odoncia > Bee C roto ee a ae - : Corry wettieveCyy Antonio Rodriguez-Ponce AMOLCA oe serachintieetiiceineaaaiaamaiaiiiasCONTENIDO Cariruo 1 Concerto pe Enpoponcia. Recueroo Histonico 1 Dr. Javier Grosso de la Herran Prof. Dr. Antonio Rodriguez-Ponce Crriruvo IT Dinanosrico. SELECCION DE Casos Y PLAN DE TRATAMIENTO 7 Dr, Manuel Peix Sanchez Carizuto HI Monrovocia DENTAL y Preraracion Caviraria 31 Prof. Dr. Arturo Martinez Berna Dr. Pedro Badanelli Marcano Cariruco IV Limteza ¥ CONFORMACION DE Los Conpuctos RADICULARES 85 Dr. Pedro Badanelli Marcano Prof. Dr. Arturo Martinez Bernd Cariruto V Traumarotoaia Dentania 127 Prof. Dr. Rafael Minana Laliga Cariruco VI ‘Osrunacion ve Los Conpuctos Ravicutanss 187 Dr. Arturo Vicente Gomez Cariruco VIE Patotosia Putro-Peniarical 207 Prof. Dr. Leopoldo Forner Navarro Prof. Or. Antonio Rodriguez-PonceMORFOLOGIA DENTAL Y PREPARACION CAVITARIA Fig. 74. a) Radiografia en ortorradial de un 36. No se aprecia la existencia de una ralz supernume- rar 1, b) Radiogra te, cénica, fina, curvada en forma de virgula y de dificil manejo endodéntico. A menudo, pasa des- apercibida en la proyeccin ortorradial; haciendo incidir el haz de los rayos X ligeramente desde mesiorradial se diagnostica con facilidad (Figs. 74 a, b). Esta raiz esta ubicada por lingual y un poco por mesial de la distal, formando un tripode con las otras dos (Figs. 75 a, b). Fig. 75 a, b) © la en mesiorradial del mismo caso; la ralz DL se situa entre My [a D. Aparecen con maxima frecuencia en los segundos. molares inferiores, pero también se han encontra- do en premolares®*, Pueden ser debidos a una al- teraci6n en el desarrollo de la vaina de Hertwig durante la formacién embriolégica de la raiz, enla que se produce una invaginacién del saco dental \gual. Radiografias pre y postoperatoriaEditor Coordinador: Rafael Lopez Gomez © Copyright de Actualidades Médico Gdontolégicas Latinoamérica, CA Todos los derechos reservados, Ninguna parte de esta public: acion puede re. Producirse o transmitirse por ningun medio elect {rénico, mecénico, incluyen do fotocopiado 0 grabado por cualquier sistema de almacenamiento de infor maci6n sin el permiso escrito de los editores. Antonio Redriguez-Ponce Endodoncia. Consideraciones Actuales Publicacion en idioma Espanol ‘Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, CA, (AMOLCA) ISBN: 980-6184-97-1 Depésito Legal: LF 50220026172427 Printed in Colom Impreso en Colombia por D’vinni Ltda. Primera Edicién, Aho 2003 Diagramaci6n y Artes Finales: Dianora Gomez Nessi Correccién de Estilo: Leonor Acosta Penso Corrector Clinico: Attilio J. Radomile Actuauipapes Mépico OpontoLéaicas LatinoameRica, CA. Falficio Caroata, Piso 1. Apartamento 10, Parque Central, Caracas, VeNe a Apartado Postal 17389 - 1015:A - Teléfonos: (58 212) 576.55.96 - 576 lOLCA Fax: (58 212) 575.4235 - E-mail: amoica @ telcel.net.ve - Web: www.amolca.com ve S.L. AMOLCA s.a. de c.v. AMOLCA, Arquitectura 49-101, Colonia Copilco Ronda del ingenioso Hidalgo, 33 Universidad México D.F_ 28034 - Madrid, Espana Teléfono: 913721377 Teléfonos: 565.80882 - 550.38889 Fax: 565.9198 Email: amolca@prodigy.net. mx Web: http://www.amolca.net al ia - Colombia - Costa Rica - Chile - Ec Delegaciones: ina- Bolivia : i E! Salvador - Estados Unidos - Guatemala Serna Nicaragua Panama - Paraguay - Pert - Republica Dominicana - UruguayBy re One SU Cte a Oe SUT Endodoneista Exclusive be Santa Cruz de Tenerife Dr. Badanelli Marcano, Pedro aCe tenn Rreniee Pra eet BC Cente Ces Co Dr. Grosso de la Herrén, Javier Comrie ot eee ecuteny : Peer eon coe petretoc eons erry Dr. Martinez Berna, Arturo Per eee ooh Madrid Dr. Martinez-Herrera Merino, Luis Perper eae RennDr. Miftana Lali th el TOE ten eater ~ Potent en be Patera ere rey eres SN eens Madrid : f ‘ BLE eR Toone d : pS Bree bes Salamanca Dr. Rodriguez-Ponce, Antonio oe aera ety Facultad de Odontologia. Santiago de Compostela BUDO TeC oe Peery Dr. Forner Navarro, Leopoldo Peer ne Re eres ha Prone ea ad er Boy Dr. Lopez-Cedrii Cembranos, Bd Jefe de Servicio Cirugia Maxilo-Facial PYeer tention ure sig ( -| Pevenysenna pieza de mano o contréngulo (Fi- oe s es dificil conocer la loca- 9 el uso de marca: gb). A ve ode ly pue pnsideraciones 4 técnica de la cirugia endodéncica se teriores’, ficult os dientes po ja hay que tener en cuenta: tOmicasgenerales: «ion apical eon el canal dentario (Figura a profundidad del vestibulo, cl es lacortical externa, anchura dela en: de inserciones muscu- émicas lars alas, Estas particularidades ana * pial en 4.4.y 4.5 en lima relacion con el canal dentate aXe" me - Consideraciones anatémicas Giausia Ennoooncica ee ee limitan considerablemente el acceso a estas raices, particularmente en los molares. Consideraciones an; micas de la raiz: forma (oval, pesa, estrecha, e (eneralmente hacia distal o lingual), locali- 2aci6n de las foraminas (lingual y distal), anas- tomosis pulpares dentro de raices estrechas con figura de ocho, Estas variaciones con fre- cuencia influyen en el éxito de la cirugia En el maxilar hemos de tener en cuenta: les: arbotante maxilomal tui 1 (muchas veces si- do sobre la raiz mesiobucal del primer molar y dotado de un gran espesor, con difi- cultad para retraer el colgajo); exostosis (facil laceracion del eolgajo); inserciones muscula redonda de tungsten; exposiion cortcalfinelizeda entoniane, prey 24 meses postopConcerto DE ENDODONCIA RecuerDo Historico Dr. Javier Grosso de Ja Herran bee ea eM lla adeedades tanto fisicas como Valoramos la enferr y quieas que puedan interferir en nuestro diagnésti eo y condicionen nuestro plan de tratamiento. Aunque en el tratamiento de conductos las tinicas, contraindicaciones sistémicas son la diabetes no controlada oun infarto de miocardio reciente (seis primeros meses), debemos estar alerta, y ante la sospecha de un proceso sistémico que pueda com- prometer la salud del paciente, solicitaremos un informe a su médico y acordaremos con é! las me~ Jores condiciones para efectuar el tratamiento. HISTORIA DENTAL La mayor parte de las vaces el paciente acude a nuestra consulta con dolor, inflamaci6n, alteracién_ funcional o estética, 0 como resultado de un ha- Ilazgo radiogréfico casual Mediante la historia pretendemos identificar Ia queja principal y sospechar su origen. Dirigimos el didlogo a fin de lograr que la anam- nesis sea breve y eficaz, Bscuchamos con atencién, n actitud abierta y receptiva la /isoria del pro- Blema actual, eseuchamoslos aitecedentes de las tratamiento dentalesprevios, su naturaleza y ero- nologia;y mediante preguntas adicionales centra- mos la biisqueda en los aspectos que nos Nevaran al diagndstico. El dolores por lo general el sintoma mas frecuen- te de queja, Pero lo que el paciente describe es su Percepcién del dolor, afectada por miltiples fac- tores emocionales, El diagnéstico es a menudo una interpretacion de esa percepcién subjetiva. Registramos las caracteristicas de ese dolor. La localizacién, inicio, duracién, horario, desenca- denantes o atenuantes, frecuencia e intensidad. Solicitamos al paciente que localice a punta de dedo el diente origen del problema. Cuando el do- Jor sea puramente pulpar seré dificil de localizar, enando su origen esté més allé del Apice es més sencillo por que ahi se encuentran las fibras sensi- tivas propioceptivas. o El dolor a veces se irradia a zonas g diente problema. Lo mas frecuente es que dies dientes weeinoso antagonists rae za la linea media. Los molares superigres mente irradian el dolor hacia las regionese ticas, parietal y occipital de la cabera, mica Jos molares inferiores lo hacen hacia ¢) ido, gulo mandibular y regiones Posteriores det ona, El dolor dental sucle estar afectado por tales como el fro, calor, dulce, pereuson ticacién, palpacién; a veces este doloremma la noche o posturas en decibito, El dolor punzante agudo, es caractesistieg pulpitis aguda, Mientras que el dolor sordg satil es més tipico de la patologia periapical, Hay que establecer un diagnéstico diferene, los dolores de origen no odontogénico (nem logicos, vasculares, cardiacos, mentale tug. rales, del seno) que a veces son muy similares, _ Alfinal de una correcta anamnesis podremes tablecer un diagndstico pretiminar o tent Este afectard nuestra actitud exploratoriay rior Confirmamos el origen del dolor cuando capaces de reproducirlo al aplicar unos especificos y de hacer desaparecer este retirarlos. Esto el Io que haremos cién clinica. EXPLORACION CLINICA Inspeccién Inspeecion extraoral: Valoramos el aspecto general del pac psiquico como fisico, Valoramos la sim: cl tono de la piel, la presencia de inflama fistulas, Valoramos también la apertur: estado de la ATM, Inspeceién intraoral: Valoramos los éejitdos b/andos ( su coloracién, presencia de inflamé iEnnoponcin C0" Fig. 30, Dobiando eteare 10 delinstrumento de cateterzacion Parte activa; las limas estan més enroscadas: de una y media a dos y media espiras por mm, de 22 424 en los 16mm. Con pequefios movimientos de iro y de impulsion y tracci6n se ir Por el conducto con delicad escareador se denomina de Set muy fino, es muy frégil y debe desecharse ante clmenor signo de distorsién o clongacién. Este ins- trumento es el tinieo que trabaja con el extremo; tosdemés lo harén con las paredes, no con la pun, 135 por eso es el tinico que se utiliza con punta ac- vay eon su extremo doblado, doblez que se reali- 2a Tcllmente con los agujeros del calibrador de enta avanzar (Fig. 29), Este cateterizacién y, por sIDeRACIONes ACTUALES Fig. 31. Abridores 0 taladros de aceto y de diemante instrumentos. (Fig, 30). Asi pues, s6lo el instrus mento de cateterizacion sera escareador de punta activa, todos los dems deben ser limas flexibles con punta inactiva y fabricadas con un acer sie co especial; lo que las hace mas flexibles para que no deformen el conducto. Sino se logra avanzar se vuelven a repetir las mis- mas maniobras, desde la sonda DG 16, euantas veces sea necesario. Se pueden usar los abridores 0 taladros, de los que existen dos variedades Orifice Opener, cuadrangulares de acero y Orifice Opener MB, c6nicos y de diamante, (Fig. $1) Con la utilizacién de fresas LN, limas Torpan o cual quier otro instrumento rotatorio es muy poco prt bable tener éxito; lo frecuente es que deforme el suelo de cémara, haciendo més dificil la localiza ciény permeabilizacién y facilitando la realizacion de perforaciones o falsas vias Si s6lo se logra avanzar unos pocos milimetr0s,S¢ sacha y prepara la poreién permeabilizal, co" idado para no hacer escalones, y se vuelve aitl= tentar sobrepasar la dificultad lo que, en muchas: ocasiones, se consigne porque las caleificacion®Ss como todas las patologias pulpares, ocurren &?) cin corono-apical y es la porcion coronarit Ja que esta impermeable, una vez sobrepasada sue le desaparecer el] obstaculo. Algunas casas comerciales fabriean instrumentos especiales para la cateter mercializa los MMC y MME de los calibres 0,8:10 ¥ 15. Los MMC son de seceién hexagonal coi Ns bordes cortantes muy suaves. Los MME son PusyPieza ¥ ConFoRc cidos a las limas Hedstrdem pero con aristas més vequofias. Se usan girdndolos en ambos sentidos, ‘ 10 dando cuerda a un relo} con ligera presion, os Pathfinder (Kerr) son instrumentos al carbo- no con poca conicidad y rigidos. Los Farside (Mai- sanchadores de poca longi- fer) (Fig. 32) son en tud, lo que permite con ellos mayor presién in que se doblen, Loshay de los némeros 06, 08, mm de longitud 16, 15,18 Realizada la permeabilizaciOn no seha terminado cavidad de acceso. Es necesario prepararlas por- s ¢ incluso la media de los con: tos para que los instrumentos mas delgadas dan acceder alos foramenes sin dificultad.*** Hasta hac sspués de la cateterizacion se acia la extirpaci6n del tejido pulpar con escofinas, nas barbadas 0 en cola de rat6n, Estosinstrumen- shan eaido en desuso porque hacen escalones y se fracturan con facilidad; la eliminacién del tejido sénicose realiza durante la preparacion, (Fig. 33) Conductometria La mayoria de los autores coinciden en que el li- turacion debe ser la mite de la preparacién y ol NDE Los CoNOUCTOS RABCULARES constriecién apical***#, que es lo tinico que se puede percibir elinicamente. Estos conceptos se describen con detalle en el capitulo 111 Algunos aconsejan llegar hasta el limite radiogré: fico del eonducto radicular’ lo que es imposible de percibir; ademas, radiograficamenteel foramen jeal habitualmente no coincide ni eon el épice radiogréfico ni con el vértice de la rata ®. Ta conductometria radiografica suele ser sencilla y fiable, rara vez encierra dificultad por superpo- sicién de estructuras 6seas 0 por no poder diso- ciar las raices. Se realiza introduciendo instrumen- tos en el conducto, comenzando desde el mas fino, hasta que uno quede retenido ligeramente, es la lima inicial (LD; si se utiliza una lima més fina, que no quede sujeta, se puede desprender duran- te las manipulaciones necesarias para colocar la placa. Con el instrumento situada en esa posicion, aproximadamente a Ja profindidad que se haya estimado en el diagndstico, se realiza una radio- grafia, Si el diente es plurirradicnlar se hara lo mismo en cada una de las raices, una a una 0 to- das a la par, en la misma radiografia (Fig. 34). Se ajustan los topes en un punto de referencia de la cara oclusal, se retiran laslimas, se miden y se com- para con la radiografia; sila diferencia es pequefia lg 92, tna (1h 2: srarente Farsdes(Mailefr junto aun hi Fig. 33, Pulba prensa al tranenics cue la etoEwocooncn. CONSIDERACIONES ACTUALES Jey se continia él tratamiento con la nue- va longitud establecida. Sila diferencia es de més Je 2 mm se debe hacer una nueva comprobacion lectrénica oradiogréfiea colocando un instrumen~ to mas fino a mayor profundidad, si la medicion eta corta, o mas grueso a menor longitud si era n apical secorri larga. La sensacin téctil de la eonstric no es fiahle, es siempre necesario hacer la com- electronica o radiogrsfica®. La longitud de trabajo que vamos a mantener durantela prepa- racién y la obturacién, es la distancia entre el tope colocado en la cara oclusal y el extremo de Ia li ubicada en la constricei6n apical*® (Fig. 35)- En ocasiones no se percibe la constriecién apical, especialmente en dientes sufrido reabsorciones, En estos casos es necesario wvenies o en los que han ae fabricar una bartera contra Ta que se puedg densar la gutapercha. La amplitud del forans ania va acondisioacesta termina: an es poder realizar un sfop ala longitu ‘ si el épice es amplio y/o la etn cine cida s6lo se consigue fabricar una constrigene asiento apical a1.5 62 mm del 4piceradiogsdfne (Big. 36 a, b) Cuando el dpice esté muy abieno. ap se puede realizar ni barrera ni constriction 4 ue nevesario hacer una apexificacién con hidsvie de caleio o con el moderno MTA (Mineral Tibi Agregado), que permite terminarel tratamiento ¢ pocas sesiones?*, incluso algunos autores preeo- nizan que en una sola (Fig. 37, b). laactualidad, ademés delos métodosradiogrs- ficos existe la dentometria electronica, quese in. ‘mpceson apaLuieza v Conrormacion oF tos Conoucros RabicuLans jucion de Ja re nla dis! rencia elk > Ia lima o sonda sobrepasa el foramen. ha colocado otro electrodo en contacto trica Ti cosa bcaT7i (os local atl a eee sovos (Hig. 98) SON, hoy dia, de gran precision y nu fables; su exactitud, en los de iltima genera zan del 90 al 96% de los casos"; son ‘c eran utilidad cuando no es posible disociar las eso la superposicion de estructuras éseas d sitan las mediciones radiograticas'™*, A pesar je osta fabilidad no sustituyen la primera radio- rafia con Jos instrumentos colocados en los eon- El ocalizador s6lo indica sila lima est Ja radiografia alerta sobre curvatu- tas, rafces aceesorias, conductos laterales y anomalias anatomicas'*#%, Laconductometria electronica debe hacerse siem- pre con dique de goma para evitar mediciones inexactas, Su uso requiere aprendizaje: os conduc- tos deben estar con Iiquido de irrigacién y Ia c4- mara, ligeramente hiimeda*** (Fig, 39 a, b), No debe usarse en pacientes con marcapasos. Las ca- ries cervicales, las obturaciones metilicas o los pices muy abiertos pueden dar mediciones err6- neas. El conducto debe estar permeable, en los retratamientos 0 en los conducts caleificados es: necesario la cateterizacién previa", Los locali- Fig. 37 a) Apicotormacicn con Mineral Todo Agregado (NTA) b) Cee apical con MTA sobre el que se Wdentala qutaperche, Fig. 38. Escals del localzador ce Apice Yes I ©covscemoones cues a detec racturas der ice son de gran utilidad pa za tar perforaciones radiculares y d. Conformacion Una vez establecida la longitud de trabajo se co- nnformacién del ec n cada caso segiin la anatomfa preope- ratoria, Para conocer esta anatomia s6lo se dispone adiografla, complemento impreseindible e endodoncia que, aunque proporeiona una informa cin eseasa en un solo plano y en escala de grises, esa iniea de la que se dispone, por lo que hay que aprender « sacarle el méximo provecho. Se deben realizar et nyen cuan- jones sean necesarias; ni una mas, pero nina menos. Como minimo son necesarias diag- n6stico, conductometrfa, conometria y final. Fig. 40. corse mienza la to, que seré di- ferente dela 1s radiografias se precis tas proyer acon graica de cuanto se deben erseneh los conduc Se ha hablado mucho de cuanto se debe chat los conductos, Li wayorta de los autores co iden en que habitual mente se preparan més de lodebido# Es necesario iminar la materia orgé nicayladentina reblandecid un calibre 25 para poder obturar con gutapercha: Conseguido esto, sise ensancha més, ¢s a costa de climinar dentina dura y sana y de introducit ins. trumentos de mayor calibre y, por lo tanto, més dos, lo que deforma el conducto y debilita el diente, (Fig. 40) va precedida del et mentacién del tercio apical yllegar,almenos,a _sanchamiento dela porei6n coronaria". Lit trumentos que van a limar la region apical S60 ben introducir doblados en los concuctos: BHT co instrumento que debe trabajar con Ia pura eldecateterizacion, que debe ser ensanchadorst punta activa y acodado en su extremo; tod dems seran limas flexibles, dobladas prOaut reproducir la forma del condueto, pero aumen ola, lo que se consigue fécilmente eon cuslalh de los aparatos que existen para tal feel? La prey anatomi facion mas eficaz y que menos altera la queda dicho, es la que la instru-Lineza ¥ ConFoRWACION OF 1 41), Lo que se pretende conseguir nas por la parte convexa'y menos por ‘neava. Los movimientos de impulsién y trac- ‘oben ser muy cortos, para que el efecto sea 0. (Fig. 42) ony prepare b Fg. 62. a) Der ure fais mesel Mde ermacion dela curvatura de Ifo by Preparacion mecirea q 5 os RABICUUAes Seiran introduciendo instrumentos, cada-vez mas sgruesos hasta que el tacto alerte que se esta traba jando sobre dentina dura y sana, como se percibe al limpiar una caries cuando se ha eliminado el tejido reblandecido; normalmente ocurre tres 0 ‘cuatro calibres més gruesos que la limainicial (L1) Esta tltima lima que llega a la longitud de tr es la lima apical maestra (LAM), Se siguen intro- duciendo instrumentos consecutivamente mas gruesos, que iran quedando cada ver. mas cortos, sin precisar si es medio, uno o més milimetros lo que se ha acortado, para conservar la forma origi- nal_y no preparar todos los conductos con la mis- ma conicidad; asi se haré hasta llegar al tercio co- ronario que se habfa preparado previamente. (Fig. 43) Se vuelve a introducir hasta la longitud de tra~ bajo una lima H del mismo nimero de la apical maestra (LAM) y, suavemente con movimientos de impulsién y traccifn, con el instrament do- blado, se puleel conducto para eliminarlas antira tuosidades que haya podido dejarla preparacion. Las irrigaciones deben ser abundantes y frecuen- tes, siguiendo la secuencia ya descrita de instru- mentacién, recapitulaci6n e irrigaci6n. Al final se irriga copiosamente cada uno de los conductos y ssesecan con puntas de papel del mimero dela lima apical maestra comprobando que aleanza la lon-Enpoponci. gitud de trabajo, Silas puntas salen sucia se ier fade nuovo y se vuelve n sear. Si salen mach dias de sangre suele deberse a que se ha trabajado corto osobreinstrumentando, oa quese ha desea- rrado o perforado el Apice. Es excepeional que un condueto sangre si la preparaci6n ha sido la ade- ‘cada, En estos casos es aconsejable hacer un con- trol radiogréfico o una medicion eleetréniea para de trabajo si fuese necesario, correctamente se termina el esion. corregir Ia longitu Sino se puede sec tratamiento en una segun Las soluciones antisépticas que antes se dejaban ‘como euiras entre sesiones son volatiles e irritan- tes periodontales y eausan mas perjuicio que be- neficio, EI tratamiento en una sola sesion es ‘menos lesivo y reduce las posibilidades de conta- minacion. $i no se puede terminar la endodoncia en tna sola sesién por falta de habilidad y expe- riencia del operador, porque no se ha podido se- car, porno haber logrado anestesiar, o sino se han. logrado los objetivos de la preparacién quirdingi- ¢a, por falta de tiempo o porque el paciente no to- lera una intervenei6n tan larga, se opta por hacer- Jo en varias sesiones. En estos casos se aconseja colocar en cayiclad pulpar entre sesiones, hidroxi- do de calcio que impide el crecimiento bacteriano y contribuye a eliminar los restos de tejido orgéni- co del interior de los conductos"**"*7, Cumplixlos principios fundamentales necesarios para el éxito esmés importante que el niimero de sesiones. Se eben hacer cuantos controles radiograficos sean Recesarios durante la conformacién. En la mayo- de las ocasiones, retocar la oclusion después deun tratamiento endodéntico es muy eficaz para prevenir el dolor postoperatorio "2, (Fig, 44) "9:48, Endodone’s realzads con la erica manual deserts Consipenaciones ACTUALES OTROS SISTEMAS DE PREPARACION Numerosos han sido los aparatos disehadosparg Timpiar los conduetos intentando reprodueir ge movimientos que el operador realiza con la mp, no; Endomatic, Endolift*, Dynatra Excalibur" Giromatic™*"”, M4'**% Estos dispg! sitivos deforman el condueto, realizan escalonesy perforaciones, fracturan con facilidad instrumen, tosy propulsan al peridpice el material contenido en lconducto, por lo que no son aconsejables map que en las poreiones rectas de los conductos, a. Sistemas Actsticos femas actisticos, s6nicos y ultrasénicos, ty vieron un gran auge en la preparacién de conduc. tos desde que los descubrié Richmann'¥en 1055y tras las publicaciones de Martin® en 1976 y ‘Tronstad'® y Barnett % en 1985. Hoy son poco usados porque no aportan grandes ventajas%% Aunquelimpian el conducto eficientemente»r y disminuyen el tiempo de trabajo“, modifican las curvaturas'#*%, se pierde la sensibilidad tact ¥y, sobre todo, desplazan los forémenes, Producan ‘ondas vibratorias de 25.000 cielos/seg, lo queal= menta la efectividad de los liquidos de irrigacion') esta accién es menor en los conduetos eomplejs. Los sistemas aevisticos son muy iitiles pare meio- rar la irrigacién, en los retratamientos y parare mover obturaefones y pernos “°°, b. Burbujas de cavitacién Hoy dia se esta investigando la preparacion decom: ductos por las burbujas de cavitacion de presion alternante®™*, Con este sistema el hipoclortolim- pia el conducto sin deformar su anatomia. LAser Nd-Yag Lautilizacion del laser en Odontologia data 4e17°0: afio en quela describié Maiman'®. En en lo comenzé a apliear Weichman™ en 1971: Se td usado en diferentes aplicaciones: diagnéstieae enfermedades pulpares, hiperestesias dentinat” = pulpotomias, irrigacién, desinfeccién delos'Lurica v ConromAcion be tc tos, obturaeién, cirugia periapical, retratamientos, tes, pesarde todolo investigado, laprepara- jn de conductos con el Liiser Nd-Yag (I e de experimentaci 4 aiinen fase de exp as de Fulguracién ética Sist Flectromag. Eisistema de fulguracion electromagnética (Endox Ueda), descrito por el Ingeniero Lussi' en 1993, roduee una corriente eléetriea de alta frecuencia gu elimina el tefdo pulpar y las bacterias y pro- juce fasion y vitrifieacién de la dentina dejando sbrurados los conductillos.* Esta corriente delta ecuencia produce un aumento de Ja temperatu- «en zona apical y periapical; modernas inve es demuestran qué el ealor puede produ- cular y anquilosis'® cir reabso: TECNICAS ROTATORIAS MANUALES a. Técnica de Fuerzas Balanceadas Hasta el afio 1985 ninguna téeniea de preparacion permitiala rotacién de los instrumentos en el int ior del conducto. En ese afio, Roane’, usando. nas dise’iadas por él con punta inactiva, deseribié a téenica de Fuerzas Balanceadas. E mantione a forma orjginal del conductoy no trans- porta cl pice; su secuencia es la siguiente: e sistema as la apertura, localizacién, cateterismo y conduetometria, se introduce un instrumen= to del calibre néimero 45 y se rota en sentido horario 45°, presionando para que el instru mento avanee y se claye en la dentina (movi miento de avance), Se clinstrumento en sentido antihorario on una presion muy ligera para que la lima conteladentina sin progresar (movimiento de corte), Estas maniobras se repiten hasta al= canarlalongitud de trabajo. 3° Se haven dos rotaciones completas, sin pre- sion, para conservarla permeabilidad del on- ‘clo manteniendo el instrumento hasta la constriceion apical Estos mantobras se repiten con calibres con *ecutivamente mayores hasta eliminarla ma 05 Conouctos RADICULAR teria orginiea yla dentina reblandecida, El timo instrument es la lima apical maestra (LAM), que esta téenica aconseja que sea, por Jo menos, del calibre 35, Se introducen limas sucesivamente mis g 08 que se van quedando cada vez mis eortas, usadas del mismo modo, hasta legara céma- rapulpar. Para terminar se introduce una lima del cali- bre de la LAM con la que se realizan de nuevo dos rotaciones completas a a longitud de tra bajo. GI Canal Master Fue descrita por Wildey y Senia” 1989 y es muy parecida « la anterior. Utilizaban una lima K de seecién triangular y punta inactiva con una longi- td de corte de 2-4 mm y un vastago liso, largo y fino. Posee aristas cortantes que deformanloscon- ductos y se fracturan con facilidad, por lo que fue pronto sustituida por el Canal Master “U," 4% ¢. Canal Master “ En esta técnica las limas son de Niquel-Titanio con seccién en triple U y, por lo tanto, sin bordes cor- tantes, Se fabrican instrumentos mamuales desde €ln® 20 al 80 y ratatorios del calibre 50 al 100, que sustituyen alas gates-alidden, La téonica es simi lar a la de fuerzas balanceadas, pero preparando previamente la porei6n coronaria con los instru mentos rotatorios. Deja el conducto bien prepara- doy centrado"® pero fractura limas’. (Fig. 45) Fig. 45, Endodonciaeaizads con mtumenio Coa Master,Enoo. ‘~TECNICAS ROTATORIA! MECANICAS CON IQUEL-TITANIO Los nuevos instrumentos de Niquel-Titanio hacen, hoy posible las técnicas rotatorias mecdnicas que dejan los conductos con menos defectos indesea- bles y permiten realizar una endodoncia de mejor calidad, més confortable y mas ripida' hhace que éstas tien~ 0 debe evitar con- El uso mecdnico de las lim: dan aenroscarse, por lo que su dist que se claven 0 atornillen en el conducto. S feccionan con diferentes secciones, segiin los. temas. Los de seccién en triple “U” son més resi tentes a la torsion y no tienen aristas cortantes que se fracturan mas pero deforman menos. U” no tienen aristas cortantes y solo desgastan la dentina cuando se apoyan en la pared antagonista; entonces los instrumentos presionan por igual en las dos paredes y desgas- tan lo mismo la e6ncava que la convexa; no defor- man y quedan bien centrados en el conducto."=” Las limas en triple Otros instrumentos poseen aristas de corte activo (Hero, Quantec, K3, ete); con ellos a sensacion cli- nica es mejor y, aunque deforman algo més, los resultados son también muy buenos. NORMAS BASICA La endodon tancial. Esta preparacién de; doen laraiz, respeta la an uni ja mecdnica ha sido un avance sus- el conducto centra- ‘omia previa, consigue conicidad progresiva, uniforme y regular sin desplazar el foramen a no ser que se llegue a nii- metos muy gruesos Pero todavia estos sistemas tienen inconvenientes: laslimas tienden a enroscarse en los conductos, por Jo que se sobreinstrumenta y/o se sobreobtura con facilidad. El exponente tdctil es menor, distinto y requiere aprendizaje™. Si se usa mal o las rafees son curvas, finas © poco divergentes se producen fracturas de instrumentos™", accidentes que en oeasiones ocurren de modo injustificado™. Otro: ® 1a. Consineeaciones ACTUALES de los inconvenientes de estas limas es mucho més elevado que el de las conven d con La téenica progresiva corono-apical, con i Ja endodoncia mecéniea, para que ls limas gue trabajan en la region apical accedan a lasing agiin impedimento y queden sueltosen los onde tos, sin romperse. En trabajo “in vitro! se ob que, después de un tratamiento mecdnieo, el eg pesor dela parte concava es igual que el dela pax te convexa. lo que no ocurre con la instruments. cién manual *®, (Fig, 46) Existen unas normas comunes@ todas|as téenieay rotatorio-mecénicas, que deben seguirse en todos Jos casos para no provocar estrés en losinstrumen- tos y para evitar la extrusién del relleno del ¢one ducto al periodonto, lo que mejora el postope: ratorio y el pronéstico. Estas normas se pueden resumir en los siguientes puntos: 1 Diagnéstico radiogréfico minucioso para ya lorar la dificultady elegir la estrategia del r= tamiento, Siempre técnieas corono-apicales™, En caso de que la anatomia sea complicada y dif, antes de forzar apicalmente, para no hacere calones se prepara hasta la curvatura, ens chando el tereio coronario y el medio, ante de cateterizar la poreién apical y de hacer conductometria. Fig. 46. Encodoncia mecinica "in vir” el especk Btsempre con motor eléetrico, con torque ‘86 (Fig, 47), ya poeas revoluciones, que in los diferentessistemas. Aleunos xdores aconsejan usarlo a mayor ve~ investig use Jocidad, 1o que no parece Tgico salvo en ca- tas ya girando y tealizar n Introdueir asi = vimiento de impulsion y traccién, muy sua- ) Ca Ge Garay egw es)! NOUVAG Fig. 47. Motor eearico con torque requiable, Fis 48 a,b, Vion v /estbulopalatina y mesiodsta) de la impresion puipar de un "E24 ¥ CONFORWACON BF 108 Conouctos RADICULARES pre el mismo, la presién no debe ser superior a8N,, como paraescribir con un lapizde pun- ta larga, sin que se rompa™* Los instrumentos se introducen desde el ni- mero ms grueso y de mayor divergencia, consecutivamente, sin saltarse ninguno, has- ta el mis fino y de menor divergencia para evitar que se rompan. A medida que los ins- trumentos son de menor calibre van ayan- zando en direcci6n apical hasta Hegar a me- dio 0 un milimetro de la longitud de trabajo, porque estos instrumentos, al enroscarse, preparan un poco més alla de donde se han pretendido terminar. A esta longitud s6lole- ga un instrumento si su calibre es, por lo menos, de un niimero 25. Si es mAs delgado serd necesario hacer recapitulaciones para conseguir este grosor Como los conductos no tienen seecién circu- lar (Fig. 48 a,b) se debe presionarlateralmen- te para climinar la mayor eantidad posible de materia organica (Fig. 49); esta presién late- ral no fractura instrumentos,"" que si se Fig. 49. Presionlaceral para Impior cores Y de.Un pemer molar supetior Ningun Insutumento ha entaxio en ese fMente 0s Cond.xtos aplaadasDusnosnico, Sevecc fistulas (cl sondaje de las fistulas puede ser muy itil, pero del pruchas para establecer un diagndstico). (Fig. 2) be acompafiarse siempre con otras YON DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO tanto al paciente como a nosotros, para compat Ja sensibilidad de un diente sano con otro que no loes. Fig, 1. £1 paciente es end trayectora evderiiamos con une gutaperche Vemos, cespuds de obturar un conducto lateral en arate distal Valoramos el estado de los dienres: decoloracién, fracturas, abrasi6n, atricion, erosion, caries, res- tauraciones y anomalias del desarrollo. Palpacién ‘Buscanios: determinar Ja existencia de inflama- ion on zona perircadicular y la extensi6n de ésta ‘También localizamos y valoramos la presencia de abscesos y nodulos submandibulares afectados. Técnica: Presion suave con dedo indice en la mu- cosa que cubre la zona sospechosa, Como en todas Jas pruebas diagndsticas establecemos una com paracién con la zona de control, en este caso me- diante la palpacion bilateral, Percusion Buscayios: Aligual que con la palpaci6n, detern nat lainflamacion en azona perirradicular, en este caso den diente conereto. Los propiorreceptores de esta zona son los que nos ayudan a identifiear este dolor. No nos informa del estado pulpar. ‘Técnica: Después de que e} paciente comprenda nfl es nuestro objetivo, comenzamos pereutiendo Jos dientes mis alejados de la zona sospeshosa, acercéindonos al diente problema, Esto nos sirve, ado pata buscar y tater un segundo conducto mesial del 47, Se observa una fistula por vestboler cya Joloramos a vialcad del 96 que es negatva fistula na desaparece hastatratar e146, fernina en un punto muy cercand al que marcaba la qutepercha Percutimos sobre el diente con una fuerza progre~ siva, comenzando conel dedo y terminando con el extremo del mango del espejo. De forma sistema- ticay ordenada perentimos en caras facial, lingual y oclusal Hacer morder al paciente sobre un objeto nos da uunos resultados mas exactos. Valoracién de la respuester: Una respuesta positi- va es reflejo de una afectacion del ligamento pe- riodontal, También tendremos una respuesta po- sitiva en‘los siguientes casos: movimiento ortodéncigo rapido de los dientes, restauracion muy reciente en hiperoclusién, oclusion trauma- tica (buscar facetas de desgaste), absceso periodon- tal lateral (sondaje). Movilidad Buscamos: conocer elestado del sistema ligamen- tario, que si es insuficiente, determinara su pro- néstico. ‘Técnica, Spoyamos el extremo del mango del es- pejo en lasuperficie vestibular del diente y ¢] dedo indice en su cara lingual.Enoovoven. Cor rompen cuando quedan eneajados 0 ator- i650) nillados™ = En los conductos dificiles o con grandes cur- vaturas se debe introducir el mas finoyde Je accion mecinica, despu abajo. De este modo se pue- vaturas muy Pro previa nor divergencia, decada lima de den llegar @ conseguir cul .das sin deformar la anatomfs , (Fig. 51 a,b) mis char prontolos instrumentos, ante! 8° De nacion o si se han forzado™ pequefia de (Gig. 52). Cuanto mas delgados, curvos y me- nos divergentes sean los conductos la presiOn ejercida debe ser menor y las limas se deben desechar antes. La experiencia yentrenamien: to del operador es decisivo para evitar las to- turas de las limas'. Los instrumentos finos, por ser més flexibles, se fracturan menos que los de mayor calibre. Los nfimeros 30 v35 50n aAciONEs ACTUAU Fig, 50, Con endodoncian inca se pueden prepaary ce 9° de 0.04 los que con mayor frecuencia suften este accidente.% Hay que trabajar en medio hiimedo realizane do freenentes y copiosasirrigaciones yhacen= Fig. 51 a,b. Curvaturas muy pronunciadas watadas con end as mecado reiteradas recapitulaciones con limas ma- nmales finas, para evitarla acumulacién de ba- ,y dejar el conducto permeable y lubricado. sISTEMAS ROTATORIOS DE NIQUEL-TITANIO: ightspeed Inc) a, Sistema Wildey and Senia®, son instrumentos Descrito po tipo Gates semejantes al Canal Master U. Son de Niquel-Titanio, deseccin en triple U, con tres apo- jos radiales, punta inactivay dos mm de parte acti- + (Fig. 53). Se fabrican del néimero 20 al 80, en su extremo sigue las normas ISO y su conicidad sla convencional del 2%. Existen nameros inter nen mareas de longitud. Son muy elas- Lntrieza ¥ CONFORMACION DF Los ConoucTos RADICULARES ticas'y siempre deben usarse a baja velocidad, de 750 81500 Tevoluciones. El fabricante recomienda usarlos eon técnica apieg-coronal, del mas fino al mas grueso} pero se consigue mejor conformacion y las limas se fracturan menos comenzando por el més grueso y avanzando paco a poco con instru- mentes cada vez més finos hasta llegar a la longi tud de trabajo (corono-apieal).. No deforma el con- ducto que queda bien centrado, no transporta el pice y no hace perforaciones o ventanas (Fig, 54). Hay autores que preconizan su uso para preparar Ja poreidn apical de los conductos curvos, combi- nandolo con otros sistemas. Los ineonvenientes son que se atornillan en el conducto, por lo que sobre- instrumentan con facilidad. Se fracturan, general- mente por uso inadecuado, a veces sin ningiin mo- tivo'™*9#» Se necesitan demasiadas limas para la conformacién y aconsejan terminar con mimeros: de calibre grueso (Fig. 55). Fig. 53, ntrumentos ight Speed. Fig, 54. Elestcidad del Liotn Speed Fg, 55. iretareento con Light SeedEnoononcla, CONSIDEACIONES ACTUALES Bepeesezezeae > B Fig, 56. instrumentes Quantec 2000. Fig. $8. Instruentos Hero 642 b. Sistema Quantec 2000 (Analitye Endodontics) Consta de 10 instruments de Niquel-Titanio con seccion en “S", con aristas cortantes®™*=y punta, inactiva que siguen las normas ISO en su extremo (Fig, 56). Existen con cineo conicidades diferen- tes! los calibres 15 y 20 son de conicidad 0,02 y el niimero25 de 0.02, 0.03 ,0.04, 0.05y 0.06. Elcon- ducta debe quedar terminado con el calibre 25 y conieidad 0.06. (Fig. 57) ic istema Hero 642 (Micro-Mega) Son instrumentos de Niquel-Titanio con tres 4n- gulos de corte, un niicleo central grueso y punta ‘inactiva, Se abr an en los calibres 20, 25 30 con ® Fig. 57. Endodoncia con Quantee Fig. 59. Endodonci reatzads con inscumentos HEAR tres conicidades progresivas 0.06, 0.04, 0.02)]38 calibres 35, 40 y 45 sdlo en conicidad 0.0% 458). En su extremo siguen las normas ISOysusss” cién es somefante a una hélice con tres bordes eo tantes, Se usan entre 300 y 600 p.m. a dos los de accién mecanica, del mas gruesoal a fino y demayor a menor calibre“. (ME. a instrumentos tienden a enroscarse 0 ator ‘especialmente. a. ProFile (Dentsply Mailleffe. Son instrumentos de Niquel-Titanio (son Ba 44% Titanio y restos de ©, O; N, 1), & fe inaetiva, seecién en triple U, con ts diales y tres surcos para evacuacion de (Pig. 60). Se fabrican en conicidades' de 049"Lineza ¥ ConronwAcioN D€ Los Conpuctos Racicuvares para usar Profile manuelmert. (Fig 61) No siguenlas normas ISO, aunque * Weala de colores eoncuerda con el calibre mas jproxmado de estas normas. Su ineremento en de una lima a su inmediata superior es del % desde el nimero 1g hasta el n° 40, de los {Meeristen eonieidades de .0 y de 06. Los cali- “5 45, 60 90 se fabrican s6lo con divergencia °°4 9 su progreston coincide con las normas ~. (Fig, 23) La velocidad de uso debe ser no superando nunca g00 r.p.m. y eon un ive muy bajo. Habitualmente estos instruc altos se deforman antes de fracturarse pero, @ “SS la fractura es stibita e inesperada **, El fax que Fig. 61. insrumentos role Coe oe oe ree ee dee ee eet fe dee ae eee Fig. 63. Instumentos Orifice Shapers bricante ofrece un mandril para poderlo usar manualmente (Fig. 62) Para conseguir una mayor conicidad en cl tercio cervical 0 coronario existen los Ori/iee Stigpers, disefiados, como los Profile por Ben Jonhson (Fig. 63). Son scis instrumentos marcados en el mango. con tres anillas de color segiin las normas ISO, y 30 mm de parte activa. Las conicidades van det 0.05 40.08; el més fino, el blanco, tiene diametro de 20 en Diy de 70 en Dro, vel mas grueso es un ras estan mas se- paradas en Di que en Dio. (Fig, 64 a, b)a EEE a Fig. 64 ay b) Endodoncis reazadas con Limas Orfice Snopersy Profi: GT Rotary F El siguiente grupo sirve para la preparacion dela (Denstply Maillefer) poreién apical, y consta también, de cuatro ing trumentos, todos con una divergencia de.o4yeon Disehados por Buchanan“ son semejantesa _didmetro ena punta de 20, 25, 30 45aproxime los ProFile. Se componen de tres grupos de ins- _ damente, porque como los Profile, no siguen{as trumentos: el primero consta de cuatro limas, to- __normas ISO. Estén mareados con un anillo de das son del n° 20 de D1 y del 100 al final dela _ lor en el mango (Fig. 66). parteactiva, con cuatro conicidades distintas: 0.12, 0.10, 0.08, 0.06, por lo tanto, las de mayor coni Para conseguir un mayor diémetro en la entrada dad tienen menor longitud de parte activa, Van _de los conductos hay un tercer grupo de tres is mareadas con dos anillos de coloren elmango.Se _trumenttos, todos de conicidad 0.12 y de osnii= usan para iniciarla preparacién corono-apicalen- T0835, 50, ¥ 70 en Di. No tienen anillos de et sanchando la poreién coronaria (Fig. 65 lo se usan para ensanchar laent ‘ ® ” w retos Oh ea Gr Rotary File para Fig. 67. ISIMTEN ep Fig. 66. Insrum paraensanche Fig, 65. insuumentos GT Rotary Fie pare poesiaLLivrieza ¥ CONFORVACION DE Los ConDucIOS RADKCULARES Fig. 68 a, b, Endosioncias con Insrumertes GT Rotary Fes 4 de los eonductos. (Fig, 67) Actualmente este grupo ha disminuido ligeramente su didmetro mayor: de1,50mm, hapasadoa,25mm y suman- es mis corto, Como los Profile son de Niquel-Titanio y seecion "triple U, para distinguirlos tienen el mandril dorado; se deben usar de 150 a 300 r. p.m. Sus es as varian la angulacién respecto al eje longi- idinal de) instrumento; en el extremo el Angulo ede 45° y va cambiando paulatinamente, han de * al final de la parte activa; de este modo !:orcién del extremo tiene menor capacidad de ont pero es mAs resistente a la fractura; en la ona mas ancha la accién de eorte es mayor y Ia *ssistenciaa larotura menor, lo que se contrarresta Porlimayor masa demetal. Recientementesehan ‘ioducido modificaciones en estas limas parame= it suidentificacion; ademas del color que indica ‘en D, posee anillos que informan del gra- 6) 4yidad: el dobledel ntimero de nillos (Fig. 68a,b) ProTaper (Denstply Maillefer) Unnney : Nig? concepto de instrumentosrotatoros de nat Danio para la preparacion de eonductos ton, uot el “707aper, Consta de seis instrumen= pag t® Pata la conformacion inicial y otros tres alg abo dela preparacién.Poseen mangos inn, iB de colores y parte activa de 4 a sudo, 52" 4e Punta naetivaysefabrican en lon 1 25 mm, El calibre de 5 extremo (Dy) varia de 0.19 a 0.30; con atistas de angulos cortantes y conicidad progresiva desde la punta hasta el final de la parte activa que va desde 0.02 hasta 0.19 (Fig, 69). Tienen eficaciade cortey gran capacidad para reeolectar bien los residuos entre sus espiras; por lo que las recapitulaciones y las inrigaciones deben ser especialmente abundantes y frecuentes. Su gran flexibilidad permite usarlos en conductos estrechos y curvos. La técnica es la siguiente: Tras realizar la cate~ terizacién y la conductometria, se ensanchan los tercios coronatios con el instrument Sx, quenoesti mareadio con ningiin color, intentado actuarsélo en Ja poreién contraria, sin sobrepasar la curvature, para enderezarel conductoy alejarse de la furca A continuacién se introducen los otros dos instru- ‘mentos de eonfiguracion, el Si con cédigo de color morado y el $2 eon eddigo blanco, que debe llegar hasta la longitud de trabajo. Las limas para termi- Fig. 69, Insumentex PoTaper (Deniply MlteerEncoponcia, ConsioeaAciones AcrunLes Fig, 70 a y b, Endodenciarealzada con Limas ProTaper. f , ” Sa BN Fig. 71, Insrumentosk narla preparacién son las F1,1'2 v F3 eon cédigo de colores, amarillo, rojoy azul respectivamente y con calibres en D1 de 20,25 y 30. Se introducen sucesi- vamente, desde la més gmesa hasta la mas delga- da, terminando la conformacién del conducto con Ja primera quellegue a la longitud de trabajo: el F3 (ISO 30)llegara en los eonductos poco curvados; el F2 (ISO 25) en los medianas y el Fi (180 20) cuan- do las curvaturas sean muy pronunciadas (Fig, 70), Para los autores preparan muy bien los conduictos ¥ eon pocos instrumentos; pero se fracturan con demasiada faciidad. El sistema K® se presenta con dos bandas de colo- res identificativas: una indica el tipo de conicidad; 72, Seccion k, a) Pano anch Je corte, b) Supe Apoyo radial quero naranja para las conicidades 0.06 y verte pas de 0.04, La segunda bands identifica calii Ja lima segiin las normas ISO. Se fabrican de 60 enlas dos conicidadesy con longitudes eas y.30 mm y su mango es de longitud reducida a facilitar el acceso a las zonas posteriores Dells punta inactivayngulos de corte positives (1874 Su disefio es original: una zona central oa a undlémeto variable que disminujedesseDi ta D1, por lo que es mas flexible a a aproxima a su extremo. Posee tip cién distinta, Un plano radial ancho (@) 42 tent lasuperficiede cortey aumentt ey «la torsion y rotacon; un plano a ‘ontaeta con las paredes del cond Tesuporee de lnm tere ay radial, queestabilizay mantiene linstiumLLuwnieza ¥ CONFORMATION DE Los Conouctos RADCUATES Fig. 73 2, b. Endodoncias con Sitera K, trado en el conducto y disminuye las posibilidades de enroscarse o atornillarse (Fig. 72). Como todos los instrumentos rotatorios mecinicos, se aconseja utilizarlo con téenica corono-apical, del més grueso.al més fino, demayora menor eonicidad. yapequefa velocidad, que no debesuperar las 300 oan, Aunque atin con corta experiencia, los auto- res han notado que eon esta técnica es necesario hacer un mayor nmero de recapitulaciones. Tam- bién Ia falta de instrumentos de mayor conicidad, hace que en ocasiones sea necesario combinarlo con otros sistemas, En el momento de escribir este ea- pinilo,no se han encontrado trabajos de investign- clones que evaldien este sistema, (Fig. 73 2, b) Lamayoria delos investigadores coineiden en que si fuese posible climinar completamente la ma- teria orgéniea del interior del complejo sistema ‘de conductos radiculares, se obtendrfan el cien dor cien de éxitos; pero esto es un ideal irrealiza- le porque existen lugares inaccesibles a la ins- ‘rumentaeién: intereonductos, (Fig. 74) reabsor~ iones (Fig. 75 ay b), eonductos laterales (Fig, 79), deltas apieales, y gran cantidad de anoma- iss anatomicas que hacen imposible la completa !impieza y conformacion sin defectos. Sin embar- > unque no sea viable eliminar toda la materia {{einiea del interior del eonducto, el poreentaje {i Bitoes muy elevado y est estrechamente re= Mcionado con la calidad del tratamiento*™’ (FE. Fig, 74, incerconduicto en Un premoler sspericr 774, b) Los fracasos se deben fundamentalmente alosiguiente: a, Error Diagndstico: Nosiempre l diagnos- tico de las enfermedades de la pulpa es senci- lo; a veees los sintomas coinciden y el diag- néstico diferencial con otras patologias es di ficil. De nada sirve extirparla pulpa si no es la causante de la patologta b. Defects de preparaciony/o obturacion: _Entran cn este apartado las obturaciones cor- tas y las sobreextensiones, las perforaciones laterales, los desgarros apicales, los espacios vacios, ete, Cualquiera de estas circunstancias puede malograr el tratamiento” La pérdida de longitud de trabajo puede oe rir por la entrada a los conductos de restosENooboncts. Consioceaciontes ACTUALES b Fig, 75 a, b. Reabsorciones interns preparadas por los lguldos de irigsclon y ebturadas con temas. Fig. 76. Conductos iaterales a Fig. 77 2, b. La calidad del tratamiento esta esttechamerte relacionada con el eitLupiezA ¥ CONFORMAGION DE Los CONDUCTOS RAICULARES dedentina o de restauraciones o porla ruptu- instrumento*. Si esto ocurre se debe sntentar cateterizar de nuevo el condueto con jnstrumentos muy finos, con el extremo pre- viamente curvado e impregnados en quelan- 8 a, b) Los ultrasonidos también pueden ser itles para eliminar estos obsti- culos”, No se debe poner demasiado em- pefo cn la permeabilizacién para no real scalones 0 perforaciones. Si no es posible volver a cateterizar de nuevo el conducto, se termina la endodoncia hasta el nivel del obs- ticulo, realizando una termo difusion para conseguir un sellado mas hermético, pero esto empeora notablemente el pronéstico y hacen impreseindibles los eontroles periédicos, por ar tratamiento ar rece indicaciOn, reali quirargico ig. 78 a, b insrumenio ado que ~ ¢. Contaminacién coronaria: La gutapercha no esimpermeabley corre el riesto de ser atra- vesada por las endotoxinas bacterianas del medio bucal que pueden alcanzar el periapice y veproducir la patologia’*="; por eso la res- tauracion coronaria debe realizarse al poco tiempo de la endodoncia™*, Hasta que no esté realizada la restauracién, el tratamiento est inacabado y el diente en situacién preca- riay con riesgo de sufrir contaminacién coro- nario fracturas, d. Fracturas verticales de raiz: Los dien- tes desvitalizados son mas fragiles porque, al quedar sin vascularizacién la dentina se deshidrata, se reseea y se hace ms quebradi- za (Fig. 79). Ocasionalmentelas fracturas son debidas a una mala instrumentacién que ha b Fig, 60. Fracture ObICHS Ge az descuberta curente cule peropicaV icaclos: Una movilidad de més de 2-3 mm o la depresién vertical del diente nos indican un mal pronéstico del dient Sin embargo, a veces un absceso apical agudo pue- de, de forma temporal, causar gran movilidad z an diente, que desapai cera al solventarse el una fractura radicular horizontal en la mitad coronal, un traumatismo 1 ceso, Tambiéi reci un tratamiento ortodéncico agresivo, o un bruxis- pueden provocar una movilidad que habré que valorar en cada caso concreto Examen radiografico Buscamos: establecer, junto con otras pruebas, el diagndstico y valorar las caracteristicas del trata miento que seré crucial en la seleccion de casos y er posterior planificacién del tratamiento. 7: Una radiografia de calidad es imprescin- dible en endodoncia, aunque tiene unas limitacio- nes que debemos tener muy presentes. La radio- grafia representa en una imagen lidad, y muchas veces necesita yeecién adicional con una diferencia de angulacién de 10 -15 grados para tener una idea mas precisa de esa realidad. No nos muestra los tejidos blan- os, por tanto tampoco el estado pulpar; otros da tos nos orientan sobre ese estado: caries o restau- raciones profundas, calcificaciones pulpares, reabsorciones, fracturas, tratamientos pulpares anteriores, engrosamiento del espacio periodon- pérdida apical de la lamina d taci6n de las imagenes est factores subjetivos'* & ina dura. Lint i Sometida una lectura mtg eyo denada de la imagen radiogréfiea za estos errores, ° mining Valoractén de resultados. No debe TOS llegarg diagndstico solo con la radiogratia, tg Be todo lor diagndstico en con; 3 suncién en, la una medida jag S earacteristicas del ay pruebas, La radiografia nos d tante aproximada de la: miento, En la corona valoraremos las earie: restauracig. tes, aperturas previas, cacifcaciones, pp perforaciones, taurodontismo. Nos informadel dificultad de crear un acceso directo alos conéug tos. También de las posibles causas de la afedig ion pulpar. En las /a/ces, valoramos su nimero, longitude chura, bifurcaciones, curvaturas, reabsoreiones, calcificaciones, anomalfas del desarrollo, mater les de tratamientos previos, escalones, perforad nes, fracturas horizontales y verticales, A nivel periapical se ve reflejada la patologia pulpar que no vemos en el diente. Toda lesina este nivel debe diferenciarse de estructuras an t6micas con sus variantes normales, ytambiende otros procesos patolégicos no endodéncicos Po-| vyecciones radiograficas adicionales, pruebas de vitalidad pulpar y el seguimiento radiogréfica nos darn la clave la mayor parte de las veces (Fig 2) nace Fig. 2, earaccicds con gan deci cucaycespacaie eos kes vcs. a5 ues de aoa Uncemerte ot premoiar La evolucén cince, radclégees nos canirman al ofigen dela ein, En et contral Feaparece y 2s races desplazadas vuelven a la vertcalihedEnnoponcis. CoNSIDERACONES ACTUALES deformado el conducto 9 a un excesivo en- sanchamiento que dejanlas paredes muy del- sgadas, Las condensaciones violentas **, los traumatismos oclusales, la atricion y las res- tauraciones defectuosas también pueden fa~ cilitar este tipo de accidente, cada dia més frecuente, dificiles de diagnosticar en los pri- meros estadios y sin tratamiento eficaz =" (Fig, 80): Conlos portentosos avancesen instrumental y tée- nicas descritos, la endodoncia ha experimentado ‘un gran progreso, pero arin no se ha conseguido la preparacién ideal aunque cada dia esté mas cer- cana. Los cientificos clinicos y los investigadores deben seguir trabajando para conseguir que los tratamientos de conductos sean cada vez més efi- ‘caces, mas sencillos y mas confortables y para que puedan bencficiarse de ellos mayor niimero de ciu- dadanos. Agradevimientos: AlDoctorManuelA. Radigales Valls porsusmag- nificos esquemas. Al Doctor Rafael Cisneros Cabello por su colabo- racién cientifiea. Maribel o Ina por sw ayuda incondicional y por-soportarnos BIBLIOGRAFIA 1, Weine FS. Terapéutica endodontica. 2° Ed. 1991; 289- 1 991; 289. 2 Castelluch A, Boscia) R.Motivarion’ biol Aelletturacione casaare,Giorate dl endodona 1988;2:16, a sesdons Sher ling ot canasn tee timenons Clin. North. Am. 1967; 3 ie 4. Maisto ©, Endodoncia, Ed Mundi 2° Fd.197936 5. Schilder H. Cleaning and sh ning and shaping, the root eanal. Dent Clin. North, Am 1974; 18:269-296 6 Baumgartner JG, Mader CLA scanning ctor miso- spi vain of tur ot canal iraton epimers of Endod 1987313: 147-153, a ae Monteiro Bramante C, Viti Betti L. Andlisis de la Dreparacion de conductos radieulareseurvos empleando Instramentos de niquel titanio eon 0 sin EDTA. Endodoneis 2000;18; 4: 221-235 8 12, 3 4. 4% 16. 20, 23, 25, . Nair PNR, Schmid-Meier E. An apical granslot Weine 8, Kel RF LOPS. Theeffectofprepa ceviures on original eanal shape and on apial shape. Jof Endod 2975:1255-263, Hilt BR, Cunningham Chi, Sehen Ch, sional Propertiesof Stainless-Steel and Nj Files After Multiple Autoclave Sterlizations 2000; 26; 2: 76-84 Haikel Y, Serfaty R, Wilson P, Spelsser JD, 4 CMechanieal properties of nikel-Titanium instruments and the effeet of sodium f tratment J of Endod 1998:242791-5 Silvagaio J, Hicks L. Effectf heat sterilization onth sional properties of rotary Niekel-Titanium etd files, J of Endod 1897; 28: 791-734 ‘Whitwoeth JM, Seccombe JV, Shoker K, Steel J of rubber dam and irrigant selection in UK genera tal practice. Int Endod J 20003335 5435-461 Winkler R. Teoria y prictica del dique d Ea.Mosby/Doyma.1994 7 Blanco-Moreno F. Quiste o granuloma, End 199159;4°207-210 Martin H. Cunningham, WT. An evaluation ¢ erative pain ineidenee following endosonic ands Hinrichs RE, Walker WA, Schindler WG. Un racion de a cantidad de restos extruldosa través templeando sistemas de instramentos de niq accionados mediante contraingulo. Bné 1998;16;2:98-105, Bhaskar SN Orban's Oral Histology and Embr Ed. San Louis; Mosby, 1980 ‘epithelial integument, Oral Surg 1986; 62;698-708 Nair PNR, Sidgren UU, Schumacher E Suda Radicular ys affecting root Filed human oth termpostteatmen follow-up. Int Endod 3959326 233 ‘Nair PNR, Pajarola G, Schroeder HE. Typesand} ochuman periapical lesions obtained withestaete Oral Su 199 Nair PNR, Nev perpectve on radicular as: db0 Int Endod 31998:21155 160, ‘ergenholteG,Lekholm U, Mion 8 Eagste ence of apical overinstrmentation and vel treated rot snl J of Endod 1979 $3106 Feldman G, Nybora H.Tssve revetionstoro! terials. Comparison between guttapershaal ‘gam implanted in rabbit. Odontol Rev 1962; 9 ‘Spangberg L. Biological effects of root cana’ Tals, Tone effect in vito of root exnal fl onthe hela ells and human skin fibroblast 08 1565; 20:427-434 4 Zmener, PesrchinoR, ZaceriasM Anis ela abturacion endodénvt cbtenida pet nt teonins de gtapercha termoplaciieada, Fade 2000; 185 x61LLMPIEZA ¥ CONFORMACION OF Los CoyoUCTOS RAcicuLAnes , Brltiant JD. The effect of serial preparation ration on tissue removal in the cof 26 Sous non Serial Pre wer canas ofextracted mandibular human molars. J of 211-216 Badod 19 aio D, Matchou P. Evolueién de conceptos en la cracign del sistema de conductos radiculares, Rey Enarop Odontoestomato 3161-166 x8. Stewart GC. The importance of chemomechanieal prepa- 28+ Ttion ofthe root cinal. Oral Surg 1905; 8: 093-998 5. tiyant ST, Dummer PMH, Pitoni C, Bourba M, Moghal © Shaping ability of .04 and .06 taper ProFile rotary nishl-titanium instruments in simulated root cana Int sndod J 1999;32:3: 155-164 0. Min-Kai Wo, Bing Fan, Wesselink R Leakage Along Api. *. al Root Filling in Curved Root Canal Part. 1; Effects of spical transportation Seal of Root fillings, J of Endod 100; 26,4: 210-216 ju. Borutti E. Il rispetto dell’ apice dentario nella * strumentazione det canali confluenti. G It Endo 1990; 42. Peters 0, Barbakow F. Apical transportation revisited or ‘Where did the K-file go" Int Endod J 1999; 325 2: 1g1- shi B, Khottabel M, Holz J. The effectiveness of dif rent endodontic irrigation procedures on the removal ofthe Smearlayer=A scaning electrom mieroseopie study, Int Endod J 1089322:21-28, 4. Olmos Fassi JL, Cardenas ML, Dilaseio PI Irigaci6n de 1 dentina radicular, “in vivo" con hipoclorito de sodio y lentes. Estudio eon microseopio electronico de do. Endodoncia 2000318; 4207-234 iY, Chandler NP. Antimicrobial effect of irrigant ‘onvinstions wthinin dentinal tubules Int Endod J 1998;31:8-14, 96, Rosenfeld EF, James GA, Burch BS. Vital pulp tissue re= ‘Ponse to sodium hypochlorite. J of Endod 1978;4:410- 46 3. SequraJJ, Calvo JR, Guerrero JN, Jimenez A, Llamas R. ‘he disodium salt of edta inhibits the binding of vasoae- ‘ive intestinal peptide to macrophage menbranes: Endo- . Laguna Contreras a4, Zinman EH, Kutter Kaplan 8. Comparison ofthe First ilethar Hits atthe Apex, Before ad After Eany lang, J of indod, 2001; 27 2:19:26 Schrader C, Ackermann M, Barbakow F,Step-bystepde- ‘ription ofa rotary root canal preparation technique. 1nt- Endod. J. 1999, 92: 4: 12-420 He Raiden G, alineasto I, Respuesta elinica a Ja medicion plea endodontica con hidréxido de esleio © Pstamonoclorofenolaleanforado, Endodonis 19985 16, 286-90 23, a4. 15, 16, a7, 18, 19. 122, 123, 124, 35, 126. 137, 19. Holland R, Gonadiez AG, Nery MI, SouzaV, Obotoni Filho ‘JA-Bemnabé PFE :Brecto delosmedicamentoscolocados en el interior del conducto hidrasolubles y no hidro- solubles en el proceso de reparacién de dientes de perro con esi apical. Endodoncia 1999, 172: 90-59 Shuping GB, Orstavik, Sigurdsson A, Trope M. Redhuc- tions in intracanal Bacteria Using Nickel-Titanium Ro- tary instrumentation and Various Medications. J of Endod. 2000; 26,18: 751-755 Buck RA, Cai J, Bleazer PD, StaatR, Horst DE. Detoxifie ‘ation of Endotoxin by Endodontic irrigants and Caleium Hidroxide J of Endod. 200; 97, 5:425-427 Fava LRG, Sounders W.P Calelum hidroxide pastes clase sifleation and lineal indications. Int. Endod. J.1999, 93) 4257-282, Nelson Filho P, Rezerra Silva LA, Leonardo MLR, Sabbag. ‘UtrillaL. And Figueiredo F, Connective tissue responses tocaleium hidroxide-based root canal medicamens Int Endod. J. 1999, 32; 4: 303-311 Harr WM, Chen MC, Chen M. LinJ-W, Chung CH. BE fect of oclusal trauma on healing of periapical pathoses: report of two cases. Int. Endod. J. 2003; 34, 7: 554-568 Jimenez, Rubjo-Manzanares A, Segura Egea JJ. La proteccién cuspfdea ena restauracion del dient tratado endodénticamente. Endodoncia 1998, 1632: 81-85 0°Connel DE, Brayton SM. Evaluation of root canal preparation whith the automated endodontichandpieces, Oral surg. 1975, 39:298 Weine FS, Kelly RE, Brady, KE. Effet of preparation ‘whith endodontic handpiece on originel canal shape J Endod.1976; 2:298 ‘Abou-Rass M, Jastrab RJ. The use of rotary instrament ‘as miliary aids to root canal preparation of molars. J of Endod. 1989 8: Lehman JW, Gerstein HBS. An evaluation of a new mechanized endocontie device: the endolift. Oral Surg, 1982, 53:417 CCastellucc! A Bndodonata 1996. Edizione Martina Bolo- ne. 902-317 Cheung GSP, Chan A.Una comparacion in vitro de la instrumentaelén manual contra la pieza de mano. Excalibur en eonduetos radiculares curvos.J Endod. Pract.1997, 91: 51-56 Klayman JM, Brilliant, JD. A Comparision ofthe efficacy ‘of serial preparation versus Giromatic preparation, J of Endod. 1975,1:334-338 ‘Turek 7, Langeland K. A light mieroseopl study of the elfcaey of the telescopic and the Giromatie preparation, fofioot eanal J of Endod 1982, 8436-242 ‘Grano de Oro Condlero B, Gomez Lago J Ambal Arroso. IM, Ruiz de Temino Malo P, Deformacion del conducto adicilar tras a nstrumentaeion eon limes K Flexobley Safety Hedstrom ullizando Ia pieza de mano M4. Bndodondia 1997; 15192-201 “seabal Arroyo A, Hidalgo Arroquia 3d, Gara Barbero E- “Ayudas en Ja instrumentacién: La Pieza de mano Safety- ‘My, Endodoncia. 1998; 16:38-93go. Fabra Campos H,Veian a3 12 138. 135. 196. 17, 138, 239. 140. a 2. us. 144 us. 146. ur. [EnoCDONCIA. CONSIOERACIONES ACTUALES, a Fata J. Digan Fea into de imagenes dentales de 1a aon da contvcts, fect con el sistema Nef Fear) Endodonea. 1999; 17:25-34 canal therapy dehmann, Md, Use of wltrasonies in root canal aeration Dent Med 1965 1278 Martin H.Ukrasoicdesnfcton ofthe root canal. Oral Song 1976. 42:92 Frasca P. ‘Tronstad L, Barnett F, Schwartzben Ly F icdvenes nd safety ofa sont ibratory endodontic Jretument Endod, Dent, Traumatol, 1985, 1:69 Darnet F, God B,Tronstad L. Clinical suitability of a fone vibratory endodontic instrament. Endod. Dent. Traumatol 3985177 Supachai Sutimuntanakul, Wichal Worayoskowi Ghutima Mangkorkarn Retrograde Seal in Ultrason ‘ally Prepared Canals J of Endod. 2000; 26,:444-496 Reynolds MA, Madison 8, Walton RE. An in vitro histo- logical Comparasion ofthe step-back, sonic and ultrasonic {instrumentation techniques in small curved root canals, ‘Jof Endod 1987, 19:307-314 Claise-CrinquetteC, Rice C. Las sistemas ultrasOnicos y sbnicos en endodoncia. Rey Eurp de Odontoestomato. 2001 1; 4:217-219 Inibarren Macias L, Valera Patifio MP, Rodriguez Rodrigue M, Valcarce Rodiguer M, Lifiares Sixto JM, Gonailez Bahillo JD. Estudio comparativo de la instrumentaciOn mecanica y sOnica en endodoncia. Endodoncia 2000/1851: 39-45 ‘Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA, Wilson RF. Effectivenes of ultrasonic filles in the disruption of root canal bacteria. Oral Surg 1990;70:232-238 Scott LG, Walton RE. Ultrasonic endodonties‘The wear of instruments with usage. J of Endod 1986;12:279-284 LimardiD, Deveux E. Les ltrasons en endodontie: dea Dhisique acoustique aux resultatscliniques. Rey, Franc. D’Endod. 1993, 1231: 21-34 Kobayashi CH, Yoshioka T, Susa H. Nuevo sistema ultrasonico de preparacién de conductos con control electrinico de la punta de la lima. J Endod Pract 1997; 3133-38 ‘Yahya AS, Eldecb ME. Effect of sonic versus ultrasor Instrumentation on canal preparation, J, of Endod 1989; 15235-2399 angelan K, Liao K, Pascon EA. Work-saving devices in Endodontics: Efcary of sone and ultrasonic teh ‘Jof Endod 1985; 11:499-510 a Portillo Lujan AJ, Diez Palma MA. 1989. Endosonids ‘en conductos curvos, Bogoté Fas, de Odontologia Regan JD, Sherriff M, Meredith M, Gulabivala K.A sur- ‘ey of interfacial forees used during endosonieinstrumen- tation of root canal. J of Endod 200; 94:54-62 Arcangelo Varvara G, De Fazio P Broken instrument removal Two Gases. J of Endod 2000; 2631:368-370. 148. Gomer APM, Kubo CH, Santos RQ. The inflience of ultrasound post cemented with different a 200124, 293-99 Johnson WT, Leary JM, Boyer DB. ‘iltashnica sobre Ia remocion de p Ihumanos extrafdos.J Endod Pract Garrido Martinez M:Retratamiento primer molar inferior. Remocién de pero intrarradicular. Endodoneia tg Abmad M, Pitt Ford TR, Crum LA, Walto debridement of root canal: Acoustic relevance. J of Endod 1988;14:486-499, Nature 187, 493-4 Weichman JA, Johnson FM, Laser use in endedont preliminary investigation, Oral Supe g7eg . Odor TM, Chandler NP, Watson TF, MeDonald F.Lasec ight transmission a the patterns in different species 199953339:296-308 Blum JI, Peli FP, Abadie MIM. Effects Laser on Coronal Restorative Material Endodontic Retreatment. J of Endo. 592 Armengol V, Jean A, Marion D. Ten ing EcYAG and Na:YAP Laser ablation Endod 2000; 26; 3:138141 . Saunders WP, Whitters GJ, Strang Ry the leaning ofthe rot canal andthe formato pial Int Endod J 1995; 28:219-220 Wan-Hong Lan, Kau-Wu Chen, Ji Pin, Sze Kwan Lin. Comparison of the ‘Changes after Nd-YAG and Coz Laser tin Surfaces. J of Endod 2000; 263145045 ‘Blum J, Abadie MJM. Estudio sobre el Efecto en la limpieza del conducto. r6:44-52 Lussi A, Nussbacher V, Grosrey JA mented teenique for cleansing the root. Endod 1993; 19:549-553 ‘nueva endodoncia electronica. Dental 2000; 110: 48-52 Holland R, Cruz GA, Souza V, Nery MJ! Otoboni Fiho JA, Dezan Je B: Bfecto periodontal lateral deldente del Gates-Glidden con o sin 2o00;18; 3144-159LiPieza ¥ CONFORVAGON De Los CoNDUcTOS RADICULARES saunders EM. In vivo findings associated with heat gen- uring thermomechanical competion of gutiac 1. art I. Histologial response to temperatur Peron on the extemal surface of the root Int Endod J 231268274 Weller RN, Kosch KA. Tn vitro radicular temperatures 1 hy injectable thermoplasticized gutta-percha, 8690. slum. Machtou P, Micalle™JP. QualitativeDesetipetion i» New Preparation ‘Technique: The Balanced-Force Motion Using the Endogeaphe. Jof Endod 20003975 8503-507 Charles TJ, Charles JE. The balanced force concept for {rstrumentation of curve canals revisited, Int Endod J 1998;g1166-72 63, Leseberg DA, Montgomery. The effect of Canal Master, Rand K-Flex instrumentation on root eancl configu- \Jod 1901517 59-65 169, Andresen O, Pallarés A, Mico P, Extraction a Taide du nal master d'un fragment de lime fracturée dans un ine'sive centrale superieure, Rev, Franc. D’ Endod. 170. Rolg Cayén, Brau Aguadé E, Canalda Sahli C, Moreno Aguao V. A compatision of molar root eanal prepara- tion pusing lexofile, Canal Master U, and Heliapical n= strument.J of Endod 1994;20:495-499 facoluin G, Camps J. Le Canal Master U et” 1 Filing Technique. Rev. Frane. D! Endod. 45-52 1. Daniel W, 1903, 12 2. Koss DA, Marshall G, Craig Baumgartned! J, Analvsis of Canal Centering Using Mechanical Instrumentation Techniques. J of Endod 1999;25:6: 441-445, 3. Otosen SR, Nichols J, Steiner JC: A Comparison of ine strumentation Using Naviflex and Profile Nickel, Tita nium Engine-Driven Rotary instruments, J of Bndod 1999; 25; 6: 457-460 174, SchiferE, Robert au, Comparison of Cutting Efieiency ‘and Instramentation of Curved Canals with Nickel-Tita- nium and Stainless-Steel Instruments, J of Endod 427-490 len JT. Une nouvellee approche pour la prepa ‘ation et lobturation canalaire, Les instrumentes mecanises en Nickel-Titane et la gutta-percha ‘ultiphases, Rev. Fane, D' Endod. 1993, 12,1:9-19 175, Pett te MT, Delano ED, Trope M. Evaluation of Suc- ‘es3 Rateof Endodontic Treatmen Performed by Students with Stainless-Steel K Files and Nickel“Titanium Hand ies, J of Endod. 2001; 27; 3124-107 77 Rooke 38, Pit Fond, lync J, Lepins Pl Cutis RYE: & comparison of wo nel asia intention hokaes i eth using micrconpute OmO8Fa. Int Endod J 200 By 8 279-285, "78. Mandel B, Adib-Vazdi M, Benhamou LB, Lach T, Mespouee ©, Sobel M, Rotary NicTi profile systems for Preparing curved canalsin resin blocks: Influence of op~ ‘ralor on instrument breakage. Int Endod J 199913! 35-443 179. 180. 183, 184, 185, 186, 2187, 288. 2189, 190. 191 192 198 Sattapan B, Necvo GH, Palamara EA, Messer H, Defeats ip Rotary NickelTitanium files after clinical Use. of Endod. 2000; 269; 161365 Camps), Pertot Wa Droperties of nickel 239-043, J, LevalloisB, Torsional and stiffness Ltitanium les. nt Endod J 199 Kuhn ©, Tavernier B, Jordan 1 tnfluence of Structure ‘on Nichel-Titanium Endodontic Instruments Foie. J ‘of Endod 2000; 27, 8:516:520 Jardine SJ, Gulabivala K. An in vitro eomparison of ea- nal preparation using two automated rotary nickel-tita- ‘njum instrumentation techniques. Int Endod J 2003/34, 2:381-901 Bryant ST, Thompson SA, Al-Omari MAO, Dummer PMH. Shaping ability of ProFile rotary nickel-titanium {instruments with 180 sized tps in simulated vost canals Part. 1 Int. Endod 1998; gi: 257-281 ‘Halsman M, Schade M, Schafers E. A comparative study ‘of root eanal preparucion with HERO 642 and Quantee SCRotary Ni-Tinstruments J of Ended. 2001;34,7: 538 546 Yored GM, How Dagher FE, Machtow P. Influence of r9- tational speed, torque and operator's proficiency in pro- file failores. J of Endod 2001;34:1: 47-53 Krista L, Bortnick H, Sieiman HR,, Ruskin A, Compari- son of Nickel-fitanium Filedistortion Using Electrieand Air ~Driven Handpieces. J of Endod 2003; 27:57:59 Daugherty DW, Gound TG, Comer TL, Comparison of fracture Kato, Deformation Rate, and Efficioney Between Rotary EndodoateInstruments Driven at 50 rp. and 350 «pm. J. of Endod 2001; 27; 203-05 Dietz DB, Di Fiores PM, Bahcall JK, Lautenschlager EP. Efecto of Rotational Speed on the Breakage of Nichel- Titanium Rotary Files J of Endod 2000; 2: 68-71 Abramovite I, Tagger M, Tamse A, Metger 2. The effest ‘ofimmediate Vs, Delayod Post Space Preparation on the Apical Seal of « Root Canal Filling: A study in an in= ‘reased-Sensitivity Preseure-Driven System. Jof Endod. £2000; 26;8:435-499 ‘Turpin YL,, Chagneau F, Cathelineau G, Vuleain JM. Impact of torsional and Bending Inestia on Root Canal Instruments. J of Endod 2000; 27; 8:333-336 Wu MK, Wesselynk PR. A primary observation on the preparation and obturation of oval canals, Int Endo. J 20035 34,2337-14) Gadel WP, Mishael H, Steiman, Pink FE, Diet.BS Efecto ofrotational speed on Nickel-Ttanium FileDistortion. J of Endod 1999; 25:752-758 Rowan MB, Nicholl JL Steiner J. Propieclades torsionales de las limas encdodénticas de acero inoxidable y las de nique titanio. J Endod. Pract.199753: 1566-72 Pruett, Clement DJ, CamesD1- Cyclic fatigue ofnichet titanium endodontic instruments. J of Endod 1997523: 27-85 | Hatkel ¥, René Serfaty, Geoff Bateman, Bernard Senger; ‘Claude Alleman, Dynamic and Cyetic Fatigue of Engine:EnooDoncin, CONSICERACIONES ACTUALES ee “riven Rotary Nickel Titanium Endodontic Instruments Jo Endod 19995 2; 6: 494-440 196. Rachel, Zeceh Onandini S, Colabsanceschi M. Scan, Me a tcron micope ry on the fey of 04 ‘aa debrigementorhand vers Listhspeed instr tnenttion, It aval T1999; 92; 6: 484-459, 197, Shadid DB, Nicholls JI, Steiner JG. A comparison of 97 vel cara transportation with balance ores Versus lightspeed J of Endod 1998,24:651-4 1981 Knowes Kbarrla JL, Chrstinsen RK. Asesisng api- {al deformation and transportation following the use of lightspeed root canal instrument. Int Endod J 1596 29:13:17 199. Ramirer Solomon D SolerblentzR dela Garza, Gonziler Palacios Garza CM Incidence of lightspeed separation ard the potenti frbypassing. J of Endod 1997535: 586- 587 200. Matscovetere ES, Burgess Jo Clement DJ, Del Rio CE: Torsional testing the Lighspeed instrumentsystem. J ond, 1996 :22,:681-604 201, Gaifiis 7 ayant ST, Dummer PIE Canel shapes pro- duced sequentially during instrumentation whit Quantee 1 rotary Nikel-Titaniam instruments: Astudyinsimu- Inte canals Int Endod J 2001; 4 2:346-358 202, Griffths 17, Chassot AL, Nascimento ME, Bryant ST, Dummer PMH. Canal shapes produced sequentially dur- ing instrumentation with Quantee $C rotary niekel-tta niuminstruments:a study in simulated canals. Int Endod 3200353452: 107-112 203, Fabra-Campos H, Rodrigues Vallejo J. Digitization, analy- sis and processing of dental images during root canal preparation with Quantec series 2000 instruments J of Endod 2001; 34; 1:29:30 204. Thompson $4, Dummer PMH. Shaping ability of Hero (642 rotary nicke!- titanium instruments in i canals: Part Int Endod J 2000; 4205, Thompson $4, Dummer PMH, Shapit 4642 rotary nickel ‘eanals: Part 2 Int 206. Kavanagh D, Lumley PJ, An vitro evalvation of canal reparation using Profile 04 and .06 taper instruments Endod Dent Traumatol 1998;14:16-20 +207, Kum Ki-yon, Spangherg L, Cha BY, Young Jung Il, Jong 1S, Chan-young L. Shaping Ability of three Profle Ro- {ary instrumentation Techniques in Simulated Resin Root Canals. of Endod 2000; 26; 12: 719-723 +208, Blum JY, Cohen A, Machtou P, Micallef JP. Analysis of forces developed during mechanical preparation of ex. tracted teeth using ProFile NIT\ rotary instriments. Int Endod J 19995 42; 124-31 209, Jwany Blanch A, Canalda Sahl C, Brau Aguadé Evaliacién del aidmetro y Is conicdad de los trunentos role. Endodotcla 000; 18;47 201-206 210, GambariniG. Cycle fatigue of ProFilerotory instruments ser prolong cine se. Int Eodod J 200135: 986- 3 213. 214. 25. 216. 27. 216. 219. 222 223, 224 25. 226. 227. Buchanais 1S. The standardized taper ration-Part 2 GT filleseletion and safe file use. nt Endod 2008; 3463-91, Thuchanan LS. The standards rations Part 9. GT Tle technique tn 164 Grossman LI, lit S, det Ri, CE. Endodontie 11. Philadelphia 1978/210:78-80 Fuss’, Ithak abramovitz,Zol Metger Seal Porforation with Silver Glass ionomer e Vitro Evaluation. J of Endod 2000; 263 Nehme WB. Elimination of intracanal Metallic tions by Abr Ultasonics J of Endod 2000; 27 5965-567 Bergeron BE, Murchison DF, Schindler WA Effect of Ultrasonie Vibration and V ‘Cement Combinations on Titanium Post Endod 20035 2731: 13-17 ‘Vibration: Ann Vivo Study. J of Endod 200% 634, TTrope M, Chow E, Nissan R. Ia vitro endo tion of coronally unsealed endodontically tre Endod Dent Traumatol 1995; 1:90:94 ‘conmunities through obtursted, post-Prep Canal. Sof Endod 197832459 587-502 Holland R, Cruz A, Souza V. Nery Md, Bet COtoboni Filho JA, Dezan Jr. Comportam {ejidos periapicalesfrenteala exposiion dela endodéntica al medio oral. Estudio histolésicoe de perros, Endodoncia 2000; 18;2: 99-108 Torabinejad M, Ung B, Kettering B. Invitro tration of coronaly unsealeded endodant techt, J of Endod 1990316: 566-569. Gimlin DR, Parr CH, Aguirre-Ramires GA bf stress produced during lateral and vertical tion using engenering models J of Endod 39 turesin endodontically treated teeht: Aci 136 eases. J of Endod 1999; 19:87-90 Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and te root fractures J of Endodi983 95 398344 Barbero Navarro 1, Hena Puy MC, For Minna Laliga R,Fratura Vertical de «wi molar mandibular. Endodoncia 2008 %"4 TRAUMATOLOGIA DENTARIA Ce Dee Teme Lee E WeT E) “Al Dr. Alfred L. Frank, maestro y amigo”‘TAuMaroLocls DENTAtA Introduccion tas lesiones traumiéticas de la cavidad oral pue- den afecat tanto a los tejidos blandos como alos tejdos dures, y pueden dar lugar a dolor, pérdida de los dientes y desfiguracion de la cara (Fig. 1), Flobjetivo de este capitulo es deseribirlos trauma- tismos dentarios que afectan de manera directa 0 inditecta a la pulpa dental y las consideraciones endodéncicas mas importantes en el tratamiento. yyevolucién de estas lesiones dentales, Cuando el diente comienza.a erupcionar, hacialos 6 afos, la raiz est incompletamente formada, ast como ¢l desarrollo apical, que suelen concluir su formacion hacia los 12 afios. Después de la erup- cida la raiz contimia su desarrollo por un periodo deunafioy medioa dos aiios y medio. Por tanto, un traumatismo bucal o dentario en estos pacien- tes, de edad entre los seis y los doce afios, puede interrumpir, alterar o detener el desarrollo ra- dicular. Estudios’ * confitman que las lesiones de los dien= tes ocurren con mayor frecuencia entre los 7 y 12 afios de edad. Esto, segin Bakland,? tiene un do- ble significado: Hvora//e: La pulpa dental de es- tos nifios es mayor que la de los adultos; por tan- to, tiene un mejor aporte sanguineo y un mejor potencial de reparacién, Desfavorable: Las vaices inmaduras de estos dien- tes con pulpas lesionadas pueden detener su cre- cimiento y quedarse con paredes finas y débiles, que seran propensas a fracturas Cuando los nifios sufren un trauma dental todo nuestro esfuerzo y conocimiento ira encaminado a mantener el diente y preservar, si es posible, la Fg. 1. Joven de 17 2fcs que he sufiida una coz de un cable Irecturando una prétesis denta que reemplazaba Una pércisa entetia del 11 y 21, extensas loceraciones en ellabio inferior (E [propia paciente se sujet el abio para i foto)res Sogpechouas le biopssla ser la poreebs. sstion dotintine. (BQ. 9) ia, Regulars, para gute hay una respuesta, quelos mecanismas hidroxtindmicas estén fntaetias, ya que La tated pulpar no es sinénimo de viabilidad poll, Vitatidad es le eqqnacidtad de la pulp de ne accionar a estimulos, mientras que ka viabilidad express capacidad de la pulpa de resistinal trata uniento y permaneser sana, Esto lltitno es lo que nos interesa determinar a la hora de decidir el tra- tamniento o no tratamiento del diente. ‘Tanto la vitalidad como la viabilidad pulparestin en relacién directa con la vascularteacion de ta pala Bl grado de yaseularizacién de la pulps. Sélo se puede establecer con prntebaas experimen tales y que ain no estan disponibles para st utilis ‘sacton rutinaria en ta clinica, como la Flajometeia con Laser Doppler’ registro dela oxigenacion del fiyje sale Pulpar con oximetto de pulso™, rexistro yoxigenacidn con sensares espe- clales*o fotopletismogratia’. ‘La respuesta a estimulos térmioas tiene su base en ‘a teoris hidrodtindmios de la sensibilidad dentina- os nervios de le pultpa no responden all fHfo ni al calor, La respuesta nos indien que todavia queda ‘una parte de la putpa morfoldgicamente activ, La respuesta estinntas elgeteicas nos indica gue ayauln fibras sensitivas presentes en ta pulpsr No inlica vitalidad ui viabitidad, Pruebas térmicas ‘Una de fas quejas principales del patciente es It sensibitidad a Tos cambios termicas, La explore cid debe ser caps de reproxticit ese dotory eli- ‘minarfo al quitar el estima, este hecho nos cont firma el origen det problema. _Ayscutooys eanacer el estado pulpar de Re manera ans exaeta posible, En dotores difitses 0 reflejos estas prutedats nos ayuda tocalizar el dente cats sante del prablema, Son muy itites en of diagndstl- co diferencia con lesiones de origen no endodonet cov ocon estructuras anatdmieas normales, (PG 4) onoon vitalidad de Ie pulpa. Como refiere bee en ‘adodonties; Colleagues for Excellence’: Rear es decir, mantener la vitalidad ar sera nuestro principal objetivo.! Epidemiologia Aunque las lesiones trauméticas de los dientes pueden ocurrir a cualquier edad, los dientes pet manentes de los nifios, en edades comprendidas entre los 8 y 12 afios, son los mas afectados. Esta prevalencia viene dada por la gran actividad que desarrollan en esa époea de la vida.* La etiologta de las lesiones dentales es variable. Entre el 16% y el 24% de las mismas se producen al jugary correr.*©8° También ocurren al hacer deportes, por aceidentes de bicicleta o de patines. Golpes y objetos ena cara pueden afectarlos dien- tes y originar toda clase de lesiones, incluyendo dientes fracturados.® (Fig. 2). ‘oncia. CONSIDERACIONES ACTUALES Fig. 2. Accidente de auromévil de una adolescente que causd racturas dentales complcadas en 11, 12 subluradk foc 22, y subluxacion Un 80% de las lesiones dentarias afectan a Jos in- Cisivos centrales maxilares; en menor grado los [heisivos laterales maxilares, incisivos centrales y laterales mandibulares, habiendo estudios que ‘Muestran que la maloclusién favorece las lesiones destaras ‘mayor protrusiGn Clase II Division I le Angle, mayor predisposici6n,!™ 12 La mayorfa de las lesiones se producen en nifios més que en nifias, en una proporcién de 2 a 1,33 aunque en estos tiempos no hay una verdadera diferenciaci6n porsexo. ¥ las lestones mas tes son fracturas de esmalte y de esmaltey dent, na sin afectacion pulpar.5'6%4 Desgraciadamente, cada dia se aprecian mis |e siones orofaciales en nifios maltratados por sug padres o cuidadores, que emplean la fuerza delog golpes para someter a estos seres indefensog = Clasificacién de las lesiones dentales Basdndose en consideraciones anatomicas y tera péuticas, la clasificacion més aceptada sa dela Organizacién Mundial de la Salud (OMS) pero que ha sido modifieada por Andreasen,'6 Fracturas del esmalte: Cuando afectan sola mente el esmalte y comprenden Ia fractura de An- gulos, fracturas incompletas o fisuras. Fracturas de la corona sin afeetacion pule par: Son las fracturas no complicadas que afee- tan a esmalte y dentina pero sin exposici6n pulpar Fracturas de la corona con afectacion pile par Llamadas también fracturas complicadas por afectar esmalte y dentina y por la presenciadeunt exposicién pulpar. Fracturas radiculares: Cuando solamentebay fractura de la raiz, 0 sea del cemento, dentina ¥ pulpa, igualmente llamadas fracturas horizonti= Jes o transyersas de la rafz, Fracturas coronorradiculares; Son aquells que afectan esmalte, dentina y el cemento radiet= lary pueden o no incluir la pulpa. -< Luxaciones: Cuando hay desplazamiento dental De menor a mayor grado de lesion estén: Conv, sion © concusién, subluxacién, Iuxacién later Tuxacién extrusiva y luxacion intrusiva Avulsién: Cuando el desplazamiento del es total y sale fuera de su alveolo, Fracturas del hueso alveolar: Cuanda fractura del alveolo o del proceso alveolarTRAUNATOLOGIA DeNTArA ger tratadas por cirujanos orales 0 maxilo- 2 ‘os hospitalarios. ¥ aunque suclen feciales en cent mpaiarse de lesiones dentarias, primerosetra- Las lesiones traumaticas de los dientes son tan los procesos agudos y cuando sea posible los _preocupantes tanto para el paciente y familiares entes (Fig. 8) como para el profesional. Esto nos hace enfren- ractura del hueso aveolory tuxacion Fig. 3 a, b, ¢, d. aumatisme matlar que provers fr vr Kaan lateral del 1112. El paciente es aterdido en un centto hospicearia, en donde sea aide fracture. 2, Radlograla reoperetoi "eruzan os denies yseinmoriz para que console rasta facleg ats pope ©Enooooncn. CONS! jento de gran respons el tiempo necesario para t elas esiones, del posible va que en Ta mayo: ones y demandas tarnos aun mot obliga a tomarse un examen euidadoso de jento y de la evolucié asos puede haber ai tratan riadelos: judi En estos primeros momentos, un esquema abre- viado de Ia terapéutica a seguir puede ayudar a resolver los problemas més sencillos de forma ri- pida y eficiente en estos primeros momentos.’ Historia Clinica Para establecer una buena relacion con el pacien= te, que suele ser un infante o un joven, preguntar por su nombre y a continuacién écudntos afios tienes? Con ello es posible imaginarse el estado de maduracién de los dientes afectados o no por lalesién. Qué estudias? éTe gusta estar con tus compaiieros?, Hay que intentar establecer una re- lacion de cordialidad y crear un ambiente més agradable. Dirigiéndose a los padres o familiar, preguntamos por lapresencia de alergias o reacciones a antibio- ticos o analgésicos, principalmente. Si ha tenido o tiene problemas médicos: fiebre reumatica, diabe- tes, cte, Estado einmunizacién antitetanica, ya que sila herida esté limpia y han pasado menos de 10 aiios no sera necesaria una revacunacién, Pero si Ia herida esta contaminada o el lugar estaba su- sio y s6lo han pasado § afios, sera necesaria una nueva dosis de toxinas antiteténicas, en cuyo caso ‘consultaremos con el pediatra el médico de fa- milia." Mientras se ay. erigua la historia clinica, es aconse- able observar las posibles complicaciones neuro- '6gicas o médicas, aunque cuando el paciente es visto en la consulta, ya suele haber sido examina- doy tratado de lesiones de cabeza ycuelloen una sala de urgencia de un hospital, Histor del accidente Para conocerla hay 1Y que realizar concretas; indo, Cén unas preguntas y Donde, ADERACIONES ACTUALES Bee do ocurrié elaccidente?: zeus diaylahors del accidente son importantes. Hay ciertos facto. res como la contaminacién por saliva, el tiempo transcurrido desdela exposici6n pulparoavulsién, entre otros, que pueden influir en el tratamientg (Fig. 4). Fig. 4. Radiogralle preoperatoria que muestra un 21 queai sa de un traumatismo previo, hacia unos dos anos, a prove ‘co necrosis pulpar paredes radiculares fnas, pice abietoy ed ce racel e|ste diente es muy apreciable si se compara con af contralateral sano localizacion de ciertas lesiones especificas”: golpe en los labios y dientes anteriores pued ber provocado la fractura de la corona, raizy 50 alveolar de la region anterior. Un golpe menton o en Ja mandibula puede fracturar ¢l quier diente, Un golpe en un eolumpio 0 en Ta coronaria y el fragmento quedar incluido en! jidos blandos y/o causar una luxacién con desP) zamiento dentario, “Donde? Ellugar del aceidente puede ten® significado en el pronéstico. Quizé sea ® una inmunizacién antiteténica, Tambi resentarse problemas legales, por eet accidente ha tenido lugar en el patio del &TRAUMATOLOGIA Denranin atismo se ha producido en un aceidente de trifico, etc tores hacen hincapié en Ja siguiente 1 ¢Ha recibido tratamiento con anteriori- ? En la escuela, casa, hospital. Todo esto pue- ectar al prondstico y al tratamiento, résihay ohahabido dolor u otros pro- El paciente o los padres pueden decir: “El Se ha roto el diente”. “No pue- io cerrar la boca porque tropiezo con los dientes idanteros". “Voy con laboca cerrada porqueel frio, cosas heladas me duelen mucho”. “EI diente en la encia”, "Me duele este diente al io”. “El abio me ha sangrado mu- semueve”. “Se seh car los dea metid Tectura coronaria det 1 en Un niio de 8 1, UE provocado necrosis pulpary pice abler aft despues ce uns técnica de ebiuracion, Mos la obturacion del conicucto radicular Con emento sellador. € El primer dla. que "5 al nit en la clinica, se explora mente e! grupo inciswo mandibular, por la ®” de algun de estos dlentes, notence la “e Un cuerpo exirahe. d Rediograia cel on minimme tiempo de exposidon, GUE ‘oronariofracturado del 1) ‘Todos estos sintomas subjetivos se han anotar en. Tahistoria, con las mismas palabras del paciente 0 familiare: Es importante hacerlo de una manera ordenada y cuidadosa, con el fin de reducir las posibilidades de pasar por alto, u olvidar algin detalle impor- tante. s por Ja presencia de heridas 0 laceraciones, en labios y mejillas, nariz, y por la posible presencia de cuer- Pos extrafios, Siha habido una fractura coronaria y lesion de los tejidos blandos adyacentes, se deberan examinar las heridas visual y radiolégicamente, por la pos ble presencia de fragmentos dentarios, sobre todo en labios (Fig. 5)E Enpoponcin, ConsiDERACIONES ACTUALES Palpary observat‘la posible desviacion de iar mporomandibular al abrir yeeerrar la boca; angulo y borde de la mandibula; arco zigomitico, ya que la presencia de una infla- macién ode hematomas, puede ser indicativa de fracturas seas. Examinar]a mandfbula porla po- sible fractura, sujetdndola con los dedos, movién- dola de un lado a otro, de atrés-adelante y arriba abajo. Habri dolor si hay presencia de una fractu- raypuede ser posible sentir el rechinar de los frag- menos rotos.* Examen de los tejidos blando Labios, lengua, encias y mucosa oral han de exa- minarse y palparse por posibles lesiones y anali- zarse radiograficamente por la presencia de cuer- pos extrafios. Examen de los dientes y estructuras de soporte Se hard de manera cuidadosa de cada diente y ‘mediante una sonda periodontal de la estructura de soporte Esposible encontrar desde una minima exposicién pulpar a una fractura coronaria o una pérdida de un diente, Puede haber movilidad horizontal, que valoramos de 1 a 3, segiin los milimetros de des- plazamiento, aunque puede ser vertical. ¥ si va- rios dientes estn mal alineados, podemos pensar ‘en una fracture ésea. Observamoslosdientes, porfracturas, movilidad, desplazamiento, lesion del ligamento periodontal yalveolo y trauma pulpar (Fig, 6). ‘Los dientes fracturados son examinados después de limpiar la zona de fractura para comprobar la extension y el tipo de lesion. Esta puede ser una, ‘simple grieta o Iineas de fisura en el esmalte,” las ‘cualesson muy comunes y con frecuencia pasadas Por alto, Resultan féciles de ver cambiando la di- eceién del haz de luz. Generalmente son aparen- ‘tesenla cara labial de incisivos maxilares. Pueden q ser horizontales y verticales y en ocasiones son jy Ainica evidencia del trauma y pueden conducieg muerte pulpar por invasion bacteriana, Sucley acompafiar a las luxaciones. No suelen ser visibles radiogréficamente « menos que haya fracturas completas dela corona, Sielen_ ser paralela a las lineas direccionales de los pris, ‘mas de esmalte y terminan en Ta unién esmalte. dentina. Las fracturas coronarias pueden sers6lo de esmal- te, de esmalte-dentina con o sin exposicién pulpar. Si ésta es minima puede no observarse. Para iagnosticarla se toma una bolita de algodén hie ‘medecida con solucién salina y haciendo presion sobre la zona puede provocarse dolor.” Este exar_ men no debe hacerse con el algodén seco, porque. deshidrata los tébulos dentinales que pueden que- dar, cubriendo la posible exposicion pulpary cau- sando dolor. Si hay pérdida de estructura dentaria hemos d comprobar la extensi6n; puede ser subgingival dl Fig, 6. Fractura det anguio mesial en una Ni tna provocado una necrosis pulpar Aves dear Subunaciin.TRAUMATOLOGIA DenTann zonal, con 0 sin exposiciOn pulpar (Fig. 7), ete, pacde haber calcificacion y obliteracién del siste. rr pulpar provocando Ganibie Ge colGE AST carol na(Fig. 8). gstudiar la movilidad, de forma individual, de cada diente ala presion digital, yclasificéndola de1 4.5 seatin el grado de movilidad horizontal, Cual- uiersensacion de flojedad es indicativo de despla- shmiento del alveolo. Si existe movilidad del dien- te, éstaes diferente de la movilidad de la corona, pues en este caso puede deberse a una fractura ra- dionlar; el grado de movilidad dependeré de la proximidad dela linea de fractura ala corona. Pero puede no haberla, por estar el diente materialmen- teclavado en el alveolo por luxacién intrusiva* Fig. 7. Fractura traumética de ambos angulos mesiaies en 11. 2, sn exposici6n pulpar. Lesion que en estos mementos, un, ano desps aura, no presenta sineometologia. pig. 8. ta eaieacony obtain Saino de Desplazamiento: ‘Segtin la severidad del trau- matismo, el diente puede estar, en mayor o menor grado, en posicién anormal, Puede mostrar sensi- bilidad a la percusi6n por estiramiento de las fi- bras periodontalesy por depésito de fluidos extra- vasados, Lesién periodontal, porlaextravasacién deflui- dos y estiramiento del ligamento periodontal, pro- vocando una inflamacién periradicular yhemorra- gia por el surco gingival, y sia la-vez se lesiona el Paquete vasenlonervioso que penetra por el fora~ ‘men apical, puede haber una necrosis pulpar.” Lapereusi6n positiva en uno o varios dientes y del arco opuesto, permite hacer un diagndstico com- de ciara y condicto Ce era czar, vableen3 Seer 2 rncanaslacorena pero ray pata es ee vecomien ura Conk.Enpononca, Cows parativo y desarrollar un plan de tr ratamiento ¢O- recto La sintomatologfa y las pruebas nudan a determi Pulp clinicas, elétricas © narel estado pulpat (Fig. 9) térmicas, a abilidad de estas pruebas, Trope™? Alcomentarla fia 1 resencia 0 au- dice que en realidad no indican la pr gencia de circulacién sanguinea pulpar, sinola res puesta de las terminaciones nerviosas 0 recepto- res sensoriales y no indican la presencia 0 ausen- cia de circulacién sanguinea en la pulpa. Después de un traumatismo es normal que la capacidad de ‘conduccién de las terminaciones nerviosas 0 delos receptores sensoriales o ambos estén tan afecta- dos que inhiban el impulso nervioso del estimulo eléctrico 0 térmico, y dar resultados falsos-negati- ‘vos. Pueden ser positivas los primeros dias y se~ sguiras{, o pueden ser negativas y responder posi tivamente dias despnésa medida quese reinstaura la circulacién pulpar = Se ha demostrado que para que la circulacion pulpar de un diente formado traumatizado se nor- malice, pueden pasar hasta 9 meses.* Habra de- Fig. 9, a Trew joeeaciones ACTUALES generacién pulpar, por dafio irreversible de positiva a negativa. Para determinar el estado pulpar, las prue fiables son el pulpdmetro y el hielo del diéxid carbono.! Este dltimo es el més efectivo mayor intensidad de frio, no asf el lapiz deli yaque puede resbalar el agua fria sobrela et dientes adyacentes y obtener falsos-positivo Las pruebas eléctricas y térmicas son las més fia: bles, excepto en dientes con desarrollo radicular incompleto. Conelfin de establecer un protocolo, deberdn tea lizarse dichas pruebas el dia del accidente, almes, 3,6 12 meses y cada affo, para establecer laevo lucién pulpar de los dientes traumatizados, Examen radiografico Es esencial en traumatologia dentaria* El error mis frecuente es basar el tratamiento de un pa- ciente traumatizado en una sola radiograffa, yaia- de Andreasen* que si se acude a un ortopeda eon $16n pulpar en 41 yap a2 £714 niRo i B Als ese ope #08 accu prota ute proved a i 2 concucosy an CO Sepracon des aces 7TeluMATOLOGA DenTaRa san brazo o piema fidetutados v sele pregunta que jralie a sittaci6n o dé su opinién sobresi es ne~ ari operar 0 no, Seguro que el cinujano pedird ina radiografia; por lo menos necesitaré como mfnimo, para co- més de ut dos o tres proyeeciones nocera situacion puede realizarse después de la inspeccién visual, mnientras se hagan otras pruebas adicionales. Para hacer un diagndstico lo mas correcto posible, de- realizarse, de forma rutinaria, miiltiples ex- ben posiciones posible encontrar fracturas tadiculares, en cayo caso, ante a sospecha de su presencia, es recomen- dable cambiar la angulacion vertical del haz de rayos, aunque si la fractura tiene una direcci6n onal puede no verse en una proyeceién buco- ingual, aunque pueda apreciarse dias después, indo hay acsimulo de fluidos quie provocan una eparacién de fragmentos y por la presente o au- mentada movilidad Pueden encontrarse fracturas coronarias subgin- sivales; desplazamiento dentario, fractura 6sea 0 le presencia, eomo ya vimos, de restos dentarios. Debe ser examinada radiograficamente cualquier Jaceracion en tefidos blandos, por la posible pre- sencia de cuerpes extrafios, como fragmentos de dente (Fig. 5). También hay que observar con ateneion el tama- ‘io del conducto radicular; estado de maduracién ‘pica proximidad de la fractura ala pulpasla pre- seneia de una luxaci6n lateral; extrusion o intr ion dentaria y de fracturas seas. "lexamen seré meticuloso, bien documentado, Porque e] traumatismo puede haber sido ocasio- nado e ‘chun aceidente y esto acarrea problemas ju= diciales, ‘TAS O LINEAS DE FISURAS -ESMALTE Son fracturas Pérdida de est 3505 ta pul ‘incompletas o grietas del esmalte sin tructura dental. En la mayorfa delos ipa puede permanecer viva, pero en ‘ocasiones las baeterias pueden penetrar a través de las grietas, llegar a la pulpa y lesionarla, Como. ya dijimos son visibles en cnanto se cambia la di- reccion de la Iuz o con una limpara de poli- merizacién, En general, no reqnieren ningyin tratamiento, aun- que con frecuencia se asocian allesiones de las es- tructuras de soporte del diente, por lo que es con- veniente examinarlas periédicamente.” FRACTURAS CORONARIAS SIN AFECTACION PULPAR Se definen asi aquellas fracturas no complicadas de esmalte o de esmalte y dentina sin afectacion pulpar (Fig. 8). Son muy frecuentes y ocurren en. un tercio de todas las lesiones dentales. Son las Namacdas fracturas coronarias no-complicadas.” Estas fracturas suelen estar loealizadas en un ini co diente y dan Ingar a fracturas de los angulos ‘mesial y distal de la corona y la mayor parte de las veces afectan al incisivo central maxilar. En raras ocasiones, pueden afectar la superficie de esmalte lingual o bueal. Ta sintomatologia suele ser de sensibilidad a cam- bios térmicos y a la masticacion y es, en cierto modo, proporcional al érea de dentina expuesta y al estado de maduracién del diente. Alrealizarel examen, hay que determinarsi existe una minima exposici6n pulpar y la extension de pulpa expuesta. La capa de dentina expuesta pue- de ser tan fina que se aprecie como se proyeeta la pulpa, rojiza, a través de ella. Elexamen clinico se completa con las pruebas de vitalidad para una valoracion posterior del estado pulpar Las consecuencias biologicas son minimas y cual- quier complicacion puede ser debida a una lesion conjunta del aparato de sostén o por el paso de irritantes dela placa dental a través delos tubulos dentinales* Y aunque la pulpa tiene el potencial de auto- defendersc con el cierre de los tibulos dentinales ypor la formacion de dentina de reparacién, pue~Enoooencs, Cons de haber infeceién erénica de la pulpay terminar ‘en necrosis.” imentales la reacei6n repa- Segin estudios experimental m rep jauvao degenerativa de la pulpa dependera de ¥™ rios factores:#4#*" Distancia delafracuraataprpa — Tiempo transcurrido entre ta lesion y el tra- famiento Famario de los tibulos dentinarios, mucho mésanchos en dientes permanentes JOLenes. — Fposiblemente, tipo de tratamiento deurgen- ‘ete permanente realizado 3a irritacién se elimina al tratar la dentina ex- puesta, Ia inflamacion local puede desapareeer y ‘el tejido daiado puede reemplazarse por dentina de reparacién, aunque la principal causa de la necrosis pulpar puede ser la presencia de una luxa- cién del diente.** El tratamiento inmediato es sencillo; sila fractura afecta solamente a esmalte, s6lo consistiré en ali- sar los bordes agudos de esmalte, para prevenir la aceracién de la lengua o labios; més tarde, puede hhacerse un alisado correctivo para mejorar la es- tética. incluso una extrusi6n ortodéncica del dien- te lesionado para restaurar el nivel incisal. Aun- que también pueda hacerse una restauracion con compuestos 0 materiales adhesivos. Silafractura es mayor, afectandoaesmaltey den- tina, el tratamiento debera realizarselomds pron- toposible, para cvitar que toxinas y bacterias dela placa dental pedan penetrar los tibulos y causar una inflamacion dela pulpa.»2° Sila irritaci6n es eliminada al tratar la dentina expuesta, la inflamacién local puede resolverse y €1 tejido lesionado es reemplazado por dentina de Teparaci6n, mientras que si la dentina expuesta duet desprotegida durante largo tiempola pulpa Puede necrotizarse y se decolora la corona. Cuando la forma ya extensién. sitasetrestaurada el tratamiento de eleecion ex Srabado itidoyyun compuesto, perola dentina debe Drolegerss con una base de Hidvoxido de Caleio de ‘agvado duro, y asi conseguir desinfectar los tibus ela fractura nece- oenAcioNes ACTUALES Jos de la superficie fracturada y a la vez el cierre de los tibulos dentin: ‘menos permeables a los irritantes 2834 emplearse en fracturas superficiales p pero no en fracturas profundas 0 en die nes con amplios tiibulos dentinarios.*» ‘También podria reconstruirse el diente mento fracturado si puede encontrarse i ‘mediante adhesivos dentinarios, con un estético excelente y con una resistencia. bles El fragmento fracturado, como ya hemos puede haber quedado en el labi c en el labio puede ser motivo de sospecta, que a la palpacién no notemos nada anormal conveniente hacer una radiografia del tejidobl do, con minimo tiempo de exposici6n, parait tar localizarlo. La evolucién y pronéstico suelen ser buenos. un 0,7% pueden sufrir una necrosis pulpar, que algunos estudios muestran que esta conse- ‘cuencia aparece por haber habido afectacion pe riodontal concomitante por el traumatismos ERACTURAS CORONARIAS CON AFECTACION PULPAR También Hamadas fracturas eoronarias 00! cadas, son aquellas que afectan a esmalte, hay pulpa, Implican laceracién y exposicié la pulpa al ambiente de la cavidad oral. Ne icatrizacién esponténea y si no se tratan {2 han en una necrosis pulpar (Fig. 9), un PFO ‘en el eual la presencia de bacterins parece el i tor dominante.s” Ante una exposicién traumética, la reacciOninme iata de la pulpa es la hemorragia pulpan de una inflamacién superficial, en respuesta Productos de destruccién a partir del tide lt rado y las bacterias. Durante los primeros dit Gespués dela lesion, los cambios tisulares|ao TRauivarouocls DENTARA estructivos, eon formacién de abseesos 0 ne- a is o proliferativos por hiperplasia pulpar.® pnunestudio en pacientes de edades comprendi- dasentre los 7108 16 aiios, vistos alas 12 horas 0 vis después de lalesin, la hiperplasia erala tini- "reacci6n encontrada en incisivos con pulpa ex- suesta, prescindiendo del tamano de la exposi- ‘ion® Observaciones similares se vieron en pa- Gentes adultos cuando se tallaban las coronas de tes plurirradicularesyse dejaban sin tratar du- nte dos semanas.” ste descubrimiento, confirmado en estudios ex- serimentales en incisivos de monos con pulpa ex- puesta, entre 3 horas a una semana, proyocada por tallados o fractura coronaria, mostraba que los cambios pulpares se caracterizaban por una res- a proliferativa, asociada con una inflamacion ficial que sOlo se extendia, ano mas de2mm ido coronal pulpar, se encontré una pulpa sparentemente sana, a una profundidad de unos 44mm desde el lugar de la exposicién.s¥4# Cuando los pacientes acuden al profesional, du- rantelospprimeros dias después de este tipo de frac tures, le respuesta proliferativa parece la reaecién pulpar més frecuente, aunque puede haber una necrosis superficial. Esta reaccion puede estar fa- ‘Yoresida por una clara exposicion pulpar, la cual Permite el lavado continuo por la saliva y evitala ‘mpactacion de restos contaminados: miento ree del tratamiento sera mantener a yita- Md de la pulpa, libre de inflamacién, sellada biologicamente por i fi _Scamente por una barrera continua de teji- duro, o sea: a ‘crapéntica de la pulpa viva: Recus “tiento pulpar, pulpotomfapareialy Dulbotomia elisiea o cervical: Pulpéctom‘a, ewande las alternativas Din tigres no sean posibles, extir- pul Joe 8 pulpa y sellZindose eémara Matera, gondueto radicular con wn “lal apropiado de obturacion, El tratamiento de eleccion dependerd de: 1, Estado de maduraci6n del diente: edad. del paciente. 2. Tiempo transcurrido entre la lesién y el tratamiento. 3- Una luxacién concomitante. 4. Tipo de tratamiento restaurador. 4, Estado de maduracién del diente y edad del paciente. Es el factor principal del tipo de tratamiento a realizar. Clfnicamente una pulpa expuesta debe mantener- sesi el diente presenta una raiz incompleramente formada, mientras que se aconseja la extirpacién pulpar si el diente ha madurado y presenta una constriecién del foramen apical que facilite la co- rrecta obturacién del conducto radicular. Sin em- bargo, la maduracién no est completa con la cons- triceion apical. Extirpar la pulpaa nifioso adoles- centes, priva al diente de la aposicidn fisiologica de dentina, dejando las paredes dentinales finas, Jo que favorece el peligro de fractura de la raz en zona cervical, un problema a considerar en el plan de tratamiento. Ademas, cuando el diente pre- senta necrosis pulpar y una raiz inmadura, aparte de las dificultades y tiempo en el tratamiento, las paredes quedan finas y débiles, susceptibles de fractura durante o después del tratamiento de apicoformacién.* Por tanto, si es posible mante- ner la vitalidad de la pulpa se conseguir un dien- te mas fuerte y si aparecieran signos de necrosi , ya realizaremos una pulpectomia y un tratamien- tode conductos. El efecto de la edad es discutible. Se han descrito éxitos en dientes tratados con recubrimientos pulpares o pulpotomias, por caries o por trauma, en pacientes adultos.‘*4" Por varias tazones, los cambios degencrativos dela pulpa‘* aumentan, sin duda, con la edad; por tanto, la extirpacion pulpar es el tratamiento de eleccién con mayor nimero de éxitos. Bl tratamiento conservador de la pulpa no deberd realizarse si se sospechan cambios degenerativos o inflamatorios, ya que estos dien- ‘es por I edad, presentan un foramen apical mas estrecho con una menorvascularizacién 0 porpro- Dlemas periodontales.**fig. 4 La racicogla nos onenta hock a Pruebas con frio éeniva: Igual que en otras pruchas, el paciente debe comprender qué es lo que buseamos. El co: terales 0 menvar las pt ablemente sanos tiene un fin didactico, tanto ra nosotros, Serviré para para el paciente como pa comparar la respuesta al estimulo del diente con la del afectado, al diente: barritas de hielo, banio con agua fria, cloruro de etilo o similares. Aplicamo 1 cloruro de etilo se aplica sobre una bolita de al- god6n, agitando la bolita eliminamos el exceso de amente después la coloc sobre la cara vestibular de la corona, Es la mas il de utilizar. Hiquido, e inmedin Para afio de agua fria utilizamos el dique de modo de embudo aislando el diente de los nos, Se mantiene § segundos o hasta que dolor. Bs una técnica engorrosa respuesta mas e Las barras de hielo, que son ffck en la consult es de “fabricar cuando se derriten puede dar un falso positivo al contactar el agua fra con dientes veeinos (se puede evitar esto eon aislamiento y a Piracién quirvrgica), Pruebas con calor ‘Téciieaealestamos 4 la lama una barra de guta- percha de ta utiligada en obturacion y Ia aplica- patpocion, percush de wise y mos al diente en el tercio medio bien sometemos al diente a un lela corona, 6 10 de agua eae mulo 5 segundos ohasta ienta dolor. liente, Se mantiene el es que el paviente ‘Al igual que con el frio, el bafio de agua caliente aislando el diente, da una respuesta més extela pero ¢s mas fécil la utilizacion de Jas barras degus tapercha calientes. Valoracién de resultados de las pruebas terme Encontramos bien la falta de respuesta bie una respuesta dolorosa que tarda en desaparecet después del estimulo, En cualquier caso manifese ta una alteracion del estado de Ia pulpa de form irreversible y que requicre tratamiento. En el Pi mer caso se trataria de una pulpa no vital, yenel segundo de una pulpitis irreversible Listas pruebas deben valorarse siempre en rela con dientes control, Nunea tomarias come ul lor absoluto y basar en cllas nuestra decision tratamiento o no tratamiento. Podemos obtener /ir/s0s prositivos ion excesiva, un apice inmaduro, trauma jente o premedica ey Pruebas eléctricas Luscamos: establecer et diagndstico dite con provesos no endodoncicos en situacie Area radiohicida perirradicular, Junto co” has térmicas y periodontales diferencia la medad periodontal y las causas no odontetEnOODONCA. CONSIDERACIONES ACTUALES En un diente inmaduro, por consiguiente, siem- pre deberd intentarse la terapéutica de la pulpa vitals es posible, por las grandes ventajas que pro~ porcionala pulpa viva»? 2, Tiempo transeurrido entre la lesion y el tratamiento ‘A mayor tiempo, las posibilidacles de mantenerla pulpa viva en un estado de salud se reducen. Una fractura coronaria implica una laceracion y la ex- posicién dela pulpaa fluidos orales. No habré catrizacién espontanea sino todo lo contrario, una necrosis total, por la presencia de bacterias. La reaccién inmediata en la pulpa es la hemorragia, seguida de una respuesta inflamatoria a los pro- duetos de destruccién de tejido lesionado y por la presencia de bacterias.” A las 24 horas después de la lesi6n, la respuesta ser proliferativa con inflamacién pulpar, que va misallé de 2mm, Transcurridas mas de 24 horas, aumenta la contaminaci6n bacteriana y hay pro- greso de la inflamacién en direccién apical.»* 3. Lesién periodontal concomitante Una lesion periodontal puede alterar el aporte nutritivo alla pulpa, por lo que esta contraindica- do cl tratamiento conservador en dientes madu- rosy formados; pero sila luxacion es de un diente inmaduro las posibilidades de quela pulpa sobre- vivason considerablesy un tratamiento conserva dor puede favorecer el continuo desarrollo radi- cular? Por tanto, el tratamiento de los dientes inmaduros debera seleceionarse, tanto en relacion con la se- veridad de la lesién periodontal como en relacion con el estado de maduraci6n del dente” 4. Tipo de tratamiento conservador Asi como ante un diente inmaduro los beneficios de mantener la vitalidad de la pulpa mediante un’ recubrimiento o pulpotomia, tratamientos conser vadores de la pulpa, son muchos, en un dient ‘mado, la pulpectomia seré el tratamiento de, ci6n, sobre todo si se sospechan cambios deg rativos 0 inflamatorios, como sucede en di con conductos muy estrechos a eausa del oporlaedadosiestin afectadosperiodontslmente <) en adultos. Sila restauracion es sencilla y puede hacerse me. diante un compuesto, el tratamiento dela pulpa vital sera el tratamiento de cleccién, pero si hade reconstruirse con una restauracion més eomplea, corona 0 puente, esrecomendable hacer un trata: miento de conductos.” Recomendaciones para el tratamiento de una pulpa expuesta a causa de un trauma + Irritacion minima; El tratamiento quinir- ico para cortar la pulpa lleva consigo el provecar una nueva lesi6n en la pulpa remanente. Por tan- to, lairritacion deber4 ser minima, Lo mejorseré hacerlo con una fresa de diamante con una ade- cuada refrigeracion.** No es recomendable emplear una fresa redonda de acero de tungsteno a bajes revoluciones por el sobrecalentamiento, imitan= do las posibilidades de sobrevivir la pulpa tema nente. Sin embargo, Cvek'® afirma que si puede uusarse cuando la refrigeracién adecuada no es po- sible, por realizarse en el interior del conducto, ¥ como tiltimo recurso una cucharilla exeavadore (molares) + Cuando elltallado sehiace con una fe sa de diamante, bien refrigerada y a altas revolt ciones, la lesion sobre la pulpa mis interma es mk nima3 Tiempo: Aer posible, durante las primers 24 horas cuando, la inflamacién ‘esté localizada mas superficialmente.® A mayor tiempo meer cantidad de tejido pulpar deberd extirparse asi que se aleance un punto en que Ja pulpa no inflamada, El mayor niimero de éxitos $0600 guia sila pulpaest en buen estado ysinflam ion. + Buen sellado: Bl sellado a bacterias oF capital importancia en el éxito del trataTRAUWATOLOGIA DENTARA ip Trope-” Sihay infeccién durante la fase de von fracasaré el tratamiento, pero si el sella- coraci vo conta la filtraci6n de bacterias, ha- does eizacion pulpar con una barrera tisular ae ndenendientemente del material colocado dura, independi sobre]a pupa. hidroxido de Calcio: Es el medicamento jsusado, porsus cualidades antibacterianast*” ‘ jesinfectantes, Cuando se coloca en contacto di- vio sobre la herida pulpar sana, provocaré una isionen el tefido superficial, de aproximadamen- ‘-ig mm en profundidad, Bl alto pH de 12,5 iki Hidroxido de Calcio causa una necrosis por li- miefaecin en las eapas superfieiales de la pulpa, | estienintimo contacto con el tejido vivo. 8 La toxicidad del Hidr6xido de Calcio parece estar neutvlizada a medida que son afectadas as eapas profundas de la pulpa, causando una necrosis por acion en la unién de la pulpa necrética y la oulpa viva, dando lugar a una ligera irritacién de a papa \uceion dela formactén del tefido duro seria esultado de la ligera irtitaeion por la necrosis Porcoagulacién; el tefido inmediatamente inferior, bacterias, reaccionaré produciendo colé- no que luego se mineraliza y caleifica, Esto se "oduce durante las dos primeras semanas des- vés del tratamiento, cuando la inflamacién ini- “sl desaparece.*s Hay formacion de una nueva partir de nuevos odontoblastos diferen- eu termina de formarse a los 3 meses de tra- tamiento 2 cau bttrera de tejido duro consta, en la parte 2 sun @e una fina capa de tejido que primero Seip. ts e22zulacion y que posteriormente 4a naan StBuida de una capa irregular de tejido salar sy nelusiones eclulares y a veces dentina 2840 pulpar de 1a barrera consta de Y Predenting recubjerta de odontoblastos.” a nee Hidroxido de Calcio, también se han Cipenal gt0S Materiales como: Oxido de Cine 'Fosfato Tricdlcieo; Resinas compuestas. Ohman regan Se ha venido utilizando el MTA W6xido Mineral), aunque os resul- tados a largo plazo de este ultimo material estan por comprobarse.*> Recubrimiento Pulpar Consiste en colocar una medieacién de Hidréxido de Calcio en contacto directo sobre la pulpa ex- puesta. Esta indicado cuando la exposicién es pequefia, reciente (menos de 24 horas), en un diente per- manente inmaduro, aunque también puede reali- zarseen un diente maduro queseré restaurado con una obturacién simple. Es de suponer que la lesion es pequefia yes trata- da poco tiempo después; sila lesién es mayor ha- bra que suponer que el tejido daniado es mayor, 0 si hay formacién de un codgulo en el lugar de la exposicién, lo que impediria la curacién, se redu- cenlas posibilidades de cicatrizacién, especialmen- te sila herida pulpar esta contaminada ysi se han introducido cuerpos extrafios en el tejido lesiona- o, provocando una inflamacién.*? HI procedimiento es sencillo: Anestesia y aisla- miento con dique de goma. Se lava la superfi fracturada con soluci6n salina. Se puede desinfec- tar con clorhexidina al 0,12 % o Betadine.*Y cuan- do la hemorragia se ha detenido, la pulpa expues- tase recubre con una medicacion de Hidroxido de Calcio. Este se mezcla con solucién salina o liqui- do anestésico y se coloca de manera cuidadosa so- bre la pulpa expuesta. La dentina expuesta tam- bién seré recubierta con una capa del mismo Hi- dréxido de Calcio, El esmalte se graba ye recons- truye con compuesto que impidala mierofiltracion (Big. 10). Laventaja del reeubrimiento pulpar es doble: Por un lado, la restauracidn final puede hacerse en la misma visita de urgencia y en segundo lugar, al ‘quedar tejido vivo en la parte coronaria, nos faci- lita hacer las pruebas pulpares posteriores. Es recomendable yer al paciente periédicamente alos 3, 6y 12 meses, ©Enooponci. Fig, 10. a. Froctu st 9 as 24 hoy Cakto y se restau Pulpar d. Tr exipleado pas del accident Laexploracion clinica consiste en pruebas pulpares ‘eléctricas y termales; palpacion y percusién y so- bre todo examen radiografico, para observar siha habido formacién de una barrera de tejido duro, lacual como ya dijimos, puede comenzar alos tres meses, y el desarrollo continuado de la inmadura raiz, prineipal raz z6n de este tratamiento, o la apa- b Se rea on un material compuesto. € A 10s cinco anos hay signos de necross Conducts, Es posible que hubierafittaciin através del compuesto Consioernciones ACTUIALES ton ira exposckn pipar en unnipaded Un recubreento pulp con ede Ge ricién de una periodontitis apicalen fo radiolucidez apical pendiendo dela habilidad del Hid para desinfectar el munén pulpat,TRAUNATOLOGIA DENTARA ye el sellado con el material compuesto impida rrntrada de bacterias. pulpotomia a pulpotomia consiste en la remocién del tejido pulpat lesionado e inflamado hasta un nivel que, dinicamente, muestre que la pulpa esti sana, se- guia de la colocacion de una medicacién de Hi- droxido de Calcio. pependiendo del tamafio de la exposicién y del tiempo transcurrido desde la lesién, se recomien- dan distintos niveles de amputacién pulpar: Pulpotomia Parcial o “Shallow Pulpotomy” de Cvele® y la Pulpotomia Cervical. Pulpotomia Parcial La pulpotomfa parcial 0 superficial “Shallow Pulpotomy” (Fig. 11) esti indicada en dientes con pulpa joven y grande, y si sélo han transeurrido nos pocos dias después del trauma, Entonees, cuando la herida esté fresca, es predecible que la zona de inflamacién no haya aleanzado mas de 2 mm de profundidad. Sin embargo, ni el tamafto dela exposicion ni el tiempo transcurrido entre la’ lesion y el tratamiento son criticas en el proceso de curacién, si son eliminadas las eapas superfi- Siales dela pulpa.s® Flas 11. Pi 2, 11. apoiomis porcal 0 superical de 'oW Fulporory” A. Corte dela pul [Bor Una fesa de clamantey rerigeracion S97 ce agus, preparandose a la vez un Gibto-en 2 dentina de shededor B Hid OA tae Cae de ragusdo dura, ecubierto de TanTE de vsno. ¢, ReconstrucciOn de la (2aracon un crabade deiday material com es lomage de Gatland Lk, Traumatic cent Histcs En Ingle, Jy Baklend. LK Vind EBdocontics, 4th Es. Willams & #5, Eaximore, 1994.) Por tanto, poco tiempo después de la lesion, s6lo_ deberdin ser eliminadas las capas superficiales de Ja pulpa y la dentina de alrededor. Clinicamente, se observa una pulpa hiperplisica, como un tejido Tojo 0 rosa, que protruye a través de la exposicion y que puede o no estar sensible, pero que sangra fécilmente en cuanto se toca.*? La técnica es similar a la deserita en el recubri- miento. Se prepara una cavidad de 1 — 2 mm de profundidad mediante una fresa de diamante, del mismo tamaiio que la exposicion pulpar, con bue- na refrigeracion.® La tefrigeracion es fundamental; tanto el diente como la fresa han de refrigerarse para evitar da- fiar la pulpa, mediante una jeringuilla con solu- ion salina o eon el spray, y el corte deberd hacer- se de forma intermitente en periodos breves y sin presién, Se cohibe la hemorragia con solucién salina oanes- ‘ésico, pero hay que evitar que se forme un coagu- Io, que tendria efectos negativos como en la pulpotomia cervical, y se coloca 1a mezcla del Hidroxido de Calcio con solucién salina, sin pre~ sion, en Ja cavidad tallada en la eapa superficial pulpary sobre la dentina de alrededor, Elnivel dela amputacion sera de aproximadamen- ‘te unos 2 mm por debajo de la exposicién, sufi- ciente paraeliminar el tejido inflamadoy para con- seguir una cavidad adecuada para la mezela deEnooDONCA. CONSIDERACIONES ACTUALES fig, 13. 2. Pupocomia eat esti cet que presenta amBla BA Soa nse somnara anette tre se prepara ena cased ree morte ae te purer Dee opr a remorags a, ers de Caco TE a 0 acon eon cee sing se ee Sot compu Thos Jone ee tto| a! ano, €, Bo: traianiento de conc iz,TRAUMATOLOSIA Dena rfical despues de amputar lb pulpa: colocacién de Hicréxido de Calcio sobre la pulpa amputada y Fig.14. a Pupoto con cemento,b, Control al ao, apreciandose una pércica del material resteurador ¢ Preparacion y obeuracen Hidroxido de Calcioy el material sellador, aunque cuello del diente, pero los beneficios de este trata- silahemorragia es excesivala amputacion pulpar mento son mayores que los riesgos en un diente seri mas profunda, hasta que la hemorragia sea _inmaduro con apices incompletamente formados joderada y facil de cohibir. Lacavidadsesellacon _y paredes dentinarias muy finas, cemento de iondmero de vidrio a nivel de la su- ficie fracturada, Se graba el esmalte y a la vez tf indicada en casos de traumatismos con ex- serecubte el Hidroxido de Calcio yse reconstruye _posicion pulpar de mas de 72 horas y en dientes ‘on un compuesto. Se realizan controles periédi- _ inmaduros con apices incompletamente formados cos de la vitalidad pulpar y controles radiogrAfi- _y paredes dentarias muy finasy débiles,* asi como os para monitorizar el desarrollo radicular, cuando el tejido neerdtico o la vaseularizacién es- tin alterados en el lugar de la exposiciOn, hasta ‘pronéstico es bueno, del 94% al 96%," gra- encontrar un tejido que sangra normalmente, que as alar mocién de la pulpa superficial inflama- _generalmente est4 a la altura de la region cervical ya la accion del Hidr6xido de Calcio, perolo _del dient. inés importante es que el sellado no permita Ia fil- ‘acion de fluidos, lo que favorecerd la cieatriza Como la refrigeracion en estos casos no sucle ser “on pulpar-con el depdsito de tejidoduroencon- __suficiente, la remoci6n pulparse hard con una fre- ficiones 6ptimas, con formacién continuada de _sa redonda n° 4 6 6, a bajas revoluciones. Para {ty posterior realizacion, ono, de un tratae obtener éxitos, e3 necesario seguir los mismos lento de conduetos (Figs. 12,13 14) condicionantes expuestos en el recubrimientoo en la pulpotomia parcial, Fulpotomia Cervical o CHisica Después de la amputacién al nivel cervical, se lava Son Jaherida; selimpian de restos las paredes y se seca donne Mlatemoeién dela pupa coronal hasta la herida pulpar‘con un algod6n humedecido con jj ilo del condueto radicular, Este nivel se _solucién salina o anestésico hasta conseguir la ua, titrariamente por Ia conveniencia anaté- _hemostasia necesaria, pero intentando evitar que * Peto puede ser motivo de error, ya que la _s¢ forme un coagulo, para lo cual se lava de nuevo ‘"Vainacién pulpar puede extendersemas alld del y se eoloca el ap6sito de Hidréxido de Caleio defraguado rapido; se elimina el exceso de 1a pare- des eon una cuchatilla y se coloca un cemento duro, oxifosfato de cine o iondmero de vidrio, y después de fraguar se restaura el diente con un material compuesto y grabado acido. Después de confirmar que ha habido mine- ralizacion en la zonade la pulpa expuesta, hay au- tores que recomiendan quitar Ia base y la obtura- cién inicial y reemplazarta con otra para evitar la mierofiltracién. "5% Enpoponicin, ConsineRAClONes ACTUALES Los controles periddicos son recom mandatarios, aunque noes posible i dopulpar por la ausenciadela pp camaro Jas radiografias seran de utilidad pana a se hay formacién continuada de la ale (jga te 17) 0 la aparicion de signos que nos india presencia de una periodontitis apical, al Yen cuanto al prondstico suele ser d ser del que en una pulpotomia parcial. Ante ce a autores que recomiendan realizar tina pulpeston, Fig. 15. Pulpotomia Cerca! en 31 y 32 al presentar estos dentes Lina expose failpac ocuirida una semana antes de verle en la consuls. a, Preoperaiora, B Posoperatons,¢ Control a ano, d. Tratamento de conduct huscién del deserrolio raciculaty< clere ap 2) conseguise ia contTRAUMATOLOGIA Dena Fig. 17. Pulpotomia ctasca realzada en el 21 por un sraumatimo ocutido ura ser fa antes a, Radiograta preoperstor.a B.A os 24 meses hay deserroto racicular con cle {re apialy tratamiento de conductosen cuanto las rafces se han formado, porque una pullpeetomia nos proporciona un mayor nfimero de éxitos que una pulpotomfa cervical. Pero otros, consideran Ia pulpotomfa un tratamiento adeena= do con un gran niimero de éxitos a largo plazo. La pulpotomia sera un éxito si se eonsiguen los si- guientes eriterios9*” 1, _Eldiente esti asintomatico y funciona adecua- damente, No hay evidencia radiografica de periodonti- 2 tis apical. 3, No hay muestras de reabsorcion radicular. 4 Eldiente responde normalmente a las prue- bas eléctrieas, si es posible realizarlas. Hay desarrollo continuado de la raizyy forma- cin de dentina, visible radiogréficamente, si eldiente era inmaduro en el momento del tra- tamiento. 1s complicaciones a largo plazo son: Caleificacién del conducto, que para Bakland?* serfa un signo de degeneracion pulpar; sin embargo, para ottos autores la reduocién 0 caleificacién del conducto no indica necesa- riamente una necrosis pulpar.* Necrosis pulpar. Debido a esto, la pulpotomta debe considerarse como un tratamiento temporal, y en cuanto la rai se ha formado debera hacerse una pulpectomia. Como ademés el tratamiento causa a menudo una pérdida de estructura dentaria en el érea cervical, para reconstruitlo sera necesario hacer una espi- ga-munén, a partir del conducto radicular y sobre aquél se reconstruiré la corona." Por tanto, el &xi- to vendra dado porla formacion de la raiz,y por la constriccién del foramen apical que permitala co- rrecta obturacién del conducto.*> Hasta ahora se han expuesto las fracturas coro- narias eomplicadas del diente, que pueden resol- verse mediante los tratamientos anteriormente enumerados, con el fin de mantener la vitalidad pulpar y que se desarrolle el proceso normal de desarrollo radicular: Apexogénesis, osea que: conseguir queel dprce m de dentina se desarrollen lo.suf ner uni diente con rates fi Ia pulpa no se puede manta vida del diente, es importante pres lidad el mayor tiempo posible, s a pice, el desarrollo de las paredes tard permanentemente detenido, paredes dentinarias delgadasy f tas ala fractura radicular, La presencia de estos conduetos amp constriccién apical hace extremadament En estos casos sera necesario hacer formacién””. Pulpectomia Consiste en la eliminacién completa del nivel del foramen apical. Estaré in¢ tratamiento inmediato, en dientes han sufrido una fractura coronariacom tiempo de una medicacién de Hid cio, por la posible luxacion concor FRACTURAS RADICU! Se definen asi aquellas lesiones tra dientes que afeetan a la raiz, 0 se0h] cemento, la pulpa y, ademas, el ontal. Pueden producirse en cualqui raig: tercio apical, tercio medio tere ‘Afectan con mayor frecuencia a 10 trales maxilares y suelen ser eallsdTRAUMATOLOGIA Denraans acto en una pelea, deportes 0 por tin objeto que pea el diente. No son muy frecuentes, y repre- so Pentre el 3% Y el 6% de todas lesiones den- faless== aparecen mas frecuentemente en jove- a sobre todo varones, de edades comprendidas met alos 720 aiios de edad, en los cuales la rata terasélidamente sujeta al hneso y ala membrana teriadontal.” Los dientes incompletamente for- rads, con pulpa viva, raramente sufren una frac- tara radicular, son més propensos a una avulsion,2° perosisucede, el prondstico suele ser bueno.” Diagnéstico Clinicamente, el fragmento coronario suele estar desplazado hacia lingual por el trauma y puede haber movilidad y dolor al morder o al ocluir por ¢slarligeramente extruido, Simula una luxacién una fractura del proceso alveolar, por tanto el diag- néstico de una fractura radicular se basaré, sobre todo, en los hallazgos radiol6gicos. El fragmento coronario en un 40% delas veces puede sufrir una necrosis pulpar, mientras que el fragmento apical suele permanecer con pulpa viva en un 99%, a menos que se mantenga sin tocar.7»79-8 Cuando un diente sufre un impacto que fractura |araizel diente se convierte en dos. Una fractura ‘ansversal es en realidad una luxaci6n de sélo el agmento coronario..7 El grado de desplazamiento del fragmento coro- nario puede indicar la localizacién de la fractura; més movilidad del fragmento coronario mayor probabilidad de que aquella esté en el tercio coro- nario, simulando una luxacion extrusiva, mientras que parecerd una contusién en el caso de una frac- tura del tercio apical.” Por tanto, las fracturas ra- diculares y las luxaciones, clinicamente son exac- tas, Suelen presentar una direecién diagonal y con menor frecuencia pueden ser horizontales u obli- cuas, Su diagndstico no puede basarse solamente en la movilidad, desplazamiento del fragmento coro- nario y la sensibilidad del diente, y puede ser difi- cil si el examen radiogréfico se hace después de la lesion (Fig. 18), ya que la linea de fractura puede no apreciarse, a menos que el haz de rayos X sea paralelo © coincida con la Iinea de fractura. Por tanto, la angulacién del haz de rayos X es muy importante, Antella sospecha de una fractura radicular, es con- veniente realizar no sélo una radiograffa periapi cal, sino que también se deberdn realizar varias proyecciones cambiando la angulacién vertical. Para diagnosticar certeramente la presencia de una fractura radicular sera necesario realizar una en Fig. 18. a, Fracturas coronaras en 1) {complicada) y 21 (po conplcada). & Tratamiento de concactos en et Ales 44 meses Pay dolore inflamaciin en fa zona gingval RadiogrAicarrente se ob servan reas de rarefaccion a ambos l>- dos de fa inca de fractura, sano ine: ‘yoco de fractura radicular: Eror ene diagresico por falta de radagtalls en datntas ariguiaciones verticesDaanoanco, Serco oF Cases ‘Ajustar la corriente para que aumentede rma lenta, evitando tn dolor innecesario al pa- ‘ente. Igual que en otras pruebas, comenzar por os dientes del lado contralateral o presumi- biemente sanos. Sobre los dientes secos aplicamos electrodo en el tercio medio de la corona, utili- zando una sustancia conductora como la pasta, deatifrica. Se le pide al paciente que nos indique eaindo empieza a notar molestias. Esti contrain- dicado su uso en pacientes con marcapasos coro- nario. Ke Lano respuesta, cuan- raci6n de las fibras sensitivas presentes en la pul- pa. Es necesario hacer pruebas térmicas antes de legar a una conclusién diagnéstica. Valoramos siempre en comparacién con los dientes control. ‘contacto con restauracion metilica o insuficiente aislamiento del diente, an- siedad o falta de comprensién del paciente, yen algunas is en que el contenido liquido del diente transmite la electricidad. sos negatines por premedicaci6n con analgé- sicos o tranquilizantes, alcohol, inadecuado con- tacto de los electrodes o el conductor, traumatis- mo reciente, calcificaci6n excesiva, diente con 4pi- ce inmaduro, y en necrosis parcial. Para Spanberg= aunque ningun explorador ase- gura que exista vitalidad pulpar si los resultados ‘son positives, Ia exploracién al frio positiva pro- porciona una respuesta més exacta y es mas fécil de interpretar. Los exploradores eléctricos no de- ‘ben serel instrumento de eleccion cuando se valo- ralasalud pulpar. + Puss oe Tansee es incapaz de localizar si el dolor proviene de la arcada superior o inferior. TransiluminaciGn, que es utilizada sobre todo para el diagnéstico de fisuras y fracturas verticales, Biopsia. Ante lesiones perirradiculares sogpecho- ‘sas de ser de origen no pulpar. El dentista debe analizar los datos recogidos ¢ in- terpretarlos en conjunto para establecer un diag- ‘nGstico, Ante la duda por resultados eonfusos, pos- Poner el tratamiento y repetir pruebas. SELECCION DE CASOS Después del diagnéstico, cuando hemos determi- nado que el problema es endodéncice y antes. tratar ese diente, debemos valorar las caracteristi~ cas de ese tratamiento concreto. La selecci6n de casos nos permite individualizar cada tratamiento, buscando obtener en cada Gr- ‘cunstancia los mejores resultados posibles alargo plazo. El establecer estos resultados a priori es el ronéstico™. El tratamiento endodéneico de un diente, su éxito co fracaso, debe contemplarse en el contexto de un tratamiento global del paciente. (Aunque la ende- doncia sea técnicamente correcta, sila reconstruc~ cién no puede realizarse nos encontramos de igual ‘manera ante un fracaso, el pronéstico seri malo). ‘Valorar estos factores que determinan el pronés- tico nos llevara: bien a descartar el tratamiento de dientes que de cualquier forma nos levari al fra- caso; bien a concretar un plan de tratamiento.isal y otras dos con la técnica de la Hissar os aconeible que une proyecién ‘tenga ina angulacion de 90 grados y otras dos pro- yeeciones: na intentando acorta Ia imagen, con una angulacién de 45 grados y otra de 110 grados, Intentando alargarlaimagen, confiando que el haz de rayos X pase directamente a través de la linea de fractura? o sea paralelo (Fig. 19) - ale Fig. 19. Técnica radlogrica a realzar en cuento se sospecna la Presencia de Una fractura raciculan, Deberan hacerse por to Menos des proyecciones: la onvencional (90 cracios) la ver ‘210 aconada (45 graces) y otras angulaciones # persistent las ‘das. omado de Bakiand. LK: Management of Traumatized Teeth. En Walton, RE. & Toratineiad, M. [eds : Principles and Practice of Endodontics, 2nd, Ed WS. Saunders Co, Pidcelphia, 1996). Otros autores” sugieren la radiografia ochusal como ideal para descubrir fracturas del tercio api- cal de la raiz, mientras que las proyeceiones Periapicales son aptas para visualizar fraeturas lo- calizadas en el tercio coronario, Tadirectién de la linea de fractura cambia de un Angulo oblicuo en tercios apical y me de fractura, més horizontal en el tercio una linea cervical, Como dice Andreasen,* si ante una fractura de un brazo se hacen varias proyecciones antes de co- menzar el tratamiento de reduccién, igual razén hay ante la duda de una fraetura ‘hacer varias proyecciones nos puede I ‘Tratamiento Siha sido posible hacer el di tura radicular, el tratamiento viene da movilidad del diente y el lugar de [a fra el tratamiento de urgencia consistira en rep los fragmentos, lo mas cerea posible original e inmovilizarlo con tna: dientes adyacentes entre 2 - 3 meses A mayor espacio de tiempo entre el una ferulizacién correcta y répida, el del diente se verd reducido, Para reponerel fragmento coronario. su posicién original, puede realizarse-ser te con presi6n digital, aunque si ha ps tiempo habré que hacer un trat ico. Sin embargo, el empleo de tn con bandas ortodoncicas es discutible, le anade una nueva lesi6n a un area causarla estrangulacion de los vasos que lugar de la fractura, la zona en la quelos ¢ Mentos se intenta unir® (Fig. 20). Desdeel punto de vista clinico deltratam segmentos fracturados del diente p siderados en todos los casos, préeti entidades separadas y desde el punto tico, nuestro objetivo estara dirigido a mente el fragmento coronario.75!40% Tratamiento clinico Dependera de cuatro condiciones: Posicién del diente d tura as La fractura transversa radicular tipi diente en posici6n lingual yl Simula una luxacion lateral; por! ponerse y alinearse lo més proTRAUMATOLOGIA DENTAMA posicidn normal, Quiz4 sea preciso anestesiar; y si sti muy mévil, se le ferulizaré a los diente adya- entes, Pero si est en posicién correcta no sera necesaria la reposici6n, s6lo ferulizacién, Blgrado de curacién dependera del grado de luxa- cién:” Una contusién dara lugar en la mayoria de ‘asyeces a una curacién con tejido duro, mientras gu siel diente esta como luxado extrusivamente, ‘a mayorfa curard por interposiciOn de tejido conjuntivo. gue se apr calcficacién, Fig. 20. Fractures radiculares en tercio medio después de 3 Una ferulzacion ortodéncica Suen pronéstico, aur a una reduccién del lumen pulpar en e! 11 por 2. Movilidad del fragmento coronario Esta dependerd dela fuerza del impacto y dela can- tidad de soporte éseo que exista, el cual estard en. relacién con la posicion de la linea de fractura'™®™® Si la movilidad del fragmento coronario es mini- ma, no seré necesaria la ferulizacién (Fig. 21). ‘Tan pronto como sea posible si hubiera fractura radicular, se reduciré e inmovilizara el fragmento Fig. 21. Gjempios de racturas deter: ‘ie medio radicular que no presenian ‘moviliad, no warades y que respon- en postivamente a as prucbes ter ‘micas de vialided pulpareoronario, con el fin de consegui'la consolidacion yy reparacion a través de la linea de fractura y pre- ‘servar la vitalidad dela pulpa, Fl tiempo de ferulizacin sera de 8 a 12 semanas, dependiendo de la movilidad de) fragmento ‘coronario; a mayor movilidad mas tiempo de ferulizaci6n. fista puede hacerse, si es por un cor- to espacio de tiempo, con un material compuesto uniendo los puntos de contacto, pero si el tiempo ces mayor, al ser débil, puede romperse, por lo que es més recomendable el empleo de un alambre 0 un clip de papel y un grabado dicido de composite, para conseguir una ferulizacion més duradera. La férula se mantendré en posici6n, por lo menos, durante 8 semanas, 0 mas en elertas ocasiones.”* La higiene oral deberd ser execlente, sobre todo si lalinea de fractura esté cerca del margen del hue- so alveolar, de lo contrario la inflamaci6n gingival la migracion apical de la enefa marginal pueden dar lugar a una comunicacién con el lugar de la fracturay contaminaciGn del fragmento coronario. 3. Estado pulpar La vitalidad de Ja pulpa puede ser variable y en ocasiones hasta pasados varios meses no se recu- pera; como ante cualquier diente traumatizado, los signosy sintomas iniciales pueden emplearse como indicadores del estado pulpar en controles poste- riores.# Hay que pensar, por tanto, que la pulpa coronal esta vital, a menos que aparezcan signos o sinto- mas de necrosis: dolor, aparicién de un fistula 0 presencia de tejido de granulaci6n entre los frag- mentos, Ante una fractura radicular, la revascu- larizacién y reinervacién de la pulpa lesionada, vendrin determinad la eapacidad de cura estara determinada por el sidad de hacer ningtin tratar ble que haya una caleificacié En un 40% de casos hay coronario#%La pulpa en: de permanecer viva en la‘ Por tanto, si hay area de fractura o fistula, originada porlas tos necrdticos del fragmento’ miento sélo serd del fragment hhacer un tratamiento det Ja edad del paciente y el lugar dela comendable colocar una medicacién in de Hidréxido de ealeio para eo Si hubiera movilidad y necrosis mento coronario, el tratamiento m seri el ferulizarlo y a continuacion 1 tamiento endodéncico de ese fragm Y sil fragmento apical sufre una n lo indicado ser 1a remocién qui ‘Seguin la movilidad y vitalidad del fr nario el tratamiento sera (Cuadro 1). 4. Lugar de la fractara En realidad, dictara el tipo de tratat fracturas situadas en la zona med debajo dela cresta: alveolar hasta el épTRAUMATOLOGIA DENTARA nda dul eruliza mos st evolUCiOn. ctura esta situada en la zona cervi sor arriba del hueso alveolar, se perder después de remodelar la enefa y de un el diente se restauraré ). tertamiento de conducto: uiion-corona (Fig con una esPig pero cuando la fractura esta a unos § mm por de- yajo del hueso alveolar, puede presentar proble- nas. Se feruliza, pero si hay migracion de la base decolo, Man expos.cion pul 1660 coronaria por Un traumetismo pf 2 Formada) b, Se le realaa Un traer#enco de cO! de la eresta gingival, se establecer una comuni- aci6n entre la cavidad oral y 1a linea de fractura, perdiéndose el fragmento coronario y debiéndose evaluar el fragmento apical para una posible extrusién radicular. 1y el tratamiento sido tratada cierto tiempo después del accidente, puede serim= posible reponer los fragmentos en su posieién ori- ginal, lo que no favorecera el prondstico a largo plazo. anos a causa del impacto de un objeto en la 24 dertaies complcadas y no compleaeas en une joven de 1 2 del ip 7 fedcos para posterior reconstruccion prottska, Los clnges 3) roa ona recor ecién es6tca CON MaKetal COMPU, ua trensversa supragingal en el 22 con granENoononcis. Consibenaciontes ACTUALES ° 2, Cicetrizacion con tejide concctiva ig radiculares ‘at Radiograficamente, los fragmento, ; receran separados por una anch; ito cua radioliicida y los anguilos de las ‘Tipos de curacion de las fracturas “Andreasen Hiérting-Hanssen’*han des: tro formas de cieatrizacion de las fracturas radi- culares: icado: Radio- 3. Gteatrizacién con tefido conectiva y Mey, : interproximal: Radiogréficamente, 10s fag mentos estin separados por franja6 renciada (Fig, 26). sa Cieatrizacién con tepido caler graficamente, la Iinea de fractura es discer- nible, pero los fragmentos estan en completo contacto (Fig. 23) i tercio medio radicular en! y 21. b, Aineamientey ip sernanas d. Hay cicarzacion con tj ; Fig. 23. a Fractura razicular en ferulzacién, ¢ Control ai mes. Control 2125 cals @TRAUtvaToLOGtA DENTARA Fig, 24. a. Traumatismo denterio que ha provocado minima fractura coronaiay luxecién del 11. fracture en el terciomedio r . Dientes ferulgads, fa presencia de reabsorciGn inflamaconia raoicular se realza Un tratsmiento de! 11. ¢ rondstico con cicatnz2cién con tejdo conectivo interproximal, aunque say fcacién del Fig. 25, Traumativno dertario.a consecuencie de tin ecexdente de traieo que causa: a, Fractua co onan itarsversa en e122) frecure radicular en el Di y haracion lateral en el 11. B. Se exicae a co- fone del 22 se real un tretamiento de conduc fos € Se feruza (ods el grupo incisal anterior con ecansmos ortodoncios, inmewiizanco al cen fe con by faz fracturaga y el lao (1), el cual ‘std rotado d_ Este dente presenta aos 3 eses ina reabsorcién inflmotoria y necioss pbaEnooponcin, CONSOERACIONES ACTUALES Fig. 25. € Se impay prepera el conduct y se efena con Hidronda de Caco ‘Con anteriordad al mes y medio despues del mento de conductos det 11. g La ractua ert. ve quia io fer, t Se {40 con tejdo conectWo interproximal. N,En Un contol alos 15 anos oF eNCON ttamos que el er pulper del 11 22d0.Con Una protess 4 Tejido inflamatorio interproximal sin cica- iacton: Radiografieamente, se aprecia un ensanchamiento de la linea de fractura, con desarrollo de una radiolucidez.a un lado de la linea de fractura o en ambos (Figs, 27 y 28). Los primeros tres tipos se eonsideran un éxito, Los dientes estan asintomsticos y pueden responder con af actureds, as come el tratado endodénccamente nabico una eaeticacion det sitema nen elaveolo Ete ha si reempe: positivamente a las pruebas de vitalidad bee aunque ésta se pierda a medida que a cove tornandose amarillenta por caleifieaciOn mento coronario.= pi elf El cuarto tipo es tipico en cuanto coronario pierde la vitaidad (Figs. 277 aparicién de una lesibn adyacente a1TRAUATOLOGIA Devan Fi. 26, Jae 1 21, con gran separacion de ragmentos. ¢y 4. Cuatio meses despu del trelariento de conc ‘0 fenuizacion de 11 21, hay tuna saisactora evolucion con ckcatrizacion de is ‘alos dos afios:El 12 ya esta reconstruld “ives ecules es excelent. F Alos tes ios evokicn 77 ey formacién de un area de rerefacci6n penepical? the ne €0m0 respuesta inflamateria a los res- mens titos gue desde el condueto del fray 0 por 4 cttio salen por la Tinea de fractura, MFePiee como en la mayoria de dientes con unease dentario en una joven de 16 afos, que prover’ a. ractura coronaria del 12 y B.Fractura del tercio medio os ene 12 del 5 con Meso y teN0 conectve. ‘on un meaién colada y funda de metal-porcelana, La evolucion de ls +s extraordineismente buena, Hay ckclicacion de camara conducto 0 red er en 1, No hay areas de rarefacclon peticadicuares. Sin embargo. zyeltretamiento de conductos en pulpa neerdtiea.”" Hay dolor asociado a la pul- pitis 0 necrosis y decoloracién de la corona? y puede verse entre las 3-12 semanas después de la lesion.Enooo0NCA. CONSIOERACIONES ACTUALES Fig. 27- Fre Fig. 28. a, Antigua tractus wansversa racic ambos delalines de Hedondo de ¢ sr ar con necrosis el ragmertocononaio que ha provocado Un e Hac ila Se decd hacer un rarer de concn, espe de es ons TES ag stad stsfectoro, aunque puede rader un reason mieraratema eh 2008 Puts del blenaueamiento con perborate sdclco agua, se ha consequidlo un buen restart esetTRAUNATOLOGIA DENTARIA tratamiento complicaciones y ssopsiones son varias. Backland yTrope,*enu- snlas posibilidades de tratamiento de las eom- meranlas plicaciones: En casos de fracturas del tercio apical o me- dio: reposicion de fragmentos y ferulizacién, Observer evolucién. Buenas posibilidades de curacién. De tercio medio, pero a menos de 5 mm (en- tre 3-4 mm) del borde gingival, si no hay co- municacién con la eavidad oral, se reduce y feruliza. Pero si hay comunicacién se extrae | fragmento coronario; tratamiento de con- ducto y extrusion del fragmento radicular, si tiene suficiente largo, hasta conseguir bue- nos margenes para tomar una impresién, remodelacién periodontal y espiga-mufion- corona, Odejarel fragmento apical sumergido en hue- so para mantener el hueso alveolar y reducir sureabsoreién y colocar un puente de tres pie- zas. Como iiltimo recurso, la extraccién yco- locacion de un implante. Fractura por encima de la eresta alveolar, se extrae la corona, se contornea la enefa; se rea- liza un tratamiento endodéncico del fragmen- ‘oapical y se reconstruye el diente con un pos ‘eomufién eoladoy una corona protésica, Sthubiera necrosis del fragmento coronario y vitalidad del fragmento apical, se puede rea- ‘War un tratamiento de conduectos convencio- nal o después de una técnica de apicofor- ™acion del fragmento coronario,#* Si hay necrosis de los fragmentos apical y “oronanio, hacer un tratamiento de eondue- ‘os de ambos fragmentosy obturacion con un Poste intraradicula™ o gutapercha es extre- tradamente dificil, complicado y no aconse- 'eble, ya que saldrén restos, medicamentos y taattiales por la linea de fractura, con efec- ‘0s negativos en la curacion, fe fragmento apical muestra signos de mee’: 8 extrac y s6lo se realiza el trata- nto del fragmento coronario y en acasio- nes, se le coloca un implante endodéncico para aumentar su soporte. Pronéstico Segiin estudios realizados,/+75%#470% dependerd segtin Trope de tres factores, pero Backland? le afade un cuarto, que van a influir en el éxito dela reparacién; 4, Grado de dislocacion y movilidad del fragmento coronario: A mayor dislocaci6n y movilidad del fragmen- to coronario, peor pronéstico. Tan pronto como la fractura es reducida y fijada habra ci: catrizaci6n, no importando la localizacion de Ja fractura en tercios coronal, medio o apical, 2. Estado de desarrollo de la rafz: Los dientes inmaduros no suelen suftir frac- turasradiculares, pero si ocurren el pronésti- 0 es bueno, pues incluso euando han cicatri- zado, pueden moverse con un tratamiento ortodéneico.*: 3: Localizacion dela fractura: Tan pronto como la fractura es reducida y ferulizada habré cieatrizacién, no importan- do que a localizacién sea en tercios coronal, medio o apical. Sila localizacién esta en tercio apical, la eica- trizacién se produciré por ealeificacion de los fragmentos, Sies de tercio medio 0 coronario, cicatrizaci6n con tejido conectivo, o por hue- S0 y tejido conectivo. Durante cierto tiempo hay respuesta alas pruebas de vitalidad, aun- que puede haber necrosis pulpar, reabsorcin radicular y dreas radioliicidas a ambos lados: de la linea de fractura. Esto suele suceder en casos no tratados, Calidad del tratamiento: Los mejores resultados se conseguiran si se ha aetuado de forma rapida, mediante una reduecién correcta de ambos fragmentos y una. fijacién firmey rigida de entre 2 y 4 meses, En casos tratados con éxito, puede haber decolo- racién de la corona cierto tiempo después. Es pro-Problemas médicos Como y te no hay contr dicaciones absolutas f lizar un tratamiento endodéneico. En la mayor parte de las situaciones se dijo, précticame médieas comprometidas es preferible este trata- miento ala extracci6n. situaciones en que debemos pospone mio: s, y en fases incon- Las ini este tratamiento es en caso de un infarto de cardio en los tiltimos 6 m troladas de diabetes” A veces si es necesario alte- rar el plan de tratamiento como veremos después Identificado el problema, es muy importante la fluida comunicacion con el médico del cuando el caso lo requiera, De comtin acuerdo es- tablecemos el plan de tratamiento mas seguro y cémodo para cada paciente concreto Dientes no restaurables Antes de comenzar @ tratamiento endodéneica debemos descartar el tratamiento de dientes con caries radicular subosea (el alargamiento de la co- rona puede resolver algunos de estas casos), la pobre relacién eoronacraiz que hace queno se pue- darestaurar, o cuando s6lologtemos una de terestauracion; y descartamosasi mismo reabsor- ciones muy destructivas. (Fig. Fig. a eftraccion es su Uinco tracert, Aatustes Dientes no estratégicos No es logico el tratamicnto de un di im vez restaurado, no pueda ser a ilizad ors a protesis, 9 ‘mos que en el futuro tampoco va a tenes tancia estratégiea — mo, en conjuncién con un; Insuficiente soporte Periodontal Cuando el diente esté gravemente afetady nivel y ningtin tratamiento pe : cuperatlo, no estard indicado el tratamiento eng déneico. Siel problema se origina por ung frachg vertical, o por un surco palatino que alaana ce su resolucién es improbable. (Fig, 6) Dificultades en el tratamiento endodéncico Pocas veces est contraindieado el tratams endodéncico por su dificultad. Silo esti l fia tarun diente sabiendo que supera nuestra cap dad de, honradamente, resolverlo con éxito do la dificultad prevista supera nuestra capi debemos buscar otras alternativas posites ti Jas que se encuentra el enviar el paciente sine dodoncista’, 5. esbsccones con dsvcetn de gan pateEnooo0Nea, Consosiaciones ACTUALES vocada por la obliteracién y calcificacion del con- ducto,y puede ir o no acompariada de una res- puesta nogativa a las pruebas de vitalidad pulpar. Sino hay signos de necrosis no es necesario hacer tratamiento de conductos. FRACTURAS CORONO-RADICULARES Son aquellas lesiones traumAticas que afectan a esmalte, dentina y cemento y con frecuencia a la pulpa (Fig, 29), La etiologia es un golpe directo sobre un diente anterior, provoeando un fractura en biscl, pico de flauta u oblicuas, con extension. subgingival por debajo de la unién amelo- cementaria (Fig. 0), 0 sea, en direcctén apical por debajo de la encfa palatina. Tienen una incidencia de un 5% de todas las lesiones dentales.” Diagnéstico Al examen aparecen fragmentos méviles del dien- te, hemorragia desde el ligamento periodontal y/o Fig. 30. a, Fractura coronevracicuar en 1 que comptende la parte mesal de fa corona llega por debajo del hucso alveolar b,Tratamiento de conductos. Serd necesario hacet WP remodelacién dela enclay del hues para consequi una restauracon este de la pulpa y que al extraerlos confirm: nostico, Las radiografias son dif pretar. Fig. 29. Tipo inas Mlecuerte de una trature coro len bse, que se extiende por debajo dea cesta seo pat 1g. (Tomado de Bakland x: Traumatic Derta igure | gle 11. & Bakiand, LK. (eds): Endodontics. 4” Eo, Willams 5 \Wikins, Baltimore, 1994 7TRAUMATOLOGIA DeNTARIA sn de los fragmentos méviles cuanto Elna que el paciente puede sentir dolor eada eae mueven, Valorar el estado pulpary se- J examen visual, proteger 0 extirpar la pulpa Fig. 30) 4) serla fractura subgingival se complica el trata- nto, porlo que es necesario un trabajo conjun- ta, el periodoncista, el ortodon- cista yel protesista Sila fractura esti a 4 mm por debajo de la encia, sera necesaria una gingivectomia /alveolectom{a, para conseguir un buen margen para la restaura cin.’ En ocasiones sila raiz no es muy cortay con el fin de restaurarla con una corona, es necesario hacer una extrusién del fragmento radicular fracturado. Esta técnica, descrita por Heithersay” y con dis- tintas variaciones segtin otros autores’? puede aplicarse en situaciones variadas, como problemas periodontales, caries subgingival, perforaciones endodéncieas y reabsorcion interna-externa. (2,21: radicular de 11, a Elrauratime ha prevecado la acura en biel de cb del hueso alveolar en cars distal palina.b Exrsiononodénciea |B. ire en forma de gancho, cemercado en i conducto, despugs de ttkarse "en. Un esto y Un arco sujeto con brackets a los cientes vecnos.c. Se Octet al poderse cementar en ia corona cel |, Este tratamiento dur6 dos cain de la encia, ror en fa eolocacion con una espigamuriin y corone de porcelena, des ela fotograla)Enooooncs. CONSDERACIONES ACTUALES ero el requisito més importante es que la rafzten= ga suficiente longitud para conseguir, después de Ia extrusion, al menos una relacién corona-ratt de 4:1,0 sea, quelaraiz tenga de 12.15 mm deexten- ‘Se comienza haciendo el tratamiento de conduc- tos; una vez obturado el condueto se vacia una parte de éste y se cementa temporalmente en el interior del condueto un alambre de ortodoncia 0 un clip de papel, con sus muescas para retenciony doblado en forma de gancho, lo més cerca posible del orificio del conducto, para comenzar Ta fase ortod6ncica del tratamiento. Laextrusién ortodénciea lleva a un desplazamiento dela encia marginal y del hueso, causando un au- mento dela encia adherida y no un desplazamien- to dela unién mucogingival,*'lo que puede enmas- carar el grado de extrusién, por lo que habra que hacer una gingivectomia y, en ocasiones, una osteotom{a, ambas correctoras, para conseguir exponer la superficie fracturada y hacerla accesi- ‘le para la restauracion y devolver a los tejidos periodontales su aspecto normal y estético. Mien- trasse extruye la raiz, puede colocarse una corona temporal por razones estéticas y deberé vigilarse a oclusi6n para que no toque con los dientes del arco opuesto (Fig. 31) Estas téenicas son factibles para el endodoncista; sin embargo, la extrusin lenta por parte de un ortodoncista, evita el periodo de retencién y la posible intrusion, post-extrusion, por actuar de forma rapida. LUXACIONES Son aquellas lesiones dentales que afectan a los tejidos de soporte del diente, ligamento periodon- tal, cemento, y amenudo al aporte neurovascular dela pulpa.7s= Sonlaslesiones dentales mas frecuentes, sueedien- do entre un 30% a un 44% del total." Estas pro- porciones son en realidad més altas, va que si la Juxacién esleve, como en una contusion, el pacien- ‘teno aeude a la clinica dental. Cnando un diente recibe un impacto, sgolpe en una cafda, la fuerza llevard al, tuna u otra direccién y segin la magni fuerza, la direcciOn y la resilencia de las ras de soporte, més severa seré laluxacié la lesi6n del periodonto y de la pulpa dent dra un pronéstico especifico.* Naturalmente dependerd del tipo de luxacio contusion puede pasar desapercibida porely te, mientras que otro tipo de luxacion con lesién ‘mayor puede provocar desde una necrosis habia necrosis pulpar en un periodo det variaba de 4 semanas a un afio y medio. El objetivo del tratamiento ante una luxac eae el recuperar la salud de la pulpa y del peric en realidad, excepto en jovenes dientes inmaduros, el recuperar la pulpa no es tan facil como el que haya reparacion periodontal. Las luxaciones se clasifican segin la intensidadde a lesion y las posteriores secuelas, en: Contusién o Coneusion: EsTa mis leve de as Juxaciones, Se earacteriza por sensibilidadalaper cusién. No hay desplazamiento y la movilidad es normal. No hay cambios radiografices. ¥ puele responder con normalidad a las pruebas de val dad pulpar. Suelen pasar desapereibidas por © paciente. {dad a la pereusion y no hay despa miento. No hay cambios radiogratficos yl Pi da, sensil puede responder a las pruebas pulpares. Perot cuanto el diente esta dislocado, lomis comets la falta de respuesta a las pruebas de witalidadst™ que significa que el aporte nervioso esté destm y posiblemente eon aquél el aporte vascular on Lunaci6n Lateral: Se presenta evanda tae impacto horizontal hay desplazamiemto 46) te; éste no esté en su posicion normal: Ps desviado hacia labial, lingual, mesial ° . respuestas anormales a la percusion Y dad han desaparecido. ¢Por ‘qué? AndréTRAUNTOLOGIA DENTARA diente esté forzado en una nueva direccién, « ydo destrucci6n del ligamento periodontal apay reacefn ala pereusi6n porque las fibras ye ees que son necesarias para dar la respu jsten.Elddiente ha quedado como “cla- te ymen el alveolo, no Se mueve ni esta sensible a isin. Esta puede tener un sonido meté o| diente intruido en el alveolo.*5 qu ner Ja perc coal estare Luvacion Extrusiva: Es aquella en que el dien- te después del trauma, presenta una avulsién par- Galpor desplazamiento axial en direccién coronal. {as fibras periodontales estan rotas, pero se man- tiene la integridad del alveolo, lo que tiene buen prondstico en relaci6n a la reabsoreion. Este des- plazamiento provoca que el diente tenga una mo- vilided eumentada y en las radiografias se aprecia que esté fuera desu posicion, Las pruebas de vita- Jidad pulpar son negativas. Iuxacién Intrusiva: Se earacteriza por el des- plazamiento axial del diente en direcci6n apical, hacia dentro del alveolo. No hay movilidad ni sen- sibilidad a la pereusién pero si sonido metilico. Es similar a la luxaci6n lateral, pero la lesion es mayor, hay lesiGn extrema de todo el ligamento riodontal y por tanto de toda la superficie radi- cular por la forma cénica de la raiz y por tanto, mayor posibilidad de reabsorei6n. Examen y Diagnéstieo En general, los dientes luxados tienen un sintoma “ comin: sensibilidad al morder o masticar, lo ‘ue es tipico de una contusi6n. Si la lesion es ma- a Pusdehaber dolor a la presion y palpacion del tao hemorragia desde el ligamento periodon- ‘al yel diente est mévil y desplazado. aotefcamente, los hallazgos son variables; a ee amas desplazamientoy movlidad dl Poe0s ai ede haber decoloracién de la corona es ‘as después de la lesién, lo que indica una '°n pulpar irreversible, Hpatps ne Yotmety Y las pruebas térmicas nos sirven ’Parar en cont is otrasnt pataE en Controles posteriores; pero sin ‘ones de patologia pulpar, la respuesta ogativa no sera la tinica base para el tratamiento endodéncico, Tratamiento general, esperar y seguir la evolucion. ¥ acon- sejar al paciente no use el diente para morder. Ajustar solamente la ochusién o reponer el diente en su posicién y ferulizarlo durante 2 a 8 sema- nas."""°Y posteriormente realizar controles peri6- dicos, Contusion Se caracteriza por la sensibilidad a la pereusion. No hay desplazamiento ni movilidad. Tratamien- to sintomatico: Si hubiera dolor al morder, se ali- via la oclusi6n 0 se aconseja al paciente que no muerda por esa zona, Como la lesi6n es leve, pue- de haber dreas de hemorragia en el ligamento pe- riodontal, pero no hay movilidad del diente; esto puede indicar que las fibras del ligamento perio- dontal estan intactas.* Ante esto, es recomendable hacer examen perié- dico de la vitalidad pulpar; observar los posibles cambios en coloracién del diente y examen radio- sgréfico por posibles signos de reabsorcién, Subluxacion Ocurre cuando la fuerza del impacto es mayor, la movilidad del diente est aumentada y hay sensi bilidad a la percusi6n, pero no esta desplazado de su posicion (Fig, 32a, b). En la subluxacion el aporte vascular esta intactoy hay respuesta positiva a las pruebas de vitalidad pulpar. Pero si hay desplazamiento, habra respues- ta negativa a las pruebas de vitalidad, lo que nos indica que tanto el aporte nervioso como el vas- ‘cular estan afectados o interrumpidos, El tratamiento puede ser aliviarla oclusion y die- ta liquida. No es nocesario ferulizar, aunque en ciertos casos puede hacerse, para que el paciente se sienta mejor, por un corto espacio de tiempo,Fig. 32. Subluec coronas. Sin em dad aumentada pero sin desp 5 raumat Tratamiento de conductos de ambos aienses con recupera in del dre der de 2 =3 semanas, para reducirla movilidad y pro- mover la reeuperacién del ligamento periodontal. Para ello puede emplearse un hilo de pescar de nylon y una resina compuesta, en la superficie la- bial o lingual) del diente. Sin embargo, Andreasen” dice que todavia no se ha demostrado que la ferulizacién pueda aumentar las posibilidades de que la pulpa sobreviva o que haya reparacion del ligamento periodontal en la luxacién lateral o en laextrusion, sino que se realiza poreomodidad del te en la mn: que sea del tipo que sea, no debera traumatizarlos tejidos orales ola denticién duran- te su aplicacion, y si lo haee cuando se coloca en los dientes, debe crear un ambiente que facilite el mantener una buena higiene oral.” paciente. Si hay una cosa importa ferulizac El pronéstico ¢s bueno. Los controle: de hasta los 2 adistancia, mis aflos, deben realizarse para observar la recuperacién o no del estado pulpar.” Si hay pérdida de vitalidad u otra sintomatologia de muerte pulpar, lo que ocurre entre un 12% al 20% de easos, estard indicado el tratamiento de conductos.* Enooponcis. CONSIDERACIONES ACTUALES e nde 41 y 31, ennifia de 10.ahas. con minimas fractures 1 necrosis pulpar en ambos dienes, con 0, y tena dea de raretaccién peraica in dela movildad fol fl Luxacion Lateral ‘Tipicamente, ante un impacto horizontal el diene puede desplazarse en cualquier direcsién y que dar clavado mecénicamente en el hueso. Na tay movilidad ni sensibilidad a la pereusion, pero est desplazado (Fig. 33, b, ¢ d). Lomascarade: ristico es que la respuesta anormal ala y la movilidad desaparecen.** 1 A menudo hay dolor, que puede ser a todo cuando por el desplazamiento el dienes movido a una posicién de oclusion promi como al estar desplazado a palatino, com la lesién y por el constante trauma por 2m premature. Radiogréficamente, se aprecia unde de la rafz del diente. Por tanto, elt uurgencia se basara en reponer el dienté posicion razonable en la arcada, lo cual cerse con una ligera presién, pero saria una fuerza mayor para c ber una fractura del hueso alveola®‘areposicién Rovtigida, dey faite. . i fe semanas; aunque puede ser mayor,de __yitalidad, lesion per TRAUIATOLOGIA DeNTARA Fig. 33. Accidente de automénl que provoca varias lesiones dentaras, a, Laxacion lateral del 11 y frectura coronaria del 12 a pwvel de enele,b,Ipchisién de la corona del 1? en el labia Supetior ¢ Se realza tratamiento de conductos del 12 y se vacla el conducto para postence ‘econstruccién protésica, Reposiién & inmowlzacién ortedéncica, Se extae el fragrrerio der \d0 en eilabio. d. Alos 2 afos despues de| valamienio, deldienteyeltiempodeferulizacion Si hay signos de pulpitis irreversible o de necrosis ‘ender de la severidad dela lesion: _pullpar, 0 sea, no hay respuesta a las pruebas de ipical, signos de decoloracién nas § go : 4 i Ssemanas, sihahabido fractura osea, de la corona, ser necesario hacer un tratamiento ©de conduetos, A mayor desplazamiento mas posi- bilidades habré de lesion pulpar. Intrusién Es aquella lesién traumatica que provoca que el diente quede introducido en el interior de su al- veolo (Fig. 34 a,b). Sies un diente formado, deberd ser reposicionado inmediatamente, Sino se hace y permanece en esa posicién, el diente quedar anquilosado yelinten- tar reponerlo en su lugar puede no ser tan facil. Podrd hacerse por medios ortodéncicos o quirar- sicos, sein el grado de intrusién, Siesté recubier- to por el alveolo o més profundamente, sera nece- sario exponerlo quiriirgicamentey una vez expues- to emplear medios ortodéncicos para extruitlo. En todos los casos serd necesario hacer un tratamien- to de conduetos, con una primera fase con una medicacion dehidréxido de ealcioy en una segun- da sesibn, cuando el diente ya est repuesto en el alyeolo, se terminaré el tratamiento. Naturalmente el tratamiento dependera del esta- do de maduracién de la rafz, Sila rafz esta forma- da, la reposicion debera hacerse cuanto antes por medios ortodéneicos, pero si es un diente con una Enpononcin. CONSIOERACIONES ACTUALES wits han ee ae ea eget a ane pore ere madura es posible qu « espontineamente. P98 beng Andreasen* hace unas consideraci Una opcién es esperar una erupet le eul puede sueeer en un par de ee ¢stosélooeurrecuando ! dientepresntaunnay ineompletamente formada; sin embargo de ger entre esperar oniiar una train elite basard en valorar ies posible entrar on aege ueto pulpara las 26 3 semanas, lo que sania ae aquellos diemtes con una modereda nth Puedlen erupeionar de forma egponténgs, Despye de 2 6 3 semanas seré necesario acceder a eg, mara pulpar por haber signos de necrosis us Por tanto en dientes iniaduros, el tratamientde eleecién seré mover el diente verticalmente, re: diante fuerzas ortodéncicas, en la ditescion des: eje longitudinal Sitienela raiz formada, después de cierto tempo, habré infeccién o anquilosis, por tanto é rate miento inicial sera agresivo, reposicién inmedi- ta, por medios quirsngicos u ortodéncios, segin el grado de intrusién. Yel tratamiento decondue tos puede hacerse cuando el diente ha sido repues to en su posicién, ena 38TRAUMATOLOG DeNTAR, jesplazamiento axial del diente en direecién staparcialmente fuera de sualveolo y por muy movil. Hay prematuridad, lo que ar ca que el paciente sienta molestias y dolor. stamiento de urgenciaserdel reponerel diente vy alveolo y estabilizarlo con una ferulizacion ja durante 4-8 semanas, _leextrusion, las fibras periodontales estén ro- ‘la ntegridad del alveolo se mantiene, por pronéstico, en cnanto a las jo que tiene un buer lesa igi en un cenvo hosptalario B ‘de viaidad son rormales, Se apres posibilidades de reabsorcién; con la reposicion en el alveolo y el tiempo necesario de ferulizacion es posible que haya un nuevo alineamiento de las fi- bras del ligamento periodontal y que mantengan el diente, También es importante que la higiene oral sea excelente, para que no haya una gingivi- tis, lo que pondria en peligro el reimplante del diente. Siel diente es inmaduro (Fig. 35, b, 4), la pul- a puede recuperarse por revascularizacion9# #2 pero los dientes formados lo mas probable es que necesiten un tratamiento de conductos (Fig. 36 a, bed). xo ere ros mit. pe a mead y el despazarient etl haute une gan Kuan ent 1.8 a road el ee i a otaun deseo nora Alo Gor anos hay CS 2 fers La mwa es ira. ‘corducto en 21, Se recorlendan cenlioies periodcosFig. 36. 9, Br Enooocnen. CONSIDERACIONES ACTUALES Ferulzacién en un centro hospi (0, B. Una ver quitada a ferula se aprecia una reabsorion infamaroria en fa ral, Después de un mes con una medica ‘66n con Hiaréxido de Calcio, se le realza et fer esa zona y tincion de a ere Pronéstico: Complicaciones * Necrosis pulpar, sobre todo en las luxaciones laterales y en alguna subluxacion 4% 9" Decoloracién de la corona y obliteracién del condueto..ne* de conductos. ey d. Coma na ze relena con amaigams: La zona es de dor, aunque esperamnos une tolsa peniodanial + Reabsorcién externa einterna, quel recer en el primer afio, aunque PuetaY los 2-5 meses." Ante esto seri me cer un tratamiento de conductossTRAUNATOLOGIA DENTARA avulsion an scribe a avulsion dentari como el desplaz sed completo dl diente fuera de su alveclo, ptiopatogenia siones dentarias ocurren entre 1% a 16% Jf todas las lesiones traumatieas de los dientes iyectan sobre todo Tos incisivos centrales maxi- sey tanto a nifios Como @nifias entre los 7 ylos os haciendoactividades deportivas, juegos en potios de colegio, aceidentes de bicicleta y auto- movil? Ysunaverdadera emergencia, ya que el reimplante inmediato puede salvar muchos dientes.*? Es ne- cesaria una conciencia pfiblica de ello; por eso les sociedades odontolégicas realizan continuas campaiias informativas al respecto."#*'3 H éxito del tratamiento estard en preservar las cé- Julas del ligamento periodontal y las fibras adheri- ths ala rai, lo cual se consigue reimplantando el dicnte cuanto antes, y si esto no es posible, sujetar te porla corona sin tocar a rafz.¢ introduc loenunmedio adecuado, con el fin de minimizarla lesin del ligamento periodontal, o sea, el aparato Geinsercion del diente, y reimplantarlo.*7? Como dice la AAE,* el tiempo y el medio de con- Servaci6n son los faetores mas eriticos para obte- ner el éxito en el reimplante, Cada minuto que esa, més eélulas delligamento periodontal eorren *ligro, Fl éxito del reimplante esté en la conser “sion de las e¢tulas del ligamento periodontal, el ‘Deato deinseveién del diente, Esmuyimportan- Pt tonto, la rapidez con que sea reimplan~ Aoalegsittes de los 15-20 minutos después del duepe Bevo 8 todavia més importante evitar Diag 32 GUE esto provoearfa la pérdidia del dle def Ssiol6gico normal y de la morfolo- élulas del ligamento periodontal." Tratamiento Tendra por obyjati lasdos 22" Sbietivo evitar 0 reducir los efectos de mplicaciones mas freeuentes,lalesion del aparato de insercién y la infeccion pulpar, porque en cuanto se afiada una mayor lesion de Ia mem- briana periodontal, por la necrosis pulpar, més ré- pidamente apareceré una reabsorcion de reempla~ zamiento radicular con pérdida del diente; la lesién del aparato de sostén debida a la avulsion es inevi- table, pero seté mayor cuanto mas tiempo esté el diente fuera delaboca, a causa del seeado; por tan- to, se hard todo lo necesario para frenar el proceso de reabsorcion y mantener el diente en boca todo el tiempo que sea posible, eliminado las toxinas po- tenciales del interior del eonducto radicular Lasconsecuencias biolégicas del dienteavulsionado, son las mismas que en una luxacion, pero al per= derse el ligamento periodontal por haber estado. fuera del alveolo més tiempo del aconsejable, sufri- 14 efectos extremos contrarios a la curacion*” La mejor opcién es el reimplante inmediato Porla propia persona lesionada o alguien que esté presente en el lugar del accidente, El propio alveolo del diente es el mejor medio de transporte y el pro- ndstigo mejora si el diente es reimplantado inme- diatamente, Es posible que un familiar llame a la clinica para saber e6mo actuar, Se le pediré calma; a pesar del miedo que pueda tener, el dolor, 1a no eoopera- cin del pacientey el miedo lasangre, seleacon- sejara que actéie de la manera signiente: 1, Sujetando el diente por la corona, deberd la- varlo en agua corriente durante 10 segundos. 2. No deberd fregarse ni rascarse. 3. Colocar el diente de nuevo en el alveolo, de forma suave y firme, con una ligera presién con el dedo, y que ademds lo haga observan- dola formay situacién delos dientes vecinos. 4, Mantener el diente en posicién, ya sea mor- diendo 0 con el dedo. 5: Acudirala consulta cuanto antes. Elpaciente es examinado clinica y radiograficamente ob-} de y \

You might also like

• BIONNOVATION Implantes e Biopmateriais 2017

  

  Document16 pages

  BIONNOVATION Implantes e Biopmateriais 2017

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Artigo - Doenças e Condições Periodontais PDF

  

  Document10 pages

  Artigo - Doenças e Condições Periodontais PDF

  Clélea Calvet

  No ratings yet
• Isis Sem Veu

  

  Document196 pages

  Isis Sem Veu

  Wallace Alex

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Calendario 2019

  

  Document13 pages

  Calendario 2019

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• A Busca de Vida Extraterrestre

  

  Document6 pages

  A Busca de Vida Extraterrestre

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Protocolo Da Cirúgia Odontológica

  

  Document66 pages

  Protocolo Da Cirúgia Odontológica

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  100% (4)
• Planejamento em Implantodontia

  

  Document6 pages

  Planejamento em Implantodontia

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Pequena História Da Maçonaria No Brasil

  

  Document20 pages

  Pequena História Da Maçonaria No Brasil

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• 33 Dias

  

  Document13 pages

  33 Dias

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Profilaxia Antibiótica e A Osseointegração Do Implante Dental

  

  Document8 pages

  Profilaxia Antibiótica e A Osseointegração Do Implante Dental

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Astrología en La Masonería

  

  Document4 pages

  Astrología en La Masonería

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Curas Naturais - Que Eles Não Querem Que Você Saiba

  

  Document646 pages

  Curas Naturais - Que Eles Não Querem Que Você Saiba

  Luiz Silva

  0% (1)
• Clipsas

  

  Document5 pages

  Clipsas

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Introducao A Oclusao

  

  Document74 pages

  Introducao A Oclusao

  Luciana Couto

  100% (2)
• Con Esta Mascarilla Facial de Bicarbonato de Sódio Conseguirás Um Cútis Envidiable

  

  Document7 pages

  Con Esta Mascarilla Facial de Bicarbonato de Sódio Conseguirás Um Cútis Envidiable

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Diagnóstico e Planejamento Clínico

  

  Document4 pages

  Diagnóstico e Planejamento Clínico

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• No Más Pastillas para El Colesterol o Presión Alta

  

  Document5 pages

  No Más Pastillas para El Colesterol o Presión Alta

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• SEPARATA - Zohar - Arnaldo Niskier - RB69 - PARA INTERNET PDF

  

  Document48 pages

  SEPARATA - Zohar - Arnaldo Niskier - RB69 - PARA INTERNET PDF

  Silvio Costa

  100% (1)
• O Egito Antigo

  

  Document8 pages

  O Egito Antigo

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Proibição Do Porte e Comércio de Armas

  

  Document3 pages

  Proibição Do Porte e Comércio de Armas

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• La Combinación Perfecta para Curar Más de 10 Enfermedades

  

  Document6 pages

  La Combinación Perfecta para Curar Más de 10 Enfermedades

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Baje El Colesterol y Triglicéridos Con Vinagre y Canela

  

  Document2 pages

  Baje El Colesterol y Triglicéridos Con Vinagre y Canela

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  100% (1)
• Haz Tu Pasta Dental Casera para Blanquear Los Dientes

  

  Document4 pages

  Haz Tu Pasta Dental Casera para Blanquear Los Dientes

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  100% (1)
• Alho Com Limão

  

  Document8 pages

  Alho Com Limão

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Neoclassic Is Mo

  

  Document2 pages

  Neoclassic Is Mo

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Michelangelo

  

  Document5 pages

  Michelangelo

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Nocoes Primeiros Socorros

  

  Document10 pages

  Nocoes Primeiros Socorros

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Numeros Romanos

  

  Document1 page

  Numeros Romanos

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• Modernismo Portugues

  

  Document3 pages

  Modernismo Portugues

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• MC Donald

  

  Document2 pages

  MC Donald

  Elmer Moisés Villacorta Revilla

  No ratings yet
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (895)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5794)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (399)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (588)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (73)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (344)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1015)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1712)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (121)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4609)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2102)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)