecia en 1978, aunque la responsabilidad
formal y la coordinacin an corresponden
a la OMS, en su sede de Ginebra. Espaa se
incorpor al programa internacional en 1984.
En la actualidad, son 103 los pases que colaboran incorporando al ao ms de 300.000
notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos, comunicadas por mdicos, farmacuticos, enfermeras o cualquier
profesional sanitario.
El Programa de Notificacin Espontnea
de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos es el programa comn dentro de
lo que se denomina el Sistema Espaol de
Farmacovigilancia (Tabla 4-2). Este Sistema
se organiza en 17 Centros Autonmicos de
Farmacovigilancia y un Centro Coordinador
integrado en la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Este programa, que es permanente, tambin se conoce

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Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

Tabla 4-2. Ventajas e inconvenientes del Programa de Notificacin Espontnea de Sospechas de Reacciones
Adversas a Medicamentos
Ventajas

Operativamente barato y sencillo

Cubre todos los medicamentos durante todo el tiempo
que estn disponibles para su uso por parte de la
poblacin
Cubre a toda la poblacin, incluidos los subgrupos
especiales como nios, ancianos, etc.
No interfiere en los hbitos de prescripcin, dispensacin
y utilizacin

como el Programa de la Tarjeta Amarilla,

color que identifica el formulario que deben
utilizar los profesionales sanitarios espaoles para comunicar las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos.
Desde cada Centro Autonmico de Farmacovigilancia se reciben, validan, evalan e
incorporan a una base de datos informatizada las notificaciones de sospechas de reacciones adversas siguiendo una metodologa comn. La base de datos de Farmacovigilancia
Espaola de Reacciones Adversas (FEDRA)
recoge, por lo tanto, las sospechas de reacciones adversas a medicamentos producidas
cuando stos ya estn comercializados.
El objetivo de la notificacin espontnea
es detectar precozmente las seales de problemas relacionados con la seguridad de los
medicamentos que no han podido ser detectados durante la realizacin de los ensayos
clnicos, debido a las limitaciones respecto al
tamao, la duracin y la representatividad de
la prctica clnica habitual. La OMS define
estas seales como la informacin comunicada sobre una posible relacin causal entre
un acontecimiento adverso y un frmaco,
cuando dicha relacin no se conoce o no est
bien documentada. Los sistemas de notificacin espontnea estn por lo tanto diseados para proporcionar seales sobre posibles
reacciones adversas a frmacos previamente
no descritas.
Para realizar correctamente esta funcin,
es necesario saber que se pueden producir

Inconvenientes

La informacin clnica disponible es en ocasiones

insuficiente
La escasa notificacin disminuye la sensibilidad del
sistema
La frecuencia de notificacin no es estable a lo largo
del tiempo.
No aporta informacin sobre la incidencia de las
reacciones adversas

seales falsas, por lo que las seales que han

llegado por notificacin espontnea deben ser
analizadas y verificadas ms adelante, antes
de ser aceptadas. Una seal debe ser evaluada
preferentemente mediante la realizacin de
un estudio con un diseo adecuado y alguna
otra fuente de datos. Los datos de los sistemas de notificacin espontnea de sospechas
de reacciones adversas pueden contemplarse
como una serie de casos, sin informacin
alguna sobre la cantidad de pacientes expuestos al frmaco. En esta forma elemental, casi
nunca pueden utilizarse para establecer una
relacin causal entre el frmaco y el acontecimiento, salvo que: a) exista al menos un caso
con reexposicin positiva, o b) exista una acumulacin de casos en pacientes expuestos al
frmaco, la incidencia del acontecimiento en
la poblacin general se aproxime a cero y no
haya otros factores asociados que pudieran
justificar la aparicin de la enfermedad.
Estas seales se pueden cuantificar a travs
de varios mtodos:
Utilizando datos de consumo sera posible
calcular la frecuencia de notificacin de una
reaccin por nmero de envases vendidos.
Sin embargo, el nmero de envases vendidos no se aproxima necesariamente al nmero de personas expuestas, por lo que se
puede intentar calcular, a partir de los envases vendidos, un nmero terico de personas, suponiendo que todas hubieran recibido la misma pauta teraputica durante el

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Farmacologa en enfermera

mismo perodo de tiempo. De esta forma,

se calculara el nmero de notificaciones
por pacientes expuestos. En cualquier caso,
estas estimaciones no equivalen al nmero
de pacientes que presentan la reaccin, ya
que se desconoce cuntas de las reacciones
que se producen se notifican, aunque s se
sabe que suele ser un porcentaje pequeo.
Comparando la frecuencia de notificacin
de un frmaco con la frecuencia de notificacin del mismo frmaco en un perodo de
tiempo previo (comparacin intrafrmaco)
o con la frecuencia de notificacin de otros
frmacos (comparacin entre frmacos).
La participacin de todos los mdicos,
personal de enfermera, farmacuticos y
odontlogos en el programa de notificacin
espontnea de sospechas de reacciones adversas a los frmacos garantiza que la identificacin de riesgos sea posible para todo
tipo de medicamentos, ya sean de prescripcin, de libre dispensacin (sin necesidad
de receta), frmulas magistrales, productos
homeopticos, plantas medicinales, derivados de biotecnologa, hemoderivados, gases
medicinales, radiofrmacos, terapia celular
o terapia gnica, e independientemente del
uso que se est realizando de ellos. El programa permite, adems, identificar riesgos
desde el momento en que el medicamento
est disponible para su uso, y abarca a toda
la poblacin, independientemente de que
sean pacientes atendidos en rgimen ambulatorio, en hospitales o en residencias,
que sean ancianos o nios, embarazadas,
etc. La mayor limitacin es que depende, en
primer lugar, de que el profesional sospeche
que el medicamento es una posible causa del
episodio adverso que est contemplando y,
posteriormente, de que decida notificarlo. La
infranotificacin, aunque suele ser importante, no afecta de igual forma a todas las
reacciones adversas ni a todos los frmacos;
se suelen notificar ms cuando se trata de
reacciones graves de aparicin aguda, y tam-

bin cuando se trata de frmacos nuevos, en

lugar de frmacos antiguos. La aparicin en
la prensa especializada o en los medios de
comunicacin de noticias sobre algn problema de seguridad tambin influye en una
mayor notificacin.
Aunque no es el nico origen de las seales
de alerta en farmacovigilancia, ya que algunos de los estudios farmacoepidemiolgicos
o la informacin procedente de la investigacin toxicolgica tambin pueden generar seales, la notificacin espontnea de presuntas sospechas adversas a los medicamentos
constituye hoy da el mtodo ms eficiente y
el que ms seales de alertas genera.
Cuantificacin de los riesgos
Ensayo clnico controlado y aleatorizado
La primera cuantificacin del riesgo que
conlleva el uso de un medicamento en los
seres humanos se produce durante el desarrollo clnico de ste, que se realiza antes de
que se autorice su comercializacin. El riesgo se cuantifica utilizando ensayos clnicos
controlados y aleatorizados. A travs de este
proceso, se conocen las reacciones adversas
ms frecuentes del medicamento y la mayor
frecuencia en que se producen con respecto
al placebo o a otro frmaco utilizado como
referencia. Sin embargo, este instrumento de
investigacin clnica, considerado el mtodo ms fiable en el estudio de la eficacia de
los medicamentos, presenta algunas limitaciones a la hora de evaluar la seguridad que
debe tenerse en cuenta (Tabla 4-3).
Lo primero que hay que considerar al interpretar los resultados de la seguridad de
un ensayo clnico es el nmero de pacientes
que han estado expuestos al medicamento.
Por ejemplo, para poder tener una probabilidad elevada de encontrar al menos un paciente con un acontecimiento adverso que se
presenta con una frecuencia de 1 por cada
1.000 casos, sera necesario haber estudiado

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

Tabla 4-3. Ventajas e inconvenientes de los estudios de investigacin clnica aplicados al estudio de las
reacciones adversas a los medicamentos
Tipo de estudio

Ventajas

Experimental:
Ensayo clnico

Fortaleza metodolgica
Controla factores de confusin
desconocidos o no cuantificables

Es el ms caro
Artificial
Logsticamente difcil
En ocasiones, se plantean objeciones ticas

Observacional
Cohortes

Puede analizar varios acontecimientos

Puede analizar exposiciones poco
frecuentes
Los sesgos de seleccin son menos
frecuentes
No hay sesgos de exposicin
Proporciona datos de incidencia

Posibles sesgos en los datos de enfermedad

Ms caro
Si es prospectivo, puede durar aos

Casos y controles

Puede analizar varios factores de

exposicin
Puede estudiar enfermedades poco
frecuentes
Es fcil y rpido logsticamente
Menos caro

Problemas en la seleccin de los controles

Posibles sesgos en los datos de exposicin

Notificacin
espontnea
Cohortes sin grupo
control
Series de casos

Generan de forma rpida nuevas hiptesis

No se puede utilizar para comprobar

hiptesis de asociacin causal

ANALTICOS
NO ANALTICOS

Inconvenientes

a 3.000 pacientes expuestos. Antes de que se

autorice la comercializacin de un medicamento, es excepcional que se hayan expuesto
a l ms de 3.000 personas. El segundo factor
que hay que interpretar es la duracin del
tiempo de exposicin y el perodo de eva
luacin posterior a la exposicin. En general, durante los ensayos clnicos, la duracin
del tratamiento es inferior a la que luego se
realizar en la prctica clnica habitual, en
especial cuando se trata de enfermedades
crnicas. Si las reacciones adversas tienen
perodos de latencia largos o si el riesgo de
su aparicin va aumentando a lo largo del
tiempo de exposicin, o aparecen incluso
tiempo despus de que se produjo la exposicin al medicamento, los ensayos clnicos
de corta duracin no podrn detectarlas o
las cuantificarn inadecuadamente. El tercer
factor a tener en cuenta es la poblacin a la

que representa el ensayo clnico, puesto

que es necesario considerar si es la misma a
la que se va a administrar el medicamento.
La proporcin de mujeres, ancianos y nios
estudiados puede ser muy baja; si cualquiera
de estos subgrupos tuviera un riesgo mayor
de sufrir una reaccin adversa, podra no haberse detectado. Del mismo modo, se debe
considerar la ausencia de pacientes con otras
enfermedades o con otros tratamientos durante estos estudios clnicos, ya que, por lo
tanto, no podrn detectarse interacciones
farmacolgicas ni el efecto modificador de
estas situaciones sobre la seguridad del medicamento.
Una vez que se comercializa el frmaco, la
investigacin clnica de su eficacia en otras
indicaciones, en poblaciones no estudiadas
previamente o con otras pautas teraputicas
se realiza tambin utilizando el diseo de

73
Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Farmacologa en enfermera

ensayo clnico controlado y aleatorizado. A

diferencia de la eficacia, la efectividad es el
resultado obtenido, cuando el tratamiento se
aplica en condiciones habituales, por la generalidad del sistema sanitario, en la organizacin real, con los medios disponibles y con
pacientes no seleccionados; se realizan tambin ensayos clnicos controlados y aleatorizados, pero de tipo pragmtico, para evaluar
la efectividad de los medicamentos.
Todos estos estudios clnicos realizados
una vez que el medicamento ha sido comercializado suelen identificar nuevos riesgos
que antes no se haban descrito y, en ocasiones, cuantifican con mayor precisin algunas
reacciones adversas detectadas en estudios
anteriores.
Estudios observacionales analticos
La epidemiologa presta numerosos instrumentos para evaluar el efecto de los medicamentos en los seres humanos, y el instrumento que se utilice determinar en gran medida
la validez de las pruebas que el estudio aporta. Desde este punto de vista, la investigacin
clnica del efecto de los medicamentos se
clasifica dependiendo de quin decide la administracin del frmaco a los pacientes. Si la
administracin del medicamento est decidida de antemano por el investigador, es decir,
por un protocolo de investigacin, se trata
de un diseo experimental que se denomina
ensayo clnico controlado. La realizacin de
estudios experimentales en los seres humanos debe ajustarse a las consideraciones ticas y legales pertinentes.
Tambin existe la posibilidad de investigar
el efecto de un medicamento en un estudio
en el que la decisin de incluir en l al paciente est claramente disociada de la decisin de administrarle uno u otro medicamento, es decir, que el protocolo del estudio
no predetermine qu medicamento se le va a
administrar. Se trata de estudios en los que
los pacientes reciben los medicamentos en

las condiciones de uso habituales de la prctica clnica (indicaciones, dosis y duracin del
tratamiento similares a las recomendadas en
la ficha tcnica del frmaco), y no se realiza
ningn tipo de prueba diagnstica o de seguimiento diferente a las que se les hara en
la prctica clnica habitual. Es en estas condiciones cuando se habla de estudio obser
vacionales. Los estudios de observacin se
subdividen a su vez en dos grandes grupos:
los analticos, que cuentan con un grupo de
control en el diseo del estudio, y los des
criptivos, que no lo tienen. La existencia de
un grupo de control permitir evaluar primero una hiptesis de asociacin matemtica
(inferencia estadstica), para discutir despus
sobre el papel etiolgico del medicamento en
el efecto observado (inferencia causal).
Los estudios observacionales descripti
vos son tiles para identificar nuevos riesgos
de los medicamentos; son estudios que proponen nuevas hiptesis de asociacin entre la
administracin de un medicamento y la aparicin de una reaccin adversa. Por ejemplo,
se puede analizar a qu medicamentos ha estado expuesto un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson antes de la aparicin
de los primeros sntomas de la enfermedad;
esta informacin debera coincidir con la prevalencia de uso de frmacos en la poblacin
general de la misma edad. Si no es as, es decir, si existe algn medicamento o grupo farmacolgico que parece tener una frecuencia
superior a la esperada, se podr formular la
hiptesis de que dicho medicamento causa
enfermedad de Parkinson, hiptesis que deber comprobarse con un estudio analtico. A
la acumulacin de casos de una enfermedad
para analizar los posibles factores asociados a
la misma se denomina serie de casos y, como
ya se ha comentado, la notificacin espontnea de sospechas de reacciones adversas a los
medicamentos es una forma sistematizada de
obtencin de series de casos.
Del mismo modo, se podran estudiar, por
ejemplo, todos los acontecimientos que se

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

observan en los primeros 10.000 pacientes a

quienes se prescribe un medicamento. Este
diseo permite cuantificar, por ejemplo, el
nmero de pacientes que sufren infarto agudo de miocardio en los tres primerosmeses
de tratamiento, pero no informa de cuntos
infartos se hubieran producido aunque no se
hubiera administrado el medicamento; si parece que la frecuencia es superior a la esperada en la poblacin general, se estara proponiendo de nuevo una hiptesis que deber
ser analizada mediante un estudio analtico.
Este tipo de estudios, cuando se realizan formalmente, se denomina monitorizacin de
eventos ligados a la prescripcin. Cuando
el grupo de pacientes no se elige en funcin
de las primeras prescripciones realizadas,
pero igualmente se estudia a un grupo de
pacientes que tienen en comn estar expuestos a un medicamento y se evalan los acontecimientos que se producen en un tiempo
predeterminado, se habla de un estudio de
cohortes sin grupo de control.
Los estudios observacionales analticos son
los diseos ms utilizados en la evaluacin de
problemas de seguridad de los medicamentos,
pero sus limitaciones metodolgicas son una
fuente de continuas controversias.
Los tipos de estudios utilizados en investigacin clnica estn sometidos, como cualquier instrumento de medida, a errores de
medicin. Los errores debidos al azar, implcitos en una metodologa cientfica que utiliza
muestras de pacientes para inferir los resultados en la poblacin de la que se ha obtenido
la muestra, son comunes para los estudios
experimentales y observacionales; este error
es menor cuanto mayor es el nmero de pacientes incluido en el estudio (tamao de la
muestra).
No sucede igual con las mediciones sistemticamente desviadas, denominadas sesgos. Los sesgos se controlan en los ensayos
clnicos mediante la asignacin aleatoria del
tratamiento a los pacientes (aleatorizacin o
distribucin aleatoria), y mediante tcnicas

que evitan que el investigador, el paciente

o ambos conozcan el medicamento exacto
que se administra (evaluacin a ciegas en
cada paciente del efecto del medicamento).
De esta forma, se impide, por ejemplo, que
se asignen de forma sistemtica los pacientes
ms graves a uno de los tratamientos, o que
se realice un seguimiento ms exhaustivo en
uno de los grupos del estudio, o que la evaluacin del resultado de la administracin del
medicamento se vea afectada por las expectativas que, con respecto a ste, tiene el paciente o el investigador.
Al medir el efecto de un medicamento,hay
que aadir a los sesgos el error que se puede cometer cuando influyen factores de confusin, porque son ellos los que justifican,
de un modo parcial o total, el resultado del
estudio, y se asocian a la administracin del
medicamento y a la aparicin del efecto. Por
ejemplo, un medicamento se puede estar
utilizando con mucha mayor frecuencia en
pacientes ancianos, as que si se observa un
importante nmero de accidentes cerebrovasculares con este frmaco, podra deberse
a una mayor presencia de pacientes con un
aumento del riesgo de sufrir esta enfermedad
debido a su edad. En los ensayos clnicos, la
asignacin aleatorizada de los tratamientos
suele distribuir uniformemente estos factores
de confusin, mientras que en los estudios
observacionales analticos, hay que tenerlos
en cuenta en el diseo del estudio, mediante
tcnicas de emparejamiento o de estratificacin, o controlarlos en el anlisis estadstico
del mismo.
En definitiva, un buen estudio observacional analtico es aqul que ha tenido en cuenta
los posibles errores en el diseo y los expone
de un modo pormenorizado al analizar los
resultados del mismo, antes de concluir el
posible papel etiolgico del medicamento en
el efecto observado. En la actualidad, se considera que las pruebas aportadas por un ensayo clnico controlado, aleatorizado y bien
diseado tienen mayor validez que las apor-

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Farmacologa en enfermera

tadas por un estudio observacional analtico

bien diseado.
Los estudios observacionales analticos se
clasifican segn la direccin en la que se realiza el anlisis entre la exposicin al frmaco
y el resultado de sta, o lo que es lo mismo, en
funcin de cmo se seleccionan los pacientes.
Estudio de cohortes
Un estudio de cohortes es un estudio observacional analtico en el se realiza el seguimiento, a lo largo de un tiempo predeterminado, de un grupo de pacientes expuestos a
un medicamento, para evaluar la aparicin
de uno o varios efectos, y se compara con
uno o ms grupos de pacientes similares,
pero que estn expuestos a otras alternativas
teraputicas, incluidas las no farmacolgicas.
La seleccin de los pacientes se realiza, por lo
tanto, en funcin de la exposicin a los distintos tipos de tratamiento.
Aunque en un estudio de cohortes el anlisis siempre se realiza desde la exposicin
hasta la aparicin del efecto, la informacin
puede recogerse de forma prospectiva, segn va aconteciendo, y se habla entonces de
estudio de cohortes de seguimiento o prospectivo; tambin se puede realizar de forma
retrospectiva, cuando ya ha sucedido el acontecimiento, hablndose entonces de estudio
de cohortes retrospectivo. El anlisis estadstico y la interpretacin son similares independientemente de que la informacin se obtenga de un modo prospectivo o retrospectivo.
Un estudio de cohortes permite evaluar
ms de una reaccin adversa; sin embargo,
al igual que sucede con el ensayo clnico controlado y aleatorizado, cuando el estudio es
prospectivo, el trabajo de campo es costoso
y precisa mucho tiempo para su realizacin,
por lo que se suele considerar poco eficiente para investigar reacciones adversas poco
frecuentes (sera necesario incluir un nmero muy importante de pacientes) y para
evaluar las reacciones adversas que aparecen

despus de mucho tiempo de exposicin. La

creacin de grandes bases de datos sanitarias
informatizadas, que han sido validadas para
la realizacin de estudios farmacoepidemiolgicos, permite incluir el nmero necesario
de pacientes expuestos y con un seguimiento
lo suficientemente prolongado para su anlisis, por lo que los estudios de cohortes retrospectivos son ms frecuentes hoy en da.
Estudio de casos y controles
Un estudio de casos y controles es un diseo
observacional analtico en el que los pacientes
son incluidos por presentar la enfermedad o el
acontecimiento en estudio; a este grupo se le
denomina casos. Procedente de la misma poblacin que los casos y, por lo tanto, con caractersticas similares y la misma probabilidad a
priori de estar expuestos a los medicamentos
en estudio, se selecciona un grupo de pacientes denominados controles, que no presentan
la enfermedad o acontecimiento en estudio.
En ambos grupos, se estudia cuntos pacientes han estado expuestos al medicamento o
medicamentos durante un perodo concreto
(ventana de exposicin) antes del diagnstico de la enfermedad (da ndice), en el grupo
de casos, y en una fecha elegida al azar, en el
grupo control.
En este tipo de estudio es ms difcil obtener
los antecedentes de exposicin a los frmacos,
salvo que se recurra a bases de datos sanitarias, y debern extremarse las precauciones
cuando esta informacin se consiga mediante
entrevistas con los casos y los controles, para
no realizarla de forma diferente y, por lo tanto, obtener resultados sesgados. La eleccin
de los controles, cuando no se puede hacer
de forma aleatorizada, a partir de la poblacin origen de los casos, tambin condiciona
la validez del estudio. Los estudios de casos y
controles no permiten estimar la incidencia de
la enfermedad, ya que habitualmente se desconoce la poblacin total expuesta que da origen a los casos aparecidos en dicha poblacin,

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

pero s permiten hacer una estimacin del

riesgo relativo a partir del clculo de la razn
de ventaja (odds ratio).
Este diseo tiene la ventaja de que hay que
evaluar menos pacientes que si se tuviera que
realizar el seguimiento a todos los expuestos
al medicamento procedentes de la poblacin
de origen; adems, facilita el anlisis de reacciones adversas que precisan largos perodos
de exposicin y permite analizar en un mismo estudio la posible asociacin a la enfermedad de ms de un frmaco. Por el contrario, es un diseo muy poco eficiente cuando
se pretende estudiar las reacciones adversas
producidas por un frmaco con una prevalencia de uso muy baja en la poblacin general.
Evaluacin de los riesgos
Si el fin primordial de la farmacovigilancia es aportar informacin para poder adoptar las medidas oportunas que aseguren que
los medicamentos disponibles en el mercado
presentan una relacin beneficio-riesgo favorable en las condiciones de uso autorizadas, cabe preguntarse quin y cmo adopta
dichas medidas.
Cuando, a partir de la notificacin espontnea o de cualquier otra fuente de informacin en farmacovigilancia, se genera una seal de alerta sobre un riesgo previamente no
conocido con respecto a un medicamento, la
evaluacin de este riesgo la realiza en Espaa
el Comit de Seguridad de Medicamentos de
Uso Humano. Este comit asesora a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios en materia de farmacovigilancia,
y est compuesto por expertos en farmacia,
farmacologa clnica, epidemiologa y medicina clnica procedentes de la atencin primaria, de la atencin especializada, del medio acadmico y de las autoridades sanitarias.
Para poder realizar dicha evaluacin, este
comit debera disponer de una descripcin
del riesgo y conocer los beneficios que aporta
el medicamento, su consumo y alternativas

teraputicas para poder realizar dicha evaluacin.

Descripcin del riesgo
El comit debe disponer de la siguiente informacin:
Datos relativos a la morbilidad y la posible
mortalidad: grado de afectacin de los pacientes, gravedad de la reaccin, duracin,
recuperacin de la misma con o sin secuelas, mortalidad.
Fuerza de la asociacin con el frmaco y
riesgo atribuible: la fuerza de la asociacin
viene definida por el riesgo relativo o por
la razn de ventajas (odds ratio), y expresa
el nmero mayor de veces que se produce
la enfermedad cuando el paciente est expuesto al medicamento que cuando est
expuesto a otra alternativa teraputica, incluida el tratamiento no farmacolgico. El
riesgo atribuible indica qu incidencia de la
enfermedad es atribuible al medicamento.
Esta ltima es la que realmente tiene inters
desde el punto de vista de la salud pblica.
Un medicamento puede incrementar 20 veces la incidencia de una enfermedad frente
a la ausencia de exposicin al medicamento
(riesgo relativo de 20); si la enfermedad se
produce en 1 de cada 100.000 personas en
la poblacin general, significara que, en los
pacientes expuestos al medicamento, 20 de
cada 100.000 pacientes presentarn la enfermedad, es decir, en 1,9 de cada 10.000
pacientes expuestos, la enfermedad estar
causada por el medicamento (20/100.0001/100.000). Por el contrario, un medicamento puede incrementar dos veces la incidencia de una enfermedad que se produce en 1
de cada 1.000 personas en la poblacin general; por lo tanto, la enfermedad aparecera en 2 de cada 1.000 pacientes expuestos, y
as, en 1 de cada 1.000 pacientes expuestos
la enfermedad sera atribuible al frmaco
(2/1.000-1/1.000). Se observa por lo tanto

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Farmacologa en enfermera

que, en el primer ejemplo, un medicamento que incrementa el riesgo 20 veces causa

la enfermedad en aproximadamente 2 de
cada 10.000 pacientes expuestos, mientras
que, en el segundo ejemplo, un medicamento que lo incrementa dos veces causa
la enfermedad en 1 de cada 1.000 pacientes
expuestos.
Beneficios aportados por el medicamento
Deben conocerse los beneficios en cuanto
a disminucin de la morbilidad o aumento de
la calidad de vida, o disminucin de la mortalidad en las distintas indicaciones posibles
y en diferentes grupos de pacientes:
Datos de utilizacin del medicamento: nmero de pacientes en tratamiento, caractersticas de dichos pacientes.
Alternativas teraputicas: relacin beneficio-riesgo de las alternativas teraputicas,
sean o no farmacolgicas.
Si el beneficio y el riesgo se encuentran en
las mismas unidades de medida, por ejemplo,
muertes evitadas por el beneficio que aporta
el medicamento frente a muertes producidas
por la reaccin adversa, la evaluacin de la relacin beneficio-riesgo sera ms fcil de establecer cuando la balanza oscilara claramente
en una u otra direccin. De igual modo, la
evaluacin es ms fcil si existen varias alternativas teraputicas al menos igual de eficaces
y con informacin suficiente sobre su seguridad, y sta es superior. Cuando no existen
estas situaciones tan claras, la evaluacin del
riesgo y la de su aceptabilidad trasciende el
mbito cientfico, para alcanzar el de los valores, porque parece obvio que el mismo riesgo
puede ser aceptable para una persona y en absoluto para otra.

El comit debe decidir, por lo tanto, si de la

nueva informacin se concluye que el riesgo
es aceptable en las condiciones de uso autorizadas, si es aceptable pero slo en ciertas
condiciones, o si es inaceptable en cualquier
situacin. No obstante, es la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios,
cuando acepta estas recomendaciones, quien
las traduce en las medidas administrativas
oportunas, que pueden consistir incluso en
la suspensin o revocacin de la autorizacin
del medicamento. Pero tambin puede optarse por una restriccin de las indicaciones, la
introduccin de contraindicaciones, la limitacin del uso a ciertos grupos de poblacin, la
restriccin del mbito de la prescripcin (diagnstico hospitalario, uso hospitalario o prescripcin por especialista), la recomendacin de
que se realicen determinadas pruebas clnicas
o analticas, o simplemente informar sobre
esta nueva reaccin adversa y de las medidas
que permitan prevenirla, si es que se conocen.
Estas medidas administrativas deben ser
comunicadas lo antes posible a los profesionales sanitarios, para lo que deben existir
redes de transmisin de alertas de seguridad
eficientes que, partiendo del lugar en el que
se adopta la decisin, llegue a cada oficina de
farmacia, consulta mdica y de enfermera de
forma ntegra en el menor tiempo posible, y
permita transmitir a los pacientes potencialmente afectados una informacin veraz y contrastada. La transmisin completa de esta informacin es incluso ms necesaria cuando de
ella derivan cambios en cuanto al uso del medicamento, del tipo de eleccin de una alternativa ms segura, realizacin de pruebas clnicas o analticas, etc. Cuanto ms amplia sea
la difusin de esta informacin, mayor ser
la prevencin de nuevas reacciones adversas,
completando as las actividades de salud pblica que lleva a cabo la farmacovigilancia.

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Farmacologa en Enfermera 2012. Editorial Mdica Panamericana

Captulo 4 - Seguridad de los medicamentos

CASOS PRCTICOS
Para cada uno de los casos prcticos que se exponen a continuacin responda las siguientes preguntas:
Se ha detectado un error de medicacin?
Se trata de una reaccin adversa a medicamentos?
Cul sera la actuacin de enfermera?

Caso prctico 1
Se atiende a un nio de 2meses en la consulta de enfermera para la administracin de la vacuna
hexavalente segn el calendario vacunal. Esta vacuna consta de una jeringa precargada que contiene
cinco componentes y un vial con el componente frente a Haemophilus de tipo B. Al ir a la nevera a
coger la vacuna, la enfermera ve que quedan menos jeringas precargadas que viales.

Caso prctico 2
Un paciente acude al servicio de urgencias con un episodio de broncoespasmo y se le pauta salbutamol en nebulizacin para la administracin inhalada a travs del vaporizador. La enfermera carga el
salbutamol en una jeringa de las de uso intravenoso. En ese momento, solicitan asistencia desde otra
cama, y la jeringa cargada se queda en el control de enfermera, identificada con el nmero de cama.
Al ver la jeringa, otra compaera piensa que es para utilizacin intravenosa y administra la medicacin
al paciente por esta va. Unos minutos despus, el paciente empieza a presentar dolor torcico y se
objetiva una taquicardia a 140 latidos/minuto, por lo que se avisa al mdico. Se monitoriza al paciente
durante 24 horas, recuperndose de la taquicardia a las 6 horas, sin volver a presentar ms episodios.

Caso prctico 3
Un nio de 2meses y 4kg de peso tiene pautada la administracin de paracetamol en presentacin intravenosa tres veces al da. La orden de tratamiento, escrita a mano, parece indicar 30 mL/8 h. La enfermera
cree que es un volumen muy grande para un neonato y consulta al mdico que lo ha prescrito. El mdico
confirma que lo que quera poner era 30mg/h, lo que corresponde a 3 mL de infusin cada 8 horas.

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