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CADERA
Vicente Salinas A.
Alfonso Sprohnle S.
Jorge Vilches A.
Dr. Cartajena
Ciruga Infantil
Internado Pediatra
ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
Desconocida
Obstruccin de la arteria circunfleja
interna: causal de necrosis asptica de
cabeza y cuello femoral
Factores mecnicos: Aumento presin
intraarticular (sinovitis transitoria)
Desorden de la coagulacin (dficit
protena C y S)
10% de los casos son familiares
FISIOPATOLOGA
Evento isqumico
Necrosis.
Fractura subcondral
Fragmentacin
Revascularizacin
Reosificacin
Reparacin
Remodelacin
CLNICA
Vara dependiendo la fase de la enfermedad
Dolor en cadera y/o cojera
Comienzo insidioso (puede ser agudo)
Dolor referido a rodilla, muslo, region inguinal.
Intermitente
Agravado por el ejercicio
Cede frente al reposo
Claudicacin en la marcha
Contracturas de la musculatura
EXAMEN FSICO
Talla baja
Limitacin de la rotacin interna y abduccin de cadera
afectada
Alteraciones de la marcha
Por posicin antilgica o por diferencia de longitud de las extremidades
DIAGNSTICO
Requiere alta sospecha clnica
Radiografa (dos proyecciones)
Cintrigrama seo
RNM
Ecografa
TC
Importante
Descartar artritis sptica
Examen de cadera frente a dolor en rodilla
RADIOGRAFA DE PELVIS
S iempre dos proyecciones: AP y Lowenstein
P royeccin de Lowenstein aporta la mayor
informacin
C onsiderar que las alteraciones observadas en
ella son tardas (periodo negativo 15-30 dias)
Condensacin
Fragmentacin
Reparacin
Remodelacin
CLASIFICACIN DE CATTERALL
Grado
Caractersticas
II
III
IV
Quistes metafisiarios
Calcificacin Lat.
Lateralizacin ext.
CINTIGRAMA SEO
Frente a Sospecha clnica
con Rx (-)
A lta sensibilidad en etapa
inicial de la necrosis
avascular.
D efecto de captacin de la
cabeza femoral, evidente
desde 24 horas despus de
comenzada la enfermedad.
A lteraciones preceden a las
radiogrficas
RNM
Sensibilidad
= o > a
cintigrafa sea en el
diagnstico precoz
P e r m i t e t a m b i n
evaluar el cartlago
articular y detectar
derrame intrarticular.
Puede determinar la
extensin del
compromiso de la fisis y
de la mdula ayudando
a estimar el pronstico
ECOGRAFA
P uede ser til en etapas tempranas de la
enfermedad
Valorar si existe o no sinovitis
Permite diferenciar el derrame simple que
est presente en la sinovitis transitoria, del
engrosamiento capsular y cartilaginoso de
esta enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Realizado el diagnostico
Derivar a especialista para manejo
La Enfermedad de Perthes no tiene prevencin ni cura.
Proceso autolimitado (24-36 meses).
Solo son prevenibles y tratables las secuelas.
Objetivos:
Prevenir deformidad
Conservar movilidad fisiolgica
Obtener al final de la remodelacin una cabeza femoral esfrica y
congruente.
Lograr que la cabeza femoral quede bien contenida en el acetbulo
TRATAMIENTO (OPCIONES)
Depende de la severidad de la enfermedad
Reposo, observacin y control radiogrfico
Contencin activa (Kinesioterapia)
Contencin pasiva (yesos y/o frulas)
Ciruga
Osteotomas femorales
Osteotomas plvicas.
EVOLUCIN
Periodo de 3 a 4 aos el hueso se reconstruye, pudiendo o
no tomar la forma inicial.
Si la cabeza del fmur vuelve a ser esfrica, el resultado
final ser bueno.
Si queda aplanada, producir un desgaste que conducir a
una artrosis de la articulacin.
DEFORMIDADES RESIDUALES
A. Coxa magna: ensanchamiento del
cuello y cabeza femoral, congruente
B: Coxa brevis: cuello corto,
hipercrecimiento del trocanter
mayor, dismetria
C: Osteocondritis disecante: necrosis
epifisiaria, remodelacion incompleta
D: Coxa irregularis: irregularidad del
contorno de la cabeza e
incongruencia articular
EPIFISILISIS
INTRODUCCIN
D esplazamiento anterior y superior de
metfisis femoral proximal en relacin a
epfisis.
R elacin entre superficie articular de epfisis y
acetbulo no cambia.
EPIDEMIOLOGA
1/50.000.
Obesidad.
Inicio de adolescencia.
Mujeres: 11-14 aos; hombres: 13-16 aos.
Bilateral 20-40%.
Ms frecuent en hombres (1,5:1)
CLASIFICACIONES
E stable.
Capacidad de deambular, con o sin muletas.
I nestable.
Incapacidad de deambular
CLASIFICACIONES
Predeslizamiento.
Fisis con aspecto de estar ms ensanchada.
Aguda.
< 3 semanas.
Dolor, rotacin externa miembro, limitacin rotacin interna.
Crnica.
> 3 semanas.
Sntomas insidiosos.
CLNICA
Dolor insidioso muslo, cadera, rodilla.
Claudicacin.
Posicin antilgica.
Restriccin movilidad.
Acortamiento de extremidad.
Tendencia a rotacin externa.
Limitacin rotacin interna y abduccin.
Atrofia muslo.
Signo de Drehmann rotacin externa a la flexin
pasiva.
IMGENES
R adiografa AP, Lowenstein, axial.
E cotomografa.
T C.
R NM.
C intigrafa.
IMGENES
Aumento anchura fisis.
Lnea de Klein Signo de Trethovan.
Disminucin altura epifisiaria.
Blanqueamiento metafisiario.
Signo de Steel.
ngulo de Southwick .
COMPLICACIONES
N ecrosis avascular:
Inestables.
Relacionada con tratamiento.
Variados intentos de reduccin, colocacin de 3
ms tornillos o posterior a osteotomas de cuello
femoral.
C ondrolisis:
Con o sin tratamiento.
Factores asociados: penetracin involuntaria de
agujas, tto con yeso pelvipdico, osteotoma
intertrocantrica, enfermedad avanzada.
TRATAMIENTO
O bjetivos:
Eliminar dolor.
Evitar deslizamiento adicional.
Evitar complicaciones.
Recuperar anatoma y funcionalidad normal.
SINOVITIS TRANSITORIA
DE CADERA
DEFINICIN
Se caracteriza por dolor y limitacion del movimiento de
cadera, sin precipitante claro y resuelve gradualmente con
manejo conservador.
Frecuente
Unilateral
Etiologa no clara: postraumtico, alrgicas, infecciosas.
Infeccin de va respiratoria alta reciente
HISTORIA CLNICA
Coxalgia generalmente 1 semana de evolucion
(puede ser un mes)
Principal sntoma
EXAMEN FSICO
Coxalgia: leve a intensa al examen fsico, con
claudicacin de la extremidad y limitacin a la
rotacin y abduccin de la cadera.
Posicin antlgica: extremidad inferior en flexoabduccin y rotacin externa
LABORATORIO
H emograma, VHS, PCR.
S eguimiento clnico
T: < 38.5C
Leu: < 12.000 cel/ul
VHS: < 20 mm/hr
PCR: < 2 mg/dl
IMGENES
Hallazgo clnico o de laboratorio alterados: Ecografa
de cadera bilateral
Derrame articular
TRATAMIENTO
Conservador
Reposo y AINES
Volver a la actividad completa segn tolerancia
PRONSTICO
Excelente: mayora con resolucin completa
Recurrencia: 4-15%, mayora de curso benigno
1-2% podra llegar a desarrollar Perthes con necrosis
avascular de la cabeza femoral ipsilateral.
BIBLIOGRAFA
Legg-Calve-Perthes disease. Updated review 2011
Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD
Section Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert
Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature
review version 19.1: January 2011|This topic last updated:
June 7, 2010.
Rev Chil Pediatr 76 (3); 305-308, 2005
Pediatric Orthopedics In Practice, Hefti, 2007
Martnez-lvarez S, et al. Epifisiolisis de la cabeza femoral.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012.
Gasc J., et al. Epifisiolisis de Cadera. 1994. Rev Esp Cir
Osteoart 1994; 29: 93-110.
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