INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas se ha observado una rpida expansin en el desarrollo

y uso de un abanico de prcticas ideadas para iniciar, aumentar, acelerar,
regular o monitorizar el proceso fisiolgico del parto, con el propsito de
mejorar el desenlace para las madres y sus hijos, y, en ocasiones, para
racionalizar los protocolos de trabajo en el parto institucionalizado. En los
pases desarrollados, en donde estas prcticas se han convertido en
habituales, se est empezando a cuestionar el valor de estos grados tan altos
de intervencionismo. Al mismo tiempo, los pases en desarrollo estn
intentando que toda mujer tenga acceso a un parto seguro. Las prcticas ms
comunes empleadas durante el parto e intenta establecer algunos criterios de
buena prctica para un parto y alumbramiento sin complicaciones. El informe
trata temas de la atencin en un parto sin complicaciones independiente del
lugar o nivel de atencin. Las recomendaciones acerca de aquellas
intervenciones que deberan ser utilizadas para favorecer el proceso del parto,
no son especficas para un pas o una regin. Para este tipo de partos, existen
grandes diferencias en todo el mundo en cuanto al lugar y al nivel de atencin,
la complejidad de los servicios disponibles y la categora del personal sanitario.
Las prcticas ms comunes y establecer recomendaciones, basndose en la
evidencia ms razonada, para emplearlas en la atencin al parto. En 1985, en
una reunin de la OMS para la Regin Europea, la Oficina Regional de
Amrica, junto con la Organizacin Panamericana de la Salud que tuvo lugar
en Fortaleza, Brasil, se establecieron una serie de recomendaciones basadas
en una serie similar de prcticas (WHO 1985). A pesar de esto, y del rpido
incremento de la importancia del uso de la medicina basada en pruebas,
muchas de estas prcticas siguen siendo comunes, sin la debida consideracin
de su valor para las mujeres o los recin nacidos. Despus de analizar las
evidencias, el grupo de trabajo clasific sus recomendaciones acerca del Parto
en cuatro categoras: A. Prcticas que son claramente tiles y que debieran ser
promovidas. B. Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficaces y que
debieran ser eliminadas. C. Prcticas de las que no existe una clara evidencia
para fomentarlas y que deberan usarse con cautela hasta que nuevos estudios
clarifiquen el tema. D. Prcticas que con frecuencia se utilizan
inadecuadamente.

CUIDADOS ESENCIALES EN LA ETAPA NATAL

ENFOQUE DE LOS RIESGOS EN LOS CUIDADOS DURANTE EL

EMBARAZO
Desde hace dcadas, lo que se conoce como enfoque de riesgos ha
determinado decisiones acerca de parto, el lugar, su tipo y las personas que lo
asisten (Enkin 1994). El problema con muchos de estos sistemas es que han
catalogado a un desproporcionado nmero de mujeres como de riesgo, con el
riesgo de que acaben teniendo un alto grado de intervencionismo durante el
parto. Otro problema aadido es que, a pesar de una escrupulosa clasificacin,
el enfoque de los riesgos falla significativamente en identificar muchas de las
mujeres que de hecho necesitarn asistencia para un parto complicado. As
mismo, muchas de las mujeres etiquetadas de alto riesgo tendrn partos
perfectamente normales. No obstante, es fundamental alguna forma de
evaluacin inicial y progresiva de probabilidad de la mujer de tener un parto
normal, para evitar y/o identificar el comienzo de complicaciones y las
decisiones que habr que tomar para proporcionar la asistencia adecuada. Es
por eso que este estudio comienza con la cuestin del examen de la mujer que
se embarca en un embarazo. El examen de los factores de riesgo empieza
durante el periodo prenatal. Esto puede ser obtenido de forma simple
determinando la edad materna, estatura, paridad, preguntando acerca de
complicaciones obsttricas, como muertes fetales intrauterinas previas o
cesreas, y buscando posibles anomalas en el presente embarazo como Preeclampsia, embarazo mltiple, hemorragia ante-parto, o anemia severa. (De
Groot et al. 1993). La evaluacin del riesgo tambin puede diferenciar ms
profundamente entre factores individuales de riesgo y niveles de asistencia
(Nasah 1994).
La especificidad de las complicaciones en la historia obsttrica o en el
embarazo actual es mucho mayor. Sin embargo, incluso un cuidado antenatal
de alta calidad y un buen enfoque de los riesgos no pueden substituir un
adecuado seguimiento de la madre y el feto durante el parto. La evaluacin de
los riesgos no es una medida nica que se haga simplemente una sola vez,
sino que es un procedimiento continuo durante todo el embarazo y el parto. En
cualquier momento pueden aparecer complicaciones que pueden inducir a
tomar la decisin de referir a la mujer a un nivel de cuidado ms especializado.
Durante el periodo antenatal se debe hacer un plan, el cual identifique
claramente donde y por quin va a ser atendido el parto. Si no se identifican
factores de riesgo, el parto puede ser considerado como de bajo riesgo.

OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO NORMAL

El objetivo del cuidado es conseguir una madre y un nio sanos, con el menor
nivel posible de intervencin de la manera ms segura.
Este objetivo implica que:
En el parto normal debe existir una razn vlida para interferir con el proceso
natural. Las tareas del personal sanitario son cuatro:
1.- Animar a la mujer, su compaero y familia durante el parto, en el perodo del
alumbramiento y sucesivos.
2.- Observacin de la parturienta: monitorizacin de la condicin fetal y del nio
despus del nacimiento, evaluacin de los factores de riesgo y deteccin
temprana de problemas.
3.- Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotoma
y episiotoma; cuidado del nio despus del nacimiento.
4.- Traslado de la mujer a un nivel mayor de asistencia, si surgen factores de
riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado. Esta
descripcin asume que se puede realizar fcilmente la solicitud de un nivel
superior de asistencia.

ATENCIN AL PARTO NORMAL

Qu cuidados se recomienda durante el parto normal?
Acompaamiento familiar
El acompaamiento durante el parto proporciona seguridad, hace ms tolerable
el dolor de las contracciones y facilita el progreso del parto. La persona que le
acompae durante el parto debe ser cuidadosamente elegida por usted. Tendr
que saber cmo desea vivir su parto y ser capaz de cuidarle, apoyarle y
animarle en todo momento, sin dejarse llevar por los nervios o la implicacin
emocional.
La persona acompaante debe transmitir a la mujer tranquilidad y seguridad e
infundirle confianza en s misma.
Acompaamiento profesional
La obstetra tambin debe conocer los deseos y expectativas de cada mujer
para poder ofrecer la ayuda y apoyo necesarios. Permanecer con la mujer sin
dejarla sola salvo periodos cortos de tiempo. Cuidar de su bienestar,
animndola en todo momento para que pueda vivir su parto segn sus deseos.
Vigilar la situacin de la madre (estado de nimo, frecuencia de las
contracciones, sensacin de sed, tensin arterial, pulso, temperatura, etc.) y del
feto (auscultacin del latido cardiaco) y vigilar la progresin del parto. Sus
sugerencias sobre cambios posturales, movilizacin, ingesta de lquidos, cmo
afrontar las contracciones y uso de mtodos de alivio del dolor no
farmacolgicos sern muy valiosas.
Se ha demostrado que la relacin entre la mujer y la persona que le atiende
influye en gran medida en la experiencia del parto. Los estudios cientficos
realizados encuentran que las mujeres que reciben un apoyo continuo
profesional tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y
menor probabilidad de necesitar analgesia epidural, tener un parto instrumental
(frceps, ventosa) o una cesrea. Adems, estn ms satisfechas con la
experiencia del parto.

La atencin al parto normal recomienda:

Cuidados generales
Ambiente de intimidad (puertas cerradas, slo el personal necesario,
silencio, tranquilidad, considerar la habitacin como un espacio personal
y privado) y espacios acogedores (habitacin clida, sin instrumental
sanitario a la vista, con luz regulable).
Ser tratadas con el mximo respeto, disponer de toda la informacin y
estar implicadas en la toma de decisiones.
Acompaamiento por la persona de confianza elegida.
Atencin continua por parte de una matrona, no dejando a la mujer sin
atencin excepto por cortos periodos de tiempo o cuando ella lo solicite.
Dilatacin
No permanecer necesariamente acostada, sino moverse y adoptar
cualquier posicin en la que se encuentre cmoda a lo largo del periodo
de dilatacin.
Beber lquidos claros (agua, zumos sin pulpa, t o caf. bebidas
isotnicas). Las bebidas isotnicas son las ms recomendables porque
adems de hidratar, proporcionan pequeas cantidades de glucosa y
previenen la cetosis.
Satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer en
relacin con el alivio del dolor durante el parto.
Control del latido cardiaco fetal de forma intermitente (bien con
auscultacin con trompeta o doppler o con periodos de monitorizacin
continua).
Realizar tactos vaginales a intervalos de 4 horas, a menos que exista
alguna razn para realizar esta exploracin a intervalos ms cortos.
Segunda etapa
Adoptar la posicin que cada mujer encuentre ms cmoda, evitando
permanecer tumbada sobre la espalda. Las posiciones verticales
(sentada, de pi, acuclillada) o laterales (tumbada de lado) se asocian a
expulsivos de menor duracin. Las mujeres que adoptan la posicin de
apoyo manos y rodillas encuentran que es la ms cmoda para dar a
luz, y han reportado menor dolor lumbar y menor dolor perineal
postparto.
Aplicar compresas calientes en el perin durante el expulsivo y evitar el
masaje perineal.
Realizar el pujo de forma espontnea. Las mujeres con epidural que no
perciben la sensacin de pujo ni las contracciones, necesitan que se les
indique cundo deben empujar.

Nacimiento
Contacto piel con piel inmediata e ininterrumpida.
Evitar la separacin de la madre y el beb, al menos durante la primera hora,
hasta que haya finalizado la primera toma. Si es posible, hay que mantener el
contacto piel con piel tanto tiempo como la madre y el beb necesiten. Los
procedimientos de cuidados rutinarios postntales del beb (pesar, administrar
pomada oftlmica, vitamina K, vacuna antihepatitis, etc.) deben de realizarse a
continuacin. Evitar tambin la separacin de la madre y el beb mientras dure
la estancia en el hospital.
Iniciar la lactancia materna lo antes posible despus del nacimiento,
preferentemente dentro de la primera hora de vida.

CUIDADOS DURANTE LA PRIMERA FASE DEL PARTO

1. EVALUACIN DEL COMIENZO DEL PARTO
La evaluacin del comienzo del parto es uno de los aspectos ms importantes
en el manejo del mismo. Los signos de su comienzo son:

Contracciones dolorosas y regulares

Acortamiento y/o dilatacin del crvix

Prdida del lquido amnitico

Flujo sanguinolento

La ruptura de las membranas es un claro signo de que algo irreversible ha

sucedido. Los otros sntomas son menos obvios: las contracciones se pueden
notar mucho antes del comienzo del parto, y la dilatacin cervical puede estar
presente semanas antes del final del embarazo y progresar muy despacio
hasta el momento del parto (Crowther 1989). La matrona tiene que ser capaz
de distinguir entre un falso parto o el principio del mismo. Generalmente es
necesario un examen vaginal para detectar los cambios del crvix. Establecer
correctamente el inicio de un parto es, ineludiblemente, la base para identificar
un parto prolongado que requiera intervencin.
Si el diagnstico de comienzo del parto se realiza errneamente, el resultado
puede conducir a intervenciones innecesarias, como amniotoma o infusiones
de oxitocina. El diagnstico de fase latente prolongada es mejor sustituirlo
por falso parto, porque de hecho el parto todava no ha comenzado. A veces, la
distincin entre comienzo de parto y falso parto slo puede ser realizada

despus de un corto perodo de observacin. En un estudio multicentro de la

OMS sobre el partograma (OMS 1994), slo el 1,3 % de las mujeres tuvieron
una fase latente prolongada. La causa de este pequeo porcentaje puede ser
doble: con la introduccin del partograma en los hospitales tuvo lugar un
debate sobre el parto que podra haber afectado a la forma de percibir la fase
latente. Tambin, en el partograma se pospuso 8 horas la intervencin activa
en la fase latente.
La ruptura espontnea de las membranas antes de un parto a trmino es objeto
de discusiones acerca del riesgo del examen vaginal, la induccin del parto y
los antibiticos profilcticos. En un estudio realizado al azar sobre la induccin
del parto despus de 12 horas frente al manejo expectante durante 48 horas,
se vio que en el grupo de inducciones la necesidad de analgesia fue
significativamente mayor y hubo ms intervenciones, mientras que se produjo
infeccin neonatal en el 1,6% en el grupo de inducciones frente a un 3,2% en el
grupo del manejo expectante. No se usaron antibiticos profilcticos y el
examen vaginal slo se practic si el parto haba comenzado (Ottervanger et al
1996). El enfoque conservador, que est apoyado por la evidencia, aconseja
una poltica de observacin sin prctica de exmenes vaginales ni antibiticos,
durante las primeras 48 horas despus de la ruptura de membranas. Si la
mujer no se ha puesto de parto durante este perodo de tiempo (cerca del 20%
de las mujeres), se podra considerar la utilizacin de oxitocina. Sin embargo,
estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de
pases desarrollados, y en hospitales donde era posible mantener altos niveles
de higiene. En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo ms
activo, con el uso de antibiticos y una ms pronta induccin de parto. Dado
que en los pases en desarrollo la sepsis puerperal es generalmente la tercera
o cuarta causa de mortalidad materna, son necesarios todos los esfuerzos
posibles para prevenirla.
2. POSICIN Y MOVIMIENTOS DURANTE LA FASE DE DILATACIN
Diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatacin del parto,
la posicin supina afecta al flujo sanguneo del tero. El peso del tero puede
provocar compresin aorto-cava y la reduccin del flujo sanguneo puede
comprometer la condicin del feto. La posicin supina, asimismo, tambin
reduce la intensidad de las contracciones (Flynn et al 1978, McManus y Calder
1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987) y con ello interfiere el progreso del
parto. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asocian con una mayor intensidad
y eficacia de las contracciones (su capacidad para conseguir la dilatacin del
crvix).
A pesar de la prevalencia de la posicin supina la mujer puede optar por
muchas otras posiciones. Sin embargo, muchos factores limitan
frecuentemente estas opciones, desde el diseo de la cama hasta los
protocolos del parto o la presencia de vas intravenosas o del equipo de
monitorizacin. Cuando estas restricciones son las mnimas, la mujer se puede
poner de pie, caminar, sentarse, tomar un bao o ducha para relajarse o
adoptar cualquier posicin que alternativamente escoja. Diversos estudios han
comparado estas posiciones con la supina y han demostrado que el parto

result ser menos doloroso (hubo menos necesidad de analgesia) y que la

estimulacin se us con menos frecuencia en las posiciones no supinas Chan
1963, Flynn et al 1978, McManus and Calder 1978, Diaz et al 1980, Williams et
al 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn et al 1978) observ
una incidencia significativamente menor de alteraciones en el ritmo cardaco
del feto en la postura vertical. Sin embargo, otros estudios no detectaron
importantes diferencias en los resultados neonatales.
En conclusin, no existe ninguna evidencia que apoye la posicin supina
durante el perodo de dilatacin. La nica excepcin es cuando se rompen las
membranas estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas estn
rotas y la matrona ha determinado que la cabeza est suficientemente fija en la
pelvis, la mujer puede elegir la posicin que ella prefiera. Es frecuente cambiar
de postura, ya que a lo largo del parto ninguna postura resulta cmoda durante
un largo perodo de tiempo.
3. EXAMEN VAGINAL
Esta es una de las acciones diagnsticas esenciales en el reconocimiento del
comienzo y progreso del parto. Slo debe ser realizada por personal experto,
con manos limpias, cubiertas por guantes estriles. El nmero de exmenes
vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de
dilatacin generalmente una vez cada cuatro horas es suficiente, tal como se
prescribe en el manual para el uso del partograma (OMS 1993). Si el parto
progresa con rapidez, las matronas expertas pueden incluso limitar el nmero
de exmenes a uno. Idealmente, ese sera el examen necesario para
establecer la fase activa del parto, es decir, para confirmar el hecho de que
existe dilatacin cervical (el criterio ms objetivo de un parto activo).
Otra prctica en el manejo del parto es llevar a cabo un examen vaginal
nicamente cuando existe una necesidad para ello, por ejemplo cuando la
intensidad y frecuencia de las contracciones decrece, cuando hay signos de
que la mujer quiere pujar o antes de la administracin de analgsicos.
Se podra hacer algn comentario sobre cada una de las propuestas
anteriormente mencionadas, pero considerando nuestro teorema: en un parto
normal debe existir una buena razn para interferir con el proceso natural,
puede que los dos ltimos procedimientos sean ms apropiados que el
primero. An quedan algunas cuestiones, ya que no hay una clara evidencia
que apoye ninguna tctica especfica. Quizs sean necesarias unas directrices
ms estrictas en aquellos pases en que las personas que asisten el parto
tengan una formacin limitada y estn aisladas, con grandes distancias a los
centros especializados. Estas directrices seran, pues, especficas para cada
pas.
En las escuelas de matronas el examen vaginal llevado a cabo por un
estudiante a veces tendr que ser repetido y confirmado por el supervisor. Esto
slo puede hacerse bajo el consentimiento de la mujer. Bajo ninguna
circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos
exmenes vaginales por las matronas o estudiantes.

En el pasado el examen rectal se crea que evitaba la contaminacin de la

vagina. Esta prctica no es recomendable. Estudios comparativos entre
exmenes vaginales y rectales mostraron una incidencia similar de infeccin
puerperal con ambos procedimientos (Crowther et al 1989). La preferencia de
las mujeres por los exmenes vaginales sobre los rectales se demostr
claramente en un estudio clnico aleatorio (Murphy et al 1986).

4. SEGUIMIENTO DEL PROGRESO DEL PARTO

La evaluacin del progreso del parto se hace observando a la mujer; su
aspecto, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida
ms exacta es la dilatacin del crvix. Una desviacin sobre el ndice de
dilatacin normal debera ser un indicativo para revisar los planes del parto. En
el mtodo del partograma de la OMS (OMS 1993), la lnea de alerta se pasa si
la dilatacin es inferior a 1 cm por hora. Si la mujer se encuentra en un centro
de salud, sta es una de las causas para trasladarla a un hospital. La lnea de
accin se pasa si el retraso en el progreso contina durante ms de cuatro
horas. En tal caso, se realizar un examen exhaustivo de la causa de la
demora, y se tomar una decisin sobre la forma apropiada en que deber
progresar el parto. Aunque estas reglas estrictas no son seguidas en todos los
pases, constituyen unas guas tiles, especialmente en aquellas situaciones
donde las distancias a un centro de referencia son grandes y las matronas o el
personal sanitario se encuentran solos. Estudios realizados sobre el efecto del
uso del partograma demostraron que ms de la quinta parte de los grficos de
las primparas cruzaron la lnea de alerta, y un 10-11% cruzaron la lnea de
accin (Philpott y Castle 1972, OMS l994). En Amrica Latina se usa un
partograma diferente, diferenciando entre nulparas o multparas, membranas
intactas o rotas, y posicin de pie o tumbada (Schwarcz et al 1987-1995).
La relacin entre un parto prolongado y un resultado materno y fetal adverso es
la razn por la cual es tan importante monitorizar el progreso del parto con
exactitud. Un progreso lento debera ser una razn para evaluar ms que para
intervenir. Una desproporcin cefaloplvica deber ser considerada cuando el
progreso es lento. La pelvimetra intraparto con rayos X no ha demostrado
eficacia alguna. Los ensayos disponibles sobre pelvimetra con rayos X
demostraron un incremento de cesreas, pero ninguna ventaja en trminos de
reduccin de la morbilidad neonatal (Parsons y Spellacy 1985). La pelvimetra
de rayos X durante el embarazo y parto incrementa la incidencia de leucemias
en la infancia y debera ser abolida (Stewart et al 1956, MacMahon 1962). En
manos expertas, la pelvimetra manual puede llegar a ser til. Si las
membranas estn intactas el progreso lento durante el parto generalmente no
se debe a una desproporcin. En tal caso, esperar debera ser la opcin a
elegir (Alberts et al 1996). No hay estudios de investigacin slidos sobre la
opcin de esperar frente al tratamiento activo en caso de una evolucin lenta
sin seales de desproporcin; por ello, no se pueden sacar conclusiones
definitivas. Cuando las membranas estn rotas, un progreso lento es ms

probable que sea consecuencia de problemas mecnicos. El tratamiento de

partos fuera de la normalidad no es el propsito de este informe.

5. PREVENCIN DEL PARTO PROLONGADO

Diversas medidas se han propuesto para prevenir el retraso en el progreso del
parto. A veces, estas acciones se realizan mucho antes de alcanzar la lnea de
alerta o de accin del partograma. Las intervenciones ms comunes son la
amniotoma y las infusiones de oxitocina tempranas, o una combinacin de
ambas. La amniotoma temprana interfiere con el proceso fisiolgico de la
ruptura de las membranas fetales. Bajo condiciones normales, las membranas
se mantienen intactas hasta alcanzar la dilatacin completa en el 75% de los
casos (Schwarcz et al 1995). La amniotoma antes de la dilatacin completa se
utiliza frecuentemente como un mtodo para acelerar el parto.
5.1. ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR DE OXITOCINA:
El uso intramuscular de cualquier oxitcico antes del nacimiento del nio es
generalmente considerado como peligroso, porque la dosis no puede adaptarse
al nivel de la actividad uterina. Se puede producir hiperestimulacin siendo
peligrosa para el feto. As mismo, esta prctica se ha relacionado con un
incremento de la incidencia de ruptura de tero, con las correspondientes
graves secuelas (Kone 1993, Zheng 1994).
Pero an as la administracin intramuscular de oxitocina se sigue practicando,
a veces ante la peticin de la gestante o su familia esperando un parto ms
rpido. En algunos pases en desarrollo este frmaco puede ser obtenido en el
mercado. Esta prctica daina debera ser abandonada. Lo mismo se puede
decir de la administracin de otros oxitcicos, como las prostaglandinas