PEDOMAN

PELAYANAN
KOMITE KESELAMATAN
PASIEN
RS.AIRLANGGA

RS. AIRLANGGA

JL.AIRLANGGA 50C

JELAKOMBO JOMBANG

DAFTAR ISI
Halaman Judul.................................................................................................. i
Daftar Isi...........................................................................................................ii
BAB I. Pendahuluan.........................................................................................1
1.1. Latar Belakang...........................................................................................1
1.2. Tujuan Pedoman........................................................................................2
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan.........................................................................3
1.4. Batasan Operasional..................................................................................4
1.5. Landasan Hukum.......................................................................................6
BAB II. Standar Ketenagaan............................................................................8
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................8
2.2. Distribusi Ketenagaan................................................................................8
2.3. Pengaturan Jaga.........................................................................................9
BAB III. Standar Fasilitas................................................................................10
3.1. Denah Ruang.............................................................................................10
3.2. Standar Fasilitas.........................................................................................10
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan.....................................................................11
4.1. Pengembangan Program Keselamatan Pasien...........................................11
4.2. Penyusunan Kebijakan Dan Prosedur Terkait Dengan Program
Keselamatan Pasien...................................................................................17
4.3. Motivasi, Edukasi, Konsultasi, Monitoring Dan Evaluasi Terapan
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit...............................................17
4.4. Pendidikan Dan Pelatihan Internal Rumah Sakit Terkait Keselamatan
Pasien.........................................................................................................18
4.5. Pencatatan, Pelaporan Insiden, Analisa Insiden, Mengembangkan
Solusi Untuk Pembelajaran.......................................................................18
4.5.1. Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Internal RS......................................18
4.5.2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKPRS Nasional ..

20

4.6. Membuat Laporan Kegiatan Kepada Kepala Rumah Sakit.......................20

BAB V. Logistik...............................................................................................21
BAB VI. Keselamatan Pasien...........................................................................22

ii

BAB VII. Keselamatan Kerja...........................................................................23

BAB VIII. Pengendalian Mutu.........................................................................24
8.1. Indikator Keselamatan Pasien...................................................................24
BAB IX. Penutup..............................................................................................26

iii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena

itu

keselamatan

pasien

merupakan

prioritas

utama

untuk

dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus

diakui,

pelayanan

kesehatan

pada

dasarnya

adalah

untuk

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira

2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no harm). Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan - khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan KTD (adverse event)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non
profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan
yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN, Building a

Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di

Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD

(adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal.

Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian
13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh
Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per
tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka
penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan
Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek,
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program
keselamatan pasien di RS Baptis Batu perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan

mutu

pelayanan

RS

Baptis

Batu

terutama

didalam

melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang

jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
1.2.TUJUAN PEDOMAN.
Sebagai Pedoman bagi manajemen RS Baptis Batu untuk dapat melaksanakan
program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit, dalam bentuk pencapaian:

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan

masyarakat.

Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.

1.3.RUANG LINGKUP PELAYANAN.

Pedoman ini diterapkan kepada seluruh jajaran pegawai RS Baptis Batu, yaitu
Direktur, Wakil Direktur, Kepala Instalasi dan Kepala Bagian, Manajer, dan
seluruh karyawan.
Kewajiban dan Tanggung Jawab
a) Seluruh karyawan Rumah Sakit
i.

Memahami dan menerapkan pelayanan kesehatan yang dijiwai

oleh budaya Keselamatan Pasien

ii.

Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien yang ditemui dalam

bentuk penulisan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

b) Kepala Instalasi / Kepala Bagian

i.

Memastikan
melaksanakan

seluruh

staf

pelayanan

di
yang

Instalasi
dijiwai

memahami
oleh

dan

budaya

Keselamatan Pasien.
ii.

Menganalisis, menginvestigasi dan menindaklanjuti Insiden

Keselamatan Pasien yang terkait dengan instalasi atau
bagiannya.

iii.

Berkoordinasi dengan Wakil Direktur, Manajer, kepala instalasi

atau kepala bagian lain, dalam mengelola suatu Insiden
Keselamatan Pasien.

iv.Mengevaluasi tindak lanjut dan solusi yang didapat dari analisis

suatu insiden, dengan memantau terulangnya kembali insiden
yang sama.
c) Direktur dan Wakil Direktur
i.

Memprioritaskan budaya Keselamatan Pasien dalam agenda

pertemuan direksi serta pengambilan keputusan yang berlaku
menyeluruh di RS. AIRLANGGA.

ii.

Menerima rangkuman Laporan Insiden Keselamatan Pasien

secara berkala.

iii.

Menindaklanjuti Laporan Insiden Keselamatan Pasien dalam

bentuk langkah-langkah perbaikan pelayanan kesehatan RS
Baptis Batu secara terintegrasi dan komrehensif, yang dijiwai
oleh budaya Keselamatan Pasien dan demi menunjang
perbaikan mutu pelayanan kesehatan.

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

1. Keselamatan : bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/bahaya : adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
peristiwa keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau
personal
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan social. Yang termasuk
harm/cedera adalah: Penyakit, cedera fisik/psikologis/social, penderitaan,
cacat dan kematian.
a. Penyakit/disease Disfungsi
fisik atau psikis

b. Cedera/injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacad/disability

Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan

aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan
dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
4. Keselamatan Pasien: bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit,
cedera fisik, psikologis, social, penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan
kesehatan.
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit: suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risikodan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
6. Insiden Keselamatan Pasien: setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial
Cedera.
7. Kejadian Tidak Diharapkan : adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera: adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera : adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cedera.
10. Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.

12. Pelaporan

insiden

keselamatan

pasien

suatu

sistem

untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan

solusi untuk pembelajaran.
13. Analisis Akar Masalah/root cause analysis (RCA) : adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
1.5. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Negara RI Nomor 4431).
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691 tahun 2011
tentang keselamatan pasien Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 ttg Pedoman
PPI di RS dan Fas. Yankes Lainnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 / Menkes / SK /
PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan
upaya pemantauan lingkungan
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 / Menkes / SK /
PER / VII / 2004 Tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan.

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1204 / Menkes /

SK / PER / XI / 2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087 tahun 2010
Tentang Standar Kesehatan Dan Kesehatan Kerja Di Rumah Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.
Kualifikasi Komite Keselamatan Pasien RS adalah :
Tabel pola ketenagaan KKPRS RS. AIRLANGGA
NAMA JABATAN

PENDIDIKAN

Ketua KKPRS

Dokter
spesialis/umum

Sekertaris KKPRS

D3

Pelatihan dan seminar

tentang Keselamatan
Pasien
Pelatihan dan seminar
tentang Keselamatan
Pasien
Salah satu anggota
adalah staff direksi RS

Anggota KKPRS
Champion Keselamatan
Pasien tingkat unit
(Manajer Madya)

SERTIFIKASI

D3

JUMLAH
KEBUTUHAN
1
1
9
Sesuai dengan
jumlah unit

2.2.DISTRIBUSI KETENAGAAN.
Komite Keselamatan Pasien RS. AIRLANGGA terdiri dari 1 Ketua, 1
sekertaris, 9 anggota, dan Champion Keselamatan Pasien tingkat unit yang
adalah manajer madya atau Kepala Unit masing-masing.
Ketua KKPRS adalah seorang dokter umum/spesialis, yang memiliki
minat pada Budaya Keselamatan Pasien dan mempunyai kemampuan untuk
memimpin, mengkoordinir, dan administrative.
Sekertaris KKPRS adalah seorang karyawan dengan pendidikan minimal
D3, yang memiliki minat pada Budaya Keselamatan pasien dan terutama
memiliki kemampuan kesekertariatan.
Anggota KKPRS adalah karyawan tetap yang dipilih mewakili disiplin
ilmu yang ada dalam pelayanan kesehatan, yaitu keperawatan (rawat jalan,
IGD, rawat inap, ICU, Kamar Operasi), Farmasi, dan disiplin ilmu lain yang
dirasa perlu.

Champion Keselamatan Pasien tingkat unit adalah Kepala Unit yang telah
ditunjuk di RS RS. AIRLANGGA, yang menjadi promotor pelaksanaan
Budaya Keselamatan Pasien tingkat unit masing-masing.
2.3.PENGATURAN JAGA.
Komite KKPRS terdiri dari 1 ketua, 1 sekertaris, 9 anggota, yang berdinas
pukul 8.00-16.00 setiap hari senin-jumat, dan dapat dihubungi sewaktu-waktu
bila diperlukan.

BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1.DENAH RUANG.
(Ada pada lampiran)
3.2.STANDAR FASILITAS.
Sarana yang di perlukan adalah :
1. Ruang sekretariat
2. Kursi
3. Lemari penyimpanan berkas
4. Telepon
5. Whiteboard
6. Alat tulis

10

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pelayanan Komite Keselamatan Pasien RS AIRLANGGA meliputi:
Pengembangan Program Keselamatan Pasien.
Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Keselamatan
Pasien RS.
Menjalankan

peran

untuk

melakukan

motivasi,

edukasi,

konsultasi,

pemantauan (monitoring), dan penilaian (evaluasi) tentang terapan program

Keselamatan Pasien rumah sakit.
Koordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan orientasi dan pelatihan internal rumah sakit terkait topic
keselamatan pasien.
Pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden, mengembangkan solusi untuk
pembelajaran.
Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
4.1. Pengembangan Program Keselamatan Pasien
Pengembangan program keselamatan pasien dilakukan sesuai dengan tujuh
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit yang terdiri dari:
1. BANGUN
PASIEN

KESADARAN

AKAN

NILAI

KESELAMATAN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS AIRLANGGA telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga

11

 RS AIRLANGGA telah memiliki kebijakan dan prosedur yang

menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada

insiden.
RS AIRLANGGA telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan

dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

Lakukan asesmen dengan
Keselamatan Pasien.

menggunakan

survei

penilaian

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di RS AIRLANGGA untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS AIRLANGGA.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi penggerak dalam gerakan
Keselamatan Pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program
orientasi dan pelatihan di RS AIRLANGGA dan dilaksanakan
evaluasi dengan pre dan post test.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

12

 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan

Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta

manfaat

bagi

mereka

dengan

menjalankan

gerakan

Keselamatan Pasien
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf.
Kembangkan

indikator-indikator

kinerja

mutu

dan

Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang

dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS AIRLANGGA
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang
hal-hal

yang

berkaitan

dengan

Keselamatan

Pasien

guna

memberikan umpan balik kepada Manajer terkait

Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko tersebut
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

13

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan

staf

anda

agar

dengan

mudah

dapat

melaporkan

kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden tingkat intern RS Baptis Batu diatur
dalam suatu SPO pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang
sifatnya berjenjang, rahasia, dan berorientasi pada pemecahan
masalah.
Sistem pelaporan insiden ke luar RS AIRLANGGA sesuai dengan
tata cara yang telah ditetapkan oleh PERSI, dimana RS
AIRLANGGA menjadi salah satu anggotanya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS AIRLANGGA memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
Seluruh staf RS AIRLANGGA terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden.

14

 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan,

pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.

6. BELAJAR DAN BERBAGI

KESELAMATAN PASIEN

PENGALAMAN

TENTANG

Seluruh karyawan harus bersedia terlibat dalam kegiatan analisis akar

masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria

pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)

yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

15

7. CEGAH CEDERA MELALUI

KESELAMATAN PASIEN

IMPLEMENTASI

SISTEM

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin Keselamatan
Pasien.
Lakukan asesmen
direncanakan.

risiko

untuk

setiap

perubahan

yang

Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.

Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah Keselamatan Pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju Keselamatan Pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan
langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

16

4.2. Penyusunan Kebijakan Dan Prosedur Terkait Dengan Program

Keselamatan Pasien.
Program Keselamatan Pasien di RS AIRLANGGA mengacu pada
program Keselamatan Pasien Nasional dan standar Keselamatan Pasien yang
ditetapkan sebagai parameter mutu terkait akreditasi versi 2012.
Acuan yang dipakai RS AIRLANGGA dalam membuat Kebijakan dan
Prosedur terkait Program Keselamatan Pasien adalah:
1. Permenkes
No
1691/MENKES/PER/VIII/2011
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

tentang

2. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

(Patient Safety Incident Report)
4.3.Motivasi, Edukasi, Konsultasi, Monitoring Dan Evaluasi Terapan
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Dalam melakukan pelayanan ini, Komite Keselamatan Pasien secara
berkala berkoordinasi dengan seluruh jajaran pimpinan, dari tingkat Direksi,
Kepala Komite, Manajer, dan Kepala Unit melalui:
1. Rapat Koordinasi, dilakukan tiap bulan, dengan agenda
pelaporan kegiatan KKPRS, koordinasi dengan anggota rapat
terkait, dan konsultasi untuk pengambilan kebijakan maupun
revisi. Dihadiri oleh Direktur, Wakil Direktur, Kepala Komite.
2. Rapat Kerja, dilakukan tiap bulan, dengan agenda pelaporan
kegiatan KKPRS, koordinasi dengan anggota rapat terkait,
menerima laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPO
terkait Keselamatan Pasien tingkat unit, dan capaian indicator
Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan. Dihadiri oleh Direktur,
Wakil Direktur, dan Kepala Unit.
3. Pertemuan dan diskusi insidentil, melalui tatap muka maupun
via telepon, dengan Direktur, Wakil Direktur, Ketua Komite,
Kepala unit, dan pertemuan intern unit tertentu bila sewaktuwaktu dibutuhkan.

17

4.4. Pendidikan Dan Pelatihan Internal Rumah Sakit Terkait Keselamatan

Pasien
Dalam melakukan kegiatan ini, KKPRS bekerja sama dengan bagian
Diklat RS untuk pengaturan jadwal peserta pendidikan dan pelatihan internal.
Topik yang dipilih adalah topic yang memerlukan sosialisasi dan pelatihan
lebih lanjut kepada karyawan RS terkait permasalahan Keselamatan Pasien.
Minimal dalam satu tahun dilaksanakan dua kali pendidikan dan
pelatihan internal rumah sakit terkait Keselamatan Pasien, sesuai dengan
perencanaan dalam TOR KKPRS tiap tahun.

4.5. Pencatatan, Pelaporan Insiden, Analisa Insiden, Mengembangkan Solusi

Untuk Pembelajaran.
4.5.1 Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Internal RS.
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas
yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat
dalam insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir
jam kerja/shift dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu
2x24 jam
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor
adalah Kepala Unit dimana pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah
insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel
penilaian

dampak

klinis/konsekuensi/severity,

tabel

penilaian

porbabilitas/frekuensi, dan tabel matriks grading risiko terlampir.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:

18

Grading biru

: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu
Grading hijau

: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu

maksimal 2 minggu
Grading kuning

Investigasi

komprehensif/analisis

akar

masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain
yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah

Investigasi

komprehensif/analisis

akar

masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain
yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE)
dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding
apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari
tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi

untuk

perbaikan

serta

pembelajaran

berupa

petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS AIRLANGGA.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai
umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.

19

4.5.2 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKPRS Nasional.

1. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan
RCA

yang

terjadi

pada

pasien

dilaporkan

oleh

KKPRS

internal/Pimpinan RS dengan mengisi formulir laporan insiden

Keselamatan Pasien
2. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat
KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading
Blok A-7 No.28, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
4.6. Membuat Laporan Kegiatan Kepada Kepala Rumah Sakit.
Laporan berkala dibuat oleh ketua KKPRS terkait kegiatan KKPRS dan
disampaikan kepada Direktur dan wakil direktur RS secara tertulis, dapat
melalui email, berupa:
1. Rekapitulasi Laporan Insiden yang diterima oleh KKPRS, setiap bulan.
2. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien, setiap bulan.

20

BAB V
LOGISTIK

NO

RINCIAN
KEGIATAN

SASARAN

CARA
MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Inhouse training
KP
Mendata training
dan workshop
Keselamatan
Pasien dalam 1
tahun.
Memberangkatan
anggota KP untuk
menghadiri
training dan
workshop KP
secara terjadwal
Koordinasi intern
KKPRS minimal
1 kali perbulan.
Koordinasi
KKPRS dengan
Manajer Madya 1
kali perbulan
(melalui raker)
Koordinasi ketua
KKPRS dengan
direksi 1 kali
perbulan (bisa
melalui rapat
koordinasi RS)

Pembentukan
kualifikasi
anggota
KKPRSBB
melalui
training
eksternal
maupun
inhouse
training.

Jumlah training
Keselamatan
Pasien
yang
dihadiri
oleh
anggota
KKPRSBB dan
manajer madya.

Coaching,
counseling
and
modeling
kepada
manajer
madya

Kegiatan
pertemuan rutin
dan koordinasi
intern
KKPRS,terhadap
manajer madya.

Koordinasi
rutin dengan
Direktur
RSBB.

Kegiatan
pertemuan rutin
dengan Direktur
dan
disertai
tindak lanjut.

Kegiatan
terkait
Pelaporan
Insiden

Pelaporan
dan Mengadakan form
laporan insiden.
pemberian
Tabulasi insiden
penghargaan
perbulan.
bagi
penulis
insiden
SUBTOTAL

21

STRATEGI
JADWAL
PELAKSANAAN
KEGIATAN
Januari 2013
Jan-Des 2013

ANGGARAN
Rp.25.000.000,-

Jan-Des 2013

Jan-Des 2013

Jan-Des 2013

Form Laporan:
Rp.250.000,Penghargaan
penulis:
Rp. 1.500.000,Rp.26.750.000,-

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien telah menjadi isu global dan merupakan prioritas

utama untuk rumah sakit dan keselamatan pasien juga merupakan prioritas utama
karena terkait tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang mereka terima
dan terkait dengan mutu dan citra rumah sakit, disamping itu keselamatan pasien
juga dapat mengurangi KTD di Rumah Sakit.
Keselamatan pasien dilaksanakan melalui 6 langkah menuju keselamatan
pasien, yang telah dijabarkan pada bab sebelumnya, yaitu :
1. Tepat Identifikasi Pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

22

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja dalam Keselamatan Pasien terdapat dalam aspek

Pengendalian Infeksi, yang meliputi angka kepatuhan cuci tangan, kepatuhan
pemakaian APD, kejadian tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh.
NO
1
2
3

INDIKATOR
Kepatuhan cuci
tangan

Kepatuhan
pemakaian APD
Kejadian tertusuk
benda tajam dan

STANDAR NUMERATOR
Kepatuhan cuci
90% tangan/moment

DENUMERATOR
Kegiatan yang diaudit

Pemakaian APD
90% sesuai paparan
Kegiatan yang diaudit
Kejadian tertusuk jarum atau paparan
0
cairan tubuh/bulan

23

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu dalam Keselamatan Pasien meliputi penghitungan

indikator Keselamatan Pasien yang telah dibuat oleh Komite Keselamatan Pasien
dan dihitung pada unit-unit terkait
8.1. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN.
NO
1

INDIKATOR
Ketepatan Identitas

Terpasang gelang
identitas pasien
rawat inap

STANDAR NUMERATOR
100%

100%

Pelaksanaan SBAR
3

4
5

Ketepatan
penyampaian hasil
pemeriksaan
penunjang

100%

Ketepatan
pemberian obat

100%

Ketepatan transfusi

100%

Pelaksanaan time
out, sign in, sign out

100%

Pemberian tanda
pada pasien operasi

100%

7
8

Ketepatan
Identitas sesuai
tindakan dan
kegiatan

Terpasang
gelang identitas
pasien
yang
tepat
pada
pasien
rawat
inap
Pelaporan
kondisi
pasien
sesuai
dengan
standar
komunikasi
SBAR
Ketepatan
penyampaian
hasil
pemeriksaan
penunjang
Ketepatan
pemberian obat
sesuai 6 benar
Ketepatan
transfuse sesuai
pasien,dan
produk darah
Pelaksanaan
time out,
sign
in, sign out pada
operasi
Pemberian
tanda
operasi
pada
pasien
24

DENUMERATOR
Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang
Diaudit

Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang diaudit

Kegiatan yang diaudit

9 Pasien Jatuh

0%

operasi
yang
memerlukan
penanda
Tidak ada kejadian pasien jatuh

1. Ketepatan Identitas: target 100%. Label identitas tidak tepat apabila :tidak
terpasang, salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar
(Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: target 100% pasien yang
masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR: target 100% konsul ke dokter via telpon
menggunakan metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil penunjang: target 100%. Yang dimaksud
tidak tepat apabila: salah ketik hasil, mengetik terbalik dengan hasil lain,
hasil tidak terketik, salah identitas.
5. Ketepatan pemberian obat: target 100%. Yang dimaksud tidak tepat
apabila: salah obat, salah jumlah, salah jenis, kurang/kelebihan dosis, salah
rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah pasien.
6. Ketepatan transfuse: target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila:
salah identitas pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah
pasien.
7. Pelaksanaan time out, sign in, sign out: target 100% pada seluruh operasi
yang dilakukan.
8. Pemberian tanda pada sisi pasien operasi: target 100% pada operasi yang
terkait organ tubuh ganda.

25

BAB IX
PENUTUP

Kegiatan Keselamatan Pasien dan penanaman budaya kerja yang

mengutamakan Keselamatan Pasien merupakan suatu tuntutan yang harus
dipenuhi oleh pemberi pelayanan kesehatan, sebagai tolak ukur mutu pelayanan
kesehatan di tempat tersebut, serta tercapainya kepuasan dan keselamatan yang
optimal, yang tentunya diharapkan oleh seluruh pasien.

26