KOLESTASIS EKSTRAHEPATAL

A. Definisi
Kolestasis atau obstruksi biliaris adalah gangguan aliran empedu dari hati ke usus
halus yang dapat terjadi pada saluran intra hepatik atau ekstra hepatik. Kolestasis ekstra
hepatik dapat disebabkan oleh kelainan kongenital (atresia) atau obstruksi mekanik
seperti batu atau tumor.
Ikterus kolestasis terjadi karena adanya bendungan dalam saluran empedu
sehingga empedu dan bilirubin terkonyugasi tidak dapat dialirkan kedalam usus halus.
Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonyugasi dalam serum dan bilirubin dalam
urin, tetapi tidak didapatkan urobilinogen dalam tinja dan urin.
Kolestasis intrahepatal terjadi gangguan ekskresi bilirubin yang terjadi di dalam
mikrosom hati dengan duktus empedu, sedangkan kolestasis ekstrahepatal terjadi karena
obstruksi di duktus empedu yang lebih besar, seperti duktus koleidokus.
Pada obstruksi traktus biliaris, bilirubin terkonyugasi dan empedu tidak dapat
dialirkan ke usus halus. Ada 4 kategori obstruksi bilier :

Obstruksi Total, menimbulkan ikterus seperti pada karsinoma kaput pancreas

Obstruksi Intermiten dengan atau tanpa serangan ikterus ( Koledokolithiasis )

Obstruksi kronik parsial ( striktura ulkus koleidokus )

Obstruksi setempat dimana hanya satu atau beberapa cabang saluran empedu intra
hepatik yang tersumbat.
Tumor pankreas terdiri dari tumor eksokrin dan tumor endokrin. Tumor endokrin

pankreas adalah insulinoma, glukagonoma dan somastaninoma. Tumor eksokrin pankreas

adalah adenoma untuk yang jinak dan adenokarsinoma untuk yang ganas.
Kanker pada pankreas adalah penyebab ke empat terbanyak kematian akibat
kanker di Amerika Serikat. Tindakan reseksi bedah merupakan satu satunya cara
pengobatan kuratif untuk kanker pada pankreas ini. Sayangnya akibat keterlambatan
diagnosa hanya 15-20 % pasien yang dapat dibantu dengan tindakan Pancreatectomy.
Prognosa kanker pankreas termasuk jelek, Fiveyear survival rate hanya 25-30 % pada
pasien tanpa metastase ke tempat lain yang telah menjalani pancreaticoduodenectomy
dan 10 % pada pasien yang telah bermetastase ke kelenjar limfe terdekat.

B. Epidemiologi
Di Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian kanker pankreas meningkat sejak
tahun 1930. Insiden lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita yaitu 1,3 : 1, serta lebih
banyak pada orang kulit hitam ( 14,8 per 100.000 dibandingkan dengan angka kejadian
pada populasi umum 8,8 per 100.000 ). Penyakit ini jarang ditemui pada usia < 45 tahun
dan angka kejadiannya meningkat dengan pertambahan umur diatas 45 tahun. Angka
kematiannya cukup tinggi yang berhubungan erat dengan dijumpainya sebagian kasus
pada tahap lanjut.
C. Faktor Resiko
Faktor resiko terbanyak yang dijumpai adalah :8

Factor herediter : pada kasus hereditary chronic pancrestitis

Terjadi abnormalitas gen tripsinogen dan mutasi dari gen multiple tumor supresor-1
gene ( BRCA2 dan CDKN2A)

Merokok

Terjadi delesi homozigot gen untuk karsinogen yang menghasilkan enzim Gluthatione
S- Transferase T1 ( GSTT1)

Diabetes Melitus

Riwayat Keluarga

Obesitas dan aktifitas fisik

BMI > 30 kg/m berhubungan dengan peningkatan insiden Ca Pankreas

Diet tinggi lemak dan atau daging

Konsumsi kopi dan alcohol

Riwayat partial gastrectomy & Cholecystectomy

Infeksi H. Pylory strain Cag A

D. Patogenesis
Terjadinya kanker pankreas bila ditinjau dari segi molekuler terjadi kombinasi
kelainan pada mutasi gen yaitu :
1. Aktivasi dari gen-gen onkogenik ( mutasi K-ras )

2. Tidak aktifnya peran tumor suppressor genes (CDKN2A, p53, DPC4,

BRCA2 )
3. Defek kesalahan saat terjadi perbaikan gen
Karsinoma pankreas banyak ditemukan di kaput 70 %, selanjutnya di korpus
sekitar 20 % dan di kauda 10 %.
E. Gambaran Klinis
Keluhan yang paling sering yaitu nyeri, berat badan menurun dan ikterik. Nyeri
biasanya dirasakan di daerah epigastrium seperti rasa menusuk yang hilang timbul.
Ikterik timbul terutama bila letak tumor di kaput atau sekitar ampula vateri akibat
sumbatan di duktus koledokus.Ikterik akan disertai gatal diseluruh badan, feces dempul
(pada obstruksi total) dan urin seperti teh pekat. Kadang-kadang timbul perdarahan
saluran cerna berupa perdarahan tersembunyi atau melena yang terjadi akibat erosi
duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas, selain itu juga dapat terjadi steatore dan
gejala diabetes melitus.
Pruritus adalah hal tersering yang dikeluhkan oleh penderita kolestatik, hal ini
terjadi karena adanya peningkatan asam empedu yang bersifat pruritogenik dan
peningkatan aktivitas opioid endogen yang merangsang terjadinya gatal secara sentral.
Terapi terbaik untuk pruritus jelas adalah dengan menurunkan kadar bilirubin dengan
cepat seperti dengan melakukan drainase tapi pada keadaan yang tidak memungkinkan
dapat diberikan beberapa terapi seperti mandi dengan air hangat, pemakaian emolient
serta pemberian obat-obat bile acid recin seperti cholesthyramine dan colesthipol atau
obat obat antagonis opioid seperti naloxone, nalmefene, naltrexone.
F. Diagnosis
Diagnosis berdasarkan adanya gejala klinis yaitu nyeri ulu hati, ikterik dan
penurunan berat badan dan ditemukan adanya massa di epigastrium serta pembesaran
kandung empedu. Pada obstruksi saluran empedu umumnya disertai dengan kenaikan
alkali fosfatase, Gamma GT, SGOT, SGPT dan bilirubin total. Pada obstruksi karena
karsinoma kaput pankreas yang terlihat mencolok adalah peninggian gamma GT dan

alkali posfatase. SGOT dan SGPT meninggi bila telah terjadi kerusakan parenkhim hepar
yang telah lanjut.
Pada penyakit kolestatik ini akan terjadi abnormalitas dari lipid dalam darah,
mekanisme terjadinya hiperlipidemia berbeda denhan mekanisme pasien lainnya dimana
terdapat kelainan pada partikel-partikel lipoprotein. Suatu studi yang dilakukan
mendapatkan peningkatan total plasma kolesterol pada 50 % pasien kolestatik berkisar
antara 120-1775 mg/dl. Pada tahap awal akan terjadi peningkatan VLDL, LDL dan HDL
semua ini berhubungan dengan meningkatnya apolipoprotein A-1,A-2 , B dan C II
sedangkan pada tahap lanjut akan terjadi peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar
HDL ini juga berhubungan dengan penurunan kadar apolipoprotein A-1, A-2 serta
peningkatan kadar apolipoprotein b dan C-II.
Bisa juga ditemukan kenaikan serum lipase dan amilase. Pada pemeriksaan
duodenografi tampak dinding medial duodenum berbentuk dinding gergaji yang
merupakan gambaran karsinoma kaput pankreas. Cara pemeriksaan yang lebih baik yaitu
ERCP (endoscopic retrograde choleangio pancreatografy) bila mana kontras dapat
melewati sumbatan

maka sebelah proksimalnya akan tampak pelebaran duktus

pankreatikus). Pemeriksaan serologi terhadap petanda tumor perlu dilakukan antara

lain Carbohydrate Antigenic Determinant 19-9 (CA 19-9) yang mempunyai sensitifitas &
spesifisitas 80-90 %. Peningkatan kadar CA 19-9 sangat mempunyai arti penting terhadap
diagnosa karsinoma kaput pankreas walaupun dengan USG dan CT scan belum
meperlihatkan massa tumor di pankreas. Kadar rujukan adalah < 37 U/ml, bila kadar >
1.000 U/ml biasanya mempunyai arti bahwa karsinoma kaput pankreas sudah tidak
memungkin lagi untuk direseksi melalui tindakan bedah
G. Tatalaksana
Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut sehingga sukar diberikan
pengobatan yang memuaskan. Kurang dari 15 % tumor yang hanya dapat dioperasi,
harapan hidup 5 tahun setelah reseksi adalah 10-15 %. Cara lain yang dapat dilakukan
adalah dengan reseksi pankreoduodenektomy (prosedur Whipel), rata-rata lama hidup
pasien dengan reseksi 18 bulan dibandingkan dengan yang tidak direseksi yang hanya 6
bulan.

Dapat juga dilakukan dekompresi dengan cara menghisap cairan empedu yaitu
memasang Perkutaneus Transhepatik Drainase ( PTD ) sedangkan dengan radioterapi dan
kemoterapi tidak memperlihatkan perbaikan hidup walaupun pernah dicoba dengan 5Fluorouracil, Gemcitabine tapi tetap tidak memberikan hasil yang memuaskan
H. Prognosis
Prognosis pada karsinoma kaput pankreas adalah jelek karena umumnya keluhan
pasien dirasakan pada fase lanjut dan sudah berkomplikasi. Angka kelangsungan hidup
5 tahun setelah dilakukan pancreaticoduodenestomy adalah 10-25 % dengan penyebaran
ke KGB terdekat dan 25-30 % tanpa adanya penjalaran ke KGB.